МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.І. ПИРОГОВА

ЯРЕМЧУК ЛІЛІЯ ВІКТОРІВНА

УДК 618.182-001.5:618.6-089.168.1-083.94

Прогнозування травматизму та профілактика гнійно-запальних ускладнень
пологових травм промежини у вагітних з порушенням мікробіоценозу
статевих шляхів

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І. Пирогова

МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор

Мазорчук Борис Федорович,

Вінницький національний університет

ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри

акушерства та гінекології № 1.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор

Ліхачов Володимир Костянтинович

Вищий державний навчальний заклад України

„Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, професор
кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук

Жабченко Ірина Анатоліївна

ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології

АМН України”, завідуюча відділенням

патології вагітності та пологів.

Захист відбудеться „_29_”_січня__2008 року о _12_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному
медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (210018, м.
Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова (210018, м. Вінниця, вул.
Пирогова, 56).

Автореферат розісланий „_26_”_грудня___2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на впровадження нових оптимальних методів
ведення пологів через природні пологові шляхи, кількість пологових травм
промежини не має тенденції до зниження. Промежина під час пологів
травмується майже у половини роділь (Кулаков В.И., Бутова Е.А., 2003).
Так, за даними Радзинского В.Е. (2006), кількість розривів промежини
I-II ступеня складає 18,8-78%, III-IV ступеня – 0,36-2,69%, а кількість
епізіотомій досягає 50-73%.

Травма промежини в пологах обумовлює дефект тазової діафрагми, м’язи
тазового дна втрачають медіальну точку опори, внаслідок чого
скорочувальна здатність знижується, а самі м’язи, скоротившись і не
маючи можливості повернутись в своє нормальне положення, з часом ще
більше посилюють свою дистонію (Lede R.L., Belizan G.M., Carolli G.,
1996). Таким чином, порушується анатомія і функції промежини, що
призводить у майбутньому до розвитку опущення та випадіння тазових
органів (Signorello L.B. et al., 2000). Найближчі та віддалені
несприятливі наслідки травм м’яких тканин пологових шляхів негативно
впливають на репродуктивну та сексуальну функції жінки (Hirsch H.A.,
1997).

Разом з тим, актуальною на сьогодні є проблема піхвових дизбіозів у
вагітних жінок (Анкирская А.С. и др., 2000; Гудивок І.І. та ін., 2006;
Венцковс-кий Б.М. и др., 1999). Із-за зміни балансу статевих гормонів
відбувається надлишкове розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів на
тлі пониження колонізаційної резистентності піхви (Сидорова И.С.,
Макаров И.О., Леваков С.А., 2006; Адаскевич В.П., 2001). Саме тому ці
вагітні складають групу ризику по виникненню ускладнень в пологах та
післяпологовому періоді (Карпань Л.І., 1999).

Травми м’яких пологових шляхів є вхідними воротами для інфекції,
особливо в післяпологовому періоді, коли здатність організму породіль
протидіяти інфекції знижена (Радзинский В.Е. и соавт., 2003; Akopian
T.E. et al., 1999). Занесення інфекції в статеві шляхи породіллі
представляє реальну загрозу розвитку післяпологової септичної інфекції
(Чернуха Е.А., 2006). Разом з тим, при поєднанні інфекційно-запального
процесу м’яких пологових шляхів з екстра-генітальною патологією
(цукровий діабет, анемія, хронічні запальні захворювання нирок та ін.)
або ускладненнями, що виникають під час пологів, знижується імунна
реактивність організму породіллі (Алексеева Н.Н., 2003; Гейну Н.Є.,
2006; Гребельна Н.В., 2006). Це, в свою чергу, призводить до
довготривалого процесу заживлення ран м’яких пологових шляхів (Жабченко
І.А. та ін., 2006; Чужа М.М., 2007). За даними Кулакова В.И. та Бутовой
Е.А. (2003), гнійно-запальні ускладнення загоєння ран пологових шляхів
спостерігаються в 1,0-19,3% випадків.

Важливою проблемою у профілактиці запальних ускладнень в
післяпо-логовому періоді залишається реабілітація жінок після
акушерських травм промежини (І.А. Жабченко та ін., 2006). На
сьогоднішній день, на жаль, не приділяється належна увага місцевій
протизапальній терапії у породіль з пологовим травматизмом.

В зв’язку з цим, актуальним є пошук нових, ефективних методів лікування
та профілактики гнійно-запальних ускладнень травм промежини у породіль з
порушенням мікробіоценозу статевих шляхів. Також, важливим є визначення
факторів, що сприяють виникненню травм промежини в пологах та їх
прогнозування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в рамках науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології №1
Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова за
темою “Прогнозування, профілактика та лікування морфофункціональних
порушень у жінок з ускладненим перебігом вагітності та обтяженим
соматичним та гінекологічним анамнезом” (№ державної реєстрації:
0106U000258). Автор виконала фрагменти теми з визначення основних
факторів ризику, які сприяють виникненню пологових травм промежини, на
основі аналізу архівних даних за 5 років та розробила рекомендації щодо
прогнозування даного ускладнення пологів у жінок. Самостійно розробила
та впровадила в практику комплекс лікувально-реабілітаційних заходів у
породіль з дизбіозами піхви, які зазнали пологової травми промежини для
профілактики інфекційно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді.

Мета роботи: зниження частоти гнійно-запальних ускладнень пологових
травм промежини у жінок з порушенням мікробіоценозу статевих шляхів за
рахунок їх прогнозування та впровадження удосконаленого комплексу
лікувально-реабілітаційних заходів під час вагітності та в
післяпологовому періоді.

Завдання дослідження:

Провести ретроспективний аналіз структури пологового травматизму
промежини і визначити фактори ризику, які сприяють виникненню даного
ускладнення в пологах.

Провести клініко-математичне моделювання щодо визначення щільності
зв’язку найвагоміших факторів ризику та їх сполучень з виникненням
пологових травм промежини.

Розробити, впровадити в практику та дослідити ефективність методу
відновлення мікробіоценозу піхви у вагітних із застосуванням мікробних
біопрепаратів для профілактики інфекційних ускладнень в післяпологовому
періоді.

Встановити взаємозв’язок між клінічним перебігом, імунологічним,
мікробіологічним статусом, а також процесами перекисного окислення
ліпідів у породіль з дизбіозами піхви, які зазнали пологової травми
промежини.

Розробити, впровадити та дослідити ефективність комплексу
лікувально-реабілітаційних заходів, спрямованих на профілактику
гнійно-запальних ускладнень у породіль з дизбіозами піхви, які зазнали
пологової травми промежини.

Об`єкт дослідження: гнійно-запальні ускладнення пологового травматизму
промежини.

Предмет дослідження: методи профілактики гнійно-запальних ускладнень у
породіль з дизбіозами піхви, які зазнали пологової травми промежини.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні, біохімічні, імунологічні,
метод математичного моделювання, статистичний аналіз отриманих
результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. За допомогою
клініко-математичного методу визначено основні фактори ризику пологового
травматизму промежини та досліджено щільність їх зв’язку з травматизмом
промежини, що дозволяє під час пологів провести профілактичні заходи до
настання розриву;

В роботі дістав подальший розвиток метод відновлення мікробіоценозу
піхви після лікування дизбіозів у вагітних напередодні пологів для
профілактики гнійно-запальних ускладнень за допомогою біопрепаратів
системної та місцевої дії на основі лактобактерій, що призвело до
поліпшення клінічних і мікробіологічних показників, а також зниження
ризику рецидиву дизбіозу під час вагітності та після пологів;

Вперше досліджено взаємозв’язок між клінічним перебігом,
мікробіоло-гічним та імунологічним статусом, а також процесами
перекисного окислення ліпідів у породіль з дизбіозами піхви, які зазнали
пологової травми промежини;

Вперше запропоновано та показано ефективність комплексу
лікувально-реабілітаційних заходів на основі місцевого та системного
допологового відновлення мікробіоценозу піхви та застосування
антигомотоксичних препаратів для профілактики гнійно-запальних
ускладнень у породіль з дизбіозами піхви, які зазнали травматизму
промежини в пологах.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлено основні фактори
ризику та їх сполучення, які сприяють виникненню пологових травм
промежини, що дає можливість провести прогнозування даного ускладнення
та своєчасно використати адекватні засоби профілактики.

Рекомендовано метод відновлення мікрофлори піхви за допомогою мікробних
біопрепаратів на основі лактобактерій для місцевого та системного
застосування у вагітних з порушенням мікробіоценозу статевих шляхів
напередодні пологів.

З метою профілактики гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому
періоді розроблено та впроваджено у клінічну практику комплекс
лікувально-реабілітаційних заходів на основі місцевого та системного
допологового відновлення мікробіоценозу піхви та застосування
антигомотоксичних препаратів місцевої та системної дії у породіль з
дизбіозами піхви, які зазнали травматизму промежини в пологах.

Запропоновано методи контролю за ефективністю лікувально-профілак-тичних
та реабілітаційних заходів, що проводяться у жінок із пологовим
травматизмом промежини, на основі використання показників
гематологічного, мікробіологічного, імунологічного статусу та
перекисного окислення ліпідів.

Це дозволить знизити частоту виникнення гнійно-запальних ускладнень
пологового травматизму промежини в післяпологовому періоді та не менш
грізних віддалених ускладнень.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблений комплекс
реабілітаційних заходів рекомендується для широкого впровадження в
практичну медицину, використовується в акушерських відділеннях
пологового будинку №1 та №2 м. Вінниці, Вінницькій обласній лікарні

ім. М.І.Пирогова, Центрі матері та дитини м. Вінниці, Вінницькій,
Козятинській та Ладижинській ЦРЛ. Матеріали досліджень включені до
лекційного курсу та практичних занять кафедри акушерства та гінекології
№1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Проведено інфрмаційно-патентний пошук,
визначення завдань та вибір методів дослідження; аналіз архівного
матеріалу за 5 років (визначення факторів ризику пологового травматизму
промежини). Автором проведено клінічне та лабораторне обстеження 256
вагітних в 3 триместрі вагітності, які мали порушення мікробіценозу
статевих шляхів, 120 породіль з пологовими травмами промежини (109 з
епізіотомією, 11 з розривами промежини I –II ступенів) та 60 породіль
без порушення цілісності м’яких пологових шляхів у Вінницькому
пологовому будинку №1. Забір і підготовка біологічного матеріалу для
гематологічного, мікробіологічного та імунологічного досліджень виконані
безпосередньо автором або за його участю. Самостійно проведено набір і
обробку фактичного матеріалу, написано всі розділи дисертації,
сформульовано основні наукові положення та висновки. Науково
обгрунтовані та сформульовані практичні рекомендації, підготовлено до
друку наукові роботи та виступи.

Статистична обробка одержаних даних виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
та результати досліджень доповідалися і обговорювалися на: VIII
університетській науково-практичній конференції молодих вчених та
фахівців ВНМУ (Вінниця, 2003); IV Українській науково-практичній
конференції з міжнародною участю з клінічної фармакології (Вінниця,
2004); IX університетській науково-практичній конференції молодих вчених
та фахівців ВНМУ (Вінниця, 2004); XІ університетській науково-практичній
конференції молодих вчених та фахівців ВНМУ (Вінниця, 2005); III
міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених “Молодь та
медична наука на початку XXI століття” (Вінниця, 2006); XІІ
університетській науково-практичній конференції молодих вчених та
фахівців ВНМУ (Вінниця, 2006).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 5 статей у
фахових науково-практичних журналах та збірниках наукових праць, що
входять до переліку ВАК України. Отримано 2 деклараційні патенти на
корисну модель. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 4 тез
в матеріалах наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках
друкованого тексту. Обсяг основного тексту складає 128 сторінок та
включає вступ, огляду літератури, розділ матеріали та методи
дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення
результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Список
використаних джерел охоплює 243 джерела (191 українських та російських і
52 зарубіжних авторів) та займає 27 сторінок. Робота ілюстрована 41
таблицею та 25 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі
завдань проведено клініко-статистичний аналіз даних 5957 історій пологів
за 5 років (2001-2005 рр.) на базі Вінницького пологового будинку №1.
Під час виявлення основних факторів ризику, що впливають на виникнення
пологових травм промежини, враховувався основний критерій: наявність чи
відсутність перінеальної травми. Таким чином було сформовано 2 групи
жінок: 1 – жінки, пологи у яких ускладнились травмою промежини; 2 –
жінки, які народжували без перінеальних травм.

Комітетом з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова встановлено, що дисертаційна
робота не суперечить основним біотичним нормам (протокол №15 від
1.06.2006 р.).

Для оцінювання наявності взаємозв’язків певних факторів ризику з
патологією пологового травматизму промежини використовувались
коефіцієнти асоціації та колігації Юла, а також коефіцієнт контингенції
К.Пірсона (Г.Л. Громыко, 2000).

.

Для визначення імовірності частки жінок, які потенційно можуть мати
розриви, використані методики визначення імовірності меж виникнення
розривів у жінок (Вашків П.Г. та ін., 2001).

Клініко-лабораторне дослідження в динаміці проводилось у Вінницькому
клінічному пологовому будинку №1 і складалося з двох етапів. Перший етап
дослідження проводився у групі вагітних, які мали порушення
мікробіоценозу статевих шляхів з метою визначення ефективності
запропонованого нами методу. До цього етапу увійшло 256 жінок в третьому
триместрі вагітності з порушенням мікробіценозу статевих шляхів, 156 з
яких після санації одним з антимікробних препаратів отримували
біопрепарати за розробленою нами методикою (основна група), 100 вагітним
проводилась лише санація пологових шляхів без відновлення біоценозу
(група порівняння). Суть запропонованого нами методу полягає в тому, що
вагітним з дизбіозом піхви, після проведення санації пологових шляхів
одним з антимікробних препаратів (тержинан №8, мікожинакс №12,
мератин-комбі №10), протягом 7-10 діб проводиться орошення піхви шляхом
введення тампону, просякненого водною зависсю мікробного препарату
лактобактерин 2 рази на добу. Паралельно для нормалізації мікрофлори
кишківника призначається пробіотик лактовіт-форте по 2 капсули 1 раз на
добу per os за 40 хвилин до їжі протягом 5-8 діб (Деклараційний патент
22974 Україна, 2007).

Контроль за клініко-мікробіологічною ефективністю біопрепаратів у
вагітних проводили за термінами зникнення клінічних симптомів,
результатами мікробіологічного дослідження. Результати обстеження
порівнювались з показниками здорових жінок (Орлова В.С., Набережнев
Ю.И., 2007).

Із 156 вагітних першого етапу дослідження, яким проводилось відновлення
мікробіоценозу мікробними біопрепаратами, 60 жінок під час пологів
отримали травму промежини (розрив чи розріз) і увійшли в першу (основну)
групу другого етапу дослідження, який проводився у трьох сформованих
групах породіль: 1-а (основна група) — 60 породіль з пологовими травмами
промежини, які під час вагітності отримували пробіотики і яким
проводилась реабілітаційна терапія за розробленою нами методикою ; 2-а
(група порівняння) — 60 породіль з пологовими травмами промежини, яким
проводилась реабілітація традиційними методами. Результати обстеження
порівнювались з аналогічними показниками у 60 здорових породіль (3-я —
контрольна група).

Породіллі основної групи отримували реабілітаційну терапію із
застосуванням антигомотоксичних препаратів за розробленою нами схемою та
одночасним проведенням гігієнічної обробки зовнішніх статевих органів
(Деклараційний патент 11522 Україна, 2005). Жінкам із загрозою розриву
промежини в пологах проводилось обколювання в ділянці промежини
антигомотоксичним препаратом “Траумель С” у кількості 2,2 мл в
акупунктурні точки; у разі виникнення розриву, виконувалось наступне
обколювання тканин промежини відразу після накладення швів. Надалі на 2
добу після пологів проводилось повторне обколювання ділянки шва на
промежині препаратом “Траумель С”, після чого, процедури повторювали з
інтервалом 1 раз на 2 доби до виписки жінки з пологового будинку з
подальшим продовженням місцевої терапії препаратом в мазьовій формі ще
протягом двох тижнів. Для стимуляції лімфатичного дренажу тканин
призначається препарат “Лімфоміозот” по 10 крапель 3 рази на добу
всередину за 30 хв. до прийому їжі протягом перебування породіллі в
пологовому будинку та після виписки з пологового будинку ще 2 тижні.
Паралельно призначались антигомотоксичні препарати “Ехінацея композитум”
трьохкратно в кількості 2,2 мл внутрішньом’язево: відразу після пологів,
на 3 та 6 добу після пологів, а також ректальні супозиторії “Вібуркол”
щоденно на ніч протягом перебування в пологовому будинку.

Реабілітаційну терапію породіль групи порівняння проводили за
традиційною схемою: призначення легкозасвоюваної їжі, проведення
гігієнічної обробки зовнішніх статевих органів 1,0% спиртовим розчином
брильянтового зеленого та регуляції функції кишківника.

Для вирішення поставлених мети і завдань даного наукового дослідження
було проведено мікробіологічне дослідження вагітних та клінічне,
бактеріологічне, імунологічне та біохімічне (включаючи визначення ПОЛ)
обстеження породіль.

Об’єктивно проводився огляд рани (наявність набряку, гіперемії),
визначення локальної болючості, стан рубця, характер раньового ексудату.
З’ясовували такі скарги кожної породіллі, як біль, підвищення
температури, порушення сечовипускання та акту дефекації.

Мікробіологічні дослідження включали бактеріоскопію вагінальних мазків,
забарвлених за Грамом та Романовським-Гімзою та бактеріологічне
дослідження раньового ексудату ран промежини на 1, 3 та 5 добу
післяпологового періоду (Страгунский Л.С., Козлов Р.С., 2003). Інкубація
проводилась на поживних середовищах МПА, кров’яний МПА, середовищt Ендо,
Сабуро та ін. Для виділення чистої культури анаеробів досліджуваний
матеріал поміщали до середовища Кітта-Тароцці, звідки в умовах
анаеростата виділяли чисті культури, ідентифікація яких проводилась за
культуральними, біохімічними властивостями (Плютто А.М., 1997).
Популяційний рівень визначали за кількістю колоній, що виросли при
висіву 0,1 мл ексудату та з врахуванням розведення, виражали його у lg
КУО/мл (Vandepitte J. et al., 1994).

Дослідження гематологічних показників периферичної крові у породіль
проводилося на 1, 3 та 5 добу післяпологового періоду (Зупанец И.А. и
др., 2005). За допомогою біохімічних досліджень визначали показники
білкового обміну: рівень загального білка, альбумінів та глобулінів,
кількісне визначення С-реактивного білка та стан перекисного окислення
ліпідів по вмісту у сироватці крові кінцевого продукту перекисного
окислення ліпідів — малонового діальдегіду за методом Стальної І.Д. та
співавт. (1977) в реакції з тіобарбітуровою кислотою.

Дослідження імунного статусу породіль з акушерськими травмами м’яких
пологових шляхів проводили на 1 та 5 добу післяпологового періоду. Воно
включало визначення Т- та В-лімфоцитів, СD4+- та СD8+- лімфоцитів
методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУК)
(Соко-лова Е.И., 1998). Субпопуляційну приналежність Т — клітин до
Т-хелперів та Т-супресорів визначали за чутливістю цих клітин до
теофіліну (Подольський В.В. та ін., 2005). Визначався фагоцитарний
індекс, фагоцитарне число з культурою S. aureus (шт.209). В сироватці
крові визначався рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом
селективної преципітації у розчині поліетіленглі-колю (Зупанец И.А. и
др., 2000).

Вміст в сироватці крові імуноглобулінів основних класів (А, M, G)
визначали методом простої радіальної імунодифузії в гелі з
антисироватками до окремих класів імуноглобулінів за методикою Mancini в
модифікації Чернохвостової Е.В. і співавт.(1965).

). Графіки оформлювались за допомогою пакету програм “Microsoft Excel
2002”. Текст дисертаційної роботи набирався та оформлювався у
ліцензованому пакеті програм “Microsoft Word 2002”. Усі прикладні
програми запускались в середовищі ліцензованої операційної системи
Microsoft Windows XP Home Edition.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений ретроспектив-ний
аналіз перебігу вагітності, пологів та пуерперію у 5957 жінок, які
народ-жували у Вінницькому пологовому будинку впродовж 5 років
(2001-2005 рр.), показав, що за цей період часу травмування промежини
(розріз чи розрив) відбулось у 2042 934,3%) випадках (епізіотомія – 1991
випадків, перінеотомія – 28, розрив промежини – 23), без травми
промежини народило 3915 жінок (65,7%).

В групі з травмами промежини першороділь було 1998 (97,8 %),
повторнороділь — 44 (2,2 %), а в групі без травм промежини відповідно
1571(40,1 %) та 2344 (39,9 %), тобто серед першороділь травматичні для
промежини пологи спостерігались в 2,4 рази частіше.

В групі з травмами промежини у віці до 18 років було 92 породіллі

(4,5 %), старше 30 років – 291 (14,3 %), всі інші роділлі мали вік від
18 до 30 років (81,2 %). В другій групі розподіл за віком був таким: до
18 років було 274 породіллі (7,0 %), старше 30 років — 352 (9,0 %), всі
інші були у віці від 18 до 30 років.

Велике значення під час аналізу особливостей перебігу вагітності
приділялось стану мікробіоценозу піхви під час вагітності та напередодні
пологів. Під час вивчення чистоти піхви виявилось, що в групі без травм
промежини найбільш часто виявляється II ступінь чистоти (51,2 %), а IV
ступеня чистоти піхви ні у жодної жінки цієї групи не було виявлено
(табл. 1). В групі жінок з травмою промежини найчастіше зустрічався III
ступінь чистоти піхви (88,4%), а у 4,2% породіль був IV ступінь.

Таблиця 1

(%)

I II III IV

З травмою

промежини 2042 23 (1,2 %) 127 (6,2 %) 1806 (88,4 %) 86 (4,2 %)

Без травми промежини 3915 653 (16,7 %) 2006 (51,2 %) 1256 (32,1 %) —

Таким чином, патологічний стан біоценозу піхви є фактором ризику, який
сприяє виникненню пологових травм промежини.

В групі жінок з травмами промежини передчасний розрив плодових оболонок
з початком пологів в послідуючі 24 години спостерігався у 967 (47,35 %)
породіль, передчасний розрив плодових оболонок з початком пологів після
24-годинного безводного періоду – у 473 (23,2 %). У групі жінок без
травм промежини відповідно – у 1570 (40,0 %) та 498 (12,7 %). Отже,
несвоєчасне вилиття навколоплодових вод частіше зустрічалось у групі
жінок з травмами промежини.

Первинна та вторинна слабкість пологів в однаковій мірі зустрічалась як
у породіль з травмами промежини – 62 (3,0 %), так і без травм промежини
106 (2,7 %) під час пологів.

При дослідженні частоти застосування операції акушерських щипців та
вакуум-екстракції плоду не виявлено жодного випадку непошкодженої
промежини, так як у всіх випадках їх застосування проводилась
епізіотомія.

Діагноз анатомічно вузький таз першого ступеня зустрічався з однаковою
частотою в обох досліджуваних групах. Так, у групах жінок з травмами
промежини та без травм він був відповідно у 487 (23,8 %) та 854 (22,0 %)
випадках.

Пологи в передньому виді потиличного передлежання та пологи в сідничному
передлежанні в однаковій мірі зустрічались в обох групах та лише пологи
в задньому виді потиличного передлежання частіше супроводжувалися
пошкодженням промежини, і це дозволяє нам віднести їх до факторів ризику
травм промежини.

У групі жінок з травмами промежини маса новонародженого менше 3000 г
зустрічалась у 281 (13,8 %), від 3000 до 3500г – у 324 (15,9 %), від
3500 до 4000 г – у 1021 (50,0 %), більше 4000г – у 416 (20,4 %), а у
групі жінок без травм промежини відповідно у 939 (24,0 %), у 1663 (42,5
%), у 2067 (52,8 %) та у 78 (2,0 %). Отже, маса плода більше 4000 г в
10,2 разів частіше зустрічається у групі з травмами промежини і є
вагомим фактором ризику, що сприяє виникненню даного ускладнення.

Виявилось, що в більшості випадків (78,0 %) епізіотомія проводилась при
загрозі розриву промежини, в меншій мірі (22,0 %) – при показаннях,
пов’язаних зі станом плода.

Проведений ретроспективний аналіз архівного матеріалу дозволив виділити
25 основних факторів ризику виникнення пологового травм промежини. Щодо
визначення щільності факторів ризику з патологією травматизму промежини
було отримано такі результати: найбільш тісний зв’язок травматизм
промежини має з розроджуючими операціями під час пологів (Q=1; W=1;
К=0,11), дизбіозами піхви (Q=0,99; W=0,91; К=0,91), стрімкими або
швидкими пологами (Q=0,84; W=0,55; К=0,15), великим плодом (Q=0,84;
W=0,54; К=0,31), заднім видом потиличного передлежання плоду (Q=0,82;
W=0,52; К=0,08). Спостерігається також тісний зв’язок з такими
факторами, як вік жінки 18 років і менше (Q=0,74; W=0,44; К=0,12), перші
пологи (Q=0,97; W=0,78; К=0,56), рубцьові зміни промежини (Q=0,69;
W=0,40; К=0,22), висока та ригідна промежина (Q=0,67; W=0,38; К=0,11),
тривалий безводний проміжок (Q=0,54; W=0,29; К=0,22) та багатоплідна
вагітність (Q=0,53; W=0,28; К=0,03). Такі фактори, як анатомічно вузький
таз (Q=0,51; W=0,27; К=0,20), вік жінки 30 років та старше (Q=0,36;
W=0,18; К=0,11) та передчасний розрив плодових оболонок (Q=0,34; W=0,17;
К=0,13) хоч і в меншій мірі, але також мали зв’язок з травматизмом
промежини під час пологів.

Результати дослідження щодо визначення щільності сполучень факторів
ризику з травматизмом промежини показали, що основними сполученнями
факторів ризику щодо виникнення пологового травматизму промежини є маса
новонародженого вище середньої + передчасний розрив плодових оболонок з
початком пологів після 24-годинного безводного періоду + дизбіоз піхви
(Q=0,96; W=0,75); перші пологи + передчасний розрив плодових оболонок з
початком пологів в послідуючі 24 години + дизбіоз піхви (Q=0,92;
W=0,67); повторні пологи + рубцьові зміни промежини + великий плід
(Q=0,91; W=0,64); вік 30 років і старше + повторні пологи + рубцьові
зміни промежини (Q=0,89; W=0,61); перші пологи + маса новонародженого
вище середньої + передчасний розрив плодових оболонок з початком пологів
в послідуючі 24 години (Q=0,84; W=0,55); вік 30 років і старше + перші
пологи + маса новонародженого вище середньої (Q=0,84; W=0,54); перші
пологи + маса новонародженого вище середньої + передчасний розрив
плодових оболонок з початком пологів після 24-годинного безводного
періоду (Q=0,71; W=0,42); рубцьові зміни промежини + передчасний розрив
плодових оболонок з початком пологів після 24-годинного безводного
періоду + дизбіоз піхви (Q=0,71; W=0,42); пізній гестоз вагітності +
передчасний розрив плодових оболонок з початком пологів після
24-годинного безводного періоду + дизбіоз піхви (Q=0,65; W=0,437); перші
пологи + пізній гестоз вагітності + маса новонародженого вище середньої
(Q=0,63; W=0,35); повторні пологи + передчасний розрив плодових оболонок
з початком пологів після 24-годинного безводного періоду + дизбіоз піхви
(Q=0,58; W=0,32).

Отже, з метою зменшення частоти травматизму необхідно здійснювати
профілактичні заходи не тільки по відношенню до роділь з великим плодом
або анатомічно вузьким тазом, але і у роділь з дизбіозами піхви,
очікуваною масою плода вище середньої, рубцьовими змінами тканин
промежини, піхви та шийки матки після попередніх пологів, передчасним
розривом плодових оболонок.

Таким чином, маючи в своєму розпорядженні перелік найвагоміших факторів
ризику та їх сполучень, які сприяють перінеальному травматизму, в
кожному конкретному випадку можна достатньо точно передбачити можливість
виникнення у роділлі травми промежини, що дозволить своєчасно провести
профілактичні заходи.

¦

? A

6

F

v

x

z

|

a$

|

~

?

?

¦

O

? ?

6

~

a

@

„o

]„9`„o

„\

]„9`„\

]„9

„\

]„9`„\

„\

^„\

„\

`„\

&

&

dh ¤`„_

dh ¤

¤^„

¤^„

oooooooooiiioooooooaaoaa

¤

@?uey

Lну варіабельність як видового, так і кількісного складу мікроорганізмів
в піхвовому вмісті у вагітних. До спектру виділених бактерій з
найбільшою частотою входили представники умовно-патогенної флори (УПФ):
кишкова паличка гемолітична – 35,0% в основній групі та 36,0% у групі
порівняння, стафілокок золотистий – 24,0% в основній та 21,0% в групі
порівняння. Встанов-лено високу частоту висіву грибів роду Candida у
групах(56,0% та 64,0%). Кількіс-ний аналіз мікроекології геніталій у
вагітних свідчить, що практично у всіх обстежених жінок відмічалось
різке зниження загальної кількості лактобактерій. Одночасно з цим,
представники умовно-патогенної флори були виділені в значній кількості.
Так, загальна кількість УПФ становила 1?106 ( 1?102 КУО/мл у основній
групі та 1?105( 1?102 КУО/мл у групі порівняння, що значно перевищує
показники здорових жінок — 1?103 ( 1?101 КУО/мл (p<0,05). Загальна кількість лактобактерій у групах була відповідно 1?103 ( 1?101 КУО/мл та 1?103 ( 1?101 КУО/мл, що достовір-но відрізняється від показника здорових жінок - 1?107 ( 1?102 КУО/мл (p<0,05). Застосування біопрепаратів у вагітних основної групи напередодні пологів виявилось ефективним для корекції мікробіоценозу піхви. При цьому, якщо паралельно застосовувались ще й мікробні препарати для корекції кишкового біотопу, то ефективність збільшувалась. Відновлення еубіотиками піхвового мікробіотопа спостерігалось у 142 (91 %) вагітних вже до кінця першого тижня їх застосування. Лактобактерії у цих жінок визначались в кількості 1?107 ( 1?102 КУО/мл, при цьому загальна кількість умовно-патогенних мікроорганізмів не перевищувала 1?103 ( 1?101 КУО/мл та наближалась до показників здорових жінок (Орлова В.С., Набережнев Ю.И., 2007). У 14 (9 %) вагітних основної групи відновлення флори не відбулось із-за короткочасного застосування еубіотиків. У вагітних групи порівняння після проведення санації піхви одним з антимікробних препаратів констатовано ерадикацію мікроорганізмів із зниженням їх рівня до 1?104 ( 1?101 КУО/мл. Однак кількість молочнокислих бактерій була невелика – 1?104 ( 1?101 КУО/мл і не досягала рівня здорових жінок (p<0,05), та лише у 33 (33,0 %) вагітних після припинення антимікробної терапії відновилась мікрофлора піхви. В 67 % випадків в найближчі 7 діб відбувалось інтенсивне заселення піхви умовно-патогенними мікроорганізмами госпітального походження, які виявились стійкі до багатьох антимікробних засобів. Цим вагітним призначався повторний курс санації піхви. Однак ефект був слабо виражений, так як резистентні умовно-патогенні мікроорганізми не вдавалось елімінувати. У вагітних групи порівняння в пологах виникли такі ускладнення: несвоєчасне вилиття вод у 21 (21 %) випадку, передчасні пологи у 4 (4 %) жінок. Травми м’яких пологових шляхів виникли у 81 (81 %) жінки цієї групи, що у 2 рази більше, ніж у жінок основної групи (39 %). В післяпологовому періоді розходження швів спостерігалось у 6 (6 %) жінок групи порівняння та у 2 (1,3 %) жінок основної групи. Частота цих відхилень від нормального перебігу пологів знаходиться в прямій залежності від кількості умовно-патогенних мікроорганізмів – чим вища ступінь обсіменіння піхви, тим вища частота ускладнень. Таким чином, метод відновлення мікробіоценозу піхви із застосуванням мікробних біопрепаратів місцевої та системної дії на основі лактобактерій виявився ефективним для корекції біоценозу піхви та профілактики ускладнень в пологах та післяпологовому періоді. Доцільно звернути увагу на виявлену закономірність відновлення мікрофлори. Якщо вагінальна мікрофлора була представлена стрептококами та ешерихіями, після проведеної санації число їх різко зменшувалось або взагалі не спостерігалось, а відновлення мікробіоценозу лактобактеріями відбувалось активно та ефективно. Якщо ж переважали патогенні стафілококи та гриби роду Кандіда, курс етіотропної терапії не давав позитивний ефект та спостерігались рецидиви. Імплантація лактобактерій не завжди вдавалась. В результаті проведеного порівняльного аналізу груп породіль з травмами промежини за віком, за паритетом, особливостями перебігу вагітності, пологів, ускладнень під час вагітності та пологів, структурою екстрагенітальної патології, перенесених раніше гінекологічних та соматичних захворювань, операцій виявлено, що сформовані групи репрезентативні. Аналізуючи в динаміці клінічні симптоми у породіль з акушерськими травмами промежини на тлі традиційної терапії (група порівняння) та терапії із застосуванням антигомотоксичних препаратів (основна група) варто зазначити, що у породіль основної групи спостерігалася більш швидка та стійка ліквідація основної клінічної симптоматики запального процесу ніж у групі порівняння (на 5 добу післяпологового періоду біль в ділянці шва та підвищення температури тіла спостерігались тільки у 2% жінок основної групи проти 8,0 % – в групі порівняння). 12,0 % породіль групи порівняння пред’являли скарги на загальну слабкість. Таким чином, застосування антигомотоксичних препаратів позитивно впливає на перебіг раньового процесу і на загальний стан породіль. На 1 добу післяпологового періоду характер рани був однаковим в обох досліджуваних групах. Локальна болючість при пальпації спостерігалась у 59 (98,0 %) породіль основної групи та 60 (100,0 %) у породіль групи порівняння. Гіперемія країв рани виявлялась у групах породіль відповідно у 33 (55,0 %) та 31 (52,0 %) випадках, набряклість шва мала місце у 43 (72,0 %) породіль основної групи та 42 (70,0 %) породіль групи порівняння. На 5 добу післяпологового періоду у 58 (96,7 %) породіль основної групи сформувався ніжний рубець, клінічні ознаки розходження країв рани промежини спостерігалися у 2 (3,3 %) породіль, тоді як в групі порівняння розходження швів відбулось у 5 (8,0 %) жінок і цим жінкам призначалась антибактеріальна терапія. У 6 (10,0 %) породіль основної групи та у 19 (32 %) – групи порівняння зберігалась помірна локальна болючість при пальпації. Лише у 2 (3,3 %) породіль основної групи до 5–ої доби післяпологового періоду зберігалась набряклість та гіперемія оточуючих тканин. У породіль групи порівняння набряклість спостерігалась у 10,0 % жінок, гіперемія країв рани – у 8,3. Таким чином, в результаті аналізу цих даних, можна зробити висновок, що динаміка зникнення симптомів з боку шва на промежині була в 2 рази швидшою у породіль при застосуванні антигомотоксичних препаратів, ніж у породіль групи порівняння на фоні традиційних реабілітаційних заходів. Гнійно-запальних ускладнень виникло у 2,5 рази менше у основній групі, ніж у групі жінок, лікованих традиційними методами та середні строки перебування породіль в пологовому будинку скоротились з 5-6 до 3-4 діб. При вивченні в динаміці ступеня обсіменіння ран промежини з 1-ої на 5 добу післяпологового періоду можна констатувати, що у породіль групи порівняння достовірних змін в бік покращення не спостерігалось, а навпаки, негативні процеси в мікробіоценозі поглиблювались. Загальна кількість УПФ зросла на 5 добу післяпологового періоду до 1?108 ( 1?101 КУО/мл (на 1 добу 1?105 ( 1?102 КУО/мл, р<0,01), відзначалось різке зменшення загальної кількості лактобактерій до 1?102 ( 1?101 КУО/мл на 5 добу післяпологового періоду (у здорових жінок - 1?107 ( 1?102 КУО/мл). Загальна кількість грибів роду Кандіда зросла з 1-ої до 5-ої доби з 1?104 ( 1?102 КУО/мл до 1?105 ( 1?101 КУО/мл. Змінилось також співвідношення анаеробних та аеробних мікроорганізмів в піхвовому секреті у породіль групи порівняння до 2,6/1, хоч цей показник є чисто умовним, так як не враховує всього спектру мікроорганізмів: вірусів, найпрос-тіших та ін. У основній же групі породіль, яким проводилось допологове віднов-лення біоценозу піхви, загальна кількість УПФ на 5 добу післяпологового періоду залишалась на рівні здорових жінок - 1?103 ( 1?101 КУО/мл. Загальна кількість лактобактерій залишалась стабільно високою - 1?108( 1?101 КУО/мл і сягала показ-ників здорових жінок - 1?107 ( 1?102 КУО/мл. Загальна кількість грибів роду Канді-да зменшилась з 1-ої до 5-ої доби з 1?104 ( 1?101 КУО/мл до 1?103 ( 1?101 КУО/мл. При вивченні в динаміці показників загального аналізу крові звертає на себе увагу достовірна тенденція до зниження кількості лейкоцитів у периферич-ної крові та показника ШОЕ у породіль основної групи, що отримували антигомотоксичні препарати (кількість лейкоцитів на 1 добу – 8,49 х109/л ( 0,18 х109/л; на 5 добу – 7,22 х109/л ( 0,24 х109/л; р<0,001; ШОЕ на 1 добу – 37,86 мм/год. ( 0,99мм/год ; на 5 добу - 31,32 мм/год. ( 0,28 мм/год.; р<0,001)). При порівнянні в динаміці показників загального аналізу крові між основною групою та групою порівняння, виявлено, що у породіль основної групи позитивні зміни під впливом лікування були вірогідно кращими: знизився рівень палочкоядерних та сегментоядерних лейкоцитів, збільшилась кількість лімфоцитів та моноцитів. При вивченні в динаміці показників білкового обміну видно, що у породіль на фоні застосування антигомотоксичних препаратів відбувається стійке достовірне підвищення рівня загального білка та його фракцій з 1-ої до 5-ої доби післяпологового періоду, на відміну від породіль групи порівняння, де відбувається недостовірне його збільшення. В результаті аналізу динаміки змін С-реактивного білка, поява якого в сироватці крові при загоєнні ран є ознакою запальної реакції, можна зробити висновок, що на фоні застосування антигомотоксичних препаратів рівень його вірогідно зменшувався з 1-ої до 5-ої доби (від 2,38 мг/100мл ( 0,05 мг/100мл до 1,37 мг/100мл ( 0,18 мг/100мл; р<0,001), тоді як в групі порівняння цей показник на 5 добу становив 2,49 мг/100мл (0,54 мг/100мл. При вивченні в динаміці показників перекисного окислення ліпідів, у породіль основної групи рівень малонового діальдегіду на кінець третьої доби з початку реабілітаційної терапії вірогідно не змінювався (13,89 нмоль/мг ( 0,67 нмоль/мг на 1 добу; 13,81 нмоль/мг ( 0,13 нмоль/мг на 3 добу; p>0,05). Достовірна тенденція до його зменшення спостерігалася
лише з 1-ої на 5-у добу (13,52 нмоль/мг ( 0,04 нмоль/мг; p<0,05). У породіль групи порівняння на фоні загальноприйнятих реабілітаційних заходів МДА на протязі 5 діб з початку реабілітаційної терапії вірогідно не змінювався (з 13,86 нмоль/мг ( 0,89 нмоль/мг на 1 добу до 14,12 нмоль/мг ( 0,17 нмоль/мг на 5 добу; p>0,05). При порівнянні в динаміці
рівню МДА між двома групами на 5 добу післяпологового періоду виявлено,
що у породіль основної групи позитивні зміни на фоні застосування
антигомотоксичних препаратів були вірогідно вищими (p<0,001). При вивченні в динаміці показників імунного статусу можна констатувати, що у породіль основної групи, вже на 5 добу післяпологового періоду було виявлено достовірне покращення показників клітинного імунітету (рівень Т-лімфоцитів - 45,16( 1,69% на 1 добу; 51,67( 1,89% на 5 добу; р<0,05; СD4 - 30,18( 1,52% на 1 добу; 34,36( 1,09 на 5 добу; р<0,05; СD8 13,30( 0,18% на 1 добу; 15,31( 0,64 % на 5 добу; р<0,01). При порівнянні в динаміці показників клітинного імунітету між двома групами, виявлено, що у жінок основної групи позитивні зміни під впливом лікування були вірогідно вищими. Рівень циркулюючих імунних комплексів при динамічному спостережен-ні в процесі лікування вірогідно зменшувався при застосуванні антигомоток-сичних препаратів (від 23,62 ум. од. ( 2,06 ум. од. на 1 добу до 17,97 ум. од. ( 1,85 ум. од. на 5 добу; р<0,05), а в групі порівняння цей показник практично не змінювався. У породіль основної групи на 5 добу рівень ЦІК максимально наблизився до показника жінок контрольної групи (18,67 ум. од. ( 1,44 ум. од.; p>0,05).

При динамічному спостереженні за змінами показників основних класів
імуноглобулінів виявлено, що на 5 добу післяпологового періоду в
основній групі породіль немає достовірних змін в складі основних класів
імуноглобу-лінів порівняно з показниками на 1 добу (р>0,05), тобто на
фоні застосування антигомотоксичних препаратів не відбувається
напруження гуморального імунітету, у породіль групи порівняння таке
напруження має місце (достовірно збільшився рівень імуноглобуліну М від
1,12(0,04г/л до 1,27(0,06г/л; р<0,05). Отже, в результаті проведеного клінічного та лабораторного обстеження на 1 добу післяпологового періоду у породіль з дизбіозами піхви, які зазнали пологового травматизму промежини, виявлені виражені зміни піхвового мікробіотопу, показників білкового обміну, порушення деяких ланок імунної системи, що проявляється достовірним зниженням кількості Т-лімфоцитів, Т-"активних" лімфоцитів, (CD4+), (CD8+), відбувається активізація процесів перекисного окислення ліпідів. Використання запропонованого комплексу лікувально-реабілітаційних заходів з допологовим відновленням біоценозу піхви та застосуванням антигомотоксичних препаратів для місцевого та системного застосування значно покращує лабораторні показники та дає кращий клінічний ефект, ніж традиційні методи реабілітації. Гнійно-запальні ускладнення виникли у 2 ( 3,3 %) жінок основної групи, що у 2,5 рази менше, ніж у групі жінок, лікованих традиційними методами, де у 5 (8 %) породіль відбулось розходження швів і загоєння відбулось вторинним натягом. Також, при застосуванні запропонованих лікувально-реабілітаційних заходів скорочуються строки перебування жінки в пологовому будинку з 5-6 діб до 3-4 діб. Це дозволяє рекомендувати даний комплекс для застосування в практичному акушерстві з метою профілактики виникнення та зниження частоти гнійно-запальних ускладнень у породіль з піхвовими дизбіозами, які зазнали травматизму промежини під час пологів. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів клініко-лабораторного дослідження закономірностей виникнення гнійно-запальних ускладнень пологових травм промежини у жінок з порушенням мікробіоценозу статевих шляхів та нове вирішення актуальної науково-прикладної задачі сучасного акушерства – профілактики виникнення ускладнень пологового травматизму промежини та покращення результатів його лікування за рахунок прогнозування та удосконалення комплексу лікувально-реабілітаційних заходів. 1. При ретроспективному аналізі визначено 25 факторів ризику, які сприяють виникненню пологових травм промежини. Найвагомішими з них виявились такі: вік 30 років і старше, вік 18 років і менше, перші пологи, рубцьові зміни промежини, розроджуючи операції, дизбіоз піхви, несвоєчасно вилиття навколоплодових вод, задній вид потиличного передлежання, великий плід, тривалий безводний проміжок. Це дозволяє на допологовому етапі прогнозувати виникнення травми промежини та провести необхідні профілактичні заходи. 2. За допомогою клініко-математичного моделювання визначено щільність зв’язку найвагоміших факторів ризику та їх сполучень з виникненням пологового травматизму. Найбільш тісний зв’язок травматизм промежини має з розроджуючими операціями під час пологів (Q=1; W=1; К=0,11), дизбіозами піхви (Q=0,99; W=0,91; К=0,91), стрімкими або швидкими пологами (Q=0,84; W=0,55; К=0,15), великим плодом (Q=0,84; W=0,54; К=0,31), заднім видом потиличного передлежання плоду (Q=0,82; W=0,52; К=0,08). Основними сполученнями факторів ризику щодо виникнення пологового травматизму промежини є маса новонародженого вище середньої + передчасний розрив плодових оболонок з початком пологів після 24-годинного безводного періоду + дизбіоз піхви (Q=0,96; W=0,75); перші пологи + передчасний розрив плодових оболонок з початком пологів в послідуючі 24 години + дизбіоз піхви (Q=0,92; W=0,67); повторні пологи + рубцьові зміни промежини + великий плід (Q=0,91; W=0,64); вік 30 років і старше + повторні пологи + рубцьові зміни промежини (Q=0,89; W=0,61). 3. Запропонований метод відновлення мікрофлори піхви у вагітних з порушенням мікробіоценозу статевих шляхів із застосуванням мікробних біопрепаратів на основі лактобактерій приводить до вірогідного покращення мікробіологічних показників піхвового мікробіотопа вже до кінця першого тижня їх застосування (у 91 % вагітних загальна кількість лактобактерій збільшилась в 2,3 рази, загальна кількість умовно-патогенних мікроорганізмів зменшилась у 2 рази і дані показники наблизились до показників здорових жінок, р<0,05). Кількість травм м’яких пологових шляхів була у 2 рази менша у основній групі, ніж у групі порівняння; гнійно-запальній ускладнення спостерігались у 6 % жінок групи порівняння та у 3,3 % жінок при відновленні біоценозу еубіотиками. 4. Лабораторне дослідження у породіль з дизбіозами піхви, які зазнали травматизму промежини під час пологів виявило виражені зміни піхвового мікробіотопу (відмічалось різке зниження загальної кількості лактобактерий, загальна кількість умовно-патогенної флори на 1 добу післяпологового періоду була високою і достовірно відрізнялась від показників здорових жінок); достовірні зміни білкового обміну (рівень загального білка на 1 добу післяпологового періоду був достовірно нижчим порівняно з контрольною групою); порушення деяких ланок імунної системи (достовірне зниженням кількості Т-лімфоцитів, Т-"активних" лімфоцитів, CD4+, CD8+, збільшення ЦІК, напруження системи фагоцитозу) та накопичення в крові продуктів ПОЛ, що сприяє зростанню ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень пологових травм промежини. 5. Запропонований комплекс лікувально-реабілітаційних заходів на основі допологового відновлення біоценозу з післяпологовим застосуванням антигомотоксичних препаратів зумовлює з 1-ої на 5-ту добу післяпологового періоду більш швидку та стійку ліквідацію основної клінічної симптоматики запального процесу, приводить до покращення показників складу мікрофлори піхви (до кінця 5-ої доби загальна кількість КУО/мл лактобактерій збільшилась у 2 рази та наблизилась до показників здорових жінок), активації клітинного імунітету (підвищення у 1,2 рази рівня Т- лімфоцитів, CD4+ та CD8+), вірогідного зменшення рівня циркулюючих імунних комплексів та малонового діальдегіду. 6. У групі жінок при застосуванні запропонованого комплексу лікувально-реабілітаційних заходів ускладнень гнійно-запального характеру виникло у 2,5 рази менше, ніж у групі жінок, лікованих традиційними методами та середні строки перебування породіль в пологовому будинку скоротились з 5-6 до 3-4 діб. Прогноз щодо виникнення пологових травм промежини у групі жінок з дизбіозом піхви, складений за нашою методикою, справдився у 73 % випадків. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Вагітних з дизбіозами піхви та основними факторами ризику, які сприяють виникненню пологових травм промежини (вік 30 років і старше, вік 18 років і менше, перші пологи, рубцьові зміни промежини, несвоєчасно вилиття навколоплодових вод, задній вид потиличного передлежання, великий плід, тривалий безводний проміжок та ін.), виділити в групу високого ризику щодо виникнення травм промежини під час пологів та гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді. Це дасть можливість практичному лікарю спрогнозувати ще до пологів дані ускладнення та своєчасно провести необхідні профілактичні заходи. 2. Вагітним високого ступеня ризику доцільно після лікування дизбіозу піхви проводити відновлення мікрофлори за допомогою біопрепаратів систем-ної та місцевої дії на основі лактобактерій шляхом орошення піхви водною зависсю 2 рази на добу на протязі 7-10 днів біопрепаратом – лактобактерин та прийому per os препарату лактовіт-форте в капсулах 3 рази на добу. 3. Для профілактики та зниження частоти гнійно-запальних ускладнень у породіль з пологовим травматизмом промежини, які мали порушення мікробіо-ценозу статевих шляхів під час вагітності, доцільно рекомендувати проведення комплексу лікувально-реабілітаційних заходів із застосуванням антигомотоксич-них препаратів. В пологах жінкам при появі ознак загрози розриву промежини рекомендується обколювати ділянку промежини антигомотоксичним препаратом “Траумель С” у кількості 2,2 мл в акупунктурних точках. У разі виникнення розриву, виконувати наступне обколювання тканин промежини відразу після накладення швів. Надалі, на 2 добу після пологів проводити повторне обколюван-ня ділянки шва на промежині препаратом “Траумель С”, після чого, процедури повторювали з інтервалом 1 раз на 2 доби до виписки жінки з пологового будинку з подальшим продовженням місцевої терапії препаратом в мазьовій формі ще протягом двох тижнів. Для стимуляції лімфатичного дренажу тканин призначати прийом препарату “Лімфоміозот” по 10 крапель 3 рази на добу всередину за 30 хв. до їжі протягом перебування породіллі в пологовому будинку та після виписки з пологового будинку ще 2 тижні. Паралельно призначати препарати “Ехінацея композитум” трьохкратно в кількості 2,2 мл внутрішньом’язево: відразу після пологів, на 3 і 6 добу після пологів та ректальні супозиторії “Вібуркол” щоденно на ніч протягом перебування в пологовому будинку. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Яремчук Л.В., Мазорчук Б.Ф. Клініко-математичне оцінювання факторів ризику пологового травматизму промежини, піхви та шийки матки // Вісник морфології. – 2004. – Т.10, №2. – С.408–411.(Автором проведено ретроспективний аналіз архівного матеріалу, систематизувано дані, виконано статистичну обробку, обґрунтувано висновки). 2. Яремчук Л.В. Дослідження імунологічного статусу при застосуванні антигомотоксичних препаратів у породілей з пологовими травмами промежини, які мали порушення мікробіоценозу піхви під час вагітності // Репродуктивне здоров’я жінки. – 2006. - №1.– С.93–95. 3. Яремчук Л.В. Застосування антигомотоксичних препаратів для профілактики запальних ускладнень пологових травм промежини у породілей з порушеннями мікробіоценозу статевих шляхів під час вагітності // Одеський медичний журнал. – 2006. - №4. – С.73–77. 4. Яремчук Л.В. Клініко-математичне оцінювання факторів ризику, що призводять до пологового травматизму промежини // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - №11.– С.379–384. 5. Яремчук Л.В. Застосування мікробних біопрепаратів у вагітних із дизбіозами піхви напередодні пологів // Одеський медичний журнал. – 2007. - №2. – С.55–58. 6. Деклараційний патент 11522 Україна, МПК 7 А 61 Р 15/00. Спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень пологових травм промежини / Яремчук Л.В. (Україна). - №200508581; Заявл. 07.09.2005; Опубл. 15.12.2005; Бюл. №12. – С. 4. 7. Деклараційний патент 22974 Україна, МПК 7 А 61 Р 5/24. Спосіб відновлення мікрофлори у вагітних з дизбіозами піхви / Яремчук Л.В. (Україна). - №200702814; Заявл. 16.03.2007; Опубл. 25.04.2007; Бюл. №5. – С. 4. 8. Яремчук Л.В., Таран О.А. Перспективи прогнозування, профілактики та лікування гнійно-запальних ускладнень післяпологового травматизму м’яких пологових шляхів // Мат. VIII універ. наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців. – Вінниця, 2003. – С. 5–6. (Автором проведено обробку архівного матеріалу, підібрано матеріал для клінічного дослідження, виконане дослідження, статистична обробка, підготовлено матеріал до друку). 9. Яремчук Л.В. Дослідження мікробної флори піхви у вагітних жінок та породіль // Мат. XІ універ. наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців. – Вінниця, 2005. – С. 95. 10. Яремчук Л.В. Мікробні біопрепарати в акушерській практиці // Молодь та медична наука на початку XXI століття: Мат. III міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених. – Вінниця, 2006. – С. 6–7. 11. Яремчук Л.В. Застосування антигомотоксичних препаратів у породіль з пологовими травмами промежини // Мат. XІІ універ. наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців. – Вінниця, 2006. – С. 54–55. АНОТАЦІЯ Яремчук Л.В. Прогнозування травматизму та профілактика гнійно-запальних ускладнень пологових травм промежини у вагітних з порушенням мікробіоценозу статевих шляхів. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Вінницький національ-ний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України. – Вінниця, 2007. В роботі наведені дані щодо визначення основних факторів ризику пологового травматизму промежини та їх сполучень, які призводять до виникнення травм промежини в пологах, а також за допомогою клініко-математичного методу досліджено тісноту зв’язку виділених факторів та їх сполучень з травматизмом промежини. Запропоновано метод відновлення мікрофлори піхви після лікування дизбіозів у вагітних напередодні пологів для профілактики гнійно-запальних ускладнень за допомогою біопрепаратів системної та місцевої дії на основі лактобактерій, що привело до покращення клінічних і мікробіологічних показників, а також зниження ризику рецидиву дизбіозу під час вагітності та після пологів. вперше запропоновано комплекс лікувально-реабілітаційних заходів на основі місцевого та системного застосування антигомотоксичних препаратів для профілактики гнійно-запальних ускладнень у породіль з дизбіозами піхви, які зазнали травматизму промежини в пологах, що прискорило позитивну динаміку клінічних та лабораторних показників. Ключові слова: гнійно-запальні ускладнення, пологові травми промежини, антигомотоксичні препарати, дизбіоз піхви. АННОТАЦИЯ Яремчук Л.В. Прогнозирование травматизма и профилактика гнойно-воспалительных осложнений травм промежности у беременных с нарушением микробиоценоза половых путей. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ Украины, Винница, 2007. В работе приведено теоретическое обобщение результатов клинико-лабораторного исследования закономерностей возникновения гнойно-воспалительных осложнений родовых травм промежности у женщин с нарушением микробиоценоза половых путей и новое решение актуальной научно-прикладной задачи современного акушерства – профилактики возникновения осложнений родового травматизма промежности и улучшения результатов его лечения за счет прогнозирования и усовершенствования комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. На основании анализа архивного материала за 5 лет определены основные факторы риска родового травматизма промежности и с помощью клинико-математического моделирования исследовано тесноту связи выделенных факторов и их комбинаций с травматизмом промежности. Предложен метод восстановления микрофлоры влагалища с использованием биопрепаратов на основе лактобактерий после лечения дизбиозов у беременных накануне родов для профилактики возникновения травм мягких родовых путей во время родов и гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Это привело к вероятному улучшению клинических и микробиологических показателей влагалищного микробиотопа уже к концу первой недели их применения, а также к снижению риска рецидива дизбиоза во время беременности и после родов. Впервые предложен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий на основании местного и системного применения антигомотоксических препаратов для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у родильниц с дизбиозами влагалища, у которых роды осложнились травмой промежности. В результате применения данного комплекса, наблюдалась быстрая и стойкая ликвидация основной клинической симптоматики воспалительного процесса, а также улучшились основные показатели лабораторных исследований. У данного контингента женщин гнойно-воспалительных осложнений возникло в 2,5 раза меньше, нежели в группе женщин при применении традиционных методов реабилитации, а также сократились сроки пребывания родильницы в роддоме с 5-6 дней до 3-4 дней. Ключевые слова: гнойно-воспалительные осложнения, родовые травмы промежности, антигомотоксические препараты, дизбиоз влагалища. SUMMARY Yaremchuk L.V. Traumatism prognosticating and preventing of pyo-inflammatory complications due to travail traumas of perineum in pregnant women suffering from microbiocenosis of female birth canals. - Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical scientific by specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology. – Vinnytsia National Pirohov Memorial Medical University. Ukrainian Ministry of Public Health , Vinnytsia, 2007. In this research work these are data determining the main risk factors of perineum travail traumatism and their combinations which may result in perineum traumas during delivery. Owing to clinico-mathematical method the close connection of aforementioned factors and their combination because of perineum traumatism was determined. The suggested method of vagina restoration micro flora thanks to the dysbiosis treatment in pregnant women the day before delivery for the preventing of pyo-inflammatory complications thanks to biotherapy of systemic and topical action on the lactobacteria basis resulted in an improving of clinical and microbiological indexes and decreasing of dysbiosis recurrence risk both during pregnancy and after delivery. The suggested complex of curative-rehabilitative measures on the basis of topical and systemic use of antihomotoxic preparations for pyo-inflammatory complications preventing in women in labor suffering from vagina dysbiosis and hawing perineum birth injuries increased positive dynamics of clinical and laboratory indexes. Key words: pyo-inflammatory complications; perineum birth injuries (perineum travail traumatism); antihomotoxic preparations; vagina dysbiosis. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ КУО - колонієутворююча одиниця; МДА - малоновий діальдегід; ПОЛ - перекисне окислення ліпідів; РУК - розеткоутворюючі клітини; CD4+ - Т-лімфоцити хелпери; CD8+ - Т-лімфоцити супресори; УФОК - ультрафіолетове опромінення крові; УПФ - умовно-патогенна флора; ЦІК - циркулюючі імунні комплекси; ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів PAGE 23 PAGE \* MERGEFORMAT 1

Похожие записи