.

Профілактика перинатальної патології у вагітних з синдромом плацентарної недостатності інфекційного генезу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 2554
Скачать документ

МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Одеський державний медичний університет

Костарєва Лідія Петрівна

УДК 618.36-008.64-02:616.9-022]-07

Профілактика перинатальної патології у вагітних з синдромом
плацентарної недостатності інфекційного генезу

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті
Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Рожковська Наталя
Миколаївна, Одеський державний медичний університет МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Леуш Станіслав Сергійович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор

Гайструк Анатолій Никифорович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, відділення патології вагітності та пологів, м. Київ

Захист відбудеться 30.06. 2006р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 Одеського державного медичного
університету (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного
медичного університету (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий 27.06.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, канд. мед. наук
О.О.Старець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Демографічна криза, яка спостерігається в Україні,
супроводжується низьким рівнем народжуваності, високою загальною
смертністю й від’ємним приростом населення, що ставить проблему
здоров’я, особливо вагітних і дітей, в ранг загальнонаціональних (Гойда
Н.Г., Жилка Н.Я., 2004).

Протягом останніх років збільшується роль перинатальної інфекційної
патології в структурі репродуктивних втрат (Запорожан В.М. і співавт.,
2006, Вдовиченко Ю.П. і співавт., 2005, Huppert J.S. et al., 2005).
Частота порушень мікробіоценозу піхви у вагітних з акушерською
патологією сягає 65 %. Вагітність є фактором ризику розвитку інфекцій,
що викликаються умовно-патогенною мікрофлорою і мікроорганізмами із
слабкою вірулентністю і факторами агресії, вірусної інвазії (Зелінський
О.О. і співавт., 2003; Леуш С.С. і співавт., 2001, Орджоникидзе Н.В.,
2005, Hogben M.H.et al., 2002). Плацентарна недостатність у вагітних з
порушеннями мікробіоценозу піхви і наявністю інфекцій, що передаються
статевим шляхом, виникає в 2-4 рази частіше, ніж у загальній популяції
(Гайструк А.Н., 2001, Тютюнник В.Л. і співавт., 2005). Близько 2 % дітей
інфікуються внутрішньоутробно і 10 % – під час або після пологів.
Джерелом інфекції є організм інфікованої матері. З проявами
внутрішньоутробної інфекції народжується від 10 до 53 % дітей
(Камінський В.В., 2004; Жук С.І., 2005) Обов’язковою умовою для розвитку
внутрішньоутробної інфекції є наявність у вагітної гострого або
хронічного запального процессу (Венцківський Б.М.,Сенчук А.Я., 2003,
Bradshaw C.S.et al., 2005). Урогенітальні інфекційні захворювання під
час фізіологічної імуносупресії при вагітності нерідко загострюються або
переходять з латентної форми в активну, що збільшує ризик плацентарної
недостатності, материнських і перинатальних ускладнень (Нагорна В.Ф. і
співавт., 2002, Obata-Yasuoka M.et al., 2002, Gutman R.E. et al., 2005).
Серед різних видів збудників все більшого значення набувають поєднані
інфекції, в різних формах і клінічних проявах (Laibl V.R., 2005).

Але на сьогодні механізми ураження фетоплацентарного комплексу за умови
інфекції у матері вивчені недостатньо (Gibbs R.S., 2003). Відсутність
єдиної концепції щодо ролі вірусних, вірусно-бактеріальних асоціацій в
розвитку плацентарної недостатності інфекційного ґенезу погіршує
результати лікування таких хворих (Brown Z.A. et al., 2005,Yamaguchi K.
et al., 2005). В літературі останніх років наводяться поодинокі дані
щодо використання в комплексному лікуванні вагітних з плацентарною
недостатністю та інфекційною патологією озонотерапії, імуномодуляторів,
але ці дані нечисленні і суперечливі. Не визначений вплив комбінованого
застосування інтерфероногенів та озонотерапії на фетоплацентарний
комплекс, імунний та інтерфероновий статус при вагітності, перинатальні
наслідки. Тому вивчення механізмів впливу інфекцій на фетоплацентарний
комплекс та оптимізація профілактики ускладнень перинатального періоду
буде сприяти покращанню наслідків для матері і плода.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Наші дослідження
продовжують і розвивають напрямок науково-дослідних робіт Одеського
державного медичного університету та є складовою частиною НДР “Сучасний
стан репродуктивного здоров’я населення Одеського регіону та
вдосконалення діагностично-лікувальних заходів щодо профілактики
материнської та дитячої захворюваності” (№ держ. реєстрації
0105U001158). Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження стало покращання
перинатальних наслідків у вагітних з синдромом плацентарної
недостатності інфекційного генезу шляхом комбінованого застосування в
комплексному лікуванні людського рекомбінантного інтерферону альфа-2 та
внутрішньовенної озонотерапії.

Для реалізації поставленої мети були поставлені такі завдання:

Вивчити особливості клінічного перебігу гестаційного періоду,
мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних з синдромом плацентарної
недостатності інфекційного ґенезу.

Охарактеризувати стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з
плацентарною недостатністю на фоні активації генітальної інфекції.

Оцінити зміни в клітинній та гуморальній ланках імунної системи у
вагітних з синдромом плацентарної недостатності інфекційного ґенезу.

Встановити особливості інтерферонової ланки імунної системи у обстежених
вагітних.

Розробити комплексний метод профілактики перинатальної патології у
вагітних з синдромом плацентарної недостатності інфекційного генезу з
використанням людського рекомбінантного інтерферону альфа-2 та
внутрішньовенної озонотерапії та оцінити його ефективність порівняно з
традиційним лікуванням.

Об’єкт дослідження: плацентарна недостатність на фоні
генітальної інфекції у вагітних.

Предмет дослідження: перебіг вагітності, стан фетоплацентарного
комплексу, мікробіоценозу статевих шляхів, клітинної, гуморальної та
інтерферонової ланок імунної системи при плацентарній недостатності
інфекційного генезу.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-лабораторні,
мікробіологічні, молекулярно-біологічні, імунологічні, біофізичні,
імуноферментні, морфологічні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна дослідження
полягає у визначенні особливостей перебігу гестаційного періоду при
плацентарній недостатності інфекційного ґенезу, визначенні особливостей
мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних з плацентарною недостатністю
на фоні змішаної генітальної інфекції у матері. Проведена наукова оцінка
впливу інфекційної патології репродуктивної системи на стан плода і
плаценти. Розширено наукові уявлення щодо патогенезу плацентарної
недостатності у вагітних з інфекційною патологією репродуктивної
системи.

Вперше визначені особливості клітинної, гуморальної та інтерферонової
ланок імунної системи у вагітних з плацентарною недостатністю
інфекційного ґенезу. Дано наукове обґрунтування необхідності корекції
виявлених зрушень. Оцінені зміни показників імунітету та інтерферонового
статусу під впливом комплексного лікування з використанням людського
рекомбінантного інтерферону альфа-2 та внутрішньовенної озонотерапії.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи
полягає в розробці профілактично-лікувального алгоритму ведення періоду
гестації у вагітних групи високого ризику інфекційних ускладнень,
оптимізації профілактики перинатальної патології у вагітних з синдромом
плацентарної недостатності інфекційного ґенезу шляхом включення в
комплексне лікування людського рекомбінантного інтерферону альфа-2 та
внутрішньовенної озонотерапії. Раціональне ведення вагітності дає змогу
лікарю-акушеру використати всі можливі заходи для зменшення ймовірності
внутрішньоутробного інфікування та внутрішньоутробної смерті плода,
обережного розродження при досягненні плодом життєздатного гестаційного
віку.

Розроблений алгоритм профілактики перинатальної патології при
плацентарній недостатності інфекційного генезу впроваджений та
застосовується в Обласному пологовому будинку м. Одеси (акт впровадження
від 20. 01. 2006 р.), пологовому об’єднанні № 7 м. Одеси (акт
впровадження від 23.01.2006 р.), жіночих консультаціях №8, №9 м.Одеси
(акти впровадження від 21.02.2006 р.). Результати дослідження
впроваджені в навчальний процес кафедри акушерства та гінекології № 1,
патологічної анатомії Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача полягає в постановці задач дослідження,
обгрунтуванні та розробці методів їх вирішення, науковому аналізі та
інтерпретації одержаних результатів, формулюванні основних положень та
висновків дисертації. Автором особисто проведені патентно-інформаційний
аналіз, відбір, обстеження, лікування і розродження вагітних,
статистична обробка результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені
і дістали позитивну оцінку на науково-практичних конференціях з
міжнародною участю “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль,
2005), “Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии
(Судак, 2005), Пироговській науково-практичній конференції студентів та
молодих вчених (Москва, Росія, 2005), Ювілейному VIII З’їзді
Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005),
засіданнях Одеської філії Асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса,
2004-2006).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 8 наукових роботах, у
тому числі 5 статтях у наукових фахових журналах і збірниках наукових
праць, рекомендованих ВАК України. За матеріалами проведених автором
досліджень виданий інформаційний лист.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 150 сторінках
машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису
матеріалів і методів досліджень, трьох розділів власних досліджень,
висновків та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 20
таблицями, 17 рисунками. Список літератури містить 234 джерела, з них
132 – вітчизняних та російськомовних і 102 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. При проспективному аналізі проведено
обстеження 197 вагітних. З цієї групи відібрано 159 жінок з одноплідною
вагітністю на фоні інфекційної патології репродуктивної системи, з яких
для подальшого дослідження відібрано 86 пацієнток із плацентарною
недостатністю інфекційного ґенезу.

Критеріями виділення когорти вагітних з плацентарною недостатністю
інфекційного генезу були перинатальні втрати за наявності підтвердженої
інфекції в анамнезі, активація генітальної інфекції у матері під час
даної вагітності, ознаки дистресу плода за даними кардіотокографії,
ультрасонографії, доплерометрії кровотоку, біофізичного профілю плода,
відсутність інших екстрагенітальних та акушерських ускладнень, які могли
бути причиною плацентарної недостатності.

При встановленні діагнозу плацентарної недостатності інфекційного генезу
всі пацієнтки одержували комплексне лікування, що включало
антибіотикотерапію за показаннями (амоксицилін або джозаміцин),
антиагреганти (діпірідамол), антигіпоксанти (актовегин), вітаміни
(прегнавіт), місцеву санацію пологових шляхів (гінопеварил, пімафуцин).
Вагітні з плацентарною недостатністю були рандомізовані в дві клінічні
групи: 43 пацієнтки (1 група, основна), одержували в комплексному
лікуванні комбінацію внутрішньовенної озонотерапії і людського
рекомбінантного інтерферону альфа-2 (віферону), 43 вагітні (2 група,
порівняння) – лише традиційне комплексне лікування. Контрольну (3 групу)
склали 35 практично здорових вагітних жінок без ознак інфекційної
патології.

Внутрішньовенні крапельні інфузії озонованого фізіологічного розчину
об’ємом 200-400 мл з діапазоном вихідних концентрацій озону 1-4 мг/мл,
здійснювали зі швидкістю 80-120 крапель на хвилину, загальним курсом 6-8
процедур, через день. Озонотерапію проводили в термінах до 12 тижнів,
16-18 тижнів, 24-28 тижнів і після 30 тижнів вагітності (3-5 курсів).
Віферон (людський рекомбінантний інтерферон альфа-2) в термінах 28-34
тижні призначали дозою 150 000 МО, по 2 свічці на добу через день (з
12-годинним інтервалом) ректально, протягом 10 днів; в термінах 35-39
тижнів по 500 000 МО, по 2 свічці на добу щоденно (з 12-годинним
інтервалом) ректально, протягом 5 днів. Всього проводили 3 курси
лікування протягом вагітності з інтервалом між ними не менше 7 днів.

Дослідні групи були ідентичні (не мали достовірних відмінностей за
параметрами, що вивчаються), і підбиралися за принципом копія-пара.

Вивчали параметри фізичного розвитку та особливості перебігу періоду
адаптації новонароджених від матерів основних і контрольної групи.
Проводили морфогістологічне дослідження 50 плацент обстежених жінок за
методикою О.П. Мілованова та А. І. Брусиловського в модифікації
К.П.Калашникової.

При аналізі одержаних даних, поряд з традиційною клінічною
характеристикою, паритетом, показниками прибавки маси тіла, враховували
дані соматичного стану, менструальної функції, репродуктивного анамнезу,
особливості перебігу попередніх і даної вагітностей, антропометричні
характеристики і стан новонароджених.

При обстеженні вагітних особливу увагу звертали на загальний та
спеціальний анамнез. В динаміці вимірювали масу тіла, рівень
артеріального тиску (АТ), окружність живота, висоту дна матки над лоном.
Верифікацію терміну вагітності здійснювали за допомогою ультразвукового
дослідження. Спеціальному аналізу підлягали дані ультразвукової
фетометрії та плацентографії, фетального моніторингу серцевого ритму,
біофізичного профілю плода, доплерометрії матково-плацентарного і
плодо-плацентарного кровоплину. Ультразвукове дослідження (УЗД) та
доплерометрію кровотоку проводили за допомогою сканера“Aloka SSD-680”
(Японія) із використанням секторального, конвексного та допплерівського
датчиків. Біофізичний профіль плода оцінювали за методикою A.Vintzileos
et.al. (1987). Ультразвукова плацентографія включала вивчення
розташування, товщини і структури плаценти, ступеня її зрілості,
характеристику навколоплідних вод

Моніторинг серцевої діяльності плода з урахуванням добових ритмів
здійснювали шляхом зовнішньої кардіотокографії за допомогою апарату ВМТ
9141 (Німеччина). В динаміці проводили нестресовий тест (НСТ), оцінку
кардіотахограм (КТГ) проводили з урахуванням сучасних рекомендацій
(Маркін Л.Б. і співавт., 2005)

Виконували бактеріоскопічне вивчення чистоти піхвових мазків з їх
фарбуванням по Граму, Романовському-Гімзі, бактеріологічне дослідження
виділень з піхви, цервікального каналу, уретри, поверхні плаценти. Для
виявлення чистих культур мікроорганізмів матеріал засівали на живильні
середовища: 5 % кров’яний агар, цукровий бульон, жовтково-сольовий агар,
середовища Ендо, Сабуро, середовище для культивування лактобактерій,
тіогліколеве середовище.

Скринінг на найбільш поширені захворювання, що передаються статевим
шляхом (хламідіоз, мікоплазмоз, уреаплазмоз, трихомоніаз, гонорея),
бактеріальний вагіноз, кандидоз виконували методом імуноферментного
аналізу та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Визначення Ig M- i Ig G-антитіл до цитомегаловірусу (ЦМВ) і генітального
герпесу, або вірусу простого герпесу типу 2 (ВПГ-2) проводили шляхом
твердофазного імуноферментного сендвич-аналізу із використанням
стандартних наборів моноклональних антитіл фірми Abbott (США).
Поглинання вимірювали при 450 нм на ридері для мікропланшетів.
Результати аналізу вважали позитивними, якщо поглинання зразку (А450)(
COV. Специфічні методи дослідження включали також виявлення вірусної ДНК
в гомогенатах клітин із цервікального слизу, носоглоткових змивів
новонароджених методом полімеразної ампліфікації ДНК. З метою
діагностики внутрішньоутробного інфікування визначали також рівень
специфічних Ig A, M, G у сироватці крові новонароджених.

Вивчення стану імунної системи включало оцінку її клітинної,
гуморальної та інтерферонової ланок. Лімфоцити для фенотипових
досліджень одержували із зразків гепаринізованої периферичної крові
пацієнток, відмивали та інкубували з моноклональними антитілами до СD3+
СD4+, СD8+, СD19+ антигенам виробництва фірми “Весtоn Dickinson” (США).
Після дворазового відмивання лімфоцити аналізували на проточному
цитофлюориметрі “Вrуtе НS” (США). Для оцінки гуморального імунітету
проводили дослідження рівня показників сироваткових IgА, ІgМ, ІgG у
периферичній крові методом простої радіальної імунодифузії за Маnсіnі.
Дослідження інтерферонової ланки імунної системи проводили за методом
Єршова Ф. І. (1996). Нами були досліджені рівень циркулюючого в крові
сироваткового інтерферону (ІФН), спонтанної інтерферонової реакції
лейкоцитів (СПІЛ), продукції лейкоцитами інтерферону альфа (ІФН-() у
разі його індукції іn vitro вірусом хвороби Ньюкасла (ВХН), та
інтерферону гама (ІФН-() при його індукції in vitro фітогемаглютиніном Р
(ФГА). Статистичну обробку результатів дослідження проводили на
персональному комп’ютері в таблицях Місrosoft Ехсеl з використанням
варіаційного та кореляційного аналізу При Гаусовському розподілі у
вибірці однотипних ознак використовували t-критерій Стьюдента. Різницю
вважали вірогідною при рl’O %O U Ue TH a a Oe0”yJ ¶ & & `„? a$ 0тету в елімінації збудника (Сидорова І.С. і співавт., 2004). При первинному дослідженні інтерферонового статусу в дослідних групах виявлено зниження здатності лейкоцитів крові до продукції ІФН-( і ІФН-(, при зростанні СПІЛ та сироваткового ІФН, що свідчило про неспроможність противірусного і антибактеріального імунітету (табл.1). Таблиця 1 Показники інтерферонової ланки імунної системи в обстежених вагітних Показники, ОД/мл 1 група (n=43) 2 група (n=43) 3 група (n=35) Р Сироватковий ІФН 31,4( 1,5 28,3( 1,6 4,1±0,1 Р1-2>0,05

Р1,2-3 ( 0,001

СПІЛ 8,1( 0,5 7,2(0,6 4,2(0,3 Р1-2> 0,05

Р1,2-3 ( 0,05

ІФН – (

6,5(0,6 7,9( 0,9 71,4±5,2 Р1-2> 0,05

Р1,2-3 ( 0,001

ІФН – (

4,6(0,7 6,5( 0,6 20,9±2,6 Р1-2> 0,05

Р1,2-3 ( 0,001

Аналіз перебігу періоду гестації в 1 групі вагітних продемонстрував
більш швидку позитивну динаміку клінічних симптомів основного
захворювання, нормалізацію мікробіоценозу піхви. Після проведеного
комплексного лікування з використанням віферону та озонотерапії в
мікробному пейзажі піхви і цервікального каналу достовірно знижувалась
концентрація умовно-патогенних грампозитивних і грамнегативних
мікроорганізмів, підвищився вміст лактобактерій, зменшилась концентрація
грибкової мікрофлори.

Позитивна динаміка змін основних регулюючих систем організму матері
сприяла покращанню стану внутрішньоутробного пацієнта в 88,4 % випадків
у основній групі і в 58,1 % випадків у групі порівняння: прискорювались
темпи росту плоду, нормалізувалась гемодинаміка в системі
мати-плацента-плід, зменшувалась виразність внутрішньоутробної гіпоксії
за даними моніторингу серцевого ритму та біофізичного профілю плода.

Після проведеного лікування в основній групі показники імунної системи
нормалізувались: достовірно збільшувався відносний вміст Т-лімфоцитів
(CD3+) і іммунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) за рахунок збільшення
Т-хелперів (CD4+), відбувалось зниження рівня IgМ, підвищення вмісту Ig
A, що відображає компенсацію гуморальної відповіді і функціональну
спроможність Т-системи імунітету (Тютюнник В.Л. і співавт., 2005).

Зростання інтерферонового індексу (знижувався рівень сироваткового
інтерферону і спонтанна інтерферонова реакція лейкоцитів, збільшувався
рівень ІФН-( і ІФН-(), набувало достовірні відмінності в 1 групі
пацієнток, при поєднаному вживанні людського рекомбінантного інтерферону
альфа-2 і внутрішньовенної озонотерапії. Це свідчило про підсилення
неспецифічної резистентності організму і позитивний ефект терапії. В 2
групі мало місце прогресування вторинної імунної і інтерферонової
недостатності, дисгамаглобулінемія (зниження рівнів Ig G і Ig А при
підвищенні вмісту Ig M) .

Найсприятливіші наслідки вагітності мали місце в основній групі
пацієнток, де мало місце пролонгування вагітності, зменшення частоти
передчасних пологів, передчасного розриву плодових оболонок,
несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, оперативного розродження,
інтранатальної гіпоксії плоду, післяпологових інфекційних ускладнень.

Так, передчасні пологи відбулися в 11 (25,6 %) випадків в групі
порівняння проти 5 (11,6 %) в основній групі (p 0,05

Зникнення жовтяниці, доба 6,7(0,2 5,4(0,1 4,9(0,2 P2-1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020