Міністерство охорони здоров’я України

національний медичний університет

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦА

КРАЄВСЬКА НАТАЛІЯ АЛЬБЕРТІВНА

УДК 616(089.168.1(06(084:618.14:616(006

Профілактика післяопераційних ускладнень у жінок з доброякісними
пухлинами матки

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Камінський В’ячеслав
Володимирович, Київська медична академія післядип-ломної освіти ім. П.Л.
Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та репродуктології

Офіційні опоненти:

— член-кореспондент НАН і МАН, доктор медичних наук, професор,
заслужений діяч науки і техніки України Степанківська Галина
Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольца,
кафедра акушерства та гінекології № 1;

— доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Буковинська
медична академія, завідувач кафедри акушерства, гінекології та дитячої
гінекології.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, м. Київ.

Захист відбудеться 2 вересня 2004 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному
університеті ім. О.О. Богомольца (04004, м. Київ, бул. Т. Шевченка, 13).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольца МОЗ України (04057, м. Київ, вул.
Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий 28 липня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент
Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

В останні роки у всіх країнах світу значно зріс інтерес до проблеми
доброякісних пухлин матки. За останнє десятиріччя частота цієї патології
збільшилась майже вдвічі (Коханєвич Е.В. та спів., 1996). Провідні вчені
Савицький Г.А. (1999); Васильченко Н.П. (1998); Аскольська С.И. (1999);
Баскаков М.П. (2001) пов’язують це із складними соціально(економічними
умовами суспільства, наявністю хронічного стресу, в якому постійно
знаходиться сучасна жінка, несприятливими екологічними умовами,
неадекватною репродуктивною поведінкою жіночого населення.

Основним сучасним методом лікування доброякісних пухлин матки було і
дотепер залишається хірургічне втручання (Воробйова Л.І., 1996).
Розвиток сучасних хірургічних технологій призвів до того, що у 8(9 із 10
жінок виконують радикальну операцію — екстирпацію або надпіхвову
ампутацію матки. Причому, більшість хірургів виконують виключно тотальну
екстирпацію матки. Це положення базується на можливості трансформації
доброякісної пухлини в злоякісну (Drife J., 1994).

До переваг тотальної екстирпації матки, в першу чергу, відноситься
можливість видалення джерела виділень і кровотеч, а також місць
локалізації передракових і злоякісних змін (Parazzini F., Negri E.,
1993).

При субтотальній екстирпації матки хірурги не видаляють шийку матки.
Саме з цим пов’язані деякі переваги даного методу оперативного
втручання, такі як зменшення можливості травматизації сечового міхура,
сечоводів і прямої кишки. Порушення функції сечового міхура, сексуальні
і психологічні порушення у післяопераційному періоді також
спостерігаються рідше, ніж після тотальної екстирпації матки (Loft A.,
1991).

Однак, особливої актуальності та дискутабельності в сучасній науковій
літературі набувають питання, пов’язані з видаленням чи збереженням
шийки матки та яєчників. У зв’язку із відсутністю загальноприйнятих
критеріїв, показання до їх видалення визначаються дуже індивідуально, в
основному базуючись на вікових критеріях пацієнток. Обґрунтуванням до
видалення яєчників при екстирпації матки вважається профілактика раку
яєчників

(Storm H.H., Clemmensen I.H., 1992). Однак, із спостережень Thompson
J.D. (1992), ризик раку яєчників після екстирпації матки складає близько
0,1 % і не перевищує даного показника серед не оперованих жінок. З
іншого боку, збереження яєчників під час екстирпації матки може
викликати ускладнення, пов’язані із виникненням через деякий час після
оперативного втручання кіст яєчника, болю і диспареуній на фоні
злукового процесу. Частота цих ускладнень складає близько 1(5 %
(Thompson J.D., 1992).

Тому, приймаючи рішення про об’єм оперативного втручання, хірургу
потрібно передбачити можливість ранніх (інфекційні ускладнення,
кровотечі, рання післяопераційна непрохідність кишечника,
тромбоемболічні ускладнення, формування гранульом в ділянці культі
піхви), пізніх (уринальна, кишкова, статева дисфункція, утворення кіст
яєчників), а також віддалених ускладнень (вплив на ендокринну систему,
серцево(судинні захворювання, остеопороз, урогенітальні порушення,
психоемоційні ускладнення) (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольська С.И.,
1999).

Враховуючи вищевикладене, тема, яка стосується питання профілактики всіх
вказаних ускладнень після оперативних втручань при доброякісних пухлинах
матки, залишається досить актуальною та потребує продовження досліджень
щодо індивідуалізації підходу до оперативного втручання з урахуванням
розміру і локалізації пухлини, віку пацієнтки, її загального стану,
супутніх захворювань та даних комплексного доопераційного обстеження і
диференційованого підходу до ведення післяопераційного періоду.
Особливої уваги заслуговує питання прогнозування функції яєчників в
післяопераційному періоді, яке потребує більш поглибленого вивчення, у
зв’язку з відсутністю їх функціонування в деяких випадках, при їх
збереженні. Зазначені проблеми і стали предметом даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана у рамках наукової тематики кафедри акушерства і гінекології
Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова
“Клініко-математичні методи прогнозування, профілактики, лікування
деяких видів гінекологічної і акушерської патології внаслідок дії
факторів зовнішнього середовища і виробництва” (номер держреєстрації
0196U004917).

Мета та завдання дослідження. Профілактика безпосередніх та віддалених
післяопераційних ускладнень, у жінок прооперованих з приводу
доброякісних пухлин матки шляхом індивідуального підходу до вибору
методики оперативного втручання та ведення післяопераційного періоду.

Завдання дослідження:

Визначити частоту та структуру безпосередніх та віддалених
післяопераційних ускладнень у жінок прооперованих з приводу доброякісних
пухлин матки.

Удосконалити методики хірургічних втручань у жінок з доброякісними
пухлинами матки з урахуванням даних доопераційного обстеження (УЗД
органів малого тазу, кольпоскопії, даних лабораторних досліджень).

Дослідити рівень інгібіну В у сироватці крові у жінок після
гістеректомії без придатків для оцінки оваріального резерву яєчників.

Вивчити функцію яєчників у жінок, після гістеректомії без придатків за
допомогою комплексного дослідження (УЗД яєчників, допплерометрія
яєчникових судин, визначення рівня гормонів ФСГ, ЛГ, Е2, П в сироватці
крові).

Розробити методику корекції синдрому виснаження яєчників у жінок,
прооперованих з приводу доброякісних пухлин матки в об’ємі гістеректомії
без придатків, та оцінити його ефективність.

Застосувати бальну шкалу для визначення ризику тромбоемболічних
ускладнень у жінок, прооперованих з приводу доброякісних пухлин матки в
об’ємі гістеректомії, та при необхідності проводити їх профілактику.

Розробити схему корекції урогенітальних порушень у жінок, прооперованих
з приводу доброякісних пухлин матки в об’ємі гістеректомії та оцінити її
ефективність.

Об’єкт дослідження: вивчення впливу гістеректомії та гістероваріоектомії
на стан здоров’я жінок з доброякісними пухлинами матки в
післяопераційному періоді.

Предмет дослідження: клінічні прояви (вегето-судинні, психоемоційні,
урогенітальні порушення), оваріальний резерв, анатомо-функціональний
стан яєчників, програми профілактики тромбоемболічних ускладнень та
синдрому виснаження яєчників в післяопераційному періоді.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, біохімічні, гормональні,
гістологічні та математично-статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Удосконалення методик оперативних
втручань у жінок з доброякісними пухлинами матки за рахунок зменшення
травматизації тканин під час оперативного втручання.

Вперше визначено рівень інгібіну В у сироватці крові жінок після
гістеректомії без придатків для прогнозування функції яєчників в
післяопераційному періоді;

Розроблено індивідуальний підхід до ведення післяопераційного періоду у
жінок, прооперованих з приводу доброякісних пухлин матки, на основі
комплексного доопераційного обстеження.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано та впроваджено
спосіб ампутації матки при доброякісних пухлинах без відсепаровки
сечового міхура та екстирпації матки, що значно знизило кількість
віддалених післяопераційних ускладнень. Патент на винахід № 51380 А від
15.11.2002 “Спосіб суправагінальної ампутації матки.”

Рекомендовано визначення рівня інгібіну В у плазмі крові, як
скринінгового для прогнозування функції яєчників у жінок прооперованих в
об’ємі гістеректомії без придатків для вирішення питання про раннє
призначення ЗГТ.

Розроблено та застосовано індивідуальні схеми профілактики
тромбоемболічних ускладнень, урогенітальних порушень та корекції
метаболізму в післяопераційному періоді, що дозволило покращити перебіг
раннього та віддаленого післяопераційного періоду.

Особистий внесок здобувача. Авторка особисто провела
патентно-інформаційний пошук, здійснила опрацювання основних теоретичних
і практичних положень роботи, виконала огляд літератури за темою
дисертації. Пошукувач обґрунтувала мету і завдання дослідження,
самостійно проаналізувала отримані результати та зробила висновки,
оформила ілюстрації. В ході виконання роботи самостійно оперувала
хворих, спостерігала їх у післяопераційному періоді, та проводила
необхідні дослідження. Результати досліджень опубліковані в роботах, де
дисертант є співавтором, основні ідеї і матеріал належать дисертантці.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були
висвітлені на: міжнародному конгресі “Менопауза та репродуктивне
здоров’я жінки” (Тернопіль, 2002); VII, VIII, IX науково-практичних
конференціях молодих вчених та фахівців ВНМУ (Вінниця 2001, 2002, 2003);
засіданні Вінницького обласного осередку асоціації акушерів-гінекологів
(2001); засіданні Вінницького обласного осередку асоціації
акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2002). Теоретичні положення та
практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях
та практичних заняттях, що проводяться для лікарів-інтернів, клінічних
ординаторів та лікарів акушерів-гінекологів Вінницької області, на
кафедрах акушерства та гінекології Вінницького національного медичного
університету ім. М.І.Пирогова.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них 3 у
фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 – у матеріалах наукових
конференцій, з’їздів, отриманий деклараційний патент на винахід № 51380
А від 15.11.2002 “Спосіб суправагінальної ампутації матки.”

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 171
сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, двох
розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження,
висновків, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 190
джерел, з яких 89 – іноземні. Робота ілюстрована 47 таблицями, 13
рисунками, 5 фотографіями та супроводжується додатками А, Б, В.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до мети і для вирішення
поставлених завдань робота проводилася в три етапи.

Першим етапом роботи було проведення ретроспективного дослідження на
основі аналізу карт стаціонарного хворого та амбулаторних карт жінок,
які були прооперовані з приводу доброякісних пухлин матки. Додатково
була розроблена спеціальна анкета – лист, яка розсилалась пацієнткам або
заповнялась ними при повторному зверненні жінки до лікувального закладу
через 1 рік після оперативного втручання. В загальній кількості було
проаналізовано 128 історій хвороб та анкет жінок. При цьому оцінювали
дані анамнезу, об’єктивного огляду, особливості перебігу пухлинного
процесу, враховувались дані про об’єм оперативного втручання, його
тривалість, крововтрату, перебіг раннього та пізнього післяопераційного
періоду, післяопераційний ліжко-день.

На другому етапі виконання роботи було комплексно обстежено і
прооперовано 135 жінок, 70 – за удосконаленими методиками і 65 – за
загальноприйнятими. Групи підрозділялись на підгрупи, в залежності від
об’єму гістеректомії: тотальна чи субтотальна. До вибору об’єму
оперативного втручання підходили індивідуально, враховуючи вік
пацієнтки, наявність супутньої патології, результати комплексного
доопераційного дослідження, а також обов’язково по можливості
враховувалось бажання жінки.

Всіх хворих було обстежено згідно наказу № 503 МОЗ України від
28.12.2002 року “Про удосконалення амбулаторної
акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”. Дані заносилися в
розроблену нами анкету.

Групи хворих були однорідними за віком, паритетом, особливостями
клінічних проявів захворювання, даними анамнезу та додаткових методів
дослідження. В зазначених групах була проведена порівняльна оцінка
перебігу раннього післяопераційного періоду у жінок, прооперованих за
різними методиками.

На третьому етапі, в післяопераційному періоді, проводилось УЗД органів
малого тазу та яєчників за допомогою апарату ATL HDI 4000 з
використанням трансвагінального трансдьюсера 5-9 МГц. Оцінювали форму
контур, розміри та структуру яєчників, вимірювали об’єм яєчникової
тканини за формулою: V = 0,523*A*B*C (cм?), визначали
фолікулярно-стромальний коефіцієнт: об’єм строми/об’єм яєчника. Для
оцінки функціонального стану яєчників після гістеректомії без
оваріоектомії застосовували кольорове та енергетичне допплерівське
картування та аналіз кривих швидкостей кровообігу за допомогою
імпульсної допплерометрії яєчникової артерії на основі вивчення
пульсового індексу (ПІ) та індексу циркуляторного опору (ІЦО).
Функціональний стан гіпофізарно-яєчникової системи після гістеректомії
визначали шляхом визначення рівня інгібіну В та рівня білкових гормонів
(ФСГ, ЛГ) та стероїдних гормонів (Е2, П) у сироватці крові методом
імуноферментного аналізу за традиційною методикою на апараті Multiscan
EX. Проводили кольпоцитологічне дослідження та визначення рН
вагінального вмісту.

Для оцінки клінічних проявів посткастраційного синдрому вираховували
менопаузальний індекс (МПІ) в модифікації Е.В.Уварової та В.П.Сметнік
(1998). Статистичну обробку отриманих результатів проводили на
персональному комп’ютері “Рentium 233” за допомогою стандартного
програмного пакету “Statistica-6,0” для Windows-98 (Гланц С.М., 1999).

Основні результати дослідження

При ретроспективному дослідженні встановлено, що серед досліджуваних
жінок майже 2/3 були жительками міста, кожна друга жінка мала вищу або
середню освіту та працювала за фахом, 24 (19%) жінки були безробітними.
У шлюбі перебувало 113 (89%) жінок. Вік хворих коливався від 27 до 54
років, середній вік на момент операції складав 43±5,1 роки.

Серед перенесених гінекологічних захворювань переважали хронічні
запальні захворювання матки і придатків, які мали місце у 23% пацієнток,
патологія шийки матки – у 18%, патологія ендометрію частіше зустрічалася
у групі хворих, що були прооперовані в об’ємі екстирпації матки, ніж у
групі пацієнток, яким була виконана надпіхвова ампутація матки.
Захворювання молочних залоз мали місце у 32% жінок.

Найбільш частими патологічними станами, що супроводжували доброякісні
пухлини матки були: постгеморагічна анемія – у 27% жінок,
серцево-судинна патологія – у 24% та варікозна хвороба – у 13%. Частота
екстрагенітальної патології була значно вищою в групах жінок, які були
прооперовані в об’ємі екстирпації матки.

У більшості досліджуваних хворих генеративна функція була реалізованою.
Однак 14% пацієнток скаржились на безпліддя, майже у кожної третьої
хворої було 3 і більше абортів в анамнезі.

Тривалість захворювання з моменту постановки діагнозу міоми матки до
оперативного втручання складала від кількох місяців до 12 років.
Тривалість анамнезу до 1 року мало місце 25% жінок, до 5 років у 37%
хворих, до 10 років у 26% хворих, більше 10 років у 12% хворих.

Основними скаргами у пацієнток усіх груп були: порушення менструальної
функції по типу мено- і метрорагії – у 41% пацієнток; скарги на біль
внизу живота та в попереку – у 26% пацієнток, порушення функції суміжних
органів відмічали 22% пацієнток.

За даними бімануального та ультразвукового дослідження було виявлено, що
розміри пухлини, що відповідали 8 тижням вагітності виявлені у 9% жінок,
8-9 тижнів – у 14%, 9-12 – у 27%, 12-16 – у 30%, 16-20 – у 6%.

При бімануальному дослідженні констатовано, що у 37% пацієнток тіло
матки було деформовано вузлами, обмежена рухомість була виявлена у 28%
пацієнток, пальпація матки була болісною у 23% хворих, множинні
фіброматозні вузли виявлені у 27% жінок, симптоми порушення живлення
фіброматозного вузла у 16% хворих, швидкий ріст пухлини мав місце у 23%
жінок.

Показаннями до операції стали: швидкий ріст пухлини — у 23% випадків,
мено- та метрорагії, що приводили до анемізації хворої — у 37%,
порушення кровообігу в міоматозному вузлі — 16%, великі розміри пухлини
— 50%, субмукозні міоматозні вузли — 18%, атипова гіперплазія ендометрія
— 13%, міоми матки, поєднані з кістомами яєчників — 18%, ендометріозом —
14%. Майже у 70 % жінок мало місце поєднання кількох показань до
оперативного втручання.

Тривалість оперативного втручання становила в І групі — 78±7,9 хв., в ІІ
групі — 81±8,2, в ІІІ групі — 58±6,3, в ІV групі — 57±6,2. Cередня
крововтрата становила в І групі — 110±12,6 мл, в ІІ групі — 115±14,8 мл,
в ІІІ групі — 98±8,9, в ІV групі — 88±8,4. Середній післяопераційний
ліжко-день був найбільший у ІІ групі 9,8±2,4, у І групі — 9,1±2,3, у ІІІ
групі — 8,7±1,4, у ІV групі — 8,8±1,7 ліжко-днів. Тривалий ліжко-день,
був збільшений за рахунок 7% хворих у яких спостерігалось загострення
тромбозу вен нижніх кінцівок, також у 32% жінок спостерігалось порушення
функції сечовиділення в ранньому післяопе-раційному періоді.

В ранньому післяопераційному періоді у 52% жінок, після тотальної чи
субтотальної гістеректомії з придатками з’явились скарги на
нейро-вегетативні та психоемоційні розлади, що є характерним для
постоваріоектомічного синдрому.

Для встановлення наявності вказаного синдрому в пізньому
післяопераційному періоді ми користувались даними анкети-листа. Лише 9%
жінок після гістеректомії з придатками, отримували замісну гормональну
терапію. Більшість жінок, яким була виконана тотальна чи субтотальна
гістеректомія з придатками вказували на наявність постоваріоектомічного
синдрому, що проявлявся нейровегетативними, психоемоційними та
урогенітальними симптомами. В групах жінок, із збереженими яєчниками
вказані симптоми відзначалися у меншої кількості жінок, але вони мали
місце, що свідчило про раннє виснаження функції яєчників.

Із розісланих листів ми виявили, що 18% жінок звертались за допомогою до
уролога з приводу нетримання сечі, 9% жінок після екстирпації матки
звертались до гінеколога з приводу опущення стінок піхви. Незадоволення
статевим життям відмічали 26% жінок.

За даними ретроспективного дослідження: гістеректомія супровод-жується
середньою крововтратою — 112±10,6 мл у хворих, яким виконана екстирпація
матки і 93±9,5 мл у хворих, яким виконана надпіхвова ампутація матки;
середнім часом оперативного втручання — 83±9,2 і 57±6,5 хв.; середнім
післяопераційним ліжко-днем — 9,4±2,1 і 8,7±1,9 днів відповідно і
високою частотою післяопераційних ускладнень у 68% жінок:
нейровегетативних, психоемоційних і урогенітальних.

Наявність значної кількості різних післяопераційних ускладнень у жінок,
що були прооперовані за типовими методиками, спонукали нас до розробки
більш вдосконалених моментів оперативних втручань. Так, нами була
вдосконалена методика надпіхвової ампутації матки без відсепаровки
сечового міхура (деклараційний патент на винахід №51380 А від
15.11.2002) та методика екстирпації матки.

Відмінність запропонованої нами методики надпіхвової ампутації матки від
загальноприйнятої методики, полягає в тому, що під час операції після
лапаротомії, круглу зв’язку матки та власну зв’язку яєчника (в разі
необхідності видалення яєчників круглу та воронко-тазову зв’язку)
захвачують, сепаровочними ножицями в без судинній зоні широкої зв’язки
матки роблять “вікно”-отвір, в яке вставляють затискач одночасно на
обидві зв’язки, їх перетинають і прошивають. В подальшому не розсікаючи
передній листок широкої зв’язки матки, не підсікаючи її задній листок, а
також не відсепаровуючи міхурово-маткову складку, на рівні внутрішнього
вічка накладають два міцних затискача на маткові судини і відтинають
матку. Лігують маткові судини, а куксу шийки матки зашивають окремими
кетгутовими швами і одним швом її прикривають міхурово-матковою
складкою.

Особливості удосконаленої екстирпації матки полягають в наступному:
перший етап виконується аналогічно, як при надпіхвовій ампутації матки.
Не перетинаючи очеревину прямокишково-маткового заглиблення, ставиться
затискач одночасно на кардинальні та крижо-маткові зв’язки, вони
пересікаються і прошиваються, а куксу вагіни зашивають наглухо з
одночасною перитонізацією. Всі тканини пересікають тільки на затискачах,
не виконуючи додаткової сепаровки тканин.

При цьому тривалість оперативного втручання в середньому складала у
пацієнток, яким виконана надпіхвова ампутація матки: у хворих основної
групи – 35±4,4 хв., у хворих групи порівняння — 55±6,2 хв., при
екстирпації матки: у хворих основної групи – 59±6,5 хв., групи
порівняння — 74±8,7 хв.

Середня крововтрата при виконанні надпіхвової ампутації матки складала
в основній групі — 35,4±4,7 мл; в групі порівняння – 52,3±6,8 мл; при
екстирпації матки в основній групі — 58,6±6,7 мл; в групі порівняння
–114,7±12,5 мл.

За рахунок меншої травматизації тканин під час оперативного втручання,
більш легкого перебігу раннього післяопераційного періоду, меншої
тривалості оперативного втручання та меншої крововтрати середній
післяопераційний ліжко-день складав при надпіхвовій ампутації матки: в
основній групі – 7,2±1,1 днів; у групі порівняння – 8,7±1,3 днів; при
екстирпації матки : в основній групі — 8,2±1,4; у групі порівняння –
9,4±2,6.

Як відомо, відсепаровка міхурово-маткової складки призводить до
мікротравматизації сечового міхура та в подальшому до виникнення
транзиторних порушень його функції: полакіурії, ніктурії, дизурії та
стресового недержання сечі. Зазначені вище порушення через 1,5 міс.
спостерігалися у 41% пацієнток групи, яким була виконана надпіхвова
ампутація матки за типовою методикою. У жодної із жінок, яких було
прооперовано за удосконаленою нами методикою (надпіхвова ампутація матки
без відсепаровки сечового міхура) таких ускладнень не спостерігалося.

Для оцінки функції яєчників в післяопераційному періоді (через 6 міс)
було застосовано визначення рівня біологічного активного пептиду —
інгібіну В у плазмі крові в порівнянні з більш традиційним дослідженням
ФСГ, який визначався в динаміці. Можливість використання показника рівня
інгібіну в плазмі крові як показника оваріального резерву у жінок після
гістеректомії із збереженням придатків досі не досліджувалася.

< * h ® ? U < ? ? ¶ ae }ooiia?Ae??§§???§? $ a a OOuu ???????????????У жінок, що були прооперовані за різними методиками, однак із залишеними яєчниками через 6 місяців після оперативного втручання ми визначали рівень інгібіну В. Після отримання результатів ми роздiлили жiнок на двi групи: з низьким <45 пг/мл (І група) i високим рiвнем iнгiбiну В >45пг/мл (ІІ група) в плазмі крові.

Через 6 місяців після виконаного оперативного втручання було виявлено,
що у деяких жінок вказаної групи мали місце менопаузальні симптоми:
приливи жару, підвищена пітливість, головний біль, підвищення чи
зниження артеріального тиску. У групі з низьким рівнем інгібіну частота
ранніх клімактеричних симптомів значно вища: приливи жару, розлади сну,
загальну слабкість, забудькуватість відмічали – 38% жінок, тахікардію,
нестабільний АТ – 31%, кардіалгію, головний біль, депресію – 23%,
пітливість та дратівливість відмічали 46% жінок. Тоді як у групі з
високим рівнем приливи жару, пітливість, сонливість відмічали 13% жінок,
тахікардію, нестабільний АТ, дратівливість, загальну слабкість,
забудькуватість відмічали 7%, головний біль – 20% жінок.

Отримані нами дані підтверджують прямий кореляційний зв’язок між рівнем
інгібіну В у сироватці крові та функціональним станом яєчників.

З метою профілактики синдрому виснаження яєчників ми використовували
медикаментозний комплекс, який складався з діавенору, інстенону,
флуоксетіну. Зазначений комплекс є патогенетично обґрунтованим.

Вищевказаний комплекс негормональної терапії призначали жінкам після
гістеректомії без придатків на 2-3 добу післяопераційного періоду,
протягом 1 місяця. Аналогічні курси терапії проводились в подальшому 1
раз в 6 міс протягом 2 років.

Оцінку результатів ми проводили через 2 роки після оперативного
втручання. У більшості жінок групи порівняння були виявлені порушення
оваріальної гемодинаміки, в той же час як в основній групі переважали
пацієнтки без патологічних змін в судинах яєчників (рис. 1).

Рис. 1. Порушення кровотоку у судинах яєчників жінок досліджуваних груп.

Лише у 14,7% жінок, які отримували профілактичну терапію, відмічалось
порушення еластичності лівої яєчникової артерії, де ПІ перевищував 0,3,
тоді як в групі порівняння даний показник був відмічений у 89,2% жінок.
Причому потрібно відмітити, що порушення гемодинаміки частіше
спостерігались по лівій яєчниковій артерії. В групі порівняння у 71,3%
жінок гемодинамічні порушення лише по лівій, у 14,6% жінок були виявлені
гемодинамічні порушення по лівій і правій яєчниковій артерії.
Характерно, що зміни еластичності правої яєчникової артерії в усіх
випадках супроводжувались порушеннями в лівій. При оцінці пульсового
індексу були виявлені більш високі його значення в групі, в якій
пацієнтки не отримували профілактичного лікування.

Зниження еластичності яєчникових артерій у обстежених жінок
супроводжувалось також підвищенням периферичного опору, про що свідчать
більш високі показники ІЦО у жінок групи порівняння: ІЦО по правій
яєчниковій артерії 0,91±0,04, по лівій 0,96±0,18, в основній групі:
0,82±0,02 та 0,94±0,03 відповідно.

Дані УЗД органів малого тазу дозволили в динаміці виявити також більш
високий показник індексу площі яєчників (ІПЯ) у жінок основної групи
(398,4±14,0 мм?, р<0,05). При цьому більші розміри яєчників відмічались в основній групі за рахунок фолікулів, а не строми яєчників, про що говорить показник фолікулярно-стромального коефіцієнту в цій групі (0,72±0,04) по відношенню до групи порівняння (0,11±0,03, р<0,05). Отримані дані порушення кровообігу яєчників підтверджуються даними, які відображають гормональний гомеостаз у жінок обох груп (табл. 1). Таблиця 1 Середні показники гормонів крові у жінок з хірургічною менопаузою Групи жінок N Показники гормонального гомеостазу ЛГ, мМЕ/л ФСГ, мМЕ/л Е, мМЕ/л П, мМЕ/л основна 28 31,6±4,2 41,32±5,13 1,18±0,24 3,42±0,39 порівняння 31 48,2±5,2 65,12±6,17 0,34±0,06 1,28±0,19 р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Так, через 2 роки після операції у жінок, які не отримували
профілактичного лікування, відмічені достовірно нижчі рівні естрадіолу і
прогестерону в сироватці крові, а також тенденція до більш високого
рівня ЛГ і ФСГ в порівнянні з основною групою. У цих пацієнтів визначені
і більш низькі рівні естрогенної насиченості по даним
кольпоцитологічного дослідження, ніж у пацієнток, які отримували
профілактичну терапію.

Позитивний вплив профілактичного комплексу на яєчникову гемодинаміку
гормональний гомеостаз у жінок після гістеректомії без придатків
обумовлює значно меншу частоту розвитку у них нейровегетативних, так і
психоемоційних проявів після операції у більшості жінок. По завершенню
терміну спостереження ми отримали такі дані: в основній групі не
виявлено вегето – судинних порушень у 46% жінок, легка ступінь порушень
у 28% жінок, середня у 14%, важка у 11%. Відповідно в групі порівняння
не виявлено у 16% жінок, легка ступінь у 19%, середня у 41%, важка у
24%. Психоемоційні порушення в основній групі не виявлено у 29% жінок,
легка ступінь порушень у 18% жінок, середня у 39%, важка у 14%.
Відповідно в групі порівняння не виявлено – 26%, легка ступінь – 14%,
середня – 41%, важка – 19%. В основній групі значно більший процент
жінок у яких не виявленні симптоми раннього клімактеричного синдрому або
легка його ступінь, а процент жінок, у яких спостерігається важкий
клімактеричний синдром незначний, а в групі порівняння навпаки.

Збільшення кількості оперативних втручань в гінекології тай і у
загальній хірургічній практиці, за статистичними даними, привело до
підвищення рівня тромбоемболічних ускладнень як під час операції так і в
післяопераційному періоді, тому в дослідження було включено 71 жінка, в
яких розглядались і оцінювались фактори ризику тромбоемболічних
ускладнень: зв’язані з зміною току крові, з зміною факторів згортання
крові, з травмами стінки судин.

Посттромбофлеботичний синдром спостерігався у 37% жінок, у 15% при
відсутності клініки варикозної хвороби інтраопераційно було виявлено
варикозне розширення вен малого тазу. У всіх жінок нараховувалось 8
балів за рахунок того, що всім їм було виконано оперативне втручання на
органах малого тазу, мали місце захворювання шлунково-кишкового тракту
та цукровий діабет у 13% жінок, у 23% жінок застосовувалися лікарські
препарати, що викликали підвищену коагуляцію (естрогени, трансфузія
еритроцитарної маси та білкових препаратів, діуретики). 43 (60%) жінки
були в віці старше 41 року. Після підрахунку балів ми виявили, що всі
хворі досліджуваної групи після оперативного втручання відносяться до
високого ступеню ризику тромбоемболічних ускладнень.

У 35% жінок досліджуваної групи було встановлено порушення згортання
крові по типу гіперкоагуляції: визначався підвищений рівень тромбоцитів
і в середньому становив 290,5±8,6(109/л; знижений час згортання
капілярної крові (початок – 28±1,2 с, кінець – 3 хв. 43 с ± 18 с);
підвищений протромбіновий індекс – 109,25±4,5%; збільшена кількість
фібриногену – 5035,0±378,4 мг/л; зменшений час рекальцифікації плазми –
40,3±2,1 с.

В післяопераційному періоді всім хворим була проведена профілактика
тромбоемболічних ускладнень: призначався фраксіпарін та фенілін по
схемі. У хворих з варикозно розширеними венами проводилась еластична
компресія м’язів гомілки. Всіх пацієнток в післяопераційному періоді
рано активізували, призначали ЛФК. В додаток до загальноприйнятої схеми
призначали діавенор 600 мг. При оцінці результатів ні у однієї із хворих
досліджуваної групи не виникло тромбоемболічних ускладнень в ранньому
післяопераційному періоді. Оцінка результатів проводилась через 1 місяць
у хворих у яких в наявності були клінічні симптоми варикозної хвороби
(27 пацієнток).

При застосуванні комплексної профілактики тромбоемболічних ускладнень
біль в ногах зникла у 18% пацієнток, відчуття важкості – 30%, швидка
втомлюваність – у 41% жінок, а відчуття розпирання в ногах зникло у 11%
жінок. Вдвічі знизились набряки стоп. Виявлено також зменшення обводу
нижніх кінцівок після лікування у 54%.

Іншим важливим аспектом естрогенодефіциту у жінок в післяопераційному
періоді є виникнення змін у піхві, які маніфестують різними проявами
кольпіту. Для оцінки мікроекології вагіни ми використовували клінічні,
цитологічні методи, визначення рН вагінального вмісту, розширене
кольпоскопічне дослідження, мікробіологічне дослідження.

При наявності симптомів кольпіту, жінкам до оперативного втручання було
проведене патоетіологічне лікування. Для лікування застосовувався
Нео-Пенотран, який володіє трійним ефектом: протигрибковим,
протипротозойним, протибактеріальним.

У 35 жінок були виявлені симптоми атрофічного кольпіту. Найбільш
частим клінічним симптомом, який вказував на наявність атрофічного
вагініту була сухість у вагіні у 31% жінок досліджуваної групи. Після
проведення опитування можна зробити висновок, що скарга на сухість у
вагіні у багатьох жінок виявляється ще в пременопаузі, в віці до 45
років що зв’язано з порушенням кровообігу в стінці вагіни на фоні
естрогенового дефіциту. Диспареунія спостерігалася у 15% жінок. Надмірні
виділення мали місце у 20%, свербіння і печіння у 17%, обумовлене
атрофічними змінами. Контактні кров’янисті виділення спостерігалися у
6%, опущення статевих органів у 11% пацієнток.

При визначенні рН піхви встановлено, що нормальний рівень рН мав місце у
60% жінок, 4,7-5,0 у 20% жінок, 5,1-5,5 у 23% жінок, 5,6-6,0 у 6% жінок,
> 6,1 у 3% жінок.

При кольпоцитологічному дослідженні виявлено витончення епітелію
слизової вагіни, кровоточивість, багаточислені просвічуючі судини 31%
жінок, у 40% жінок в мазках парабазальні клітини переважають над
поверхневими, що свідчить про недостатню гормональну стимуляцію.

Після проведеного оперативного втручання в об’ємі тотальної екстирпації
матки з придатками всім жінкам рекомендується замісна гормональна
терапія при відсутності протипоказів до її призначення, з урахуванням
індивідуальних особливостей кожної пацієнтки. Всім жінкам після
тотальної екстирпації матки з придатками, у яких наявні симптоми
атрофічного вагініту, незважаючи на те що вони приймають препарати для
замісної гормональної терапії, застосовували місцево препарат овестін.

Ефективність даного лікування оцінювали за індексом вагінального
здоров’я. До оперативного втручання він становив 5 балів у 48%
пацієнток, 4 бала — у 20%, 3 у 23%, 2 у 6%, 1 бал у 3%. Після лікування
5 балів у 80% пацієнток, 4 бала — у 17%, 2 у 3%), 1-0 (табл. 2).

При більш детальному обстеженні жінок досліджуваної групи було виявлено,
що у 31% пацієнток мають місце скарги на порушення сечовиділення. Для
уточнення діагнозу пацієнтам була запропонована анкета (Abrams P., Wein
A.J., 1998), яка розроблена для хворих з порушеннями сечовиділення.

Таблиця 2

Індекс вагінального здоров’я до і після проведеного лікування

Бали Кількість хворих (n=35)

До операції Через 6 міс.

абсолютне число % абсолютне число %

1 1 3 — —

2 2 6 1 3

3 8 23 — —

4 7 20 6 17

5 17 48 28 80

Проаналізувавши отримані дані: ми виявили, що у 54% спостерігаються
порушення по типу гіперактивності сечового міхура, у 36% по типу
стресового нетримання сечі, змішаного типу у 9%. Усім пацієнткам було
проведене ультрасонографічне дослідження нирок і сечового міхура.
Структурні зміни нирок і сечового міхура та запальні процеси були
виключені у всіх пацієнток.

У жінок досліджуваної групи спостерігався урогенітальний синдром легкого
ступеню у 82% пацієнток, лише у двох 18% пацієнток була виявлена середня
ступінь важкості.

При середньому ступені важкості використовували в поєднанні з
гормональною терапією антагоніст мускаринових рецепторів детрузитол
(телторидин) в дозі 2 мг 1-2 рази на добу.

Як показало наше дослідження комбінована ЗГТ та призначення детрузитолу
являється достатньо ефективним. Так через 1 міс. лікування у 78%
пацієнток симптоми цистоуретриту зникли.

Висновки

У роботі наведені узагальнюючі дані клінічних, лабораторних та
інструментальних методів досліджень жінок з доброякісними пухлинами
матки, прооперованих в різних об’ємах та за різними методиками, для
вирішення наукового та практичного завдання: профілактики безпосередніх
та віддалених післяопераційних ускладнень.

1. Гістеректомія є достатньо поширеним оперативним втручанням, що
супроводжується середньою крововтратою – 112±10,6 мл, середньою
тривалістю оперативного втручання – 83±9,2 хв., післяопераційним
ліжко-днем — 9,4±2,1 днів при екстирпації матки і 93±9,5 мл, 57±6,5 хв.,
8,7±1,9 днів при надпіхвовій ампутації матки відповідно, та високою
частотою (69%) віддалених післяопераційних ускладнень:
нейровегетативних, психоемоційних і урогенітальних.

2. В результаті удосконалення методики надпіхвової ампутації матки
(одномоментного пересічення та лігування круглої зв’язки матки та
власної зв’язки яєчника, відсутності етапу відсепаровки сечового міхура)
та екстирпації матки (одномоментного пересічення та лігування круглої та
лійко-тазової зв’язки, одномоментного пересічення та лігування
крижово-маткової та кардинальної зв’язки, ушивання кукси шийки матки з
одночасною перитонізацією) тривалість оперативного втручання зменшилась
на 18 хв., середня крововтрата – на 17 мл, післяопераційний ліжко-день –
на 1,5 днів при надпіхвовій ампутації матки та при екстирпації матки на
25 хв., 48 мл, 1,2 днів відповідно. Застосування удосконалених методик
оперативних втручань дає можливість зменшити кількість ускладнень в
післяопераційному періоді, пов’язаних із загальною анестезією, тривалим
перебуванням жінки в стаціонарі, що має прямий економічний ефект, як для
пацієнтки, так і для лікувальної установи.

3. Рівень інгібіну В у жінок зі збереженими яєчниками в
післяопераційному періоді характеризує їх резервні можливості. При
низькій його концентрації частота ранніх клімактеричних порушень значно
вища (38%). Визначення даного показника є критерієм призначення ЗГТ в
ранньому післяопераційному періоді.

4. Встановлено, що через 1 рік після оперативного втручання у жінок зі
збереженими яєчниками у 30% розвивається синдром виснаження яєчників,
який характеризується: наявністю нейровегетативних та психоемоційних
проявів, порушенням еластичності яєчникових артерій у 89,2% жінок,
високими показниками пульсового індексу та індексу циркуляторного опору,
низьким рівнем естрадіолу 0,34±0,06 мМЕ/л та прогестерону 1,28±0,19
мМЕ/л, високим рівнем ЛГ 48,2±5,2 мМЕ/л та ФСГ 65,12±6,17 мМЕ/л в
сироватці крові.

5. Застосування комплексного лікування (діавенор, інстенон, флуоксетін)
попереджує виникнення синдрому виснаження яєчників, що підтверджується
даними визначення кровообігу яєчників (порушення еластичності яєчникових
артерій відмічається всього у 14,7% жінок, показником пульсового індексу
в правій яєчниковій артерії 2,07±0,13 та в лівій яєчниковій артерії
2,38±0,11, показником індексу циркуляторного опору в правій яєчниковій
артерії 0,82±0,02 та в лівій яєчниковій артерії 0,94±0,03), показником
індексу площі яєчників (398,4±14,0мм?, р<0,05), рівнем стероїдних гормонів (ест радіолу - 1,18±0,24 та прогестерону - 3,42±0,39), рівнем гонадотропних гормонів (ЛГ - 31,6±4,2 та ФСГ - 41,32±5,13), даними кольпоцитологічного дослідження, та зменшенням клінічних проявів клімактеричного синдрому в післяопераційному періоді. 6. Застосування бальної шкали для оцінки факторів ризику тромбоемболічних ускладнень в післяопераційному періоді дає можливість прогнозування даного ускладнення в доклінічному періоді і своєчасного проведення профілактичного лікування з використанням діавенору поряд з традиційним комплексом. 7. Розроблено патогенетично обґрунтований індивідуальний комплекс лікування атрофічного кольпіту в післяопераційному періоді із застосуванням овестину та Нео-Пенотрану, при нетриманні сечі – детрузитолу. Застосування розробленого індивідуального комплексу сприяло покращенню індексу вагінального здоров’я на 32 бали, зменшення симптомів нетримання сечі в ранньому та пізньому післяопераційному періоді. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ В.В. Камінський, Н.А. Краєвська. Хірургічне лікування доброякісних пухлин матки // Буковинський медичний вісник.- Чернівці.- 2003.- № 4.- С. 172-176. (Особистий внесок автора – виконання оперативних втручань, збір матеріалу, участь у підготовці до друку). Камінський В.В., Каюк В.Г., Ямчук М.М., Краєвська Н.А. Порівняльна оцінка методик субтотальної гістеректомії при доброякісних пухлинах матки // Вісник наукових досліджень.- 2002.- № 3.- С. 10-11. (Особистий внесок автора – виконання оперативних втручань, збір матеріалу, участь у підготовці до друку). Камінський В.В., Каюк В.Г., Ямчук М.М., Краєвська Н.А. Порівняльна оцінка різних методик гістеректомії при доброякісних пухлинах матки // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- Київ.- 2002.- Вип. 11, Кн. 2.- С. 523-527. (Особистий внесок автора – виконання оперативних втручань, збір матеріалу, участь у підготовці до друку). Камінський В.В., Марцинковська В.В., Каюк В.Г., Краєвська Н.А., Ямчук М.М. Шляхи поліпшення якості життя жінок з доброякісними пухлинами матки в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України.- К.: “Фенікс”, 2001.- С. 305-308. (Особистий внесок автора – збір матеріалу, участь у підготовці до друку). Каминский В.В., Жук С.И., Краевская Н.А. Определение уровня ингибина для оценки овариального резерва после гистеректомии // Репродуктивное здоровье женщин.- 2002.- № 2.- С. 47-48. (Особистий внесок автора – збір матеріалу та статистична обробка даних, участь у підготовці до друку). Патент на винахід 51380 А, 7 А61В17/00. Спосіб суправагінальної ампутації матки при доброякісних пухлинах матки / Каюк В.Г., Жук С.І., Камінський В.В., Ямчук М.М., Краєвська Н.А. / Заявл. 07.03.2002; Опубл. 15.11.2002, Бюл. № 11. (Особистий вклад автора – збір матеріалу, статистична обробка даних, участь у підготовці до друку). АНОТАЦІЯ Краєвська Н.А. Профілактика післяопераційних ускладнень у жінок з доброякісними пухлинами матки. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольца МОЗ України, Київ, 2004 г. Дисертаційна робота присвячена профілактиці післяопераційних ускладнень у жінок з доброякісними пухлинами матки шляхом індивідуального підходу до вибору методики оперативного втручання та ведення післяопераційного періоду. У роботі вивчено частоту та структуру післяопераційних ускладнень у жінок з доброякісними пухлинами матки, проведено порівняльну оцінку типових та удосконалених методик надпівхвової ампутації та екстирпації матки. Оцінювались тривалість оперативного втручання, крововтрата, післяопераційний ліжко-день, перебіг післяопераційного періоду. В післяопераційному періоді для комплексної оцінки функції яєчників було проведено УЗД яєчників і допплерометрію яєчникових судин, досліджена концентрація гормонів (ФСГ, ЛГ, Е2, П), інгібіну В у сироватці крові. В результаті проведених досліджень було встановлено, що рівень інгібіну В у жінок зі збереженими яєчниками в післяопераційному періоді характеризує їх резервні можливості. Розроблено та застосовано індивідуальні схеми профілактики тромбоемболічних ускладнень, урогенітальних порушень, корекції метаболізму в післяопераційному періоді. Ключові слова: пухлини матки, оперативне лікування, післяопераційний період. АННОТАЦИЯ Краевская Н.А. Профилактика послеоперационных осложнений у женщин с доброкачественными опухолями матки.– Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2004 г. Диссертационная работа посвящена профилактике послеоперационных осложнений у женщин с доброкачественными опухолями матки путём индивидуального подхода к методике оперативного вмешательства и ведению послеоперационного периода. Для изучения частоты и структуры послеоперационных осложнений у женщин, прооперированных по поводу доброкачественных опухолей матки был проведен ретроспективный анализ карт стационарного больного и амбулаторных карт и проведено анкетирование 128 женщин, прооперированных по поводу доброкачественных опухолей матки. Для снижения частоты послеоперационных осложнений были усовершенствованы некоторые моменты надвлагалищной ампутации и экстирпации матки. Проведена сравнительная оценка типичных и усовершенствованных методик оперативного вмешательства. Частота послеоперационных осложнений была значительно меньше при выполнении усовершенствованных методик за счет меньшей травматизации тканей во время оперативного вмешательства, более легкого течения раннего послеоперационного периода, меньшей длительности оперативного вмешательства и меньшей кровопотери. В послеоперационном периоде для комплексной оценки функции яичников было проведено УЗИ яичников и допплерометрия яичниковых сосудов, изучена концентрация гормонов, ингибина В в плазме крови в крови. В результате проведенных исследований было установлено, что уровень ингибина В у женщин с сохранением яичников в послеоперационном периоде характеризует их резервные возможности. При низкой его концентрации частота ранних климактерических нарушений значительно выше (38%). Установлено, что через 1 год после оперативного вмешательства у женщин с сохраненными яичниками у 30% развивается синдром истощения, который характеризуется наличием нейровегетативних и психоэмоциональных проявлений, нарушением эластичности яичниковых артерий у 89,2% женщин, высокими показателями пульсового индекса и индекса циркуляторного сопротивления, низким уровнем эстрадиола 0,34±0,06 мМЕ/л и прогестерона 1,28±0,19 мМЕ/л, высоким уровнем ЛГ 48,2±5,2 мМЕ/л и ФСГ 65,12± 6,17 мМЕ/л в сыворотке крови. Применение комплексного лечения (диавенор, инстенон, флуоксетин) профилактирует синдром истощения яичников в послеоперационном периоде. Предложен новый подход к оценке степени риска тромбоэмболических осложнений. Применение бальной шкалы для оценки факторов риска тромбоэмболических осложнений в послеопрационном периоде даст возможность прогнозирования данного осложнения и своевременной его профилактики. Разработан индивидуальный комплекс лечения атрофического кольпита в послеоперационном периоде с применением овестина и Нео-Пенотрана, при недержании мочи – детрузитола. Ключевые слова: опухоли матки, оперативное лечение, послеоперационный период. SUMMARY Kraevska N.A. The preventive maintenance after operational complications women with non-malignant uterine tumors.- Manuscript. The dissertation on reception of a scientific degree of the candidate of medical sciences on the spaciality 14.01.01. – obstetrics and gynecology. National Medical University named by O.O. Bogomoltsya Ministry of Health in Ukraine, Kyiv 2004. The dissertation work is about complications after the different methods of operative treatment of non-malignant uterine tumors and the individual approach to the choice of operative tehcnigue. The materials of investigations are the womens with leyomyomas. It was proved the new methods of operations reduce the fregnancy of complications postoperative period. It was exploit new individual schema of treatment of women in postoperative period. Key words: hysterectomy, post-operating period, non-malignant uterine tumors. Підписано до друку 23.07.2004 р. Замовл. № 901. Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 0,8 Друк офсетний. Тираж 100 примірників Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І.Пирогова, Пирогова, 56. PAGE 1

Похожие записи