ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ШАДРІН ОЛЕГ ГЕННАДІЙОВИЧ

УДК 616.34-053.2-036-07-08

Прогнозування розвитку, діагностика та лікування синдрома подразненого
кишечника у дітей

14.01.10 — Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор, академік НАН України, АМН України,
Російської АМН Лук`янова Олена Михайлівна Інститут педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України, директор, керівник відділу
профілактики та терапії дитячих захворювань

доктор медичних наук, професор Ципкун Анатолій Григорович,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуючий
лабораторії клінічної фармакології та патологічної фізіології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Майданник
Віталій Григорович; Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця
МОЗ України (м.Київ), завідувач кафедри педіатрії №4

доктор медичних наук, професор Крючко Тетяна Олександрівна

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м.Полтава),
завідуюча кафедрою госпітальної педіатрії

доктор медичних наук, професор Вікторов Олексій Павлович

Інститут кардіології ім.Д.І.Стражеско АМН України (м.Київ), завідувач
відділом клінічної фармакології з лабораторією функціональної
діагностики.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2

Захист дисертації відбудеться „ 15 ” березня 2005 р. о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради із захисту дисертацій на здобуття
наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”,
„Акушерство та гінекологія” Д 26.553.01 при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий 12.02.2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Квашніна Л.В

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Пріоритетним соціальним завданням суспільства та
держави є збереження та укріплення здоров`я підростаючого покоління.
Вплив комплексу соціально-економічних, медико-біологічних, екологічних
факторів, несприятливі демографічні процеси в суспільстві призводять до
різкого підвищення частки нездорових дітей серед всієї популяції
дитячого населення. За даними МОЗ України розповсюдженість хвороб, в
т.ч. шлунково-кишкового тракту (ШКТ), серед дітей за останні п`ять років
значно збільшилась і досягла 1622 на 1000 дитячого населення
(Р.А.Моисеенко, 2002; О.М.Лук’янова, Л.В.Квашніна, 2004). Це збігається
з даними країн СНД в цілому, де зростання загальної захворюваності
щорічно становить 5-6% (Л.А.Щеплягина, 1999).

Одне з найчастіших функціональних захворювань ШКТ, з яким зустрічаються
гастроентерологи і педіатри, є синдром подразненого кишечника (СПК).
Результати епідеміологічних досліджень свідчать, що на характерні для
СПК симптоми скаржаться від 14% до 48% дорослого населення розвинутих
країн світу (W.G.Thompson, E.J.Irvine, P.Pareу еt al., 2002; M.Baretic,
A.Bilic, D.Jurcic еt al., 2002).

Однак, поширеність СПК серед дітей практично не вивчена. Серед педіатрів
сьогодні немає єдиного розуміння термінології, діагностики і лікування
цієї патології. Неспецифічність клінічних проявів ураження тонкої і
товстої кишки у більшості випадків робить досить складною постановку
діагнозу на нозологічному рівні. Вкрай необхідною є розробка
раціонального клінічного підходу, який би обмежував гіпердіагностику
органічних захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей і дозволив
зменшити кількість необґрунтованих, безрезультативних обстежень.

До цього часу практично відсутні методи прогнозування можливості
розвитку функціональної патології кишечника у дітей. Потребують більш
широкого та поглибленого вивчення стійкі порушення моторної функції
кишечника, які нерідко є причиною психопатологічної та психосоматичної
патології у дітей та визначають соціальну значимість захворювання
(P.Porcelli, 2004). Найбільш розповсюджена сьогодні біопсихосоціальна
модель розвитку СПК у дорослих ґрунтується на зв’язку основних клінічних
симптомів порушення функції кишечнику з психопатологічними, стресовими
факторами, однак у дітей ці питання практично не розглядалися. Особливої
уваги заслуговує вивчення стану регуляторних пептидів і нітрергічної
системи, які приймають безпосередню участь в процесах
скорочення-розслаблення гладеньких м’язів кишечника.

Останнім часом досягнуті певні успіхи в лікуванні СПК, обумовлені в
першу чергу впровадженням у практику “об’ємних” проносних засобів,
прокінетиків, однак ця терапія, по суті, залишається симптоматичною, у
зв’язку з чим подальша розробка принципів лікування дітей залишається
актуальною.

Існуючий стан цієї проблеми визначив вибір напрямку, мету і задачі
дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно плану НДР Інституту педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України і є фрагментом НДР № держреєстрації
19.00.01.02.U.003482 “Обгрунтування нових патогенетичних підходів до
корекції моторно-евакуаторних порушень при синдромі роз’ятрених кишок у
дітей” та НДР № держреєстрації 01.02.U.001072 “Епідеміологічні
дослідження по вивченню здоров`я школярів перших класів в промислових
містах України та розробка профілактичних заходів по поліпшенню їх
здоров`я в умовах сім`ї”, яка виконується в рамках наукової програми
“Сім`я та діти України”, українського фрагменту Європейського
дослідження ELSPAC (європейське довготривале дослідження вагітності та
дитинства) за участю Центру Великих Озер Іллінойського Університету США
(Чикаго) та за підтримки Міжнародного Центру Фогарті Національних
Інститутів Здоров`я США. .

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностичних і
лікувально-профілактичних заходів у дітей із синдромом подразненого
кишечника на підставі вивчення його розповсюдженості, основних ланок
патогенезу, розробки методів прогнозування розвитку, діагностики,
диференційованих схем терапії та впровадження їх в практику охорони
здоров`я.

Задачі дослідження.

1. Вивчити розповсюдженість та особливості клінічних проявів СПК у дітей
шляхом вибіркових клініко-епідеміологічних досліджень.

2. Дослідити медико-біологічні та соціально-економічні фактори ризику
формування СПК в дитячому віці та розробити математичну модель
прогнозування його розвитку.

3. Визначити діагностичну цінність різних методів обстеження для
верифікації діагнозу СПК у дітей та створити диференційно-діагностичний
алгоритм обстеження хворих з метою ранньої діагностики захворювання.

4. Вивчити особливості психоемоційного статусу та стану вегетативної
нервової системи у дітей з СПК в залежності від форми захворювання та
удосконалити заходи їх психотерапевтичної реабілітації.

5. Оцінити стан нейро-гуморальних факторів, що приймають участь у
формуванні хронічного стресу у дітей з СПК та оцінити його зв`язок з
різними клінічними формами та тривалістю перебігу захворювання.

6. Дослідити особливості функціонування основних нейротрансмітерів
автономної регуляції тонусу та скоротливої активності гладеньком`язової
мускулатури товстого кишечника за показниками вмісту в крові субстанції
Р (СР) і вазоактивного інтестинального поліпептиду (ВІП) та визначити їх
роль у формуванні у хворих з СПК патологічної вісцеральної
гіперчутливості.

7. Оцінити особливості стану гальмівної нітрергічної системи регуляції
моторики кишечника у дітей з СПК за показниками L-аргініну, оксиду азоту
(NO) та нітритредуктази при різних формах захворювання.

8. В експерименті дослідити роль оксиду азоту в механізмах спонтанної та
індукованої ацетилхоліном, серотоніном, простагландином F2? скоротливої
активності дистального відділу товстого кишечника щурів.

9. Обґрунтувати, розробити і впровадити в практику охорони здоров`я
систему лікувально-профілактичних заходів по прогнозуванню, ранній
діагностиці та диференційованій терапії СПК, спрямованих на зниження
частоти цього захворювання у дітей, підвищення ефективності їх лікування
та реабілітації.

Об`єкт дослідження – перебіг СПК у дітей різних вікових груп.

Предмет дослідження — психовегетативний стан, стан стрес-реалізуючої,
нітрергічної, ентеринової системи у дітей з СПК та їх динаміка в ході
лікувально-профілактичних заходів; препарати товстої кишки щурів.

Методи дослідження — клінічні, епідеміологічні, анкетно-опитувальні,
психологічне тестування, біохімічні, радіологічні, інструментальні,
експериментальні, математично-статистична обробка отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше шляхом масового
скринінгового клініко-лабораторного обстеження встановлена
розповсюдженість СПК серед дітей молодшого шкільного віку в типовому
міському адміністративному районі, яка складає 21,2% і практично не
відрізняється від такої серед дорослих, що, зважаючи на час прояву
клінічних симптомів та вік обстежених, свідчить про роль генетичної
схильності в розвитку захворювання.

Доведено, що у більшості дітей, хворих на СПК переважно з закрепами і з
больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом, мають місце ознаки
хронічного стресу, який сприяє безперервно рецидивуючому та тривалому
(більше 5 років) перебігу захворювання.

Встановлено, що психоемоційний стан 84,1% обстежених дітей з СПК
характеризується дезадаптивною поведінкою з помірним і високим рівнем
особистої тривожності та супроводжується вегетативними дисфункціями,
переважно гіперсимпатико-тонічного, а із зростанням тривалості
захворювання – асимпатикотонічного типу.

Вперше виявлено, що у дітей з СПК має місце порушення стану основних
нейротрансмітерів автономної регуляції гладеньком`язової мускулатури
товстого кишечника у вигляді зниження рівня СР і підвищення рівня ВІП
при закрепах та підвищення рівня СР і зниження рівня ВІП у дітей з
діареєю. Підвищення порогу ректальної чутливості та вмісту СР в
сироватці крові у дітей з підвищеною скоротливою активністю кишечника,
переважно у хворих з діареєю та вираженим больовим абдомінальним
синдромом, свідчить про їх суттєву роль в патогенезі цих форм
захворювання.

В експерименті доведено участь оксиду азоту в механізмах регуляції
скорочення гладеньком`язової мускулатури товстого кишечника та можливу
роль порушень стану системи L-аргінін — NO в механізмах розвитку СПК у
дітей. Вперше встановлено, що стан нітрергічної системи у дітей хворих
на СПК характеризується зменшенням прекурсору оксиду азоту — L-аргініну
в сироватці крові, а у хворих з переважно моторними розладами (закрепами
або діареєю) і підвищеною активністю нітритредуктази. Виявлені зміни
системи L-аргінін — оксид азоту — нітритредуктаза та залежність цих змін
від форми СПК, визначають їх патогенетичну роль у розвитку
функціональних порушень моторно-евакуаторної функції кишечника у дітей.

З урахуванням результатів експериментальних та клініко-лабораторних
досліджень ролі оксиду азоту в патогенезі порушень моторно-евакуаторної
функції кишечника вперше розроблені нові схеми патогенетично
обгрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих
на підвищення ефективності лікування СПК у дітей з включенням
немедикаментозних засобів седативної і нормалізуючої моторику кишечника
дії та препаратів-прекурсорів оксиду азоту.

В роботі також науково обґрунтований новий напрямок удосконаленої
комплексної допомоги дітям з СПК, для чого на підставі проведеного
покрокового дискримінантного аналізу виявлених факторів ризику створено
математичну модель прогнозування розвитку захворювання та
диференційно-діагностичний алгоритм обстеження хворих, складовими
елементами якого, окрім Римських критеріїв ІІ, є динамічне термографічне
обстеження та визначення порога ректальної чутливості кишечника.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена система
організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на
ранню діагностику СПК у дітей, яка включає програму математичного
прогнозування розвитку та диференційно-діагностичний алгоритм постановки
діагнозу, що дає можливість своєчасно формувати групи ризику зазначеної
патології та проводити профілактичні і необхідні реабілітаційні заходи
на різних етапах медичної допомоги.

Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров`я нову тактику
проведення комплексної терапії порушень моторно-евакуаторної функції
кишечника у дітей з СПК, яка передбачає застосування лікувальних програм
з включенням немедикаментозних засобів седативної і нормалізуючої
моторику кишечника дії та препаратів-прекурсорів оксиду азоту, що
дозволило підвищити ефективність терапевтичних заходів до 80-100% –
залежно від форми захворювання.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації відображені в
методичних рекомендаціях “Фармакотерапія порушень моторно-евакуаторної
функції кишечника у дітей”, Київ, 2004. (Співавт. М.Ф.Денисова). Основні
принципи диференційованої терапії дітей з СПК впроваджені в практику
роботи дитячих лікувально-профілактичних закладів м.Києва, м.Ірпінь,
Донецької, Івано-Франківської, Львівської, Одеської, Полтавської,
Черкаської областей, включені в цикл лекцій курсів інформації та
стажування з актуальних питань педіатрії при ІПАГ АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету, задачі та
напрямок роботи. Проведено клінічне обстеження дітей, проаналізовано
соціально-економічні і медико-біологічні фактори ризику СПК у дітей.
Розроблена математична модель прогнозування виникнення СПК. Визначені
особливості клінічного перебігу цього захворювання та обґрунтована і
розроблена удосконалена за рахунок засобів корекції дієтичних заходів,
психовегетативного статусу та нітрергічної системи терапія СПК у дітей.
Визначена її ефективність на госпітальному та постгоспітальному етапах
реабілітації. Проведений аналіз і статистична обробка отриманих
результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було викладено на
IX міжнародному конгресі з клінічної патології (Бангкок, Tаіланд, 2004),
ХI конгресі дитячих гастроентерологів Росії (Москва, 2004), ХІІІ з’їзді
педіатрів України (Київ, 2005), Міжнародному науково-практичному
семінарі “Актуальні питання перинаталогії, педіатрії та дитячого
харчування” (Київ, 2002), науково-практичних конференціях: „Актуальні
питання гастроентерології дитячого віку” (Київ, 2004), „Фармакотерапия
гастроинтестинальных заболеваний в детском возрасте” (Киев, 2000),
“Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии” (Киев, 2002), ”Нові
аспекти терапії в дитячій гастроентерології” (Вінниця, 2001).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 25 робіт, із них: 22
статті у журналах та збірниках наукових праць, 3 тезів доповідей на
з’їздах та конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 253
сторінках тексту, включає огляд літератури, 6 розділів власних
досліджень, матеріали і методи, аналіз та узагальнення отриманих
результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних
джерел налічує 341 найменувань та займає 36 сторінок. Робота ілюстрована
28 таблицями і 29 рисунками, які займають 12 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети
обстежено 624 дитини віком від 5 до 15 років, в тому числі 293 мешканці
Дніпровського району м.Києва, 129 учнів школи-інтернату Шевченківського
району м.Києва та 202 хворих на СПК.

Для оцінки розповсюдженості СПК та вивчення особливостей клінічної
картини різних форм захворювання проведені дослідження, в ході яких були
обстежені всі діти, що народилися в дослідному районі в 1993-1994 роках
і перебувають під систематичним поглибленим наглядом співробітників
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Крім
стандартного запитника “Анкета дитини”, який заповнювався батьками і
висвітлював особливості розвитку дитини, додатково заповнювалась
розроблена спеціальна анкета, що вміщувала питання, які поглиблено
характеризують соціально-гігієнічне середовище дитини, інформацію про
можливі етіологічні фактори СПК та перебіг захворювання. Формування бази
даних проводилось за допомогою програми SPSS for DOS. Статистичний
аналіз даних виконувався за допомогою системи статистичного аналізу SAS
(USA).

Для верифікації діагнозу хворим на СПК у відділенні гастроентерології
Інституту ПАГ АМН України проводилось лабораторно-інструментальне
обстеження (загальноклінічні дослідження крові, сечі, калу,
езофагогастродуоденоскопія, ректоромано- або колоноскопія, ультразвукове
дослідження органів черевної порожнини, за показаннями – іригографія,
біопсія кишечника). Для уточнення функціонального стану жовчовивідних
шляхів проводили багатомоментне фракційне дуоденальне зондування;
функціональний стан печінки вивчали за показниками білоксинтезуючої
функції (протеїнограма), пігментної функції (білірубін), активності
органоспецифічних ферментів (трансамінази – АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза),
ліпідного обміну. Зовнішньосекреторну діяльність підшлункової залози
оцінювали за рівнем панкреатичних ферментів – амілази, ліпази в
сироватці крові, результатами копрологічного дослідження.

Поріг ректальної чутливості (ПРЧ) визначали за допомогою
балонно-дилятаційного тесту, який проводили через 1-2 години після
клізменної очистки кишечника.

Термографія проводилась на апараті „Радуга МТ” до вживання їжі в
горизонтальному та вертикальному положенні дитини. Обстежувались
обличчя, кінцівки, грудна клітка, передня черевна стінка. Температурний
фон грудної клітини був прийнятий за базовий. Оцінка показників
засновувалась на різниці температури в ділянках проекції внутрішніх
органів відносно сусідніх анатомічних ділянок і реєструвалась як
градієнт температури (Т).

З метою вивчення рівня спроможності до адаптації організму дитини
досліджувались особливості вегетативного гомеостазу за допомогою методу
кардіоінтервалографії (КІГ) в поєднанні з кліноортостатичною пробою.
Реєстрацію показників здійснювали в динаміці за допомогою триканального
електрокардіографа СЗЧ (Італія) з наступним кореляційно-спектральним
аналізом на ЕОМ – 1840. КІГ проводили ранком, не раніше, ніж через 2
години після їжі: спочатку в лежачому положенні, потім на першій хвилині
ортостазу. По КІГ розраховували: моду (Мо); амплітуду моди (АМо);
варіаційний розмах (?Х); відношення АМо/?Х, а також ряд вторинних
показників: вегетативний показник ритму (ВПР) = 1/(Мо — ?Х); індекс
напруги регуляторних систем (ІН) = АМо%/2Мо?Х. Для визначення
направленості та ступеню змін у функціонуванні вегетативної нервової
системи в момент переходу організму з одного стану в інший, визначали
показники вегетативної реактивності ВР = ІН2/ІН1, де ІН2 – індекс
напруги під час ортопроби, ІН1 – індекс напруги у спокої.

Для визначення психоемоційного стану дітей застосовували клінічну бесіду
з хворими дітьми та батьками, а також психологічне тестування. Ставлення
до хвороби та рівня соціальної дезадаптації визначали за допомогою
опитувача ЛОБИ, розробленого в Санкт-Петербурзькому науково-дослідному
психоневрологічному інституті. Для вивчення тривожного афекту в
структурі особистості дитини з СПК застосовували тест Спілбергера,
адаптований Ханіним Ю.Л. (1976). Методика обстеження включала:
спостереження за поведінкою та реакцією дитини; бесіди з батьками
(матір’ю); врахування психосоціальних факторів розвитку дитини та її
соматичного статусу, тривалості захворювання. Діагностична сума балів
менша 30 вважалась як низька тривожність, від 31 до 45 – помірна, від 46
та більше – висока.

Вміст субстанції P та ВIП визначали радіоімунологічним методом, за
допомогою наборів фірми EURO-DIAGNOSTICA, SWEDEN та доданими до наборів
відповідних інструкцій.

Продукти метаболізму NO (сумарні нітрати та нітрити) визначали
спектрофотометрично при ?=540 нм із застосуванням реактиву Гріса,
визначення прекурсору NO — вільного L-аргініну проводили класичним
методом Сакагучі на спектрофотометрі при ?=500 нм, нітритредуктазну
активність оцінювали за утворенням Hb-O2 комплексу з реакційної суміші
спектрофотометрично при ?=575 нм і розраховували за формулою та виражали
в мкмоль/хв.г. Hb-О2 (К.Н.Веременко, 1988).

Вивчення функціонального стану стрес-реалізуючих систем організму у
дітей проводилось шляхом дослідження рівня кортизолу в сироватці крові
радіоімунологічним методом за допомогою наборів фірми IMMUNOTECH
(Чехія). Вміст катехоламінів – адреналіну та норадреналіну – визначали в
добовій сечі триоксіндоловим методом.

З метою дослідження ролі оксиду азоту в механізмах спонтанної та
індукованої ацетилхоліном, серотоніном та простагландином F2?
скоротливої активності дистального відділу товстого кишечника щурів була
модифікована методика одинарного сахарозного містка, запропонована
Артеменко Д.П. (1982), яка дозволяє одночасно реєструвати електричні і
скорочувальні реакції гладеньких м‘язів, а також адекватно подразнювати
м’язову смужку. Досліди проведено на гладеньком’язових смужках
сигмоподібної кишки самців щурів лінії Вістар віком 8–10 тиж.
Електричний сигнал запам’ятовувався на комп’ютері в цифровому вигляді.
Результати обробляли за допомогою програм Origin 5.0 та Excel.

Спосіб прогнозування виникнення СПК у дітей створювали шляхом
ретроспективного аналізу 120 факторів навколишнього середовища,
медико-біологічних та соціально-економічних чинників, даних клінічного
дослідження. Вибір ознак для прогнозу був заснований на проведенні
покрокового дискримінантного аналізу та дискримінантного аналізу
факторів ризику (Дж.-О.Ким,У.Мьюллер,У.Р.Клекка и др., 1989).

Для оцінки ефективності терапії симптоми СПК у дітей оцінювали в
динаміці лікування в балах: 0- відсутність ознаки; 1- слабка виразність
ознаки; 2- помірна виразність ознаки; 3-значна виразність ознаки.
Ефективність лікування оцінювали за динамікою больового синдрому,
частоти стільця, діспептичних порушень (почуття тиску і розпирання в
животі, метеоризм, нудота, зниження апетиту), астеноневротичного
синдрому (головні болі, нервозність, підвищена стомлюваність, розлади
сну). Відмінним вважали результат при зникненні больового синдрому і
нормалізації стільця (1-2 рази на день або через день, м’який,
оформлений); зникненні диспептичного і астеноневротичного синдромів.
Добрим вважали результат при зникненні больового синдрому; нормалізації
частоти і консистенції стільця; збереженні, періодично, здуття живота,
головних болів. Задовільним вважали результат при зменшенні болів у
животі і його здуття; поліпшенні консистенції калу при частоті стільця 3
та більше разів на день або 3 та менше разів на тиждень, періодичних
головних болів.

В якості контролю на різних етапах дослідження було залучено 50
практично здорових дітей 5 – 15 років.

Для обробки результатів використовували відповідні
математично–статистичні критерії. Цифрові дані оброблялись методами
варіаційної статистики (Е.В.Гублер, 1978). Вірогідність відмінностей
статистичних показників визначалася за критерієм t по Ст’юденту (оцінка
відмінностей між абсолютними величинами) та методом кутового
перетворення Фішера (оцінка відмінностей між відносними величинами).
Математичні розрахунки проводили на ПК Digital Venturis (i 486 Dx2) за
допомогою програми електронних таблиць MS Excel 7.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведене вивчення
розповсюдженості СПК, факторів ризику та прогнозування його розвитку
серед учнів школи-інтернату Шевченківського району м.Києва, у віці 11-15
років показало, що скарги, які відповідали Римським критеріям ІІ щодо
постановки діагнозу СПК, надавали 19,4% обстежених дітей, що практично
відповідає показникам серед дорослого населення і опосередковано
свідчить про більш ранні строки формування захворювання. Поширеність
захворювання серед хлопців складала 13,9%, серед дівчат – 26,3%.

Дослідження розповсюдженості та факторів ризику розвитку СПК у дітей
раннього шкільного віку (8-10 років) показало, що серед обстежених дітей
68% мали скарги на болі в животі. Серед дівчат рецидивуючий больовий
абдомінальний синдром зустрічався частіше (72%), ніж у хлопчиків (62%),
р<0,05. У 94,7% дітей батьки відмічали проблеми зі стільцем: у 25,9% – періодичний закреп, у 56,5% – проноси, у 17,6% - нестійкий стілець. Більшість з цих скарг мали спорадичний характер, проноси мали переважно інфекційні причини, закрепи ліквідувались змінами в харчуванні. Скарги на болі в животі асоційовані із змінами частоти або консистенції стільця, які тривали протягом 3 місяців та більше і відповідали Римським критеріям, мали 21,2% дітей від загальної кількості в досліджуваній когорті, та 31,1% дітей з рецидивуючим абдомінальним больовим синдромом. Хлопчиків серед них було 30,6%, що значно менше ніж дівчаток – 69,4%, р<0,05. Ці дані співпадають з результатами епідеміологічних досліджень у дорослих (В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 2001) та зважаючи на час прояву клінічних симптомів та вік обстежених, вказує на вірогідність ролі генетичної схильності в патогенезі розвитку захворювання. Результати досліджень свідчать, що серед хворих на СПК переважає група дітей з закрепами – 56,5%, хлопчиків серед них було 14,3%, дівчаток – 85,7%; на другому місці група дітей з проносами -22,6%, хлопчиків серед них – 64,3%, дівчаток – 35,7%; менш часто зустрічалась форма захворювання з метеоризмом та болями в животі - 20,9%, хлопчиків – 38,5%, дівчаток – 61,5%. Аналіз результатів опитування батьків дітей, хворих на СПК, не виявив впливу їх соціального становища, доходів сім`ї, якості житла, типу квартири на захворюваність СПК, але серед практично здорових дітей (n=50) достовірно частіше відмічені житлові умови, при яких кількість квадратних метрів житла перевищувала 13,5 м? на одного члена родини. Очевидно, малі помешкання, які частіше зустрічаються у дітей з СПК, негативно впливають на режим відпочинку та фізичну активність малюків, призводять до підвищеної захворюваності дітей. Вивчення медико-біологічних факторів ризику показало, що в раціон харчування матерів дітей з СПК в період вагітності в великій кількості входили вуглеводи або жири (р<0,05). Діти з СПК частіше були на змішаному або штучному вигодовуванні. Виявлене в анамнезі хворих незбалансоване харчування, як правило, призводить до порушень нормального складу кишкової мікрофлори, котра відіграє важливу роль у виникненні СПК. Результати опитування доводять, що догляд за дитиною протягом першого місяця життя у дітей з СПК здійснювався не тільки матір`ю (р<0,05), а це, можливо, привносило елемент непорозуміння серед оточення дитини, про що свідчило і те, що купання малюків проводилось 1 раз та рідше на тиждень (р<0,05). У дітей з СПК частіше, ніж у їх практично здорових однолітків, були додаткові психоемоційні навантаження, більшість займалась іноземними мовами. Заслуговує на увагу те, що при проведенні опитування батьків дітей з різними формами СПК виявлені деякі анамнестичні особливості розвитку захворювання. Так, діти з закрепами та больовим абдомінальним синдромом частіше, ніж здорові мешкали в екологічно несприятливому регіоні, одночасно з більш, як 3 членами родини, один з яких часто хворів, або мав хронічне захворювання; в цій групі дітей частіше відмічались конфліктні ситуації в родині (р<0,05). У дітей з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом матері частіше відмічали прийом лікарських препаратів (антибактеріальних, протизапальних, знеболюючих) під час вагітності, догляд за дитиною від народження до 1 року життя здійснювався не тільки матір`ю, а час початку годування груддю був пізніше 3-го дня після народження (р<0,05). Батьки дітей з закрепами вказували на нерегулярне харчування, зловживання дітьми гострою їжею та нудоту (р<0,05). Батьки дітей з діареєю частіше, ніж здорових мешкали в гуртожитку або знімали жилплощу, якість житла була незадовільною (р<0,05). В цій групі частіше зустрічався неповний тип сім’ї (р<0,05), що призводило до ряду економічних та морально-психологічних труднощів, матері цих дітей частіше мали шкідливі звички, як до, так і в період вагітності (р<0,05). Вивчення особливостей клінічних проявів захворювання було проведено у 202 дітей з СПК віком від 5 до 15 років. Встановлено, що переважна більшість хворих на СПК мала вік 7-10 років (51,5%) та 11-15 років (36,1%), що можливо пов`язано з періодами інтенсивного росту і розвитку організму дитини у ці вікові періоди та початком навчання в молодших, середніх і старших класах школи, що значно підвищує стресогенний вплив оточуючого середовища на організм дитини. Для дітей з СПК характерним був рецидивуючий перебіг хвороби без виражених сезонних загострень. Рецидиви захворювання, як правило, були пов`язані з різними психоемоційними навантаженнями. Була виявлена залежність тривалості захворювання до госпіталізації від форми СПК. У більшості дітей (90,1 %) вона складала від 2-х до 7-ми років, що свідчить про пізню виявляємість, викликану перш за все недостатньою обізнаністю педіатрів щодо проявів хронічних хвороб товстої кишки у дітей. Переважно це стосується дітей з закрепами, які складають більшість від госпіталізованих в пізні строки захворювання, що не може не позначитись на ефективності терапії в цій групі хворих внаслідок формування в них стійких патологічних зрушень. Наявність діареї, як провідного симптому СПК, вочевидь спонукала як батьків, так і дільничих педіатрів до більш активної тактики ведення хворих і, відповідно, більш ранньої їх госпіталізації. Скарги, що надаються дітьми хворими на СПК, характеризуються лаконічністю та невизначеністю і відображають обмежену здібність дитини до сприйняття особистих відчуттів та емоцій, їх адекватної вербалізації та експресивної передачі, притаманні хворим з психосоматичними розладами. Характерним для СПК в дитячому віці є висока частота його поєднання з функціональними захворюваннями біліарної системи (53,5 %). У всіх дітей з СПК виявлені специфічні клінічні синдроми: больовий абдомінальний та порушення частоти і характеру стільця, але їх виразність та перебіг відповідали клінічній формі захворювання. Для дітей з переважанням закрепу характерним був стілець по типу “козиного”, а для хворих з переважанням діареї - частий, погано сформований, невеликими порціями, з виділенням слизу. Метеоризм зустрічався у дітей з різними формами захворювання, але переважно в групі з больовим абдомінальним синдромом (91,5%) та діареєю (85,7%). Незалежно від форми захворювання найчастіше біль в животі у дітей з СПК локалізувався навколо пупка (77,2%) та в клубових ділянках (62,9%). Вивчення клініко-параклінічної картини СПК у дітей дозволило виділити деякі її особливості. Об`єктивно у хворих мала місце пальпаторна болючість товстої кишки або її частини. При лабораторному дослідженні визначались зміни в копрограмі за рахунок домішок слизу (+, ++). При ректороманоскопії (колоноскопії) відмічалась болючість при інсуфляції повітрям, слизова оболонка мала звичайний вигляд, у частини хворих з вогнищевою гіперемією, з посиленим судинним малюнком, накладанням слизу. Типовими при іригографії були нерівномірність заповнення кишки, спастичні явища в нисхідному відділі товстої кишки, ділянки сегментації, глибока гаустрація. З метою покращення діагностики СПК у дітей в якості додаткових досліджень були апробовані методи аноманометрії та термографії. Проведене дослідження вісцеральної чутливості у 121 хворого з СПК віком 5-15 років показало широкий діапазон її коливань у дітей з різними формами захворювання, але при цьому вона залишалась вищою, ніж у здорових дітей. Найбільший поріг ректальної чутливості при аноманометрії відмічено в групі дітей з закрепами - 64,6±5,2 мл. У дітей з діареєю біль та позив до дефекації виникали вже при 31,4±2,8 мл, а у дітей з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом – при 53,6±4,8 мл. Встановлено, що поріг ректальної чутливості у обстежених дітей практично не залежав від статі та віку дитини, але мав суттєві відмінності у дітей з різними проявами больового абдомінального синдрому. Так, у дітей з вираженим больовим абдомінальним синдромом (+++) він був найнижчим і досягав 30,8?3,6 мл. Термографічна картина у обстежених нами дітей характеризувалась наявністю гіпотермічних ділянок навколо пупка та товстої кишки, але дещо відрізнялась в групах з різними формами захворювання. Так, у дітей з СПК переважно з закрепами, в проекціях тонкої та товстої кишок реєструвались ознаки посилення судинної напруги, вище верхньої межі нормальної температури (Т до 0,4о). В ділянці проекції правих відділів товстої кишки відмічені зони середніх розмірів розлитої дифузної гіпертермії (Т-0,4-0,7о), а в ділянці проекції нисхідних відділів товстої кишки зони дифузної гіпотермії. Відмічено значне дифузне гетерогенне підвищення Т (0,6-1,5о) в рефлексогенних зонах шлунково-кишкового тракту в області шиї, більше в правій надключичній ділянці. При термографічному обстеженні у хворих на СПК переважно з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом відзначалися ознаки помірного дифузного підсилення судинних проекцій з проявами помірної дифузної судинної напруги (Т-0,5о). В області проекції товстої кишки, переважно висхідного та нисхідного відділів, а також в ділянці навколо пупка реєструвались великі зони розлитої, дифузної помірної гіпотермії з численними дрібноплямистими включеннями значної, гетерогенної гіпертермії навколо пупка, частіше округлої форми (Т-1,0-1,5о). Температурний фон у дітей з СПК переважно з діареєю характеризувався наявністю зон великих розмірів розлитої дифузної гіпертермії, найбільш вираженої в ділянці правих відділів кишечника та в проекції сигмовидної кишки (Т-0,8-1,1о). В зоні пупка, переважно нижче пупка, реєструвалась середніх розмірів округла дифузна гіпотермія. Відмічалося посилення судинного малюнку в ділянці проекції сигмовидної кишки. Температурний фон в ділянці голови у обстежених дітей характеризувався наявністю судинної асиметрії та помірної напруги в проекції медіальних структур (Т-0,8-1,2о), більш виражених у дітей з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом, що свідчить про дисфункцію центральної нервової системи у хворих на СПК. Отже, для дітей з СПК характерна типова термографічна картина, якій притаманні зміни температурного фону кишечника в прямій проекції та рефлексогенних зонах, що проявляються у дітей з різними формами захворювання наявністю гіпотермічної ділянки навколо пупка та по ходу товстої кишки, а також зон гіпертермії, переважно в низхідному відділі товстої кишки. У хворих з закрепами та діареєю виявляється підвищення судинної напруги в ділянках проекції кишечника. Отримані результати дозволяють рекомендувати методи аноманометрії та термографії як допоміжні при діагностиці СПК та супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей. Можливість якісної оцінки функціонального стану кишечника, безпечність, а для термографії і неінвазивність, дозволяють проводити дослідження в динаміці та роблять ці методи достатньо перспективними для оцінки ефективності терапії захворювання. На підставі вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу захворювання та оцінки значення окремих діагностичних процедур створено диференційно-діагностичний алгоритм (рис.), складовими елементами якого є, окрім Римських критеріїв ІІ, термографічне обстеження хворих в динаміці спостереження та визначення ректальної чутливості, який дає можливість ранньої діагностики захворювання як при скринінговому обстеженні, так і при неможливості проведення інвазивних методів дослідження. Вивчення анамнестичних даних у дітей з СПК визначило ряд факторів ризику розвитку захворювання. Шляхом ретроспективного аналізу факторів навколишнього середовища, медико-біологічних та соціально-економічних чинників, результатів клінічного дослідження було розроблено спосіб прогнозування розвитку СПК в дитячому віці. Вибір ознак для прогнозу був заснований на проведенні покрокового дискримінантного аналізу та дискримінантного аналізу факторів ризику. При обробці даних із вивчених факторів ризику відповідно розробленій формі відібрано 9 змінних “Х”, які мають найбільший внесок до розподілу дітей на групи: групу, у яких прогнозується ймовірність виникнення СПК та групу, у яких виникнення СПК не прогнозується. До них відносяться: Х4 - кількість квадратних метрів житла на одного члена родини; Х20 - раціон харчування матері під час вагітності; Х26 - ким проводився догляд за дитиною на першому місяці життя; Х34 - характер вигодовування на першому місяці життя; Х35 - характер вигодовування на першому році життя (природне); Х56 - кількість водних процедур (купання) на неділю у дитини 1-го року життя; Х60 - наявність додаткових психологічних навантажень (додаткові заняття в гуртках та секціях); Х62 - наявність болів в животі, що проходять після дефекації; Х63 - наявність змін частоти стільця, з появою болів в животі. Прогнозування ймовірності виникнення СПК у дітей здійснюють таким чином: у дитини визначають цифрові значення факторів ризику відповідно індикації “Х”, отримані цифрові значення з константами підставляють у відповідні формули для підрахунку F1 та F2: F1= -50,801+19,771Х62+1,766Х35+2,004Х60+3,850Х63+4,712Х4+ +1,134Х34+13,283Х56+1,417Х26+18,264Х20 F2= -52,291-0,852Х62-2,604Х35+7,879Х60-3,494Х63+1,385Х4+ +2,536Х34+19,983Х56-0,559Х26+26,085Х20 При F1F2 таку
імовірність вважали відсутньою.

Створена математична модель допомагає поліпшити прогнозування розвитку
захворювання, і відповідно провести корекцію профілактичних заходів.

При дослідженні внутрішньої картини хвороби у дітей з СПК у більшості –
40,1%, переважав чистий тип реагування на хворобу, дифузний відмічався у
26,7% дітей, змішаний – у 33,2% дітей. Найбільш часто чистий тип
реагування на хворобу відмічено серед дітей з закрепами (р<0,05), змішаний – серед дітей з діареєю (р<0,05), дифузний – практично однаково часто серед дітей з діареєю та больовим абдомінальним синдромом. Встановлено, що серед чистих типів реагування на хворобу переважали гармонійний та ергопатичний, які були притаманні хворим на СПК дітям переважно з закрепами та діареєю (69 % та 59,5 %, відповідно від всіх дітей з цією формою захворювання). Складовими змішаного типу були переважно комбінація “неврастенічний + тривожний тип” (42,6% хворих), а дифузного - різні комбінації зі здебільшого неврастенічним (49,3% хворих), тривожним (31,3% хворих), іпохондричним (20,9% хворих) та сенситивним (17,9% хворих) ставленням до хвороби. Заслуговує на увагу виявлений зв`язок між тривалістю захворювання у обстежених дітей та типом ставлення до хвороби. Так, у дітей з тривалістю хвороби до 5-ти років частіше зустрічався чистий тип реагування на хворобу (р<0,05). Зі збільшенням тривалості перебігу СПК у дітей формується дифузний тип, який характеризується невизначеністю ставлення до захворювання. Одним із провідних критеріїв появи психоемоційних змін в характері та поведінці хворих є рівень особистої та ситуаційної тривожності. При вивченні тривожності у дітей з СПК за шкалою самооцінки Ч.Спілбергера встановлено більш виражений рівень особистої тривожності, помірна та висока ступінь якої відмічалась у всіх обстежених хворих. Аналогічні показники ситуаційної тривожності реєструвались у 91,1% обстежених з СПК. Цей факт підкреслює домінуючу роль характеру особистості пацієнтів з СПК в патогенезі захворювання. Встановлено також зростання рівня високої особистої тривожності при збільшенні тривалості перебігу СПК. Отже, ступінь соціальної дезадаптації у обстежених дітей із збільшенням терміну захворювання зростає. Превалювання у дітей з тривалістю захворювання більше 5-ти років високого рівня особистої тривожності, дифузного ставлення до хвороби, структуру якого складали переважно неврастенічний, тривожний та іпохондричний типи, свідчить про дезадаптивну, інтрапсихічну спрямованість поведінки хворих. Клінічно це проявляється зануренням у хворобу, зневіренням в позитивний ефект лікування. Оскільки в процесі адаптаційно-компенсаторного реагування на стресові фактори однією з перших реагує центральна нервова система, особливо її вегетативний відділ (В.Г.Майданник, 2002), проведено поглиблене вивчення її взаємозв`язків з психоемоційним станом обстежених дітей. Практично у всіх хворих (93,6%), незалежно від форми СПК, виявлені симптоми вегетативної дисфункції (блідість шкіри, зміни потовиділення, холодні кінцівки, тахі- або брадікардія та ін.). Результати дослідження свідчать, що симпатикотонічний вихідний тонус ВНС зустрічався у дітей з СПК практично з такою ж частотою (38,6% дітей), що й інші (32,2 та 29,2% відповідно), але переважав у дітей з закрепом (45,1%) та з діареєю (42,9%). Ваготонія та нормотонія у обстежених дітей зустрічались переважно в групі з больовим абдомінальним синдромом і метеоризмом (38,3 та 42,6% відповідно). Встановлено, що серед дітей з СПК найчастіше відмічається гіперсимпатикотонічний тип вегетативної реактивності (ВР) – 50,5%, нормо- та асимпатикотонія зустрічається з практично однаковою частотою (30,2 та 19,3 % дітей відповідно). Аналіз КІГ показав, що із збільшенням тривалості захворювання у дітей з СПК зростає вегетативна дисфункція, про що свідчить тенденція до збільшення кількості дітей з асимпатикотонічною ВР (0,05<р<0,1): з 15,8% у дітей з тривалістю захворювання до 5-ти років до 27% з тривалістю більше 5-ти років, при тенденції (0,05<р<0,1) до зменшення кількості дітей з гіперсимпатикотонією з 54, 7 до 41,3 %. Стан вегетативної нервової системи у хворих як із закрепами, так і з діареєю характеризувався високим рівнем функціонування симпатичного відділу ВНС та активності центрального контуру управління, про що свідчать підвищені показники АМо і ІН одночасно із зменшенням величин ?Х та Мо і нервовим шляхом реалізації, що, не зважаючи на практично задовільні дані загально-клінічного обстеження дітей, свідчить про напругу адаптаційно-компенсаторних механізмів організму та ризик зриву адаптації по мірі розвитку патологічного процесу. У хворих з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом відмічено зменшення АМо, що відповідає послабленню центрального управління ритмом серця та зниженню адренергічних впливів і адаптаційно-пристосувальних механізмів. В цій групі дітей показник ВПР був знижений, що свідчить про посилення автономності синусового вузла та переміщення вегетативного балансу в вагальну сторону. Це підтверджують не тільки низькі показники АМо та ІН, але і збільшення ?Х та Мо. Таким чином, аналіз клінічних проявів СПК непрямо свідчить про порушення у хворих дітей функціонального стану ряду систем, які приймають участь у формуванні адаптивних реакцій організму. На це вказує поєднаність уражень органів травлення, торпідність і тривалість їх перебігу, перевага хронічних рецидивуючих форм захворювання, частота виявлених змін зі сторони вегетативної нервової системи. Для підтвердження наявності у дітей з СПК хронічного стресу було проведено вивчення функціональної активності стрес-реалізуючих систем. Результати дослідження свідчать, що діти з СПК мають відмінності від практично здорових дітей в показниках, які характеризують стан стрес-реалізуючої системи, відповідної за адаптацію організму дитини до дії стресогенних факторів. Так, рівень кортизолу в сироватці крові у межах норми мали менше половини обстежених дітей з СПК – 46,3%, на відміну від більшості – 78,8% серед практично здорових дітей. Кількість хворих на СПК, з підвищеним рівнем кортизолу в сироватці крові – 41,3%, який свідчить про активацію стрес-реалізуючої системи, була значно більшою, ніж в групі практично здорових дітей – 21,2% (р<0,05). У 12,4% дітей з СПК відмічені рівні кортизолу нижчі, ніж у здорових дітей, що є ознакою дезадаптації і у практично здорових дітей не зустрічається. Таким чином, за нашими даними підвищений рівень кортизолу, характерний для стану хронічного стресу, з однаковою частотою реєструвався у всіх групах хворих з СПК, а дезадаптовані до стресу діти, рівень кортизолу у яких був меншим, ніж у здорових дітей, реєструвались тільки серед хворих із закрепами. ? AE E I r ? i EHuy ? I O ??????¤?????ання. У більшості дітей з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом і з закрепами рівень адреналіну в добовій сечі був нижчим ніж у здорових дітей, що свідчить про зниження компенсаторно-пристосувальних механізмів у цього контингенту хворих. Аналогічні дані отримані і при вивченні рівня попередника адреналіну – норадреналіну, який здійснює медіаторну функцію в адренергічній реакції нервової системи. У більшості дітей з СПК - 77,7%, на відміну від 33,4% у практично здорових дітей, вміст норадреналіну в добовій сечі був нижчим, ніж у здорових дітей, а хворих з СПК, у яких показники норадреналіну відповідали рівню здорових дітей, було значно менше, ніж серед практично здорових дітей (22,3 та 63,6 % відповідно). Наявність нормального рівня норадреналіну в крові дітей з СПК, що мають підвищені показники рівня кортизолу, є проявом процесу дезадаптації при тривалій дії стресогенних факторів. Слід відзначити, що відсоток дітей з нормальним рівнем норадреналіну в добовій сечі був вищим в групі з діарейною формою захворювання – 54,5%, ніж у групі з закрепами - 21,4% (р<0,05), а в групі дітей з больовим абдомінальним синдромом і метеоризмом таких дітей не було зовсім. Отже, показники стрес-реалізуючої системи, які відповідають рівню здорових дітей мали лише 14% хворих на СПК, що значно менше ніж серед їх практично здорових однолітків (54,6%). Клінічні симптоми СПК (зокрема больовий абдомінальний синдром) у цих дітей мали слабо виражений характер (+ або ++), а захворювання було виявлено внаслідок цілеспрямованого обстеження. Тривалість хвороби у всіх дітей з відсутністю змін, характерних для хронічного стресу складала менше 5 років. Адекватна реакція на стрес у вигляді підвищення рівня кортизолу в сироватці крові, адреналіну в добовій сечі та зниження рівня норадреналіну в добовій сечі відмічена лише у 8,3% хворих, переважно з діарейною формою захворювання. Неадекватна відповідь стрес-реалізуючої системи, що характеризувалась низьким рівнем кортизолу при нормальному або низькому рівні адреналіну і норадреналіну, яка спостерігалась у 77,7% дітей з СПК, переважно у хворих із закрепами і з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом, свідчить про зниження компенсаторно-пристосувальних механізмів організму у цих випадках. Клінічно, це проявляється безперервно рецидивуючим та тривалим перебігом (більше 5 років) захворювання. На цей час залишається практично не дослідженим стан ентеринової системи при функціональній патології кишечника у дітей, хоча існуючі експериментальні дані свідчать про здатність СР та ВІП ініціювати чисельні патофізіологічні реакції, що властиві СПК (спазм гладенької мускулатури кишечника, гіперсекрецію слизу, зміни межі сприйняття болю), а отже і про можливу значну роль наведених нейропептидів в патогенезі захворювання (И.П.Ашмарин, П.В.Стукалов, 1996; М.А.Каменская, 1996). Нами встановлено різнонаправлені зміни вмісту ВІП та СР у дітей з різними проявами СПК (табл.1). В групі дітей з формою захворювання переважно із закрепом, в порівнянні зі здоровими дітьми, відмічено найбільш високі показники вмісту ВІП у сироватці крові, що свідчить про активізацію ВІП-ергічної системи, яка, виходячи з результатів експериментальних досліджень (Grider J.R., Rivier J.R., 1990) може суттєво знижувати тонус гладеньком`язевої мускулатури. У дітей з діарейною формою захворювання концентрація ВІП в крові була значно зниженою, що може віддзеркалювати зниження регулюючої ролі одного з основних медіаторів неадренергічної іннервації кишечника та призводити до реалізації ефектів модуляторів моторики. В групі дітей з переважно больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом не виявлено значущих змін показників ВІП, що, на наш погляд свідчить про багатогранність процесів регулювання тонусу гладеньком`язевої мускулатури кишечника. При вивченні концентрації СP в сироватці крові у хворих з СПК найвищий рівень показників цього одного з основних нейротрансмітерів нехолінергічної регуляції функції кишечника було зареєстровано в групі дітей з діарейною формою захворювання (р<0,05), у яких, доречи, відмічались найбільш виражені ознаки больового абдомінального синдрому. Стан, що характеризується високим рівнем СP, при показниках ВІП, нижчих, ніж в групі здорових дітей, на наш погляд може бути однією з головних патогенетичних ланок порушення моторики кишечника у дітей з цією формою захворювання. Порушення співвідношення нейротрансмітерів неадренергічної-нехолінергічної нейропередачі зареєстровано і у дітей з закрепами. Рівень СP у цих хворих був нижчим ніж в групі здорових дітей (р<0,05), що і могло призвести до зниження тонусу гладеньком`язевої мускулатури. Виявлена направленість змін показників вмісту СP у хворих з СПК співпадає з клінічними варіантами моторних порушень у них, адже рівень м'язових скорочень, в стимуляції яких, за даними літератури (Ашмарин И.П., Стукалов П.В.,1996) приймає участь СP у дітей з діареєю значно вищий, ніж в інших групах. При співставленні рівнів ректальної чутливості та вмісту СР в сироватці крові більш високі показники СP було зареєстровано в групі хворих з діареєю, у котрих визначався і найвищий рівень вісцеральної чутливості. У дітей з больовим абдомінальним синдромом, незважаючи на підвищений поріг ректальної чутливості, показники СP практично не відрізнялись від зареєстрованих в групі здорових дітей, а у дітей з закрепами рівень нейропептиду, що вивчався, був навіть нижчим, ніж у здорових. Для уточнення ролі СP в патогенезі больового абдомінального синдрому при СПК проаналізовано її показники в залежності від суб`єктивної оцінки хворими вираженості болі. Статистично достовірні відмінності вмісту СP (табл. 2) в сироватці крові обстежених хворих виявлені нами в групі дітей з вираженим больовим синдромом (3 бали), значну частину яких склали хворі з діарейною та больовою абдомінальною формою СПК (86,4%). Отримані результати свідчать про підвищення порогу ректальної чутливості та вмісту „гормону болі” в сироватці крові у дітей з підвищеною скоротливою активністю кишечника, переважно у хворих з діареєю та вираженим больовим абдомінальним синдромом. Це, на наш погляд, доводить важливу роль порушень продукції СP в патогенезі вісцеральної гіперчутливості у дітей з СПК. Тривалість СПК у дітей (менше та більше 5 років) практично не впливала на рівень ВІП та СР (р>0,05), що свідчить про можливо генетично
детермінований індивідуальний характер відповіді нейроендокринної
системи на певний подразник в патологічних умовах.

Відомо, що гладенькі м`язи кишечника поряд із збудливою холінергічною та
гальмівною адренергічною синаптичною передачею мають особливу та доволі
ефективну гальмівну передачу неадренергічної, нехолінергічної (НАНХ)
природи. Найбільш імовірним медіатором, який приймає участь в
НАНХ-нейропередачі у ШКТ є оксид азоту, який постійно синтезується в
організмі із амінокислоти L-аргініну під впливом NО-синтази.

При аналізі вмісту L-аргініну в сироватці крові у дітей з СПК (табл. 3)
звертає увагу його низький рівень при всіх формах захворювання, найбільш
виражений в групі дітей з діареєю та закрепами. Такі результати, більш
за все, можуть бути обумовлені незбалансованим харчуванням обстежених
дітей і недостатнім надходженням аргініну в організм. Зважаючи на те, що
аргінін в фізіологічних умовах є одним із основних джерел синтезу NO,
виявлені зміни у хворих з СПК призводять до порушень нормального
перебігу циклічних реакцій його перетворення.

Про це свідчать і результати вивчення вмісту NO в сироватці крові дітей
з СПК. Тенденція до зменшення NO в сироватці крові хворих з діарейною
формою захворювання (0,05<р<0,1) та зменшення у хворих з абдомінальним больовим синдромом і метеоризмом (р<0,05), виходячи з даних про притаманний цьому з`єднанню ефект релаксації гладеньком`язової мускулатури, може бути фактором, який сприяє підвищенню скоротливої активності кишечника. Показники NO у дітей з закрепами практично відповідають аналогічним у здорових дітей, що, на наш погляд, свідчить про більш вагомий вклад порушень вмісту інших нейротрансмітерів, зокрема ВІП та СР, в патогенез розвитку цієї форми СПК. Мала свої особливості при різних формах СПК у дітей і активність основного ферменту відновлювального шляху синтезу NO - нітритредуктази. У дітей з закрепами та діареєю вона була значно підвищеною (р < 0,05), що є характерною ознакою активізації додаткових шляхів синтезу NO в організмі. Аналізуючи показники стану нітрергічної системи у хворих на СПК можна констатувати, що у дітей з різними формами захворювання активуються різні шляхи синтезу NO. Практично нормальний рівень NO та підвищення активності нітритредуктази в групі дітей з діареєю та закрепами свідчить про перевагу відновлювального шляху синтезу NO у хворих цих груп. Відомо, що шляхи синтезу NO в організмі залежать від оксигенації крові (В.П.Реутов, Е.Г.Сорокина, В.Е.Охотин и соавт., 1998.). Відновлювальний шлях синтезу NO, виявлений у дітей з діареєю та закрепами, характерний для умов функціонального навантаження та гемічної гіпоксії, яка супроводжує практично всі екстремальні умови для організму та є провідним патогенетичним фактором різних ускладнень, адже призводить до зсувів процесів метаболізму у бік катаболізму та підвищення процесів перекисного окиснення ліпідів. У дітей з СПК переважно з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом поряд із тенденцією до зменшення рівню L-аргініну відмічено зменшення вмісту NO в сироватці крові при рівні активності нітритредуктази, який відповідає аналогічним показникам у практично здорових дітей, що характерно для NO-синтазного шляху продукування NO в присутності достатньої кількості кисню. Такі результати, очевидно, обумовлені незбалансованим харчуванням обстежених дітей і недостатнім надходженням аргініну в організм, а враховуючи фізіологічні ефекти оксиду азоту, підвищена рухлива активність кишечника у дітей цієї групи може бути пояснена недостатньою кількістю основного медіатора НАНХ-передачі. Проведені на цей час чисельні експериментальні дослідження визначили провідну роль NO в регуляції тонусу судин, бронхів, сфінктерного апарату кишечника (L.E.Gustafsson, N.P.Wiklund, S.U.Wiklundet al., 1990.). Разом з тим, вклад нітрергічної системи в механізми кишечних скорочень залишається недостатньо з`ясованим. В зв`язку з цим, в серії експериментів було досліджено вплив блокатору NO-синтази - N(G)-monomethyl-L-arginine (L-NMMA) на ефекти основних медіаторів скорочень кишечника. Встановлено, що при внесенні в проточний розчин блокатору NO-синтази – L-NMMA в концентрації 10?5 моль/л спостерігалось збільшення частоти до 0,1–0,2 Гц з одночасним зменшенням амплітуди м’язових скорочень. Так, уже в дозі 10-6 моль/л їх частота збільшувалась вдвічі, а при 10-5 моль/л L- NMMA зростала майже втричі. Подальше збільшення його концентрації до 10-4 моль/л уже не супроводжувалось зростанням частоти скорочень, навпаки мало місце деяке зниження амплітуди скорочень на фоні зростання тонічного напруження. Оскільки вивільнені з клітин, де вони були синтезовані, молекули NO до свого розпаду викликають гіперполяризацію навколишніх клітинних мембран, можна припустити, що блокування синтезу NO перериває цей шлях розслаблюючої дії і тому спостерігається посилення скоротливої активності м`язів. Отримані результати експериментальних досліджень свідчать, що дія основного медіатора скоротливої активності гладеньких м’язів ШКТ – ацетилхоліну, починаючи з концентрації 5.10-8 до 5.10-7 моль/л призводила до збільшення частоти м’язових скорочень майже вдвічі. Дія ацетилхоліну на фоні блокатору синтезу NO – L-NMMA мала свої особливості порівняно із дією тільки його самого, зокрема за умов блокади синтезу NO-синтази відзначалось значне збільшення частоти м’язових скорочень. При порівнянні дії ацетилхоліну в дозі 10-8 моль/л на скоротливу активність і його комбіновану дію разом із L-NMMA встановлено, що приріст частоти скорочень за таких умов перевищує 80%. При застосуванні зростаючої концентрацій 2.10-8 моль/л за наявності L-NMMA ця різниця стає трохи меншою – 38%, а в дозі 3.10-8 моль/л частота навіть зменшується (близько 20%), але на фоні більш різкого зростання тетанічних м’язових скорочень та інтегралу скорочення. Щодо м’язового напруження, то при збільшенні концентрації ацетилхоліну від 10-8 до 3.10-8 моль/л воно зростає помірно ступінчасто, а у разі використання блокатора NO-синтази значно збільшується. Аналізуючи отримані дані можна припустити, що послаблення NO-ергічного гальмування гладеньких м’язів товстого кишечника буде призводити до посилення його моторної функції. При дії простагландину F2? в дозі 10-5 моль/л та його комбінованої дії з блокатором синтезу NO різниця показників тонусу досягала більше 110%. Збуджувальна дія серотоніну (10-8–10-6 моль/л) проявлялася як у збільшенні амплітуди, так і частоти скорочень гладеньком’язового препарату. В проведених нами дослідженнях за умов блокади NO-синтази при дії серотоніну спостерігалося значне зменшення амплітуди скорочень, яке становило 57,46; 71,29; 51,81% для доз серотоніну 10-8, 10-7, 10-6 моль/л, відповідно, і значне збільшення частоти скорочень до 116,39; 172,46; 146,15% для тих же доз, але без блокування NO-синтази. Інтеграл скорочення дещо знижувався до 73 і 67 % для доз 10-7 10-6 моль/л, відповідно. Відомо, що неадренергічне, нехолінергічне гальмування має велике значення для гладеньком’язової мускулатури товстого кишечника. Особливо важливу роль у реалізації моторно-евакуаторної функції товстого кишечника відіграє ендогенний оксид азоту. За результатами наших досліджень у всіх випадках дія блокатору синтезу NO – L-NММА призводила до збільшення базального тонусу гладеньких м`язів. Таким чином, проведені клініко-експериментальні дослідження дозволили сформулювати нову концепцію патогенетичних механізмів розвитку СПК, яка полягає у розкритті ролі змін системи L-аргінін, NО, ВІП, субстанція Р при цій патології та їх взаємозв`язку з провідними клінічними симптомами захворювання. Вважаючи на результати експериментальних досліджень та враховуючи особливості стану нейроендокринної регуляції моторно-евакуаторної функції кишечника у дітей з СПК було розроблено диференційовані терапевтичні комплекси для хворих з різними формами хвороби. Клінічні та лабораторно-інструментальні дослідження з метою оцінки ефективності застосування терапевтичних схем у хворих з СПК були проведені у 113 дітей 8-15 років. Серед них у 64 (56,6 %) діагностована форма захворювання переважно з закрепом, у 28 (24,8 %) - переважно з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом, у 21 (18,6 %) - переважно з діареєю. Хлопчиків серед обстежених було 48 (42,5 %), дівчаток – 65 (57,5 %). Відповідно до поставленої задачі, обстежувані діти з СПК методом рандомізації були розподілені на дві групи: І група – основна складалася із 51 дитини, ІІ група – порівняння – 62 дітей. Всі хворі знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні гастроентерології ІПАГ АМН України, де отримували розроблену базисну терапію, яка включала дієту в межах стола №4в за Певзнером, модифіковану в залежності від форми захворювання (закреп або діарея), пре- та пробіотики (хілак, лактулоза, лінекс, біфіформ), ферментативні засоби (креон, панкреатин для дітей, фестал), психотерапевтичні засоби після консультації психіатра. Дітям з СПК переважно з закрепом базисна терапія доповнювалась препаратами, що збільшують об’єм калових мас і полегшуючими дефекацію (мукофальк, дюфалак), дітям з больовим абдомінальним синдромом і метеоризмом – спазмолітиками (дюспаталін), а дітям з діарейною формою захворювання - засобами, що мають обволікаючі та адсорбуючі властивості (смекта). Діти основної групи з СПК на фоні базисної терапії отримували немедикаментозний седативний засіб - релакс-флору та прекурсор NO – L-аргінін – препарат цитраргінін. Аналіз ефективності лікування свідчить, що вже до кінця першого тижня перебування в стаціонарі була відмічена нормалізація стільця майже у третьої частини всіх хворих, а загальна кількість хворих з СПК, в обох групах, у яких був нормальний по частоті стілець, досягла 38,9%. Темп нормалізації моторних порушень після тижневого лікування був однаковим в обох групах хворих, а при 2-х тижневому – мав тенденцію до підвищення у дітей основної групи, у яких відмінні результати від застосування удосконаленого комплексу лікування відмічено у 86,3% хворих, а у дітей, що отримували базисну терапію –74,2%. При подальшому лікуванні нормалізація стільця відзначена у 92,2% хворих, що отримували удосконалену терапію та у 80,6% хворих, що отримували базисну терапію (0,05<р<0,1). Серед дітей, у яких на кінець 2-го тижня, як і взагалі після закінчення лікування, не було досягнуто повної нормалізації моторно-евакуаторної функції кишечника, були тільки хворі з формою СПК переважно з закрепами. Темп зникнення больового абдомінального синдрому був менш вираженим. Однак і за цим показником стійкий позитивний ефект отримано у 94,1% хворих основної групи, що вище ніж у хворих контрольної групи – 79% (р<0,05). Нетривалі (1 бал), короткочасні болі в животі без чіткої локалізації відзначались лише у 1-ї дитини, що отримувала удосконалену терапію та у 6 дітей – базисну (р<0,05). Найбільш стійкими на фоні терапії були прояви диспептичного та астеноневротичного синдромів. Вірогідних міжгрупових відмінностей в терміні та повноті ліквідації диспептичних проявів після 1-го тижня лікування у обстежених хворих виявлено не було. Можливо, це пов`язано з тим, що основу цього синдрому складають зміни нормальної кишечної мікрофлори та функціональні порушення інших органів травної системи, які супроводжують моторні розлади кишечника і потребують корекції ферментними засобами та біопрепаратами, які входили до складу як базисної, так і удосконаленої терапії. Вищу ефективність удосконаленого комплексу підтверджують результати 3-х тижневого курсу лікування, після якого середній бал вираженості диспептичного синдрому в основній групі був більш ніж в 3 рази нижчим (р<0,05). Теж саме можна сказати і у відношенні проявів астеноневротичного синдрому. Серед дітей з повільним темпом зникнення диспептичного синдрому переважали хворі з супутньою патологією гастродуоденальної зони та гепатобіліарної системи, а у дітей, які відмічали короткочасні головні болі, були виражені симптоми вегето-судинної дистонії (зокрема помітні коливання артеріального тиску), що вимагають тривалого цілеспрямованого лікування. Позитивний вплив удосконаленого комплексу, який включав седативний засіб рослинного походження релакс-флору, у хворих на СПК, на наш погляд, був обумовлений перш за все нормалізацією їх психоемоційного стану, що в свою чергу супроводжувалось покращенням самопочуття хворої дитини (зменшення ступеню сприйняття болю). Це підтверджує і позитивна динаміка рівня тривожності, яка відіграє суттєву роль в патогенезі захворювання і притаманна майже усім пацієнтам з СПК. Так, по закінченні трьохтижневого курсу лікування низький рівень особистої тривожності реєструвався частіше у дітей основної, ніж контрольної групи (р<0,05). На користь переваги удосконаленого комплексу свідчить і той факт, що у частини дітей з контрольної групи після закінчення лікування залишався високий рівень тривожності, який не дозволяв досягти у них нормалізації моторних розладів кишечника та повної ремісії захворювання. У зв`язку з тим, що одним із завдань роботи було проведення порівняльної оцінки ефективності удосконаленого терапевтичного комплексу з позиції можливого усунення дисбалансу в нітрергічній системі, в обох групах дітей, які одержували традиційне або удосконалене лікування, в динаміці було досліджено стан системи L-аргінін-NO-нітритредуктаза. Під впливом удосконаленої за рахунок цитраргініну терапії, рівень L-аргініну в сироватці крові дітей з СПК підвищився практично до рівня здорових дітей, що, зважаючи на зниження показників активності нітритредуктази, які після лікування не відрізнялись від аналогічних в групі здорових дітей, та рівні NO, котрі також відповідали рівню здорових дітей, свідчить про перехід до NO-синтазного шляху продукування NO. Такі результати, на наш погляд, обумовлені як введенням додаткової кількості прекурсору NO - L-аргініну так і покращенням метаболічних процесів в організмі, зменшенням функціональної гіпоксії внаслідок загальнозміцнюючої дії препарату. Це підтверджує відсутність вказаних змін в контрольній групі у яких після проведеної базисної терапії залишався зниженим рівень L-аргініну в крові та практично не змінена активність нітритредуктази, що свідчить про переважно відновлювальний шлях синтезу NO, а отже і потенційну нестійку ремісію захворювання. В цілому, позитивні зміни в динаміці основних клінічних симптомів відзначені у всіх обстежених дітей, як основної так і контрольної групи, але враховуючи вивчені показники особистої тривожності та стану нітрергічної системи в динаміці лікування, його ефективність оцінена як відмінна частіше у хворих основної ніж контрольної групи (88,2 та 71% дітей відповідно), добрі результати реєструвались практично з однаковою частотою (9,8 та 19,3% хворих відповідно), а задовільні з тенденцією до збільшення в контрольній групі (2 та 9,7% хворих відповідно) Відмінні результати лікування як в основній, так і в контрольній групі були підтверджені даними термографії, які характеризувались зникненням гіпотермічної ділянки навколо пупка, а також зон гіпертермії та підвищеної судинної напруги в проекції кишечника. При детальному вивченні анамнезу захворювання 113 дітей із групи з закрепами у 42,5% хворих, які отримували за місцем проживання загальноприйняту терапію, вже на другому тижні після лікування на фоні порушення дієтичного харчування були відмічені симптоми загострення захворювання. Відповідні симптоми у дітей з діареєю та больовим абдомінальним синдромом і метеоризмом були суттєво відстрочені та звичайно виникали під час підвищених психічних навантажень, що обумовлює доцільність проведення профілактичних, в т.ч. і психотерапевтичних лікувальних заходів серед дітей з СПК, особливо в групі хворих з закрепами, на постгоспітальному етапі реабілітації. Обстежено 28 дітей, в віці 8-15 років з СПК переважно з закрепами, які на постгоспітальному етапі реабілітації отримували БАД з включенням сорбентів та висівок. Результати лікування оцінені як відмінні у 33% хворих, добрі – у 42% і задовільні - у 25%. У всіх дітей, у яких на госпітальному етапі була відмічена ремісія захворювання, на фоні прийому висівок з сорбентами симптомів загострення СПК не відмічено, а результати застосування БАД оцінені як відмінні. Найбільш виражений позитивний терапевтичний вплив від застосування БАД відмічений щодо проявів метеоризму та почуття неповного випорожнення кишечника, які через 4 тижні лікування відмічалися тільки у одного хворого. Отже, відмінні та добрі результати застосування сорбентів в поєднанні з висівками, що характеризуються нормалізацією стільця, зникненням больового абдомінального, диспептичного та астеновегетативного синдрому, отримані у 71% дітей, з формою СПК переважно з закрепами, безпечність та відсутність побічних ефектів, дозволяють рекомендувати їх в якості підтримуючого засобу на постгоспітальному етапі реабілітації цієї групи хворих. Природне походження складових частин та економічність апробованого нами методу реабілітаційного лікування робить його достатньо перспективним для широкого впровадження в дитячій гастроентерології. Аналізуючи прояви захворювання у дітей з добрими та задовільними результатами терапії слід відзначити наявність в них невизначеного - змішаного або дифузного ставлення до хвороби з переважно неврастенічним та тривожним типом реагування. Небажання щось робить, підвищена роздратованість, поганий настрій, відчуття внутрішньої напруги, занепокоєння у відношенні несприятливого перебігу захворювання, які притаманні дітям з цими типами ставлення до хвороби негативно впливають на перебіг СПК та можливо є прогностично несприятливими при проведенні традиційних реабілітаційних заходів. На наш погляд потрібне більш широке впровадження використання психологічних методів обстеження в роботу дитячих клінік, що, без сумнівів, забезпечить набагато частіший, ніж сьогодні, індивідуальний підхід під час спостереження та лікування конкретної дитини з СПК. ВИСНОВКИ В дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуальної проблеми педіатрії – створення сучасної системи діагностики та лікування СПК у дітей на підставі вивчення його розповсюдженості, основних ланок патогенезу, розробки та впровадження методів прогнозування розвитку, діагностики та диференційованих схем терапії. 1.Розповсюдженість СПК серед дітей різних вікових груп практично однакова і складає у дітей молодшого шкільного віку 21,2% та серед дітей середнього і старшого шкільного віку - 19,4%, що, зважаючи на схожі дані серед дорослих, час прояву клінічних симптомів та вік обстежених, вказує на вірогідність ролі генетичної схильності в патогенезі захворювання та обумовлює його соціальну значимість. Найбільш поширеною серед дітей, є форма СПК з переважанням закрепів (56,5% хворих). Діарейна форма виявляється у 22,6% хворих, переважно з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом – у 20,9% хворих. На СПК хворіють переважно дівчата – 69,4%; у них частіше відмічається СПК з переважанням закрепу та больового абдомінального синдрому і метеоризму. 2.На підставі проведеного покрокового дискримінантного аналізу соціально-економічних та медико-біологічних факторів ризику створена математична модель прогнозування СПК, яка дозволяє з імовірністю до 100% розраховувати розвиток захворювання у кожної конкретної дитини і відповідно проводити індивідуалізовані профілактичні заходи, щодо його попередження. 3.Розроблений на підставі вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу захворювання та цінності окремих діагностичних процедур діференційно-діагностичний алгоритм, складовими елементами якого є окрім Римських критеріїв ІІ, термографічне обстеження хворих та визначення ректальної чутливості, дає можливість ранньої діагностики захворювання як при скринінговому обстеженні, так і у випадках неможливості проведення дитині інвазивних методів дослідження. 4.СПК у дітей, переважно з закрепами і з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом, характеризується низьким рівнем кортизолу в крові при нормальному або низькому рівні адреналіну і норадреналіну в сечі, що свідчить про наявність хронічного стресу. Клінічно, це проявляється безперервно рецидивуючим та тривалим (більше 5 років) перебігом захворювання. 5.Психоемоційний стан дітей з СПК характеризується переважно дезадаптивною поведінкою (84,1% хворих), з помірним та високим рівнем особистої тривожності (100% хворих) та супроводжується вегетативними дисфункціями, переважно гіперсимпатикотонічного, а зі збільшенням тривалості захворювання - асимпатикотонічного типу, що співпадає з рецидивуючим перебігом та низькою ефективністю лікування захворювання і обумовлює необхідність проведення індивідуалізованих психореабілітаційних заходів у дітей з СПК. 6.У дітей з СПК має місце порушення стану основних нейротрансмітерів автономної регуляції гладеньком`язової мускулатури товстого кишечника, що проявляється зниженням рівня субстанції P і підвищенні рівня вазоактивного інтестинального поліпептиду у дітей з закрепами та підвищенні рівня субстанції P і зниженні рівня вазоактивного інтестинального поліпептиду у дітей з діареєю. Підвищення порога ректальної чутливості та вмісту субстанції Р в сироватці крові у дітей з підвищеною скоротливою активністю кишечника, переважно у хворих з діареєю та вираженим больовим абдомінальним синдромом свідчить про їх суттєве значення в патогенезі захворювання. 7.В експерименті встановлена активізуюча дія блокатору NO-синтази - L-NММА на активність спонтанних та індукованих м’язових скорочень товстого кишечника щурів. Вплив збуджувальних медіаторів – ацетилхоліну, простагландину F2?, серотоніну за умов блокади NO-синтази призводить до підвищення частоти скорочень, напруження гладеньких м’язів і зменшення амплітуди та інтегралу індукованих скорочень, що свідчить про значення NO-ергічних гальмівних впливів у регуляції скоротливої активності кишечника. 8.Стан нітрергічної системи у дітей хворих на СПК характеризується зменшенням концентрації прекурсору NO - L-аргініну в сироватці крові, а у хворих з переважно моторними розладами (закрепами або діареєю) і підвищеною активністю нітритредуктази, що характерне для напруги адаптаційних систем організму в умовах гіпоксії та є ознакою активізації додаткових шляхів синтезу NO. Виявлені зміни та залежність рівня компонентів системи L-аргінін – NO - нітритредуктаза від форми СПК свідчить про роль порушень нітрергічної системи у патогенезі цього захворювання і формуванні його клінічних проявів. 9.Удосконалена та впроваджена комплексна терапія СПК з включенням седативного засобу рослинного походження та прекурсору NO амінокислоти - L-аргініну яка сприяє більш швидким темпам усунення або зниження основних проявів СПК: зменшенню в 2,4-5 разів вираженості симптомів захворювання, збільшенню до 88,2% кількості відмінних результатів лікування, забезпеченню нормалізації нітрергічної системи регуляції моторно-евакуаторної функції кишечника та ліквідації психовегетативного синдрому у 84,3% випадків. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для своєчасної діагностики СПК у дітей слід застосовувати диференційно-діагностичний алгоритм, складовими елементами якого є, окрім Римських критеріїв ІІ, термографічне обстеження хворих в динаміці спостереження та визначення ректальної чутливості, що дає можливість проводити ранню діагностику захворювання як при скринінгових обстеженнях, так і при неможливості проведення інвазивних методів дослідження. Дітям з СПК рекомендується проведення індивідуалізованої патогенетичної терапії з застосуванням засобів корекції психовегетативного синдрому та порушень нейроендокринної регуляції моторної функції товстого кишечника. Лікувальний курс повинен включати дієтичне харчування в межах стола №4 в за Певзнером, модифіковане в залежності від форми захворювання (закреп або діарея), пре- та пробіотики, ферментні препарати, седативні засоби рослинного походження (релакс-флору, дітям від 8 до 12 років по 1 капсулі тричі на день, до приймання їжи, запиваючи водою, дітям від 12 до 15 років – по 2 капсули тричі на день) та препарати, що нормалізують стан нітрергічної регуляції кишечника (цитраргінін дітям від 8 до 12 років по 1/2 ампули 3 рази на добу в невеликій кількості рідини в перервах між прийомами їжі, дітям старше 12 років – по 1 ампулі 2 рази на добу. Курс лікування - 21 день). Хворим з СПК переважно з закрепом базисна терапія доповнюється препаратами, збільшуючими об’єм калових мас і полегшуючими дефекацію (Мукофальк - із насіння індійського подорожника або лактулоза), хворим з больовим абдомінальним синдромом і метеоризмом – спазмолітиками (мебеверін), а дітям з діарейною формою захворювання - засобами, що мають обволікаючі та адсорбуючі властивості (смектіт). Призначення реабілітаційно-профілактичних заходів доцільно проводити після проведення визначення ризику розвитку СПК у дітей за допомогою математичного обчислення цифрових значень основних соціально-економічних та медико-біологічних факторів ризику його розвитку. Дітям з СПК, переважно з закрепами на постгоспітальному етапі реабілітації рекомендовано немедикаментозні засоби корекції, що вміщують висівки та сорбенти (“Літовіт-О” дітям 8-12 років по 2 табл. двічі на добу, дітям 13-15 років по 2 табл. вранці та 3 табл. ввечері, за 60 хвилин до їжі з 100 – 200 мл води на протязі 1-1,5 міс з наступним зниженням дози та повним його скасуванням). СПИСОК ОСНОВНИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Синдром раздраженного кишечника у детей (обзор литературы) // Перинатологія та педіатрія.-1999.-№ 2.-С.47-51. Клініко-епідеміологічна характеристика синдрому подразненого кишечника у дітей молодшого шкільного віку: популяційні дослідження // Перинаталогія та педіатрія.-2003.-№4.-С.25-27 (Співавт. Лук’янова О.М., Шкіряк-Нижник З.А.,Числовська Н.В). Провів обстеження, анкетування, статистичну обробку, дискусію. Ефективність лікування синдрома подразненого кишечника у дітей із застосуванням мебеверіну // Ліки.-2003.-№5-6.-С.106-110. Участь оксид-азота залежних механізмів в регуляції тонусу та скорочень гладеньких м’язів кишечника // Український медичний альманах.-2003.-Т.6, №3.-С.180-182 (Співавт. Гуцуляк Я.М., ЦипкунА.Г). Провів експеримент, обгрунтував висновки, провів статистичну обробку, дискусію. Эффективность диетотерапии, включающей соки с мякотью, синдрома раздраженного кишечника у детей // Здоровье женщины.-2004.-№3 (19).-С.187-190. Лікування різних форм синдрому подразненого кишечника у дітей // Biomedical and Biosocial Anthropology.-2004.-№3.-С.137-140. Особливості вегетативного статусу у дітей з синдромом подразненого кишечника // Перинаталогія та педіатрія.-2004.-№1.-С.48-50. Фактори ризику та прогнозування розвитку синдрому подразненого кишечнику у дітей // ПАГ.-2004.-№1 (401).-С.13-16. Особливості психоемоційного статусу дітей з синдромом подразненого кишечника // Перинаталогія та педіатрія.-2004.-№2.-С.40-42. Індукована скоротлива активність гладеньких м’язів товстого кишечника щура в умовах блокади NO-синтази // Фізіологічний журнал.-2004.-Т.50, №4.-С.123-127 (Співавт. Гуцуляк С.М., Ципкун А.Г). Провів експеримент, обгрунтував висновки, провів статистичну обробку, дискусію. Особливості клініки синдрому подразненого кишечнику у дітей // Гастроентерологія. Міжвідомчий збірник.-2004.-Вип.35.-С.397-402. Діагностичні можливості термографії при синдромі подразненого кишечника у дітей // Український медичний альманах.-2004.- Т.7, №3.-С.171-173 (Співавт. Бабко С.О., Терещенко О.С.). Обрав напрямок дослідження, провів статистичну обробку, обгрунтував висновки, дискусію. Досвід застосування висівок в поєднанні з сорбентами в лікуванні синдрома подразненого кишечника у дітей // Вісник Вінницького національного медичного університету.-2004.-№8 (2).-С.526-528 (Співавт. Лавренчук Л.І., Крепченко Т.П.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, обгрунтував висновки, провів статистичну обробку, дискусію. Окремі показники стрес-реалізуючої системи у дітей з синдромом подразненого кишечника // Проблеми екології та медицини.-2004.-Т.8, №3-4.-С15-17. Ефективність застосування препарату “Мукофальк” при закрепах у дітей // Сучасна гастроентерологія.-2004.-№5 (19).-С.50-53 (Співавт. Денисова М.Ф.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, провів статистичну обробку, дискусію. Нові патогенетичні підходи до терапії моторно-евакуаторних порушень при синдромі подразненого кишечника у дітей // ПАГ.-2004.-№5 (405).-С.5-10 (Співавт. Лук`янова О.М., Ципкун А.Г.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, узагальнив висновки, провів дискусію. Стан системи L-аргінін - NO-нітритредуктаза та шляхи корекції її порушень у дітей з синдромом подразненого кишечника // Клінічна фармація.-2004.-Т.8, №3.-С.8-11 (Співавт. Лук`янова О.М., Ципкун А.Г., Касянчук Н.Р.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, узагальнив висновки, провів дискусію. До питання вісцеральної гіперчутливості у дітей з синдромом подразненого кишечника // Здоровье женщины.-2004.-№4 (20).-С.160-162 (Співавт. Андреева В.М., Джам О.П.). Обрав напрямок дослідження та провів аналіз отриманих результатів, узагальнив висновки, провів дискусію. Нейрогуморальні аспекти клінічних проявів синдрома подразненого кишечника у дітей // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії.-2004.-Т.2, №3.-С.72-74. Комплексна терапія психоемоційних розладів у дітей з синдромом подразненого кишечника з застосуванням Релакс-флори // Ліки.-2004.-№5-6.-С.97-102 (Співавт. Лапшин В.Ф., Пушкарьова Т.М.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, узагальнив висновки, провів дискусію. Діагностика синдрому подразненого кишечника у дітей // УБЖ.-2004.-№3.-С.43-46. Синдром раздраженного кишечника у детей: диагностика и лечение // Doctor.-2002.-№ 3.-С.30-34. К вопросу об этиологии рецидивирующей абдоминальной боли у детей // Сборник материалов 7-й конференции “Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей”.-М.-2000.-С.27-28 (співавт. Денисова М.Ф., Луценко С.В., Сорока В.П.). Провів обстеження дітей та аналіз отриманих результатів, узагальнив висновки. Сучасні підходи до фармакотерапії синдрома подразненого кишечника у дітей // Матеріали науково-практичної конф. "Актуальні питання патології органів травлення".-Тернопіль (13-14 січня 2004 p.).-2004.-C.183-185. Клинико-экспериментальное обоснование новых подходов к фармакотерапии синдрома раздраженного кишечника у детей // Internacional Journal On Immunorehabilitation.-2004.-T.6, № l.-C.93 (співавт Ципкун А.Г.). Провів експеримент, обгрунтував висновки, провів статистичну обробку, дискусію. АНОТАЦІЯ Шадрін О.Г. Прогнозування розвитку, діагностика та лікування синдрома подразненого кишечника у дітей. –Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – Педіатрія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України, Київ, 2005. Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у дітей з синдромом подразненого кишечника (СПК). Встановлено, що розповсюдженість СПК у дітей шкільного віку становить 21,2%. Для поліпшення діагностики СПК в дитячому віці створено диференціально-діагностичний алгоритм на основі Римських критеріїв ІІ та визначення термографічних ознак і порога ректальної чутливості кишечника. Виявлені у хворих фактори ризику дали змогу, методом покрокового дискрімінантного аналізу розробити математичну модель прогнозування розвитку СПК у дітей. Розкрита важлива роль порушень психоемоційного статусу, підвищеного рівня тривожності, порушень стану вегетативної нервової системи в патогенезі захворювання. В експерименті та клініці визначені особливості нейроендокринної регуляції скоротливої функції кишечника, в тому числі стану нітрергічної системи в патогенезі захворювання, що дало можливість створення диференційованих схем терапії різних форм СПК у дітей за рахунок включення препаратів седативної дії і прекурсорів оксиду азоту на госпітальному та постгоспітальному етапах реабілітації. Ключові слова: діти, синдром подразненого кишечника, діагностика, лікування. АННОТАЦИЯ Шадрин О.Г. Прогнозирование развития, диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника у детей. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 – Педиатрия. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Путем массового скринингового клинико-лабораторного обследования определена распространенность СРК среди детей школьного возраста в типичном городском административном районе, которая составляет 21,2%. Доказано, что у большинства детей, больных СРК преимущественно с запорами и с болевым абдоминальным синдромом и метеоризмом имеют место признака хронического стресса, который способствует непрерывно рецидивирующему и длительному (более 5 лет) течению заболевания. Показано, что психоэмоциональное состояние 84,1% детей с СРК характеризуется дезадаптивным поведением с умеренным и высоким уровнем личностной тревожности и сопровождается вегетативными дисфункциями, преимущественно гиперсимпатикотонического, а с увеличением продолжительности заболевания - асимпатикотонического типа. Выявлено, что у детей с СРК имеет место нарушение состояния основных нейротрансмиттеров автономной регуляции гладкомышечной мускулатуры толстого кишечника, в виде снижения уровня субстанции Р и повышение уровня вазоактивного интестинального полипептида при запорах и повышение уровня субстанции Р и снижения уровня вазоактивного интестинального полипептида в крови у детей с диареей. Увеличение порога ректальной чувствительности и содержимого субстанции Р в сыворотке крови у детей с повышенной сократительной активностью кишечника, преимущественно у больных с диареей и выраженным болевым абдоминальным синдромом, свидетельствует об их существенной роли в патогенезе этих форм заболевания. В эксперименте доказано участие оксида азота в механизмах регуляции сокращения гладкомышечной мускулатуры толстого кишечника. Определена роль нарушений состояния системы L-аргинин - NO в механизмах развития СРК у детей. Впервые установлено, что состояние нитрергической системы у детей больных СРК характеризуется уменьшением прекурсора оксида азота - L-аргинина в сыворотке крови, а у больных с преимущественно моторными расстройствами (запорами или диареей) и повышенной активностью нитритредуктазы. С учетом результатов клинико-лабораторных и экспериментальных исследований роли оксида азота в патогенезе нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника впервые разработаны новые схемы патогенетически обоснованного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленные на повышение эффективности лечения СРК у детей путем включения немедикаментозных средств седативного и нормализующего моторику кишечника действия (релакс-флора) и препаратов прекурсоров оксида азота (цитраргинин). В работе также научно обосновано новое направление в оказании комплексной помощи детям с СРК, которое состоит в разработке на основе проведенного пошагового дискриминантного анализа выявленных факторов риска математической модели прогнозирования развития заболевания и дифференциально-диагностического алгоритма последовательного обследования больных составными элементами которого кроме Римских критериев ІІ, является динамичное термографическое обследование и определение порога ректальной чувствительности кишечника. Ключевые слова: дети, синдром раздраженного кишечника, диагностика, лечение. ANNOTATION Shadrin O.G. Prediction of the development, diagnostics and treatment of the irritable bowel syndrome in children. – Typescript. Dissertation for giving the scientific degree of the Doctor of Medical Science by speciality 14.01.10. – Pediatrics. - The Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology of Academy of Medical Science of Ukraine, Kiev. 2005. The dissertation is devoted to matters of increasing the efficacy of diagnostic and treatment-and-prevention measures in children with irritable bowel syndrome (IBS). It has been established that the incidence of IBS in children of the school age is 21.2%. In order to improve the diagnostics of IBS in children differentially-diagnostic algorithm has been created on the basis of Roman criteria II and determination of thermographic characteristics and the threshold of the bowel rectal sensitivity. Risk factors detected in patients enabled to develop mathematic model of the prediction of IBS development in children by the method of the step-by-step discriminant analysis. The important role of the disorders of the psychoemotional status, increased anxiety level, disorders of the vegetative nervous system condition in the pathogenesis of the disease has been disclosed. The peculiarities of neuroendocrinal regulation of contractile bowel function including nitrergic system condition in the pathogenesis of the disease have been determined in the experiment and clinic that enabled to create the differential treatment regimens of various IBS forms in children due to including sedative medicines and precursors of nitrogen oxides at hospital and post-hospital stages of rehabilitation. Key words: children, irritable bowel syndrome, diagnostics, treatment. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АМо - амплітуда моди ВІП – вазоактивний інтестінальний поліпептид ВНС – вегетативна нервова система ВР – вегетативна реактивність ВВТ – вихідний вегетативний тонус ГМК – гладенькі м’язи кишечника ІН - індекс напруги КІГ - кардіоінтервалографія L-NMMA – N(G)-monomethyl-L-arginine Мо – мода NО – оксид азоту НАНХ – неадренергічні, нехолінергічні нейрони ПРЧ - поріг ректальної чутливості СПК – синдром подразненого кишечника СР – субстанція Р Т – градієнт температури цАМФ – циклічний аденозінмонофосфат цГМФ – циклічний гуанозінмонофосфат ШКТ – шлунково-кишковий тракт

Похожие записи