АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ШАГІНЯН ВАЛЕРІЯ РОБЕРТІВНА

УДК 616.036.2.-36.-002.1.-084+612.648.-053.2/5.(477)

Роль перинатального шляху передачі у розповсюдженні гепатитів в і с в
Україні та удосконалення системи епідеміологічного нагляду

14.02.02 – епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В.Громашевського АМН України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Гураль Анатолій Леонтійович,

завідувач лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції, Інститут
епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В.Громашевського АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Щербінська Алла Михайлівна,

головний науковий співробітник лабораторії загальної вірусології,
Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН
України

доктор медичних наук, професор

Дубинська Галина Михайлівна,

завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, Вищий державний
навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія”

МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Колеснікова Ірина Павлівна,

завідувач кафедри епідеміології, Національний медичний університет ім.
О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, кафедра епідеміології

Захист дисертації відбудеться “ 12 ” червня 2007 р. об 11 годині на
засіданні вченої ради Д 26.614.02 при Інституті епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ,
вул. М. Амосова,5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ,
вул. М. Амосова, 5).

Автореферат розісланий “ 8 ” травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук С.І. Доан

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вірусні гепатити (ВГ) залишаються однією з
найважливіших проблем медичної науки і практичної охорони здоров’я.
Найбільшої медико-соціальної значимості набули ВГ з парентеральним
механізмом передачі збудників – гепатити В (ГВ) та С (ГС), що обумовлено
їх широким розповсюдженням, високим рівнем захворюваності, схильністю до
формування тяжких наслідків інфікування: хронічних гепатитів, цирозу
печінки та гепатоцелюлярної карциноми (Андрейчин М.А., 2001; Возіанова
Ж.І., 2001; Alter M.J., 2003). За оцінками експертів ВООЗ, вірусом ГВ
(ВГВ) інфіковано більше 2 млрд. осіб, кількість нових випадків перевищує
50 млн. на рік (WHO, 2001; Lavanchy D., 2004;). Захворюваність на ГС у
розвинутих країнах складає 1-5 на 100 тис. населення, але вважають, що
її дійсний рівень у 5-8 разів вище за даний показник. Загальна кількість
інфікованих вірусом ГС (ВГС) у світі перевищує 500 млн. осіб (Балаян
М.С., Михайлов М.И., 2000; Menon M.I., Menon M.A., 2002). В останні роки
збільшується кількість поєднаних форм парентеральних ВГ і ВІЛ-інфекції
(переважно ГС та ВІЛ-інфекції), що обумовлено існуванням спільних
епідеміологічних характеристик, шляхів та факторів передачі збудників.
На сьогодні ГС вважають найбільш розповсюдженою та небезпечною
ко-інфекцією у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД (Kim A.G. et al., 2000; Bica
G. et al., 2001).

Епідемічний процес (ЕП) при ГВ і ГС підтримується за рахунок реалізації
природних та штучних шляхів передачі збудників (Балаян М.С., Михайлов
М.И., 2000; Шляхтенко Л.И., 2000; Гураль А.Л. та ін., 2003). Світовий
досвід вказує, що заходи, які спрямовані на переривання штучних шляхів
передачі збудників можна здійснювати більш ефективно, ніж попередити
розповсюдження ВГВ та ВГС природними шляхами (статевим, перинатальним і
гемоконтактним). При проведенні заходів, спрямованих на попередження
інфікування природними шляхами, виникають труднощі щодо впливу на всі
три ланки ЕП, визначені Л.В. Громашевським (Громашевский Л.В., 1965).
Основні джерела інфекції при ГВ та ГС представлені особами з
безжовтяничними, безсимптомними, прихованими формами інфекційного
процесу, котрі можуть бути виявлені тільки при проведенні лабораторного
обстеження. Реалізація парентерального механізму передачі збудника
здійснюється за допомогою багатьох факторів, чому сприяє значна
стійкість ВГВ та ВГС у навколишньому середовищі. На тепер розроблені
ефективні та безпечні вакцини проти ГВ, що дає змогу впливати на третю
ланку ЕП (сприйнятливість макроорганізму). Разом з тим, висока антигенна
варіабельність імунодомінантної ділянки геному ВГС дотепер стримує
розробку вакцини проти ГС (Liang T.J., Hoffnagle J.H., 2002).

За сучасними уявленнями, перинатальна передача ВГВ та ВГС може
здійснюватися при внутрішньоутробному інфікуванні, зараженні
новонародженого під час пологів та вигодовуванні груддю (Фарбер Н.А. и
соавт., 1980; Ranger-Rogez S. et al., 2002). Перинатальний шлях передачі
еволюційно підтримував збереження та розповсюдження збудників у людський
популяції. При ГВ та ГС він є провідним чинником поповнення кількості
дітей з латентними формами інфекцій, які у подальшому частіше, ніж у
дорослих, трансформуються у хронічні гепатити, цироз печінки та
гепатоцелюлярну карциному (Hyams K.C., 1995; Maddrey W.C., 2000).
Дотепер перинатальне інфікування залишається одним із важливих факторів
виникнення ГС у дітей раннього віку. Особлива складність проблеми
перинатального інфікування полягає у тому, що виявлення захворювання у
дитини в більшості випадків можливе лише за умов проведення специфічного
лабораторного обстеження, яке досить часто здійснюють на етапі вже
сформованого хронічного ураження печінки.

Перинатальна передача ВГВ більш актуальна для регіонів з високою
поширеністю інфекції (Lavanchy D., 2004), але, за даними ВООЗ, навіть у
країнах з низькою ендемічністю біля 15 % смертей від інфекції,
викликаної ВГВ (ВГВ-інфекція), обумовлено перинатальним інфікуванням
(WHO, 2004). При невисоких показниках захворюваності дітей раннього
віку, випадки ГВ серед них, як правило, обумовлені зараженням
перинатальним шляхом; попередження їх виникнення можливо при виявленні
інфікованих вагітних та проведенні специфічної імунопрофілактики дітям,
народженим від інфікованих жінок. Ще більш складне завдання –
профілактика перинатального ГС. Оскільки заходів специфічної
профілактики цієї інфекції на тепер не існує, з нашої точки зору,
попередити зараження новонародженого можна тільки при активному
виявленні інфікованих вагітних, визначенні ризику перинатального
інфікування, проведенні науково обґрунтованих адекватних профілактичних
заходів та подальшому спостереженні за дитиною.

Тактика профілактики перинатальних ВГ (ПВГ) залежить від існуючої в
країні системи охорони здоров’я, а саме: можливості проведення
допологового лабораторного обстеження вагітних, налагодженості
диспансерного нагляду за вагітними та дітьми раннього віку тощо.
Відповідно, тактика профілактики ПВГ не може бути універсальною для всіх
країн. Для її розробки необхідно оцінити тенденції розвитку ЕП ВГ,
значимість перинатального шляху в розповсюдженні збудників, показники
інфікованості ВГВ та ВГС осіб фертильного віку, передусім вагітних, а
також дітей раннього віку. Такі дослідження в Україні не проводились.

Викладене вище свідчить про актуальність досліджень, спрямованих на
вивчення епідеміологічних аспектів проблеми ПВГ та наукового
обґрунтування системи епідеміологічного нагляду (ЕН) за ними, що і
обумовило вибір мети дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана в рамках науково-дослідних робіт лабораторії
вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції Інституту епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України:

— № держреєстрації 0196V009360 “Розповсюдженість перинатальних вірусних
гепатитів різної етіології та стратегія попередження інфекції” (Строки
виконання – 1994-1998 рр., відповідальний виконавець);

— № держреєстрації 0199V000703 “Вивчення розповсюдженості вірусного
гепатиту С, його несприятливих наслідків та розроблення профілактичних
методів лікування” (Строки виконання – 1999-2002 рр., виконавець);

— № держреєстрації 0103V000099 “Клініко-епідеміологічна характеристика
хронічних гепатитів В і С, удосконалення їх діагностики, лікування та
профілактики” (Строки виконання – 2003-2006 рр., виконавець).

Мета роботи: встановити епідеміологічну значимість перинатального шляху
передачі збудників у розповсюдженні ГВ та ГС в Україні в сучасних
умовах, удосконалити систему ЕН та розробити стратегію профілактики ПВГ.

Завдання дослідження:

Вивчити закономірності розвитку ЕП ГВ та ГС в Україні в сучасних умовах.

Удосконалити стратегію і тактику специфічної лабораторної діагностики ГВ
та ГС.

Встановити поширеність ВГВ та ВГС- інфекцій серед вагітних (в тому числі
ВІЛ-інфікованих), новонароджених і дітей раннього віку (в тому числі
народжених ВІЛ-інфікованими матерями).

Визначити фактори, які сприяють перинатальній передачі ВГВ та ВГС.

Оцінити ефективність заходів, що проводяться з метою попередження
перинатальної передачі ВГВ та ВГС в Україні.

Удосконалити систему ЕН та розробити стратегію профілактики
перинатальних вірусних гепатитів.

Об’єкт дослідження: епідемічний процес, система епідеміологічного
нагляду та профілактики ВГ, перинатальний шлях передачі ВГВ і ВГС,
методи лабораторної діагностики, вакцинопрофілактика ГВ.

Предмет дослідження: захворюваність на ГВ та ГС, розповсюдженість
серологічних маркерів інфікування ВГВ та ВГС серед різних груп
населення.

Методи дослідження: епідеміологічні, серологічні, інформаційні,
статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено основні закономірності
ЕП ГВ в Україні в сучасних умовах. Доведено провідну роль прихованого
компоненту ЕП, зміну домінуючих шляхів передачі збудника. Удосконалено
систему ЕН за ГВ та ГС. Науково обґрунтовані рекомендації щодо
лабораторного обстеження вагітних на маркери ГВ і ГС з метою
попередження розповсюдження інфекцій перинатальним шляхом.

Вперше в Україні проведено комплексне вивчення епідеміологічних
особливостей поширення ВГВ і ВГС перинатальним шляхом з розробкою
теоретичних, методичних і практичних аспектів проблеми:

встановлено рівень розповсюдженості маркерів інфікування ВГВ і ВГС серед
новонароджених та дітей, в тому числі народжених ВІЛ-інфікованими
матерями;

визначено частоту формування перинатального ГВ (6,6 %) та ГС (2,4 %) у
дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями;

виявлено провідні фактори, що сприяють перинатальній передачі ВГВ та
ВГС: розповсюдженість ГВ та ГС серед вагітних та осіб репродуктивного
віку, зростання ролі статевого шляху передачі збудників, високі
показники поширення ГС серед ВІЛ-інфікованих вагітних;

доведено недостатню ефективність заходів, спрямованих на попередження
перинатального інфікування ВГВ та ВГС, що здійснюються в Україні;

на підставі аналізу показників захворюваності, поширеності серологічних
маркерів ГВ та епідеміологічних спостережень удосконалено стратегію
вакцинопрофілактики ГВ в Україні;

розроблено систему ЕН та стратегію профілактики перинатальних вірусних
гепатитів.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі результатів
епідеміологічних та серологічних досліджень встановлено дійсний рівень
поширеності ГВ і ГС серед вагітних, у тому числі ВІЛ-інфікованих;
частоту виявлення маркерів інфікування у здорових новонароджених,
новонароджених з клініко-біохімічними ознаками гепатиту, дітей,
народжених від інфікованих матерів. Вперше в Україні визначено показник
інфікованості вагітних вірусом гепатиту D.

Встановлено діагностичну значимість різних маркерів інфікування ВГВ і
ВГС при обстеженні вагітних, в тому числі ВІЛ-інфікованих. Розроблені
алгоритми обстеження вагітних та дітей, народжених інфікованими
матерями, які дозволяють визначити ступінь ризику та своєчасно
встановити факт перинатального інфікування дитини.

Показано недостатню ефективність існуючої схеми імунізації
новонароджених проти ГВ в Україні щодо попередження випадків
перинатального інфікування. На підставі результатів епідеміологічного
аналізу захворюваності та серологічних досліджень розроблена оптимальна
стратегія вакцинації проти ГВ в Україні.

Отримані при виконанні роботи дані були використані при підготовці та
виданні чотирьох інформаційних листів Центру «Укрмедпатентінформ» МОЗ
України: «Конфірматорно-кількісний тест на HBsAg» (N 33-97);
«Лабораторні критерії гарантованої безпеки донорської крові» (N 34-97);
«Метод контролю за розповсюдженням ВГВ та оцінки його клінічного
перебігу» (N 35-97); «Метод кількісного визначення HBsAg, як критерію
оцінки клінічного перебігу гепатиту В» (N 36-97); методичних
рекомендацій «Гепатит С: епідеміологія, діагностика, клініка, лікування»
(Київ, 2003).

Основні положення роботи стосовно попередження передачі ВГВ та ВГС від
матері до дитини знайшли відображення в проекті Наказу МОЗ про заходи
щодо профілактики внутрішньо лікарняних інфекцій в акушерських
стаціонарах, який знаходиться на стадії затвердження в МОЗ України.

Наукові розробки, отримані при проведенні досліджень, використовуються в
учбовому процесі кафедри неонатології Національної медичної академії ім.
П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено
науково-інформаційний пошук, аналіз та узагальнення даних наукової
літератури; розроблені та сформульовані мета, завдання і методологія
дослідження; здійснено епідеміологічний аналіз захворюваності на ГВ та
ГС в Україні та м. Києві; статистичну обробку результатів серологічних
досліджень, їх аналіз, систематизацію та інтерпретацію; розроблені
тактика та алгоритми обстеження вагітних і дітей, народжених
інфікованими матерями, на специфічні маркери ВГВ і ВГС- інфекцій;
сформульовані основні положення, практичні рекомендації та висновки
роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
оприлюднені на підсумкових конференціях та засіданнях вченої ради
Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського
АМН України (1996-2006 рр.); міжнародному симпозіумі “Идеи Пастера в
борьбе с инфекциями” (Санкт-Петербург, 1995 р.); науково-практичній
конференції “Гепатит В, С и D – проблемы изучения, диагностики, лечения
и профилактики” (Москва, 1995); XIII з’їзді Українського наукового
товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К.
Заболотного “Актуальні проблеми мікробіології, епідеміології,
паразитології та профілактики інфекційних хвороб” (Вінниця, 1996);
науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Київського
науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім.
Л.В. Громашевського (Київ, 1996); науково-практичній конференції,
присвяченій пам‘яті Л.В. Громашевського (Київ,1997); VII міжнародному
конгресі з інфекційних хвороб (Гонконг, 1996); нараді-семінарі з
актуальних питань епідеміології, лабораторної діагностики та
профілактики вірусних інфекції (Київ, 1997); VІ російсько-італійській
конференції “Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика”
(Барселона, 14-16 грудня 2000); науково-практичній конференції “Вірусні
гепатити з парентеральним механізмом передачі збудника” (Київ, 2001); IV
російській науково-практичній конференції “Гепатит В, С и D — проблемы
диагностики, лечения и профилактики” (Москва, 2001); VI з‘їзді
інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними
хворобами” (Тернопіль, 2002); міжнародній науково-практичній
конференції, присвяченій пам’яті Л.В. Громашевського “Проблеми
епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики
інфекційних хвороб” (Київ, 2002); науково-практичній конференції і
пленумі Асоціації інфекціоністів України (Івано-Франківськ, 2003);
російській науково-практичній конференції “Вирусный гепатит В –
диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg)”
(Москва, 2004); XIV з‘їзді мікробіологів, епідеміологів та паразитологів
(Полтава, 2004); І Міжнародній науково-практичної конференції
“Специфическая диагностика инфекционных болезней” (Киев, 2004);
Науково-практичній конференції “Вакцинопрофілактика керованих інфекцій
та її безпека” (Київ, 2006); семінарах центральної СЕС для
лікарів-вірусологів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових робіт, у
тому числі 23 праці – у наукових фахових виданнях, що входять до
переліку, затвердженого ВАК України.

Структура дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду
літератури, матеріалів та методів досліджень, 5 розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків,
списку використаних джерел. Робота викладена на 268 сторінках, містить
28 таблиць та 43 рисунки. Список використаної літератури включає 347
найменувань, з них 114 надрукованих кирилицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Представлені матеріали вивчення
тенденцій розвитку епідемічного процесу ГВ за період 1970-2005 рр. та ГС
– 1998-2005 рр. Епідеміологічний аналіз здійснювали за даними річних
звітних статистичних форм МОЗ України, Центральної та Київської міської
СЕС (форма 2 – “Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання”;
форма 5 – “Звіт про профілактичні щеплення”; форма 6 – “Звіт про
контингент дітей і підлітків, яким здійснено щеплення проти інфекційних
захворювань”; форма 40-здоров – “Звіт про роботу
санітарно-епідеміологічної станції”). Проведені серологічні дослідження
2981 сироватки крові вагітних, 1348 – новонароджених та дітей, 701 –
донорів крові, 3401 – осіб з груп підвищеного ризику інфікування, 172 –
хворих на вірусні гепатити. Всього досліджено 9057 сироваток крові,
кількість досліджень складає 23763. Розподіл обстежених за групами,
кількість проведених досліджень та маркери інфікування, що визначалися,
представлені в таблиці 1.

Виявлення маркерів інфікування ВГВ, ВГС та інфекцій, що передаються
статевим шляхом (хламідіоз і сифіліс), проводили за допомогою методу
імуноферментного аналізу (ІФА) з використанням комерційних тест-систем
виробництва АОЗТ НВК “ДіаПрофМед”, Україна; НВО “Діагностичні системи”,
Росія; ЗАТ “Вектор-Бест”, Росія; “ВioRad” Франція; “ORGENICS”, Ізраїль
відповідно до інструкцій про використання тест-систем. Дослідження
здійснювали на стандартному обладнанні для ІФА виробництва Sanofi
Diagnostics Pasteur (промивач планшетів –PW-40 та спектрофотометр
PR-2100).

Для проведення серологічних досліджень сироваток крові вагітних був
розроблений алгоритм, який дозволяв встановити дійсний рівень
розповсюдження маркерів інфікування ВГВ і ВГС та усунути хибно позитивні
результати досліджень. На першому етапі визначали найбільш актуальні з
епідеміологічної точки зору маркери інфікування ВГВ (поверхневий антиген
збудника – HBsAg і антитіла до серцевинного антигену вірусу – анти-НВс)
та ВГС (антитіла до вірусу – анти-HCV); на другому – підтверджували
наявність HBsAg та анти-HCV за допомогою підтверджувальних
(конфірматорних) тестів. У анти-НВс позитивних зразках сироваток крові
визначали наявність антитіл класу М до зазначеного антигену (анти-НВс
IgM).

Таблиця 1

Контингенти обстежених, маркери інфікування

та обсяг виконаної роботи

Групи Маркери інфікування, що визначалися

HBsAg анти-НВс анти-HCV антитіла до Chl.Tr. антитіла до Trep.Pal

Кількість досліджень

Вагітні 1668 2568 1668 900 —

ВІЛ-інфіковані вагітні 413 413 413 — —

Новонароджені 183 — 183 — —

Діти ВІЛ-інфікованих матерів 977 742 977 — —

Новонароджені з клініко-біохімічними ознаками гепатиту 188 — 188 — —

Матері новонароджених з клініко-біохімічними ознаками гепатиту 188 188
188 — —

Донори крові 701 401 701 — —

Медичні працівники 1155 1155 1155 — —

Пацієнти відділень соматичних стаціонарів:

— шкірно-венерологічного

— гастроентерологічного

— гінекологічного

846

572

266

266

846

572

266

Хворі на ВГ 172 172 172 — —

Споживачі ін’єкційних наркотиків 184 — 184 — —

Жінки секс-бізнесу — 644 — 644 644

Проведено досліджень 7513 =SUM(ABOVE) 644 7513 1544 644

Всього 23763

Отримані у ході дослідження показники обробляли статистично з метою
встановлення їх достовірності. Для визначення впливу імунізації проти ГВ
на поширеність захворювання перинатальним шляхом застосовували методи
варіаційної статистики – обчислення парної та множинної кореляції
(Румшиский Л.З., 1971), при цьому порівнювали показники охоплення
щепленнями новонароджених, захворюваності на ГВ дітей 0-2 років,
дорослих у регіонах України.

Розрахунок статистичних показників виконано за допомогою комп’ютерної
програми Microsoft Excel (Лапач С.Н., 2000).

Результати досліджень та їх обговорення

Епідеміологічний аналіз захворюваності та поширеності ГВ і ГС в
Україні. За період реєстрації захворювання (1970-2005 рр.) встановлено
зміну кількісних параметрів ЕП ГВ як в Україні загалом, так і в м.
Києві. В Україні показники захворюваності на ГВ зросли з 6,8 0/0000 у
1970 р. до 31,5 0/0000 у 1989 р.; в подальшому захворюваність
знижувалась і склала 16,7 0/0000 у 2000 р. та 9,5 0/0000 у 2005 р., що
відповідає показнику 1972 р. В останні роки зниження показників
захворюваності на ГВ серед усього населення, різних вікових груп
дорослих та дітей відмічається як в Україні загалом, так і в м. Києві.

Найвищі показники захворюваності на ГВ у м. Києві реєструвалися серед
дорослих у вікових групах 15-19 та 20-29 років. З 1992 до 1997 р. рівень
захворюваності осіб віком 15-19 р. зріс з 50,0 до 367,7 0/0000 і був
найвищим серед дорослого населення. У подальшому захворюваність на ГВ
знижувалась в усіх вікових групах, однак її зниження серед осіб 20-29
років було повільнішим, ніж у групі 15-19 років. У 2005 р.
захворюваність у віковій групі 15-19 років складала 14,7 0/0000, а в
групі 20-29 років – 29,8 0/0000. Найнижчий рівень захворюваності
протягом усього періоду спостереження відмічався серед осіб віком 50
років і старше: 15,5 0/0000 – у 1992 р. і 3,7 0/0000 – у 2005 р. (рис.
1).

Показник захворюваності на ГС у м. Києві зріс з 11,9 0/0000 у 1998 р.
(початок реєстрації) до 14,8 0/0000 – у 2000 р. З 2001 р. відмічено
зниження захворюваності на ГС, що реєструється; у 2005 р. цей показник
складав 3,5 0/0000. При аналізі вікового розподілу захворюваності
визначено таку ж саму тенденцію, яка спостерігалась при ГВ – найвищі
показники реєструвалися у вікових групах 15-19 та 20-29 років (рис. 2).
Тобто, розподіл захворюваності на парентеральні вірусні гепатити за
віком свідчить про активне залучення до епідемічного процесу населення
репродуктивного віку, що сприяє активізації перинатального шляху
передачі збудників.

Інтенсивне залучення до ЕП ГВ та ГС осіб молодого віку пояснюється
зміною провідних шляхів передачі збудників, яка відбувається протягом
останніх років (табл. 2). В період 1970-1981 рр. у м. Києві середній
багаторічний показник питомої ваги хворих, інфікованих ВГВ при
проведенні медичних парентеральних втручань, складав 70,9 %, у 1998 р.
він знизився до 17,3 %, а у 2005 р. – до 11,9 %. У той же час протягом
1998-2005 рр. у 1,8 разів збільшилась питома вага хворих на ГВ,
зараження яких відбулося статевим шляхом (з 24,8 до 45,4 %, р < 0,05), у 1,4 рази – внаслідок сімейних контактів з хворим або вірусоносієм (з 9,6 до 13,3 %). Заслуговує на увагу те, що з 2003 р. відмічається зниження значущості ін’єкційного вживання наркотичних препаратів як провідного шляху передачі ВГВ, що може бути позитивним наслідком впровадження просвітницьких програм. На підставі наведених даних можна констатувати зростання епідемічної ролі природних шляхів передачі збудника, найбільш важливим з яких є статевий – у 2005 р. майже половина усіх випадків захворювання пов’язана з інфікуванням під час статевих контактів. Основним шляхом передачі ВГС у м. Києві протягом всього періоду спостереження було внутрішньовенне вживання наркотиків. Цей шлях інфікування зареєстровано більш ніж у половини хворих (див. табл. 2). Слід зазначити, що при ГС складно простежити тенденції змін у шляхах передачі збудника. Перш за все, це обумовлено переважно латентним перебігом захворювання, а також відсутністю чітких критеріїв (в тому числі діагностичних) відокремлення гострих форм інфекційного процесу від хронічних. Загалом близько 90 % хворих на ГС були інфіковані ін’єкційним (при введенні наркотичних речовин) або статевим шляхами, що і пояснює переважання серед них осіб молодого віку. Таблиця 2 Питома вага різних шляхів інфікування у хворих на ГВ і ГС (м. Київ) Роки Тип ВГ Шляхи інфікування (% ± m) медичні парентеральні втручання статевий ін’єкційне вживання наркотиків під час сімейних контактів з хворим 1998 ГВ 17,3 ± 1,0 24,8 ± 1,2 32,7 ± 1,5 9,6 ± 0,8 ГС 11,5 ± 1,8 19,1 ± 2,2 55,7 ± 2,8 3,8 ± 1,1 1999 ГВ 15,6 ± 1,0 25,5 ± 1,2 36,1 ± 1,3 7,3 ± 0,7 ГС 6,0 ± 1,3 18,1 ± 2,1 60,7 ± 2,7 5,7 ± 1,3 2000 ГВ 14,5 ± 1,0 30,2 ± 1,3 33,2 ± 1,3 9,3 ± 0,8 ГС 5,4 ± 1,1 19,8 ± 2,0 65,8 ± 2,4 5,2 ± 1,1 2001 ГВ 15,0 ± 1,1 34,1 ± 1,4 24,6 ± 1,3 10,6 ± 0,9 ГС 6,1 ± 1,2 17,1 ± 1,9 67,7 ± 2,4 3,5 ± 0,9 2002 ГВ 11,2 ± 1,1 36,2 ± 1,6 28,7 ± 1,5 12,3 ± 1,1 ГС 6,3 ± 1,3 15,4 ± 2,0 67,5 ± 2,6 5,1 ± 1,2 2003 ГВ 10,7 ± 1,3 38,8 ± 2,0 24,0 ± 1,8 14,2 ± 1,4 ГС 2,3 ± 1,3 21,2 ± 3,6 65,9 ± 4,1 3,8 ± 1,7 2004 ГВ 15,2 ± 1,7 41,2 ± 2,4 16,2 ± 1,8 11,5 ± 1,5 ГС 10,5 ± 3,3 22,4 ± 4,5 51,8 ± 5,4 10,6 ± 3,4 2005 ГВ 11,9 ± 1,9 45,4 ± 2,9 14,0 ± 2,1 13,3 ± 2,0 ГС 6,5 ± 2,6 26,9 ± 4,6 59,1 ± 5,1 1,1 ± 1,1 Таким чином, у сучасних умовах ЕП парентеральних гепатитів характеризується інтенсивним залученням до нього осіб репродуктивного віку, активізацією статевого шляху передачі збудників, що сприяє розповсюдженню ВГВ і ВГС перинатальним шляхом. Показники захворюваності на гострі форми ГВ серед дітей раннього віку, деякою мірою, віддзеркалюють активність перинатального шляху інфікування. Епідеміологічний аналіз захворюваності на ГВ дітей різного віку показав зниження її рівня серед дітей у віковій групі 7-14 років – з 20,3 0/0000 у 1991 р. до 2,5 0/0000 у 2005 р. Показники захворюваності у віковій групі 3-6 років зменшилися з 16,4 до 1,2 0/0000, а у групі дітей віком 0-2 роки – з 7,1 до 2,2 0/0000 відповідно. Серед дітей віком 0-2 роки у 2004-2005 рр. відмічався найвищий рівень захворюваності на ГВ, а серед дітей 3-6 років – найнижчий (рис. 3). Віковий розподіл захворюваності серед дітей може свідчити про формування імунного захисту проти ГВ у дітей віком 3-6 років завдяки щепленням, проведеним новонародженим у 2000-2002 рр., у той час як випадки ГВ у дітей віком 0-2 роки, значною мірою, обумовлені перинатальним інфікуванням. За даними літератури та відповідно до рекомендації ВООЗ та CDC, імунізація новонароджених від інфікованих матерів найбільш ефективна при проведенні за схемою 0-1-2 та 12 міс. (Kao J.H., Chen D.S., 2002; WHO. Weekly epidemiological record, 2004; Bascom S., Miller S., 2005; CDC, 2006). Тому, на наш погляд, вакцинація новонароджених за звичайною схемою (0-1-6 міс.), яка регламентована діючим Наказом МОЗ України, не може попередити всі випадки перинатального ГВ (ПГВ). Матеріали офіційної звітності, що ґрунтуються на реєстрації клінічно виражених, жовтяничних форм ГВ не віддзеркалюють дійсного рівня поширеності інфекції, оскільки найбільш розповсюджені субклінічні, безжовтяничні та інапарантні варіанти інфекційного процесу, які супроводжуються персистенцією збудника, у переважної більшості не виявляються та, відповідно, не реєструються (Гураль А.Л. та ін., 2000; Шляхтенко Л.И. и др., 2006). Підтвердженням викладеного є дані, згідно з якими, на відміну від захворюваності на ГВ, показники частоти виявлення маркера інфікування ВГВ – HВsAg, не знижуються протягом останніх років (рис.4). Розрахунок співвідношення “маніфестні форми / кількість інфікованих” дозволив встановити показник, який склав серед дорослих 1:120; серед дітей – 1:1000. Необхідно підкреслити, що персистенція ВГВ, перш за все у дітей раннього віку, у більшості випадків призводить до формування хронічних уражень печінки (Ranger-Rogez S., Denis F., 2004). Удосконалення стратегії лабораторних діагностичних досліджень при ГВ та ГС. За сучасними уявленнями, лабораторне обстеження є невід’ємною складовою частиною інформаційного забезпечення ЕН за ВГ. Розроблена стратегія специфічної лабораторної діагностики ВГВ-інфекції передбачає визначення на першому етапі досліджень найбільш інформативних маркерів інфікування – HBsAg та анти-НВс (сумарних антитіл). На підставі результатів власних досліджень та спостережень показана можливість отримання хибно позитивних результатів виявлення HBsAg та їх частота при обстеженні різних груп населення. Доведено, що з найбільшою частотою позитивні результати первинного дослідження підтверджуються у хворих на гострий ГВ (77,6 %), з найменшою (23,3 %) – у вагітних. Це обумовлює необхідність обов’язкового впровадження конфірматорних тестів у практику обстеження вагітних на HBsAg, оскільки виявлення зазначеного маркеру є показанням для проведення імунізації новонародженого за прискореною схемою. Особливого значення набуває підтвердження результатів первинного тестування при обстеженні донорів, оскільки дозволяє зменшити необґрунтовані відводи від донорства. За нашими даними, впровадження конфірматорних тестів замість повторного дослідження зразка, що зараз є звичайною практикою, майже втричі знижує кількість хибно позитивних результатів тестування. Анти-НВс – універсальний серологічний маркер, що дозволяє виявити усіх осіб, які були інфіковані ВГВ протягом життя, незалежно від форми інфекційного процесу, тому його визначення є необхідним при проведенні обстежень з діагностичною, епідеміологічною та профілактичною метою. Сучасна стратегія лабораторних досліджень при ГС передбачає визначення на першому етапі антитіл до збудника. Установлено високі показники підтвердження первиннопозитивних результатів у осіб з груп ризику щодо інфікування ВГС (близько 80 %). Отримані дані дають підставу вважати, що для епідеміологічних досліджень щодо поширеності інфекції в групах ризику достатньо результатів первинного скринінгу на анти-HCV. Обґрунтована тактика обстеження на ГВ та ГС (вибір спектру маркерів інфікування та послідовність їх визначення) у відповідності до завдань дослідження. Визначені найбільш інформативні маркери при проведенні досліджень за профілактичними, діагностичними та епідеміологічними показаннями. Доведено, що широкий спектр маркерів необхідно використовувати для діагностичних досліджень, молекулярно-біологічні методи найбільш інформативні при профілактичних дослідженнях (профілактика інфікування через компоненти крові, донорські органи тощо, планування заходів щодо попередження перинатальної передачі ВГС), для обстеження вагітних з метою призначення схеми імунізації новонародженим необхідним і достатнім є обстеження на HBsAg та анти-НВс. З метою визначення поширеності ГВ можна використовувати анти-НВс, ГС – анти-HCV. Вивчення факторів, що сприяють розповсюдженню ВГВ і ВГС перинатальним шляхом в Україні. На першому етапі були визначені показники поширеності ВГВ-інфекції за допомогою універсального маркера інфікування – анти-НВс, серед вагітних у регіонах України з різною інтенсивністю ЕП ГВ. Встановлено, що частота виявлення анти-НВс у вагітних у мм. Луцьк та Полтава статистично не відрізнялась (9,0 % та 10,0 % відповідно). В той же час, середній багаторічний показник захворюваності на ГВ дозволяв віднести Луцьк до регіону з низьким рівнем захворюваності, Полтаву – з середнім по Україні. На підставі розрахунків усереднених багаторічних показників захворюваності було встановлено, що 8 областей України можуть бути віднесені до регіонів з середньою захворюваністю на ГВ, а 9 – з низькою. Отже, враховуючи відсутність різниці у частоті визначення анти-НВс серед вагітних у містах України, що відносяться до регіонів з низькою та середньою ендемічністю (всього 17 з 25 регіонів), можна вважати, що Україна в цілому, відповідно до критеріїв ВООЗ, відноситься до країн із середньою ендемічністю ВГВ-інфекції. У вагітних мм. Київ та Одеса, де реєструються високі показники захворюваності на ГВ, анти-НВс були виявлені у (15,1 ± 1,0) та (21,9 ± 1,9) % обстежених. На другому етапі дослідження детальніше вивчено показники поширення парентеральних ВГ серед вагітних різних вікових груп (табл. 3). В цілому маркери ВГВ-інфекції виявлено у 18,4 % обстежених, ВГС-інфекції – у 2,9 %. Найвищими показники інфікування ВГВ та ВГС були серед жінок старших вікових груп. Так, частота виявлення анти-НВс у вагітних старше 30 років (18,8 %) була вдвічі вищою, ніж у жінок до 20 років (9,3 %). Анти-НВс позитивні сироватки крові вагітних досліджували на наявність анти-НВс IgM, виявлення яких є показником активного інфекційного процесу (гострого ГВ або загострення хронічного). Найчастіше цей маркер визначали у вагітних до 30 років (8,4 % серед осіб із наявністю анти-НВс), що у 5,3 рази перевищує аналогічний показник серед вагітних віком понад 30 років. Зразки сироваток крові, які містили анти-НВс, досліджували також на наявність антитіл до вірусу гепатиту D (ГD), показник виявлення яких серед вагітних склав 0,6 %. У більшості жінок з мікст-інфекцією ГВ+ГD єдиним маркером ГВ були анти-НВс. Слід підкреслити, що при рутинному скринінгу вагітних (обстеженні тільки на HBsAg, що проводиться в Україні зараз) вказані жінки не були б виявлені і вважалися здоровими. Таблиця 3 Частота виявлення маркерів ГВ та ГС у вагітних різних вікових груп Вікові групи (роки) Обстежено Виявлені маркери HBsAg анти-НВс анти-HCV абс. % ± m абс. % ± m абс. % ± m До 20 129 - - 12 9,3 ± 2,6 3 2,3 ± 1,3 20 - 24 542 8 1,5 ± 0,5 100 18,5 ± 1,7 15 2,8 ± 0,7 25 - 29 501 8 1,6 ± 0,6 79 15,8 ± 1,6 13 2,6 ± 0,7 30 років і старше 496 8 1,6 ± 0,6 93 18,8 ± 1,8 17 3,4 ± 0,8 Всього 1668 24 1,4 ± 0,3 284 17,0 ± 0,9 48 2,9 ± 0,4 На окреме обговорення заслуговують результати виявлення маркерів ГВ та ГС у ВІЛ-інфікованих вагітних. Необхідність проведення зазначених досліджень обумовлена зростанням кількості випадків ВІЛ-інфекції серед вагітних в Україні (ВІЛ-інфекція в Україні. Інформаційний бюлетень, 2006). Існування спільних шляхів передачі ВГВ, ВГС та ВІЛ сприяє одночасному інфікуванню цими збудниками, а наявність у вагітної ВГС та ВІЛ у декілька разів підвищує ризик перинатального інфікування дитини (Resti M. et al., 2000; Roberts E.A., Yeung L., 2002). У таблиці 4 наведені результати дослідження на маркери ВГВ- та ВГС- інфекцій сироваток крові ВІЛ-інфікованих вагітних з різних регіонів України. Таблиця 4 Частота виявлення маркерів ГВ та ГС у ВІЛ-інфікованих вагітних різних вікових груп Вікові групи (роки) Обстежено Виявлені маркери HBsAg анти-НВс анти-HCV абс. % ± m абс. % ± m абс. % ± m До 20 72 5 6,9 ± 3,0 20 27,8 ± 5,3 28 38,9 ± 5.7 20- 24 104 2 1,9 ± 1,3 32 30,8 ± 4,5 42 40.4 ± 4,8 25- 29 73 1 1,4 ± 1,4 31 42,5 ± 5,8 39 53.4 ± 8,5 30 років і старше 57 - - 25 43,9 ± 6,6 31 54,4 ± 6,6 Всього 306 8 2,6 ± 0,9 108 35,3 ± 2,7 140 45,8 ± 2,8 На відміну від результатів обстеження вагітних, не інфікованих ВІЛ, найвищі показники виявлення HBsAg зареєстровані серед жінок віком до 20 років, в той же час у вагітних старше 30 років маркер не виявлено, хоча майже кожна друга ВІЛ-інфікована вагітна цього віку (43,9 %) була інфікована ВГВ, про що свідчить наявність у сироватці крові анти-НВс. Загалом серед ВІЛ-інфікованих вагітних цей показник дорівнював 32,7 %. Отже, проведені дослідження підтверджують дані про високу частоту прихованих форм ГВ серед осіб з ВІЛ-інфекцією ( HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo l=pubmed_AbstractPlus&term=%22Minuk+GY%22%5BAuthor%5D" \o "Click to search for citations by this author." Minuk G.Y . et al., 2005; HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo l=pubmed_AbstractPlus&term=%22Mphahlele+MJ%22%5BAuthor%5D" \o "Click to search for citations by this author." Mphahlele M.J . et al., 2006; HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo l=pubmed_AbstractPlus&term=%22French+AL%22%5BAuthor%5D" \o "Click to search for citations by this author." French A.L . et al., 2007). В англомовній літературі під терміном прихований (occult) ГВ розуміють інфекційний процес, при якому виявляється лише один серологічний маркер інфекції – анти-НВс, а “прихованість” інфекції обумовлена труднощами її виявлення за допомогою найбільш розповсюдженого дослідження – визначення HBsAg. Встановлені особливості серологічного профілю вагітних з поєднаною інфекцією ВГВ+ВІЛ слід враховувати при обстежені ВІЛ-інфікованих вагітних, оскільки рутинний скринінг ВІЛ-інфікованих на HBsAg у таких випадках буде не інформативним. Частота виявлення анти-HCV у ВІЛ-інфікованих вагітних у середньому дорівнювала 45,8 %, що у більшості випадків дозволяє припустити можливість зараження ін’єкційним шляхом при введенні наркотиків. Понад половина (54,4 %) ВІЛ-інфікованих вагітних віком старше 30 років одночасно була інфікована і ВГС, що вказує на актуальність проблеми перинатальної передачі збудників, особливо з урахуванням постійного зростання кількості ВІЛ-інфікованих вагітних. Проникнення вірусів через плаценту й інфікування дитини можливо за умов порушення цілісності плацентарного бар’єру, яке відбувається, зокрема, при наявності у вагітної інфекцій, що передаються статевим шляхом, і є додатковим фактором, який підвищує ризик перинатальної передачі ВГВ та ВГС. Однією з найбільш розповсюджених інфекцій, яка передається статевим шляхом, є хламідіоз. Проведено вивчення показників одночасного виявлення маркерів хламідійної інфекції та ГВ серед жінок репродуктивного віку. Встановлено, що частота виявлення анти-НВс у жінок з наявністю антитіл до хламідійного антигену була вищою за аналогічні показники у жінок, не інфікованих хламідіями (41,5 % та 27,3 % відповідно), р <0,05. Отримані дані свідчать, з одного боку, про можливість інфікування цих жінок ВГВ статевим шляхом, з іншого – вказують на додатковий ризик перинатальної передачі ВГВ новонародженим. Вивчення ризику перинатального інфікування ВГВ і ВГС. Частота виявлення маркерів інфекції у пуповинній крові новонароджених, як правило, є відображенням показників інфікування вагітних. Дійсно, у наших дослідженнях частота виявлення антитіл до ВГС у пуповинній крові (2,9 ± 0,4) % та сироватках крові вагітних (2,6 ± 0,9) % не відрізнялась. У той же час, показник виявлення HBsAg у пуповинній крові (3,3 ± 1,3) % був вищим за частоту виявлення маркера у вагітних (1,4 ± 0,3) %. Аналогічні дані отримано й при порівнянні результатів дослідження сироваток крові новонароджених від ВІЛ-інфікованих матерів та ВІЛ-інфікованих вагітних – частота виявлення HBsAg складала відповідно (3,6 ( 1,8) % та (2,6 ± 0,9) %. Зазначене свідчить про те, що дійсна кількість жінок, які можуть інфікувати своїх новонароджених перинатальним шляхом перевищує показники, отримані при обстеженні вагітних на HBsAg, оскільки поверхневий антиген ВГВ може маскуватися в імунних комплексах, що, тим не менш, не заважає проникненню вірусу через плацентарний бар’єр. Отже, найбільш інформативний маркер, який дозволяє визначити серед вагітних групу потенційного ризику щодо перинатального інфікування новонароджених ВГВ, є анти-НВс. Диспансерне спостереження за дітьми, народженими жінками з анти-НВс, дозволить не пропустити жодного випадку ПГВ. Для встановлення ролі ВГВ та ВГС у формуванні гострих форм гепатиту в новонароджених проведено обстеження дітей першого місяця життя з клініко-біохімічними ознаками гепатиту на наявність маркерів ГВ та ГС. Частота виявлення HBsAg у дітей з ознаками гепатиту склала 1,1 %, анти-HCV – 1,6 %, тобто не перевищувала показників, зареєстрованих у здорових новонароджених. Отримані дані дають підстави вважати, що у переважної більшості випадків ПВГ на початковій стадії розвитку не супроводжуються клінічними проявами. Виявлення маркерів ГВ або ГС у новонароджених з клініко-біохімічними ознаками гепатиту дало змогу встановити в них діагноз ПГВ або ПГС. Слід зазначити, що у матерів всіх дітей з клінічно яскравим ПГВ або ПГС виявлено відповідні маркери інфікування, при цьому в однієї дитини визначався HBsAg, у той час як у його матері – тільки анти-НВс. На особливу увагу заслуговує вивчення частоти виявлення маркерів ВГВ- та ВГС- інфекцій у дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів. При дослідженні сироваток крові дітей першого місяця життя наявність антитіл до ВІЛ встановлена в 96,4 %, HBsAg – в 3,6 %, анти-HCV – в 46,4 %, у 0,9 % дітей маркерів інфікування вказаними збудниками не виявлено. Показники визначення антитіл до ВІЛ та анти-HCV підтверджують думку, що антитільні маркери можуть свідчити не тільки про інфікування дитини, але і про проникнення материнських антитіл через плаценту. Так, результати тестування на анти-HCV дітей та ВІЛ-інфікованих вагітних практично співпадають (46,4 % та 45,8 % відповідно). У дітей віком 6-9 міс. частота виявлення антитіл до ВІЛ та ВГС становила 73,9 та 31,7 % відповідно, що достовірно (р < 0,05) нижче порівняно з дітьми 0-1 міс. і свідчить про елімінацію материнських антитіл. Достовірної різниці в показниках виявлення HBsAg у дітей 0-1 та 6-9 міс. не встановлено (3,6 та 2,4 % відповідно). Показником розвитку перинатальної інфекції у дітей, народжених від інфікованих матерів, є виявлення маркерів інфікування у дитини віком старше 18 місяців (Бобкова М.Р., 2001; HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo l=pubmed_AbstractPlus&term=%22Caudai+C%22%5BAuthor%5D" \o "Click to search for citations by this author." Caudai C . et al., 2003). Для оцінки частоти формування ПГВ та ПГС у дітей, які, за результатами обстежень, належать до групи підвищеного ризику перинатального інфікування, проведено дослідження сироваток крові дітей віком 18 місяців, народжених ВІЛ-інфікованими матерями на наявність HBsAg, анти-НВс та анти-HCV. Частота визначення HВsAg склала 2,0 %, анти-НВс – 5,0 %, анти-HCV – 2,4 %, антитіл до ВІЛ – 5,5 % (табл. 5). Таблиця 5 & R T V X Z Z \ ^ ` b z ¦ ( n p ? ? a 0 j |!?!‚!O! cЧастота виявлення маркерів ГВ та ГС у дітей віком 18 місяців,
народжених ВІЛ-інфікованими матерями

Стать Обстежено Виявлені маркери

HBsAg анти-НВс анти-HCV

абс. % ± m абс. % ± m абс. % ± m

Чоловіча 385 7 1,8 ± 0,7 20 5,2 ± 1,1 9 2,3 ± 0,8

Жіноча 357 8 2,2 ± 0,8 17 4,8 ± 1,1 9 2,5 ± 0,8

Всього 742 15 2,0 ± 0,5 37 5,0 ± 0,8 18 2,4 ± 0,6

Всього маркери ВГВ-інфекції виявлені в 49 дітей, народжених
ВІЛ-інфікованими матерями (6,6 ( 0,9) %, з однаковою частотою у
хлопчиків та дівчаток. Серед 49 дітей з маркерами ВГВ-інфекції у 13
(26,5 ( 6,3) % визначено тільки HBsAg, у 3 – HBsAg+анти-НВс (6,1 ( 3,4)
%, у 33 – тільки анти-НВс (67,3 ( 6,7) %. Отже, основним маркером
інфікування ВГВ у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, є
анти-НВс. Такий серологічний профіль був характерною ознакою
ВГВ-інфекції й у ВІЛ-інфікованих вагітних, що підтверджує наявність
прихованого ГВ.

У 3 дітей даної групи на підставі лабораторних досліджень встановлена
мікст інфекція ГВ+ГС; у 3 – ГВ+ГС+ВІЛ-інфекція. Маркери парентеральних
гепатитів у дітей з ВІЛ-інфекцією виявлялися у два рази частіше, ніж у
дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, але не інфікованих ВІЛ
(відповідно у 14,6 та 7,4 %), що вказує на існування спільних факторів,
які сприяють перинатальній передачі збудників, а також – на можливість
взаємопотенціючої дії ВГВ, ВГС та ВІЛ.

Результати проведених досліджень підтверджують актуальність проблеми
ПВГ, в першу чергу серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. У
свою чергу зазначене диктує необхідність підвищення ефективності
профілактичних заходів, спрямованих на попередження перинатальної
передачі ВГВ і ВГС.

На даний час в Україні здійснюється обстеження вагітних на наявність
HBsAg та вакцинація новонароджених проти ГВ. Що стосується ГС, то в
нашій крайні не регламентовані методи профілактики перинатальної
передачі ВГС, в тому числі обстеження вагітних на анти-HCV.

За допомогою даних, представлених у таблиці 6, можна оцінити дієвість
обстеження, що проводиться, для виявлення інфікованих серед вагітних.
Кількість тестувань вагітних співвідносили із кількістю пологів, але
слід зазначити, що число досліджень може інколи перевищувати число
обстежених осіб. Необхідно враховувати, що не завжди вагітність
закінчується пологами, тому в таблиці наведені дані щодо кількості
абортів, оскільки перед проведенням цього втручання деяких жінок також
обстежують на наявність HBsAg.

Таблиця 6

Охоплення вагітних обстеженнями (1999-2005 рр.)

Показники Роки

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Кількість досліджень на HBsAg

314859

421473

479385

529009

490980

453417

612467

Кількість досліджень на анти-HCV

71462

99677

81212

63384

135487

Кількість пологів 386500 386323 373808 383000 400900 412866 411904

Кількість абортів 468803 408865 346432 323343 292616 264074 242343

Співвідношення тести / пологи:

— на HBsAg 0,82 1,11 1,28 1,38 1,22 1,10 1,49

— на анти-HCV — — 0,20 0,26 0,21 0,16 0,33

У більшості регіонів України не проводиться двократне обстеження
вагітних на HBsAg, передбачене діючим до цього часу Наказом МОЗ СРСР №
408 від 12.07.1989 р. “О мерах по снижению заболеваемости вирусными
гепатитами в стране”, на що вказує розрахований нами показник
співвідношення пологи / тести (див. табл. 6). Максимальним цей показник
був у 2005 р. – 1,49. Даний коефіцієнт буде ще нижчим, якщо враховувати,
що частині обстежених вагітних було зроблено аборт. Тестування вагітних
на антитіла до ВГС у нашій країні не є обов’язковим, тому, наприклад, у
2005 р. на вказаний маркер в Україні було обстежено тільки 1/3 вагітних,
що, на нашу думку, суттєво обмежує можливості попередження перинатальної
передачі збудника.

Оскільки в Україні обстеження вагітних на HBsAg регламентоване діючими
нормативними документами, вакцинацію новонароджених від інфікованих
матерів необхідно проводити за прискореною схемою (0-1-2 та 12 міс.). На
жаль, це не передбачено Наказом МОЗ № 48 від 03.02.2006 г. “Про порядок
проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу
медичних імунобіологічних препаратів”.

В Україні вакцинації новонароджених приділяється найбільша увага.
Щеплення проти ГВ проводяться за схемою 0-1-6 міс., перше – у пологовому
будинку. Високий показник охоплення щепленнями новонароджених (у 2003 р.
було імунізовано 72,7 % новонароджених, у 2004 р. – 88,1 %, у 2005 р. –
97,5 %) дозволяє зробити висновок про достатній імунний прошарок серед
дітей перших років життя, що є передумовою зниження захворюваності на ГВ
серед даної групи дітей. Для оцінки епідеміологічної ефективності
вакцинації проведено порівняльне вивчення захворюваності дітей та
дорослого населення, охоплення щепленнями якого в цілому незначне (рис.
5).

Незважаючи на зростання показників охоплення щепленнями новонароджених,
захворюваність дітей віком 0-2 роки у 2003-2005 рр. залишалася незмінною
(відповідно 2,7; 3,3; 2,8 0/0000), у той же час показники захворюваності
серед дорослого населення знизились з 16,8 до 10,8 0/0000, тобто у 1,6
разів. Якщо порівняти тенденції захворюваності дорослих і дітей віком
0-2 роки з показниками охоплення дітей щепленнями, можна стверджувати,
що зменшення показників захворюваності на гострі форми ГВ серед дорослих
не пов’язане з імунізацією проти ГВ, а відсутність зниження
захворюваності серед дітей є результатом недоліків у проведенні
вакцинації.

Встановлено, що відсоток новонароджених, охоплених щепленнями проти ГВ у
різних регіонах України значно відрізняється. Наприклад, у 2004 р. у
Одеській області імунізовано 50,2 % новонароджених, а у Житомирській –
99,9 %. У зв’язку з цим проведені розрахунки залежності показників
захворюваності на ГВ серед дітей віком 0-2 роки від охоплення щепленнями
новонароджених у регіонах України з використанням методів кореляційного
аналізу. Встановлено відсутність кореляційного зв’язку між вказаними
показниками (r = — 0,24, t < 2). Наші результати підтверджують конкретні приклади: найбільші в Україні показники захворюваності на ГВ серед дітей віком 0-2 роки в 2005 р. зареєстровано в Запорізькій (16,1 0/0000) та Харківській (14,8 0/0000) областях, відсоток охоплення щепленнями в яких у 2004 р. був досить високим (відповідно 87,1 та 93,9 %). У Хмельницькій області імунізовано практично всіх новонароджених (99,9 %), але захворюваність на ГВ серед дітей віком 0-2 роки зросла з 2,9 0/0000 у 2004 р. до 8,3 0/0000 у 2005 р. Викладене дає підстави констатувати, що діюча програма імунізації не вплинула на рівень захворюваності на ГВ серед дітей перших двох років життя, інфікування яких відбувається, переважно, перинатальним шляхом. Слід враховувати, що дійсна кількість захворілих на ПГВ значно вища, оскільки основною формою інфекційного процесу при перинатальному інфікуванні є прихована інфекція, яка може вперше проявитися вже хронічним гепатитом у 4-6 років. На жаль, офіційні дані щодо захворюваності на хронічний ГВ серед дітей в Україні відсутні. У той же час, можна вважати, що імунізація проти ГВ “здорових” дітей (народжених від матерів без маркерів ВГВ-інфекції) виявилася досить ефективною. На це вказує зниження показників захворюваності на ГВ серед дітей віком 3-6 років у 2004-2005 рр. (див. рис. 3). Захворюваність дітей віком 0-2 роки залежить також від рівня захворюваності та розповсюдженості інфекції серед дорослого населення. Встановлення взаємозв’язку між декількома факторами підвищує точність розрахунків. Тому проведено обчислення коефіцієнту множинної кореляції між трьома показниками офіційної звітності: захворюваністю на ГВ серед дітей 0-2 роки, дорослих (або частотою виявлення HBsAg у вагітних) та рівнем охоплення щепленнями новонароджених в різних регіонах України. Кореляційний зв'язок між показниками був відсутній (r = + 0,34, t < 2). З нашої точки зору, це пов’язане, з одного боку, з неповним виявленням та реєстрацією хворих на субклінічні та інапарантні форми ГВ, з іншого – з помилками в розробці та реалізації програми імунізації. Проведені дослідження дозволили встановити недостатню ефективність імунізації щодо попередження формування ПГВ, що обумовлено недоліками організаційного порядку, які виникають ще на етапі обстеження вагітних, а саме: неповне охоплення обстеженнями, недостатній рівень діагностичних досліджень тощо. У подальшому це призводить до неповного охоплення щепленнями дітей з групи ризику. Обтяжує ситуацію недостатня ефективність імунізації за схемою 0-1-6 міс. для попередження випадків ПГВ та не завжди якісне диспансерне спостереження за дітьми та їх обстеження. На підставі результатів вивчення тенденції розвитку ЕП парентеральних гепатитів в Україні з урахуванням встановлених недоліків, розроблено стратегію попередження розповсюдження ВГ перинатальним шляхом. До основних напрямків профілактики ПВГ відносяться: обстеження вагітних на маркери ВГВ та ВГС- інфекції, яке дозволяє визначити категорії жінок, що підлягають диспансерному нагляду; попередження внутрішньоутробної передачі збудників; виключення можливості інфікування дитини під час пологів; призначення адекватної специфічної імунопрофілактики новонародженим з групи ризику щодо перинатального інфікування; диспансерний нагляд та обстеження дітей, народжених інфікованими матерями. Аналіз результатів проведених досліджень дозволив запропонувати тактику та алгоритми обстеження жінок у різні терміни вагітності на маркери ВГВ- та ВГС- інфекцій. До основних положень, яких треба обов’язково дотримуватися, належать: використання для обстеження вагітних тільки високочутливих методів діагностики (на тепер - ІФА); широке впровадження в практику лабораторій підтверджувальних досліджень; обов’язкове тестування вагітних на 3 маркери – HBsAg, анти-НВс, анти-HCV; двократне обстеження протягом вагітності – у І та ІІІ триместрах. Усі жінки з серологічними маркерами інфікування підлягають поглибленому клініко-лабораторному обстеженню в лікаря-інфекціоніста. Обов’язковий лабораторний мінімум включає загально-клінічний аналіз крові, визначення показників білірубіну, активності трансаміназ. Додаткові серологічні та молекулярно-діагностичні дослідження спрямовані на встановлення активності інфекційного процесу. Подальша тактика ведення вагітної визначається лікарем і залежить від результатів обстеження. Оскільки ризик інфікування новонародженого перинатальним шляхом зростає при загостренні інфекційного процесу, або первинному зараженні вагітної у ІІІ триместрі, найбільшу увагу слід приділяти виявленню маркерів інфікування у жінки в даний період. Результати обстеження вагітної, особливо у ІІІ триместрі, обґрунтовують дії, котрі спрямовані на попередження інфікування дитини під час пологів, що має найбільше значення для попередження перинатальної передачі ВГС. Узагальнення результатів власних досліджень та світової наукової літератури дозволило розробити алгоритм обстеження вагітних для визначення ступеню ризику перинатального інфікування дитини ВГС, який на першому етапі передбачає визначення анти-HCV. Жінки, в яких підтверджено наявність анти-HCV, на другому етапі підлягають обстеженню на наявність РНК ВГС. При ВГС-інфекції про високий ризик інфікування свідчать результати кількісного ПЛР-дослідження (показник вірусного навантаження більше 106 копій у мл плазми), присутність поєднаної інфекції ГС+ВІЛ-інфекція. За умов високого ризику перинатального інфікування головним є визначення методу ведення пологів спільно інфекціоністом і лікарем-акушером. Знизити ризик інфікування новонародженого може операція Кесарева розтину, але остаточне рішення про її проведення треба залишити за жінкою. При виборі природного шляху ведення пологів дитину необхідно обмити та промити її очі, щоб зменшити тривалість контакту шкіри та слизових оболонок новонародженого з кров’ю матері. Результати тестування вагітної на маркери ВГВ-інфекції використовують для визначення схеми імунізації новонародженого. Алгоритм обстеження вагітних на першому етапі передбачає обстеження на наявність HBsAg та анти-НВс. Тестування на ці два маркери дозволяє виявити усіх жінок, які протягом життя були інфіковані ВГВ. На другому етапі дослідження вирішуються питання про форму та активність інфекційного процесу за допомогою додаткових серологічних тестів: визначення HBeAg, анти-НВс IgM тощо. За результатами двократного обстеження жінки протягом вагітності визначається ризик інфікування дитини, в залежності від якого вже з перших годин життя дитини починається проведення специфічної імунопрофілактики ГВ. Вважаємо за необхідне у пологовому будинку починати вакцинацію проти ГВ усім новонародженим, у матерів яких були виявлені анти-НВс. За відсутності у матері інших маркерів інфікування (крім анти-НВс), імунізацію новонароджених можна проводити за стандартною схемою – 0-1-6 міс. Якщо в матері було підтверджено наявність HBsAg, вакцинацію слід проводити за прискореною схемою – 0-1-2 та 12 міс. На наш погляд, імунізацію дітей, народжених від не інфікованих ВГВ матерів, доцільно розпочинати у дитячій поліклініці, а не при народженні. Переваги даної пропозиції полягають у наступному: 1) вакцинація у пологовому будинку тільки дітей з групи ризику дозволить у подальшому забезпечити більшу увагу до своєчасного щеплення даної групи дітей; 2) новонароджені, які не потребують невідкладного щеплення, не будуть відчувати негативний вплив консерванту (тімеросалу), який, на даний час, містять усі вакцини проти ГВ, що призначають новонародженим в Україні; 3) перенесення першого щеплення проти ГВ на пізніші строки сприятиме формуванню більш стійкої імунної відповіді та, ймовірно, забезпечить імунний захист дитині у підлітковому віці, коли з’являється реальна можливість зараження ВГВ. Слід підкреслити, що дані рекомендації розроблені безпосередньо для нашої країни – регіону із середньою інтенсивністю ЕП, та ґрунтуються на результатах вивчення кількісних та якісних параметрів ЕП ГВ в Україні. Надзвичайно важливим є динамічне спостереження за дітьми, народженими від інфікованих матерів. Диспансеризація дітей з груп ризику є основою профілактики розвитку ПВГ. Своєчасне виявлення в них відхилень, що свідчать про виникнення патологічного процесу дозволить попередити такі ускладнення, як хронічні ураження печінки, формування яких у дитячому віці є характерною ознакою перинатального інфікування ВГВ або ВГС. Необхідно також за допомогою специфічних лабораторних досліджень диференціювати власну інфекцію у дитини від виявлення в її сироватці крові материнських антитіл. З цією метою розроблено алгоритми обстеження дітей, народжених від матерів з ВГВ- або ВГС - інфекцією, яки передбачають обстеження дитини, народженої від матері з маркерами ВГВ-інфекції, перед зняттям з обліку (у 18 міс.) на наявність антитіл до HBsAg, за їх відсутності – на HBsAg та анти-НВс; дитини від матері з ВГС-інфекцією – на анти-HCV. У період диспансерного спостереження лабораторне обстеження проводять за клінічними показаннями. Для ефективного вирішення завдань попередження ПВГ необхідно створити та впровадити в практику охорони здоров’я програму, яка буде передбачати перелічені вище заходи. На підставі всебічного аналізу епідемічної ситуації науково обґрунтована модель організації та здійснення ЕН за ПВГ, яка є складовою частиною системи ЕН за парентеральними вірусними гепатитами (рис. 6). Основними напрямками ЕН за ПВГ є оперативна оцінка епідемічної ситуації; контроль профілактичних заходів, що проводяться; корекція існуючої системи профілактики відповідно до ситуації, яка склалась у певному регіоні або в країні в цілому. Оперативна оцінка епідемічної ситуації ґрунтується на результатах серологічного моніторингу за поширеністю маркерів ГВ і ГС серед вагітних та дітей з групи ризику, а також даних статистичної звітності щодо захворюваності на ГВ і ГС. На першому етапі за результатами оперативної оцінки формується тактика профілактики ПВГ у країні в цілому та на регіональних рівнях; у подальшому результати сероепідеміологічного аналізу використовують для контролю ефективності профілактичних заходів, що здійснюються. Контроль заходів щодо профілактики ПГВ, у першу чергу, передбачає аналіз показників своєчасності проведення імунізації, охоплення щепленнями дітей з групи ризику, проведення їм повного курсу вакцинації. В окремих випадках необхідною є оцінка імунологічної ефективності вакцинації, передусім при отримані даних про недостатню епідеміологічну ефективність імунізації серед певних груп населення. Контроль профілактичних заходів щодо ПГС ґрунтується на аналізі даних про відповідність методів ведення пологів інфекційному статусу породілей, показників охоплення дітей з групи ризику обстеженнями. Постійний моніторинг епідемічної ситуації і стану проведення профілактичних заходів дозволяє отримати інформацію, необхідну для динамічного контролю та корекції діючої системи ЕН за ПВГ. Отже, впровадження розробленої структурно-функціональної схеми ЕН дозволить підвищити ефективність профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження поширеності ВГ, у першу чергу, перинатальним шляхом, зменшити показники захворюваності та знизити тяжкі наслідки інфікування ВГВ і ВГС дітей. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі на підставі результатів епідеміологічного аналізу захворюваності та серологічних досліджень вирішена проблема, що полягає у визначенні епідеміологічної значущості перинатального шляху передачі у розповсюдженні збудників ГВ і ГС, удосконаленні системи епідеміологічного нагляду та розробці стратегії профілактики перинатальних вірусних гепатитів. Епідемічний процес ГВ в Україні характеризується широкою розповсюдженістю інфекції, провідною роллю прихованого компоненту: на тлі зниження показників захворюваності на ГВ з 16,7 0/0000 у 2000 р. до 9,5 0/0000 у 2005 р. показники частоти виявлення HBsAg у донорів крові (1,3 %) та вагітних (1,4 %) не змінюються; співвідношення маніфестних форм захворювання до безсимптомних складає 1:120 у дорослих та 1:1000 у дітей. Встановлені закономірності розвитку епідемічного процесу ГВ та ГС в Україні в сучасних умовах які полягають у зміні домінуючих шляхів передачі збудників (зростанні значимості природних шляхів передачі, передусім, статевого та зниження ролі медичних парентеральних втручань у розповсюдженні інфекції), активному залученні до епідемічного процесу осіб репродуктивного віку, що сприятиме активізації перинатальної передачі ВГВ та ВГС. Встановлена висока частота виявлення маркерів ГВ та ГС серед ВІЛ-інфікованих вагітних (відповідно 35,3 % та 45,8 %). Особливістю ВГВ-інфекції у ВІЛ-інфікованих вагітних є значна кількість випадків прихованого ГВ, про що свідчить наявність анти-НВс у 32,7 % обстежених за відсутності інших серологічних маркерів інфікування. Частота формування перинатальних ГВ та ГС у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, які є групою високого ризику перинатального інфікування, склала для ГВ – 6,6 %, ГС – 2,4 %. Єдиним маркером інфікування у 67,3 % дітей з ВГВ-інфекцією були анти-НВс, що є характерною ознакою прихованого ГВ. Доведено недостатню інформативність існуючої системи обстеження вагітних для виявлення серед них осіб з групи ризику щодо інфікування новонароджених ВГВ та/або ВГС перинатальним шляхом. Це обумовлено неповним охопленням вагітних обстеженнями, тестуванням тільки на наявність HBsAg, відсутністю загальної практики проведення підтверджувальних досліджень. Вдосконалена стратегія специфічних лабораторних досліджень на ВГВ- та ВГС- інфекції: встановлена необхідність впровадження підтверджувальних тестів при обстеженні донорів та вагітних та визначення двох маркерів (HBsAg та анти-НВс) при проведенні досліджень на ВГВ-інфекцію. Запропонована тактика специфічних досліджень при діагностиці захворювань, попередженні розповсюдження та вивченні поширеності інфекцій, викликаних ВГВ і ВГС. Розроблені алгоритми обстеження вагітних та дітей з групи ризику щодо перинатального інфікування. Незважаючи на зростання відсотка щеплених проти ГВ серед новонароджених в Україні з 72,7 % у 2003 р. до 97,2 % у 2005 р, показник захворюваності дітей віком 0-2 роки не знизився і складав 2,7 та 2,8 0/0000 відповідно. Випадки ГВ серед дітей раннього віку обумовлені організаційно-методичними недоліками існуючої системи імунізації новонароджених проти ГВ. Доведено необхідність диспансерного спостереження та лабораторного обстеження на маркери ГВ та/або ГС дітей, народжених від матерів, інфікованих ВГВ та/або ВГС, в тому числі ВІЛ-інфікованих. Розроблено стратегію профілактики перинатальних вірусних гепатитів в Україні, складовими якої є: двократне обстеження вагітних на маркери ГВ та ГС; проведення заходів, спрямованих на попередження внутрішньоутробної передачі збудників; профілактика заражень у пологах; диспансеризація дітей, народжених від інфікованих матерів. З метою підвищення ефективності профілактики перинатального ГВ в Україні необхідно впровадити тестування вагітних на наявність HBsAg та анти-НВс; імунізацію дітей, народжених від інфікованих матерів, проводити за схемою 0-1-2 та 12 міс., починаючи з перших годин життя; забезпечити проведення диспансерного спостереження за дітьми вказаної групи та їх обстеження. На підставі епідеміологічної оцінки поширеності ГВ рекомендована стратегія вакцинопрофілактики цієї інфекції в Україні. У пологовому будинку необхідно щепити тільки дітей, народжених від інфікованих матерів. Діти, у матерів яких не виявлені маркери інфікування (HBsAg та/або анти-НВс), повинні бути імунізовані до вступу в організовані дитячі колективи. Для підвищення епідеміологічної ефективності вакцинопрофілактики ГВ та зниження ризику перинатальної передачі збудника необхідно впровадити імунізацію дітей у віці 10-11 років. Науково обґрунтована концепція епідеміологічного нагляду за перинатальними вірусними гепатитами, яка включає епідеміологічну оцінку ситуації у відношенні ГВ та ГС (аналіз захворюваності та розповсюдженості); контроль заходів, що проводяться для попередження перинатального інфікування (обстеження вагітних на маркери ГВ та ГС, своєчасність та повноту охоплення щепленнями новонароджених, в першу чергу з груп ризику, обсяг диспансерного спостереження за дітьми, народженими від інфікованих матерів) та корекцію системи профілактики перинатальних вірусних гепатитів. Список робіт, опублікованих за темою дисертації Шагінян В.Р. Сучасні ставлення до діагностики вірусних гепатитів // Матеріали наради семінару з актуальних питань епідеміол., лаб.д-ки та проф. вір.інф.- Київ. – 1997. – С.20. Шагинян В.Р. Проблема перинатального инфицирования при вирусных гепатитах // Микробиол. ж. – 1999. – N 3 (61). – С. 71-79. Шагинян В.Р. Выявление маркеров гепатитов В и С у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями // Лаб. диагностика – 2003. – N 4. – С. 27-31. Шагинян В.Р. Молекулярно-биологические методы в диагностике перинатальных вирусных гепатитов В и С // Специфическая диагностика инфекционных болезней. – К., 2004. – С.53-54. Шагінян В.Р. Перинатальна передача вірусів гепатитів В і С та основні напрямки її профілактики // Перинатологія і педіатрія. – 2004. – N 1. – С.63-67. Гураль А.Л., Шагинян В.Р. Вакцинопрофилактика гепатита В в Украине: проблемы и перспективы // Укр.мед. часопис. – 2006. – N 3. – С. 14-22. Оргель М.Я., Гураль А.Л., Шагинян В.Р., Мариевский В.Ф. Опыт испытаний конкурентного определения НВsАg // Клин.лаб.диагностика – 1992 – N 11-12. – С.19-21. (Особистий внесок – участь у плануванні та проведенні досліджень, підготовка до друку). Гураль А.Л., Шагинян В.Р., Мариевский В.Ф., Манько В.Г Сероэпидемиологическое обследование медицинских работников на маркеры гепатита В // Микробиол. журнал. – 1994. –N 5 (56). – С.12-13. (Особистий внесок - узагальнення і статистична обробка результатів сероепідеміологічних обстежень). Оргель М.Я., Гураль А.Л., Мариевский В.Ф., Шагинян В.Р., Мельник А.В. и др. Определение НВsАg методом конкурентного иммуноферментного анализа //Клин. лаб. диагностика – 1994. – N 6. – С. 40-41. (Особистий внесок – пошук наукових джерел-аналогів, участь у проведенні досліджень, підготовка до друку). Гураль А.Л.,. Мариевский В.Ф., Шагинян В.Р., Матошко Г.В. Гепатит как проблема внутрибольничных инфекций //Медицина Украины. ( 1996. ( N1. – С .18-20. (Особистий внесок – епідеміологічний аналіз захворюваності на гепатит В в Україні, підготовка до опублікування). Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Шагінян В.Р. Антитіла до вірусу гепатиту С у різних груп населення // Інфекційні хворобі – 1996. – N 2. – С. 55-57. (Особистий внесок - узагальнення і статистична обробка результатів серологічних досліджень). Чумак А.А., Базіка Д.А., Степанчук В.А., Шагінян В.Р. та ін. Порівняльна характеристика діагностичних наборів для виявлення носійства вірусного гепатиту С // Доповіді Нац. академії наук України. – 1996 – N 11. – С. 163-168. (Особистий внесок – участь у плануванні та проведенні серологічних досліджень). Шагинян В.Р., Маричев И.Л., Гураль А.Л. Специфическая диагностика вирусных гепатитов // Журн.практ. врача. – 1996. – N 2. – С.11-14. (Особистий внесок – узагальнення даних світової літератури щодо діагностичних досліджень на вірусні гепатити, визначення найбільш актуальних маркерів гепатитів В та С). Гураль А.Л., Мариевский В.Ф., Шагінян В.Р., Матошко Г.В. Актуальні питання епідеміології та профілактики гепатиту В в Україні // Інфекційні хвороби. – 1996. – N 3. – C. 12-17. (Особистий внесок – участь у проведенні досліджень, узагальнення результатів серологічних досліджень на маркери гепатиту В). Гураль А.Л., Мариевский В.Ф., Шагинян В.Р., Мартыненко А.Н. Специфическая иммунодиагностика в системе эпидемиологического надзора за гепатитом В // Лаб. диагностика. – 1998. – N 1. – C. 35-38. (Особистий внесок – проаналізовано дані світової літератури, показані напрямки підвищення специфічності серологічних досліджень на гепатит В). Гураль А.Л. Марієвський В.Ф., Сергеєва Т.А., Кислих О.М. Шагінян В.Р., Максименок О.В., Мартиненко А.Н. Підвищення ефективності лабораторного контролю крові донорів на маркери гепатитів В, С та ВІЛ-інфекції // Лаб. діагностика. – 1999. – N 3. – С. 26-34. (Особистий внесок – визначення найбільш актуальних маркерів гепатиту В при обстеженні донорів крові). Гураль А.Л., Мариевский В.Ф., Шагинян В.Р., Сергеева Т.А., Клякина Л.Д. Вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита В в Украине // Сучасні інфекції. – 2000. – N 2. – С. 117-123. (Особистий внесок – вивчення динаміки зміни шляхів інфікування хворих на гепатит В у м. Києві, обробка результатів серологічних досліджень). Шагинян В.Р., Гураль А.Л., Маричев И.Л.. Задачи и возможности лабораторного тестирования при вирусных гепатитах // Лаб. диагностика. – 2000. – N 2. – С. 36-39. (Особистий внесок – розробка стратегії лабораторного тестування при різних формах інфекції, викликаної ВГВ). Мариевский В.Ф., Гураль А.Л., Шагінян В.Р. Сероэпидемиологическое изучение гепатита С как внутрибольничной инфекции // Проблеми медичної науки та освіти. – 2000. – N 2. – С. 23-27. (Особистий внесок – узагальнення і статистична обробка результатів серологічних обстежень пацієнтів гінекологічних відділень та донорів крові). Гураль А.Л. Мариевский В.Ф., Громашевская Л.Л., Сергеева Т.А., Шагинян В.Р., Рубан О.Н. Эпидемиологические особенности распространения гепатита С среди различных групп населения // Експериментальна і клінічна медицина. – 2001. –N 2. – С. 74-77. (Особистий внесок – узагальнення даних сероепідеміологічних обстежень донорів крові, вагітних та жінок з гінекологічною патологією). Шагинян В.Р., Рогоцкая Л.Т., Маричев И.Л., Котляревская А.В., Ногарев А.В. Вирусные гепатиты – новые аспекты старой проблемы //Сб."Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы"- К. - 2001.- С.61-65. (Особистий внесок – аналіз територіального розповсюдження гепатитів В та С в Україні та шляхів передачі збудників). Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Сергеєва Т.А., Шагінян В.Р., Севальнєв А.І., Кракович А.В., Клякіна Л.Д. Епідеміологічна характеристика гепатиту В в Україні і шляхи підвищення ефективності його профілактики // Інфекційні хвороби – 2003. – N 2. – С. 35-43. (Особистий внесок – узагальнення та статистична обробка результатів серологічних досліджень, обґрунтування стратегії специфічної профілактики гепатиту В). Криштоф А.Н., Гураль А.Л., Шагинян В.Р., Емельянова Л.Г. и др. Вирусные гепатиты В и С в практике работы кардио-хирургических стационаров // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України, Київ, 2003. – С.197-200. (Особистий внесок – аналіз результатів серологічних досліджень, оформлення та підготовка роботи до друку). Гураль А.Л., Криштоф А.Н., Шагинян В.Р., Мариевский В.Ф. и др. Оптимизация методов обеспечения вирусной безопасности в службе крови // Лаб. диагностика. – 2004. – N 3. – С.3-9. (Особистий внесок – визначення актуальних маркерів інфікування при обстеженні донорів крові, аналіз специфічності досліджень на HBsAg та анти-HCV, підготовка до публікації). Кислих О.М., Максименок О.В., Сергеєва Т.А., Шагінян В.Р. Помилки імуноферментної діагностики // Лаб. діагностика. – 2005. – N 4. – С. 43-49. (Особистий внесок – аналіз даних світової літератури, визначення основних помилок при проведенні досліджень на маркери гепатиту В). Гураль А.Л., Шагинян В.Р., Сергеева Т.А., Манько В.Г., Круглов Ю.В., Приходько Е.Ф., Котлик Л.С., Лисецкая В.И. Выявление маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С у беременных и их эпидемиологическое значение // Лаб. диагностика. – 2006. – N 1. – С. 13-21. (Особистий внесок – статистична обробка, узагальнення та аналіз результатів серологічних досліджень). Сохін О.О., Гусак А.І., Вінокурова Н.М., Шагінян В.Р., Манько В.Г., Мороз Є.Д., Курпіта О.О.Частота інфікування маркерами гепатиту В донорів-військовослужбовців збройних сил України // Проблеми військової охорони здоров’я. – Київ, 2006. – С. 316-317. (Особистий внесок – статистична обробка та узагальнення результатів серологічних досліджень, розробка рекомендації щодо проведення обстежень на маркери гепатиту В). Громашевська Л.Л., Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Вовк А.Д., Сергеєва Т.А., Шагінян В.Р., Матяш В.І. Гепатит С: епідеміологія, діагностика, клініка, лікування // Методичні рекомендації, К., 2003 – 31 с. Гураль А.Л., Сергеєва Т.А., Шагінян В.Р., Іванська Н.В., Раєвська Г.Є., Кас‘яненко Т.В., Шеховцов В.А. Серологічна діагностика гепатиту С // Практичний посібник. К., 2004. – 51 с. Гураль А.Л., Сергеєва Т.А., Шагінян В.Р., Іванська Н.В., Раєвська Г.Є., Кас‘яненко Т.В., Шеховцов В.А. Серологічна діагностика гепатиту В // Практичний посібник. К., 2004. – 35 с. Мариевский В.Ф., Гураль А.Л., Матошко Г.В., Манько В.Г. Проблема гепатита С на Украине // Мат. международного симпозиума "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями”, С.-Петербург, 6-10 июня 1995г. – С.88. Шагинян В.Р., Мариевский В.Ф., Гураль А.Л., Маричев И.Л Диагностические исследования при гепатите В в свете современных представлений о патогенезе заболевания // Мат. наук-практ. конф."Новые направления в гепатологии", Россия, С-Петербург, 1996 – С.105. Гураль А.Л., Шагинян В.Р., Мариевский В.Ф., Рогоцкая Л.Т., Лакша О.Т., Мартыненко А.Н. К вопросу о перинатальной передаче вируса гепатита В // Гепатиты В, С, D,G - проблемы изучения, диагностики и профилактики: Мат. ІІ Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. 14-16 октября 1997 г. – Москва. – I997. – C.140. Шагінян В.Р., Круглов Ю.В., Сергеєва Т.А., Морозов В.Ф. Розповсюдження гепатиту В як індикатор активності передачі ВІЛ-інфекції // Мат. ХІІІ з’їзду Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К.Заболотного. – Вінниця, 1996. – С.174. Гураль А.Л., Мариевский В.Ф., Шагинян В.Р. Вирусные гепатиты // Основы инфекционного контроля Практ. руковод. American International Health Alliance. – 1997. – C.IX-10 – ІХ-17. Шагинян В.Р., Маричев И.Л. К вопросу о стратегии вакцинации против вирусных гепатитов // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика", Мат.VI Российско-Итальянской науч. конф. С.-Петербург, 14-16 декабря 2000 г. – С.159. Шагинян В.Р., Гураль А.Л., Клякина Л.Д., Колос Л.А., Кракович А.В., Ногарев А.В. Развитие эпидемического процесса при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом передачи возбудителя в Украине // Сб. "Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб", К. –2002. – С. 163-167. Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Сергеєва Т.А., Шагінян В.Р., Севальнєв А.І., Кракович А.В., Клякіна Л.Д. Епідеміологічна характеристика гепатиту В в Україні і шляхи підвищення ефективності його профілактики // "Керовані інфекції". Мат. науково-практ. конференції і пленуму інфекціоністів України. – Тернопіль: "Укрмедкнига". – 2003. – С. 64-65. Шагінян В.Р., Гураль А.Л., Сергеєва Т.А., Манько В.Г., Рогоцька Л.Т. Попередження поширення гепатиту В в сучасних умовах // Збірник матеріалів з актуальних питань діагностики вірусних інфекцій та їх профілактики, Київ, 2003. – С. 27-29. Шагинян В.Р., Манько В.Г., Кунинець Л-И. Дискуссионные вопросы стратегии вакцинации против гепатита В // Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg). Мат. Рос. науч.-практ. конф. – Москва, 2004. – С.41-42. Сергеєва Т.А., Шагінян В.Р., Манько В.Г., Кунинець Л.-І. Маркери інфікування вірусами гепатитів В і С в деяких групах підвищеного ризику інфікування // Мат. XIV з‘їзду мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. – Полтава, 2004. – С. 82-83. Епідеміологічний нагляд за ВІЛ-інфекцією та інфекціями, що передаються статевим шляхом, - компоненти системи епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією другого покоління в Україні / Щербінська А.М., Бочкова Л.В., Круглов Ю.В., Марциновська В.А., Горегляд Н.І., Нгуєн І.В., Шагінян В.Р., Сергеєва Т.А., Максименок О.В., Кислик О.М., Маричев І.Л., Калюжна Л.Д., Гречанська Л.В., Нестеренко Л.П., Морозов В.Ф. // К., 2005 – 56 с. Шагінян В.Р., Гураль А.Л., Сергеєва Т.А. Вашека Л.М.Оцінка епідеміологічної ефективності вакцинації проти гепатиту В новонароджених в Україні // Мат. науково-практичної конференції "Вакцинопрофілактика керованих інфекцій та їх безпека". – Київ, 2006. – С. 49-51. Сергеєва Т.А., Гураль А.Л., Шагінян В.Р., Кантор Н.С. Поширення гепатитів В та С серед осіб із захворюваннями, що передаються статевим шляхом // Мат. науково-практичної конференції "Інфекційні хвороби - загально-медична проблема". – Миргород, 2006. – С. 480-482. Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Сергеєва Т.А., Шагінян В.Р. Епідеміологія гепатиту С в Україні: сучасний стан і проблеми // Мат. науково-практичної конференції "Вчення Л.В.Громашевського в сучасних умовах боротьби з інфекційними хворобами". – Київ, 2006. – С. 50-58. АНОТАЦІЇ Шагінян В.Р. Роль перинатального шляху передачі в розповсюдженні гепатитів В і С в Україні та удосконалення системи епідеміологічного нагляду. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.02.02 – епідеміологія. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2007. Дисертація присвячена вивченню епідеміологічних особливостей розповсюдження перинатальних гепатитів В (ГВ) і С (ГС) в Україні та розробці стратегії їх профілактики. Встановлено зміну кількісних та якісних параметрів епідемічного процесу (ЕП) ГВ та ГС у сучасних умовах (провідна роль прихованого компоненту, інтенсивне залучення до ЕП осіб репродуктивного віку), що сприятиме підвищенню епідеміологічної значимості перинатальної передачі збудників. Удосконалено специфічну серологічну діагностику інфекцій, викликаних вірусами ГВ (ВГВ) і ГС (ВГС). Рекомендовані тактика та алгоритми обстеження вагітних для визначення ризику перинатальної передачі ВГВ, а також схеми імунізації проти ГВ новонароджених. Вперше в Україні встановлені показники інфікованості ВГВ та ВГС ВІЛ-інфікованих вагітних та їх дітей. Визначена частота формування перинатального ГВ (6,6 %) та ГС (2,4 %) у дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих жінок. Показана недостатня ефективність вакцинації проти ГВ новонароджених для попередження випадків перинатального ГВ. В той же час імунізація новонароджених, яка була проведена в Україні у 2000-2002 рр., сприяла зниженню показників захворюваності на ГВ дітей 3-6 р. Розроблені стратегія профілактики та концепція епідеміологічного нагляду за перинатальними вірусними гепатитами. Ключові слова: гепатити В і С, перинатальні вірусні гепатити, епідемічний процес, епідеміологічний нагляд, вакцинація проти ГВ. Шагинян В.Р. Роль перинатального пути передачи в распространении гепатитов В и С в Украине и усовершенствование системы эпидемиологического надзора. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.02 – эпидемиология. – Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена изучению эпидемиологических особенностей распространения перинатальных гепатитов В (ГВ) и С (ГС) в Украине и разработке стратегии их профилактики. Установлено изменение количественных и качественных параметров эпидемического процесса (ЭП) ГВ и ГС в современных условиях (ведущая роль скрытого компонента, интенсивное вовлечение в ЭП лиц репродуктивного возраста, возрастание роли полового пути передачи в распространении вируса ГВ), что способствует повышению эпидемиологической значимости перинатальной передачи возбудителей. Разработаны критерии специфической серологической диагностики инфекций, вызванных вирусами ГВ (ВГВ) и ГС (ВГС) в зависимости от целей и задач исследований. Научно обоснована актуальность широкого внедрения в практику эпидемиологических исследований при ГВ определения двух основных маркеров инфекции – HBsAg и анти-НВс, в том числе при дородовом обследовании беременных. Показана необходимость использования подтверждающих тестов при определении HBsAg. Предложены тактика и алгоритмы обследования беременных для определения риска перинатальной передачи ВГС, а также схемы иммунизации новорожденных против ГВ. Впервые в Украине установлены показатели распространенности маркеров ВГВ и ВГС у ВИЧ-инфицированных беременных и рожденных ими детей. Определена частота формирования перинатального ГВ и ГС у детей ВИЧ-инфицированных матерей (6,6 и 2,4 % соответственно). Установлено преобладание скрытых форм ГВ у ВИЧ-инфицированных беременных и детей с перинатальным ГВ. Показана недостаточная эффективность проводимой иммунизации новорожденных для предотвращения случаев перинатального ГВ. В то же время вакцинация новорожденных, проведенная в 2000-2002 гг., способствовала снижению показателей заболеваемости ГВ среди детей 3-6 лет. Разработана стратегия профилактики перинатальных вирусных гепатитов в Украине, основные направления которой включают двукратное обследование беременных на маркеры ГВ и ГС, проведение мероприятий, направленных на предотвращение внутриутробного инфицирования и заражения ребенка во время родов, диспансеризацию детей, рожденных от инфицированных матерей. Рекомендовано в родильном доме прививать только детей, рожденных инфицированными матерями. Дети, у матерей которых не выявлены маркеры инфицирования (анти-НВс и/или HBsAg), могут быть вакцинированы до поступления в организованные коллективы. Одним из методов предупреждения распространения ВГВ перинатальным путем является обязательная вакцинация против ГВ всех подростков. Впервые в Украине разработана концепция системы эпидемиологического надзора за перинатальными вирусными гепатитами. Ключевые слова: гепатиты В и С, перинатальные вирусные гепатиты, эпидемический процесс, эпидемиологический надзор, вакцинация против ГВ. Shaginian V.R. The role of perinatal mode transmission in spreading of the hepatitis B and C and improving the epidemiological surveillance system. The manuscript. Dissertation for the Doctor of Medical Sciences Degree for specialty of 14.02.02 – Epidemiology. L.V.Gromashevsky Institute of epidemiology and infectious diseases Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2006. The dissertation is devoted to the investigation of epidemiological features of perinatal hepatitis B (HB) and C (HC) spreading in Ukraine and the development of its prevention strategy. The variation both of qualitative and quantitative HB and HC epidemic process parameters at present conditions is established. The leading role of the occult component, the intensive involving of the fertility age persons, the steady rise of the role of sexual transmission of HB virus (HBV) in the epidemic process are demonstrated. All the above factors promote the elevation of the epidemiological significance of the perinatal transmission of these pathogens. The criteria of the specific serological diagnostics of the HBV- and HCV- infections are developed. The approach and algorithms of pregnant women testing for the determination of the risk of perinatal HCV transmission is suggested. The scheme immunizations of the newborns against the HB are proposed. The prevalence of HBV- and HCV -infections in the HIV-infected pregnant women and their children are determined for the first time in Ukraine. The prevalence of the perinatal HB (6.6 %) and HC (2.4 %) of the children born from HIV-infected mothers is defined. The efficiency of the conducting in Ukraine immunisation of the newborns to be insufficient against perinatal HB is demonstrated. At the same time, the vaccination of the newborns performed in 2000-2004 years promoted the decrease of the indices of the HB infection of 3-6 years old children. The strategy of the preventive measures and the concept of the perinatal viral hepatitis epidemiological surveillance system are developed. Key words: hepatitis B and C, perinatal viral hepatitis, epidemiological surveillance system, epidemic process, vaccination against HB.

Похожие записи