.

Профілактика ускладнень гестаційного періоду у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2613
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ГОШКОДЕРЯ ІРИНА ЮРІЇВНА

УДК 618.14–002.2–07–08:618.179

Діагностика і реабілітація порушень репродуктивної функції у жінок з
хронічним ендометритом

14.01.01 – акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ЛУЦЕНКО НАТАЛЯ СТЕПАНІВНА,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

ВЕНЦКІВСЬКИЙ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

відділення патології вагітності та пологів, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 18 ” січня 2006 р. о
1200 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при
Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк,
проспект Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект
Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “ 16 ” грудня 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Запальні захворювання внутрішніх геніталій є важливою
медичною і соціальною проблемою. За частотою, тяжкістю та тривалістю
викликаних ними розладів у репродуктивному віці жінки, ця патологія
займає одне з перших місць (60-65%) у структурі гінекологічної
захворюваності (В. Подольський, В. Дронова, 2001; А.В. Кузнєцова та
співавт., 2002; Л.М. Піотрович, 2004). Серед них значна питома вага
належить хронічному запаленню ендометрія – хронічному ендометриту (ХЕ),
що реєструється у широких межах – від 0,2 до 66,3%, у середньому
складаючи 14%. Найбільш висока частота ХЕ у жінок зі звичним
невиношуванням вагітності (ЗНВ), вторинним безпліддям. За даними
А.В. Кузнєцової (2002), вона складає 60,5-67,6%, а за даними
В.М. Сидельникової зі співавт. (2002) – до 86,7%, при використанні
внутрішньоматкових контрацептивів (ВМК) частота ХЕ складає 5,8-8%
випадків, причому вона в 2-3 рази зростає у випадку тривалого
застосування ВМК (більше 5 років) (А.В. Кузнєцова та співавт., 2002;
Н.М. Сидельникова та співавт., 2002; Л.М. Піотрович, 2004).

В останні роки багато авторів відзначають тенденцію до збільшення
частоти ХЕ, пов’язуючи це із широким використанням ВМК, зростанням
кількості абортів, безконтрольним використанням антибіотикотерапії,
порушенням екологічної ситуації та ін. (А.В. Кузнєцова та співавт.,
2002; В.М. Сидельникова та співавт., 2002; Б.М. Венцківський, 2003;
В. Подольський та співавт., 2003). Важлива роль належить еволюції
мікробного фактору, стану імунної, нервової, ендокринної, а також інших
систем організму, що сприяють розвитку малосимптомних, стертих форм
запальних процесів геніталій (С.Л. Неймарк, С.М. Бакшеєв, 2003).

Збільшення частоти ХЕ, стійкість до лікування викликають інтерес до
питання про імунний статус жінок, а також до змін, що сприяють
хронізації процесу і персистенції збудника. Однак ці питання залишаються
маловивченими, особливо з позиції взаємозв’язку імунної і гормональної
систем. Тривале персистування інфекції в ендометрії, навіть при
відсутності клінічних проявів, часто призводить до ушкодження його
рецепторного апарата, що може бути однією з причин порушення
репродуктивної функції (В.П. Кузнєцов та співавт., 1994; В.І. Кісіна,
1999; С.Л. Неймарк, С.М. Бакшеєв, 2003).

В літературі існують одиничні повідомлення про вплив мікст-інфекції на
ендометрій і ступінь його пошкодження. Немає чітких критеріїв поетапної
діагностики ХЕ і стану рецепторів до стероїдів у залежності від
тривалості перебігу хронічного запального процесу, характеру мікрофлори
і даних морфологічних досліджень. Недостатньо досліджені показники Т- і
В-клітинного імунітету, факторів неспецифічного захисту та їхнього
взаємозв’язку з порушенням гормональної функції яєчників. Немає програми
відновлення репродуктивної функції жінок з наявністю ХЕ з урахуванням
ушкодження рецепторного апарата. Недостатньо освітлені найбільш
інформативні неінвазивні методи в дослідженні структурних змін
ендометрія (дані доплерометрії та гістероскопії) та їх роль у
діагностиці ХЕ.

У зв’язку з вищевикладеним робота в напрямку розробки комплексу нових
сучасних методів дослідження як самого ендометрія, так і системних змін
імунного і гормонального статусу, а також впровадження на підставі
отриманих даних комплексної поетапної реабілітації репродуктивної
функції пацієнток з ХЕ є актуальною задачею.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно з планом НДР НДІ медичних проблем сім’ї ДонДМУ ім. М.
Горького, є фрагментом комплексної теми “Репродуктивне здоров’я:
профілактика та лікування його порушень в різні вікові періоди життя”
МОЗ України (№ державної реєстрації 0100U007984). Автор є співвиконавцем
даної теми.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики та відновлення
репродуктивної функції жінок із хронічним ендометритом шляхом розробки і
впровадження науково-обґрунтованого комплексу діагностичних і
лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження.

Встановити частоту ХЕ у жінок з порушенням репродуктивної функції в
анамнезі шляхом поетапної програми клініко-інструментальних методів
дослідження.

Вивчити стан мікробіоценозу цервікального каналу й ендометрія для
ідентифікації збудників запального процесу.

Дослідити деякі показники клітинного і гуморального імунітету, факторів
неспецифічного захисту організму і гормонального профілю жінок із ХЕ.

Виявити найбільш інформативні морфологічні критерії діагностики ХЕ у
жінок з порушенням репродуктивної функції.

Вивчити стан рецепторного апарата ендометрія у жінок репродуктивного
віку з наявністю ХЕ.

Розробити і впровадити програму відновлення репродуктивної функції у
жінок із ХЕ і оцінити її ефективність.

Об’єкт дослідження – порушення репродуктивної функції у жінок із ХЕ.

Предмет дослідження – імунний, гормональний статус, мікробіоценоз
ендометрія, морфологія ендометрія, рецепторний апарат ендометрія в нормі
та при запальному процесі; ефективність запропонованого комплексу
діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, мікробіологічні,
гормональні, імунологічні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі
ретроспективного аналізу клініко-морфологічних, гормональних та
імунологічних даних виявлені фактори ризику розвитку ХЕ та ушкодження
рецепторного апарата у пацієнток з порушеною репродуктивною функцією і
розроблена комплексна програма діагностики і реабілітації на етапі
планування вагітності. Уточнено деякі аспекти патогенезу порушення
репродуктивної функції на підставі комплексного вивчення стану
ендометрія (соно- і доплерометрія, гістероскопія, морфологічне
дослідження ендометрія та імуногістохімічне вивчення експресії
рецепторів до стероїдних гормонів), гормонального та імунного статусу, а
також їхній взаємозв’язок із тривалістю захворювання, видом мікробних
збудників і наявністю трав-матичних внутрішньоматкових втручань в
анамнезі.

Вперше вивчений стан рецепторного апарата ендометрія до стероїдних
статевих гормонів і виявлені найбільш інформативні його показники як
стосовно фаз менструального циклу (МЦ) у здорових жінок, так і ступеня
недостатності експресії рецепторів до естрогенів і прогестерону в
залозах і стромі при ХЕ.

Доведено, що ХЕ супроводжується гормональним дисбалансом і вторинним
імунодефіцитом, порушенням кровообігу в матці і яєчниках, що
несприятливо впливає на репродуктивну функцію жінок.

Уточнено деякі морфологічні ознаки діагностики ХЕ, повнота прояву яких
залежить від тривалості перебігу запального процесу і виду інфекційного
збудника, виявлені супутні зміни в ендометрії, що виникають внаслідок
хронізації запального процесу (осередкова гіперплазія, поліпоз,
субмукозна міома матки). Установлено, що підготовка до планованої
вагітності без обстеження стану ендометрія на наявність ХЕ і стану його
рецепторного апарата до стероїдних гормонів підвищує ризик розвитку
репродуктивних втрат і приводить до погіршення стану основного
захворювання.

Розроблено комплексну поетапну програму відбору пацієнток з порушенням
репродуктивної функції та підозрою на наявність хронічного ендометриту,
визначені етапність і об’єм обстеження, розроблені методи лікування.
Доведено підвищення частоти настання вагітності при використанні науково
обґрунтованого комплексу реабілітаційних заходів, проведених на етапі
планування у жінок з порушенням репродуктивної функції та ХЕ.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичної медицини
запропонований комплекс диференційно-діагностичних критеріїв обстеження
жінок з обтяженим акушерсько-гінекологічним і соматичним анамнезом для
встановлення наявності запального процесу в ендометрії.

Розроблені і впроваджені в клінічну практику рекомендації з використання
плазмаферезу в сполученні з інтравенозним імуноглобуліном у комплексній
терапії ХЕ. Розроблено і запропоновано методику розрахунку ступеня
рецепторної недостатності ендометрія. Запропонована терапія відновлення
рецепторного апарата, яка включає низькодозовані естроген-гестагенні
препарати, електрофорез з міддю та цинком та заходи, що покращують
мікроциркуляцію. Запропоновані неінвазивні методи контролю ефективності
проведеної терапії.

Результати дослідження були впроваджені в Донецькому регіональному
центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім’ї,
Українсько-французькому центрі репродуктивної функції людини “Сім’+Я”,
центрах екстракорпорального запліднення, гінекологічних відділеннях і
жіночих консультаціях міських лікарень м. Донецька і Донецької області.
Дані, отримані в науковій роботі, використовуються в навчальному процесі
на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету
післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім.
М. Горького МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовані
джерела наукової літератури та патентна документація щодо проблеми ХЕ у
жінок з порушенням репродуктивної функції. Розроблено методологію
дослідження та спеціальні карти обліку обстеження пацієнток. Автором
особисто проведено клінічне, інструментально-лабораторне обстеження
жінок з подальшою інтерпретацією даних. Розроблено комплексну програму
реабілітації та проведено лікування жінок із ХЕ і порушенням
репродуктивної функції. Самостійно проведена статистична обробка та
аналіз отриманих результатів дослідження. Самостійно описані результати
дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації,
забезпечено їх впровадження в практику охорони здоров’я, а також
публікація в наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і
результати наукових досліджень повідомлені й обговорені на міжнародній
науково-практичній конференції “Экстракорпоральные методы гемокоррекции
в акушерстве, гинекологии и неонатологии” (м. Донецьк, 2003);
науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України
“Актуальні питання перинатології” (м. Львів, 2005); на спільному
засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї та кафедри акушерства,
гінекології та перинатології ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України
(м. Донецьк, 2005); на засіданнях товариства акушерів-гінекологів
Донецької області (м. Донецьк, 2005); на обласних науково-практичних
конференціях акушерів-гінекологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, з них
8 статей в журналах і 2 – в збірниках, затверджених ВАК України, 1
рішення про видачу патента.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках і
складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження,
чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел. Текстова частина викладена на 146 сторінках. Літературний
покажчик включає 241 джерело, з яких 201 – вітчизняних, 40 – іноземних
авторів. Роботу ілюстровано 20 таблицями та 21 малюнком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження було проведено в 6 етапів.
На I етапі було обстежено 240 жінок у віці від 18 до 40 років, які мали
в анамнезі мимовільні аборти, первинне і вторинне ЗНВ, що настало після
перших або повторних пологів, а також порушення МЦ за типом
недостатності лютеїнової фази (НЛФ). На цьому ж етапі виділена й
обстежена контрольна група – 30 соматично і гінекологічно здорових
жінок.

На II етапі жінки обстежені за тестами функціональної діагностики
(базальна температура, каріопікнотичний індекс, соно- і доплерометрія)
для встановлення характеру порушення МЦ: одно- або двофазний МЦ. Серед
обстежених пацієнток у 140 (58,33%) був установлений двофазний цикл.
Жінки з ановуляторним МЦ були надалі виключені з дослідження, оскільки
утрати вагітності або безплідність II в них мали, швидше за все,
гормональну природу. На цьому етапі пацієнтки були обстежені на
наявність інфекційного збудника за методом бактеріологічного посіву на
культуру з метою виявлення умовно-патогенної або сапрофітної флори.
Наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом (хламідії, уреа-,
мікоплазма, гарднерели, ВПГ тип I і ЦМВ), виключалася або
підтверджувалася за методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР),
загострення процесу виключалося чи підтверджувалося за імуноферментним
методом з визначенням специфічних імуноглобулінів (Ig) класу М. У разі
виявлення відповідних збудників інфекції хворі були проліковані з
наступним контрольним дослідженням. При негативних результатах або при
стійкій ремісії (ВПГ, ЦМВ) проводили подальше поглиблене обстеження.

Задачею III етапу було встановлення за даними гістероскопічного та
гістологічного дослідження наявності чи відсутності ХЕ. В результаті
обстеження 140 жінок у 77 (55,00%) був виявлений ХЕ. Ці жінки в
подальшому склали досліджувану групу. Пацієнтки без ознак ХЕ були
виключені з дослідження після III етапу.

На IV етапі 77 пацієнткам було проведено поглиблене обстеження для
підтвердження висунутої нами гіпотези про вплив ХЕ на стан
репродуктивної функції. З цією метою був вивчений гормональний, імунний
статус, досліджені структурні і кількісні зміни ендометрія
ультразвуковим і доплерометричним методом, був вивчений кровообіг матки
і яєчників, а також був досліджений рецепторний апарат ендометрія.

Надалі (V етап) 77 пацієнток з наявністю ХЕ і порушенням репродуктивної
функції були розділені на дві групи. До I (основної) групи ввійшло 40
пацієнток, яким була запропонована комплексна програма реабілітації з
урахуванням отриманих даних поглибленого дослідження. До II групи
(порівняння) увійшли 37 жінок, яким проводилося лікування хронічного
запального процесу геніталій за загальноприйнятою методикою (Наказ № 503
МОЗ України).

Розподіл на групи проводився за методом випадкового добровільного
анонімного вибору. Ефективність проведених реабілітаційних заходів (VI
етап) оцінювалася за даними клініко-доплерометричних і ультразвукового
досліджень, показників гормонального та імунного статусу (найближчий
результат), а також по настанню вагітності й пологів (віддалений
результат).

Гормональну функцію досліджували за тестами функціональної діагностики
(термограма базальної температури, каріопікнотичний індекс), проводили
фолікулометрію за методом ультразвукового дослідження на 7, 9, 11, 13,
15, 17, 19 дні МЦ для встановлення часу овуляції, вимірювали величину
домінуючого фолікулу і товщину ендометрія в ці ж дні для підтвердження
синхронізації змін у яєчниках і матці. Гормональне обстеження включало
визначення фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону
(ЛГ), пролактину, естрадіолу (Е2) і прогестерону (П) за
радіоімунологічним методом з використанням стандартних наборів фірм
“Instar” (США), “Amerham” (Великобританія), “Sea Ire Sorin” (Франція).

Імунний статус оцінювали за показниками клітинного імунітету та його
субпопуляцій: Т-клітини (СD3), Т-хелпери (СD4), Т-супресори (СD8),
імунорегуляторний індекс (СD4/СD8), В-клітини (СD22); гуморального
імунітету: Ig класу А, М, G; та факторів неспецифічного захисту
(NST-тест, циркулюючі імунні комплекси, комплімент). Гормональні та
імунологічні дослідження проводили в динаміці до та після лікування.

Ендоскопічне дослідження виконували на 12-14 або на 19-20 день МЦ в
залежності від його тривалості за допомогою гістероскопа “Wiest”
(Німеччина) із застосуванням оптичної трубки, що має п’ятикратне
збільшення. Під контролем гістероскопа прицільно в місцях найбільш
змінених ділянок ендометрія виконували забір матеріалу для подальшого
гістологічного дослідження, потім забирали весь функціональний шар
ендометрія, що залишився. Гістологічне і морфометричне дослідження
отриманого матеріалу проводили на мікроскопі Olympus AX 70 Provis
(Японія) за допомогою програми аналізу зображення Analysis 3.2 Pro (Soft
Imaging, Німеччина). З цього матеріалу брали ендометрій для
мікробіологічного аналізу (культуральний метод та виявлення антигену за
методом ПЛР).

Дослідження рецепторів до естрогенів і прогестерону в залозах і стромі
ендометрія у здорових жінок проводили у фазі ранньої (5-7 день МЦ),
середньої (8-10 день) і пізньої (11-14 день) проліферації та ранньої
(15-18 день), середньої (19-23 день) і пізньої (24-26 день) секреції.
Розраховували індекс імунної реактивності (IRS), і на підставі цих даних
будували графіки, що відображають зміну IRS у залозах і в стромі в
динаміці МЦ здорових жінок. Рівень експресії рецепторів до естрогенів і
прогестерону визначали в залозах і стромі ендометрія за допомогою
напівкількісного індексу:

IRS=SI Ч PP,

де IRS – індекс імунореактивності, SI – оптична інтенсивність фарбування
ядер, PP – відсоток позитивно пофарбованих ядер.

Результати дослідження рецепторного апарата здорових жінок дозволили
виявити, що найбільш інформативними для визначення рівнів рецепторів до
естрогенів і прогестерону в стромі та залозах ендометрія є середня і
пізня стадії проліферації та рання стадія секреції. У жінок основної
групи обстеження проводили однократно в ці періоди МЦ.

Потім IRS у кожної пацієнтки порівнювали з показниками контрольної
групи, обчислюючи відсоток від норми. Для зручності клінічної оцінки
ступеня змін стану рецепторного апарата ендометрія нами була
запропонована шкала (Рішення про видачу деклараційного патенту № 18558/1
від 02.12.2005. Спосіб діагностики стану рецепторного апарата ендометрія
до естрогенів та прогестерону у жінок / Чайка В.К., Дьоміна Т.М.,
Гошкодеря І.Ю.), де:

IRS 0-10% від норми оцінювався як тяжкий ступінь пошкодження
рецепторного апарата ендометрія;

IRS 11-50% від норми – помірний ступінь пошкодження рецепторного
апарата;

IRS 51-80% від норми – легкий ступінь пошкодження рецепторного апарата;

IRS 81-100% – норма.

Статистична обробка матеріалів проведена на РС АТ за методами
варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням стандартного
пакету прикладних програм Excel’2000 для Windows’XP’Professional.
Вірогідність розходжень параметричних показників оцінювалася за
допомогою t-критерію Ст’юдента, значимість розходження часток
оцінювалася за методом кутового перетворення Фішера. Розходження між
порівнюваними величинами визнавали статистично достовірними при рівні
значимості р @ B 2 b d f h j l † ? B A @ @ @ Lння, а 18,18% – через 6,10±0,54 років. Порушення гормональної функції яєчників на підставі отриманих даних дослідження можна розцінити як НЛФ. При аналізуванні гормональних показників в досліджуваній групі пацієнток з ХЕ і в контролі виявлено, що показники стероїдних гормонів в динаміці МЦ мають достовірні розходження (р0,05).

Основними критеріями ефективності проведеної корекції гормонального
гомеостазу були: ультразвукові та доплерометричні дослідження з
визначенням розмірів домінантного фолікула, товщини і структури
ендометрія в динаміці МЦ, розмірів жовтого тіла, коефіцієнтів кровообігу
S/D в a.uterina і a.ovarica. Дані ехографії в поєднанні з термограмою
базальної температури та гормональними показниками надали можливість
адекватно оцінити функціональний стан яєчників і відповідь ендометрія на
дію стероїдних гормонів. Застосовані функціональні методи контролю
найвищою мірою достовірні, але на відміну від діагностичного вишкрібання
не є інвазивними, що особливо важливо для пацієнток із ХЕ, щоб уникнути
зайвої травми ендометрія.

Рис. Алгоритм діагностики і тактики ведення пацієнток з ХЕ

Після проведеного лікування відновлення МЦ відбулося у 92,50% пацієнток
основної групи, у групі порівняння цей показник склав 64,50% (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020