.

Реґіонарна гемодинаміка, мікроциркуляція при облітеруючому атеросклерозі судин нижніх кінцівок у хворих на хронічну критичну ішемію (особливості патог

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2564
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Луганський державний медичний університет

Тютюннік Олексій Анатолійович

УДК 612.13:616.13-004.6:616-005.4-036.1

Реґіонарна гемодинаміка, мікроциркуляція при облітеруючому атеросклерозі
судин нижніх кінцівок у хворих на хронічну критичну ішемію (особливості
патогенезу та обґрунтування способу реваскулярізації)

14.03.04 – патологічна фізіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата біологічних наук

Луганськ-2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки
і техніки України Шор Наум Анатолійович, Луганський державний медичний
університет МОЗ України, професор кафедри анестезіології, реаніматології
та хірургії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Непорада Каріне Степанівна, Вищий
державний навчальний заклад “Українська медична стоматологічна академія”
МОЗ України, завідувачка кафедри медичної, біологічної та біоорганічної
хімії

доктор медичних наук, професор Файфура Василь Васильович, Тернопільський
державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,
професор кафедри патологічної фізіології

Захист відбудеться “18” січня 2008 р. об 11.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 29.600.02 при Луганському державному
медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони
Луганська, 1)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного
медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони
Луганська, 1)

Автореферат розісланий “17” грудня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, доцент В.М.
Шанько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні захворювання артерій нижніх кінцівок, які
супроводжуються облітерацією, складають більше 20 % всіх видів
серцево-судинної патології (Абалмасов К.Г., Морозов К.М., 1997).
Кількість пацієнтів з цими захворюваннями зростає з віком, складаючи на
четвертому десятку життя 0,4 % населення, на п’ятому – 1,5 %, на шостому
– 2-3 %, на сьомому – 5-7 % (Нестеренко В.Л., 2001). Питома вага
облітеруючого атеросклерозу (ОА) серед хронічних захворювань артерій
нижніх кінцівок, які супроводжуються облітерацією, складає 81,6-90 %, а
захворюваність населення на ОА судин нижніх кінцівок складає 0,5-6,9 %
(Затевахин И.И. та ін., 2001). Важливою особливістю даної патології є
неухильне прогресування, наростання переміжної кульгавості з виникненням
хронічної критичної ішемії (ХКІ) нижніх кінцівок, та перехід її у
постійний больовий синдром або гангрену, яка виникає у 15-25 % хворих
(Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1998).

Розвиток ішемії створює умови для посилення процесів перекисного
окиснення ліпідів (ПОЛ) у мембранах клітин, що супроводжується
накопиченням в них токсичних продуктів і порушенням функції як мембран,
так і органел. Активація ПОЛ ініціює каскад перетворення арахідонової
кислоти, яка складає більше 40 % всіх клітинних мембран. Продуктами
метаболізму арахідонату є біологічно активні речовини – простагландини,
які викликають негативні судинні порушення (Покровский А.В. та ін.,
1999).

Більшість пацієнтів з ОА судин нижніх кінцівок – особи похилого віку,
тяжкість стану яких обумовлена наявністю супутніх захворювань. Ампутацію
кінцівки на різних рівнях у хворих на ОА хірурги вимушені виконувати в
20-30 % випадків. Навіть при лікуванні пацієнтів в умовах
спеціалізованого стаціонару кількість ампутацій сягає 10-20 %, а
летальність – 15 % (Биэд Дж.Д., 1998; Wolf J.H.N. et al., 2005).

Найбільш бажаним методом лікування ОА судин є реваскуляризація уражених
кінцівок. В 60-80 % спостережень хворим при наявності ХКІ виконують
реконструктивні операції на судинах, розташованих нижче пахвинної
зв’язки (Luther M., 2007). Однак у багатьох хворих в зв’язку з поганим
станом дистального судинного річища або загальним тяжким станом виконати
відновну операцію неможливо. В цих випадках може бути виконана
поперекова симпатектомія (ПС).

Лікування пацієнтів з ХКІ є достатньо трудним завданням: до чверті
незадовільних результатів оперативного лікування є наслідком
недосконалості техніки та відсутності чітких показань до вибору методу
реваскуляризації (Белов Ю.В. та ін., 1999; Hiemer W. et al., 2003). В
зв’язку з цим є очевидною доцільність пошуку нових обґрунтованих
показань для вибору хірургічної тактики та методу реваскуляризації
нижніх кінцівок при ХКІ. Для успішного вирішення цієї проблеми необхідно
більш чітко визначити критерії, які дозволять прогнозувати результати
різних видів оперативних втручань.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Тема дисертаційної роботи
є фрагментом планової наукової теми кафедри загальної хірургії
“Хірургічне лікування ангіопатій нижніх кінцівок при цукровому діабеті,
ускладненому гангреною (профілактика і лікування післяопераційних
ускладнень)” (реєстраційний номер 0101U008062), та планової наукової
теми кафедри патофізіології “Вивчити особливості патогенезу запального
процесу при недостатності інсуліноутворення та обґрунтувати деякі
принципи його патогенетичної терапії” (з державною реєстрацією)
Луганського державного медичного університету МОЗУ. Автор є
співвиконавцем комплексних тем.

Мета роботи: Розробити оптимальний спосіб хірургічної реваскуляризації у
хворих на ОА судин нижніх кінцівок з наявністю ХКІ на підставі вивчення
особливостей патогенезу змін реґіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції,
активності процесів ПОЛ та метаболізму простагландинів.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

У хворих на ОА судин нижніх кінцівок з наявністю ХКІ:

Вивчити стан реґіонарної гемодинаміки.

Дослідити стан мікроциркуляції.

Вивчити активність процесів ПОЛ та метаболізму простагландинів.

Розробити показання до виконання відновних операцій, ПС та комбінації
даних оперативних втручань.

Вивчити безпосередні та віддалені результати операцій з реваскуляризації
в залежності від стану реґіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції,
активності процесів ПОЛ та метаболізму простагландинів.

Об’єкт дослідження: хворі на ОА судин нижніх кінцівок з наявністю ХКІ.

Предмети дослідження: (1) особливості патогенезу змін реґіонарної
гемодинаміки, мікроциркуляції, активності процесів ПОЛ та метаболізму
простагландинів, та розробка показань до відновних операцій, ПС та
комбінації даних втручань; (2) ефективність різних способів хірургічної
реваскуляризації у хворих на ОА судин нижніх кінцівок з наявністю ХКІ.

Методи дослідження: клінічні (пальпація та аускультація магістральних
судин), інструментальні (ультразвукова допплерометрія (УЗД),
реовазографія, транскутанна оксигемометрія, рентген-контрастна
ангіографія та лазерна допплерівська флоуметрія (ЛДФ)), біохімічні
(визначення малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон’югатів (ДК),
перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕр), тромбоксану (ТхВ2),
простацикліну, ПГЕ2 та ПГF2?), статистичні (парний t-тест для середніх з
двома вибірками).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в хворих на ОА нижніх
кінцівок з наявністю ХКІ різного ступеня до проведення хірургічного
лікування детально вивчений стан процесів ПОЛ та метаболізм
простагландинів. Вперше розроблені та ієрарховані критерії для вибору
методу реваскуляризації у хворих на ХКІ нижніх кінцівок, а саме: рівень
і характер оклюзії магістральних артерій, а також ступінь порушень
реґіонарної макрогемодинаміки та мікроциркуляції. Вперше детально
вивчені безпосередні та віддалені результати різних видів оперативних
втручань (ізольовані відновні операції, ПС, відновні операції, доповнені
ПС) у хворих на ОА нижніх кінцівок з наявністю ХКІ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені методи комплексної
оцінки реґіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції в хворих на ОА при
наявності ХКІ до виконання операцій з реваскуляризації з допомогою
рентген-контрастної ангіографії, УЗД, допплерографії, черезшкірної
оксигемометрії та ЛДФ; та запропоноване застосування проби на реактивну
гіперемію (ПРГ) та ЛДФ для об’єктивного прогнозування результатів
оперативних втручань. З метою прогнозування ризику розвитку
післяопераційних тромбозів на ранніх стадіях післяопераційного періоду
запропоновано проводити моніторинг мікроциркуляції з допомогою ЛДФ.
Розроблені та впроваджені в практичну діяльність відновні операції,
доповнені ПС, які слід проводити хворим на сполучену поразку
магістральних артерій та мікроциркуляторного річища, при наявності
приросту мікроциркуляції при ПРГ не менше, ніж на 15 %.

Отримані дані використовуються в навчальному процесі кафедри
анестезіології, реаніматології і хірургії факультету післядипломної
освіти та кафедри патофізіології Луганського державного медичного
університету МОЗУ, що підтверджено відповідними актами впровадження.
Результати дисертаційної роботи також використовуються в практичній
діяльності лікарів обласного відділення хірургії судин міської клінічної
багатопрофільної лікарні № 9 та відділення хірургії міської клінічної
багатопрофільної лікарні № 1 м. Луганська.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми наукового дослідження, постановка
мети, задач і обговорення одержаних результатів, планування роботи були
здійснені разом з науковим керівником професором Н.А. Шором. Автором
самостійно проведений: патентно-інформаційний пошук за допомогою бази
даних “Medline”, аналіз літератури за темою дисертації, виконана
клінічна та експериментальна частина роботи, вивчені та узагальнені
результати проведених досліджень, обґрунтовані наукові висновки і
рекомендації для практичного використання одержаних результатів,
написані всі розділи дисертації та автореферат.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались та
обговорювались на засіданнях: конференції молодих вчених “Актуальні
питання клінічної та експериментальної хірургії” (Львів, 2004 р.),
науково-практичної конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми
клінічної хірургії” (Київ, 2004 р.), міжкафедральних наукових
конференціях співпрацівників хірургічних кафедр Луганського державного
медичного університету (Луганськ, 2004-2005 рр.), а також на засіданнях
Луганських обласних товариств хірургів та патофізіологів в 2004-2007 рр.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових статей в
часописах, які відповідають вимогам ВАК України та надруковані згідно
вимог, викладених в пункті 3 Постанови ВАК України від 15 січня 2003 р.
за № 7-05/1, та 1 тези.

Обсяг і структура дисертації. Робота написана на 158 сторінках
комп’ютерного набору та складається з вступу, огляду літератури, 3
розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків,
практичних рекомендацій та списку літературних посилань. Робота
ілюстрована 44 таблицями, 14 рисунками. Список літератури включає 316
джерел вітчизняних та іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. На базі кафедри анестезіології,
реаніматології та хірургії факультету післядипломної освіти Луганського
державного медичного університету протягом 2001-2004 рр. (у відділенні
хірургії судин багатопрофільної клінічної лікарні № 9 м. Луганська)
обстежено 130 хворих (128 чоловіків та 2 жінки) на ОА судин нижніх
кінцівок віком від 40 до 78 років (середній вік – 58,7±2,3 роки).
Тривалість захворювання склала від 0,5 до 22 років, в середньому –
4,75(1,78 року (хворі надходили на стаціонарне лікування в різні терміни
з початку захворювання). Контрольну групу склали 30 чоловіків 45-60
років, які не страждали на ОА судин нижніх кінцівок.

У всіх хворих мала місце оклюзія магістральних судин на різних рівнях,
яка супроводжувалась ішемією III В ступеня (101 пацієнт) та IV ступеня
(29 осіб). Були виявлені такі типи оклюзійно-стенотичної поразки
артерій: (1) поодинокі оклюзії та стенози (клубовий, клубово-стегновий,
стегново-стегновий та стегново-підколінний сегменти); (2) сполучені
оклюзії (2 та більше сегментів). Супутня патологія у 68 хворих була
подана ішемічною хворобою серця, у 38 – артеріальною гіпертензією; у 4 –
перенесеним інфарктом міокарда; у 18 – патологією органів дихання, при
цьому у 47 хворих було 2 (іноді – і більше двох) супутніх захворювань.

На підставі аналізу клінічних симптомів захворювання, даних інвазійних
та неінвазійних методів дослідження у 120 хворих розроблений алгоритм
діагностики ОА судин нижніх кінцівок, та встановлені показники до
виконання реконструктивних операцій. Для розширення показань до
хірургічного лікування та покращання стану хворих в передопераційному
періоді проводили консервативну терапію супутніх захворювань.

Всім хворим проводили загальний аналіз крові і сечі, визначали вміст
глюкози, білків та ліпідів в сироватці крові, а також проводили
електрокардіографію, рентгенографію або рентгеноскопію легень та
дихальні проби. Хворих обстежували терапевт та невропатолог. З
інструментальних методів використовували УЗД, реовазографію,
транскутанну оксигемометрію, рентген-контрастну ангіографію та ЛДФ. Далі
на підставі даних клінічних досліджень, УЗД та рентген-контрастної
ангіографії всім пацієнтам було виконано хірургічне втручання.

В сироватці крові хворих визначали: вміст МДА, ДК ненасичених вищих
масних кислот, ТхВ2, простацикліну, ПГЕ2 та ПГF2?. Перекисну
резистентність еритроцитів оцінювали за показником ПГЕр. Характер
виявлених змін був проаналізований з використанням варіаційної
статистики на ЕОМ.

Робота виконувалась у відповідності до біоетичних норм з дотриманням
Конвенції ради Європи про права людини і біомедицини та відповідних
законів України. Всі обстежені дали письмову згоду на участь у
дослідженні.

Результати дослідження та їх аналіз. Стан реґіонарної гемодинаміки та
мікроциркуляції у пацієнтів з ОА при наявності ХКІ. У всіх пацієнтів
були виявлені оклюзії магістральних судин на різних рівнях: на рівні
аорто-клубового сегмента – у 6 хворих, клубово-стегнового – у 27,
стегнового – у 1, стегново-підколінного – у 88, артерій гомілки – у 8
хворих.

При допплерометрії в хворих встановлена наявність колатерального
кровообігу на ураженій кінцівці. У всіх хворих, незалежно від рівня
оклюзії, зареєстроване вірогідне (порівняно зі здоровими особами),
зниження реґіонарного систолічного тиску (РСТ) в артеріях стопи та
зниження кісточково-плечового індексу (КПІ). Показники тиску в тильній
артерії стопи та в задній великогомілковій артерії (ЗВГА) у хворих з
ступенем ішемії ІІІ В у незначній мірі відрізнялись від показників
хворих з IV ступенем ХКІ.

При сегментарному вимірі систолічного артеріального тиску ми
вираховували відносний індекс периферійного опору кровообігу (ВІ ПОК)
згідно до рекомендацій Н.А. Шора, значення якого в здорових осіб в
стегново-підколінному сегменті звичайно дорівнює 1,0-1,1 у.о., на
гомілці – 1,1-1,2 у.о., на стопі – 1,2-1,3 у.о. При оклюзії на рівні
аорто-клубового сегмента ВІ ПОК складав 4,63(0,32 у.о., при наявності
другого оклюзованого сегмента відзначали подальше збільшення даного
показника по ходу артерій гомілки. При наявності оклюзій на рівні
клубово-стегнового та стегново-підколінного сегментів значення ВІ ПОК
сягало 6,0-7,0 у.о.

При аналізі кривої кровообігу по артеріям нижніх кінцівок в здорових
осіб спостерігали високу амплітуду, виразну “піковість” кривої, виражену
негативну хвилю, різке зростання кривої в систолі. При наявності ХКІ
відзначали відсутність негативної хвилі, зниження амплітуди,
згладжування піка, пологе наростання та пологе зниження кровообігу в
систолі. При проведенні порівняння спектральних характеристик
кровообігу, пульсаційного індексу (ПІ) та індексу резистентності (ІР),
встановлено, що в хворих середнє значення ПI склало 1,37(0,22 у.о., а
значення ІР – 0,61±0,05 у.о., що свідчило про наявність вираженої
оклюзії та значного опору кровообігу.

В хворих з ХКІ показники мікроциркуляції значно відрізнялись від
показників здорових осіб. Найменші показники мікроциркуляції на першому
пальці стопи реєстрували при оклюзії на рівні стегново-підколінного
сегмента. У 8 хворих не відзначено приросту мікроциркуляції при
проведенні ПРГ, а у більшості він коливався в межах 15-50 % від
вихідного.

При визначенні показників тканинної напруги кисню (ТНК) в шкірі тилу
стопи пацієнтів з ХКІ встановлено, що вони значно відрізнялись від
показників здорових осіб.

Згідно наших даних, для ХКІ найбільш інформативними є наступні
показники. Середні значення РСТ на тильній артерії стопи дорівнюють
3,80(0,11 кПа, на ЗВГА – 5,79(0,14 кПа, КПІ – 0,34(0,05 у.о. Показники
мікроциркуляції в хворих на ХКІ складають (в мл за хвилину на 100 г
тканини): на першому пальці – 0,69(0,07, на стопі – 0,83(0,08. Значення
ТНК складають: на стопі – 3,30(0,11 кПа, на середній третині гомілки –
3,95(0,10 кПа. Значення ВІ ПОК збільшується в 2,1 рази в
стегново-підколінному сегменті та в 3,2 рази – на гомілці та на стопі.

Показання до вибору типу оперативного втручання у пацієнтів з ОА при
наявності ХКІ. При відсутності тяжких супутніх захворювань, сегментарних
оклюзій та при задовільному стані дистального судинного річища та шляхів
відтоку, при наявності функціонуючого дистального судинного річища ми
вважали за необхідне виконувати відновні операції на магістральних
судинах. Відновні операції були виконані 93 хворим. Показаннями до
виконання втручань були: задовільний загальний стан хворого; наявність
однієї або декількох сегментарних оклюзій судин на різних рівнях
(підтверджена ангіографічно і визначенням ВІ ПОК); зниження показників
РСТ на одній з артерій стопи до 5,93(0,27 кПа; наявність функціонального
резерву мікроциркуляторного річища.

У 47 хворих відновні операції виконували як єдине оперативне втручання
при наявних задовільно функціонуючих дистального судинного річища та
шляхів відтоку.

У 46 хворих відновні операції поєднували з ПС. Показаннями до такої
комбінації служили відсутність або поганий функціональний стан
дистальних судин, підтверджені інструментально. Навіть при значенні РСТ,
нижчому 5,35(0,09 кПа, але при наявності функціонального резерву
мікроциркуляторного річища ми приймали рішення про можливість виконання
оперативних втручань.

37 хворим була виконана ПС як єдина операція, яка дозволяла сподіватись
на збереження кінцівки. ПС виконували тоді, коли після консервативного
лікування не відзначали покращання стану, а виконання операції було
неможливим або внаслідок наявності в хворих тяжкої супутньої патології,
або при незадовільному стані дистального судинного річища. Обов’язковою
умовою для відбору хворих на операцію служили показники систолічного
тиску в артеріях стопи та показники стану мікроциркуляції. Операція була
показана тоді, коли рівень систолічного тиску навіть в одній з артерій
стопи був не нижчим 3,3 кПа. Для визначення ступеня порушень
мікроциркуляції в кінцівці найбільш значущим показником ми вважали
наявність приросту кровообігу при ПРГ.

Стан процесів ПОЛ та системи простагландинів у пацієнтів з ОА при
наявності ХКІ. У всіх хворих на ХКІ до оперативного втручання був
вивчений стан процесів ПОЛ та системи простагландинів. Встановлено, що в
хворих мала місце активація процесів ПОЛ та посилення метаболізму ПГЕ2,
ПГF2?, ТхВ2 та простацикліну. Концентрація ДК в сироватці крові була в
3,02 рази вищою порівняно з показником здорових осіб, МДА – в 2,73 рази
(р0,05 та р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020