.

Пункційна лазерна мікродискектомія при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3213
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Державна установа “Інститут нейрохірургії

ім. академіка А.П.Ромоданова АМН України”

ПЕДАЧЕНКО ЮРІЙ ЄВГЕНОВИЧ

УДК
616.8-089:615.849.19:616.711.1-001.35

Пункційна лазерна мікродискектомія при шийних дискогенних
нейрокомпресійних синдромах

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипомної
освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Поліщук Микола Єфремович,

Національна медична академія післядипломної

освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри нейрохірургії,

заслужений діяч науки і
техніки України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Слинько Євген Ігорович,

Державна установа “Інститут нейрохірургії

імені академіка А.П.Ромоданова АМН України”,

завідувач клініки спінальної нейрохірургії

доктор медичних наук, професор

Потапов Олександр Олександрович,

Сумський державний університет

Міністерства освіти і науки України,

завідувач кафедри нейрохірургії та неврології

Захист відбудеться 11 березня 2008 р. о 12 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Державній установі “Інститут

нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України” (04050,
м.Київ, вул. Мануїльського, 32, конференц-зал).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи

“Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України”

(04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розіслано “_10 лютого 2008 р.

Учений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
Л.Л.Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблемі діагностики та лікування дискогенних
нейрокомпресійних синдромів в світовій і, зокрема, в українсько- та
російськомовній літературі присвячена низка монографічних досліджень
(М.К.Бротман, 1975; J. Kramer, 1990; P.Kambin, 1991; N. Kahanovitz,
1991; А.А.Луцик, 1997; Ю.П. Лиманский із співавт., 1988; Ф.А.Хабиров,
2002; Я.Ю.Попелянский, 2003; А.М.Хелимский, 2004; Н.Е.Полищук із
співавт., 2004; Э.В.Ульрих, А.Ю.Мушкин, 2005; Ю.А.Зозуля із співавт.,
2006 та ін.).

Останні роки характеризуються впровадженням в хірургічну практику
т.зв. малоінвазивних втручань – пункційних (А.И.Осна, 1975; D.S.Choy,
1998, 2001; J.Hellinger, 1995, 2002; Л.Д.Сак із співавт., 2002 та ін.),
ендоскопічних (S.H.Lee et al., 1996; J.Chiu, 1998, 2002; Е.Г.Педаченко,
С.В.Кущаев, 2000; С.О.Арестов, 2006 та ін.) і мікрохірургічних
(R.W.Williams, 1991; J.A.McCulloch, P.H.Young, 1998; М.Є.Поліщук із
співавт., 1997, 1998 та ін.). Серед малоінвазивних хірургічних методів
лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів пункційна лазерна
мікродискектомія є достатньо новим методом (перша операція проведена
D.S.Сhoy та P.W.Ascher у 1986 р.) (J.Chiu, 1999, 2004; Х.А.Мусалатов,
А.Г.Аганесов, 1996; Н.А.Зорин із співавт., 2003; Ю.І.Кирпа, 2005;
С.Ишмухамедов, 2006; А.В.Иваненко, В.В.Щедренок, 2007 та ін.).

Шийні дискогенні нейрокомпресійні синдроми посідають окреме місце в
структурі вертеброгенних синдромів. Різні аспекти проблеми шийних
дискогенних нейрокомпресійних синдромів, а саме – особливості клінічних
проявів, діагностичних побудов, диференційованої (хірургічне чи
консервативне) тактики лікування достатньо вивчені та висвітлені у
літературі (F.A.Fager, 1976; H.N.Herkowitz et al., 1990; А.А.Луцик,
1997; Я.Ю.Попелянский, 2003; Н.Е.Полищук, 2004 та ін.), проте
застосуванню малоінвазивних хірургічних методів, зокрема пункційної
лазерної мікродискектомії при лікуванні шийних дискогенних
нейрокомпресійних синдромів присвячені небагаточисельні дослідження
(G.Bonaldi et al., 1994; Y.Ichimura, 1996; J.Chiu et al., 1998, 2000;
J.Hellinger, 2000; Е.Г.Педаченко із співавт., 2000; D.S.Choy, A.S.Fejos,
2004; Ю.Шулев із співавт., 2006; А.О.Гуща, 2007 та ін.).

Враховуючи поширеність патології, необхідність пошуку нових
малоінвазивних методів лікування шийних дискогенних нейрокомпресійних
синдромів, невизначеність ефективності пункційної лазерної
мікродискектомії на шийному рівні, а також недостатню вивченість
показань до застосування в залежності від клінічних проявів захворювання
актуальним є подальше дослідження проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана в межах науково-дослідної роботи Державної установи
“Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України”
(клінічної бази кафедри нейрохірургії Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України) за номером державної
реєстрації № 0107U001195 у 2007 – 2009 рр. “Розробити і впровадити
малоінвазивні методи хірургічного лікування при дискогенних
нейрокомпресійних синдромах шийного відділу хребта”.

Мета дослідження – визначити ефективність нової хірургічної
технології – пункційної лазерної мікродискектомії в хірургічному
лікуванні шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів на основі
вивчення найближчих та віддалених результатів лікування.

Завдання дослідження:

Дослідити клінічні прояви шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів
до та після операції пункційної лазерної мікродискектомії.

Визначити інформативність інструментальних методів діагностики на етапах
лікування шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів із
використанням пункційної лазерної мікродискектомії.

Вивчити найближчі та віддалені результати пункційної лазерної
мікродискектомії у співставленні з клінічними проявами шийних
дискогенних нейрокомпресійних синдромів, а також в залежності від одно-
чи багаторівневого ураження шийного відділу хребта.

За допомогою морфологічних та біохімічних досліджень визначити
структурні зміни міжхребцевого диску під дією хірургічного лазеру.

Визначити ефективність пункційної лазерної мікродискектомії при шийних
дискогенних нейрокомпресійних синдромах.

Об’єкт дослідження: дискогенні нейрокомпресійні синдроми на шийному
рівні.

Предмет дослідження: пункційна лазерна мікродискектомія в хірургічному
лікуванні шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів.

Методи дослідження:

1. Загальноклінічне, неврологічне та інструментальне обстеження хворих
з шийними дискогенними нейрокомпресійними синдромами з використанням
методів спондилографії, магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії,
електронейроміографії та ін.

2. Морфологічне та біохімічне дослідження структурних змін
міжхребцевого диску під впливом хірургічного лазеру.

3. Статистичний – обробка та визначення достовірності отриманих даних
за допомогою стандартних пакетів прикладних програм.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше науково обгрунтовано впровадження в клінічну практику
високотехнологічного і малоінвазивного методу хірургічного лікування
шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів – пункційної лазерної
мікродискектомії.

Вперше визначено структурні зміни міжхребцевого диску при дії
хірургічного лазеру на основі морфологічного та біохімічного
дослідження.

Вперше з’ясована ефективність пункційної лазерної мікродисектомії в
залежності від клінічних проявів шийних дискогенних нейрокомпресійних
синдромів на основі аналізу найближчих та віддалених результатів.

Вперше досліджені доцільність проведення та ефективність пункційної
лазерної мікродискектомії при багаторівневому ураженні шийного відділу
хребта.

На основі аналізу клінічних проявів, інформативності інструментальних
методів діагностики визначені особливості діагностичних алгоритмів при
шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах для проведення пункційної
лазерної мікродискектомії.

Доведена можливість пункційної лазерної мікродискектомії як методу
амбулаторного втручання.

На основі найближчих та віддалених результатів лікування визначена
ефективність пункційної лазерної мікродискектомії при шийних дискогенних
нейрокомпресійних синдромах та встановлені можливі ускладнення
пункційної лазерної мікродискектомії.

Практичне значення отриманих результатів.

Доведена доцільність впровадження в клінічну практику
високотехнологічного методу хірургічного лікування шийних дискогенних
нейрокомпресійних синдромів – пункційної лазерної мікродискектомії.

Визначені показання до застосування пункційної лазерної
мікродискектомії в залежності від клінічних проявів шийних дискогенних
нейрокомпресійних синдромів та доведена ефективність пункційної лазерної
мікродискектомії як при однорівневому, так і при багаторівневому
ураженні шийного відділу хребта.

Результати проведеного дослідження впроваджені в практику відділення
лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії Державної установи
“Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України”,
використовуються в навчальному процесі кафедри нейрохірургії
Національної медичної академії післядипомної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ
України.

Метод пункційної лазерної мікродискектомії включений до клінічного
протоколу хірургічного лікування шийних дискогенних нейрокомпресійних
синдромів.

Розроблені практичні рекомендації дозволяють забезпечити задовільні
результати пункційної лазерної мікродискектомії при шийних дискогенних
нейрокомпресійних синдромах, впровадити технологію пункційної лазерної
мікродискектомії в практичну діяльність нейрохірургічних відділень.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником
викладених у роботі положень, висновків та рекомендацій. Ним особисто
виконаний патентний та літературний пошук, проведена обробка клінічного
матеріалу, статистична обробка отриманих результатів. Автор брав
безпосередню участь в проведенні морфологічних та біохімічних
досліджень. Разом із науковим керівником визначені основні показання до
застосування пункційної лазерної мікродискектомії при шийних дискогенних
нейрокомпресійних синдромах, зроблені висновки дослідження.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені
до дисертації, доповідалися на 13-му Європейському конгресі
нейрохірургів (Глазго, Шотландія, 2007), 6-й міжнародній конференції з
високих медичних технологій ХХІ сторіччя (Бенідорм, Іспанія, 2007), 4-му
з’їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006), Всеросійській
науково-практичній конференції „Поленовские чтения” (Санкт-Петербург,
2006), 66-й науковій конференції студентів та молодих вчених з
міжнародною участю „Досягнення сучасної медицини” (Львів, 2005), 59-й
науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного
медичного університету ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю (Київ,
2005).

Апробація дисертації відбулася на міжкафедральному засіданні
Національної медичної академії післядипомної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ
України 16 листопада 2007 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 статті у фахових
журналах, 9 тез у матеріалах з’їздів та конференцій, отриманий патент
України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу,
огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, підсумку,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури,
додатку. Обсяг дисертації становить 136 друкованих сторінок. Роботу
ілюстровано 37 рисунками та 23 таблицями. Список використаних
літературних джерел містить 287 найменувань, з них 92 – кирилицею та 195
– латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Дослідження виконане в клініці
лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії ДУ “Інститут
нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України”, яка є
клінічною базою кафедри нейрохірургії Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. Робота ґрунтується на
вивченні результатів лікування за методом пункційної лазерної
мікродискектомії 150 хворих (93 чоловіків і 57 жінок) з грижами
міжхребцевих дисків шийного відділу хребта, що зумовлювали розвиток
нейрокомпресійних синдромів.

Середній вік оперованих хворих дорівнював 46 + 2,5 рокам. Тривалість
клінічних проявів дискогенних нейрокомпресійних синдромів (ДНС) у цих
хворих до операції становила від 2 міс до 26 років.

У 150 хворих діагностовано 244 клінічно позначені грижи МхД: на рівнях
СIII/СIV – 6 (2,5%), СIV/СV –35 (14,3%), СV/СVI – 115 (47,1%), СVI/СVII
– 83 (34,0%), СVII/ThI – 5 (2,1%).

Розміри гриж в шийному відділі хребта, в середньому, складали 3,5 +
0,6 мм.

Всього до операції у 150 хворих діагностовано 402 шийних ДНС. В
середньому, у кожного хворого спостерігалось 2,7 неврологічних синдроми:
1,1 – компресійних, 1,6 – рефлекторних.

Основними показаннями до операції були дискогенні компресійні
синдроми: корінцевий – 123 пацієнтів (82%), мієлопатичний – у 8 (5,3%),
мієлорадикулопатичний – у 13 (8,7%); а також ізольований синдром
хребтової артерії – 3 хворих (2,0%), рефлекторні синдроми – 3 хворих
(2%). В переважній кількості наших спостережень (136 із 150 – 90,7%)
пункційна лазерна мікродискектомія проведена з приводу дискогенної
компресійної радикулопатії чи мієлорадикулопатії.

Випадки сполучення компресійного корінцевого синдрому із
рефлекторними становили: із синдромом хребтової артерії – у 22 хворих
(14,7%), місцевими больовими –103 (68,7%) та „на відстані” – 56 (37,3%),
м’язово-тонічними проявами – 28 (16,7%), нейродистрофічними – 10 (6,7%),
кардіалгічним синдромами – (2,0%).

Больовий синдром був домінуючим клінічним проявом у 134 (89,3%)
пацієнтів. Суб’єктивне відчуття болю хворими (за Міжнародною шкалою болю
– Pain Score Scale) перед зверненням до нейрохірурга наведено в табл. 1.

Таблиця 1.

Суб’єктивне відчуття болю хворими перед зверненням до нейрохірурга

Виразність болю (в балах) Кількість хворих

Абс. в %

0 16 10, 6 %

1 29 19,3 %

2 72 48,1 %

3 33 22,0 %

Усього 150 100%

В групі хворих із компресійною радикулопатією середній бал больового
відчуття до операції становив 2,34+0,23.

Строки госпіталізації хворих із шийними ДНС складали переважно від 1
до 4 днів. В останні роки (2001 – 2006) середній строк перебування
хворих на лікуванні зменшився майже втричі і становив 1,3 + 0,14 днів (р
* . 0 l n p ? ? c ? ¬ e i \ ? ? ’ ” – ? ? ? a ¶?. n ? ? ? 9yo?eeeeeeaaUaaU?????Aea & - " є основною складовою алгоритму променевої діагностики шийних ДНС. Визначення рівня і ступеня дискогенної компресії, однорівневого чи багаторівневого ураження, гідрофільності МхД є вирішальним в обґрунтуванні показань та протипоказань (стеноз каналу, секвестр диску) до ПЛМ, оцінки ефективності втручання та можливих ускладнень в післяопераційному періоді (спондилодисцит). Метод також дозволяє визначити структурні зміни спинного мозку (вогнища ішемії) відповідно рівню дискогенної компресії, що впливає на прогноз захворювання. Зазначимо, що при виключно рефлекторних ДНС діагностична значущість методу у виявленні змін МхД поступається тим, що спостерігаються при компресійних синдромах та при сполученні рефлекторних і компресійних синдромів (ефективність до 98% – 100%). При тому, що можливості МРТ в діагностиці гриж МхД достатньо висвітлені в літературі, динаміка структурних змін в післяопераційному періоді після ПЛМ є предметом достатньо гострої дискусії. D.S.Choy (1998) в перші 6 тижнів після ПЛМ відмітив зменшення розмірів грижі лише у 1/3 з 100 оперованих і запропонував проводити контрольну МРТ тільки за наявності ускладнень. За даними H.Tonami et al. (1997), позитивний клінічний ефект втручання не співпадає із змінами вип’ячування диску (за даними МРТ) навіть через рік після операції. За нашими даними, відсутність зменшення чи незначне зменшення вип’ячування МхД у віддалений період після ПЛМ мало місце в половині спостережень при позитивних змінах в клінічній картині захворювання. Електронейроміографія визначається як один із основних методів об’єктивізації ефективності ПЛМ. H.Kornelli-Weindel (2000) взагалі вважає обов’язковим проведення ЕНМГ як контролю якості пункційної лазерної мікродискектомії. За нашими даними, показники ЕНМГ дозволяють на доопераційному етапі визначити ступінь ураження корінців, ознаки провідникової (“пірамідної недостатності”), провести доопераційну диференційну діагностику шийної дискогенної мієлопатії з демієлінінзуючими захворюваннями та вже в найкоротший термін після ПЛМ об’єктивно підтвердити ефективність проведеного втручання. За результатами дослідження, пункційна лазерна мікродискектомія, як малоінвазивне втручання, є ефективним методом хірургічного лікування шийних ДНС. В групі хворих із компресійною радикулопатією середній бал больового відчуття (за Pain Score Scale), що до операції складав 2,34+0,23, безпосередньо після операції та в перші три тижні знизився до 1,09+0,11; далі досягав значень від 1,06+0,05 в перші півроку до 0,68+0,09 у віддалений період. При компресійній радикулопатії із неврологічними симптомами випадіння відмінні та хороші результати лікування за перші 3 тижні дорівнювали 98,5%, в перше півріччя – 94,6%, у віддалений період - 93,1%. Значний регрес больового синдрому та неврологічної симптоматики в перші три тижні після ПЛМ відмічений у 80,8%, в перше півріччя – у 82,9%, у віддалений період – у 86,5% хворих. Ефективність ПЛМ при дискогенній мієлопатії нижча, ніж при компресійній радикулопатії: у хворих з дискогенною радикуломієлопатією отримано 92,3% відмінних та добрих результатів, а при шийній дискогенній мієлопатії в 87%. Повний та стійкий регрес неврологічних проявів синдрому хребтової артерії після ПЛМ відмічено у 56% оперованих. Ефективність ПЛМ при шийних рефлекторних синдромах неоднакова: найкращі результати отримано при м’язово-тонічних та локальних алгічних синдромах, відносно гірші – при нейродистрофічних синдромах та кардіалгічному синдромі. Результати ПЛМ при однорівневому та багаторівневому ураженнях суттєво не відрізнялись. Так, ефективність ПЛМ при однорівневому ураженні в ранній післяопераційний період становила 98,4% (за МН і ШН), а при багаторівневому ураженні - 98,9% за МН і 97,7% за ШН (р > 0,05). В
проміжний післяопераційний період добрі та задовільні результати за МН
мали місце у 95,3% оперованих і за ШН – у 95,4%. У віддалений період
показники суттєво не змінювались, втручання було ефективним у 96,9%
пацієнтів за критеріями МН і у 95,3% за критеріями ШН (р > 0,05).

Порівняльна характеристика результатів втручання в залежності від
клінічного симптомокомплексу при однорівневому та багаторівневому
ураженні свідчить про зменшення відмінних та хороших результатів у
віддалений період при багаторівневому ураженні при компресійній
радикулопатії із порушенням функції компремованих корінців (7%
незадовільних результатів, p Підписано до друку 16.01.2008 р. Формат 60х84/16. Папір офсетний, гарнітура Times New Roman. Друк ризографічний. Умов. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9. Тираж 100 прим. Зам. № А08-1 Видавець: СПД Нужний Є. М. 02068, м. Київ, Вербицького, 10-А, 51. Свідоцтво про внесення до Державного реєстру ДК № 2385 від 22.12.2005 року Тел. (044) 223-16-97 PAGE 19

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020