.

Стеатоз печінки та неалкогольний стеатогепатит на тлі рециди-вуючих респіраторних інфекцій: клініка, патогенез, оптимізація лікування та медичної реаб

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 5807
Скачать документ

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ТЄРЬОШИН

Вадим Олександрович

УДК 616.24-002.54/57-085.2/3

Стеатоз печінки та неалкогольний стеатогепатит на тлі рецидивуючих
респіраторних інфекцій: клініка, патогенез, оптимізація лікування та
медичної реабілітації

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття

наукового ступеня доктора медичних наук

Луганськ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

ФРОЛОВ Валерій Митрофанович,

Луганський державний медичний університет,

завідуючий кафедрою інфекційних хвороб та епідеміології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ГАРНИК Тетяна Петрівна

Медичний інститут Української асоціації народної медицини (Київ),

завідуюча кафедрою фітотерапії з курсом фармакогнозії

доктор медичних наук, професор

АНОХІНА Галина Анатоліївна

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
(Київ),

професор кафедри гастроентерології та дієтології

доктор медичних наук, професор

ДМИТРІЄВА Світлана Миколаївна

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України
(Запоріжжя),

професор кафедри сімейної медицини, проректор з науково-педагогічної та
методичної роботи

Захист відбудеться 30.11.2007 р. о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 29.600.01 в Луганському державному
медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони
Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Луганського державного
медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони
Луганська, 1).

Автореферат розісланий 29.10.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор І.В.
Лоскутова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворюваність на хронічну патологію печінки та
жовчовивідних шляхів як в Україні, так і в інших країнах СНД за останні
10 – 15 років суттєво зросла (М.В. Голубчиков, 2000; Н.В. Харченко,
2007). При цьому поряд з хворобами вірусного ґенезу (хронічні вірусні
гепатити В та С), а також алкогольними ураженнями печінки, в теперішній
час все більшу увагу привертає патологія печінки невірусного та
неалкогольного ґенезу – неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) та стеатоз
печінки (СП) (О.Я. Бабак, 2006; Г.Д. Фадєєнко, 2005, 2007). Вважають, що
в сучасних умовах НАСГ – це друге по частоті зустрічання хронічне
дифузне ураження печінки після хронічних гепатитів вірусного ґенезу
(Н.Б. Губергріц, 2004; Ю.І. Решетілов, 2004, 2005; Н.Д. Опанасюк, 2004).
При вивченні клініко-патогенетичних умов трансформації СП у НАСГ суттєве
значення надають впливу на організм хворих несприятливих екзогенних
факторів, які сприяють активації перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та
підвищенню продукції прозапальних цитокінів (ЦК), таких як ФНП?, IL-2,
IL-6 та інш., що відповідає концепції „другого поштовху” (Г.Д. Фадеенко,
Н.А. Кравченко, 2006; Day C., James O., 1998). Виходячи з цієї сучасної
концепції розвитку НАСГ, крім ожиріння печінки (тобто „першого поштовху”
– first “hit”), для виникнення стеатогепатиту необхідні конкретні
екзогенні фактори, які служать в цьому плані „другим поштовхом” – second
“hit” (Н.В. Харченко, 2000; 2002; Angulo P., 2000; Day C., Daly A.,
2001; Donaldson P., 2004).

Аналіз цього питання дозволив встановити, що для формування НАСГ у
пацієнтів із вихідним СП необхідне додаткове джерело окислювального
стресу, здатне посилювати ліпопероксидацію біомембран гепатоцитів, у
результаті чого відбувається подолання рівня нормального клітинного
захисту, виникають некрози печінкових клітин та вторинно розвивається
запальний процес у паренхімі печінки, тобто саме НАСГ (Charlton M.,
2001; Araya J., 2004). В експериментальних умовах встановлено, що
тварини зі СП дуже чутливі до пошкоджень печінки, яке опосередковане
дією бактеріальних токсинів (Dixon J. e.a., 2004). У клінічному плані
несприятливий вплив супутньої патології, а саме ожиріння, цукрового
діабету та хронічних запальних процесів у жовчовивідних шляхах (ЖВШ) на
перебіг СП та НАСГ вже переконливо доведений (Ю.М. Степанов, А.Ю.
Філіпова, 2004; 2006; Ю.О. Філіпов, 2005). З іншого боку, відомо, що при
наявності фонового СП або НАСГ, бактеріальні і вірусні інфекції, зокрема
бешиха та грип, мають більш тяжкий перебіг та суттєво частіше
ускладнюються, ніж при відсутності хронічної патології печінки (В.Л.
Черкасов, В.М. Фролов, 1993; І.І. Зельоний, 2003; А.Ф. Фролов, 2007).
Раніше вважалося, що в патогенетичному плані це пов’язано зі зниженням
антитоксичної функції печінки у хворих на СП (Ю.І. Решетілов та
співавт., 2001). Однак, за останні роки встановлено, що крім того, в
патогенетичних механізмах синдрому взаємного обтяження, який вважається
характерним для коморбідних хвороб (В.Г. Владимиров, 1993; В.И.
Залевский и соавт., 1997; Л.Н. Иванова, 2000), суттєве значення мають
також імунні механізми (Ю.І. Решетілов, 2004; Г.Н. Дранник, 2003; Г.А.
Анохина, 2004). Виявлено, що при СП значно підвищена чутливість
гепатоцитів до токсичної дії ФНП? та інших прозапальних ЦК (Marchesini
G., 2001, 2002). Отже, можна вважати, що при повторному виникненні
епізодів інфекційних процесів, які супроводжуються швидким та значним
підвищенням концентрації прозапальних ЦК у крові хворих на СП,
створюються патогенетичні умови для трансформації СП у НАСГ (Н.В.
Харченко, 2004; О.Я. Бабак, 2005; Г.Д. Фадєєнко та співавт., 2005;
2006). Усі обставини, які сприяють трансформації СП у НАСГ, можна
розділити на дві групи: а) фактори, які посилюють оксидативний
(окислювальний) стрес; та б) фактори, які сприяють екскреції
прозапальних ЦК (Г.Д. Фадєєнко, Н.А. Кравченко, 2005; Bellentani S.
e.a., 2000; 2001). При цьому вважають, що хоча значущість активації
синтезу прозапальних ЦК у розвитку НАСГ вже доведена (Brunt E., 2001;
Jeffrey D. е.а., 2004), найбільш важливим у патогенетичному плані при
формуванні НАСГ належить саме клітинним пошкодженням, які індукуються
внаслідок оксидантного стресу (А.О. Буеверов, 2002; Robertson G. e.a.,
2001).

Розвиток оксидативного стресу викликає морфологічні та функціональні
порушення у мітохондріях при СП і НАСГ та сприяє виникненню негараздів у
процесах окислювального фосфорилювання, що знижує активність
мітохондріального респіраторного ланцюга та призводить до зменшення
продукції АТФ у печінці (Fromerty B. е.а., 1997; Caldwell S., 1999;
Perez-Carrezas M., 2003). У той же час внаслідок позамітохондріального
окислення жирних кислот, яке характерне для СП і НАСГ, посилюються
прояви оксидантного стресу та пошкодження мітохондрій, порушується
активність ферментного ланцюга цитохрому Р-450 (Pessayre P. e.a, 2000;
Robertson G. e.a., 2001; Chalasani N. e.a., 2003). Це дозволяє рахувати
важливим вивчення ролі порушень енергетичного метаболізму у
трансформації СП у НАСГ та подальшого прогресування стеатогепатиту
(Hookman P., Barkin J., 2003).

Встановлено, що у пацієнтів з клініко-імунологічними синдромами
хронічної втоми (СХВ) та підвищеної стомлюваності (СПС) дуже часто
виявляється з одного боку хронічна патологія гепатобіларної системи
(ГБС) невірусного ґенезу, в тому числі СП, НАСГ, хронічний
некалькульозний холецистит (ХНХ), та з іншого боку – повторні випадки
респіраторних інфекцій (РІ) або наявність у таких хворих хронічних
запальних процесів у ротоглотці (Г.М. Драннік, 2003; Г.М. Драннік, В.М.
Фролов, 2003; 2005). Тому ми вважали доцільним вивчити патогенетичне
значення імунологічних та метаболічних зсувів у механізмах формування
коморбідної патології, а саме при хронічних захворюваннях ГБС (СП або
НАСГ, поєднаних з ХНХ) на тлі повторних випадків РІ з можливим розвитком
на фоні таких патологічних процесів СПС. Це вважалося тим більш
важливим, оскільки, незважаючи на прогрес у вивченні механізмів розвитку
СП та НАСГ, залишається недостатньо відомим питання зв’язку між СП та
НАСГ у людини, зокрема взаємозв’язку між акумуляцією тригліцерідів у
печінці, оксидантним стресом, продукцію прозапальних ЦК та безпосереднім
прогресуванням СП із формуванням НАСГ (Г.Д. Фадеенко, Н.А. Кравченко,
2005).

Виходячи з даних стосовно важливої ролі імунних порушень при хронічних
захворюваннях ГБС, поєднаних з тонзилярною патологією (В.М. Фролов та
співавт., 1993; Д.І. Заболотний та співавт., 2003), ми вважали також
перспективним проаналізувати ефективність сучасних імуноактивних
препаратів (імунофан, тимоген) при проведенні диференційованої
імунокорекції та комбінованих засобів рослинного походження (манакс,
протефлазид, світанок та інш.) в медичній реабілітації таких хворих.
Стосовно імунофану відомо, що саме цей сучасний імуноактивний препарат
сприяє нормалізації концентрації прозапальних ЦК у крові та інших
біологічних рідинах як при гострому, так і при хронічному запаленні
(А.В. Караулов, 2006; В.Г. Бордонос та співавт., 2007). Тимоген
забезпечує нормалізацію показників клітинної ланки імунітету та не
викликає побічних ефектів, у тому числі алергічних реакцій, оскільки на
відміну від інших похідних гормонів тимусу не містить у своєму складі
білкових речовин (Г.Н. Дранник, 2003). Перспективність використання
фітопрепаратів при НАСГ та інших хворобах печінки показана в роботах
Г.П. Гарник (2004, 2007), що було безпосередньою підставою для наших
досліджень.

Крім того, виходячи із сучасної концепції „метаболічної” інтоксикації
(МІ) (Л.В. Громашевська, 2006), та у зв’язку із наявністю у хворих з
коморбідною патологією ГБС і верхніх дихальних шляхів (повторні випадки
РІ, наявність хронічних запальних процесів у ротоглотці),
клініко-біохімічного синдрому МІ (СМІ) (Л.В. Громашевська, 1997, 2006),
ми вважали перспективним проаналізувати вплив препаратів з
гепатозахисними, мембраностабілізуючими, детоксикуючими та
антиоксидантними властивостями, які містять у своєму складі есенціальні
фосфоліпіди (ЕФЛ) – ліволін, лівенціале (Т.Д. Звягінцева та співавт.,
2004; О.Я. Бабак, 2006; І.В. Лінський та співат., 2007) як на
клініко-біохімічні, так і на імунологічні показники в обстежених хворих
на СП та НАСГ. Відомо, що в теперішній час ЕФЛ досить широко
застосовують у лікуванні хворих на хронічну патологію печінки, в тому
числі СП та НАСГ (Н.В. Харченко та співавт., 2000; 2004; А.И. Ткачук,
2003; О.Я. Бабак та співавт., 2006; Ю.О. Філіпов та співавт., 2007).
Однак залишається практично не вивченим вплив ЕФЛ на імунологічні
показники, а також доцільність комбінації цих засобів з імуноактивними
препаратами, що могло б мати патогенетичне значення як для оптимізації
лікування патології печінки, так і для попередження подальшого
виникнення в таких хворих РІ. Було також важливим для клінічної практики
розробити патогенетично обгрунтовані підходи до медичної реабілітації
таких хворих, у тому числі в амбулаторних умовах (С.М. Дмитрієва, 2007).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт
(НДР) Луганського державного медичного університету і являє собою
фрагмент тем НДР: „Оптимізація лікування та реабілітації хворих з
хронічною патологією гепатобіліарної системи на тлі рецидивуючих
респіраторних інфекцій” (№ держреєстрації 0103U006466) та „Оцінка
ефективності препаратів рослинного походження у хворих з патологією
органів травлення” (№ держреєстрації 0102U002349).

Метою роботи було: на підставі вивчення особливостей клініки та
патогенезу хронічних захворювань печінки невірусного генезу (СП, НАСГ)
коморбідних з рецидивуючими респіраторними інфекціями, створити
раціональні підходи до лікування та медичної реабілітації таких хворих.

При реалізації вказаної мети дослідження були поставлені такі конкретні
задачі:

Вивчити клінічні особливості захворювань печінки невірусного та
неалкогольного ґенезу (СП, НАСГ) у хворих з рецидивуючими респіраторними
інфекціями (РРІ) та розвитку на тлі такої коморбідної патології СПС.

Виявити характер та ступінь вираженості імунних порушень у обстежених
хворих у залежності від характеру патології печінки (СП або НАСГ) та
частоти виникнення повторних випадків РІ.

Проаналізувати особливості зсувів з боку системного та місцевого
(мукозального) імунітету слизової оболонки (СО) верхніх дихальних шляхів
у хворих з хронічною коморбідною патологією печінки та ротоглотки, в
залежності від етіологічних чинників РІ.

Вивчити характер порушень метаболічного гомеостазу у хворих з СП та
НАСГ, поєднаним з ХНХ, на тлі повторних випадків РІ, а саме стан ПОЛ і
системи антиоксидантного захисту (АОЗ), рівень „середніх молекул” (СМ) у
крові у відповідності до особливостей клінічного перебігу хвороби.

Прослідкувати можливі взаємозв’язки між імунними порушеннями,
метаболічними розладами, в тому числі з боку енергетичного обміну, та
мікроциркуляторними зсувами в осіб з хронічними захворюваннями печінки
(СП, НАСГ) на тлі повторних випадків РІ.

Проаналізувати ефективність лікування із застосуванням ЕФЛ (лівенціале,
ліволін) та імуноактивних препаратів (імунофан, тимоген), а також
вивчити їхній вплив на показники СМІ та енергетичного метаболізму в осіб
з коморбідною патологією печінки (СП, НАСГ) та ротоглотки.

Створити прогностичні алгоритми щодо виявлення інформативних клінічних
та лабораторних (імунологічних та біохімічних) параметрів прогнозування
ймовірності трансформації СП у НАСГ, а також розвитку СПС у хворих з
НАСГ на тлі повторних випадків РІ.

Оцінити в порівняльному плані ефективність проведення медичної
реабілітації обстежених хворих на НАСГ, в яких сформувався СПС, з
використанням сучасних фітозасобів (манакс, світанок, протефлазид) та
виявити найбільш оптимальний з цих препаратів для її здійснення.

Об’єкт дослідження – динаміка клінічних, біохімічних та імунологічних
показників в осіб з наявністю хронічної патології печінки невірусного
генезу (СП, НАСГ) на тлі повторних випадків РІ під впливом сучасних
гепатопротекторів, які містять у своєму складі ЕФЛ з антиоксидантною,
детоксикуючою, мембраностабілізуючою та ліпотропною активністю
(лівенціале, ліволін) та імуноактивних препаратів (імунофан, тимоген)
при їхньому диференційованому призначенні.

Предмет дослідження – особливості патогенезу хронічних захворювань
печінки невірусного генезу (СП або НАСГ), поєднаних з рецидивуючими РІ,
динаміка біохімічних показників (стан ліпопероксидації і системи АОЗ);
оцінка ефективності сучасних гепатозахисних препаратів ЕФЛ (лівенціале,
ліволін) в комбінації з імуноактивними засобами (імунофан, тимоген) у
лікуванні та фітопрепаратів (манакс, протефлазид, світанок) у медичній
реабілітації хворих з даною коморбідною патологією.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, імуноферментні,
інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені особливості
патогенезу коморбідної патології печінки (СП або НАСГ) на тлі РРІ різної
етіології. Виявлені спрямованість та ступінь вираженості імунних зсувів
у залежності від характеру патології печінки та частоти виникнення
повторних епізодів РІ. Проаналізовані особливості порушень з боку
загального (системного) та місцевого (мукозального) імунітету у хворих з
коморбідною хронічною патологією печінки та хронічними запальними
процесами у ротоглотці. Виявлені корелятивні взаємозв’язки між імунними
зсувами, метаболічними розладами, в тому числі з боку енергетичного
обміну, та мікрогемодинамічними порушеннями при хронічних захворюваннях
печінки, поєднаних з РРІ. На підставі отриманих даних обгрунтована
патогенетична роль повторних випадків РІ, які супроводжуються розвитком
оксидантного стресу на тлі пригнічення активності системи АОЗ та
суттєвим підвищенням продукції прозапальних ЦК (ФНП?, ІЛ-1?, ІЛ-2) в
якості „другого поштовху” (second “hit”) у прогресуванні хронічної
патології печінки невірусного генезу, а саме у трансформації СП у НАСГ.

Патогенетично обґрунтовано доцільність використання в комплексі
лікування осіб з невірусною патологією печінки (СП, НАСГ) та наявністю
хронічних запальних процесів у ротоглотці гепатозахисних препаратів ЕФЛ
(лівенціале, ліволін) і сучасних імуноактивних засобів (імунофан,
тимоген), базуючись на їхньому позитивному впливі на динаміку клінічних,
біохімічних та імунологічних показників. Доведена та патогенетично
обґрунтована ефективність проведення у даного контингента хворих
медичної реабілітації з використанням сучасних фітозасобів (манакс,
протефлазид, світанок).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені раціональні підходи
до лікування хворих з патологією печінки невірусного генезу (СП, НАСГ)
на тлі повторних випадків РІ з використанням гепатозахисних (лівенціале,
ліволін) та сучасних імуноактивних (імунофан, тимоген) препаратів.
Створені адекватні методи медичної реабілітації хворих з хронічною
патологією печінки невірусного ґенезу, поєднаною з повторними випадками
РІ, з використанням сучасних фітозасобів. При цьому доведена найбільша
ефективність у клінічному плані фітопрепарату з „котячого кігтю”
(Uncaria tomentosa) – манаксу, який забезпечує також відновлення
показників як загального (системного), так і локального (мукозального)
імунітету, в тому числі при наявності у хворих алергічних реакцій на
медикаментозні препарати. При застосуванні в якості засобу медичної
реабілітації манаксу у хворих з хронічною патологією печінки невірусного
генезу (СП, НАСГ) на тлі рецидивуючих РІ досягнута суттєво більша
тривалість ремісії і стабільність результатів проведеної терапії.
Доведена ефективність застосування диференційованої імунокорекції при
проведенні лікування та медичної реабілітації хворих даного профілю з
використанням тестів in vitro (тест Е-розеткоутворення відносно
загальної популяції Т-клітин та адгеренс-тест стосовно А-клітин) для
попереднього аналізу чутливості імунокомпетентних клітин крові хворих до
імуноактивних препаратів.

Наукові результати, які отримані в дисертації, використовуються у
навчальному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб у 9 медичних вузах
України (Луганському, Харківському, Тернопільському, Буковинському та
Донецькому державних медичних університетах, Запорізькій медичній
академії післядипломної освіти, Національному медичному університеті
ім. О.О. Богомольця (Київ), Національній медичній академії
післядипломної освіти, Медичному інституті Української асоціації
народної медицини (Київ). Матеріали дисертаційної роботи впроваджені до
клінічної практики терапевтичних і гастроентерологічних відділень
лікарень мм. Алчевська, Луганська, Донецька, Харкова, Києва, Кремінної,
Красного Луча, Перевальська, Старобільська.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів у повному обсязі
клінічне обстеження хворих за темою дисертації, дослідження щодо
ефективності розроблених способів лікування та медичної реабілітації
хворих з хронічною патологією печінки невірусного ґенезу на тлі РРІ. Він
також безпосередньо брав участь у імунологічному та біохімічному
обстеженні хворих, які були під наглядом, здійснив статистичну обробку
отриманих результатів та їхній аналіз, сформулював висновки дисертації
та практичні рекомендації, провів впровадження результатів наукових
досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
докладалися та обговорювалися на таких наукових конференціях і
симпозіумах: Республіканській науковій конференції „Нові технології в
лікуванні хвороб печінки та травного тракту” (Харків, 2001); І
Науково-практичній конференції „Епідеміологія, імунопатогенез,
діагностика та лікування TORCH-інфекцій” (Київ, 2001); І Всеукраїнській
науково-практичній конференції „Аутоімунні захворювання: імунопатогенез,
імунодіагностика, імунотерапія” (Київ, 2003); конференції “Глутаргін –
нові принципи фармакотерапії захворювань печінки” (Харків, 2003); І
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Імунотропні препарати в
клінічній практиці” (Київ, 2004); VІІ Українській науково-практичній
конференції „Актуальні питання клінічної і лабораторної імунології,
алергології та імунореабілітації” (Київ, 2005); конференціях “Досягнення
та перспективи використання вітчизняного препарату глутаргін у клініці
внутрішніх хвороб” (Харків, 2005); “Щорічні терапевтичні читання:
алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”,
присвячені пам’яті академіка Л.Т. Малої (Харків, 2005); міжрегіональній
науковій конференції „Актуальные проблемы неинфекционной патологии”
(Ростов-на-Дону, 2005); республіканській науковій конференції з
міжнародною участю „Сепсис та інші інфекційні хвороби” (Тбілісі, 2005);
IV і V Міжнародних науково-практичних конференціях „Актуальные проблемы
госпитальной медицины” (Севастополь, 2006, 2007); VIII Українській
науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і
лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2006);
VI міждисциплінної науково-практичної конференції „Епідеміологія,
імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій”
(Київ, 2006); ІІІ міжвузівської наукової конференції „Вопросы
иммунологии и иммунореабилитации” (Курск, 2006); ІХ науково-практичній
конференції „Актуальні питання клінічної і лабораторної імунології,
алергології та імунореабілітації (Київ, 2007); ІІ міжрегіональній
наук.-практ. конференції “Новые медицинские технологии – практическому
здравоохранению” (Калуга, 2007); міжрегіональній науково-практичній
конференції „Організація самодостатності промислового регіону: проблеми
ринку, охорони здоров’я, економіки і бізнесу” (Луганськ, 2007);
науково-практичні конференції з міжнародною участю „Інтегративна
медицина. Актуальні питання профілактики, реабілітації, лікування”
(Київ, 2007); засіданнях наукових асоціацій терапевтів та
гастроентерологів Луганської області (Луганськ, 2001-2007).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 33 статтях у фахових
виданнях, затверджених ВАК України (29 одноосібних); у 15 тезах
доповідей на науково-практичних конференціях та симпозіумах, за темою
дисертаційної роботи отримано 10 патентів України на винаходи та корисні
моделі.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
356 сторінках машинопису, в тому числі основний текст на 296 сторінках і
включає вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, аналіз і
узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації.
Список використаних джерел включає 366 робіт кирилицею та 118 латиницею.
Дисертація ілюстрована 90 таблицями, 6 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом знаходилося 503 хворих з
хронічною патологією ГБС невірусного та неалкогольного ґенезу у віці від
18 до 55 років (280 чоловіків та 223 жінки), в тому числі 143 з
діагнозом СП, 152 – НАСГ, 102 – ХНХ, 106 – дискінезії ЖВШ. Усі хворі на
СП та НАСГ мали в анамнезі повторні випадки РІ. Контрольна група хворих
з РІ та відсутністю патології ГБС складала 102 особи. Хворі, які були
під наглядом, підлягали обстеженню на наявність в крові маркерів вірусів
гепатитів В та С – НВsAg та НВеАg – радіоімунним методом, анти-НВс,
анти-НВе на анти-НСV за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), при
наявності позитивних результатів вони підлягали виключенню з подальшого
дослідження.

Для визначення анатомічної та функціональної оцінки печінки та жовчних
шляхів хворим проводили ультразвукове дослідження (УЗД) з використанням
апарату „Аlоса 880-630” (Японія) та абдомінальних датчиків. При цьому
враховували розміри, положення, лунощільність та рівномірність
луноструктури жовчного міхура (ЖМ) та печінкової паренхіми, підшлункової
залози, селезінки та інших органів. Лабораторне обстеження, крім
загальноприйнятого (клінічний аналіз крові і сечі, глюкоза крові),
включало вивчення рівня білірубіну сироватки, активності амінотрансфераз
(АлАТ і АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), гамаглутамілтранспептидази (ГГТП),
тимолової проби, холестерину, ?-ліпопротеїдів, білку та білкових
фракцій, амілази крові за допомогою уніфікованих методів. Оцінку
показників енергетичного метаболізму проводили за рівнем макроергічних
сполук в гемолізаті відмитої суспензії еритроцитів хворих методом
тонкошарової хроматографії, визначали вміст АТФ, АДФ і АМФ в мкмоль/л; з
одночасовим обчисленням енергетичного заряду еритрону (ЕЗЕ) як
співвідношення АТФ/(АДФ+АМФ). Вивчали загальну активність ключового
ферменту анаеробного гліколізу лактатдегідрогенази (ЛДГ) – КФ (1.1.1.27)
та її ізоферментний спектр (ЛДГ1-5) методом електрофорезу в агарозному
гелі на пристрої ПЕФ-3. При цьому обчислювали рівень анодних “аеробних”
фракцій ЛДГ1+2, проміжної (ЛДГ3) та катодних “анаеробних” фракцій
ЛДГ4+5.

Обсяг імунологічного дослідження включав визначення кількості Т- (CD3+),
В-лімфоцитів (CD22+), субпопуляцій Т-хелперів/індукторів (CD4+) та
Т-супресорів/кілерів (CD8+) у цитотоксичному тесті з моноклональними
антитілами (МКАТ). У роботі використовувалися комерційні МКАТ класів
CD3+, CD4+, CD8+ і CD22+ виробництва НВЦ „МедБиоСпектр” (РФ – Москва).
Функціональну активність Т-клітин оцінювали в реакції бласттрансформації
лімфоцитів (РБТЛ) з використанням мікрометоду (Е.П. Киселева и соавт.,
1985). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) вивчали методом
преципітації в розчині поліетиленгліколю (ПЕГ) з молекулярною масою 6000
дальтон; молекулярний склад ЦІК – шляхом диференційованої преципітації в
2 %, 3,5 % і 6 % розчинах ПЕГ. Фагоцитарну активність моноцитів (ФАМ)
досліджували чашечковим методом (В.М. Фролов та співавт., 1989). При
цьому вивчали фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), індекс
атракції (ІА) та індекс перетравлення (ІП). В якості об’єкту фагоцитозу
використовували живу добову культуру Staph. aureus (штам 505).
Концентрацію імуноглобулінів (Ig) сироватки крові класів A, M, G
досліджували методом радіальної імунодифузії за Mancini e.a. Тест
гальмування міграції макрофагів (ГММ) дерми здійснювали у модифікації
Х.М. Векслера та Я.Д. Кейша (1989).

Рівень ЦК – ІЛ-1?, ФНП?, ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10, визначали з використанням
сертифікованих в Україні тест-систем виробництва ТОВ „Протеїновий
контур” (РФ-СПб), а саме РrоСоn ІL-1?, ?rоСоn TNF?, РrоСоn ІL-4, РrоСоn
ІL-2, РrоСоn ІL-10. Дослідження проводили на імуноферментному
аналізаторі PR 1200 виробництва фірми Sanofi Diagnostics Pasteur
(Франція) з використанням інструкції фірми-виробника. Для аналізу стану
місцевого (мукозального) імунітету СО ротоглотки вивчали вміст у
ротоглоточному секреті (РГС) секреторного IgA (sIgА), прозапальних
(ІЛ-1? і ФНП?) та протизапального (ІЛ-10) ЦК за допомогою ІФА.
Підраховували індекси Мащенко (ІМ): ІМ-1, як співвідношення ІЛ-1?/ІЛ-10
та ІМ-2 – ФНП-?/ІЛ-10. Інтерфероновий статус визначали за допомогою ІФА:
активність сироваткового інтерферону (СІФ) досліджували мікрометодом
(І.В. Дзюблик та співавт., 2001), концентрацію ?- та ?-інтерферону (ІФН)
у крові – за допомогою сертифікованих в Україні тест-систем виробництва
НПО „Диагностические системы” (РФ-Нижний Новгород).

Для оцінки вираженості СМІ досліджували концентрацію СМ у сироватці
(Николайчик В.В. и соавт., 1991). Рівень ПОЛ оцінювали за вмістом у
крові продуктів ліпопероксидації – малонового диальдегіду (МДА) і
дієнових кон’югат (ДК) та показника перекисного гемолізу еритроцитів
(ПГЕ). Активність ферментів системи АОЗ – каталази (КТ) та
супероксиддисмутази (СОД), а також вмісту відновленого (ВГ) та
окисленого (ОГ) глутатіону вивчали спектрофотометрично. Обчислювали
інтегральний індекс Ф, який відображає співвідношення ПОЛ та АОЗ, за
формулою: Ф=СОД(КТ/МДА (Чеварі С. та співавт., 1991). Аналізували стан
мікрогемодинаміки шляхом біомікроскопії бульбарної кон’юнктиви (ББК) за
допомогою фотощілинної лампи ЩЛ-2М, додатково застосовували метод
морфометрії капілярів з використанням капіляроскопу М-70 А. При ББК
аналізували калібр і хід мікросудин, наявність аневризм і судинних
клубочків, артеріоло-венулярне співвідношення, функціонування
артеріоло-венулярних анастомозів (АВА), число діючих капілярів,
швидкість і характер кровотоку, стан позасудинних зон. При морфометрії
капілярів враховувалася форма капілярних петель і їхнє число в полі
зору, стан капіляроскопічного фону, характер кровотоку і видимість
мікросудин. При аналізі морфологічних зсувів з боку мікроциркуляторного
руслу (МЦР) розраховувалися індекси судинних (КІ1), внутрішньосудинних
(КІ2) та периваскулярних (КІ3) порушень, а також загальний
кон’юнктивальний індекс (КІзаг.) за формулою: КІзаг. = КІ1+КІ2+КІ3.

При лікуванні хворих на хронічну патологію ГБС призначали сучасні
імуноактивні препарати – імунофан або тимоген з попереднім вивченням
чутливості до них імунокомпетентних клітин обстежених хворих у тестах in
vitro – Е-розеткоутворення та адгеренс-тесті стосовно тотальної
популяції Т-лімфоцитів та макрофагів. При проведенні імунореабілітації
використовували фітозасоби (манакс, світанок, протефлазид), при цьому
аналізували їхній вплив на імунні та метаболічні показники, частоту
виникнення СПС.

Статистичну обробку одержаних результатів досліджень здійснювали на базі
обчислювального центру Східно-Українського Національного Університету
ім. В. Даля на персональному комп’ютері Intel Pentium III 800 за
допомогою багатофакторного дисперсійного аналізу з використанням пакетів
ліцензійних програм Microsoft Office 97, Microsoft Excel Stadia 6.1 /
prof та Statistica.

Отримані результати та їх обговорення. У періоді відсутності гострого
інфекційного процесу у ротоглотці клінічна симптоматика ураження печінки
у хворих з НАСГ була типовою та відповідала наявності патологічного
процесу у фазі помірного загострення або нестійкої ремісії. Такі хворі
скаржилися переважно на тяжкість у правому підребер’ї, гіркоту або
металевий присмак у роті, при наявності супутнього ХНХ – погано
переносили жирну або гостру їжу, у частини пацієнтів відмічалися також
такі симптоми як загальна слабкість, нездужання, підвищена
дратівливість, емоційна нестабільність, пониження працездатності та інші
прояви помірно вираженого астенічного або астено-невротичного синдрому.
При об’єктивному дослідженні виявлялася наявність слабопозитивного
симптому Кера, помірне збільшення розмірів печінки, субіктеричність або
блакитний відтінок склер (симптом Високовича). За даними УЗД
закономірним було помірне збільшення розмірів печінки, підвищення або
нерівномірність її лунощільності; при наявності ХНХ – деформація ЖМ
спайками або перетинками, потовщення та двоконтурність його стінки,
наявність у порожнині ЖМ концентрованої жовчі (детриту) та зниження його
скорочувальної (моторної) реакції на введення пробного сніданку.

У період чергового епізоду РІ в клінічному плані в обстежених хворих
превалювали ознаки саме гострого інфекційного процесу. При цьому усі
пацієнти, які були під наглядом, скаржилися на загальну слабкість,
нездужання, головний біль, біль у горлі, зниження апетиту та
працездатності; досить часто відмічалася наявність ознобу (64,2%). Зі
скарг, які безпосередньо стосувалися патології ГБС та системи травлення
в цілому, у цей період мали місце тяжкість у правому підребер’ї (100%)
та епігастрії (45,3%), гіркота у роті (23,6%), наявність відрижки
(42,5%), закрепів (26,4%) або їхнього чергування з проносами (27,4%),
метеоризм (42,5%). Частота зустрічання скарг, які пов’язані з загальним
інфекційним токсикозом при черговому епізоді РІ, у хворих основної групи
(з наявністю НАСГ та ХНХ) та контрольної групи (в яких хронічна
патологія ГБС відсутня) практично однакова (Р>0,1 – 0,05). У той же час
у пацієнтів основної групи значно частіше виявлялися скарги, які були
обумовлені наявністю в них патології ГБС та органів травлення в цілому:
тяжкість у правому підребер’ї (100%), тяжкість або помірний біль у
епігастрії (45,3%), метеоризм (42,5%), закрепи (20,8%), чергування
закрепів та проносів (23,6%).

Аналогічне значення можна висловити при аналізі об’єктивної клінічної
симптоматики в цей період захворювання. Дійсно, в період чергового
епізоду РІ у хворих обох груп практично з однаковою частотою (Р>0,1 –
0,05) зустрічаються такі клінічні симптоми як пропасниця, тахікардія,
гіперемія обличчя, збільшення та болючість при пальпації защелепних
лімфовузлів, гіперемія, гіпертрофія та набряк піднебінних мигдаликів
(ПМ), наявність на їхній поверхні гнійних фолікулів та гнійних нальотів
у лакунах, що свідчить про фолікулярну або лакунарну ангіну, а також
гіперемії задньої стінки глотки. У той же час в основній групі хворих
суттєво частіше зустрічається субіктеричність склер (46,2%) та шкіри
(33,0%), блакитний відтінок склер (54,7%), „мармуровість” долонь та
передпліч (64,2%), похолодання кінцівок (62,3%), збільшення та
чутливість задньошийних лімфовузлів, тобто симптом Дранніка-Фролова
(83,0%). Лише в основній групі виявлені такі ознаки, як гепатомегалія
(100%), пальмарна еритема (55,7%), телеангіоектазії на шкірі (64,2%),
чутливість печінкового краю при пальпації (52,8%), позитивні симптоми
Кера (65,1%), Ортнера (35,8%), Раухбе (33,0%), що свідчило про
загострення хронічного запального процесу у ЖМ.

При вивчені функціональних проб печінки було встановлено, що в розпалі
чергового епізоду РІ в обох групах обстежених відмічалися певні зсуви з
боку біохімічних показників, однак більш значні в основній групі, тобто
при наявності НАСГ, поєднаного з ХНХ. Дійсно, в цій групі хворих мало
місце вірогідне підвищення вмісту загального білірубіну у крові (в
середньому в 1,5 рази стосовно норми; Р0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

V’eZ \ ‚ A o ??? & ?????????? `„Aa$ AE ¬ ® ? ‚ ?\??????? ?r???????? UIIII ”yZ AE ??? ]‹xjjjjj nnnn1?kdoe nnnnnn AE ”y … ”y … PB4 ”y … ”y … ”y … naaaaaaa PB444 ”y … nnnnB7 ”y … iiiYY?? $If`„a$ ” ”y … ”y … oaeaeaeaeae** ”y … ”y … ?????збільшення та ущільнення печінки). При ЛОР-обстеженні у таких хворих, як правило, виявлялися вогнища хронічної бактеріальної інфекції у ротоглотці у вигляді ХФ або ХТ, нерідко також хронічні запальні процеси в інших ЛОР-органах (синуїти, отити) з їх частим загостренням. Для хворих цієї групи було також характерно наявність 4 та більше епізодів РІ протягом календарного року та нерідко розвиток при цьому запальних ускладнень у вигляді паратонзиліту, бронхіту та інш. При біохімічному обстеженні практично у всіх хворих даної групи мало місце підвищення рівня прямого білірубіну, помірне збільшення активності АлАТ та АсАТ та збільшення вмісту ЛДГ4+5 у сироватці крові, що свідчило про збереження та навіть прогресування хронічного патологічного процесу у печінці. Крім того, в них відмічено наявність поза періодом розвитку чергового епізоду РІ порушень з боку показників системного та мукозального імунітету у вигляді Т-лімфопенії, дисбалансу субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, суттєво підвищеного рівня прозапальних ЦК (ФНП?, ІЛ-1?, ІЛ-2) у крові та РГС, збільшення ІМ-1 та ІМ-2. Ці дані, поряд зі збереженням СМІ, про що свідчить збільшення вмісту СМ у крові до 1,0 г/л та більше, є підставою для прогнозування несприятливого перебігу хронічного патологічного процесу у печінці таких хворих з можливою трансформацією СП у НАСГ, що і було підтверджено за даними диспансерного обстеження протягом низки років частини таких хворих, які не отримували імунокорегуючої терапії (табл. 7). Таблиця 7 Прогностичні критерії трансформації СП у НАСГ № класу Фактор ризику трансформації СП у НАСГ Міра Кульбака Р28 Збереження тривалий час у хворих на СП астенічного, астено-невротичного або астено-депресивного синдрому 0,6432 Р14 Наявність вогнищ хронічної бактеріальної інфекції у ротоглотці (ХФ, ХТ) та їхнє часте загострення 0,7115 Р22 Наявність хронічних запальних процесів у ЛОР-органах (синуїти, отити) при їх періодичному загостренні 0,6748 Р26 4 та більше епізодів РІ протягом останнього календарного року (ГРВІ, повторні ангіни) 0,6321 Р1 Розвиток запальних ускладнень РІ у вигляді паратонзиліту, гострого бронхіту та інших 0,7011 Р15 Виявлення біохімічних ознак патології печінки (підвищення рівня прямого білірубіну, активності амінотрансфераз, тимолової проби, збільшення вмісту ЛДГ4+5 у сироватці крові) 0,7156 Р11 Збереження поза періодом розвитку епізоду ГТ або ГРВІ порушень з боку показників системного імунітету 0,6814 Р23 Наявність підвищеного рівня прозапальних цитокінів (ФНП?, ІЛ-1?, ІЛ-2) у крові та РГС 0,7112 Р12 Підвищення індексів Мащенко (ІЛ-1?/ІЛ-10 та ФНП-?/ІЛ-10) 0,6929 Р35 Збереження СМІ (підвищення СМ у крові до 1,0 г/л та >) 0,6143

Р31 Збереження порушень мікрогемодинаміки (КІзаг.>10) 0,7126

У періоді диспансерного нагляду при проведенні повторного імунологічного
обстеження було встановлено, що тривалість збереження чітко вираженого
імунокорегуючого ефекту після проведення лікування з використанням
імунофану або тимогену в комбінації з лівенціале або ліволіном складає
від 2 до 4 місяців, після чого у частини хворих, особливо при наявності
хронічних запальних процесів у ротоглотці (ХФ, ХТ) знову відмічається
тенденція до зниження низки імунних факторів з розвитком Т-клітинного
імунодефіциту. Також у таких хворих нерідко відмічається загострення
патологічного процесу у ГБС (СП, НАСГ, ХНХ).

Тому нами було запропоновано з метою оптимізації медичної реабілітації
хворих призначення сучасних фітозасобів імунокорегуючої дії – манаксу,
протефлазиду, світанку та інш. Аналізували ефективність вказаних
комбінацій препаратів у відновленні показників клітинної та гуморальної
ланок імунітету, співвідношення ПОЛ та системи АОЗ, а в клінічному плані
– у попередженні формування СПС.

До початку проведення медичної реабілітації у всіх обстежених хворих з
НАСГ, поєднаним з ХНХ, в яких була загроза розвитку СПС, мала місце
загальна слабкість, нездужання, підвищена фізична і розумова
стомлюваність, виражена емоційна лабільність. В обох групах – основній і
зіставлення, при цьому була виявлена також практично однакова частота
зустрічання порушень сну, надмірної дратівливості, першіння в горлі, що
є вельми характерним для пацієнтів з розвитком СПС. Після місячного
курсу медичної реабілітації частота виявлення цих клінічних симптомів в
основній групі і групі зіставлення істотно відрізнялася, а саме:
загальна слабкість в групі зіставлення зберігалася в середньому в 3,36
рази частіше, ніж в основній групі (Р0,05). Після завершення курсу
медичної реабілітації частота зустрічання надмірної дратівливості
знизилася в основній групі в середньому в 9,5 рази в порівнянні з
початковим рівнем і склала 10,0±1,8%. У групі зіставлення за вказаний
період частота зустрічається надмірної дратівливості зменшилася в
середньому в 1,9 рази в порівнянні з початковим рівнем і склала
48,4±3,2%. Кратність відмінностей між цими показниками складала 4,84
рази (Р0,1. В
основній групі хворих, які одержували манакс, відмічалося зниження
частоти зустрічаємості першіння в горлі в середньому в 3,2 рази в
порівнянні з початковим рівнем, тоді як в групі зіставлення – всього в
1,25 рази. Тому після завершення місячного курсу медичної реабілітації з
використанням манаксу частота збереження першіння в горлі складала в
основній групі 25,0±2,4% і в групі зіставлення – 64,5±3,9%, тобто в
середньому в 2,6 рази частіше (Р0,1

0,42±0,02 0,41±0,02 0,39±0,01 0,1

0,41±0,02 0,39±0,01 0,36±0,02 >0,05

РБТЛ % 65,5±2,2 60,1±2,1 42,5±2,3*** 0,1

0,1

0,1

0,1

0,05

29,8±1,4 38,6±1,3* 0,05

16,2±1,1 20,9±0,8* =0,05

ІЛ-2 20,8±1,4 29,9±0,9* 28,6±0,8* >0,05

21,2±0,8 25,5±0,7* =0,05

ІЛ-6 12,4±0,9 18,6±1,1* 17,5±1,2* >0,05

12,9±0,8 16,2±0,9* >0,05

Примітка: вірогідність розбіжностей відносно норми: * – при Р0,05), тоді як у
групі зіставлення кратність зниження змісту ФНП-? в сироватці була
меншою, і тому середній показник даного ЦК – (38,6±1,3) пг/мл залишався
в 1,4 рази (на 41,4 %) вище за норму (Р0,05). Після проведення курсу медичної
реабілітації за допомогою манаксу в основній групі концентрація ІЛ-1? в
сироватці крові знижувалася до верхньої межі норми, тоді як в групі
зіставлення зберігалася в середньому в 1,5 рази вище за показник норми
(Р0,05). Після
проведення курсу медичної реабілітації з використанням манаксу в
основній групі хворих на НАСГ, сполучений із ХНХ, вміст ІЛ-2 в сироватці
пацієнтів знижувався до верхньої межі норми, тобто до (21,2±0,8) пг/мл.
У групі зіставлення вміст ІЛ-2 в сироватці крові хворих СПС за вказаний
період знизився до (25,5±0,7) пг/мл, залишаючись при цьому в середньому
в 1,23 рази (на 22,6%) вище за норму (Р0,05) і в групі зіставлення в 1,4 рази вище за
норму (Р>0,05) за відсутності достовірних відмінностей між даними
показниками (Р>0,05). Після завершення курсу медичної реабілітації з
використанням манаксу, в основній групі хворих рівень ІЛ-6 знизився до
верхньої межі норми (Р>0,05). У групі зіставлення даний показник
достовірно відрізнявся від норми (Р=0,05), проте не мав статистичної
достовірної відмінності з рівнем ІЛ-6 у пацієнтів основою групи
(Р>0,05). Одержані результати свідчать, що при введені манаксу у хворих
на НАСГ, сполучений із ХНХ, реалізується протизапальна і адаптогенна дія
цього препарату. Відомо, що манакс позитивно впливає на показники
клітинної ланки імунітету, у тому числі на склад субпопуляцій
Т-лімфоцитів і фагоцитарну активність макрофагів/моноцитів у хворих з
СПС (Драннік Г.М., Фролов В.М., 2003). З результатів отриманих нами
даних виходить, що манакс також активно впливає на систему ЦК,
забезпечуючи нормалізацію початково підвищеної концентрації прозапальних
ЦК (ФНП-?, ІЛ-1?, ІЛ-6), при цьому обумовлюючи так само досягнення
клінічно видимої ремісії СПС. У клінічному плані ефективність
застосування манаксу вірогідно перевищує ефекти інших фітозасобів, які
володіють імунокорегуючими властивостями (протефлазиду, світанку та
інш.). Показово, що тривалість збереження імуномодулюючої активності
манаксу складає у більшості обстежених 4 місяці та навіть більше, що дає
можливість використовувати повторні курси імунореабілітації за допомогою
манаксу 3 – 4 рази на рік та забезпечувати при цьому стабілізацію
хронічного патологічного процесу у ГБС, попередження трансформації СП у
НАСГ та профілактику розвитку РРІ. Виходячи з цього, можна рекомендувати
використання комбінації манаксу та препаратів ЕФЛ (ліволін, лівенціале
форте) в комплексі медичної реабілітації хворих з хронічними
захворюваннями ГБС, поєднаними з хронічними запальними процесами у
ротоглотці.

Вивчення в динаміці перебігу коморбідної патології (НАСГ, поєднаний з
ХНХ, на тлі повторних випадків РІ) та проведення лабораторних досліджень
у періоді диспансерного нагляду дозволило виділити найбільш інформативні
клінічні та лабораторні (імунологічні та біохімічні) показники, які є
критеріями можливого розвитку СПС у хворих даного профілю, інформативне
значення яких оцінені з використанням міри Кульбаку (табл. 11).
Використання цих показників може мати прогностичне значення, у зв’язку з
чим вважається можливим своєчасно призначити курс профілактичного
лікування та медичної реабілітації, в тому числі з використанням
препаратів ЕФЛ та імуноактивних засобів рослинного походження, зокрема
манаксу.

Таблиця 11

Критерії прогнозування розвитку СПС

№ класу Фактор ризику розвитку СПС Міра

Кульбака

Р27 Повторні випадки ГТ вірусно-бактеріальної етіології 0,6457

Р38 Астено-невротичний або астено-депресивний синдром 0,7061

Р10 Позитивний симптом Дранніка-Фролова 0,6843

Р23 Загострення стеатозу печінки або стеатогепатиту 0,7056

Р17 Загострення ХНХ 3 рази на рік або частіше 0,6912

Р8 Т-лімфопенія (CD3+ 49% та 2,5 або ) 0,7129

Р40 Збільшення суми середньо- (11S – 19S) та дрібномолекулярних () 0,7328

Р12 Зниження показників енергетичного метаболізму: зменшення
концентрації АТФ у крові та ЕЗЕ 0,7121

Р33 Наявність СМІ (концентрація СМ >1,0 г/л) 0,7125

Р31 Порушення з боку мікрогемодинаміки (КІзаг.>10) 0,7343

Отже, при виявленні високого ступеня загрози розвитку СПС можна вважати
доцільним проведення імунореабілітації хворих на НАСГ, поєднаний з ХНХ,
з використанням в якості засобу імунореабілітації манаксу та водночас
гепатозахисних препаратів, які містять ЕФЛ, та володіють також
антиоксидантними властивостями (ліволін, лівенціале форте).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове вирішення наукової проблеми в галузі
медицини, а саме внутрішніх хвороб, яке полягає у тому, що на підставі
аналізу клінічних, біохімічних та імунних порушень в осіб з хронічними
захворюваннями ГБС невірусного та неалкогольного ґенезу – СП або НАСГ,
поєднаних із ХНХ, коморбідними з РРІ, встановлені патогенетичні
механізми трансформації СП у НАСГ, а також розвитку на цьому фоні СПС та
розроблені раціональні підходи до лікування та медичної реабілітації
даної коморбідної патології.

Для хворих на СП та НАСГ молодого та середнього віку, які мешкають в
умовах екологічно несприятливого регіону зі значним рівнем забруднення
довкілля ксенобіотиками, характерною є коморбідність з ХНХ та наявність
повторних випадків РІ, зокрема гострого тонзиліту (ГТ) переважно
стрептококової (або змішаної аденовірусної-стрептококової) етіології. У
хворих з більш частими випадками ГТ (4 та більше на рік) відмічається
також суттєво більш частий розвиток загострень ХНХ та СП, що призводить
до прогресування патологічного процесу у печінці з поступовою
трансформацією СП у НАСГ нерідко з розвитком водночас СПС. При цьому
етіологічна структура РІ у обстежених хворих залежить від пори року:
восени та взимку більш, ніж 50% складають випадки змішаної
вірусно-бактеріальної інфекції, тоді як у весняно-літній період
превалюють тонзиліти бактеріальної (стрептококової етіології).

Після завершення чергового епізоду РІ у третини хворих на НАСГ,
поєднаний з ХНХ, зберігаються клініко-біохімічні ознаки загострення
хронічного патологічного процесу у ГБС на тлі астенічного або
астено-невротичного синдрому, при чому в 83,3% випадків водночас в таких
хворих виявляється також загострення хронічних запальних процесів у
ротоглотці (ХФ або ХТ), переважно стрептококової або змішаної
стрептококово-стафілококової етіології, що потребує проведення
відповідних лікувальних заходів.

У хворих із загостренням хронічного патологічного процесу у ГБС має
місце більш тяжкий перебіг РІ у порівнянні з пацієнтами, в яких
патології ГБС відсутня, причому при наявності СП або НАСГ, поєднаних з
ХНХ, в 1,5 рази частіше реєструється лакунарна форма ГТ, в 1,6 рази –
його тяжкий перебіг, в 2 рази частіше виникають гнійно-запальні
ускладнення тонзиліту (паратонзиліт, паратонзилярний абсцес), в 1,8 рази
частіше РІ, ускладненого розвитком бронхіту, в 1,7 рази частіше
відмічається активація персистуючої ГІ.

Серед патогенетичних механізмів трансформації СП у НАСГ важливе значення
має значне та досить тривале підвищення концентрації прозапальних
цитокінів (ЦК) – ФНП?, IЛ-2, IЛ-6 у крові, яке виникає при повторних
випадках РІ, зокрема ГТ. При цьому для хворих на НАСГ характерним є
більш тяжкий перебіг ГТ стосовно пацієнтів, в яких патологія печінки
відсутня, та вірогідне підвищення частоти розвитку гнійно-запальних
ускладнень (паратонзиліт, паратонзилярний абсцес), у зв’язку з чим у
таких осіб нерідко виникає надмірне підвищення концентрації прозапальних
ЦК та тривале збереження надвисокого рівня ФНП? та IЛ-6 у крові. При
наявності ХТ та ХФ в якості фонової патології у хворих з НАСГ
відмічається стабільне підвищення концентрації ФНП? в 1,5 – 2 рази
стосовно норми, що також може сприяти прогресуванню патологічного
процесу у печінці.

Для хворих на НАСГ, сполучений із ХНХ, на тлі РРІ, характерні чітко
виражені імунологічні порушення у вигляді формування Т-клітинного
імунодефіциту, пригнічення функціональної активності макрофагальної
фагоцитуючої системи (МФС), накопичення у крові циркулюючих імунних
комплексів (ЦІК), переважно за рахунок підвищення вмісту найбільш
патогенних середньо- (11S – 19S) та дрібномолекулярних (10). Включение в комплекс средств медицинской реабилитации
препаратов растительного происхождения, обладающих иммунокорригирующим
действием (манакс, свитанок, протефлазид), способствует восстановлению
иммунных и биохимических показателей, а в клиническом плане – достижению
стойкой ремиссии заболевания. Наиболее эффективным при этом оказался
манакс.

Ключевые слова: неалкогольный стеатогепатит, стеатоз печени, хронический
некалькулезный холецистит, респираторные инфекции, клиника, патогенез,
лечение, реабилитация.

SUMMARY

Tereshin V.O. Hepatic steatosis and nonalcoholic steatohepatitis on
background of recurring respiratory infections: clinic, pathogeneses,
optimization of the treatment and medical rehabilitation. – Manuscript.

The dissertation for the academic degree of doctor of medical sciences
in speciality 14.01.02 – internal disease. Lugansk state medical
university, Lugansk, 2007.

In the dissertation have given the results of complex
clinical-laboratory study of 503 patients with chronic pathology of the
liver and bile tract non-viral genesis including 152 persons with
nonalcoholic steatohepatitis (NASH), 143 – with hepatic steatosis (HS),
102 – with chronic uncalculosis cholecystitis, 106 – with the diskinesia
of bile ducts, on a background of the recurring respiratory infections
(RRI). The patients were in the age from 18 to 55 years. Set
pathogenetic role of immunological and metabolic violations at acute
pathological process in a liver and bile tracts with relapses episodes
of RRI. Were shown the interdepence between increase of the level
proinflamatory cytokines (IL-1?, TNF?, IL-2) and products of
lypoperoxydation and progressing of the pathological process in a liver
with possible transformation HS in NASH. In this work expedience of
using the combination of essential phospholipids (livolin, livenciale)
and modern immunoactive remedies (immunophan, timogen) is grounded in
complex therapy of patients with NASH connected with CVC on of
background RRI. More quick renewal of immunological and biochemical
indexes were marked, that in a shows up in achievement of the proof and
valuable remission of disease.

Key words: unalcoholic steatohepatitis (NASH), hepatic steatosis,
chronic uncalculosis cholecystitis, respiratory infections, clinic,
pathogenesis, treatment, rehabilitation.    

Здано до набору 22.10.2007 р. Підписано до друку 24.10.2007 р.

Формат 60х90/16. Папір друкарський. Друк офсетний.

Ум. друк. арк. 1,9.

Наклад 100 примірників. Замовлення № ___.

Надруковано ПП Пальчак Андрій Володимирович

91016, м. Луганськ, вул. Коцюбинського, 2/2, тел. (0642) 55-19-83

PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020