ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕМЕНІНА НАДІЯ КАЗИМИРІВНА

УДК 618.7-002-036-084:618.3:616.61-002.3

Прогнозування та профілактика післяпологових гнійно – запальних
захворювань у вагітних з хронічним пієлонефритом

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Туманова Лариса Євгеніївна, Інститут
педіатрії,

акушерства та гінекології АМН
України, завідувач

відділу профілактики та лікування
гнійно-запальних

захворювань в акушерстві ІПАГ
АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член.-кор.АМН
та НАН України

Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства та
гінекології №1;

доктор медичних наук,

Камінський Вячеслав Володимирович

Київська медична академія
післядипломної освіти

ім.П.Л.Шупика МОЗ України,
професор кафедри

акушерства, гінекології та репродуктології.

Провідна установа: Одеський медичний університет МОЗ України, кафедра
перинатальної медицини, дитячої і підліткової гінекології.

Захист відбудеться “_8__” ___06_____ 2004 року о _1500_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 із захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050,м.Київ, вул.Мануїльського,
8)

Автореферат розісланий “ 08 ” травня 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними ВООЗ інфекція сечових шляхів за частотою
займає друге місце після гострих респіраторних інфекцій. Серед
захворювань сечовивідної системи основне місце займає пієлонефрит (М.М.
Шехтман, 2002). Актуальність проблеми пієлонефриту зростає ще й тому, що
в останні 10 років спостерігається збільшення його частоти у вагітних,
що в певній мірі обумовлює численні ускладнення вагітності, пологів,
післяпологового періоду та стану новонароджених (А.Ф.Возианов,
С.П.Пасечников,1998; В.М.Запорожан, М.Р.Цегельский, 2000;
Ю.П.Вдовиченко,2002).

Дослідження, проведені за останнє десятиріччя, дозволили розширити уяву
про механізми патогенезу хронічного пієлонефриту (ХП) і завдяки цьому,
розробити принципи лікування даної патології. Поряд з успіхами,
досягненими у вивченні етіології, патогенезу, діагностики і терапії ХП,
залишаються не до кінця з’ясованими питання про запобігання
гнійно-запальним захворюванням післяпологового періоду (ГЗЗПП) у хворих
на ХП (Г.К.Степанковская, 1997; І.А. Давидова, 2001; Я.М. Кремінський,
2001; W.R. Cattell, 1998). В зв’язку з цим, актуальним є пошук нових,
ефективних методів профілактики гнійно-запальних захворювань пуерперію у
хворих на ХП. Задачу значно полегшує визначення факторів, що сприяють
розвитку ГЗЗПП та алгоритми прогнозування цих захворювань, поглиблене
вивчення перебігу пуерперію у породіль з ХП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт ІПАГ АМН
України і є фрагментом комплексної теми відділення профілактики та
лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві ІПАГ АМН України
“Прогнозування та профілактика післяпологових гнійно-запальних
ускладнень та хронізації захворювання, ускладнень неонатального періоду
при патології сечовидільної системи вагітних” (№ держреестрації 01.99 U
000315).

Мета роботи: знизити частоту гнійно-запальних захворювань у породіль,
хворих на ХП, шляхом вивчення особливостей перебігу пуерперію,
прогнозування виникнення гнійно-запальних захворювань у післяпологовому
періоді та удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів,
щодо попередження цих захворювань.

Задачі дослідження:

Проаналізувати частоту і структуру гнійно-запальних захворювань
пуерперію у хворих на ХП за архівними матеріалами ІПАГ АМН України.

Визначити фактори ризику та алгоритми прогнозування деяких ускладнень та
гнійно-запальних захворювань пуерперію у вагітних з ХП.

Вивчити рівень пролактину, естрадіолу, прогестерону та кортизолу у
породіль з ХП.

Вивчити стан імунітету жінок, хворих на ХП напередодні пологів та в
пуерперії.

Вивчити мікробіоценоз пологових шляхів та кишківника напередодні
пологів у вагітних з ХП.

Удосконалити комплекс лікувально-профілактичних заходів, щодо зниження
частоти ускладнень пуерперію і неонатального періоду.

Об’ект дослідження – перебіг вагітності та післяпологового періоду у
хворих на хронічний пієлонефрит.

Предмет дослідження – післяпологові гнійно-запальні захворювання,
мікробіоценоз пологових шляхів та кишківника, імунологічна
реактивність, гормональний стан.

Методи дослідження — клінічні, ендокринологічні, імунологічні,
мікробіологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на підставі ретроспективного аналізу визначено фактори ризику,
щодо виникнення деяких ускладнень та гнійно-запальних захворювань
пуерперію у хворих на ХП; розроблено алгоритми прогнозування лихоманки,
субінволюції матки, метроендометриту та визначена їх прогностична
точність.

Комплексно досліджено у вагітних з ХП напередодні пологів протективні
властивості цервікального слизу, фагоцитарну активність нейтрофілів та
імуноглобуліновий склад крові; визначено протективні властивості
грудного молока у породіль з ХП на 5-7 добу пуерперію.

Вперше вивчені властивості живих штамів Lactobacillus plantarum ВКПМ
В–5002 і Streptococcus salivarius subsp. thermophilus ВКПМ В-3813:
рівень адгезії до епітелію піхви напередодні пологів у здорових вагітних
та вагітних, хворих на ХП; здібність забезпечувати сінергізм
антагоністичної дії по відношенню до E.coli, Pr.vulgaris, St.aureus,
Pseud.аeroginosa, Candida albicans. Визначено роль адгезивних
властивостей штамів L. plantarum ВКПМ В–5002 і Str. salivarius
subsp.thermophilus ВКПМ В-3813. Показана їх адгезія до трансферину,
J-глобуліну, конкаваліну-А, муцину та фібронектину, які входять до
складу епітеліальних клітин піхви.

Практичне значення роботи. В результаті виконання роботи запропоновані
критерії відбору вагітних з ХП до групи підвищеного ризику, щодо
розвитку деяких ускладнень та ГЗЗПП, розроблено алгоритми прогнозування
лихоманки, субінволюції матки, метроендометриту.

Сумісно з Інститутом мікробіології і вірусології НАНУ підібрано склад
(з урахуванням адгезії, антагоністичної дії по відношенню до патогенних
мікроорганізмів) пробіотичних лактобактерій для лікування та
профілактики піхвових і кишкових дисбактеріозів, визначена його
ефективність.

Запропоновано в комплекс лікувально-профілактичних заходів у хворих на
ХП напередодні пологів включати відновлення мікробіоценозу пологових
шляхів та кишківника живими культурами лактобактерій (L. plantarum ВКПМ
В–5002 і Str. salivarius subsp. thermophilus ВКПМ В-3813) у
співвідношені 8:2, у дозі 108–109 КУО/мл.

Викладені в роботі матеріали, щодо прогнозування та профілактики ГЗЗПП у
хворих на ХП використовуються в практиці роботи жіночих консультацій та
пологових будинків м.Київа, Львова, Донецька. Результати наукових
досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному
процесі на кафедрах Київської військової академії МО України,
Львівського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Інформаційно-патентний пошук, визначення
задач дослідження та вибір методів їх вирішення; клініко-статистичний
аналіз архівного матеріалу (визначення факторів ризику деяких ускладнень
та гнійно-запальних захворювань пуерперію у хворих на ХП в залежності
від анамнезу, тяжкості основного захворювання, перебігу вагітності та
пологів); забір та підготовка біологічного матеріалу для
мікробіологічних, імунологічних та ендокринологічних досліджень;
статистична обробка клініко-лабораторних даних, їх науковий аналіз та
інтерпретація; формулювання основних положень та висновків дисертації.
Автор приймала участь в обгрунтуванні складу та доцільності використання
композиції лактобактерій для відновлення мікробіоценозу пологових шляхів
та кишківника у вагітних, хворих на ХП, схеми її застосування, оцінки її
ефективності та впровадженні в практичне використання.

Вважаю своїм приємним обов’язком висловити вдячність чл.-кор. НАН
України Н.К.Коваленко за сприяння і допомогу під час досліджень та
надання корисних порад.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
викладені на ХІV Європейському конгресі з акушерства та гінекології
(Іспанія, Гранада,1999), ХV Європейському конгресі з акушерства та
гінекологіі (Швейцарія, Базель, 2000), науково-практичній конференції
асоціації акушерів-гінекологів України “Пізні гестози вагітних”
(Україна, Київ, 2000), ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Україна,
Київ, 2001), наукових конференціях відділу екстрагенітальної патології
ІПАГ АМН України. Дисертаційна робота апробована на засіданні
акушерсько-гінекологічного відділу ІПАГ АМН України.

Публікації. Опубліковано 9 наукових праць, з них: 3 статті у журналах, 2
– статті в збірниках наукових праць, 2 – тези наукових конгресів, 2 –
деклараційні патенти на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках і
складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів
досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення
отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку
використаної літератури, що містить 187 джерел, які займають 20
сторінок. Робота ілюстрована 1 мікрофотографією і 34 таблицями, що
займають 12 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі
задач проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів
та пуерперію у 402 жінок, хворих на ХП, які народжували в клініках ІПАГ
АМН України протягом останніх 10 років. Комплексно в динаміці вагітності
та пуерперію обстежено 145 жінок та їх новонароджених. З них 70 хворих
на ХП, які отримували лікування, згідно діючих методичних рекомендацій
(І група); 50 вагітних з ХП, які додатково застосовували живі культури
лактобактерій (L. plantarum і Str. salivarius subsp. thermophilus) для
відновлення мікробіоценозу пологових шляхів та кишківника напередодні
пологів (ІІ група) та 25 здорових матерів з фізіологічним перебігом
вагітності та пологів (контрольна група).

У всіх жінок, поряд їз загальноприйнятими клініко-лабораторними та
інструментальними методами проведені імунологічні, бактеріологічні,
гормональні.дослідження. У новонароджених вивчали показники фізичного та
нервового станів, мікробне засівання зіву та кишківника.

В крові вагітних (37–38 тижнів) та породіль ( 5-7 доба пуерперію)
визначали відносний вміст фагоцитуючих клітин та інтенсивність
фагоцитозу (за методом проточної цитометрії з використанням культури
міченого FITS Stafylococcus aureus); вміст лімфоцитарних субпопуляцій –
Т-лімфоцитів (СD3), В-лімфоцитів (СD19), натуральних кілерів (СD16/56),
супресорів цитокинів (СD8), хелперів-індукторів (СD4) (за методом
проточної цитофлуорометрії з використанням моноклональних антитіл
відповідної специфічності). Рівень Ig класів G, A, M в сироватці крові
вагітних і породіль та Ig класів А, G, M, sIgA і C3 компоненту
компліменту в цервікальному слизу вагітних і грудному молоці породіль
визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за Manchini
(G.Manchini, A.O.Carbonaria, T.F.Heremen, 1965) з використанням
моноспецифічних антисироваток проти відповідного класу Ig та стандартної
сироватки людини з відомими концентраціями IgG, IgA, IgM, sIgA і C3.
Рівень лізоциму в цервікальному слизу вагітних та грудному молоці
породіль визначали за методом мікролізісу в агарі з використанням
культури Micrococcus lisodeicticus.

Рівень естрадіолу, прогестерону та кортизолу в крові породіль вивчали
радіоімунним методом, вміст пролактину методом імуноферментного аналізу.

Кількісний та якісний склад мікрофлори сечостатевих шляхів і кишківника
вагітних жінок, мікробне засівання зіву і кишківника новонароджених
вивчали загальноприйнятими бактеріоскопічними та бактеріологічними
методами. Видова належність лактобактерій, запропонованих до складу
пробіотичної суміші визначалась на основі морфолого-культуральних та
фізіолого-біохімічних властивостей з урахуванням адгезії до клітин
вагінального епітелія за методом Т.А.Брилене (1986), реакцію адсорбції
лактобактерій вивчали на закріплених на полістироловій основі білках і
глікопротеїдах епітеліальних клітин.

Усі отримані дані клініко-лабораторних досліджень оброблено методом
варіаційної статистики (Л.С.Камінський, 1964). Статистичну обробку
здійснювали на ПЕОМ ІВМ РС/АТ з використанням спеціально розробленого
програмного забезпечення. Достовірність різниць для абсолютних величин
оцінювали за критерієм Стю’дента (t), а для відносних величин – за
методом кутового перетворення Фішера (Е.В.Гублер, 1984).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений ретроспективний
аналіз перебігу вагітності, пологів та пуерперію у 402 жінок, хворих на
ХП, показав, що частота ускладнень та гнійно-запальних захворювань
пуерперію складала 43,2%. В тому числі: 9,4% — післяпологова лихоманка;
13,3%-субінволюція матки; 3,5% — метроендометрит; 5,9% — пієлоцистіт;
0,8% — мастит, 0,3% — сепсіс; 5,3% — анемії; 4,7%-розходження швів.

Більшість хворих на ХП була віком до 30 років. Частота ГЗЗПП для
породіль від 21 року складала 42,5%; серед хворих на ХП, молодших за 21
рік частота ГЗЗПП знижувалась до 30,2%, р<0,05. 290 жінок народжували вперше, 112 були повторнонароджуючими. Серед народжуючих вперше частота ГЗЗПП складала 38,6%. В них найчастіше виникали: субінволюція матки у 16,6% та розходження швів у 5,2%. Якщо хворі на ХП народжували повторно частота ГЗЗПП знижувалась до 29,5% ( з них у 9,8% - субінволюція матки; у 0,9%-розходження швів), р<0,05. Водночас, у народжуючих повторно частіше виникали метроендометрити – у 14,3%, (проти 4,5%, у народжуючих вперше), р< 0,05. При рецидивуючому характері ХП, частота ГЗЗПП складала 50,0%, проти 33,9% у жінок з латентним перебігом ХП, р<0,05. Рецидивуючий перебіг ХП провокував лихоманку у 8,3% породіль, проти 1,1%, якщо перебіг ХП був латентним, р<0,05. При поєднанні ХП з хронічною нирковою недостатністю (ХНН), частота ГЗЗПП складала 71,4%, проти 35,4%, якщо ХП не обтяжувався ХНН, р<0,05. У 8,6% породіль з ХП, ускладненим ХНН виникали мастити, у 11,4% - розходження швів, у 20,0% - анемії, у 2,9% сепсіс. Ці ж захворювання у породіль з ХП без ХНН були значно рідші: мастити у 0,3%, розходження швів у 3,5%; анемії у 3,8%, сепсіс у 0,3%, р< 0,05. При давності ХП менше 11 років ГЗЗПП складали 40,4%, при більшій давності ХП частота ГЗЗПП знижувалась до 28,0%, р<0,05. При поєднанні ХП з хронічним тонзілітом ГЗЗПП виникали у 54,3% жінок, проти 34,0%, якщо хронічного тонзиліту не було, p<0,05. При поєднанні ХП і тонзиліту пуерперій ускладнювався: у 30,4% породіль - субінволюцією матки, у 2,2% - маститом, у 4,3% - тромбофлебітом, у 13,0% - анемією. У породіль, хворих на ХП, без хронічного тонзиліту ці ж захворювання відзначались рідше: у 13,1% субінволюція матки, у 0,9% мастити, у 0,3% тромбофлебіти, у 4,5% анемії, р<0,05. Показники становлення менструальної функції та обтяжений гінекологічний анамнез не мали значного впливу на частоту лихоманки, субінволюції матки та метроендометриту. При обтяженому алергологічному анамнезі в 5,3% породіль, хворих на ХП виникала лихоманка, в 8,0% -розходження швів. Якщо у хворих на ХП не було алергічних реакцій то лихоманка ускладнювала пуерперій в 0,9%, розходження швів в 2,8% жінок, p<0,05. У 9,1% породіль з ХП, які в минулому хворіли на вірусний гепатит в пуерперії виникала лихоманка, тоді як у породіль, які не хворіли на вірусний гепатит цей показник становив 0,8%, р<0,05. Дослідження акушерського анамнезу показало, що частота ГЗЗПП серед породіль з ХП, які мали аборти з медичних чинників зростала до 58,3%, проти 35,1%, якщо таких абортів не було, р< 0,05. В 11,1% породіль, які мали один і більше викидні в анамнезі, пуерперій ускладнювався лихоманкою; цей показник становив 1,3% для породіль, які не мали викиднів, р< 0,05. Особливого значення у жінок, хворих на ХП набуває перебіг даної вагітності та пологів. Якщо під час вагітності у хворих на ХП були ГРВІ, то субінволюція матки мала місце у 24,8% таких породіль, тоді як при неускладненому ГРВІ перебігу вагітності частота субінволюцій складала 12,3%, p < 0,05. Субінволюція матки виникала у 100,0% породіль з ХП, якщо під час вагітності вони мали інтоксикацію, тоді як при відсутності інтоксикації субінволюція матки виникала лише у 14,8% породіль, p<0,05. У породіль з ХП, які під час вагітності мали загрозу її переривання частота субінволюції матки зростала до 23,0%; метроендометритів до 20,3%. Якщо загрози переривання вагітності не було, частота субінволюції матки в пуерперії складала 12,1%, метроендометритів – 9,8%, p<0,05. Серед породіль з ХП, що мали під час вагітності прееклампсію легкого ступеня частота ГЗЗПП підвищувалась до 48,0%; середнього ступеня до 46,7%; важкого ступеня до 60,0%, проти 28,4%, якщо прееклампсії не було, p<0,05. При стимуляції пологів частота ГЗЗПП зростала до 42,2%; при запізнених пологах до 50,0%; при тривалості пологів більше 20 годин до 85,7%; при слабкості пологової діяльності до 49,5%; при накладанні акушерських щипців до 58,8%; при екстракції плоду за тазовий кінець до 100,0%; при патологічній крововтраті (більше 400 мл) до 54,1%; при ручному обстеженні стінок матки до 41,8%; при оперативних втручаннях до 78,4%; при безводному проміжку більше 15 годин до 77,8%, проти 34,6% при неускладнених пологах, p<0,05. Таким чином, проведений клініко-статистичний аналіз архівного матеріалу дозволив виділити фактори ризику розвитку ГЗЗПП у хворих на ХП. Факторами ризику післяпологової лихоманки у вагітних з ХП є рецидивуючий перебіг ХП, захворювання на вірусний гепатит в анамнезі, самовільні аборти та обтяжений алергологічний анамнез. Факторами ризику субінволюції матки є хронічний тонзиліт в анамнезі, перші пологи, інтоксикація та ГРВІ під час вагітності, загроза переривання вагітності, крововтрата в пологах більше 400 мл. Факторами ризику метроендометриту є повторні пологи, загроза переривання під час вагітності, безводний проміжок при пологах більший за 15 годин. Розроблено програму, що дозволяє передбачити лихоманку в пуерперію у хворих на ХП з точністю до 95,0%, субінволюцію матки з точністю до 88,3%, метроендометрит з точністю до 95,5%. Бактеріологічне обстеження сечі хворих на ХП показало, що частота бактеріурії з високим мікробним числом була достовірно вище, ніж у здорових вагітних. При дослідженні мікробіоценозу пологових шляхів вагітних з ХП напередодні пологів нами виявлена у 29 (24,2%) E.coli, кількість якої коливалась у межах 10-105 КУО/мл. У 32 (26,7%) жінок в піхвовому секреті виявлені дріжджі, в середній кількості 103 КУО/мл. Вміст та склад лактобактерій у вагітних з ХП був недостатнім. Лише у 12 (10,0%) їх число знаходилось в межах норми. При дослідженні мікробіоценозу кишківника цих же жінок в 25 (20,8%) виділена E.coli із слабко вираженими ферментативними властивостями, в 64 (53,3%) дріжджі, що можна пояснити антибіотикотерапією, застосовуваною в зв'язку з лікуванням ХП. На це вказує і наявність у 103 (85,8%) вагітних спорових газоутворюючих бактерій. Лактобактерії були виділені у всіх обстежених, проте в більшості (70,8%) їх кількість була менше на порядок, ніж у нормі і складала 106 – 107 КУО/мл. При дослідженні цервікального слизу вагітних з ХП визначається зниження рівня лізоциму до 0,009 ± 0,002 г/л (проти 0,02 ± 0,002 г/л у здорових вагітних) та С3 компоненту компліменту до 0,38 ± 0,05 г/л (проти 0,53 ± 0,1 г/л у здорових). Активність фагоцитозу в крові вагітних з ХП виявилась менша (63,5± 9,0%), ніж у здорових вагітних (84,0 ± 4,8%). Інтенсивність фагоцитозу нижча (602,5±32,5 г/л), у порівнянні із здоровими вагітними (745,8±24,6 г/л). Нами виявлено зниження рівню ІgА в крові вагітних з ХП до (0,9 ± 0,1г/л), у порівнянні із здоровими (1,6±0,1г/л). Пригнічення ланок неспецифічного захисту організму: зниження факторів місцевої резистентності цервікального слизу, послаблений фагоцитоз та зниження рівню IgА в крові вагітних з ХП напередодні пологів може сприяти виникненню ГЗЗПП у хворих на ХП. Вивчення рівня гормонів у породіль на 5-7 добу пуерперію показало, що вміст естрадіолу (2,6±0,4ммоль/л) та прогестерону (25,3±1,6ммоль/л) в крові хворих на ХП був вищим, ніж у здорових породіль (1,4±0,2ммоль/л) та (7,8±1,1ммоль/л), відповідно. Це, можливо, є проявом порушення фільтраційної можливості нирок у хворих на ХП, або, як вважає К.Ю.Негрянов (2002), виникає внаслідок недостатності фетоплацентарної системи, як компенсаторний механізм підсилення секреції, в якій беруть участь надниркові залози та печінка внутрішньоутробного плоду. Підвищення рівня естрадіолу в крові може, в свою чергу, призводити до гальмування секреції пролактину гіпофізом. Концентрація пролактину в крові породіль, хворих на ХП виявилась нижчою (72,6±9,1нмоль/л), ніж у здорових матерів (107,9±11,4нмоль/л). Зниження рівня пролактину може негативно впливати на становлення лактації. Крім того, враховуючи, що пролактин відіграє значну роль не лише в процесах гестації і розвитку плоду, а є одним з гормонів адаптації, можна припустити у породіль з ХП порушення адаптаційних процесів. Про порушення адаптаційних можливостей цих породіль свідчить і рівень кортизолу (286,5±11,4ммоль/л), який виявився нижчим, ніж у здорових жінок (387,9±18,4ммоль/л), тобто функція кори наднирників в них була пригнічена. Дані, одержані при комплексному обстеженні вагітних і породіль з ХП; виділення факторів ризику ГЗЗПП сприяли удосконаленню лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зменшення ускладнень пуерперію у цих жінок та неонатальної патології у їх новонароджених. Відомо, що нормофлора відкритих біотопів має значний позитивний вплив на життєдіяльність і стан організму людини. До факторів антагоністичної активності лактофлори піхви слід зарахувати її здатність продукувати лізоцим (А.А.Ленцнер та співавт., 1987), стимулювати міграцію моноцитів та макрофагів, активувати їх фагоцитарну та ферментативну діяльність (L.Mann et all.,1998), стимулювати функціональну активність поліморфноядерних лейкоцитів (В.В.Бережной и соавт., 2002). Лактофлора кишківника приймає участь в обмінних процесах, активації імунної системи, синтезі багатьох біологічно-активних речовин та вітамінів групи В. Відновлення мікробіоценозу кишківника, за даними літератури (З.И.Савченко и соавт., 2000), сприяє відновленню структури лімфоїдної тканини пейерових бляшанок та стимуляції В-гуморальної ланки імунітету; нормалізації синтезу секреторного компоненту захисного S-IgA епітеліем кишківника, тобто відновненню місцевого імунітету. За іншими даними (М.І.Ухаль та співавт., 2000), нормальна мікрофлора кишківника блокує мікробну транслокацію через епітелій слизової оболонки до мезентеріальних лімфовузлів, печінки, селезінки та черевної порожнини, яка, в свою чергу може бути джерелом розвитку позакишкових гнійно-запальних захворювань. Нами, спільно з Інститутом мікробіології і вірусології ім. акад. Д.К.Заболотного НАН України, запропоновано та науково обгрунтовано для практичного використання суміш лактобактерій: живі клітини L. plantarum ВКПМ В–5002 і Str. salivarius subsp. thermophilus ВКПМ В-3813, які депоновані у Всеросійській колекції промислових мікроорганізмів. Ці лактобактерії мають високий (70,0%) та середній (30,0%) ступінь адгезії до епітелію піхви (Рис.1). 2 J x 6 A < $ & ( * * , . 0 2 J x : A j & F & F , oiooaaIaaa1/21/21/21/2±aaaaa „A`„A (При використанні запропонованої суміші забезпечується сінергізм антагоністичної дії по відношенню до патогенної мікрофлори. Антимікробна активність лактобактерій обумовлена продукцією L-молочної кислоти, біологічно активних речовин, а також лізоциму та перекису водню. На винахід одержано деклараційний патент № 45697 А від 15.04.02. Для попередження ГЗЗПП у хворих на ХП доцільно включати в комплекс лікувально-профілактичних заходів відновлення мікробіоценозу пологових шляхів та кишківника запропонованою композицією лактобактерій (див. Практичні рекомендації). Спосіб профілактики ГЗЗПП у хворих на ХП захищено деклараційним патентом №59622 А від 15.09.2003. Розроблений метод застосовано у 50 вагітних з ХП (ІІ група). Групу порівняння (І група) склали 70 жінок з ХП, які під час вагітності не отримували запропонованої суміші лактобактерій. Обидві групи не відрізнялись за віком, тяжкістю захворювання та іншими анамнестичними і клінічними параметрами, розподіл проведено за принципом рандомізації. Після застосування пробіотичного засобу нами виявлено покращення мікробіологічних показників піхви: зменшення E.coli з 24,2% (103–105 КУО/мл) до 14,0% (102 –103 КУО/мл), що на декілька порядків нижче початкового рівня; дріжджів з 26,7% (в середньому 103 КУО/мл) до 4,0% (кількість не перебільшувала 102 КУО/мл), р<0,05. Ці показники підтверджують отримані in vitro дані про синергізм антагоністичної дії запропонованих штамів лактобактерій до патогенної мікрофлори. У 64,0% вагітних ІІ групи вміст лактобактерій в піхвовому секреті став достатній (107– 108 КУО/мл), проти 10,0% у І групі, а у 58,0% жінок лактобацили поєднувались із молочнокислими стрептококами. Отримані дані свідчать про високий ступінь адгезії лактобактерій до вагінального епітелію. Відзначені позитивні зміни мікробіоценозу кишківника. Зменшилась частота висівання у вагітних E.coli із слабко вираженими ферментативними властивостями з 20,8% до 10,0%; дріжджів з 53,3% до 30,0%; спорових газоутворюючих бактерій з 85,8% до 64,0%. Кількість лактобактерій стала достатньою (більше 107 КУО/мл) у 56,0 % вагітних ІІ групи, проти 29,2 % у І групі.. В ІІ групі породіль відзначено позитивні зміни деяких показників гормонального гомеостазу. Вміст естрадіолу в крові цих жінок знижувався до 1,3±0,3 нмоль/л, (у І групі 2,6±0,4 нмоль/л, р<0,05) і досягав рівня здорових породіль 1,4±0,2 нмоль/л. Прогестерон в крові породіль ІІ групи (13,0±1,6 нмоль/л) хоча не досягав рівня здорових (7,8±1,1 нмоль/л), але достовірно зменшувався у порівнянні з І групою (25,3±2,6 нмоль/л), р<0,05. Позитивні зміни концентрації стероїдних гормонів можуть свідчити про відновлення порушеної фільтраційної можливості нирок. Зниження рівня естрадіолу в крові породіль може сприяти підвищенню секреції пролактину гіпофізом. Це підтверджено отриманими даними: рівень пролактину в ІІ групі (108,8±12,5 нмоль/л) майже дорівнював показникам контрольної групи (107,9±11,4 нмоль/л), тоді як у породіль І групи його рівень був значно нижчим (72,6±9,1 нмоль/л). Нами не відзначено змін рівня кортизолу в крові породіль з ХП, залежно від проведених профілактичних заходів. Вміст кортизолу (279,7±11,0 нмоль/л та 286,5±11,4 нмоль/л) у породіль ІІ та І груп, відповідно, залишався нижчим, ніж у здорових (387,9±15,4 нмоль/л), тобто, функція кори наднирників залишалась пригніченою і після застосування запропонованого пробіотичного засобу. Відновлення мікробіоценозу пологових шляхів та кишківника сприяло покращанню деяких показників імунологічного стану вагітних та породіль. У вагітних ІІ групи вміст лізоциму цервікального слизу, майже не відрізнявся від здорових вагітних, тоді, як у вагітних І групи цей показник був достовірно низьким (табл.1.). Рівень С3 компоненту компліменту цервікального слизу у вагітних ІІ та контрольної груп був майже однаковим, тоді як у вагітних І групи рівень С3 компоненту компліменту залишався достовірно низьким. У породіль ІІ групи відзначено покращання фагоцитарної функції: активність (76,8±8,1%) та інтенсивність фагоцитозу (603,5±69,7 г/л) вже не відрізнялись від показників контрольної групи (84,8±9,3%) та (658,5±36,6 г/л) відповідно, тоді, як у породіль І групи ці показники були достовірно низькими (60,1±7,4%) та (538,8±40,4 г/л), відповідно. Таким чином, застосування запропонованої пробіотичної суміші сприяло підвищенню функціональної активності фагоцитуючих клітин крові у породіль з ХП. Ми вважаємо, що такий ефект досягнуто за рахунок оптимального бактеріального навантаження, достатнього для стимуляції процесів фагоцитозу. Рівень Ig M в крові породіль з ХП був вищим (1,8±0,4г/л в І групі та 1,5±0,3 г/л у ІІ групі), ніж у здорових жінок (1,1±0,2 г/л), хоча достовірності в різниці між ІІ групою та контролем вже не було. Підвищення концентрації IgМ є однією з ознак загрози загострення ХП та виникнення ГЗЗПП. Однак реалізація такої загрози залежить від багатьох факторів, зокрема від стану інших ланок та систем імунітету. Дослідження лімфоцитарних субпопуляцій в крові породіль І групи виявило підвищений вміст натуральних кілерів (CD16/56) до 19,8±2,6% та зниження вмісту хелперів-індукторів (CD4) до 35,3±2,6%. Усі вищезазначені зміни зберігаються у породіль ІІ групи: підвищення вмісту натуральних кілерів (CD16/56) до 20,6±3,0% та зниження хелперів-індукторів (CD4) до 36,0±2,7%, і відрізняються від показників здорових породіль (CD16/56) - 13,7±1,8% та (CD4) - 41,6±3,5%, р<0,05. Застосування живих культур молочнокислих бактерій не впливає на склад лімфоцитарних субпопуляцій. З іншого боку, застосування препаратів з системним імунокорегуючим ефектом у вагітних протипоказане. Тому заходи, спрямовані на підвищення місцевої резистентності та неспецифічних факторів протиінфекційного захисту у хворих на ХП під час вагітності слід вважати більш адекватними. У породіль ІІ групи імуноглобуліновий склад грудного молока, а також вміст у молоці лізоциму не відрізнялись від показників контролю. У жінок І групи ми спостерігали дефіцит лізоциму та sIgA (табл.2.). Таким чином, застосування запропонованої пробіотичної суміші покращувало мікроекологію піхви та кишківника у жінок з ХП, що сприяло відновленню протективних властивостей цервікального слизу вагітних та грудного молока породіль. Це, безперечно, зменшує ймовірність реалізації висхідної інфекції у породіль з ХП, запобігає контамінаційному засіванню біотопів новонародженного патогенною мікрофлорою та забезпечує більшу біологічну цінність грудного молока. Нами відзначено зниження частоти ускладнень та ГЗЗПП до 12,0% у породіль ІІ групи, проти 42,8% у породіль І групи. В перші дні післяпологового періоду серед жінок ІІ групи лихоманка спостерігалась у 2 жінок, що склало 4,0% (в І групі в 11 породіль - 15,7%), р<0,05. Розходження швів мали місце у 2 (4,0%) породіль ІІ групи, проти 5 (7,1%) в І групі. Субінволюції матки не було у породіль ІІ групи – 0%, тоді як вона ускладнювала пуерперій у 9 (12,9%) жінок І групи, р<0,05. При клінічному спостереженні дітей І групи в 35 (50,0%) відзначались порушення перебігу раньої неонатальної адаптації у вигляді гепато-лієнального синдрому, гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС, порушень кардіо-респіраторної адаптації, підвищеного нейро-рефлекторного збудження, зниженої рухової активності та м'язового тонусу, тремору кінцівок, а також зригування і локального цианозу носогубного трикутника. Ці ж дисадаптаційні порушення виявлялися у 17 (34,0%) новонароджених ІІ групи та у 5 (20,0%) контрольної групи. На 3 добу життя вивчали мікробне засівання зіву новонароджених. Лише у 20 (28,6%) новонароджених І групи результати негативні. У дітей ІІ та контрольної груп патологічна флора у зіві була відсутня в 40 (80,0%) та 21 (84,0%), відповідно. З анусу у 29 (41,4%) новонароджених І групи висівалась E.coli (103–104 КУО/мл); у 21 (30,%) Klebsiela (103–104 КУО/мл); у 18 (25,7%) Str.faecalis (103–104 КУО/мл). У новонароджених ІІ і контрольної груп Klebsiela та Str.faecalis з високим мікробним числом не виявлені. Дріжджі висівались у новонароджених ІІ та контрольної груп в 7 (14,0%) та 3 (12,0%), відповідно, тоді як у І групі в 65 (92,9%), з них в 16 (22,9%) в високих, діагностично значимих титрах. Отже, відновлення мікробіоценозу пологових шляхів та кишківника напередодні пологів у хворих на ХП доцільно вважати одним із шляхів профілактики деяких ускладнень та гнійно-запальних захворювань у породіль. Ефективність та безпечність запропонованого методу дозволяє рекомендувати його для широкого впровадження в практику. В И С Н О В К И У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та нове вирішення актуальної наукової задачі – зниження частоти ГЗЗПП у породіль, хворих на ХП, шляхом удосконалення комплексу лікувально профілактичних заходів на підставі вивчення стану різних ланок імунітету та мікробіоценозу організму хворих, особливостей перебігу післяпологового періоду в них, визначення клініко-параклінічних чинників ризику. 1. У хворих на ХП ГЗЗПП розвиваються значно частіше, ніж у здорових жінок і складають 43,2 % (лихоманка нез’ясованого походження – 9,4 %, субінволюція матки - 13,3%, метроендометрит - 3,5%, мастит – 0,8 %, сепсис – 0,3 %, розходження швів - 4,7%, інши - 11,2 %). 2. На підставі клініко-анамнестичних даних серед хворих на ХП можливо визначати групи ризику щодо ГЗЗПП. Факторами ризику лихоманки у породіль з ХП є рецидивуючий перебіг основного захворювання, вірусний гепатит та викидні в анамнезі, обтяжений алергологічний анамнез. Факторами ризику субінволюції матки є хронічний тонзиліт в анамнезі, перші пологи, інтоксикація, ГРВІ та загроза переривання під час вагітності, крововтрата в пологах більше 400 мл. Факторами ризику метроендометриту є повторні пологи, загроза переривання вагітності, безводний проміжок під час пологів більше за 15 годин. Запропонований алгоритм дозволяє прогнозувати у породіль з ХП лихоманку з точністю 95,0%; субінволюцію матки - 88,3%; метроендометрит - 95,5%. 3. У породіль з ХП мають місце істотні порушення гормонального балансу (підвищення концентрації прогестерону та естрадіолу, зниження концентрації пролактину та кортизолу), що призводить до порушення адаптаційних можливостей організму та негативно впливає на становлення процесу лактації. 4. У хворих на ХП під час вагітності відбуваються значні порушення різних ланок імунної системи, що проявляється зниженням рівня лізоциму та С3 компоненту компліменту в цервікальному слизу; пригніченням фагоцитарної активності нейтрофілів та зниженням рівня IgA в крові. У грудному молоці породіль знижена концентрація лізоциму та sIgA, що зменшує його біологічну цінність за рахунок зниження його протективних властивостей. 5. У вагітних з ХП відзначається виражений дисбактеріоз пологових шляхів (в 26,7% виділені дріжджі, в 24,2% E.coli з високим мікробним числом, в 90,0% недостатній рівень лактобактерій) та кишківника ( в 53,3% виявлені дріжджі; в 85,8% спорові газоутворюючі бактерії, в 20,8% E.coli із слабко вираженими ферментативними властивостями, в 70,8%зменшена кількість лактобактерій). 6. Застосування суміші пробіотичних штамів молочнокислих бактерій ( живі клітини L. plantarum і Str. salivarius subsp. thermophilus) у вагітних з ХП напередодні пологів веде до покращення мікробіологічних показників піхви та кишківника і відновлення протективних властивостей цервікального слизу вагітних та грудного молока породіль; попереджає засівання зіву та кишківника новонароджених патогенною мікрофлорою. 7. Запропонована композиція живих культур лактобактерій має високий (70,0%) і середній (30,0%) рівень адгезії до вагінального епітелію, який забезпечується їх здатністю адсорбуватись на білках і глікопротеїдах епітеліальних клітин. Виявлена висока адгезивність цих лактобактерій до трансферину, J-глобуліну, конкаваліну-А, муцину та фібронектину, які входять в склад стінок епітеліальних клітин піхви. При використанні штамів L. plantarum і Str.salivarius subsp.thermophilus у співвідношені 8:2 забезпечується сінергізм антагоністичної дії по відношенню до E.coli, Pr.vulgaris, St.aureus, Pseud.аeruginosa, Candida albicans. 8. Включення до комплексної допологової підготовки хворих на ХП пробіотичної суміші зменшує частоту ГЗЗПП з 42,8 % до 12,0 % (лихоманка нез’ясованого походження 4,0 %, розходження швів 4,0 %). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Вагітних з ХП слід включати в групу високого ризику щодо розвитку ГЗЗПП. В групу ризику по виникненню лихоманки в пуерперії треба відносити породіль з ХП, які мають рецидивуючий перебіг основного захворювання, вірусний гепатит та викидні в анамнезі, обтяжений алергологічний анамнез. В групу ризику по виникненню субінволюції матки слід включати хворих на ХП з хронічним тонзилітом в анамнезі, які народжують вперше, мали інтоксикацію, ГРВІ та загрозу переривання під час вагітності, крововтрату в пологах більше 400 мл. В групу ризику щодо виникнення метроендометриту слід відносити хворих на ХП, які народжують повторно, мали загрозу переривання під час вагітності, безводний проміжок при пологах більший за 15 годин. Для профілактики ГЗЗПП у хворих на ХП доцільно в комплекс лікувально-профілактичних заходів включати відновлення мікробіоценозу піхви та кишківника сумішшю лактобактерій: живі клітини L. plantarum ВКПМ В–5002 і Str. salivarius subsp. thermophilus ВКПМ В-3813, які депоновані у Всеросійській колекції промислових мікроорганізмів, у співвідношенні 8 : 2, у дозі 108–109КУО/мл. Суміш слід вводити інтравагінально на тампоні на 30-40 хвилин двічі на добу та per os тричі на добу з молоком за 30 хвилин до вживання їжі. Рекомендована тривалість курсу 15–20 діб, в залежності від ступеню дисбактеріозу. Призначати курс доцільно з 37-38 тижнів вагітності в умовах пологодопоміжного стаціонару. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Фактори, які сприяють виникненню акушерської та перинатальної патології у жінок з хронічним пієлонефритом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – К., - 1998.- №1. – С.66-68 (співавт.: Л.Є.Туманова, В.В.Гай, О.В.Данков) Статистична обробка, підготовка до друку. 2. Профілактика післяпологових гнійно-септичних ускладнень методом відновлення природного мікробіоценозу пологових шляхів у вагітних з хронічним пієлонефритом // Перинатологія та педіатрія. 2002.-№3.-С.7-10 (співавт.: Л.Є.Туманова, Н.К.Коваленко, З.М.Латишева, В.В.Рахубінська, Т.Радиш) Відбір хворих, забір матеріалу для лабораторних досліджень, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку. 3. До механізму відновлення природного мікробіоценозу пологових шляхів у вагітних з хронічним пієлонефритом // Перинатологія та педіатрія. – 2002. - №1. – С.10-13 (співавт.: Н.К.Коваленко, С.О.Косумова, Л.Є.Туманова) Аналіз отриманих даних, оформлення роботи та підготовка до друку. 4. Дослідження вагінальної та кишкової мікрофлори у вагітних з хронічним пієлонефритом. Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. – К.: “Фенікс”, - 2001. – С.171-173 ( співавт.: В.Рахубінська, Вл.Подольський, І.Антипкіна) Відбір хворих, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку. 5. Післяпологовий період та інволюція матки у жінок з хронічним пієлонефритом. Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. – К.: “Фенікс”, - 2000. – С.533-535 ( співавт.: Л.Є.Туманова, В.В.Подольський, В.В.Рахубінська) Обробка отриманих даних. 6. State of immunity and antiinfectious protection in pregnant women with inflammatory diseases of kidneys. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. Vol. 86. Suppl.1.,September 1999. – S. 76-77 (співавт.: Л.Є.Туманова, В.В.Рахубінська) Набір матеріалу, обробка отриманих даних. 7. The level of microbial intestinal dissemination in pregnant women with pathology of urinary system. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. Vol 91.Suppl.1., Juli 2000. – S.43-44 (співавт.: Л.Є.Туманова, Н.К.Коваленко, В.В.Рахубінська) Статистична обробка та аналіз отриманих даних. АНОТАЦІЯ Деменіна Н.К. Прогнозування та профілактика післяпологових гнійно-запальних захворювань у вагітних з хронічним пієлонефритом. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2004. Робота присв'ячена питанням зниження частоти післяпологових гнійно-запальних захворювань у хворих на ХП, шляхом вивчення особливостей перебігу пеурперію, прогнозування виникнення ГЗЗПП та удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів, щодо попередження цих захворювань. Відзначено, що лише 10,0% вагітних з ХП мають нормоценоз піхви; кишківника – 29,2%. У породіль з ХП має місце підвищення концентрації стероїдних гормонів (прогестерону та естрадіолу), зниження секреції пролактину та кортизолу, що призводить до порушення їх адаптаційних можливостей. У хворих на ХП пригнічені ланки місцевого імунітету, знижені протективні властивості цервікального слизу та грудного молока. Вищезазначене призводить до збільшення частоти ускладнень та гнійно-запальних захворювань пуерперію. Нами запропоновано та науково обгрунтовано для практичного використання склад пробіотичної суміші: живі клітини L. plantarum ВКПМ В–5002 і Str.salivarius subsp.thermophilus ВКПМ В-3813, у співвідношенні 8:2, у дозі 108–109 КУО/мл. Запропонована суміш характеризується сінергізмом антагорістичної дії по відношенню до патогених мікроорганізмів, високим ступенем адгезії до вагінального епітелію. Відновлення мікробіоценозу пологових шляхів та кишківника у хворих на ХП, сприяло підвищенню протективних властивостей цервікального слизу вагітних та грудного молока породіль, фагоцитарної активності нейтрофілів крові породіль, попереджувало засівання зіву та кишківника новонароджених патогенною мікрофлорою. У породіль, що застосовували запропоновану суміш знижувалась частота ускладнень та ГЗЗПП з 42,8% до 12,0%. В тому числі: частота лихоманки з 15,7% до 4,0%; розходження швів з 7,1% до 4,0%; субінволюції матки з 12,9% до 0%. Ключові слова: вагітність, хронічний пієлонефрит, гнійно-запальні захворювання, післяпологовий період, профілактика. АННОТАЦИЯ Деменина Н.К. Прогнозирование и профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний у беременных с хроническим пиелонефритом. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 2004. Диссертация посвящена проблеме профилактики гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода у больных хроническим пиелонефритом, посредством усовершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление нормальной микрофлоры влагалища и кишечника. Проведенный клинико-статистический анализ архивного материала показал, что частота осложнений и гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц с ХП составляет 43,2%. В том числе: 9,4% - гипертермия; 13,3%- субинволюция матки; 3,5%- эндометрит; 0,8%- мастит; 4,7%-расхождение швов. Выделены факторы риска послеродовой лихорадки (рецидивирующее течение хронического пиелонефрита, вирусный гепатит в анамнезе, самопроизвольные аборты, отягощенный аллергологический анамнез); субинволюции матки (хронический тонзилит в анамнезе, первые роды, интоксикация и ОРВИ, перенесенные при беременности, угроза прерывания беременности, кровопотеря в родах более 400 мл), эндометрита (повторные роды, угроза прерывания беременности, безводный промежуток более 15 часов). Разработаны критерии прогнозирования, позволяющие предвидеть послеродовую лихорадку с точностью до 95,0%, субинволюцию матки с точностью до 88,3%, метроэндометрита до 95,5%. Проведенные клинико-лабораторные исследования показали, что у беременных и родильниц с ХП угнетены факторы местного иммунитета, снижены протективные свойства цервикальной слизи и грудного молока, в крови родильниц повышен уровень стероидных гормонов (прогесторона и естрадиола), снижена концентрация пролактина и кортизола. У беременных с ХП определяется выраженный дисбактериоз влагалища и кишечника. Лишь у 10,0% беременных обнаружен нормоценоз влагалища и у 29,2% не отмечено нарушений в микробиоценозе кишечника. Для восстановления микробиоценоза родовых путей и кишечника нами предложена смесь молочнокислых бактерий: живые клетки L. plantarum ВКПМ В–5002 и Str. salivarius subsp. thermophilus ВКПМ В-3813, в соотношении 8 : 2, в дозе 108– 109 КОЕ/мл. Такая смесь характеризуется высоким (70,0%) и средним(30,0%) уровнем адгезии к влагалищному эпителию, синергизмом антагонистического действия по отношению к патогенным микроорганизмам, способностью угнетать рост газообразующей микрофлоры. Восстановление микроэкологии родовых путей и кишечника у беременных с ХП накануне родов, способствовало повышению протективных свойств цервикальной слизи беременных и грудного молока родильниц, фагоцитарной активности нейтрофилов крови родильниц, предупреждало контаминационное обсеменение новорожденных патогенной флорой. У родильниц, применявших пробиотическую смесь уменьшалась частота осложнений и гнойно-воспалительных заболеваний в пуерперии с 42,8% до 12,0%. В том числе снижалась частота лихорадки с 15,7% до 4,0%; расхождения швов с 7,1% до 4,0%; субинволюции матки с 12,9% до 0%. Ключевые слова: беременность, хронический пиелонефрит, гнойно-воспалительные заболевания, послеродовый период, профилактика. ANNOTATION Demenina N.K. The prognosis and prophylaxis of post-natal purulent-inflammatory diseases in pregnant women with chronic pyelonephritis.-Manuscript. Thesis to compete for a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on a speciality 14.01.01.-Obstetrics and Gyneacology.- Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gyneacology, Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kyiv, 2004. The work is devoted to the questions of prophylaxis of post-natal purulent-inflammatory diseases in women with CP and to the improvement of complex of medical-prophylactic measures for their prevention. It was proved that recurrent course of main disease, anamnestic viral hepatitis, spontaneous abortions and serious allergologic anamnesis are the risk-factors of puerperal fever in women with CP; anamnestic chronic tonsillitis, first delivery, haemorrhagy during delivery more than 400 ml - of uteric subinvolution; re-delivery miscarriage threat, arid period more than 15 hours - of metroendometritis. The prognostic criteries of these diseases are carried out in recently confined women with CP. It was accented that only 10,0% of pregnant women with CP have vaginal normocenosis; 30,0% - normocenosis of intestine. The recently confined women have the increased plasma concentration of steroid hormones, diminished prolactin and cortisol concentration which leads to the dysturbances of adaptatious possibilities. They also have the supression of local immunity, diminished protective properties of cervical mucus and of breast milk. All foregoing leads to the increase of frequency, of purulent-inflammatory diseases of puerpery, dysturbes the course of early neonatal adaptation. We carried out and scientifically proved for practical use the composition of Lactobacteries mixture: alive cells L. plantarum VKMP B-5002 and Str. salivarius subsp. thermophillus VKMP B-3813, in relation 8:2 in dose 108 - 109 CFU\ml. This mixture is characterized with high (70,0%) and middle (30,0%) level of adhesion to vaginal epithelium, high antagonistic activity for pathogenic and conditionally-pathogenic microorganisms, slightly sensitive to gentamycin and clotrimazol, is able to supress gasoforming microflore. After the Lactobacterial mixture application during 10-15 days vaginal normocenosis was found in 64,0% pregnant women, the intestinal one - in 58,0%. The restoration of microecology of birth ways and intestine favoured the increase of protective factors of cervical mucus of pregnant women and breast milk of recently confined women, phagocytic activity of blood neuthrophils of the last ones, prevented the insemination of throat and intestine of new-born childs with pathogenic microflore and yeasts in recently confined women who received Lactobacterial mixture; the frequency of post-natal purulent-inflammatory diseases diminished from 43,0% to 12,0%; fever from 15,7% to 4,0%; the suture divergence - from 7,1% to 4,0%; uteral subinvolution - from 12,9% to 0%. Key words: pregnancy, chronic pyelonephritis, purulent-inflammatory diseases, post-natal period, prophylaxis. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ВКПМ – Всеросійська колекція промислових мікроорганізмів ГЗЗПП – гнійно-запальні захворювання післяпологового періоду ГРВІ – гостра респіраторна вірусна інфекція г/л – грам на літр ІПАГ – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Ig – імуноглобулін КУО – колонієутворюючі одиниці Sig A – секреторний імуноглобулін А ХП – хронічний пієлонефрит ХНН – хронічна ниркова недостатність ЦНС – центральна нервова система

Похожие записи