.

Профілактика та лікування гострої серцевої недостатності з урахуванням факторів ризику її виникнення при радикальній корекції тетради Фалло: Автореф.

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2743
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика

НОСЕНКО ВОЛОДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

УДК
616.1-089:616-036.882-08

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ СЕРЦЕВОЇ

НЕДОСТАТНОСТІ З УРАХУВАННЯМ ФАКТОРІВ РИЗИКУ

ЇЇ ВИНИКНЕННЯ ПРИ РАДИКАЛЬНІЙ КОРЕКЦІЇ

ТЕТРАДИ ФАЛЛО

14.01.30-анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії АМН України (м.
Київ)

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук Максименко Віталій Борисович, зам. директора

по науковій роботі Інституту серцево-судинної хірургії АМН
України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Старіков Анатолій
Володимирович, завідувач відділу інтенсивної терапії Київського
науково-дослідного інституту гематології та переливання крові МОЗ
України

доктор медичних наук Чепкий Леонард Петрович, професор кафедри
анестезіології‚ реаніматології та медицини катастроф Національного
медичного університету ім. О. О. Богомольця МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України‚

кафедра анестезіології та реаніматології

Захист відбудеться “____”___________1999 р. о____годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній
академії після-дипломної освіти ім.П.Л.Шупика Міністерства охорони
здоров’я України

(254112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (254112, м.Київ, вул.
Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “___”_________1999р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
к.м.н.‚ доцент

Гвоздяк М. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Тетрада Фалло (ТФ) – одна з вроджених вад серця‚ яка найчастіше
зустрічається та поступається першістю лише дефекту міжшлуночкової
перегородки та транспозицiї магiстральних судин (Н.М. Амосов‚ 1990).
Частота ТФ складає по даним різних авторів від 10 до 30 % серед всіх
вроджених вад серця (Н.М. Амосов‚ М.Ф. Зіньковский, 1982). Доопераційна
летальність у дітей раннього віку із ТФ досягає 25 – 40 % (В.І.
Бураковський‚ 1996).

Консервативне лікування цієї вади безперспективне, тоді як в
хiрургiї її досягнуті чималі успіхи. Єдиним ефективним методом
лікування ТФ є операція радикальної корекцiї (РКТФ), що є складним
хірургічним втручанням на відкритому серці (В.І. Бураковський‚ 1996).

Знижені компенсаторні можливості систем зовнішнього дихання, кровообігу
та транспорту кисню у хворих із ТФ, операційна травма мiокарду та
тривалий період штучного кровообігу з гемодилюцією і кардіоплегiєю
часто призводять до тяжкого перебігу післяопераційного періоду (В.І.
Бураковський, 1989). Він супроводжується різноманітними ускладненнями
та летальністю від 5 % до 10 %‚ а при поєднанні ТФ з гіпоплазією гілок
легеневої артерії (ЛА) – від 27 до 50 % (J.K. Kirklin, В.
Barrat-Boyes‚1984). Провідною в структурі летальності (в 35,2 %) є
гостра серцева недостатність (ГСН) (Н.М. Амосов‚ М.Ф. Зіньковский,
1980). Вивченню ГСН при радикальній корекції тетради Фалло присвячено
багато робіт вчених усього світу (В.І.Бураковський, 1994; В.А.
Бухарін, 1982; С.В. Цховребов, 1989; M.V. Braimbridge, 1981; J.K.
Kirklin, 1984). Але прогнозуванням її виникнення (включаючи фактори
ризику) займалось дуже мало дослідників. В доступній літературі
знайдено лише декілька робіт (М.Ф.Зіньковский, А.В. Говенко, 1980;
J.W. Kirklin, 1984), які присвячені цій темі. Ми не знайшли наукових
робіт‚ в яких би застосовувався комплексний підхід до виявлення
факторів ризику післяопераційної ГСН при РКТФ, та які були б
присвячені розробці анестезіологічних та реанімаційних заходів для
зниження частоти виникнення ГСН в залежності від цих факторів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота є складовою частиною науково-дослідної роботи Інституту
серцево-судинної хірургії АМН України “Розробка і стандартизація
сучасних медичних технологій діагностики і лікування найбільш
поширених захворювань України на прикладі кардіохірургії”. Шифр теми:
ДК. 94.01.066. Номер державної реєстрації: 0194V042406.

Мета і задачі дослідження

Мета роботи: знизити частоту виникнення гострої серцевої недостатності
та летальності від неї в ранньому післяопераційному періоді при
радикальній корекції тетради Фалло шляхом вивчення факторів ризику її
розвитку‚ розробки і використання науково обгрунтованих додаткових
анестезіологічних та реанімаційних лікувально-профілактичних заходів
з урахуванням цих факторів.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Виявити типові варіанти гемодинаміки в ранньому післяопераційному
періоді при радикальній корекції тетради Фалло.

2. Установити прогностично значимі доопераційні та інтраопераційні
фактори ризику виникнення гострої серцевої недостатності і летальності
від неї в ранньому післяопераційному періоді.

3. На основі сполучення отриманих факторів ризику сформувати
доопераційні та інтраопераційні групи ризику виникнення гострої серцевої
недостатності і летальності від неї в ранньому післяопераційному
періоді.

4. Розробити та науково обгрунтувати додаткові анестезіологічні та
реанімаційні лікувально-профілактичні заходи для попередження та
усунення гострої серцевої недостатності у оперованих після радикальної
корекції тетради Фалло з урахуванням отриманих факторів ризику.

Наукова новизна одержаних результатів

В даному дослідженні об‘єднано комплекс ультразвукових і
ангіокардіографічних показників відхилення від вікової норми анатомії
лівого шлуночка (ЛШ) серця, вивідного відділу правого шлуночка (ПШ) і
ЛА при ТФ для оцінки доопераційного стану хворих. Уперше для виміру
розмірів виводного відділу ПШ‚ аорти і ЛА під час операції використано
кардіометричний вимірювач власної конструкції. Уперше для перетиску
аорти і ЛА під час операції використано затискач власної конструкції.
Розроблені прогностично значимі доопераційні та інтраопераційні
комплексні фактори ризику виникнення ГСН і летальності від неї у
ранньому післяопераційному періоді у хворих із РКТФ. Вивчена
імовірність виникнення ГСН і летальності від неї в ранньому
післяопераційному періоді шляхом застосування кластерного аналізу
досліджуваного матеріалу по отриманим факторам ризику і на основі цього
сформовані групи ризику. Розроблено додаткові анестезіологічні та
реанімаційні лікувально-профілактичні заходи для попередження і
лікування ГСН в ранньому післяопераційному періоді при РКТФ з
урахуванням отриманих факторів ризику та визначена їх ефективність.

Практичне значення одержаних результатів

Для практичної роботи лікарів анестезіологів та реаніматологів‚ які
займаються забеспеченням РКТФ‚ запропоновані досить прості та ефективні
лікувально-профілактичні заходи по попередженню та лікуванню ГСН. В
Інституті серцево-судинної хірургії АМН України у результаті
проведеного дослідження, розробки і застосування на практиці
анестезіологічних та реанімаційних лікувально-профілактичних заходів з
урахуванням отриманих комплексних факторів ризику поліпшені безпосередні
результати хірургічного лікування цієї вади. Частоту випадків ГСН в
перші дві доби післяопераційного періоду при РКТФ знижено з 29,5% до
7,7%. Летальність від неї знижено з 13,6 % до 6,7 %. Результати
проведеної роботи, розроблені додаткові анестезіологічні та
реанімаційні лікувально-профілактичні заходи впроваджені в роботу
відділення анестезіології і інтенсивної терапії Інституту
серцево-судинної хірургії АМН України (акт впровадження № 10/99 від
26.10.1998 р.), відділення анестезіології і інтенсивної терапії
Донецького обласного лікувально-клінічного об’єднання МОЗ України (акт
впровадження № 11/106 від 09.11.1998 р.).

Особистий внесок здобувача

Дисертаційна робота є особистим науковим дослідженням здобувача. Усього
їм були обстежені 613 хворих, яким була проведена РКТФ та 30 пацієнтів
без вад серця (контрольної групи). Він приймав особисту участь в
анестезіологічному та реаніматологічному забеспеченні більшості з цих
операцій. Їм об’єднані відносні показники анатомії ЛШ і ЛА, з
використанням яких вивчено доопераційний стан оперованих, виявлено
доопераційні фактори ризику виникнення ГСН та проведене угрупування
хворих в доопераційні групи ризику. Вивчений стан хворих під час
операції (для виміру розмірів і перетиску ЛА, аорти під час операції
використовували розроблені здобувачем в співавторстві з Гусаком В.К. та
Загайновим М.Ю. кардіометричний вимірювач і затискач) та виявлені
інтраопераційні фактори ризику, по яких хворі згруповані в
інтраопераційні групи ризику. Вивчено гемодинамічний стан хворих і поява
ускладнень після операції, отримані типові варіанти гемодинаміки в
ранньому післяопераційному періоді, вивчені взаємовідносини між усіма
групами ризику та варіантами післяопераційної гемодинаміки, а результати
цього використані для прогнозування ГСН. З урахуванням факторів ризику
і результатів доопераційного прогнозування застосовувалися практично
отримані і науково обгрунтовані анестезіологічні та реанімаційні
лікувально-профілактичні заходи для попередження виникнення і
лікування ГСН. Здобувачем проведена статистична обробка даних, аналіз
результатів‚ отримані однорідні групи з використанням методу
кластерного аналізу‚ самостійно розроблені і науково обгрунтовані
висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації були повідомлені і обговорені на ІІ (в 1994
р.), III (в 1995 р.), V (в 1997 р.) наукових конференціях асоціації
серцево-судинних хірургів України в Києві та на III Всеросійському
з’їзді серцево-судинних хірургів у Москві (в 1996 р.). Апробація
дисертації була проведена на об’єднаному засіданні відділень і
лабораторій Інституту серцево-судинної хірургії АМН України в 1998 р.

Публікації

По темі дисертації опубліковано 16 наукових праць, із них 4
статті в центральних наукових медичних журналах і 6 статей у збірниках
наукових праць.

Структура дисертації

Дисертація складається із вступу, 7 розділів основної частини,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел‚ додатків
і включає в себе 34 таблиці, 11 малюнків, 304 джерела вивченої
літератури, з них іноземних – 118.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом дослідження були результати
обстеження 643 пацієнтів‚ з яких основну групу склали 104 хворих‚ які
отримували під час РКТФ розроблені нами додаткові анестезіологічні та
реанімаційні лікувально-профілактичні заходи‚ групу порівняння – 509
хворих‚ яким була виконана РКТФ і котрі отримували загальновідоме
анестезіологічне та реанімаційне забеспечення на періопераційному етапі
РКТФ. Контрольну групу склали 30 відносно здорових пацієнтів без вад
серця. Серед пацієнтів групи порівняння були 307 (60,4 %) хворих
чоловічої і 202 (39,6%) – жіночої статі‚ основної групи – 62 (59,6 %)
– чоловічої і 42 (40,4%) – жіночої статі‚ контрольної групи – 17 (56,6
%) – чоловічої і 13 (33,4 %) жіночої статі. Розподіл усіх пацієнтів
за віком свідчив, що більшість їх була у віці від 6 до 16 років.
Середній вік оперованих – 10,63+0,27 років.

Детально вивчалися анамнез захворювання, включаючи виникнення
ускладнень ТФ, проведення раніше паліативних операцій і їхні результати;
доопераційний клінічний стан; інтраопераційні і післяопераційні
ускладнення. Проводили загальноклінічне обстеження і антропометрію.
Виконували лабораторне дослідження загальних аналізів крові і сечі;
біохімічних аналізів крові; ферментів крові на установці “ФА-901”;
газового складу і кислотно-лужного стану венозної й артеріальної крові
за методикою мікро-Аструп і з використанням проточного гемоксиметру
“OxySAT”. Проводили інструментальне обстеження стану серцево-судинної
системи (ЕКГ і фонокардіографія на апараті фірми “Siеmens”
(Німеччина); ультразвукове дослідження серця на апараті “Toshiba-380”,
включаючи одне- і двовимірне ультразвукове дослідження, імпульсну і
безперервну допплерокардіографію і кольорове допплерівське
картування; рентгенографія органів грудної клітини; ангіокардіографія і
зондування порожнин серця комплексом рентгенівської електронно-оптичної
апаратури “Tridoros 5S” і “Pandoros-Optimatic” фірм “Elema” (Швеція) і
“Siеmens” (Німеччина) із записом кривих тисків у порожнинах серця і в
головних судинах на апараті “Mingograf- 82” за допомогою
тензометричних датчиків тиску “ЕМТ-35” і “DР-23” фірми “Elema” і
“Statham”); насичення киснем капілярної крові – пульсоксиметром “NELCOR”
(USA); моніторинг частоти серцевих скорочень, центрального
артеріального і венозного тисків, центральної і периферичної
температури тіла на апаратурі операційного кардіохірургічного
комплексу “Салют”; вимір хвилинного об`єму серця методом ультразвукової
флоуметрії на приладі “Cardioflow” та термодилюційним методом із
використанням термодилюційного комп’ютера “Edwards Lab” і плаваючого
катетера Swan-Gans; полікардіографія на апараті “Mingograf-82”. Для
кожного конкретного хворого робили розрахунок належних показників площ
перетину ЛС і гілок ЛА, кінцево-діастолічного об’єму (КДО) ЛШ. По
відношенню фактичних показників до належних для даного пацієнта (за
віком, вагою) одержували відносні показники, які потім використовували
як основні при аналізі матеріалу. Розраховували основні показники
гемодинаміки, мікроциркуляції‚ полікардіографічні показники фазового
аналізу серцевого циклу‚ транспорту, споживання і тканевої екстракції
кисню. Як показники ефективності усунення стенозу ЛА визначали
співвідношення тисків у ПШ і ЛШ. Скоротливість міокарду визначали за
допомогою насосних коефіцієнтів лівого та правого серця‚
полікардіографічних індексів (індексу напруги міокарду та
внутрішньо-систолічного показника). Під час операції проводили
морфометрію розмірів виводного відділу ПШ‚ стовбура ЛА та її гілок з
використанням кардіометричного вимірювача власної конструкції, який
відрізнявся великою точністю та можливістю модулювати на ньому вивідний
відділ ПШ).

Операції виконувалися по однотиповій методиці в умовах штучного
кровообігу із помірною гіпотермією (tо крові близько 26о-29о),
гемодилюцією (гематокрит близько 0,24-0,28) і комбінованою
фармакохолодовою кардіоплегією. Для перетиску аорти, ЛА використовували
затискач власної конструкції, який менше травмував тканини та зберігав
кровообіг в судинах вище за місцем перетиску. Основні моменти
анестезіологічного забезпечення операцій та післяопераційного ведення
у хворих групи порівняння проводилися за загальновідомими методикам.
Використовувався метод багатокомпонентної загальної анестезії
(фентаніл, транквілізатори, кетамін). Міорелаксацію проводили ардуаном.

Отримані дані обстеження і розрахункової оцінки стану хворих в
інтраопераційному і післяопераційному періодах дозволили досить точно
діагностувати ГСН і виявляти ступінь її тяжкості, що мало першорядне
значення для високої достовірності результатів проведеної роботи.

Для поділу хворих на однорідні групи зі схожими внутрішніми
властивостями був використаний кластер-аналіз зі стратегією Уорда.

Статистична достовірність розходження параметрів у групах та ступінь
розходження між сукупностями оцінювалася за допомогою критерію
Стьюдента, а достовірність частоти появи ознак – за допомогою методу
визначення кутового перетворення Фішера.

Результати власних досліджень. Матеріал дослідження свідчив про те, що‚
незважаючи на анатомічне і клінічне різноманіття спостережень‚ велика
кількість випадків і значний обсяг проведених обстежень дозволили
одержати достатньо однорідні групи за віком, ступенем важкості і з
урахуванням загальної клінічної картини. Це дозволило з великою
достовірністю аналізувати надалі отримані дані. Аналізування причин і
факторів ризику виникнення післяопераційної ГСН займало головне місце
у даному дослідженні. Тому найважливішим етапом було виявлення типових
варіантів післяопераційної гемодинаміки і, зокрема – власно ГСН. Для
цього був проведений кластерний аналіз усього післяопераційного
матеріалу у хворих групи порівняння (509 обстежених) по всіх отриманих
післяопераційних показниках системи кровообігу, транспорту кисню, фаз
серцевого циклу.

У результаті проведеного опрацювання виявлені 4 різноманітні підгрупи
(варіанти післяопераційних станів гемодинаміки в ранньому
післяопераційному періоді після РКТФ):

1) варіант з ГСН (з нестабільною гемодинамікою, зі зниженою
скоротливістю міокарду);

2) з синдромом низького серцевого викиду (СНСВ) при повній
атріовентрикулярній блокаді, зі зниженням серцевого індексу‚ інших
показників гемодинаміки;

3) з СНСВ внаслідок зниженого переднавантаження, із зниженням серцевого
викиду та тисків у порожнинах передсердь;

4) варіант без СНСВ, без показників зниженої гемодинаміки.

Перші три з них утворили сукупність післяопераційних хворих із
явищами післяопераційного СНСВ (38,7% від усієї кількості), а в
четвертий увійшли оперовані без СНСВ (61,3% від усієї кількості).

Відмінності основних післяопераційних показників системи кровообігу,
мікроциркуляції, транспорту кисню у хворих з ГСН і без СНСВ надані на
рисунку 1.

Рис. 1 Співвідношення післяопераційних показників гемодинаміки і
транспорту кисню у оперованих з гострою серцевою недостатністю (n=150)
і без синдрому низького серцевого викиду (n=312) при радикальній
корекції тетради Фалло. * – розходження показників достовірне, р80,

частота серцевих скорочень вище 120 ударів у хвилину,

середній тиск у правому передсерді нижче 10 або вище 15 мм.рт.ст.,

середній тиск у ПШ вище 55 мм.рт.ст.,

середній тиск у ЛА вище 30 мм.рт.ст.,

співвідношення тисків у ПШ та ЛШ більше 0‚6 ‚

зниження середнього артеріального тиску нижче 70 мм.рт.ст.,

зниження серцевого індексу нижче 3 л/хвилину/м2,

підвищення загального периферичного опору вище 140 кПа•с/л,

діурез менше 1 мл/кг/годину,

застосування симпатоміметиків у дозах вище середніх,

гемоглобін менший за 90 г/л, гематокрит вищий за 0,4,

показники калію в плазмі крові вищі за 5 ммоль/л,

pvСO2 нижче 40 мм.рт.ст.,

paСO2 нижче 30 мм.рт.ст.,

метаболічний ацидоз чи алкалоз у крові (з pHа і pHv нижче 7,35 і вище
7,5, з ВЕа нижче (-2) і вище (+4), а ВЕv – нижче (-2) і вище (+2)).

При аналізі цих факторів виявлено, що більшість з них є складовими
СНСВ, у який входять стани зі значним зниженням серцевого викиду під
час операції:

1) ГСН (при ішемії міокарду‚ при неповністю усунутому стенозі ЛА
внаслідок дуже тяжких анатомічних змін при ваді та при інших причинах
пошкодження скоротливості міокарду)‚ яка підтверджується зниженням
серцевого індексу‚ насосних коефіцієнтів серця‚ внутрішньо-систолічного
показника‚ зростанням загального периферичного опору‚ градієнту між
центральною та периферичною температурою‚ індексу напруги міокарду‚
тиску у правому передсерді‚ використанням симпатоміметиків у дозах вище
середніх‚ появою ішемії на ЕКГ‚ наявністю метаболічного декомпенсованого
ацидозу або алкалозу, венозною гіпоксемією;

2) порушення насосної функції серця, пов’язані зі зниженням
переднавантаження серця (яке підтверджується зниженням тисків у
передсердях на фоні зниженого серцевого індексу без порушень
скоротливості міокарду),

3) повна атріовентрикулярна блокада (підтверджується даними ЕКГ на фоні
зниженого серцевого індексу без порушень скоротливості міокарду).

Крім того, були виділені ще фактори ризику‚ що характеризували
тривалість штучного кровообігу (час перфузії більший за 120 хвилин)‚
інтраопераційну анемію (зі зниженням гемоглобіну нижче за 90 г/л)‚ та
тип доступу для закриття дефекту міжшлуночкової перегородки (фактор
ризику – черезшлуночковий доступ).

При кластерному аналізі матеріалу по цих показниках були отримані 4
інтраопераційні підгрупи.

Основні кількісні показники інтраопераційного стану хворих цих підгруп
наведені в таблиці 2.

Таблиця 2

Основні характеристики інтраопераційних підгруп при радикальній

корекції тетради Фалло (n=509)

Інтраопераційні показники Підгрупа 1 (n=134) Підгрупа 2

(n= 45) Підгрупа 3

(n= 43) Підгрупа 4 (n=287)

М + m М + m М + m М + m

Гемоглобін, г/л

Градієнт температур, градус

Середній тиск у лівому передсерді, мм.рт.ст

Середній тиск у правому передсерді,ммртст

Середній тиск у правому шлуночку, мм.ртст

Середній тиск у легеневій артерії, мм.рт.ст.

Частота серцевих скорочень, хвилина –1

Середній артеріальний тиск, мм.рт.ст.

Серцевий індекс, л/хвилину/м2

Загальний периферичний опір, кПа•с/л

Тривалість штучного крообігу, хвилина

Співвідношення тисків у шлуночках

НК лівого серця‚ мл/мм.рт.ст.•м2

НК правого серця‚ мл/мм.рт.ст.•м2

Індекс напруги міокарду‚ %

Внутрішньо-систолічний показник‚ % 120,1 2,66

8,9 0,42*

11,2 0,43

15,4 0,65*

54,0 2,37*

34,1 1,61*

119,1 2,56*

67,6 1,36*

2,10 0,17*

253,1 13,1*

116,2 3,01*

0,66 0,01*

2,18 0,05*

1,65 0,13*

44,2 0,77* 61,1 0,61* 132,1 3,01
4,6 0,18

12,6 0,26

11,7 0,25

44,9 1,61*

30,6 0,71*

80,2 1,35*

67,3 0,69*

2,2 0,07*

158,2 6,80*

111,2 3,21*

0,55 0,02

3,1 0,06

2,9 0,99

24,6 0,48 80,1 1,13 99,8 1,99*

6,8 0,27*

8,2 0,23*

8,8 0,39*

39,1 2,23

30,4 1,16*

120,1 2,43*

65,7 0,89*

2,8 0,11*

167,1 7,20*

100,2 2,01*

0,53 0,02

2,9 0,08

2,8 0,05

29,2 0,33

81,1 1,33 128,2 2,33

3,9 0,16

12,9 0,28

11?†??†???†??†???†????????†?????†?????†?????†?????†??†???†?????†??†????
?†?????†???

Примітки:

1. n – кількість оперованих.

2. НК – насосний коефіцієнт.

3. *-достовірні (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020