Інститут урології АМН України

Тарчинець Мар’ян Васильович

УДК: 616.61-006.6-089.168.1-06:616-037-036.87:616-033.2

Прогностичні фактори рецидивів i метастазування після хірургічного
лікування нирково-клітинного раку

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент

Строй Олександр Олексійович,

Львівський національний медичний університет імені Данила
Галицького МОЗ України, доцент кафедри урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Возіанов Сергій Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідувач відділу
рентгенендоурології та літотрипсії;

доктор медичних наук, професор

Щербак Олександр Юрійович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри урології.

Провідна організація — Донецький державний медичний університет
ім. М. Горького

МОЗ України, кафедра урології та нефрології, м. Донецьк.

________________________________________________________________________
____________ Захист відбудеться “_21_” листопада__ 2006 року о 13-00
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при
Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ,

вул. Ю. Коцюбинського, 9-а

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН
України (04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а)

Автореферат розісланий “_19_” __жовтня__ 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Старцева Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Рак нирки, нирково-клітинний рак (НКР) – широко
розповсюджене онкоурологічне захворювання, що за даними НДІ онкології
АМН України посідає за розповсюдженістю восьме місце в загальній
онкологічній та четверте – у онкоурологічній захворюваності.
Спостерігається чітко виражена тенденція до зростання частоти НКР в
Україні. Захворюваність на НКР у 1985 р. становила 4,6 випадки на 100
тис. населення, у 1996 р. – 6,7 та у 2000 р. – 8,1 випадки на 100 тис.
населення.

Через непередбачуваний характер перебігу НКР одним із перспективних
напрямків в сучасній урології є спроби розробити методику прогнозування
результатів хірургічного лікування НКР при вирішенні питання про вибір
типу операції та передбачення можливих довготривалих наслідків вже
проведеного хірургічного втручання. Такі дані дадуть змогу забезпечити
оптимальну якість життя для пацієнтів у кінцевій стадії хвороби,
уникнувши невиправданого застосування методів лікування, які мають
виражені побічні ефекти, неспівставні із малою ефективністю для даних
пацієнтів (хіміотерапія, променева терапія, і.т.д.). З іншого боку,
достовірне виділення категорій пацієнтів відповідно до прогнозу щодо
життя дозволить коректніше проводити підбір кандидатів для участі в
клінічних випробуваннях нових методів лікування НКР.

В світовій літературі до перспективних показників відносять, зокрема,
мітотичний індекс (кількість клітин, що перебувають в стадії поділу на
світлове поле мікроскопа), арґірофільні ядерцеві білки, кількість яких
зростає у злоякісно перероджених клітинах у порівнянні із нормальними,
індекс імпрегнації ядерець сріблом. Значна увага сучасними дослідниками
приділяється неоангіогенезу в пухлинній тканині. Деякі показники
лабораторних досліджень також розглядаються в якості можливих
прогностичних чинників перебігу злоякісних пухлин нирок. Зокрема, до
таких належить кількість еритроцитів та кольоровий показник, ШОЕ,
кількість тромбоцитів, концентрація лужної фосфатази, фібриногену,
альфа-2 глобуліну, С-реактивного протеїну, кальцію та ферритину в
сироватці крові. Тривають дослідження щодо прогностичної цінності
сироваткової концентрації факторів росту (зокрема — тромбоцитарних),
маркерів апоптозу та маркерів клітинної проліферації. Далеко не
однозначною на даний час є прогностична інтерпретація
клініко-радіологічних характеристик пухлин нирок різними дослідниками.
До таких характеристик, зокрема, відносяться розмір пухлини, її
локалізація в межах органу, ураження магістральних венозних судин
пухлинними тромбами та наявність симптоматики. При випадковому виявленні
НКР частота повільно-ростучих пухлин та пухлин розмірами менше 4,0 см є
більшою, ніж при симптоматичному НКР. Чимало дослідників стверджують, що
метастатичне ураження ниркової вени або піддіафрагмального відділу
нижньої порожнистої вени не впливає на прогноз захворювання, в той час
як інші вважають ці чинники вагомими прогностично негативними факторами.
Стать, вік, вираженість симптомів, гістологічна будова пухлини, тип її
росту, кількість та локалізація метастатичних вогнищ; час появи
метастазів від моменту виконання оперативного втручання та стадія
пухлинного процесу – всі ці параметри є важливими чинниками, що
впливають на перебіг злоякісних новоутворів нирок.

У світовій літературі наявні суперечливі дані щодо значення окремих
прогностичних факторів при НКР. Так, наприклад, наявність пухлинного
тромбозу одними авторами вважається прогностично несприятливим чинником,
як вказують K. Han, M. Bui, A. Pantuck et al. (2003), інші ж схиляються
до думки, що таке ураження на прогноз суттєво не впливає — V. Ficarra
(2001), Y. Tsuji (2001). Чимало авторів, зокрема — F. Erdogan (2004),
виділяють розмір пухлини в якості одного з ключових прогностичних
факторів, в той час як інші дослідники не вважають цей показник
достатньо точним незалежним предиктором віддалених результатів
лікування, вказуючи на необхідність розглядати його в комплексі з
морфологічними та цитогенетичними факторами (ядерний поліморфізм,
плоїдність клітин пухлини, тощо). Крім того, попри наявність великої
кількості досліджень, які вивчають окремі прогностичні чинники, є досить
мало робіт, які б являли собою спробу комплексної кількісної оцінки
принаймні декількох таких чинників або представляли алгоритм визначення
прогнозу результатів хірургічного лікування НКР. Так, однією з цікавих
розробок в цьому напрямку є робота I. Frank, M. Blute et al. (2001), які
запропонували прогностичну схему, що базується на стадії, розмірі,
ядерному поліморфізмі пухлини та наявності некрозу у ній. Проте
основними недоліками даної прогностичної схеми є її достовірність лише
для конвенційного варіанту НКР та неврахування клініко-лабораторних
даних пацієнта.

Таким чином, аналіз наявних у світовій літературі матеріалів вказує на
неоднозначність оцінки різними дослідниками вагомості окремих
прогностичних факторів та відсутність її кількісної інтерпретації.
Наявні методи передбачення довготермінової ефективності оперативного
лікування НКР мають досить обмежені умови застосування, або враховують
малу кількість показників. Саме це викликало необхідність розробки
комплексного прогностичного алгоритму, який би дозволив підвищити
ефективність хірургічного лікування НКР, а також покращити планування
клінічних досліджень при НКР та інтерпретацію їх результатів.

Зв’язок завдань дослідження з проблемним планом розвитку медичних наук.
Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри
урології Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького “Оптимізація комбінованого лікування хворих з пухлинами
сечостатевої системи” (№ державної реєстрації 0103U002368). Біоетична
експертиза роботи проведена.

Мета дослідження — покращити результати хірургічного лікування
нирково-клітинного раку шляхом розробки методів прогнозування
післяопераційного клінічного перебігу захворювання.

Основні завдання дослідження:

1. Вивчити зміни при нирково-клітинному раку комплексу клінічних та
лабораторних даних (загального стану пацієнта, показників загального та
біохімічного аналізів крові, загального аналізу сечі, коагулограми) та
провести їх кількісну прогностичну інтерпретацію.

2. Дослідити основні патоморфологічні ознаки НКР — локалізацію та
розмір, стадію, тип гістологічної будови пухлини, ядерний поліморфізм,
тип пухлинного росту, стан перитуморальної тканини, наявність вторинних
змін (некрози, крововиливи) та їх прогностичне значення.

3. Провести дослідження стану клітинного імунітету і цитокінового
статусу при НКР та їх прогностичне значення.

4. Розробити на основі одержаних даних методику прогнозування
результатів хірургічного лікування НКР.

Об’єкт дослідження: хворі на НКР.

Предмет дослідження: віддалені клінічні результати хірургічного
лікування, а також патоморфологічні, клініко-лабораторні та імунологічні
показники у хворих на НКР.

Методи дослідження: клінічний (оцінка ефективності лікування за
безпосередніми та віддаленими результатами — показниками загального та
безрецидивного виживання), патоморфологічний (визначення стадії
пухлинного процесу, гістологічної будови та ступеня диференціації
пухлин), клініко-лабораторний (дослідження клітинного складу крові, ШОЕ
та показників коагулограми), біохімічний (дослідження біохімічних
показників), імунологічний (дослідження показників клітинного імунітету
– експресії поверхневих антигенів СD та цитокінового статусу –
концентрації в сироватці крові цитокінів), статистичні методи
(визначення критерію Ст’юдента, коефіцієнта лінійної кореляції,
канцер-специфічного виживання пацієнтів за методикою Каплан-Мейера) із
застосуванням програмного забезпечення Microsoft Excel 2003 та
Statistica 5.5.

Наукова новизна результатів дослідження.

Вперше науково обґрунтовано характер взаємозв’язків між
клініко-лабораторними та патоморфологічними чинниками НКР та їх вплив на
метастазування пухлин і виживання пацієнтів після хірургічних втручань.
При цьому на основі детального статистичного аналізу проведено кількісну
оцінку питомої прогностичної ваги різних факторів, що стосуються пухлини
та пацієнта, виявлено фактори високої (ступінь ядерного поліморфізму за
Fuhrman, наявність метастатичного ураження реґіонарних лімфатичних
вузлів, тип гістологічної будови пухлини), середньої (стан пухлинної
капсули, характер росту пухлини) та низької прогностичної специфічності
та чутливості.

Практичне значення одержаних результатів.

1. Вперше запропоновано методику прогнозування результатів хірургічного
лікування НКР, яка базується на комплексній оцінці залежності
метастазування пухлин й виживання хворих від клініко-лабораторних та
патоморфологічних чинників. Ця методика дозволяє з високою достовірністю
передбачати результати хірургічного втручання; у хворих із несприятливим
прогнозом уникати методів лікування, побічні ефекти яких неспівставні з
їх ефективністю; проводити коректний підбір учасників клінічних
випробувань нових методів лікування НКР.

2. Встановлено, що найбільш перспективним напрямком в розвитку
імунотерапії НКР є стимулюючий вплив на клітинну ланку протипухлинного
імунітету (зокрема, на хелперну субпопуляцію Т-лімфоцитів).

Теоретичне значення одержаних результатів.

1. Розроблено теоретичні положення, що дозволяють стандартизувати
дослідження та впровадження в клінічну практику прогностичних схем та
алгоритмів для віддалених результатів лікування нирково-клітинного раку.

2. На основі вивчення стану клітинного імунітету та цитокінового
статусу у хворих на НКР показано наявність значного пригнічення
клітинної ланки протипухлинного імунітету при відносному посиленні
цитокінової.

3. Вперше дано кількісну характеристику значимості окремих
прогностичних факторів НКР.

Впровадження результатів. Розроблені в дисертації рекомендації щодо
прогнозування результатів хірургічного лікування нирково-клітинного раку
впроваджені в урологічному відділенні Комунальної міської клінічної
лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, урологічному відділенні
Львівської обласної клінічної лікарні; впроваджені в навчальний процес з
дисципліни “урологія” для студентів V курсу медичного факультету та
лікарів-курсантів ФПДО ЛНМУ ім. Данила Галицького.

Декларація особистого внеску дисертанта у розробці основних наукових
положень, що викладені у дисертації. Ідея роботи запропонована науковим
керівником. Автором особисто проаналізована література з досліджуваної
проблеми, проведений інформаційний пошук. Самостійно здійснено обробку
історій хвороб, дослідження віддалених результатів оперативного
лікування та обстеження значної частини хворих на нирково-клітинний рак.
Автор в якості асистента брав участь у частині оперативних втручань.
Клінічні, лабораторні, та інструментальні дослідження проведені разом зі
спеціалістами відповідного профілю. Первинна обробка одержаних
результатів, написання огляду літератури, формування результатів
особистих досліджень та підсумків автором виконані самостійно. Аналіз та
інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків також
виконувались особисто дисертантом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
обговорені на засіданнях Асоціації урологів Львівської області (2003,
2004 рр.), семінарах урологів Львівської області (2003, 2004, 2005 рр.),
ІІІ-му Українсько-польському симпозіумі урологів (Ужгород, 2003 р.), ІІІ
Галіцийському з`їзді урологів (Краків, 2003 р.), на конференції молодих
вчених ім. М. Коритко „Актуальні питання клінічної та експериментальної
хірургії” (Львів, 2004 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць,
із них 6 опубліковано у наукових фахових виданнях, 5 – у іноземних
журналах та 1 – у збірнику доповідей. Серед цих праць 2 самостійних.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертація викладена на 119 сторінках машинописного тексту і
складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів
та методів дослідження, власних досліджень (4 розділи), заключення,
практичних рекомендацій та висновків. Робота ілюстрована 26 таблицями і
10 рисунками. Список використаної літератури складається із 216 джерел,
з яких 69 – вітчизняних і країн СНД та 147- іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення завдань дисертаційної
роботи та розробки прогностичного алгоритму автором було виділено 130
пацієнтів, щодо яких були в наявності усі необхідні дані.

Вік хворих коливався від 22 до 90 років (середній вік пацієнтів
складав 57,5 років). Серед них було 76 чоловіків та 54 жінки. Вивчення
віддалених результатів здійснювалось шляхом розсилання стандартизованих
анкет та телефонного опитування з метою запрошення пацієнтів на
контрольне обстеження.

У більшості пацієнтів перебіг оперативного втручання не супроводжувався
значними ускладненнями. Тривалість виконання радикальної нефректомії
коливалась в межах 4 – 7 год. Крововтрата під час операції становила 250
— 1200 мл, в середньому 430 мл. В 1 пацієнта (1,6%) під час виконання
лімфаденектомії в ході правобічної радикальної нефректомії було
пошкоджено v. cava inferior. У 4 випадках лівобічна радикальна
нефректомія ускладнилась пошкодженням селезінки, а в 2 – пошкодженням a.
lienalis. У всіх цих випадках було виконано спленектомію.

При вивченні перебігу найближчого післяопераційного періоду в даній
групі хворих ми відзначили, що різноманітні післяопераційні ускладнення
виникли у 44 (33,8%) пацієнтів. Найчастішим ускладненням була
артеріальна гіпотонія (17 пацієнтів). Під артеріальною гіпотонією ми
розуміли падіння систолічного артеріального тиску нижче 80 мм рт.ст.,
яке вимагало проведення негайних заходів в умовах палати інтенсивної
терапії. Структура цих ускладнень представлена в табл. 1.

Таблиця 1

Структура післяопераційних ускладнень у хворих на НКР

Ускладнення Абсолютна кількість %

Артеріальна гіпотонія 17 38,6

Нагноєння п/о рани 6 13,6

Лімфорея 5 11,4

Пневмонія 5 11,4

Заочеревинна гематома 4 9,1

Епізоди ішемії міокарда 2 4,5

Кишково-шлункова кровотеча 2 4,5

Динамічний ілеус 1 2,3

Інфаркт міокарда 1 2,3

Тромбоемболія легеневої артерії 1 2,3

Всього 44 100

Специфічним для радикальної нефректомії ускладненням є інтенсивне
виділення по дренажу лімфи (лімфорея), яка спостерігається внаслідок
протікання лімфи з перетнутих під час операції лімфатичних колекторів по
ходу магістральних судин.

Тривалість госпіталізації складала 7 – 50 діб, в середньому 17,3 діб.
Переважаюча кількість — 88 (67,7%) пацієнтів перебувала у відділі
протягом 10-20 діб. Більша тривалість госпіталізації була переважно
пов’язана із наявністю ранніх післяопераційних ускладнень.

Певні скарги виникали у значної кількості пацієнтів – 92 (70,8%).
Найчастішими скаргами у пацієнтів були: біль в поперековій ділянці з
боку пухлини чи у животі – 42 (32,3%) пацієнтів, спонтанна
макрогематурія як основна причина звернення за медичною допомогою чи в
анамнезі – 24 (18,5%). Характерно, що лише 13 пацієнтів звернулись за
медичною допомогою відразу ж після епізоду макрогематурії. Ці дані
свідчать про важливість проведення санітарно-просвітницької роботи з
метою активнішого звернення населення за медичною допомогою при
макрогематурії, оскільки остання може бути першим проявом
онкоурологічної патології.

Спостерігалось 65 лівобічних та 68 правобічних пухлин. Двобічні пухлини
спостерігались у 2 випадках. Розмір пухлини становив 30 – 200 мм у
найбільшому вимірі, в середньому 78,3 мм. У 39 випадках пухлина була
розміщена у верхньому полюсі нирки, у 52 випадках об’ємний утвір виходив
з середньої частини нирки, причому у 7 випадках була залучена ниркова
миска; у 38 пацієнтів пухлина уражала нижній полюс нирки та у 4 випадках
ураження класифікувалось як тотальне, де неможливо було встановити
джерело росту новоутвору. Розподіл пацієнтів за класифікацією TNM
виглядав наступним чином: T1 – 32, T2 – 58, T3 – 40; жоден з пацієнтів
не був класифікований як той, що має пухлину в стадії T4. У 58 пацієнтів
не було виявлено ознак ураження лімфатичних вузлів, один реґіонарний
лімфатичний вузол був уражений у 13 випадках (N1); ураження більш ніж
одного реґіонарного лімфатичного вузла мало місце у 5 пацієнтів (N2). У
значній кількості випадків (54 пацієнтів) ураження лімфатичних вузлів не
було достовірно оцінене (NX). У 61 хворого не було виявлено віддалених
метастазів (M0), у 4 пацієнтів було виявлено метастатичні вогнища за
даними комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії
(МРТ). У 59 випадках наявність метастазів не була чітко встановлена
(MX). Таким чином, серед досліджуваних пацієнтів було 30 хворих в 1-й
стадії (23,1%), 51 хворий в 2-й стадії (39,2%), 36 хворих в 3-й стадії
(27,7%) та 13 хворих в 4-й стадії (10,0%). Тип гістологічної будови
пухлини визначався згідно чинної Міжнародної класифікації 1998 р. і
класифікувався як конвенційний, папілярний, хромофобний та змішаний із
саркоматоїдною диференціацією. Характер росту пухлини класифікувався як
солідний, папілярний, тубулярний та змішаний. Стан пухлинної капсули
оцінювався як наявність: а) вираженої капсули, б) стоншеної капсули та
в) пророслої або відсутньої капсули. Для оцінки ступеня диференціації
пухлини використовувалась чотирьохступінчата шкала ядерного поліморфізму
за Fuhrman.

Як і слід було очікувати, найчастіше зустрічався конвенційний варіант
гістологічної будови нирково-клітинного раку – 93 пухлини (71,5%).
Саркоматоїдна диференціація зустрічалась у вибраній популяції пацієнтів
відносно рідко – 7 пухлин (5,4%). Переважав солідний характер росту
пухлинних елементів, папілярний мав місце у 14,6% випадів, тубулярний
відмічався лише у 6,2% пацієнтів. У пацієнтів, які розглядались в даному
дослідженні, переважали пухлини помірної та низької диференціації (до
2-го та 3-го ступеня за Fuhrman відносилось на загал 76,7% хворих).
Високодиференційовані пухлини, на жаль, зустрічались рідко – лише у
12,4% випадків (див. табл. 2). В одному випадку було виявлено
доброякісну пухлину – аденому нирки, що становить лише 0,8% від
спостережень.

Таблиця 2

Гістологічні характеристики пухлин

Гістологічна будова конвенційний

тип папілярний

тип хромофобний

тип змішаний

тип

кількість пацієнтів 93 71,5% 19 14,6% 11 8,5% 7 5,4%

Характер росту солідний папілярний тубулярний змішаний

кількість

пацієнтів 62 47,7% 19 14,6% 8 6,2% 41 31,5%

Ядерний поліморфізм 1-й ступінь 2-й ступінь 3-й ступінь 4-й ступінь

кількість

пацієнтів

16 12,4% 59 45,7% 40 31,0% 14 10,9%

Нами спостерігався рідкісний випадок онкоцитоми зрощеної S-подібної
нирки. На розрізі –це пухлина бордово-коричневого кольору із центральним
зірчастим рубцем із характерною архітектонікою живильних судин у вигляді
“спиць колеса”.

Пухлинна псевдокапсула була присутня у 60,8 % випадках, причому у 32,3%
пацієнтів вона була стоншена. Проростання пухлинної капсули з огляду
прогностичного значення вважалось тотожнім її відсутності. Воно мало
місце у 39,2 % пацієнтів.

Загальний усереднений показник канцер-специфічного 3-річного виживання
для всіх досліджуваних пацієнтів склав 71,5%, оскільки 93 пацієнти були
живі на момент контрольного спостереження. Розподіл 3-річного
канцер-специфічного виживання пацієнтів по стадіях пухлинного процесу
був наступним: І стадія – 25 пацієнтів (83,3%), ІІ стадія — 40 пацієнтів
(78,4%), ІІІ стадія – 22 пацієнти (61,1%) та ІV стадія — 5 пацієнтів
(38,5%). Серед пацієнтів, які були живі на момент спостереження, певна
симптоматика спостерігаласьу 19 хворих, що складало 20,4%; стан решти з
них був задовільним, не спостерігалось жодних симптомів, пов’язаних із
наявністю пухлини.

Структура метастазування у вибраній популяції пацієнтів виглядала
наступним чином. Найчастіше зустрічались метастази у легені – 32 пацієнт
(24,6%), наступним за частотою було поєднання метастазів у легені та
печінку – 10 пацієнтів (7,6%), яке зустрічалось навіть частіше, ніж
метастазування лише в печінку (7 пацієнтів або 5,4%); 4 пацієнти мали
метастази у кістки (3,1%); поєднання метастазів у легені та кістки мало
місце у 3 пацієнтів (2,3%). В одному випадку спостерігався метастаз у
хребет на рівні L1 із яскраво вираженим корінцевим синдромом.

Було проведено оцінку частоти метастазування в залежності від стадії
пухлинного процесу. І стадія – 8 пацієнтів (26,7%), ІІ стадія – 21
(41,2%), ІІІ стадія – 17 (47,2%) та IV стадія – 9 (69,2%) пацієнтів.
Подібну ж оцінку було проведено відносно усіх досліджуваних
прогностичних факторів.

Крім ретроспективного аналізу віддалених результатів хірургічного
лікування НКР, в роботі виконувалось також клініко-лабораторне
дослідження. Проводилось вивчення показників клітинного імунітету та
цитокінового статусу, які визначались за технологією моноклональних
антитіл імуно-флуоресцентним методом. Дослідження було проведено на 54
особах, з яких 29 – це хворі на НКР, які знаходились на стаціонарному
лікуванні в урологічній клініці Університету, а 25 — здорові донори.

?

o

oe

o

@ z f

?

O

?

O

8 z f

h

I

dh^„

a$

??

csskkeYM

$

a$

??

??

?????

??

??

??????V¤~¤–¤®¤AE¤TH¤a¤oe¤oaaaa?oYkdAE

?????

??

??

?????

5ити, на що вказує експресія рецепторів до інтерлейкіну-2 (CD25+) — 8,3%
в порівнянні з 14,6% в контролі. З іншого боку, у хворих на НКР
опосередковано подовжується час життя Т-лімфоцитів та їх резистентність
через гальмування CD95+ — рецептора апоптозу імунокомпетентних клітин
(15,4% при НКР та 19,7% у контролі). Ці дані вказують на відносний
імунодефіцит у хворих на НКР при напружених спробах клітинних
регуляторних механізмів до його корекції (табл. 3).

Таблиця 3

Стан клітинного імунітету у хворих на НКР

Частка клітин із експресією CD-фактора (%), р<0,05 Група досліджуваних CD3+ CD4+ CD8+ CD4+ / CD8+ CD20+ CD25+ CD95+ Контрольна (n=25) 76,4 ( 3,8 31,6 ( 2,8 12,9 ( 1,2 2,45 ( 0,1 11,0 ( 0,3 14,6 ( 1,2 19,7 ( 1,7 Хворі на НКР (n=29) 49,8 ( 2,3 37,2 ( 0,9 17,6 ( 0,6 2,1 ( 0,1 10,5 ( 1,2 8,3 ( 0,5 15,4 ( 1,3 Показники цитокінового статусу виявляють більш виразні відмінності між здоровими особами та хворими на злоякісні пухлини нирок, ніж це спостерігається для клітинного імунітету. Значно підвищений вміст г-інтерферону (15,7 проти 8,1 пг/мл), різко знижена сироваткова концентрація потужного інгібіторного цитокіну – інтерлейкіну-10 (ІЛ-10) - 4,3 пг/мл при НКР та 20,8 пг/мл у здорових осіб. З іншого боку, концентрація основного протипухлинного цитокіну – інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) у хворих на НКР знижена до 23,5 пг/мл, в той час як у здорових осіб контрольної групи цей показник становить в середньому 38,7 пг/мл. Незначно знижена й концентрація фактору некрозу пухлин (ФНП) - відповідно 91,8 та 143,7 пг/мл. З одержаних результатів видно, що у досліджуваних пацієнтів явно переважає цитокінова ланка протипухлинного захисту при ослабленій клітинній (табл. 4). Таблиця 4 Цитокіновий статус у хворих на НКР Концентрація цитокінів в сироватці крові (пг/мл), р<0,05 Група досліджуваних г-інтерферон Iнтерлейкін-2 Iнтерлейкін-10 Фактор некрозу пухлин Контрольна (n=25) 8,1±0,9 38,7±3,1 20,8±0,5 143,7±7,1 Хворі на НКР (n=29) 15,7±1,4 23,5±1,7 4,3±0,2 91,8±6,3 Проблема полягає в тому, що цитокінова ланка імунної відповіді на необластичні процеси є, на загал, значно слабшою, ніж клітинна (НКР в цьому аспекті не є винятком). Цитокіновий імунітет відіграє радше регуляторну та потенціюючу функцію за умов нормального функціонування клітинної (лімфоцитарної) ланки. Саме в цьому полягає механізм терапевтичного ефекту режиму ІЛ-2 в поєднанні з рекомбінантними інтерферонами (С.Х. Аль-Шукри, 2000). Цитокіни лише сприяють активації клітинного імунітету (в першу чергу – Т-кілерної субпопуляції); вони не чинять прямої цитотоксичної дії. Після операції виявляються подібні ж закономірності з тією лише відмінністю, що відбувається підвищення практично усіх показників, ймовірно пов’язане із реакцією на оперативне втручання як на стресор. В ході даного дослідження було виявлено важливу спільну властивість як клітинної, так і цитокінової ланки протипухлинного імунітету при НКР. Вона полягає в тому, що активація імунної відповіді, без сумніву, має місце, але остання здійснюється за допомогою механізмів негативного зворотного зв’язку (непрямих важелів інгібіторного характеру). Це означає, що каскадна активація імунної відповіді за даних умов неможлива. Натомість, система “макроорганізм-пухлина” тяжіє до стану рівноваги на тому чи іншому рівні напруженості протипухлинного імунітету. На основі власних досліджень автором була розроблена методика прогнозування ймовірності виникнення метастазів та канцер-специфічного (пов’язаного із основним захворюванням) виживання серед хворих на НКР, яким було виконано нефректомію. Для цього використовувались наступні 12 показників, які за даними мультиваріантного аналізу виявились найбільш достовірними прогностичними факторами. До них відносились Т, N та M (за системою TNM 2002 р.); розмір пухлини, локалізація пухлини, тип клітинної будови, ступінь ядерного поліморфізму за Fuhrman (ЯПМ), стан пухлинної псевдокапсули, характер росту пухлини, наявність некрозу в препараті пухлини; ШОЕ та індекс загального стану пацієнта за стандартизованою шкалою Karnofsky. Бал, який присвоюється кожному показникові в даній схемі, є відображенням прогностичної ваги кожного із досліджуваних факторів, що була одержана внаслідок розрахунків із використанням вищезгаданих методів статистичної обробки даних. Оцінка цих показників у балах представлена в табл. 5. Таблиця 5 Шкала оцінки прогностичних показників в балах Показник Оцінка в балах 1 2 1) Т Т1 – 0 балів, Т2 – 1 бал, Т3 – 2 бали, Т4 – 2 бали. 2) N Nx – 0 балів, N0 – 0 балів, N1/ N2– 2 бали. 3) M М0 – 0 балів, М1 – 4 бали. 4) Розмір пухлини Менше 4 см. – 0 балів, 4 – 10 см. – 1 бал, більше 10 см. – 2 бали. 5) Локалізація пухлини Верхній або нижній полюс – 0 балів, Середня частина нирки – 1 бал. 6) Тип клітинної будови Хромофобний – 0 балів, Конвенційний – 1 бал, Папілярний – 1 бал. 7) Ступінь ЯПМ (за Fuhrman) I – 0 балів, II – 0 балів, III – 1 бал, IV – 3 бали. 8) Стан пухлинної псевдокапсули Виражена або стоншена – 0 балів, Проросла або відсутня – 1 бал. 9) Характер росту пухлини Солідний Папілярний - 0 балів, Змішаний – 1 бал. Продовження Таблиці 5 1 2 10) Некроз в пухлині Відсутній – 0 балів, Наявний – 2 бали. 11) ШОЕ * Чоловіки Жінки 0-40 мм/год – 0 балів > 40 мм/год – 2 бали 0-50 мм/год – 0 балів

> 50 мм/год – 2 бали

12) Загальний стан пацієнта (шкала Karnofsky)** 80-100 – 0 балів

50-70 – 1 бал

10-40 – 3 бали

* максимальний показник, що спостерігався протягом 3 міс. до та між 1-м
та 3-м місяцями після операції.

** порушення загального стану, що викликані лише основним захворюванням
– НКР. У всіх інших випадках цьому параметру присвоюється значення 0
балів.

Таким чином, прогностичний бал пацієнта за розробленою нами шкалою
коливається в межах 0-25 балів. Після визначення оцінки по кожному з
показників потрібно підсумувати бали, одержавши загальну оцінку.

Для прикладу візьмемо пацієнта із наступними даними: пацієнт чоловічої
статі із діагнозом НКР зліва T2N1M0, пухлина розміром 8 см, що виходить
з верхнього полюсу нирки, конвенційний тип, ІІІ ступінь ЯПМ, стоншена
пухлинна псевдокапсула, характер росту солідний, наявні вогнища некрозу
в пухлині. ШОЕ до операції 18 мм/год. Згідно шкали загального стану
пацієнта йому присвоєно індекс 90. Прогностичний бал у цьому випадку
буде обраховуватись наступним чином: 2 (Т2) + 2 (N1) + 0 (M0) + 1 ( T-r
> 4 см) + 0 (верхн. полюс) + 1 (конв. тип) + 1 (ІІІ ст. ЯПМ) + 1 (стонш.
капс.) + 0 (сол. хар. росту) + 2 (некроз) + 0 (ШОЕ < 40 мм/год) + 0 (індекс К < 70) = 10 балів. Оскільки дана прогностична шкала застосовується лише для пацієнтів із радіологічно та гістологічно доведеним діагнозом нирково-клітинного раку, значення “0” не означає відсутності злоякісного новоутвору нирки. Це значення відповідає “мінімальній” високодиференціованій пухлині невеликого розміру та хромофобної гістологічної будови при відсутності жодних клінічних та лабораторних ознак захворювання. В залежності від значення прогностичного балу, пацієнтів було поділено на наступні групи: сприятливого прогнозу (0-7 балів), сумнівного прогнозу (8-15 балів) та несприятливого прогнозу (16-25 балів). Наступним кроком є використання зведених розрахункових таблиць, які дозволяють визначити ймовірність виникнення метастазів та канцер-специфічного виживання протягом 1, 2 та 3-х років. При цьому використовуються дві окремі таблиці – одна для оцінки ймовірності метастазування, інша – для оцінки ймовірності виживання. Ймовірність виникнення метастазів визначалась протягом перших 6 місяців, протягом 6-18 місяців та протягом 18-36 місяців після хірургічного втручання. Ймовірність канцер-специфічного виживання визначалась протягом одного, двох та трьох років після операції. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної проблеми урології - покращення якості хірургічного лікування хворих на нирково-клітинний рак за допомогою нової методики прогнозування рецидивів та метастазування пухлин нирок, яка базується на комплексній кількісній оцінці конституціональних, клініко-лабораторних та патоморфологічних чинників. Це відповідає основним напрямкам розвитку охорони здоров’я і має народногосподарське значення, оскільки дозволяє ефективніше планувати тактику лікування пацієнта в залежності від прогнозу і вдосконалити відбір учасників клінічних випробувань нових методів лікування НКР. 1. У хворих на НКР в різних стадіях пухлинного процесу лише два клініко-лабораторні показники – ШОЕ до операції та загальний стан пацієнта за стандартизованою шкалою Karnofsky характеризуються значними кореляційними зв’язками із часом від діагнозу НКР до появи метастазів (рекуренс-тайм) та канцер-специфічним виживанням пацієнтів. Для ШОЕ коефіцієнт лінійної кореляції із рекуренс-тайм становить -0,67 та -0,63 із 3-річним виживанням. Коефіцієнт лінійної кореляції балу за шкалою Karnofsky із рекуренс-тайм дорівнює 0,61 та із 3-річним виживанням - 0,59. 2. Стадія пухлини, розмір пухлини, її локалізація, параметри TNM, тип гістологічної будови пухлини, характер росту пухлини, стан пухлинної псевдокапсули та наявність вогнищ некрозу в пухлині виявили достовірну сильну та помірну кореляцію із рекуренс-тайм та 3-річним канцер-специфічним виживанням. Найбільш значимий кореляційний зв’язок характерний для стадії пухлини (коефіцієнт лінійної кореляції із рекуренс-тайм -0,786 та із 3-річним виживанням -0,821) і ураження реґіонарних лімфатичних вузлів (коефіцієнт лінійної кореляції із рекуренс-тайм -0,796 та із 3-річним виживанням -0,789). 3. У хворих на НКР переважає цитокінова ланка протипухлинного захисту при ослабленій клітинній. Спостерігаються явища вторинного імунодефіциту, на що вказують наступні показники клітинного імунітету – експресія CD3+ (49,8% в порівнянні із 76,4% у контрольній групі) та експресія CD25+ (8,3% в порівнянні із 14,6% у контрольній групі). З іншого боку, у порівнянні із контрольною групою різко підвищений вміст г-інтерферону (15,7 проти 8,1 пг/мл) та знижена концентрація інгібіторного цитокіну ІЛ-10 (4,3 проти 20,8 пг/мл). 4. Розроблено 25-бальну систему прогнозування результатів хірургічного лікування НКР, яка дозволяє покращити ефективність лікування НКР на 20% шляхом точнішої оцінки ймовірності виникнення метастазів та тривалості канцер-специфічного виживання хворих на НКР. В ній застосовуються 12 критеріїв (два клініко-лабораторних показники та 10 параметрів, що характеризують пухлину). Кожному із критеріїв за результатами статистичного аналізу присвоєно прогностичний бал (від 0 до 4), причому максимально можливий бал для кожного з них є різним. За сумарним значенням прогностичного балу за допомогою розрахункових таблиць визначаються показники метастазування та виживання. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Використання ад’ювантної імунотерапії є доцільним лише для пацієнтів із сприятливим (0-7 балів) та сумнівним (8-15 балів) прогнозом. У пацієнтів із несприятливим прогнозом (16-25 балів) слід зосередити увагу на паліативному лікуванні. 2. Пацієнти зі сприятливим та сумнівним прогнозом можуть брати участь у IV фазі клінічних випробувань; пацієнти із несприятливим прогнозом можуть брати участь як у IV, так і у ІІІ фазі клінічних випробувань. 3. Методику прогнозування слід застосовувати лише після того, як зібрані усі необхідні дані (гістологічна будова пухлини, дані патологоанатомічного дослідження лімфовузлів, тощо). У тому випадку, якщо певні дані відсутні (наприклад, якщо в результатах гістологічного дослідження відсутні відомості про ступінь диференціації пухлин), доцільно використовувати максимальний для даного показника бал (наприклад, для ЯПМ – 3 бали). Слід пам’ятати, що відсутність перерахованих вище даних робить прогноз неточним. При відсутності даних по більше ніж двох показниках дану методику прогнозування застосовувати недоцільно. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1) Ю.Б. Борис, О.О. Строй, О.В. Шуляк, М.В. Тарчинець. Порівняльний аналіз радикальної та позаочеревинної нефректомії в лікуванні локалізованих злоякісних пухлин нирок // “Практична медицина”. - 2002.- №2. (том VIII) - С.188-192. (Дисертант особисто проводив статистичний аналіз використаних даних, брав участь у оформленні статті). 2) О.О.Строй, Ю.Б.Борис, М.В.Тарчинець. До питання про оптимізацію сучасної тактики хірургічного лікування нирково-клітинного раку // “Практична медицина”, 2003. - №2 (том IX) - C.109 -110 (Дисертант особисто проводив статистичний аналіз використаних даних, брав участь у обстеженні, лікуванні хворих та у оформленні статті). 3) О.М. Грицак, В.П. Рожков, О.О. Cтрой, М.В. Тарчинець, В.В. Дмитрієнко. Анестезіологічне забезпечення радикальної нефректомії // “Практична медицина”, 2003. - №4 (том IX) - C.66-67. (Дисертант особисто проводив збір та обробку матеріалів, брав участь у оформленні статті). 4) О.О. Cтрой, В.В. Дмитрієнко, М.В. Тарчинець. Оптимізація хірургічного лікування нирково-клітинного раку: визначення місця органозберігаючих втручань // Урологія, 2003. - №3 – С.61-64. (Дисертант особисто проводив статистичний аналіз використаних даних, брав участь у оформленні статті). 5) А.Ц. Боржієвський, Р.І. Паюк, М.В. Тарчинець. Випадок онкоцитоми зрощеної S-подібної нирки // Урологія, 2005. - №2 – С.70-72. (Дисертант особисто проводив обробку матеріалу, брав участь у оформленні статті). 6) М.В. Тарчинець. Патоморфологічні характеристики пухлини як фактори прогнозу результатів лікування нирково-клітинного раку // “Практична медицина”. - 2005.- №2. (том XI) - С. 50-53. 7) М.В. Тарчинець, Ю.О. Поспішіль, О.О. Строй, О.В. Шуляк, В.М. Артищук. Гістологічна характеристика нирково-клітинного раку та її зв’язок із метастазуванням та прогнозом захворювання (огляд літератури) // Збірник “Актуальні питання сучасної урології” - Львів, 2005. С. 91-95 (Дисертант особисто проводив аналіз та переклад першоджерел і рефератів, брав участь у оформленні статті). 8) A.Ts. Borzhievsky, R.Z. Sheremeta, Ts.K. Borzhievsky, M.V. Tarchynets, M.F. Artyschuk. Our experience in radical nephrectomy for renal tumors // Advances in clinical and experimental medicine (Urology), 2003.-Vol.12-No.3 Suppl.2- P.85-86 (Дисертант особисто проводив обробку матеріалу, брав участь у оформленні статті). 9) M.V. Tarchynets. The comparative analysis of radical versus extraperitoneal nephrectomy in the treatment of localized renal cell carcinoma // Advances in clinical and experimental medicine (Urology), 2003.-Vol.12-No.3 Suppl.2- P.97-100. 10) Yu.B. Borys, O.M. Grytsak, V.P. Roszkov, A.A. Stroj, M.V. Tarchynets. The optimization of anesthesiological support of radical nephrectomy // Advances in clinical and experimental medicine (Urology), 2003.-Vol.12-No.4 Suppl.1-P.110-111 (Дисертант особисто проводив збір та обробку матеріалів, брав участь у оформленні статті). 11) O.O. Stroj, V.V. Dmytrienko, M.V. Tarchynets, R.Z. Sheremeta, D.O. Stroj. Updates of optimization of the modern tactics of surgical treatment of renal cell cancer // Advances in clinical and experimental medicine (Urology), 2003.-Vol.12-No.4 Suppl.1-P.115-116 (Дисертант особисто проводив статистичний аналіз використаних даних, брав участь у оформленні статті). 12) A.A. Stroy, Yu.O. Poshpishil’, A.V. Shulyak, M.V. Tarchynets, M.F. Artyschuk, O.M. Artyschuk. Fuhrman nuclear grade, tumor growth pattern, histological subtyping and state of tumoral capsule as predictors of outcome in renal-cell carcinoma // Advances in clinical and experimental medicine (Urology), 2005.-Vol.14-No.4 Suppl.1 - P. 97-98 (Дисертант особисто проводив збір та обробку матеріалів, брав участь у оформленні статті). Анотація Тарчинець М.В. Прогностичні фактори рецидивів i метастазування після хірургічного лікування нирково-клітинного раку. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – Урологія. - Інститут урології АМН України, Київ – 2006. Дисертація присвячена проблемі покращення прогнозування перебігу нирково-клітинного раку (НКР) після оперативних втручань. Проведено ретроспективне дослідження результатів хірургічного лікування НКР у 130 хворих (76 чоловіків та 54 жінки), а також експериментальне вивчення показників клітинного імунітету і цитокінового статусу у 54 осіб (29 хворих на НКР та 25 здорових донорів). При цьому на предмет статистично достовірних зв’язків із виживанням було вивчено 70 показників (конституціональних параметрів, клініко-лабораторних та біохімічних показників, даних імунологічного обстеження). Встановлено, що достовірний зв’язок із канцер-специфічним та безрецидивним виживанням притаманний лише наступним 12 показникам – параметрам T, N та M класифікації TNM 2002 р., розміру пухлини, її локалізації, типу клітинної будови, ступеню ядерного поліморфізму, стану пухлинної псевдокапсули, характеру росту пухлини, наявності некрозу в пухлині, ШОЕ, загальному стану пацієнта за шкалою Karnofsky. Проведено власні дослідження стану клітинного імунітету та цитокінового статусу у хворих на НКР до і після оперативного втручання. Встановлено, що у хворих на НКР спостерігаються явища вторинного імунодефіциту - експресія CD3+ складала 49,8% (76,4% у контрольній групі), а експресія CD25+ - 8,3% (14,6% у контрольній групі). Проте активність цитокінового імунітету була значно підвищена (вміст г-інтерферону 15,7 пг/мл проти 8,1 пг/мл). На основі вивчення даних показників розроблено власну систему прогнозування виживання пацієнтів та появи метастазів НКР після операції. Ключові слова: нирково-клітинний рак, прогноз, хірургічне лікування, метастазування, рецидив Аннотация Тарчинец М.В. Прогностические факторы рецидивов и метастазирования после хирургического лечения почечно-клеточного рака.- Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – Урология. - Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев - 2006 Диссертация посвящена вопросам улучшения прогнозирования течения почечно-клеточного рака (ПКР) после оперативных вмешательств. Проведено ретроспективное исследование результатов хирургического лечения ПКР у 130 больных (76 мужчин и 54 женщин), а также экспериментальное изучение показателей клеточного иммунитета и цитокинового статуса у 54 пациентов (29 больных ПКР и 25 здоровых доноров). Наблюдались 65 левосторонних и 68 правосторонних опухолей. Двусторонние опухоли наблюдались в 2 случаях. Размер опухоли составлял 30 – 200 мм в наибольшем диаметре, в среднем 78,3 мм. В 39 случаях опухоль находилась в верхнем полюсе почки, в 52 случаях объемное новообразование выходило из средней части почки, причем в 7 случаях была вовлечена лоханка почки; у 38 пациентов опухоль поражала нижний полюс почки и в 4 случаях опухолевое поражение классифицировалось как тотальное. В течении исследования на предмет статистически достоверных связей с выживанием были изучены 70 показателей (конституциональных параметров, клинико-лабораторных и биохимических показателей, данных иммунологических методов исследования). Было найдено, что достоверная связь с канцер-специфическим и безрецидивным выживанием присуща лишь следующим 12 показателям – параметрам T, N и M классификации TNM 2002 г., размеру опухоли, ее локализации, типу клеточного строения, степени ядерного полиморфизма, состоянию опухолевой псевдокапсулы, характеру роста опухоли, наличию некроза в опухоли, СОЭ, общему состоянию пациента по шкале Karnofsky. Наиболее сильная корреляционная связь с метастазированием и выживанием присуща стадии опухоли (коэффициент линейной корреляции с временем безрецидивного выживания -0,786 и с 3-годичным выживанием -0,821) и поражению регионарных лимфатических узлов (коэффициент линейной корреляции с временем безрецидивного выживания -0,796 и с 3-годичным выживанием -0,789). Были проведены собственные исследования состояния клеточного иммунитета и цитокинового статуса у больных до и после оперативного вмешательства. Найдено, что у больных ПКР наблюдаются явления вторичного иммунодефицита – экспрессия CD3+ составляла 49,8% (76,4% в контрольной группе), а экспрессия CD25+ - 8,3% (14,6% в контрольной группе). Однако содержание г-интерферона в сыроватке крови больных ПКР было значительно повышено - 15,7 пг/мл против 8,1 пг/мл в сыворотке крови участников контрольной группы. Кроме этого, у больных ПКР резко снижена концентрация ингибиторного цитокина ИЛ-10 (4,3 пг/мл в сравнении с 20,8 пг/мл в контрольной группе). Тем не менее, концентрация основного противоопухолевого цитокина – ИЛ-2 у больных ПКР была снижена до 23,5 пг/мл, в то время как у здоровых людей этот показатель составляет в среднем 38,7 пг/мл. В сравнении с контрольной группой незначительно снижена и концентрация фактора некроза опухолей (ФНО) - 91,8 и 143,7 пг/мл, соответственно. Из полученных результатов видно, что у исследуемых пациентов явно преобладает цитокиновое звено противоопухолевой защиты, в то время как клеточный иммунитет значительно ослаблен. На основе изучения данных показателей разработана собственная система прогнозирования появления метастазов после операции и канцер-специфического выживания пациентов. Каждому из критериев в соответствии с результатами статистического анализа присваивается прогностический балл (от 0 до 4), причем максимально возможный балл для каждого из них различен. Минимально возможный суммарный балл “0” соответствует “минимальной” высокодифференцированной опухоли небольшого размера и хромофобной гистологической структуры при отсутствии каких-либо клинических или лабораторных признаков заболевания. Увеличение балла соответствует ухудшению прогноза. По суммарному значению прогностического балла с помощью расчетных таблиц определяются искомые показатели метастазирования и выживания. Ключевые слова: почечно-клеточный рак, прогноз, хирургическое лечение, метастазирование, рецидив Annotation Tarchynets M.V. Prognostic factors of recurrence and metastasising after the surgical treatment of renal-cell carcinoma. – Manuscript. Dissertation seeking the scientific degree of candidate of medical sciences in the specialty - 14.01.06 - Urology. - Institute of Urology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv - 2006. The dissertation is focused on the problem of improving prognostication in renal-cell carcinoma (RCC) after surgical interventions. A retrospective study of remote results of surgeries for RCC was made, including 130 patients (76 males and 54 females). The research program also included an experimental study of cellular immunity and cytokine status in 54 individuals (29 patients with RCC and 25 healthy blood donors). The statistical relation to survival was estimated for 70 different parameters (constitutional criteria, clinical, laboratory and biochemical data; the results of the immunological assays). It was determined that significant correlation with cancer-specific and recurrence-free survival is pertinent only to twelve parameters, namely – T, N and M criteria of the 2002 TNM classification, tumor size, tumor location, cell type, nuclear polymorphism, peritumoral pseudocapsule, tumor growth pattern, presence of necrosis in the tumor, ESR and Karnofsky performance status. The condition of cellular immunity and cytokine status in RCC patients was assessed before and after the surgery. The patients with RCC were found to exhibit secondary immunological suppression, which was demonstrated, in part, by the 49,8% expression of CD3+ (vs. 76,4% in controls) and by the 8,3% expression of CD25+ (vs. 14,6% in controls). However, the activity of the cytokine immunity was markedly increased (serum г-interferon 15,7 pcg/cc vs. 8,1 pcg/cc in controls). A new comprehensive system of prognostication of post-surgery metastasizing of RCC and patient survival was developed as the ultimate result of the fore mentioned research. Key words: renal-cell carcinoma, prognosis, surgical treatment, metastasizing, recurrence ДЛЯ НОТАТОК Підписано до друку 15.09.2006 р. Формат 60(90 1/16. Папір офсетний. Друк офсетний. Автор. арк. 0,7. Тираж 100 екз. Замовлення №107. Друк – Друкарня ЛНМУ ім. Д. Галицького 79010, м. Львів, вул. Шімзерів, 5а тел. (0322) 75-31-98

Похожие записи