ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ім. В.К. Гусака АМН України

Шаповалов Ігор Миколайович

УДК № 616.98:579.843.98

Прогнозування і профілактика ішемії товстої кишки при реконструктивних
операціях на черевній аорті

14.01.03. — хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.
Гусака АМН України, м. Донецьк

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Міміношвілі Омарі Ісідорович, заступник
директора з лікувальної роботи ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України,
завідувач кафедри шпитальної хірургії Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, Київський
національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної
хірургії;

доктор медичних наук, професор Гюльмамедов Фарман Ібрагимович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач
кафедри загальної хірургії.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків

Захист дисертації відбудеться 25.02.2004 року о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, 83045 м. Донецьк,
Ленінський пр., 47.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН
України (83045, м. Донецьк, Ленінський пр.,47).

Автореферат розісланий 23.01.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н.
О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемія товстої кишки належить до загрозливих
ускладнень реконструктивної хірургії аорто-стегнової зони. Ступінь
вираженості ішемічних уражень товстої кишки при виконанні
реконструктивних і відновних операцій на інфраренальному відділі аорти
варіює від скороминучих ішемічних порушень до розвитку некрозу товстої
кишки (Гавриленко А. В. та співавт., 1993, Давыдов Ю.А., 1997, Kaiser
M.M.et al., 1996, Bjorсk M., 2002). Частота розвитку ішемічних ушкоджень
товстої кишки у вигляді ішемічного коліту коливається від 0,2% до 10%, а
трансмуральний інфаркт товстої кишки трапляється в 1-2% випадків
втручань на інфраренальному відділі черевної аорти. Кількість ішемічних
уражень товстої кишки різко зростає при ургентних операціях з приводу
розриву аневризми черевного відділу аорти і досягає 60% (Hagihara P. et
al., 1979., Ernst C., 1983). При розвитку гангрени товстої кишки
летальність досягає 40%-100% (L. Ottinger та співавт., 1972, Покровський
А.В., 1976, Brewster D., 1991, Bjorck M., 1998).

Причинами ішемічних уражень товстої кишки є як сам патологічний процес,
що призводить до оклюзії вісцеральних артерій так і обсяг та характер
оперативного втручання (Ernst C., 1983, Lannerstad O., 1985, Porcellini
M., 1996, Brewster D. 1991, Zelenock G., 1989). Погіршують перфузію
товстої кишки тривала інтраопераційна гіповолемія і гіпотонія,
мікроемболії при маніпуляціях на черевному відділі аорти. Серед інших
причин ішемії товстої кишки має значення синдром “обкрадання
абдомінального кровотоку” внаслідок перерозподілу кровотоку в нижні
кінцівки (Покровський А. В. та співавт., 1982, Бондарев Р.В та співавт.,
1993, Гавриленко А. В. та співавт., 1993, Lannerstad et all.,1985,
Schroeder T.et all., 1985, Porcellini M. еt all., 1996).

Залишається невирішеною проблемою клінічна діагностика ішемії товстої
кишки після аорто–стегнових реконструкцій (Савельев В. С. та співавт.,
1979, Давыдов Ю. А., 1997, Казаков Ю.И. та співавт.; 1999, Gorey T. F.,
1980, Zelenock G. et all.; 1989, Dyess D. et all., 1991, Bjorck M. et
al.; 1999, Dance E.M.; 2000).

Тяжкість клінічного перебігу ішемії товстої кишки і труднощі
діагностики потребують максимальної уваги до її профілактики. Спірними і
не до кінця вирішеними залишаються питання, що стосуються визначення
ступеня виявленності порушення кровопостачання товстої кишки, вибору
тактики та обсягу її реваскуляризації (Покровський А. В., 1976; Усманов
Н. У., 1987; Сухарев И. И., 1990; Спиридонов А. А., 1996; Белов Ю.В.
2000; Гавриленко А.В.; 2002; Казаков Ю.И.; 2002; Kaiser M. M. et all,
1996; Keen R. R. et all.; 1996; Haglund U., Bercquvist.; 1999; Welborn
M.B., 2001).

Отже, подальше поліпшення лікувальної тактики, об’єктивізація показань
щодо вибору способу та обсягу оперативних втручань, які дали б змогу
зменшити кількість післяопераційних ускладнень і рівень летальності,
поліпшити безпосередні й віддалені результати лікування хворих після
оперативних втручань на аорто-клубовій зоні, є актуальними і мають
велике практичне значення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертація
виконана у рамках планової науково-дослідної роботи відділу
абдомінальної хірургії і політравми ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України
“Моторно-евакуаторні порушення кишечнику при перитоніті” (держ.
реєстрація № 0102U001364), що виконується відділом у період з 2002 до
2004 року.

Тема дисертації була затверджена на засіданні вченої ради Інституту
невідкладної і відновної хірургії АМН України 21 листопада 2000 року,
протокол № 7.

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих з ішемією
товстої кишки після реконструктивних оперативних втручань з приводу
атеросклеротичного ураження черевної аорти та її гілок.

Задачі дослідження:

Розробити найбільш інформативні методи визначення скорочувальної функції
товстої кишки у хворих з атеросклеротичними ураженнями черевної аорти та
її гілок.

Вивчити кореляцію між порушенням скорочувальної функції товстої кишки і
ступенем її ішемії.

Дати оцінку моторики сигмоподібної кишки під час операції і розробити
критерії перев’язки або реімплантації нижньої брижової артерії.

На основі комплексного дослідження розробити критерії прогнозування
ішемії і порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки у
післяопераційному періоді при реконструктивних операціях на черевній
аорті та її гілках.

Добрати найефективніші методи стимуляції моторики, як профілактики
післяопераційної ішемії товстої кишки.

Об’єкт дослідження: хворі з атеросклеротичними ураженнями черевної
аорти та артерій нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: моторика товстої кишки, кровопостачання товстої
кишки, оцінка даних електрофізіологічних методів дослідження
моторно-евакуаторної функції товстої кишки залежно від характеру
патологічного процесу і виду оперативного втручання, електрофізіологічна
корекція порушень моторики у післяопераційному періоді.

Методи дослідження: клініко-лабораторний (загальний аналіз крові, сечі,
біохімічні аналізи крові, коагулограма) – для оцінки загального стану
хворого; інструментальні (RRS, колоноскопія, пасаж контрастної речовини
по шлунково-кишковому тракті, ангіографія аорти і магістральних судин
нижніх кінцівок, ультразвукова допплерівська сонографія черевної аорти і
магістральних судин кінцівок), електрофізіологічний
(механоелектроколографія, дослідження ступеня вираженості
моторно-евакуаторних порушень до — і післяопераційному періоді),
статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що вперше:

— розроблено спосіб визначення вірогідності парезу товстої кишки у
післяопе-раційному періоді у хворих з ураженням інфра-ренального відділу
аорти. (Патент України на винахід № 38078 А, МПК 7 А61В5/00. — Заявка №
2000052998 від 26.05.2000, публіковано 15.05.2001 р., бюл.-№ 4);

— розроблено критерії оцінки порушень моторно-евакуаторної функції і
визначено стадії компенсаторних можливостей товстої кишки при ураженнях
інфраренального відділу аорти та артерій нижніх кінцівок;

— доведено ефективність застосування електростимуляції товстої кишки при
реконструктивних операціях на аорті та її гілках для поліпшення
моторно-евакуаторної функції товстої кишки як методу профілактики її
ішемії;

— визначено диференційовані показання до реваскулярізації товстої кишки
при реконструктивних операціях на аорто-клубовому сегменті;

— розроблено критерії ступеня ризику виникнення парезу кишечнику в
післяопераційному періоді.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений спосіб визначення
скорочувальної активності товстої кишки є експрес-методом визначення
ступеня вираженості порушень моторно-евакуаторної функції, як ознаки
ішемії товстої кишки, дозволяє визначити тактику хірургічного лікування
хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями інфраренального відділу аорти
і забезпечує виконання оперативних втручань із збереженням оптимального
кровотоку у товстій кишці. Спосіб може бути застосований для діагностики
зони ішемії кишкової стінки, оскільки він грунтується на властивості
нервово-м’язового апарата стінки кишки, відповідати скороченням на
подразнення електричним струмом.

Застосування способу визначення порушень моторно-евакуаторної функції
товстої кишки і прогнозування ризику виникнення парезу, як ознаки її
ішемії, використання електростимуляції товстої кишки у післяопераційному
періоді надає можливість відновити перистальтику у ранні строки після
операції, поліпшити реваскуляризацію і трофіку тканин товстої кишки,
завдяки чому зменшилась кількість її ішемічних уражень, що в результаті
дало змогу скоротити тривалість перебування хворого в стаціонарі і
поліпшити якість життя хворих.

Матеріали роботи використовуються у відділі невідкладної і відновної
судинної хірургії ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України, у викладанні на
кафедрі шпитальної хірургії Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача полягає у визначенні мети і задач
дослідження, виборі методик і здійсненні наукових і клінічних
досліджень, обстеженні хворих сучасними методами інструментальної та
лабораторної діагностики, їх трактуванні, розробці нових методів
визначення ішемічних порушень товстої кишки, їх практичної реалізації і
впровадженні. Дисертант особисто дослідив усіх хворих, брав участь у 70%
операцій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено
у доповідях на міжнародних конференціях і конгресах: II конгресі
хірургів України (Донецьк, 1998), засіданнях Донецького обласного
наукового суспільства хірургів (1997, 1998), XIX з’їзді хірургів України
(Харків, 2000), II Всеукраїнській конференції хірургів (Ялта, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих праць, з них
4 у фахових виданнях реєстру ВАК України, отримано один патент України
на винахід.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду
літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів
дослідження, висновків, списку використаної літератури. Робота викладена
на 113 сторінках машинописного тексту, містить 18 малюнків і 20 таблиць.
Список літератури включає 178 назв робіт, з них 60 — кирилицею і 118 –
латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. У дисертаційній роботі подано матеріали
комплексного обстеження і результати лікування 164 хворих з
атеросклеротичними ураженнями аорти, яким були виконані реконструктивні
операції на черевній аорті і магістральних артеріях нижніх кінцівок у
відділі невідкладної і відновної судинної хірургії ІНВХ ім. В.К.Гусака
АМН України та у клініці шпитальної хірургії Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького з 1998 до 2001 року. З них – 157
чоловіків і 7 жінок віком від 28 до 79 років. Співвідношення чоловіків і
жінок склало 22:1. Середній вік хворих склав 62,7±10,7 років.

Робота побудована на порівнянні результатів електрофізіологічного
обстеження скорочувальної функції товстої кишки з традиційними
методиками обстеження хворих з атеросклеротичними ураженнями аорти та
магістральних артерій нижніх кінцівок для діагностики і профілактики
ішемії товстої кишки при виконанні реконструктивних операцій на черевній
аорті.

Досліджувану групу склали: — 118 (71,9%) пацієнтів — з різними оклюзійно
– стенотичними ураженнями черевної аорти та магістральних артерій нижніх
кінцівок; 46 (28,1%) — хворі з аневризмами інфраренального відділу
аорти. Із аневризмою аорти в плановому порядку надійшли 27 (16,5%); а 19
(11,6%) – з розривом або загрозою розриву черевного відділу аорти.

Для визначення ступеня тяжкості атеросклеротичного ураження нижніх
кінцівок і вираженості хронічної ішемії ми користувалися класифікацією
Fontaine (1954).

Усі хворі були оперовані. Їм були виконані трансабдомінальні
реконструктивні втручання на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок
за способом двобічного аорто-клубового, аорто-стегнового шунтування або
протезування, протезування черевної аорти лінійним протезом.

З метою порівняння ефективності лікувальної контактної трансректальної
електростимуляції з традиційними медикаментозними засобами стимуляції
моторики кишково-шлункового тракту в післяопераційному періоді
досліджуванні хворі, за винятком хворих оперованих з приводу розриву
аневризми черевної аорти, були розподілені на 2 групи. Перша група
(n=66) – контрольна, в якій проводилася стандартна схема
післяопераційної стимуляції моторної активності шлунково-кишкового
тракту, і друга – основна (n=79), де поряд з медикаментозною терапією
проводилася дозована контактна трансректальна електростимуляція
підібраними параметрами електроструму у 1,2,3,5,7 доби післяопераційного
періоду.

Кровопостачання лівої половини товстої кишки оцінювали на підставі
доплерівського сканування на апараті „Sonolaine Elegra” фірми „Siemens”
з датчиками 3,5 та 5 мГц, результатів ангіографічних обстежень,
виконаних на ангіографічних комплексах фірми „Siemens” та „Philips”,
інтраопераційно за візуальним оглядом кольору і перистальтики кишки,
кровотоку по нижній брижовій артерії. Шляхи колатерального кровообігу
оцінювалися візуально і пальпаторно, а також на підставі даних
електрофізіологічного дослідження, проведеного інтраопераційно із
застосуванням контактного датчика-присоски механічного тиску.

Обстеження хворих містило в собі загально-клінічні дослідження:
загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження
крові, коагулограму, рентгенографію органів грудної клітки,
електрокардіографію, ехокардіографію, вивчення пасажу барію по
шлунково-кишковому тракті, спеціальні методи дослідження: ультразвукову
допплерографію артеріального руслу, ангіографічне дослідження аорти і
магістральних артерій за методом Сельдінгера, механоелектроколографію.
За показаннями виконували субопераційну ангіографію і механоколографію,
а також, при необхідності, фіброгастродуоденоскопію, ультразвукове
дослідження органів черевної порожнини, ректороманоскопію, колоноскопію,
лапароскопію.

З метою вивчення скорочувальної функції товстої кишки ми застосовували
електрофізіологічні методи дослідження. Для вивчення ряду показників
функції товстої кишки використовували комплексний електрофізіологічний
пристрій, що складається з системи датчиків. Цей пристрій дає змогу
сприймати і реєструвати з тієї ж самої ділянки шлунково-кишкового тракту
наступні фізіологічні параметри: внутрішньопорожнинний тиск, тиск стінки
кишки, біоелектричні потенціали.

Комплексний електрофізіологічний пристрій і система датчиків дали змогу
здійснювати окремий і одночасний запис тиску стінки кишки і
внутрішньопорожнинного тиску в досліджуваній порожнині. Використання
датчика дихальних екскурсій і селективного елемента дозволило виключити
вплив дихального акту на отримані результати і підвищити точність
вимірювання моторики стінки кишки.

Як стимулюючий прилад для трансректальної контактної, дозованої
електростимуляції товстої кишки застосовували генератор постійного
струму в діапазоні від 5 до 50 мА, що має три незалежних канали. Для
одночасної реєстрації скорочень досліджуваної ділянки товстої кишки
використовувався триканальний прилад (ІВДБ – 1), із застосуванням
триканального зонда з трьома балончиками (до 2 сантиметрів кубічних),
розташованих за 5 сантиметрів один від одного, з графічним записом на
самописі типу Н-320-5.

Статистичне опрацювання матеріалів проводили за допомогою апарата
рабасної статистики та ліцензованих статистичних пакетів Excel 2002,
STATISTICA v 6,0.

Результати власних досліджень. Скарги з приводу дисфункції
шлунково-кишкового тракту були у 85 (51,8%) хворих, 52 (31,7%) хворих
мали одночасно декілька скарг. При цьому біль у лівій половині живота
помічали 55 (33,5%) хворих, запори відзначали 56 (34,1%) хворих,
періодичне здуття живота було у 29 (17,7%), нестійкі випорожнення – у 15
(9,2%), проноси — у 5 (3,1%).

145 (88,4%) хворим була виконана ректороманоскопія до оперативного
втручання. У 130 (79,3%) хворих не виявлено патології збоку слизової
прямої та сигмоподібної кишок. У 15 (9,1%) хворих виявлена атрофічна
слизова оболонка блідо-рожевого кольору, складчастість слизової
згладжена. Набряк слизової і зміна судинного малюнка спостерігалося у 6
(3,6%) хворих цієї групи. У 9 (5,5%) хворих відмічене зниження тонусу
дистальних відділів товстої кишки, слизова оболонка бліда, набрякла,
відзначається мозаїчність рельєфу слизової, змазаний судинний малюнок за
рахунок набряку слизової оболонки.

Фіброколоноскопія виконана до операції у 26 (15,8%) хворих. При
фіброколоноскопії у 15 (9,1%) виявлені зміни локалізувалися в лівій
половині товстої кишки і мали однотипні зміни із виявленими при
ректороманоскопії.

Пасаж контрастної речовини по шлунково-кишковому тракті вивчений у 145
(88,4%) хворих до оперативних втручань. Нормальна швидкість евакуації
барієвої суспензії по товстій кишці виявлена у 78 (47,6%) хворих,
прискорена — у 9 (5,5%), що виявлялося частими рідкими випорожненнями,
сповільнена — у 58 (35,4%) хворих. У 6 (3,6) хворих затримка евакуації
барієвої суспензії із товстої кишки становила понад 3 доби.

Таблиця 1

Порушення пасажу барію по ШКТ при різних типах уражень аорти та
магістральних судин

Характер

ураження

аорти Усього

хворих Пасаж по тонкій

кишці Пасаж по товстій

кишці

Норма Прискорений Сповільнений Норма Прискорений Сповільнений

Оклюзійно-стенотичні ураження 118

71,9% 82

50,0% 9

5,5% 27

16,5% 68

41,5% 5

3,1% 45

27,4%

Аневризма аорти 27

16,5% 18

11,0% 3

1,8% 6

3,6% 10

6,1% 4

2,4% 13

7,9%

Усього 145

88,4% 100

61,0% 12

7,3% 33

20,1% 78

47,6% 9

5,5% 58

35,3%

При УЗДС магістральних судин у досліджуваних хворих зміни збоку
черевного стовбура і верхньої брижової артерії не виявлені. Що ж
стосується нижньої брижової артерії, то її візуалізація була утруднена і
оцінити кровоток по нижній брижовій артерії було можливо лише у 21
пацієнта (12,8%) з синдромом Леріша. Швидкість лінійного кровотоку по
НБА у цих хворих була задовільна і становила 128,6±19,8 мл/хв. У хворих
з аневризмою аорти локалізувати НБА та оцінити стан міжбрижових
анастомозів лівої половини товстої кишки доплерографічно не вдалося.

Ангіографічне обстеження виконано у 124 (75,6%) хворих: 118 (71,9%) — з
синдромом Леріша і 6 (3,6%) — з аневризмою аорти. При ангіографічному
дослідженні кровотоку по нижній брижовій артерії у 118 хворих з
синдромом Леріша виявлено: нижня брижова артерія (НБА) функціонувала у
75 (45,7%) хворих, була оклюзована у 43 (26,2%).

При вивченні колатерального кровотоку лівої половини товстої кишки в
групі хворих з функціонуючою НБА у 75 пацієнтів виявлено, що
функціонували два шляхи колатерального кровообігу — дуга Ріолана і
мережа анастомозів між прямокишковими артеріями у 39 (23,8%) хворих. У
28 (17,1%) хворих функціонував один шлях, у 8 (4,9%) пацієнтів
колатеральний кровообіг був мало виражений або відсутній.

Із 43 (26,2%) хворих з оклюзованою НБА два шляхи колатерального
кровообігу відмічено у 26 (15,8%) хворих, наявність функціонуючого
одного шляху колатерального кровотоку відмічено у 17 (10,4%) хворих, у
14 (8,5%) — це була дуга Ріолана, у 3 (1,8%) — мережа анастомозів між
прямокишковими артеріями.

При ангіографічному дослідженні у 6 хворих з аневризмою інфраренального
відділу аорти функціонуюча нижня брижова артерія виявлена у 2 пацієнтів
(остання відходить від нижнього полюса аневризми); оклюзована — у 4
хворих. При функціонуючій НБА у 2 хворих колатеральні шляхи
кровопостачання товстої кишки не були виражені. У 4 хворих з оклюзованою
НБА контрастувалася добре виражена дуга Ріолана.

Усі хворі – 164 пацієнта були піддані різним видам оперативних втручань.
Їм були виконані такі оперативні втручання:

Таблиця 2

Характер оперативних втручань

Види

операцій Характер ураження аорти Усього

Оклюзійно-

стенотичні Аневризма аорти

Біфуркаційне АСШ

78

47,6% — 78

47,6%

Біфуркаційне АСП

25

15,2% 33

20,2% 58

35,4%

Протезування аорти

лінійним протезом — 13

7,9% 13

7,9%

Біфуркаційне АСШ,

однобічне СПШ 14

8,5% — 14

8,5%

Біфуркаційне АСШ,

двобічне СПШ 1

0,6% — 1

0,6%

Усього

118

71,9% 46

28,1% 164

100%

На 7 добу післяопераційного періоду помер один хворий, оперований з
приводу синдрому Леріша, котрому було проведено біфуркаційне
аорто-стегнове протезування і лівостороннє проксимальне аутовенозне
стегново-підколінне шунтування. Причиною смерті став перитоніт, що
розвинувся у зв’язку з ішемією та некрозом товстої кишки.

Кровопостачання лівої половини товстої кишки оцінювали за візуальним
оглядом кольору і перистальтики кишки, кровообігу по нижній брижової
артерії, та шляхів колатерального кровообігу, а також на підставі даних
електрофізіологічного дослідження, проведеного інтраопераційно із
застосуванням контактного датчика-присоски механічного тиску.

Під час оперативного втручання при накладенні проксимального анастомозу
у 4 (2,4%) хворих з синдромом Леріша виникла необхідність у лігіруванні
нижньої брижової артерії: у 3 (1,8%) хворих лігірувана оклюзована НБА, у
1 хворого лігірувана пульсуюча НБА (за даними ангіографії були наявні
виражені шляхи колатерального кровообігу лівої половини товстої кишки і
відсутні зміни на інтраопераційній механоколограмі).

У 33 (20,1%) хворих з аневризмою аорти нижня брижова артерія була
оклюзована і під час операції була перев’язана і відсічена. У 10 (6,1%)
хворих визначалася пульсуюча НБА з добрим ретроградним кровотоком, що
стало підставою для її безпечного лігірування. При візуальній оцінки
стану стінки сигмоподібної кишки та інтраопераційних даних контактної
механоколограми зміни кольору серозної оболонки і моторики не виявлено.
У 6 (3,6%) хворих з пульсуючої нижньої брижовою артерією при її
перетисканні ретроградний кровоток не визначався або був різко знижений,
за даними контактної механоколограми після перетиску НБА розвинулося
різке пригнічення моторної активності, що розцінено як прояв ішемії. У
цих хворих виконана реімплантація НБА в основну браншу протеза.

Основними критеріями для перетинання пульсуючої нижньої брижової
артерії були: вираженість міжбрижових анастомозів, не виражене
пригнічення моторики на механоколограмах, добрий ретроградний кровоток
по нижній брижовій артерії.

Електрофізіологічні методи дослідження скорочувальної здатності товстої
кишки були застосовані у 164 (100%) хворих, з них у 145 (88,4%) хворих —
до оперативного втручання. У 19 (11,6%) хворих з розривом та загрозою
розриву аневризми механоколографічні дослідження до операції не
виконувалися. Для оцінки моторної активності товстої кишки
використовували такі критерії: середню амплітуду, середню тривалість
хвиль, спектр розподілу хвиль по амплітуді і тривалості, поріг
чутливості (мА), силу струму для стимуляції (поріг збудності (мА)),
ефективність електростимуляції.

Аналізуючи понад 500 записів механоелектроколограм у хворих з синдромом
Леріша, аневризмами інфраренального відділу аорти, встановили, що
найбільш інформативною щодо стану тонусу товстої кишки є кількість
зареєстрованих хвиль 2 типу. Ці хвилі, за нашими спостереженнями, не є
пропульсивними, а найімовірніше є гаустральними (при порівнянні
рентгенограм з механоколограмами відсутність або зниження гаустр на
рентгенограмі різко зменшує відсоток хвиль 2 типу і навпаки).

Що стосується хвиль 3 типу – то вони частіше траплялися у хворих з
нестійкими випорожненнями, рідко — при розриві аневризми. Четвертого ж
типу хвиль ми взагалі у наших хворих не спостерігали.

У 98 (59,7%) з 118 (71,95%) хворих із оклюзійно-стенотичними ураженнями
аорти спостерігалися переважно хвилі другого і першого типу. Величини
середньої амплітуди і середньої тривалості хвиль практично не
відрізнялися від показників здорових осіб. Це хворі, у яких при
ангіографії виявлена наявність функціонуючої НБА або двох шляхів
колатерального кровообігу. У 20 (12,2%) пацієнтів спостерігалися хвилі
переважно першого типу, з незначним зниженням середньої амплітуди
скорочень і зменшенням ритму.

У 16 (9,8%) з 27 хворих, що надійшли з приводу аневризми
інфраренального відділу аорти в плановому порядку, спостерігалися,
головним чином, хвилі першого і другого типу. Величини середньої
амплітуди і середньої тривалості хвиль практично не відрізнялися від
показників здорових осіб. В 11 (6,7%) пацієнтів спостерігалися хвилі
переважно першого типу з незначним зниженням середньої амплітуди
скорочень і зменшенням частоти ритму.

Найвірогіднішу різницю отримано при застосуванні трансректальної
контактної дозованої електростимуляції лівої половини товстої кишки в
доопераційному періоді. Відповідно до виявлених змін хворих було
поділено на 3 групи.

1 група – n=111 хворих (67,7%), поріг чутливості і сила струму,
необхідна для електростимуляції, були відповідно 4-6мА та 6-8 мА і не
відрізнялися від таких показників у здорових осіб. В усіх хворих
відмічено ефективність електростимуляції. При вивченні пасажу барію по
шлунково-кишковому тракті практично у всіх хворих цієї групи швидкість
евакуації барієвої суспензії не відрізнялася від такої у здорових осіб.
Дані ректороманоскопії і фіброколоноскопії малоінформативні і практично
не відрізнялися від картини слизової оболонки у здорових осіб. При
порівнянні з даними ангіографії у 67 (40,8%) з цих хворих була прохідна
НБА, або при її оклюзії – а це було у 23 (14,0%) пацієнтів, відмічено
два шляхи колатерального кровообігу.

2 група: n= 23 (14,0%) хворих. Відмічено зростання порога чутливості до
9-11 мА і сили струму, необхідної для електростимуляції до 10-14 мА.
Неефективність стимуляції відмічено у 6 (3,6%) хворих. При вивченні
пасажу в цієї групі пацієнтів виявлено сповільнену евакуацію барієвої
суспензії до 2 діб, мала місце фрагментація барієвої суспензії у товстій
кишці. Гаустри товстої кишки простежуються задовільно. При
ректороманоскопії виявлено картину нерізко вираженого проктосигмоідиту.
При порівнянні з ангіографічними даними у 8 (4,9%) хворих цієї групи
була пульсуюча НБА і не виражені шляхи колатерального кровообігу. У 6
(3,6%) хворих НБА пульсувала і контрастувалися колатеральні шляхи
сполучення з внутрішньою клубовою артерією; у 3 (1,8%) хворих НБА була
оклюзована з наявністю одного шляху колатерального кровообігу через дугу
Ріолана.

У 3 групі: n= 11 (6,7%) пацієнтів для появи відповіді на подразнення,
тобто для визначення порога чутливості, потрібна була сила струму 20-25
мА, а для електростимуляції – 28-30 мА. Ефективність електростимуляції
відмічено у 4 (2,4%), неефективність при проведенні одного сеансу — у 7
(4,3%) хворих. У 6 (3,6%) хворих виявлено невідповідність показників
внутрішньопорожнинного тиску і тиску стінки кишки. При відносно
збереженій скорочувальній функції відмічали різке пригнічення
внутрішньопорожнинного тиску до 0-2 мм. вод. ст. При порівнянні з даними
пасажу барію виявлено сповільнення пасажу до 3 і більше діб у 6 (3,6%)
хворих, прискорений пасаж – у 5 (3,1%) хворих. При ректороманоскопії і
колоноскопії слизова оболонка набрякла, судинний малюнок змазаний. На
ангіограмах у цієї групи хворих НБА була оклюзована, колатеральний
кровоток не виражений, здійснювався або через дугу Ріолана, або через
прямокишкові артерії системи внутрішніх клубових артерій.

TH

B z ? ? o

????

???????

U

Ue

TH

????????TH

o

oe

???????

A

9никами механоколографічних досліджень, встановлено їх корельовано
співвідношення. Між рядами кровопостачання та кишковим тиском rs =
0,743132, кореляція з біоелектричними потенціалами – 0,693978, з
внутрішньопорожнинним тиском — 0,496522 при критичному значенні
rs=0,478.

При виконанні планових реконструктивних операцій з приводу аневризми
інфраренального відділу аорти НБА була лігірувана і пересічена у 23
(14%) хворих. Ці хворі за параметрами механоколограм виконаних до
операції, були розподілені таким чином: 13 (7,9%) пацієнтів були
віднесені до першої групи, 8 (4,9%) пацієнтів до другої групи і 2 (1,2%)
– до третьої групи.

У 4 (2,4%) хворих при виконанні оперативного втручання у зв’язку з
відсутністю повноцінного ретроградного кровотоку, а також різке
погіршення конфігурації механоколограм при перетиску НБА, проведена
реімплантація НБА в основну браншу протеза. Ранній післяопераційний
результат добрий. Ці хворі за даними механоколограми, виконаної до
операції, були віднесені до першої групи.

У 19 хворих з розривом аневризми до операції через тяжкість
геморагічного шоку виконати електрофізіологічне дослідження до операції
не вдалося.

Порівнюючи дані ангіографії, пасажу контрастної речовини по
шлунково-кишковому тракті, ендоскопічного дослідження, інтраопераційних
даних кровопостачання товстої кишки, електрофізіологічного дослідження
скорочувальної активності товстої кишки з метою вибору найоптимальніших
методів профілактики і лікування ішемії кишечнику у хворих з
атеросклеротичними ураженнями аорти нами розроблені критерії ступеня
компенсації скорочувальної функції товстої кишки у цієї категорії
хворих.

Стадія компенсації: склала саму численну групу – n=111 (76,5%) із 145
(100%) хворих. Характерні прояви збоку слизової оболонки товстої кишки
на цій стадії при ендоскопічному дослідженні є малоінформативними.
Реакція стінки товстої кишки на подразнення адекватна. Поріг збудності
відповідно до сили струму в межах 6 – 8 мА. Для стимуляції моторики
кишечнику достатньо 4-6 імпульсів.

Стадія субкомпенсації: n=23 хворих (15,9%). Пасаж контрастної речовини
по шлунково-кишковому тракті сповільнений до 2 діб. На
механоелектроколограмі відзначається виражене пригнічення скорочувальної
здатності товстої кишки. Поріг збудності в межах 10-14 мА. Кількість
імпульсів для стимуляції моторики необхідно 8 –12.

Стадія декомпенсації: n=11 хворих (7,6%). Характеризується вираженими
запорами, іноді проносами. Випорожнення після приймання проносних
засобів або очисних клізм. Постійні болі в животі. При ректороманоскопії
або колоноскопії слизова оболонка товстої кишки бліда, зрідка
блідо-сірого кольору. При цій стадії порушень скорочувальної функції
товстої кишки рецептори слизової оболонки втрачають здатність сприймати
подразнення, тому щоб досягти хоча б порога чутливості слід діяти з
силою струму до 28 – 30 мА. Для стимуляції моторної активності необхідно
понад 20 імпульсів подразнення. З цієї групи один хворий з синдромом
Леріша вмер на 7 добу післяопераційного періоду від гострої ішемії
товстої кишки після біфуркаційного аорто-стегнового протезування. На
ангіограмі у цього хворого нижня брижова артерія і внутрішні клубові
артерії були оклюзовані. За даними електрофізіологічних досліджень цього
хворого було віднесено до 3 групі — декомпенсації моторної активності.

Аналізуючи тривалість розв’язання парезу і показники механоколограм у
досліджуваних трьох групах пацієнтів, відзначили, що у хворих першої
групи був помірно виражений післяопераційний парез кишечнику.
Консервативні заходи дали добрий ефект. Строки розв’язання парезу — 2-4
доби. На механоколограмах протягом 2 діб відмічено зниження амплітуди
скорочень, поріг збудливості за силою струму коливався у межах 14-20 мА,
однак стінка кишки адекватно реагувала на електростимуляцію.

У хворих 2 групи відмічали також помірно виражений післяопераційний
парез, але відновлення перистальтики на тлі проведеного комплексного
лікування відбувалося на 3-5 добу. На механоколограмах відмічено різке
пригнічення моторної активності протягом 3-4 діб післяопераційного
періоду. Поріг збудності коливався у межах 20-25 мА. В усіх цих хворих
поряд із загальновідомими методами стимуляції шлунково-кишкового тракту
застосовувався електрофізіологічний метод стимуляції моторики. В
середньому виконували 2-3 сеанси електростимуляції підібраними
параметрами електростимулів. В усіх спостереженнях отримані задовільні
результати.

У хворих 3 групи в післяопераційному періоді спостерігався виражений
післяопераційний парез. Комплексні заходи, спрямовані на відновлення
перистальтики і електростимуляція протягом перших 3-4 діб ефекту не
давали. Підібрати параметри електростимулів через відсутність реакцію на
подразнення або неадекватну відповідну реакцію на подразнення протягом
3-5 діб не вдавалося. Строки ліквідації парезу — 6-7 доби.

У післяопераційному періоді при проведенні електрофізіологічного
дослідження у 13 (7,9%) із 19 (11,6%) хворих з розривом аневризми
інфраренального відділу аорти хворих не вдалося підібрати параметри
електростимулів у перші дні після операції. Для стимуляції застосовували
спонтанні електричні сигнали з силою струму починаючи від 5 мА до 30 мА.

В результаті дослідження скорочувальної здатності кишечнику, визначення
порога збудності і провідності нервових імпульсів стінки кишки, клініки
прояву захворювання, поряд з результатами загальновідомих методів
дослідження цієї категорії хворих нами розроблено три ступені ризику
виникнення післяопераційного парезу кишечнику, як однієї з ознак ішемії
товстої кишки.

Перший ступінь ризику: n=111 (76,5%) із 145 (100%) пацієнтів. Загальний
задовільний стан, скарги на ниючі болі, що періодично виникають внизу
живота, частіше помірні запори, функціональні проби на нітрогліцерин і
тепло позитивні. Пасаж контрастної речовини по тонкій кишці не
порушений, по товстій кишці не порушений або помірно сповільнений до 36
годин. Поріг збудності за силою струму коливався у межах 14-20 мА (норма
8-12 мА). На механоколограмі зниження амплітуди скорочення але,
сигмоподібна кишка адекватно реагує на електростимуляцію. В усіх цих
хворих у післяопераційному періоді відзначався помірно виражений
післяопераційний парез кишечнику. Проте консервативні заходи, включаючи
церукал, прозерин, убретид та очисні клізми з гіпертонічним розчином
дали гарний ефект. Тільки 17 (11,7%) хворих цієї групи вимагали
проведення 1 – 2 сеансів електростимуляції підібраними параметрами
електростимулів.

Другий ступінь ризику виникнення післяопераційного парезу кишечнику. У
нашому спостереженні було n=23 (15,9%) пацієнта. Критеріями для II
ступеня ризику були: загальний задовільний стан, ниючі болі в животі,
більше — у лівій здухвинній ділянці, які супроводжуються здебільшого
запорами, а у 4 (2,8%) хворих — нестійкими випорожненнями. Болі
зменшувалися після прийняття нітрогліцерину і застосування тепла. Пасаж
контрастної речовини по шлунково-кишковому тракту сповільнений до 36-48
годин. Поріг збудності за силою струму у середньому 20-25 мА. На
механоколограмі відмічалося різке пригнічення моторної активності
дистальної частини товстої кишки. На ангіограмі відмічалося виражене
оклюзійно-стенотичне ураження черевної аорти та клубово-стегнового
сегменту із зменшенням кількості функціонуючих колатералей лівої
половини товстої кишки.

У хворих у післяопераційному періоді поряд із загальновідомими методами
стимуляції шлунково-кишкового тракту застосовувався електрофізіологічний
метод стимуляції моторики. У середньому виконувалося 2 – 3 сеанси
електростимуляції підібраними параметрами електростимулів. В усіх
спостереженнях отримані задовільні результати.

Третій ступінь ризику виникнення післяопераційного парезу кишечнику.
Під нашим спостереженням були n=11 (7,6%) хворих з III ступенем ризику
виникнення післяопераційного парезу кишечнику. Для цієї групи хворих
характерно: сильні болі в животі — більше у лівій здухвинній ділянці,
дисфункція кишечнику, у 5 (3,4%) хворих в нашому спостереженні проноси і
у 6 (4,1%) — стійкі запори. Пасаж контрастної речовини по кишечнику у 5
(3,4%) хворих був прискорений, а у 6 (4,1%) хворих — затримка до 48 – 72
годин, здебільшого в дистальних відділах товстої кишки. На ангіограмах
відмічалися виражені оклюзійно-стенотичні ураження термінального відділу
аорти, нижньої брижової артерії, слабко виражені або відсутні шляхи
колатерального кровообігу. Поріг збудності за силою струму доходив до 30
мА і більше. На механоколограмі вперше виявлено невідповідність
показників внутрішньопорожнинного тиску і тиску стінки товстої кишки на
одній і тій самій ділянці. При відносно збереженій скорочувальній
функції стінки кишки відмічали різке пригнічення внутрішньопорожнинного
тиску до 0 – 2 мм.вод.ст. В усіх хворих з різким зниженням
внутрішньопорожнинного тиску були проноси.

У двох хворих, які за даними обстеження належали до 3 ступеня ризику
виникнення післяопераційного парезу, у перші три доби після операції
спостерігався виражений парез шлунково-кишкового тракту з болями у
животі, на механоколограмах спостерігалося різке пригнічення моторної
діяльності товстої кишки з неадекватною на електростимуляцію. У цих
хворих виникла підозра на ішемію кишки, для уточнення діагнозу була
виконана діагностична лапароскопія – діагноз ішемії не підтвердився.
Впроваджена далі електростимуляція та медикаментозна терапія привели к
ліквідації парезу.

У одного хворого цієї ж групи, якому з приводу синдрому Леріша було
виконане двобічне аорто-стегнове та лівостороннє стегново-підколінне
шунтування, на 3 добу післяопераційного періоду розвинувся тяжкий парез
шлунково-кишкового тракту та біль у животі. На механоколограмах спочатку
реєструвалась різко пригнічена кишкова діяльність з неадекватною
відповіддю на електростимуляцію, потім відсутність скорочувальної
функції, біоелектричних потенціалів та реакції на подразнення
електрострумом, що було трактовано як ішемія. Хворий помер на 7 добу,
причиною смерті став перитоніт, що розвинувся у зв’язку з некрозом
товстої кишки.

Для корекції моторно-евакуаторної функції товстої кишки ми діяли на
стінку товстої кишки електричним струмом з метою стимуляції її моторної
активності. Із 164 хворих — 98 (59,8%), за винятком контрольної групи –
66 (40,2%), одержали курс лікування електрофізіологічним методом —
прямим, контактним трансректальним з дозованими, індивідуально
підібраними параметрами електричних стимулів з паралельним записом
механоелектроколограми. Електростимуляція моторно-евакуаторної функції
товстої кишки у кожного хворого починалася з підбирання адекватних
параметрів електростимулів.

Критерієм ефективності електричного подразнення кишечнику було
скорочення стінки кишки і зміна внутрішньопорожнинного тиску. Наш досвід
показав, що найбільш оптимальною величиною тривалості стимулів за
відсутністю власних скорочень і для спонтанної стимуляції слід вважати 5
мс. При величині тривалості імпульсу 5 мс. кишкова стінка відповідає
найбільш вираженою скорочувальною активністю. Напругу змінювали в
діапазоні від 0 до 25 В.

Найбільш критична ситуація виникає у зв’язку зі стійким порушенням
моторики кишечнику в післяопераційному періоді у хворих з розривом
інфраренального відділу аневризми аорти. Крововилив і гематоми
заочеревинного простору приводить до різких порушень іннервації
кишечнику – порушенню збудності і провідності нервових імпульсів, що
сприяють скороченню стінки кишки.

В післяопераційному періоді, при проведенні електрофізіологічного
дослідження, у 13 хворих (7,9%) з 19 (11,6%) з розривом аневризми
інфраренального відділу аорти не вдалося підібрати параметри
електростимулів у перші дні після операції. Для стимуляції кишечнику
застосовували спонтанні електричні сигнали з силою струму від 5 мА до 30
мА.

145 (100%) хворим проведено порівняльну оцінку термінів відновлення
кишкової діяльності. У 79 (54,5%) хворих при проведенні
електростимуляції разом з медикаментозною терапією у післяопераційному
періоді залежно від ступеня компенсації моторної функції товстої кишки з
контрольною групою – 66 (45,5%), у якої стимуляція кишкової діяльності
проводилася традиційними медикаментозними засобами –табл. 3

Таблиця 3

Середні терміни відновлення функції кишечнику в залежності від стадій
компенсації моторної активності і проведеного лікування

Стадії компенсації

моторної активності Тривалість кишкової дисфункції, доба

Досліджувана група Контрольна група

Компенсація 2,1±0,3 3,5±0,6

Субкомпенсація 2,9±0,7 4,6±0,4

Декомпенсація 4,4±0,7 6,1±0,4

Приведені розходження в залежності від стадій компенсації моторної
діяльності по строкам тривалості кишкової дисфункції достовірні
(p<0,05). Застосована нами електростимуляція моторної функції кишечнику з дозованими і підібраними параметрами електростимулів, є, за нашими даними, найбільш ефективним, на сьогоднішній день, методом лікування порушень рухової функції товстої кишки у хворих з ішемією товстої кишки на ґрунті атеросклеротичного ураження судин, що здійснюють кровопостачання товстої кишки. Використання електростимуляції товстої кишки в післяопераційному періоді дало змогу відновити перистальтику в ранній термін післяопераційного періоду, поліпшити реваскуляризацію і трофіку тканин товстої кишки, завдяки чому зменшилася кількість її ішемічних уражень на 16,1%. Ефективність даних методів доведена зменшенням числа хворих з вираженими порушеннями моторно-евакуаторної функції, що дозволило поліпшити якість життя хворих. Застосовувані методи визначення порушень моторної функції товстої кишки і прогнозування ризику виникнення парезу кишечнику в післяопераційному періоді дозволило у 1,25 рази знизити кількість післяопераційних ускладнень і скоротити тривалість перебування хворого в стаціонарі у середньому на 2,3 доби. ВИСНОВКИ 1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі поліпшення результатів лікування хворих з ішемією товстої кишки після реконструктивних втручань на черевній аорті за допомогою нових методів діагностики, лікування і профілактики порушень скорочувальної функції товстої кишки, що дало змогу знизити кількість післяопераційних ускладнень і летальності. 2. Поряд із загальновідомими методами дослідження, вивчення рухової активності товстої кишки за допомогою застосовуваної нами механоколограми і за розробленою методикою опрацювання отриманих кривих, дало змогу якісно і кількісно оцінити стан моторної функції товстої кишки у хворих з атеросклеротичними ураженнями аорти та її гілок. 3. Встановлено, що за характером уражень тільки НБА не можна судити про ступінь ішемії лівої половини ободочної кишки. Найбільш інформативним є функціональний стан цієї ділянки кишки. При ішемії кишечнику порушується в першу чергу його скорочувальна функція. 4. Результати дослідження дають змогу вирішити питання про перев'язку або реімплантацію нижньої брижової артерії за ступенем ішемії стінки кишки. Основними критеріями для перев'язки цієї артерії були: задовільний кровоток по дузі Ріолана і відсутність наростаючого пригнічення скорочувальної здатності сигмоподібної кишки на механоколограмі після її перетискання. 5. Одночасна реєстрація біоелектричних потенціалів, внутрішньопорожнинного тиску, тиску стінки кишки, визначення порогу чутливості та збудності кишкової стінки поряд із загальновідомими методами дослідження дозволяє визначити стадію компенсації функції кишечнику і ступінь ризику виникнення післяопераційного парезу, уточнити показання до реконструктивних операцій на вісцеральних артеріях, а також стежити за ефективністю лікування. 6. Використання електростимуляції товстої кишки в післяопераційному періоді дало змогу відновити перистальтику в ранній термін післяопераційного періоду, поліпшити реваскуляризацію і трофіку тканин товстої кишки, завдяки чому знизилася кількість її ішемічних уражень на 16,1%. Ефективність даних методів доведена зменшенням числа хворих з вираженими порушеннями моторно-евакуаторної функції, що дозволило поліпшити якість життя хворих. 7. Застосовані методи визначення порушення моторної функції товстої кишки і прогнозування ризику виникнення парезу кишечнику в післяопераційному періоді дали змогу у 1,25 рази зменшити кількість післяопераційних ускладнень і скоротити тривалість перебування хворого в стаціонарі у середньому на 2,3 доби. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Шаповалов И.Н. Результаты механоколографии у здоровых лиц и у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты // Вестник неотлож. и восст. медицины. - 2002. - Т.3. - № 1. - С.112-113. 2. Гусак В.К., Міміношвілі О.І., Ярощак С.В., Попандопуло А.Г., Шаповалов І.М. Лапароскопічна діагностика гострих хірургічних захворювань черевної порожнини // Науковий вісник. Ужгород.університету. Ужгород. - 2001. - № 14. - С.201-203. 3. Гусак В.К., Міміношвілі О.І., Ніконова О.А., Анішина А.Н., Попандопуло А.Г., Шаповалов І.М. Можливості відеолапароскопії в ургентній хірургії // Шпитальна хірургія. – 2001. - № 2. - С.111-113. 4. Миминошвили О.И., Шаповалов И.Н., Михайличенко В.Ю. Ишемические поражения толстой кишки при реконструктивных операциях на брюшной аорте и её ветвях. // Вестник неотлож. и восст. медицины 2003. -Т.4.- № 2.-С. 256-260. 5. Патент Украины на изобретение № 38078 А, МПК 7 А61В5/00. Спосіб визначення вірогідності парезу товстої кишки у післяопераційному періоді у хворих з ураженням інфраренального відділу аорти. Гусак В.К., Миминошвили О.И., Попандопуло Г.Д., Шматько Л.П., Ярощак С.В., Шаповалов И.Н. - Заявка № 2000052998 от 26.05.2000, публіковано 15.05.2001 г., бюл.-№ 4. 6. Миминошвили О.И., Завгородний Л.Г., Шматько Л.П., Шаповалов И.Н. Новый принцип стимуляции моторной функции толстой кишки у больных с колостазом // II Конгрес хірургів України. – Київ - Донецьк. Клінічна хірургія. - 1998. - С.543-544. 7. Миминошвили О.И., Шматько Л.П., Шаповалов И.Н., Михайличенко В.Ю. Функциональные запоры и их лечение // Здоровье Донбасса. - 2003. - № 1. – С.57-60 8. Гусак В.К., Миминошвили О.И., Завгородний Л.Г., Шматько Л.П., Шаповалов И.Н., Сопельняк В.П. Электрофизиологические методы исследования и их значение в выборе тактики при острой кишечной непроходимости // Тез.доп. науково-практичної конференції хірургів. Крим.- Ялта.- 2001.-С.53-54. АНОТАЦІЯ Шаповалов І.М. Прогнозування і профілактика ішемії товстої кишки при реконструктивних операціях на черевній аорті. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України, Донецьк, 2004 р. Дисертація присвячена поліпшенню результатів лікування хворих з ішемією товстої кишки після реконструктивних оперативних втручань з приводу атеросклеротичного ураження черевної аорти та її гілок. Робота побудована на порівнянні результатів електрофізіологічного обстеження скорочувальної функції товстої кишки з традиційними методиками обстеження хворих з атеросклеротичними ураженнями аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок для діагностики і профілактики ішемії товстої кишки при виконанні реконструктивних операцій на черевній аорті у 164 хворих. Аналізуючи отримані результати, доведено, що у хворих з атеросклеротичними ураженнями аорти є порушення скорочувальної функції товстої кишки, які залежать від її кровопостачання. Виявлено корельовано співвідношення між моторною активністю і кровопостачанням товстої кишки. Визначено стадії порушень скорочувальної функції товстої кишки і на їх підставі було розроблено ступені ризику виникнення післяопераційного парезу, як ознаки ішемії кишки у післяопераційному періоді. Використання інтраопераційної механоколограми дало змогу використати оптимальнішу хірургічну тактику щодо кровопостачання товстої кишки. Доведено ефективність і доцільність застосування електрофізіологічного засобу для ранньої діагностики, лікування та профілактиці ішемічних ушкоджень товстої кишки, що дало змогу зменшити кількість післяопераційних ускладнень у 1,25 рази і скоротити тривалість перебування хворого в стаціонарі у середньому на 2,3 доби. Ключові слова: облітеруючий атеросклероз черевної аорти, ішемія товстої кишки, діагностика, лікування, механоелектроколографія. АННОТАЦИЯ Шаповалов И.Н. Прогнозирование и профилактика ишемии толстой кишки при реконструктивных операциях на брюшной аорте. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака Академии медицинских наук Украины, Донецк, 2004 г. Диссертация посвящена улучшению результатов лечения больных с ишемией толстой кишки при выполнении реконструктивных и восстановительных операций на брюшной аорте и магистральных артериях нижних конечностей при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и её ветвей. Работа основана на изучении клинических проявлений, диагностике, лечении и профилактике ишемических поражений толстой кишки у 164 больных с атеросклеротическим поражением аорты и её ветвей, которые находились на лечении и были оперированы в отделе неотложной и восстановительной сосудистой хирургии ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины и в клинике госпитальной хирургии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького. В исследуемую группу вошли 118 больных с окклюзионно-стенотическими поражениями аорты и 46 – с аневризмой инфраренального отдела аорты, 19 из которых оперированы в ургентном порядке в связи с разрывом или угрозой разрыва аневризмы брюшной аорты. Для оценки кровоснабжения и функционального состояния толстой кишки наряду с традиционными методами диагностики применен электрофизиологический метод диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Установлено, что у ряда больных с атеросклеротическим поражением аорты до операции имеются разной степени выраженности нарушения сократительной способности толстой кишки, проявляющиеся снижением амплитуды и частоты сокращения, снижением внутрипросветного давления и давления стенки кишки, изменение порога чувствительности и порога возбудимости. Проведена сравнительная оценка эндоскопических методов исследования – ректороманоскопии и фиброколоноскопии, пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту, УЗДГ, ангиографии и электрофизиологических методов исследования сократительной способности толстой кишки. Исследование показало, что ухудшение кровоснабжения толстой кишки сопровождается ухудшением её сократительной способности. Анализ методов, позволяющих оценить кровоснабжение толстой кишки и сократительную способность, дал возможность разработать три стадии компенсации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. На их основе были разработаны критерии трёх степеней риска возникновения послеоперационного пареза как признака ишемии кишечника в послеоперационном периоде при реконструктивных и восстановительных операциях на брюшной аорте. Применение интраоперационной контактной механоколографии толстой кишки наряду с другими методами оценки кровоснабжения позволило выбрать наиболее оптимальную тактику коррекции кровотока левой половины толстой кишки. У 6 больных, оперированных по поводу аневризмы аорты, произведена реимплантация функционирующей нижней брыжеечной артерии в протез в связи с резким изменением конфигурации электроколограммы при пережатии нижней брыжеечной артерии и отсутствии хорошего коллатерального кровообращения. При анализе показателей механоколограмм в послеоперационном периоде отмечено угнетение сократительной активности толстой кишки, особенно у больных с высокой степенью риска возникновения послеоперационного пареза и больных - оперированных по поводу разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты. С целью сравнения эффективности проводимой трансректальной, контактной, дозированной электростимуляции с традиционными методами стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта больные были разделены на две группы основная – 79, и контрольная – 66, исключая больных, оперированных по поводу разрыва или угрозы разрыва аневризмы. Группы больных были сопоставимы. Изучение сократительной способности и одновременно - электростимуляция толстой кишки выполнялись в 1,2,3,5,7 дни послеоперационного периода. При проведении лечения в основной группе отмечено сокращение сроков ликвидации пареза и нормализации функции желудочно-кишечного тракта. У 2 больных с выраженным послеоперационным парезом и резким угнетением сократительной активности и неадекватной реакцией на электростимуляцию была выполнена диагностическая лапароскопия для исключения ишемии толстой кишки – ишемии не выявлено. 1 больной контрольной группы с третьей степенью риска послеоперационного пареза, оперированный по поводу синдрома Лериша, которому было произведено двухэтажное аорто-бедренное и левостороннее бедренно - подколенное шунтирование умер на 7 сутки от перитонита, причиной которого явилась ишемия толстой кишки с исходом в некроз. На механоколограммах начиная с 3 суток полное отсутствие сократительной активности и отсутствие реакции на электростимуляцию, что было расценено как проявление ишемии. Доказана целесообразность и эффективность электрофизиологического способа для ранней диагностики ишемии толстой кишки в послеоперационном периоде, профилактике и лечению моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки в послеоперационном периоде. Применение совокупности методов диагностики, выбора оптимальной хирургической тактики коррекции кровоснабжения левой половины толстой кишки и комплекса профилактических мероприятий позволило снизить количество послеоперационных осложнений в 1,25 раза, сократить длительность пребывания больного в стационаре на 2,3 койко-дня. Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз брюшной аорты, ишемия толстой кишки, лечение, профилактика, механоэлектроколография. SUMMARY Shapovalov I.N. Prognosis and prophylaxis of an ischemia of a colon at reconstructive operations on abdominal aorta. – The Manuscript. The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 – surgery. Institute of Urgent and Reconstructive Surgery him V.K. Gusakr of Academy of medical sciences of Ukraine, Donetsk, 2004. The dissertation is devoted to improvement of results of treatment of patients with of the colon ischemia at performance of reconstructive operations on abdominal aorta. Work is based on studying of clinics, diagnostics, treatment and prophylaxis of ischemic defeats of the colon at 164 patients after reconstructive operations on abdominal aorta. The electrophysiological mode of an estimation of infringements of motor-evacuative function is developed and applied for an estimation of blood supply of the colon alongside with traditional methods of diagnostics, is proved correlation with blood supply of the colon. The analysis of the methods, allowing to estimate blood supply of the colon, have enabled to develop criteria of an estimation of motor-evacuative function of the colon. On their basis stages of indemnification of contractile activity and a degree of risk of occurrence postoperative paresis as attribute of an ischemia of intestine in the postoperative period have been developed at reconstructive operations on abdominal aorta. The expediency and efficiency of contact, transrectal electrostimulation for early diagnostics of an ischemia of the colon, prophylaxis and treatment of motor-evacuative infringements of the colon in the postoperative period is proved. The application of set of methods of diagnostics, choice of optimum surgical tactics and complex of preventive actions has allowed to lower quantity of postoperative complications in 1,25 times, to reduce duration of stay of the patient in a hospital to 2,3 bed-days. Key words: an obliterating atherosclerosis of abdominal aorta, an ischemia of a large intestine, treatment, prophylaxis, electromechanocolography. . PAGE 22

Похожие записи