АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

імені М.М.АМОСОВА

МАЗУР ОЛЕКСАНДРА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616.132 – 007.64 – 073.7 – 089.168

Розшаровуюча аневризма грудного відділу аорти: діагностика, показання до
хірургічного лікування та оцінка його результатів на підставі
комплексної ехокардіографії

14. 01. 04 – серцево-судинна хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному інституті серцево-судинної хірургії

імені М.М.Амосова АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор,

академік НАН та АМН України

Книшов Геннадій Васильович,

Національний інститут серцево-судинної хірургії

ім. М.М.Амосова АМН України, директор інституту

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Костилєв Михайло Володимирович,

Національний інститут хірургії та трансплантології

ім. О.О.Шалімова,

завідуючий відділом променевої діагностики

доктор медичних наук

Кравченко Іван Миколайович,

Національний інститут серцево-судинної хірургії

ім. М.М.Амосова АМН України,

головний науковий співробітник відділу патології аорти

Захист відбудеться 22.01.2008 р. о 13_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Національному інституті

серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою:

03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Національному
інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за
адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6

Автореферат розісланий “20.12.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
А.В. Габрієлян

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Розшаровуюча аневризма грудного відділу аорти (РАА) є одним з найбільш
тяжких та частих захворювань аорти. Серед загальної кількості аневризм
грудного відділу аорти, її розшарування спостерігається у 20% випадків
[De Bakey M.E. et al., 1961]. У великій серії патолого-анатомічних
досліджень частота розшарування аорти коливалась від 1 випадку на 100 до
1 випадку на 500-600, та у середньому складала 1 випадок на 363 аутопсії
[Hirst A.E. et al., 1958]. Розповсюдженість РАА серед населення складає
від 5 до 30 випадків на мільйон населення на рік за даними різних
дослідників [Bickerstaff L.K. et al., 1982; Hagan P.G. et al., 2000].
Якщо екстраполювати ці дані на Україну, то 250-500 пацієнтів із
розшаруванням грудної аорти потребує невідкладної висококваліфікованої
допомоги щорічно.

Актуальність проблеми полягає у розповсюдженості факторів ризику, що
сприяють розшаруванню аорти серед широкого загалу населення, переважно
атеросклерозу, артеріальної гіпертензії. Поряд з суто організаційними та
технічними труднощами хірургічного лікування однією з найбільш значущих
причин смерті пацієнтів з РАА є несвоєчасна, запізніла, іноді вже
патологоанатомічна діагностика. Симптоматика РАА подібна до проявів
інших гострих захворювань серця, легенів, головного мозку, органів
черевної порожнини або порушень кровопостачання нижніх кінцівок. За
даними літератури 38% пацієнтів з розшаруванням аорти не був спочатку
поставлений правильний діагноз, а 28% пацієнтів діагноз був поставлений
після смерті [Spittell P.C. et al., 1993; Eisenberg M.G. et al., 1993].

Перебіг розшаровуючої аневризми аорти супроводжує висока смертність. 50%
хворих гине у термін до 2 діб, 70% пацієнтів гинуть впродовж перших двох
тижнів [Anagnostopoulos C.E. et al., 1972; Knyshow G. et al., 1996].
Найбільш критичним моментом є період гострого розшарування, який може
призвести до розповсюдження розшарування на всю ділянку аорти від
коронарних судин до клубових артерій, або зовнішнього розриву аорти з
витоком крові у порожнину перикарду, плевральну порожнину.

Своєчасне хірургічне лікування РАА значно знижує смертність серед
хворих, яка після операції з реконструкції висхідної аорти не перевищує
20% [Nienaber C.A. et al., 2003].

На перший план виходить необхідність застосування такого комплексу
методів термінової діагностики, який би, окрім високої достовірності,
відповідав наступним вимогам, а саме: невелика тривалість дослідження,
помірна

вартість, мобільність устаткування, безпечність у використанні для
пацієнта та можливість зберігати отриману інформацію. Цим вимогам
відповідає метод комплексної ехокардіографії (ЕхоКГ) із застосуванням
трансторакального та черезстравохідного доступів.

В останні роки широкого розповсюдження набув ряд інструментальних
методів в діагностиці розшаровуючої аневризми грудного відділу аорти

[Sullivan P.R. et al., 2000; Nienaber C.A. et al., 2003, Shiga T. et
al., 2006]. Але, не дивлячись на набутий досвід, багато питань
діагностики залишаються недостатньо вивченими. Зокрема, потребують
уточнення дані про особливості розвитку розшарування в залежності від
місця його виникнення, розповсюдження та функціонування істинного і
фальшивого каналів аорти, не вивчений вплив сполучення між обома
каналами на пульсуючий потік крові в фальшивому каналі, не визначена
швидкість розвитку тромбів у каналах аорти. Залишаються не вирішеними
особливості функціонування структур серця та грудного відділу аорти,
місць анастомозів після проведення реконструктивних операцій на аорті і
цілий ряд інших питань з анатомії і гемодинаміки для оцінки
безпосередніх результатів хірургічного втручання.

Таким чином, актуальність теми дослідження зумовлена значною частотою
виникнення РАА в популяції, недостатньо вивченими особливостями її
перебігу при різних типах розшарування, бракуванням інформативних і
доступних методів її діагностики та своєчасного виявлення
післяопераційних ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних
робіт Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова
АМН України і є фрагментом комплексної теми „Вдосконалення хірургічного

лікування аневризм висхідної аорти з аортальною недостатністю на
підставі оцінки клапанозберігаючих операцій та протезування аортального
клапана”

(шифр ГК.02.01.96, № державної реєстрації 0102U002402), строки виконання
– 2002-2004 рр. Автор дисертації був співвиконавцем цієї теми.

Мета дослідження. Удосконалення та прискорення діагностики розшаровуючої
аневризми грудного відділу аорти для вибору оптимального методу та
об’єму операції і подальшої оцінки її ефективності на підставі
комплексної ЕхоКГ.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Дослідити структурні зміни та особливості функціонування всіх
відділів грудної аорти, аортального клапану та лівого шлуночка у хворих
з РАА залежно від типу розшарування та характеру його перебігу.

2. Дослідити функцію істинного та фальшивого каналів при розшаруванні
грудної аорти.

3. Визначити інформативність даних ЕхоКГ в діагностиці розшаровуючих
аневризм грудної аорти у співставленні з результатами інвазивних методів
дослідження та операційними знахідками.

4. Визначити діагностичні ознаки розриву грудної аорти та оцінити їх
інформативність.

5. Дослідити безпосередні результати реконструктивних операцій на аорті
за даними ЕхоКГ.

6. Розробити протокол ЕхоКГ дослідження у хворих з розшаруванням аорти
в доопераційному та ранньому післяопераційному періодах.

Об’єкт дослідження – 102 хворих із розшаровуючою аневризмою грудного
відділу аорти.

Предмет дослідження – клінічні ознаки, дані інтраопераційної ревізії,
секційного матеріалу, результати інструментальних досліджень серця і
судинних структур до та після проведення хірургічного лікування.

Методи дослідження – комплексна ехокардіографія, що включала одно- та
двомірну ехокардіографію, безперервно-хвильову та імпульсну
доплероехокардіографію, кольорове допплерівське картування за допомогою
трансторакальної та черезстравохідної ехокардіографії. У роботі були
використані загальноклінічні методи дослідження, електрокардіографія
(ЕКГ), фонокардіографія (ФКГ), а також проводилася катетеризація
порожнин серця з ангіокардіографією.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті комплексного ЕхоКГ
дослідження отримані нові дані про стан структур серця і ділянок аорти
та зміни центральної та внутрішньосерцевої геодинаміки при РАА залежно
від типу та перебігу розшарування, що дозволило поглибити уявлення про
патогенез РАА.

Вперше продемонстрована залежність розповсюдження розшарування, ступеня
розширення фіброзного кільця АК та аортальної недостатності від
локалізації первинного розриву інтими.

Вперше визначені варіанти ремоделювання лівого шлуночка при РАА залежно
від типу розшарування. Продемонстровано, що для РАА з проксимальним
ураженням характерним є перевантаження ЛШ об’ємом та його дилятація,
переважно за рахунок супутньої аортальної недостатності; в той час як
при дистальному ураженні домінує перевантаження опором із збереженням
розмірів та гіпертрофією стінок.

Вперше визначені порушення гемодинаміки в істинному та фальшивому
каналах аорти при РАА та вплив на їх функціонування фенестрації інтими
під час хірургічного втручання.

Доведено високу інформативність комплексної ЕхоКГ у виявленні РАА у
порівнянні з даними рентгенконтрастної аортографії, інтраопераційної
ревізії та секційного матеріалу, що дозволяє проводити достовірну
діагностику захворювання з обмеженим застосуванням інвазивних
досліджень.

У наведеному дослідженні згрупований досвід застосування комплексної
ЕхоКГ для діагностики РАА, був уточнений протокол методики ранньої
діагностики РАА, нові принципи диспансерного спостереження та
передопераційного відбору пацієнтів.

Практичне значення результатів дослідження. Дисертаційна робота є першим
вітчизняним дослідженням, в якому представлений комплекс заходів з
удосконалення діагностики і хірургічного лікування РАА, що базується на
застосуванні ультразвукового дослідження із використанням
трансторакального та черезстравохідного доступів. Перевага даного методу
полягає в його точності у порівнянні з агресивними методами,
малоінвазивності та можливості багаторазового повторення.

Внаслідок проведених досліджень у роботі розв’язана одна з серйозних
задач кардіології та кардіохірургії – з’ясування ролі анатомічних
параметрів серця та грудного відділу аорти у хворих з РАА при визначенні
критеріїв відбору на операцію. Отримані дані дозволяють застосувати
диференційний підхід до вибору тактики хірургічного лікування,
визначення термінів та етапності корекції.

У роботі представлена програма ехокардіографічного дослідження у хворих
з різними типами РАА з указанням критеріїв, що необхідні для визначення
плану хірургічної корекції, а також для подальшого диспансерного
контролю після корекції РАА.

У післяопераційному періоді для контролю ефективності оперативного
втручання показане застосування методу комплексної ЕхоКГ для оцінки
функції власного аортального клапана або штучного протезу у аортальній
позиції, шунта між парапротезним простором та правим передсердям, стану
аорти поза зоною реконструкції.

Аналіз достатньо великого клінічного матеріалу дозволив виробити
оптимальний підхід при діагностиці розшаровуючої аневризми грудного
відділу аорти та на основі вивчення безпосередніх результатів
хірургічного лікування розшарувань аорти провести оцінку ефективності
різних видів операцій при різних типах уражень.

Розроблена програма ехокардіографічного дослідження при РАА до та після
її корекції може бути впроваджена у практичну охорону здоров’я і бути
використана не тільки у спеціалізованих кардіохірургічних центрах, а
також у кардіологічних відділеннях та відділеннях функціональної
діагностики.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджені в практику і знайшли застосування у відділі
хірургії патології аорти Національного Інституту серцево-судинної
хірургії АМН України ім. М.М.Амосова.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана безпосередньо
автором. Здобувачем проведений літературний і патентно-інформаційний
пошук, на основі чого були визначені напрями дослідження. Автор
самостійно зібрав клінічний матеріал і провів його аналіз. Дисертант
брав безпосередню участь в до- та післяопераційному обстеженні більшості
пацієнтів. Здобувачем проведений аналіз всіх отриманих результатів, їх
статистична обробка і інтерпретація.

Автор дисертаційного дослідження був ініціатором створення алгоритму
обстеження хворих з підозрою на розшаровуючу аневризму грудного відділу
аорти.

У наукових публікаціях, підготовлених в співавторстві, дисертантом
проведений аналіз архівного матеріалу, його статистична обробка і
підготовка робіт до друку. Разом із співавторами брав участь в
обґрунтуванні вибору методик ЕхоКГ, аналізі і інтерпретації отриманих
результатів.

Результати досліджень співавторів по публікаціях в дисертаційній роботі
не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були оприлюднені
на XI, ХІІ наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів
України (Київ, 2003-2004), Х Всеросійському з’їзді Наукового центру
серцево-судинної хірургії РАМН ім. О.М.Бакулєва (Москва, 2004).
Матеріали дисертації апробовані на об’єднаному засіданні відділень та
лабораторій інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН
України та кафедри серцево-судинної хірургії Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, яке відбулося 16.02.2007 р.

Публікації. Основні положення дисертації повністю відображені у

7 наукових працях, серед яких 5 – статті, що були опубліковані у
спеціалізованих виданнях, які рекомендовані ВАК України та 2 – у
матеріалах різних науково-практичних конференцій та конгресів
спеціалістів ультразвукової діагностики, кардіологів та кардіохірургів
України, Росії.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація є рукописом та викладена на
150 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 4 розділів,
заключення, висновків, списку використаних джерел літератури, який
містить

164 найменування, 16 – на кирилиці, 148 – на латиниці. Робота
ілюстрована

23 рисунками, документована 32 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал дослідження склали 102 хворих з діагнозом РАА, які поступили в
НІССХ ім. М.М. Амосова з січня 2002 року – по січень 2005 року. Середній
вік пацієнтів складав 48,44 (11,53 років (22 – 73 р.). Співвідношення
чоловіків до жінок склало 4,6:1. В залежності від місця первинного
розриву інтими грудного відділу аорти пацієнти розподілені на групи:
проксимальне розшарування (тип А за Стенфордською класифікацією) – 76
(74,5%) хворих та дистальне розшарування (тип В за Стенфордською
класифікацією, ІІІ тип за класифікацією De Bakey) –

26 (25,5%) хворих. За класифікацією De Bakey, проксимальне розшарування
в свою чергу поділяється на І тип (у розшарування залучається низхідний
відділ аорти) – 44 (43,1%) хворих, та ІІ тип (розшарування обмежене лише
висхідним відділом аорти)- 32 (31,4%). В групу дослідження включено троє
пацієнтів, які були раніше прооперовані з приводу розшарування аорти.
Усі вони мали синдром Марфана (1-й прооперований з приводу розшарування
черевної аорти 5 років тому, тоді йому було виконано протезування
черевної аорти; 2-й був прооперований 3 роки тому з приводу розшарування
грудної аорти ІІ тип, виконано супракоронарне протезування висхідної
аорти; 3-й прооперований 11 років тому з приводу розшарування грудної
аорти ІІ типу, виконана операція Бентала). Також у дослідження був
включений хворий, якому 29 років тому проведено протезування АК з
приводу аортального стенозу, у теперішній час виникло ускладнення у
вигляді розшарування аневризми висхідної аорти. У одного пацієнта
спостерігалась некоригована вада – субаортальний стеноз з коарктацією
аорти та розвинулось розшарування проксимального відділу аорти.

Серед причин виникнення розшарування аорти домінували атеросклероз та
гіпертонічна хвороба – 60,8% випадків (табл. 1).

Таблиця 1

Причини розшарування аорти

Причини розшарування аорти Кількість

спостережень (n=102) %

Гіпертонічна хвороба, атеросклероз аорти 62 60,8

Вроджені захворювання сполучної тканини (синдром Марфана) 18 17,6

Кістомедіанекроз 8 7,8

Ревматичне ураження АК 6 5,9

Вроджені вади серцево-судинної системи (коарктація аорти) 4 3,9

Травматичне ураження аорти 1 1

Сифілітичний аортит 1 1

Причина невідома 2 2

Всього 102 100

При обстеженні хворих використовувались загально клінічні дослідження і
інструментальні методи (ЕКГ, ФКГ, рентгенографія органів грудної
клітини, ЕхоКГ).

Комплексне ЕхоКГ дослідження виконувалось за стандартною методикою на
апаратах Toshiba-SSA-380A, Aloka-5500 із застосуванням одно- та
двомірного режиму, постійної та імпульсної ДЕхоКГ, кольорового
допплерівського картування трансторакальним та черезстравохідним
доступом датчиками частотою 2,5- 5,0 МГц та 5,0-7,0 МГц відповідно.

При проведенні даного дослідження були розраховані: об’єм ЛШ (КДІ) за
формулою Teichholz, його скоротливість – ФВ, товщина МШП і ЗС у
діастолу, індекс маси міокарда (ІММ). Крім того, у роботі були визначені
градієнти систолічного тиску (ГСТ) між аортою і ЛШ, у низхідній аорті,
виявлялася наявність регургітації на мітральному та аортальному
клапанах.

Інвазивні дослідження – катетеризація порожнин серця та
ангіокардіографія була виконана 100 (98,0%) хворим з РАА. До операції
померло 9 (8,8%) хворих, з них з І типом розшарування – 5 (4,9%) та 4
(3,9%) – з ІІ.

Оперативне лікування із застосуванням штучного кровообігу проведено у 76
(74,5%), з них при проксимальному розшаруванні супракоронарне
протезування із збереженням власного аортального клапану виконано 39
(51,3%) хворим, операція Бентала (протезування висхідної аорти із
вшиванням штучного протезу в аортальну позицію) – 27 (35,5%) хворим,
аорторафія з протезуванням аортального клапану (ПАК) – 1 (1,3%); при
дистальному розшаруванні протезування низхідної аорти проведено 10
(13,2%) пацієнтам (табл. 2).

Таблиця 2

Види хірургічних втручань з приводу розшарування грудної аорти (n=76)

Види хірургічних втручань Кількість

n /% Летальність

n /%

Операція Бентала,

в т.ч. з корекцією дуги аорти 27 /35,5

4 /5,3 2 /7,4

Супракоронарне протезування,

в т.ч. з корекцією дуги аорти 38 /50

11 /14,5 5 /13,2

Супракоронарне протезування та видалення субаортального стенозу з
коарктацією аорти

1 /1,3

0

ПАК* та аорторафія 1 /1,3 0

Протезування низхідної аорти,

в т.ч. з РЕД ПМШГ** 9 /11,9

1 /1,3 4 /44,4

*ПАК – протезування аортального клапана,

**РЕД ПМШГ – рентгенендоваскулярна дилатація передньої міжшлуночкової
гілки.

16 хворим із розшаруванням низхідної аорти операцію не проводили.
Одинадцять (14,5%) хворих померло в ранньому післяопераційному періоді.

В усіх хворих, що вижили (n=65), була проведена оцінка безпосередніх
результатів за даними комплексної ЕхоКГ. Оцінювали стан власного АК або
функцію штучного протезу в аортальній позиції, функціонування
парапротезного простору, стан аорти поза зоною реконструкції,
внутрішньосерцеву гемодинаміку, особливості кровообігу в оперованій
аорті.

Математична обробка включала такі методи:

Розрахунок первинних статистичних показників.

Виявлення відмінностей між групами за статистичними критеріями.

Серед критеріїв розшарування при комплексному ЕхоКГ дослідженні виділяли
прямі ознаки – флотуюча інтима в отворі аорти; ексцентричне потовщення
стінки аорти товщиною більше 5 мм; наявність вхідного або вихідного
отвору; виявлення кровоплину в фальшивому каналі або симптому
спонтанного ехоконтрастування та виявлення тромбів у фальшивому каналі
та непрямі – наявність перикардіального випоту; наявність та збільшення
ступеня аортальної недостатності (АН); наявність додаткових ехоструктур,
турбулентного кровоплину в отворі периферичних артерій; поява зон
асинергії міокарда шлуночків серця при вторинній обструкції коронарних
артерій; несподівана поява плеврального випоту.

Дослідження розпочинали з виконання трансторакальної ЕхоКГ (ТТЕхоКГ)
завдяки її безпечності та доступності, хоча у 23,5% хворих візуалізація
була утруднена через надлишкову вагу, окостеніння міжреберних проміжків,
емфізему легень та гіперстенічний тип будови тіла. Діагностика РАА
здійснювалась за наведеними вище прямими та непрямими критеріями
розшарування. Прямі ознаки розшарування при ЕхоКГ доступі через грудну
клітку (ТТЕхоКГ) були визначені з наступною частотою
(проксимальне/дистальне розшарування): флотуюча інтима в отворі аорти –
у 72,4% /42,3% випадках; наявність вхідного або вихідного отвору у
інтимі – у 42,1% /7,7%; виявлення у фальшивому каналі кровоплину або
симптому спонтанного ехоконтрастування – у 55,3% /11,5%; діагностика
тромбів у фальшивому каналі – у 2,6% /3,8% випадках. Непрямі критерії
було зареєстровано з такою частотою (процент виявлення при
проксимальному та дистальному розшаруванні): наявність перикардіального
випоту, аж до ознак тампонади –18,4% /0; наявність та збільшення ступеня
АН (88,2% /38,5%); додаткові ехоструктури, турбулентний кровоплин в
отворі периферичних артерій (7,9% /0); поява зон асинергії міокарда
лівого та правого шлуночків при вторинній обструкції коронарних артерій
(1,3% /0); поява плеврального випоту (0 /2,7%).

При вимірюванні розмірів аорти серед хворих з різним типом розшарування
та з різними строками розвитку (гостре або хронічне) у порівнянні з
показниками, отриманими при обстеженні здорових людей, діаметр ураженої
ділянки аорти був достовірно (p(0,001) більшим при гострому перебігу
хвороби. Це можна пояснити тим, що до хронічного стану доживають лише
пацієнти з менш вираженими змінами аорти. Тромби у фальшивому каналі
спостерігали у 7 випадках, переважно за умов проведення ЧСЕхоКГ. Повний
тромбоз фальшивого каналу

(2 випадки) діагностовано за умов ретроградного розповсюдження
розшарування.

Після застосування трансторакального доступу та попереднього аналізу
результатів приймалось рішення про продовження обстеження із
застосуванням ЧСЕхоКГ, яке було проведено 62 (60,8%) хворим (48 – з
проксимальним, та

14 хворим з дистальним розшаруванням). Використання черезстравохідного
доступу надало змогу найповніше вивчити анатомічні особливості РАА,
отримати докладну достовірну інформацію про розміри аорти на різних
рівнях, про наявність і розповсюдженість розшарування та локалізацію
фенестрацій, про стан кровоплину у істинному та фальшивому каналах.
Чутливість ЧСЕхоКГ склала 95,8% при проксимальному та 100% при
дистальному розшаруванні. Це відповідає даним з літературних джерел, за
якими чутливість методу складає при проксимальному розшаруванні –
96-98%, та при дистальному – 98-100% [Nienaber C.A.et.al., 1993].

Діагностична цінність черезстравохідного доступу переважала над
трансторакальним доступом у виявленні більшості прямих та непрямих ознак
розшарування. Однак визначення рідини у порожнинах плеври та перикарду,
залучення гілок дуги аорти у патологічний процес здійснювалося за
допомогою ТТЕхоКГ.

Двостулковий аортальний клапан виявлений у 8 (8,0%) пацієнтів. У решти
хворих АК був трьохстулковим та практично у всіх випадках в діастолу при
зрізі за короткою віссю на рівні магістральних судин знайдено незмикання
стулок.

У нашому дослідженні АН різного ступеня діагностувалась в 73 (73%)
випадках,

у 65 (87,8%) випадках відповідно при проксимальному розшаруванні та у 8
(30,8%) випадках при дистальному розшаруванні. Але частота гемодинамічно
значущої АН (тобто АН >2+) складала 44%, спостерігалась у 42 (56,8%)
випадків проксимального та у 2 (7,7%) дистального розшарування, що
співпадає з даними літератури [Hagan P.G. et al., 2000].

Виявлена достовірна залежність ступеня анатомічних змін при розшаруванні
висхідної аорти від локалізації проксимальної фенестрації. Максимальна
розповсюдженість розшарування, найбільше розширення фіброзного кільця АК
та синусів Вальсальви, більш висока ступінь аортальної недостатності
спостерігалися при локалізації первинного розриву інтими на відстані до
20-40 мм від АК. Так, 43% випадків АН, з них 79,1% значного ступеня (АН
>2+), спостерігалося при цій локалізації.

 

c

¤

®

°

E

A ae `

p

 

c

¤

¦

?

?

¬

®

°

E

oe

o

????

?????

?????

?0,01). На противагу цьому післяопераційні розміри
некоригованої аорти залишались більшими за відповідні показники у
контрольній групі (p(0,01).

Розмір істинного каналу до операції складав менше половини діаметру на
кожній ділянці аорти. Така ж картина зберігалася і у післяопераційному
періоді. Відповідно до розмірів аорти після операції зменшилися і
розміри істинних каналів, а саме у низхідної аорті на відстані 25 см (за
позначкою стравохідного зонду) –на 31,5%, на відстані 35 см – на 26,4%,
черевній аорті – на 9,1%

Окремою групою проаналізовані хворі, що були прооперовані з додатковою
фенестрацією інтими на рівні дистального анастомозу. Ця процедура
проводилася задля того, щоб зберегти пульсуючий кровоплин у обох
ниркових артеріях, бо до операції було діагностовано, що артерії
відходять від різних каналів аорти.

З 24 пацієнтів (54,5% від 44 хворих з І типом РАА), у яких розшарування
розповсюджувалось нижче ниркових артерій, у 10 (41,7%) останні
сполучались

з різними каналами. Права ниркова артерія відходила від істинного каналу

у 7 випадках (70%), відповідно ліва ниркова артерія – у 3 (30%).

Порівнявши стан низхідної аорти після операцій реконструкції висхідної
аорти з фенестрацією інтими та без, ми побачили, що зменшення розмірів
аорти йде повільніше при присутності фенестрації та, відповідно,
наявності кровоплину у фальшивому каналі. Так діаметр низхідної аорти на
відстані 25 см зменшився на 29,6% при збереженні фенестрації у
фальшивому каналі проти 34,7% у випадку відсутності фенестрації,
аналогічно на відстані 35 см відповідні цифри – 19,9% проти 27,7%.
Діаметр черевної аорти після реконструкції висхідного відділу достовірно
не змінився.

Через функціонування фальшивого каналу діаметр істинного зменшувався
більш інтенсивно у випадку фенестрації інтими. Так діаметр істинного
каналу після проведення хірургічного втручання при виконанні фенестрації
на відстані

25 см зменшився від доопераційного на 43,8% проти 31,5% при операції без
фенестрації. Аналогічно на відстані 35 см цифри були відповідно 27,1%
проти 26,4%. У групі пацієнтів з фенестрацією лише у 2 випадках
спостерігалися поодинокі тромби у фальшивому каналі.

Нормалізація розмірів висхідної аорти привела до зменшення розмірів
низхідної аорти в обох групах. До операції співвідношення істинного до
фальшивого каналу складало 1:2. Після операції це співвідношення
відрізнялось у пацієнтів з обох груп наступним чином: при збереженні
кровоплину у фальшивому каналі – 1:3, при ушиванні інтими – 1:2. Тим
самим збереження кровопостачання життєво важливих органів при
розшаруванні аорти зменшує кровоплин по іншим ділянкам.

У післяопераційному періоді зменшення розмірів розширеної аорти поза
зоною реконструкції йшло повільніше при присутності фенестрації та,
відповідно, наявності кровоплину у фальшивому каналі. У випадку
відсутності фенестрації попередньо збільшені ділянки аорти зменшились
активніше, хоча залишились збільшеними у порівнянні до нормальних
розмірів. При реконструкції аорти без фенестрації інтими тромби у
фальшивому каналі діагностувалися вже на 2 добу після операції.

У цілому проведене комплексне ЕхоКГ дослідження показало високу
інформативність даного методу для оцінки анатомо-гемодинамічних
особливостей РАА, що цілком порівнюється із інформативністю інвазивних
досліджень. Даний метод дозволяє безпечно та багатократно проводити
оцінку результатів хірургічної корекції.

Таким чином, для діагностики розшаровуючої аневризми грудного відділу
аорти ми пропонуємо застосовувати метод комплексної ЕхоКГ, що включає у
себе ТТЕхоКГ та ЧСЕхоКГ, який дозволяє з високою точністю, невеликою
тривалістю дослідження, мобільністю, малоінвазивністю, безпечністю у
використанні отримувати інформацію, необхідну для вибору адекватного
методу та об’єму хірургічного втручання.

ВИСНОВКИ

У дисертації міститься теоретичне узагальнення та запропоноване нове
вирішення наукового завдання, яке полягає в удосконаленні та прискоренні
діагностики, виборі оптимального методу та об’єму операції, оцінці
ефективності результатів хірургічного втручання у хворих з розшаровуючою
аневризмою грудного відділу аорти на підставі комплексної ЕхоКГ.

1. Комплексна ЕхоКГ забезпечує точну діагностику різних форм РАА.
Чутливість трансторакального методу ЕхоКГ при проксимальному типі
розшарування складає 72,9%, про дистальному – 42,8%. Відповідно
чутливість черезстравохідного методу складає 95,8% при проксимальному та
100% при дистальному розшаруванні, що не поступається інвазивним
дослідженням

2. Першим етапом у діагностиці розшаровуючої аневризми грудного відділу
аорти є ТТЕхоКГ, при проведенні якої визначають наявність аневризматично
зміненої ділянки аорти з ознаками розшарування, та виявлення рідини у
порожнині перикарду та плевральних порожнинах. У випадках виявлення
розшарування ІІ та ІІІ типу та у сумнівних випадках показане проведення
ЧСЕхоКГ. При підозрі на залучення у патологічний процес гілок аорти
(коронарних, брахіоцефальних, ниркових) показано проведення
ангіокардіографії.

3. Максимальна розповсюдженість розшарування, найбільше розширення
фіброзного кільця АК та синусів Вальсальви, висока ступінь аортальної
недостатності спостерігається при локалізації первинного розриву інтими
не більше за 40 мм від АК.

4. Для РАА з проксимальним ураженням характерне перевантаження ЛШ
об’ємом, переважно за рахунок супутньої аортальної недостатності. Тоді
як для РАА з дистальним ураженням характерний синдром систолічного
перевантаження ЛШ, коли спостерігається збереження його розмірів та
гіпертрофія стінок. Достовірної різниці у показниках гемодинаміки між
гострим та хронічним перебігом не має.

5. Для перебігу РАА, переважно для проксимального розшарування,
характерна супутня аортальна недостатність. Клінічне значення має
аортальна недостатність >2+, яка виявляється у 56,8% випадків
проксимального та у 7,7% дистального розшарування. Перебіг РАА у хворих
з синдромом Марфана обов’язково супроводжується аортальною недостатністю
переважно значного ступеня.

6. Наявність рідини у перикарді є характерною ознакою розриву аорти,
який відбувається у 18,4% хворих з РАА, переважно при гострому
проксимальном розшаруванні. Розриви аорти при дистальному розшаруванні
спостерігаються у 7,7% випадків і маніфестуються крововиливом у
плевральні порожнини.

7. На некоригованих ділянках аорти залишаються функціонувати фальшивий
та істинний канали у пропорціях, які існували до операції. При
розповсюдженні розшарування нижче ниркових артерій доцільним є виконання
фенестрації інтими у дистальній частині анастомозу для збереження
кровоплину по ниркових артеріях, що відходять від різних каналів.
Збереження активного кровоплину по фальшивому каналу зменшує розмір
істинного каналу. При реконструкції аорти без фенестрації інтими тромби
у фальшивому каналі з’являються вже на 2 добу після операції.

8. При супракоронарному протезуванні із збереженням власного АК зникає
АН (29,4%) або зменшується її ступінь (58,8%) у хворих на РАА, що
обгрунтовує доцільність таких операцій. У випадках заміщення АК протезом
порушень функції останнього не виявлено.

9. Хірургічна корекція РАА не супроводжується змінами об’ємів ЛШ та
ступеню його гіпертрофії в ранньому післяопераційному періоді.

10. У 89,8% прооперованих хворих функціонування парапротезного простору
за даними КДК припиняється впродовж 7 діб, решта пацієнтів потребує
подальшого динамічного ЕхоКГ спостереження.

11. Застосування розробленого нами протоколу проведення ультразвукових
досліджень серця дозволяє оцінити всі внутрішньо- та навколосерцеві
структури та стан аорти на різних ділянках на до- та післяопераційному
етапах, що дозволяє вчасно виявити розвиток ускладнень та прийняти
адекватні медикаментозні та хірургічні заходи.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Бешляга В.М., Коноплева Ю.Л., Ершова Е.Б., Мазур А.А., Трембовецкая
Е.М., Соколова О.А. Роль современной эхокардиографии в кардиохирургии //
Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації
серцево-судинних хірургів України. Вип. 11. – К., 2003. – С. 66-68.

Мазур А.А., Попов В.В., Бешляга В.М., Осадовская И.А., Хорошковатая
Е.В., Коноплева Ю.Л. К вопросу о диагностических возможностях
чрезпищеводной доплер- и эхокардиографии при диагностике расслаивающих
аневризм аорты

I типа по классификации De Bakey // Серцево-судинна хірургія. Щорічник
наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 11. –
К., 2003. – С. 224-226.

Мазур А.А., Попов В.В., Бешляга В.М., Осадовская И.А., Хорошковатая
Е.В., Трембовецкая Е.А., Большак А.А., Кланца А.И. К вопросу о
диагностических возможностях чрезпищеводной эхокардиографии при
диагностике расслаивающих аневризм III типа по классификации De Bakey //
Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації
серцево-судинних хірургів України.

Вип. 12. – К., 2004. – С. 122-124.

Мазур А.А., Бешляга В.М., Хорошковатая Е.В., Трембовецкая Е.А., Паничкин
Ю.В., Бендет Я.А., Ситар Л.Л., Попов В.В. Диагностические возможности
чрезпищеводной допплер и эхокардиографии при диагностике расслаивающих
аневризм III типа по классификации De Bakey // Бюллетень НЦССХ
им. А.Н.Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. – Т. 5, № 11. – 2004.
– С. 290.

Мазур А.А., Бешляга В.М., Трембовецкая Е.А., Хорошковатая Е.В., Паничкин
Ю.В., Ситар Л.Л., Попов В.В. Диагностические возможности чрезпищеводной
доплер и эхокардиографии при диагностике расслаивающих аневризм типа А
по Стэнфордской классификации // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева.
Сердечно-сосудистые заболевания. – Т. 5, № 11. – 2004. – С. 290.

Мазур А.А., Бешляга В.М. Метод комплексной эхоардиографии в диагностике
расслаивающей аневризмы восходящей аорты // Серце і судини. – № 4 (16).
– 2006. – С. 37-43.

Мазур О.А., Бешляга В.М. Оцінка результатів хірургічного втручання у
хворих з приводу розшаровуючої аневризми грудного відділу аорти за
результатами комплексної ехокардіографії // Серцево-судинна хірургія.
Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. –
Вип. 15. – К., 2007. – С. 178-181.

Анотація

Мазур О.А. Розшаровуюча аневризма грудного відділу аорти: діагностика,
показання до хірургічного лікування та оцінка його результатів на
підставі комплексної ехокардіографії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.04. – серцево-судинна хірургія. – Національний
інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, Київ,
2007.

Дисертація присвячена вирішенню актуальних питань, що пов’язані з
діагностикою розшарування грудного відділу аорти для вибору оптимального
методу та об’єму операції та подальшою оцінкою її ефективності на
підставі комплексної ЕхоКГ із застосуванням трансторакального та
черезстравохідного доступів.

Дослідження базується на дослідженні 102 хворих на РАА. Хірургічне
лікування із застосуванням штучного кровообігу було проведене у 76
пацієнтів. Чутливість ЧСЕхоКГ склала при проксимальному 95,8% та 100%
при дистальному розшаруванні. Діагностична цінність черезстравохідного
доступу переважала над трансторакальним у більшості прямих та непрямих
ознак розшарування.

У дослідженні узагальнено досвід застосування комплексної ЕхоКГ для
діагностики РАА, був уточнений протокол методики ранньої діагностики
РАА, нові принципи диспансерного спостереження пацієнтів. Проведена
оцінка стану істинного та фальшивого каналів, впливу місця фенестрації
на перебіг захворювання, досліджені порушення гемодинаміки при різних
типах розшарування, вивчений стан АК та аорти поза зоною реконструкції у
післяопераційний період. Вперше досліджена інформативність та надійність
методу у до- та ранньому післяопераційному періодах на вітчизняному
матеріалі.

Ключові слова: розшаровуюча аневризма грудного відділу аорти,
трансторакальна та черезстравохідна ехокардіографія, відшарування
інтими, показання до операції.

Аннотация

Мазур О.А. Расслаивающая аневризма аневризма грудного отдела аорты:
диагностика, показания к хирургическому лечению и оценка его результатов
на основании комплексной эхокардиографии. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.04. – сердечно-сосудистая хирургия. – Национальный
институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова АМН Украины, Киев,
2007.

Диссертация посвящена решению актуальных вопросов, связанных с
диагностикой расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты для выбора
оптимального метода и объема операции и последующей оценкой ее
эффективности на основании комплексной Эхокг. В работе проводилась
оценка анатомо-гемодинамических особенностей расслаивающей аневризмы
грудного отдела аорты до и после операции на основании комплексной
Эхокг, которая включала одно и двухмерную Эхокг, непрерывно-волновую и
импульсную ДЭхоКГ, КДК с помощью трансторакальной и чрезпищеводной
Эхокг.

Исследование базируется на исследовании 102 больных РАА. Среди причин
возникновения расслоения аорты следует отметить атеросклероз и
гипертоническую болезнь – 60,8% случаев. При обследовании больных
регистрировались анамнестические данные, ЭКГ, рентгенография органов
грудной клетки; проводилось комплексное ЭхоКГ. Инвазивные методы
диагностики – катетеризация полостей сердца и ангиокардиография – были
выполнены у 100 (98,0%) больных с РАА. До операции умерло 9 (8,8%)
больных, из них с первым типом расслоения – 5 (4,9%) и 4 (3,9%) з ІІ
типом.

Оперативное лечение с применением искусственного кровообращения было
выполнено у 76 (74,5%) пациентов, из них при проксимальному расслоении с
сохранением собственного АК -39 (51,3%) больным, операция Бентала (с
вшиванием искусственного протеза) – 27 (35,5%) больным, аорторафия
1(1,3%); при дистальном расслоении – протезирование нисходящей аорты 10
(13,2%) пациентам.

С помощью черезпищеводного доступа возможно наиболее полно изучить
анатомические особенности РАА, получить подробную достоверную информацию
про размеры аорты на разных уровнях, присутствие, распространение
расслоения, локализацию фенестраций, кровотока в истинном и фальшивом
каналах. Чувствительность ЧПЭхоКГ составила при проксимальном расслоении
95,8% и при дистальном – 100%. Диагностическая ценность чрезпищеводного
доступа преобладала над трансторакальным в большинстве прямых и
косвенных признаков расслоения. Однако выявление жидкости в полостях
плевры, перикарда, вовлечение ветвей дуги аорты в патологический процесс
осуществлялось с помощью ТТЕхоКГ.

Виявлена достоверная зависимость выраженности анатомических изменений
при расслоении восходящей аорты от локализации проксимальной
фенестрации. Максимальное распространение расслоения, наибольшее
расширение фиброзного кольца АК, синусов Вальсальвы, более высокая
степень аортальной недостаточности наблюдались при локализации
первичного разрыва интимы проксимальнее арочных гребней (20-40 мм від
АК). Так, 43% случая АН, из них 79,1% значительной степени (АН >2+),
наблюдалось при этой локализации.

Установлена связь между нарушениями строения соеденительной ткани и
степенью АН. Среди 16 больных с синдромом Марфана АН наблюдалсь во всех
случаях, в том числе у 75% пациентов – значительной степени. Частота
возникновения и степень недостаточности АК при РАА зависит от 2 факторов
– места первичного разрыва интимы и присутствия сопетствующей патологии
соединительной ткани, чаще всего в виде синдрома Марфана.

Применение метода комплексной ЭхоКГ с привлечением черезпищеводной ЭхоКГ
позволило качественно и малоинвазивно проводить оценку непосредственных
результатов хирургического лечения.

В послеоперационном периоде уменьшение размеров расширеной аорты вне
зоны реконструкции шло медленнее при наличии фенестрации и,
соответственно, наличии кровотока в фальшивом канале. При реконструкции
аорты без фенестрации интимы фальшивий канал тромбировался уже на 2
сутки после операции.

Результаты исследования свидетельствуют, что сохранение собственного АК,
при условии что он серьезно не поврежден, оправдано. Ни в одном случае
после операцииї не наблюдалось умеренной и значительной АН, а число
пациентов без АН увеличилось – с 4 больных (11,8%) до 14 (41,2%). Также
наблюдался переход больных из групп с большей степенью АН в группы с
меньшей степенью. Так до операции больных с небольшой АН было 11
(32,4%),

с умеренной – 4(11,8%), и значительной – 15(44,0%), а после операци –

с небольшой АН стало 20 (58,8%).

В исследовании обобщен опыт применения комплексной ЭхоКГ для диагностики
РАА, был уточнен протокол методики ранней диагностики РАА, новые
принципы предоперационного отбора пациентов и диспансерного наблюдения.
Впервые проведена оценка состояния истинного и фальшивого каналов,
влияния места фенестрации на ход заболевания, исследованны нарушения
гемодинамики при разных типах расслоения, проведена оценка состояния АК
или искусственного протеза в аортальной позиции, аорты вне зоны
реконструкции в послеоперационный период.

Ключевые слова: расслаивающая аневризма грудного отдела аорты,
трансторакальная и черезпищеводная эхокардиография, отслоение интимы,
показания к операции.

summary

Mazur O.A. Dissecting thoracic aortic aneurysm: diagnostics, indication
for operation and evaluation of the results on the basis of complex
echocardiography. – Manuscript.

A thesis for candidate of medical sciences degreee in speciality
14.01.04. – cardio-vascular surgery. – National Institute of
Cardio-Vascular Surgery named by N.M.Amosova AMS of Ukraine, Kyiv, 2007.

Thesis is devoted to the actual questions related to diagnostics of
thoracic aortic aneurysm for the optimum choice of the operative
treatment and subsequent evaluation of its efficiency on the basis of
complex echocardiography. The anatomic-and haemodynamic features of
dissecting thoracic aortic aneurysm were invastigated before and after
operations on the basis of complex echocardiography, that consisted of
transthoracic B-mode echocardiography, continuous-wave and impulsive
Doppler and colour Doppler, esophageal echocardiography.

The research is based on the investigation of 102 dissecting thoracic
aortic aneurysm patients. The anamnesis data, EKG, were registered,
X-ray of the thorax; the complex echocardiography was conducted at the
inspection of patients. Invasive methods of diagnostics – cardiac
angiography was executed on 100 (98,0%) patients with dissecting
thoracic aortic aneurysm. The operations with the use of artificial
circulation were done on 76 patients.

The sensitiveness of the esophageal echocardiography at the proximal
dissection was 95,8% and 100% at distal dissection. The diagnostic value
of esophageal echocardiography prevailed above transthoracic for most
direct and indirect signs of dissection. In the research work there was
generalized the experience of complex echocardiography usage for the
dissecting thoracic aortic aneurysm diagnostics; the early dissecting
thoracic aortic aneurysm diagnostics protocol of method was specified.

Key words: Dissecting thoracic aortic aneurysm, transthoracic and
transesophageal echocardiography, intimal tear, indication for
operation.

Перелік умовних скорочень

АК аортальний клапан

АН аортальна недостатність

ГСТ градієнт систолічного тиску

ДЕхоКГ доплерехокардіографія

ЕКГ електрокардіографія

ЕхоКГ ехокардіорафія

КДІ кінцево-діастолічний індекс

КДК кольорове доплерівське картування

ЛШ лівий шлуночок

МШП міжшлуночкова перетинка

ПАК протез аортального клапану

РАА розшаровуюча аневризма аорти

ТТЕхоКГ трансторакальна ехокардіографія

ФВ фракція викиду

ФКГ фонокардіографія

ЧCЕхоКГ черезстравохідна ехокардіографія

Похожие записи