.

Прогнозування, рання діагностика та профілактика тяжких форм прееклампсії (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2783
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

БІЛОУСОВ ОЛЕГ ГЕННАДійОВИЧ

УДК 618.2/5.+616.12—008—331.1:616—092:612.017.1

Прогнозування, рання діагностика та профілактика тяжких форм
прееклампсії

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

чл. – кор. АМН України, доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ФПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ
України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ПОТАПОВ ВАЛЕНТИН ОЛЕКСАНДРОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства та гінекології Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України

доктор медичних наук, професор

ПИРОГОВА ВІРА ІВАНІВНА

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО
Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького
МОЗ України.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,
м. Київ

Захист дисертації відбудеться “15” листопада 2006 р. о 1400 год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному
інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект
Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “13”жовтня 2006 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент

А. В. Чуриліна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прееклампсія вагітних належить до однієї з найбільш
складних проблем акушерства. Частота цього ускладнення вагітності
складає від 2 до 12 % і не має тенденції до зниження (Lindmark G., 1984;
Report of the National High Blood Pressure Education Program, 2000;
Sibai B.M., 2005). У світі майже 50 000 жінок щорічно вмирають внаслідок
ускладнень, спричинених прееклампсією вагітних (Pipkin F.B., 2001).
Перинатальна смертність при прееклампсії коливається від 10,0 до 30,0 ‰,
а перинатальна захворюваність — від 463,0 до 780,0 ‰
(Савельева Г.М., 1998). У кожної п’ятої дитини, яка народилась від жінки
з прееклампсією, виникають порушення фізичного та психоемоційного
розвитку, значно збільшується захворюваність у малюковому та дитячому
віці (Кулаков В.И., 1999).

На сьогодні існує близько 40 теорій виникнення прееклампсії, більшість
яких переважно ґрунтуються на наявності імунологічних та судинних
порушень (Chaouat G., 2003; Redman C.W.G., 2003; Sibai B.M., 2005).
Відомо, що патологічні зміни в організмі вагітної формуються задовго до
клінічної маніфестації прееклампсії. Разом з тим, існуючі методи
діагностики використовуються переважно при наявності симптомів
прееклампсії у третьому триместрі вагітності. До теперішнього часу не
приділяється достатньо уваги комплексному вивченню імунного та
гемодинамічного статусів на початку другого триместру вагітності з метою
ранньої діагностики, прогнозування й профілактики прееклампсії. Дотепер
не існує єдиної думки щодо діагностичних критеріїв, методів лікування й
профілактики даного ускладнення вагітності (Sibai B.M., 2005).

В останні роки в медицині широко застосовуються антигомотоксичні
препарати. Вони являють собою комплекси рослинного, тваринного та
мінерального походження, їх доведеним механізмом дії є допоміжна
імунологічна реакція. Концентрація діючих речовин у цієї групи
препаратів доводиться до наддрібних доз. При цьому антигомотоксичні
препарати можуть застосовуватися при вагітності, оскільки не мають
ембріотоксичного й тератогеного впливу на плід. Використання
антигомотоксичних препаратів для профілактики прееклампсії може бути
корисним з огляду активації імунологічних засобів захисту й нормалізації
мікроциркуляції (Heine H., 2000; Захарчук И.И., 2002).

На сучасному етапі велике значення придається епідеміології
прееклампсії. Є повідомлення, що прееклампсія частіше розвивається у
жінок з обтяженим соціальним, соматичним та акушерсько-гінекологічним
анамнезом, які мешкають в екологічно несприятливих районах
(Pipkin F.B., 2001). Тому дослідження факторів ризику даної патології у
промисловому регіоні є надзвичайно актуальним.

Існує необхідність проведення подальших наукових досліджень, які
спрямовані на пошук нових методів ранньої діагностики, прогнозування й
профілактики прееклампсії, що дозволить знизити частоту тяжких її форм й
несприятливих материнських та перинатальних наслідків.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно з планом НДР НДІ медичних проблем сім’ї, є фрагментом
комплексної теми “Профілактика та інтенсивна терапія мультисистемної
дисфункції при гестозах, обумовленої генералізованою внутрішньосудинною
запальною реакцією” МОЗ України № держреєстрації 0102V006786, шифр теми
МК 03.04.03. Автор є відповідальним виконавцем даної теми.

Мета дослідження: зниження частоти розвитку важких форм прееклампсії
шляхом розробки заходів її ранньої діагностики й прогнозування на основі
диференційованої оцінки імунологічних та гемодинамічних порушень у
вагітних групи високого ризику.

Задачі дослідження.

Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності
та пологів у жінок із прееклампсією різного ступеня тяжкості й визначити
фактори ризику виникнення даної патології.

Дослідити особливості імунного статусу жінок, які входять до групи
високого ризику з розвитку прееклампсії в динаміці вагітності.

Виявити особливості гемодинаміки в системі мати-плацента-плід у вагітних
групи високого ризику розвитку прееклампсії протягом вагітності.

На основі виявлених змін імунологічного та гемодинамічного статусів
розробити математичну модель прогнозування прееклампсії.

Розробити науково обґрунтовану схему профілактики прееклампсії й оцінити
її клінічну ефективність.

Об’єкт дослідження — прееклампсія різного ступеня тяжкості у вагітних
групи високого ризику.

Предмет дослідження — особливості гемодинамічного й імунологічного
статусів жінок, які належать до групи високого ризику з розвитку
прееклампсії.

Методи дослідження — клінічні, імунологічні, гемодинамічні, біофізичні й
статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Доповнені дані щодо факторів
ризику виникнення пре еклампсії у вагітних.

Вперше проведено комплексне вивчення імунологічних та гемодинамічних
змін у вагітних, які входять до групи високого ризику розвитку
прееклампсії, що дозволило визначити ранні діагностичні критерії
прееклампсії (показник комплексної сенсибілізації до фетальних антигенів
плаценти, печінки й нирок, імунорегуляторний індекс хелпери/супресори,
залишковий тиск, який достатній для гломерулярної фільтрації, індекс
резистентності маткової артерії), які можна виявити до появи клінічних
симптомів прееклампсії.

Вперше розроблена математична модель прогнозування прееклампсії, яка
ґрунтується на зміні найбільш інформативних імунних та гемодинамічних
показників на ранній стадії розвитку прееклампсії.

Вперше використані антигомотоксичні препарати для профілактики важких
форм прееклампсії у вагітних групи високого ризику.

Уточнені методи оцінки стану плода у жінок, які входять до групи
високого ризику розвитку прееклампсії, в динаміці вагітності й при
прееклампсії різного ступеня тяжкості з виділенням найбільш цінних
прогностичних показників (пульсаторний індекс артерії пуповини плода,
індекс резистентності маткової артерії й залишковий тиск, достатній для
гломерулярної фільтрації).

Вивчена ефективність запропонованого комплексу діагностичних заходів з
використанням математичної моделі прогнозування прееклампсії й
профілактичних заходів з використанням антигомотоксичних препаратів.
Доведено, що запропонований діагностично-профілактичний комплекс
дозволяє знизити частоту розвитку тяжких форм прееклампсії у вагітних
групи високого ризику.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновані схеми обстеження
вагітних групи високого ризику розвитку прееклампсії, які базуються на
визначенні імунологічних та гемодинамічних показників (показник
комплексної сенсибілізації до фетальних антигенів, залишковий тиск, який
достатній для гломерулярної фільтрації).

Отримані дані дозволяють прогнозувати розвиток прееклампсії, здійснити
ранню діагностику ступеня її тяжкості шляхом визначення змін
гемодинамічного та імунологічного статусів вагітної.

Включення у комплекс профілактичних заходів у жінок, які входять до
групи високого ризику розвитку прееклампсії, антигомотоксичних
препаратів у другому триместрі вагітності дозволило знизити частоту
ускладнень вагітності, пологів та перинатальні втрати.

Результати дослідження впроваджені в роботу Донецького регіонального
центру охорони материнства та дитинства (ДРЦОМД), НДІ медичних проблем
сім’ї, обласної клінічної лікарні м. Донецька, міських пологових
будинків № 2, 3 м. Маріуполя Донецької області. Теоретичні положення
дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі
акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної
освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ
України.

Особистий внесок здобувача. Автором обґрунтовані мета та задачі
дослідження. На основі ретроспективного аналізу проведено набір
пацієнток, які входять до групи високого ризику по розвитку
прееклампсії, а також вагітних жінок у контрольну групу.

Відповідно до мети і задач обрані методи дослідження і обстеження
пацієнток. Проведено детальний клінічний аналіз особливостей перебігу
вагітності та пологів у жінок, які входять до групи високого ризику
розвитку прееклампсії. Вивчені деякі імунологічні та гемодинамічні
показники вагітних групи високого ризику й визначена залежність змін цих
показників від ступеня важкості прееклампсії. На підставі найбільш
виражених змін показників імунного та гемодинамічного статусів
розрахована математична модель прогнозування прееклампсії. Розроблений
та впроваджений комплекс профілактичних заходів прееклампсії у вагітних,
що входять у групу високого ризику розвитку даної патології. Особисто
дисертантом розроблені та впроваджені схеми реабілітаційних заходів на
етапі планування вагітності та лікувально-профілактичні — під час
вагітності. Самостійно описані результати дослідження, сформульовані
висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та
результати наукових досліджень повідомлені й обговорені на І
Євро-Азіатському міжнародному конгресі “The events of the year in
gynecology and obstetrics.” (м. Санкт-Петербург, 2004); IV Національному
конгресі анестезіологів України (м. Донецьк, 2004); І Міжнародній
науково-практичної конференції “Екстракорпоральні методи гемокорекції в
акушерстві, гінекології та неонатології (м. Донецьк, 2004); спільному
засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї та кафедри акушерства,
гінекології й перинатології з курсом дитячої гінекології ДонДМУ
ім. М. Горького МОЗ України (Донецьк, 2005); засіданнях товариства
акушерів-гінекологів Донецької області (Донецьк, 2005, 2006); обласних
науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, з яких 7 статей у
часописах та збірниках, затверджених ВАК України, 1 тези та 1 патент на
винахід “Спосіб вибору лікування вагітних з прееклампсією” №68202 А від
15.07.2004.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінках
машинописного тексту. Обсяг основного тексту складає 121 сторінку і
включає вступ, огляд літератури, опис методів дослідження, клінічну
характеристику груп, дві глави власних досліджень, аналіз й узагальнення
отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації.
Бібліографічний покажчик включає 230 джерел, з яких 76 — на російській
та українській мовах, 154 — на англійській та німецькій мовах. Робота
ілюстрована 15 таблицями та 14 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставлених задач нами
було проведено комплексне обстеження 312 пацієнток. Обстеження
проводились в терміни 20-24 тижня, 28-32 тижня, 35-40 тижнів вагітності.
Дослідження в ці терміни ми вважали за доцільне, оскільки до початку
другого триместру вагітності закінчується формування
матково-плідно-плацентарного кровообігу та друга хвиля інвазії
трофобласту, крім того, можливе поєднання вивчення гемодинаміки при
доплерометрії зі скринінговим ультразвуковим обстеженням (Медведєв M.В.,
1998; Campbell S., 1983; Papageorghіou A. T., 2004; Vankayalapatі P.,
2004; Oeі S.G, 2005). Обстеження в 28-32 тижня вагітності збігалось з
другим етапом ультразвукового скринінгу та кардіотокографічним
дослідженням. Обстеження в 35-40 тижнів вагітності проводилося для
оцінки змін імунного, гемодинамічного статусів матері та перинатального
прогнозу при прееклампсії.

Організація дослідження показана на малюнку. Основну групу склали 187
вагітних жінок, що мали високий ризик розвитку прееклампсії. В основній
групі на підставі вивчення змін імунного та гемодинамічного статусів
була розроблена математична модель прогнозування прееклампсії з
розрахунком імуно-гемодинамічного індексу. З урахуванням граничної
величини даного коефіцієнту прогнозувалася ймовірність розвитку
прееклампсії. У контрольну групу ввійшли 34 здорових жінки з
неускладненою вагітністю.

До груп порівняння віднесли 91 вагітну з високим ризиком розвитку
прееклампсії, які в залежності від величини імуно-гемодинамічного
індексу були розділені на дві групи. У групу І увійшли 59 вагітних c
високим ризиком розвитку прееклампсії (імуно-гемодинамічний індекс був
нижче граничної величини 0,75). У групу ІІ увійшли 32 вагітних з низьким
ризиком розвитку прееклампсії (імуно-гемодинамічний індекс був вище за
0,75).

Мал. Організація дослідження

У залежності від виду профілактики жінки групи І були розділені на дві
підгрупи: підгрупу ІA склала 31 вагітні, яким проводилася профілактика
прееклампсії відповідно до загальноприйнятої методики (накази № 620 і №
676 МОЗ України), у підгрупі ІB 28 вагітних окрім загальноприйнятої
методики профілактики прееклампсії, отримували антигомотоксичні
препарати (плацента композитум та енгістол). Вагітні групи ІІ
медикаментозної профілактики прееклампсії не отримували і перебували під
динамічним спостереженням.

У нашому дослідженні ми керувалися комплексною оцінкою
клініко-лабораторних показників, з ретельним збором анамнестичних даних,
у тому числі про наявність серцево-судинної патології, ендокринних
захворювань, патології сечовидільної системи, алергологічного статусу,
перенесених інфекційних захворювань у дитячому і підлітковому віці.
Проводили аналіз гінекологічної патології, менструальної та
репродуктивної функції. Нами також проводилася оцінка наслідків та
ускладнень попередніх вагітностей і пологів, наявності передчасних
пологів, звичного невиношуванням вагітності, затримки
внутрішньоутробного розвитку плода, перинатальних втрат, передчасного
відшарування плаценти, прееклампсії тяжкого ступеня.

При перебігу даної вагітності аналізували ускладнення, наслідки пологів
і стан новонароджених.

Усім жінкам проводили розгорнутий аналіз крові з підрахунком
тромбоцитів, біохімічний аналіз крові, оцінку системи гемостазу,
загальний аналіз сечі, добову втрату білка сечі, бактеріологічний посів
з цервікального каналу та мазок з піхви на ступінь чистоти. Усі вагітні
були оглянуті суміжними спеціалістами: терапевтом, окулістом й
невропатологом.

Імунний статус оцінювали за показниками клітинного та гуморального
імунітету. Визначалася кількість Т- лімфоцитів з фенотипами CD3+
(тотальна популяція Т-клітин), CD4+ (Т-хелпери/індуктори), CD8+
(Т-супресори/цитотоксичні клітини), CD22+ (В-лімфоцити). Число Т- і
В-лімфоцитів та їх основні субпопуляції досліджувались за допомогою
прямої імунофлюоресценції з використанням наборів моноклональних антитіл
фірми ORTHO Diagnostics systems (США). Розраховувався імунорегуляторний
індекс CD4+/CD8+. Також визначалася комплексна сенсибілізація до
фетальным антигенів плода (нирки, печінка, плацента). Функціональна
активність В-лімфоцитів характеризувалася рівнем неспецифічних
імуноглобулінів у сироватці крові (Іg G, A, M). Також визначалися
кількість ЦІК і гемолітичну активність комплементу. Дослідження
проводили за стандартними методиками (Mancini G., 1956; Караулова А.В.,
1999).

Периферичну гемодинаміку оцінювали за допомогою ехокардиографів ALOKA
SSD 3500, Phіlіps EnVіsor C. Було використано двохмірне (В) зображення,
кольорове та енергетичне допплерівске зображення. Для дослідження
застосовувався конвексний трансабдомінальний датчик (перемінна частота
2,5-8 MHz), що дозволяє працювати з ефектом доплера. Швидкість хвилі
кровотоку записувалася (JPG і BMP формат) для подальшого аналізу.

Сканування в двохмірному режимі використовували для визначення
анатомічної ділянки досліджуваної судини, положення плода, фетометричних
показників, плацентографії та оцінки кількості навколоплідних вод.

Стан кровотоку оцінювали за допомогою кольорового допплерівського
зображення та енергетичного доплеру за якісними та кількісними
характеристиками з використанням індексів, які не залежать від кута між
променем і судиною: систоло-діастолічне співвідношення, пульсаторний
індекс та індекс резистентності.

Дослідження кровотоку проводилося в маткової артерії, артерії пуповини,
грудному відділі аорти плода, середній мозковій та внутрішній сонній
артеріях плода. Для оцінки змін ниркової геодинаміки матері була
використана модель Гозлінга (Goslіng R.G., 1991), на підставі якої був
розрахований зворотний тиск у нирках й залишковий тиск, який достатній
для гломерулярної фільтрації.

Для визначення біофізичного профілю плода (БФП) використовували шкалу
А.М.Vіntzіleos (1996), (0-1-2 бала). Антенатальна кардіотокографія
проводилася з 28 тижнів вагітності на апараті “Kranzbuhler MS GmBH”
(Німеччина).

Статистична обробка матеріалів проводилася за допомогою пакетів
“Біостат” і “SPSS” for Wіndows. (1998, 2000) Для порівняння кількісних
ознак використовували t – test й однобічний дисперсійний аналіз; для
аналізу якісних ознак — ч2, критерій z, двобічний критерій Фішера; для
порівняння множинних груп — однобічний дисперсійний аналіз і критерій
Стьюдента з поправками Даннета і Ньюмена-Кейлза. Для оцінки зв’язку між
залежною і незалежними перемінними була використана бінарна логістична
регресія. Величина рПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АТД артеріальний тиск діастолічний АТС артеріальний тиск систолічний БФП біофізичний профіль плода ЗВУР затримка внутрішньоутробного розвитку ІГІ імуно-гемодинамічний індекс ІМ індекс міграції ПКС показник комплексної сенсибілізації ПЄЛ прееклампсія легкого ступеня ПЄС прееклампсія среднього ступеня ПЄТ прееклампсія тяжкого ступеня САТ середній артеріальний тиск САТ – Pz залишковий тиск, доступний для гломерулярної фільтрації УЗД ультразвукове дослідження PI індекс пульсаційності RI індекс резистентності S максимальна систолічна швидкість ?Р пульсаційний тиск PAGE 14 I етап Ретроспективний аналіз 260 карт вагітних і історій пологів у пацієнток з прееклампсією. Розробка факторів ризику з розвитку прееклампсії Комплексне обстеження 187 вагітних, які входять до групи ризику з розвитку прееклампсії і 34 здорових жінки з неускладненою вагітністю II етап Розробка математичної моделі прогнозування й методів профілактики прееклампсії III етап Комплексне обстеження 91 жінки, які входять до групи ризику з розвитку прееклампсії. Впровадження математичної моделі і методів профілактики прееклампсії IV етап 32 жінка з низькою вірогідністю розвитку прееклампсії 59 жінок з високою вірогідністю розвитку прееклампсії 31 вагітна – профілактика прееклампсії за загальноприйнятою схемою 28 вагітних – профілактика прееклампсії за запропонованою схемою V етап Дослідження ефективності моделі прогнозування і методів профілактики прееклампсії Оцінка стану новонароджених, які входять до групи ризику з розвитку прееклампсії VI етап

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020