Міністерство охорони здоров’я України

Кримський державний медичний університет

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Хілько Сергій Сергійович

удк 616.36-008.64+616.36-008.5+616-08:615+616-084

Профілактика і лікування печінкової недостатності у хворих з механічною
жовтяницею (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

СТАРОСЕК ВІКТОР МИКОЛАЙОВИЧ,

завідувач кафедри хірургічних хвороб факультету

післядипломної освіти Кримського державного медичного

університету ім. С.І. Георгієвського

МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ДЕСЯТЕРИК ВОЛОДИМИР ІВАНОВИЧ,

завідувач кафедри хірургії, травматології та

ортопедії факультету післядипломної освіти,

Дніпропетровської державної медичної академії

МОЗ України.

доктор медичних наук, професор

КОПЧАК ВОЛОДИМИР МИХАЙЛОВИЧ,

завідувач відділа хірургії підшлункової

залози та реконструктивної хірургії жовчних

проток Інституту хірургії та трансплантології

АМН України.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії

АМН України (м. Харків).

Захист відбудеться “ 17 ” травня 2006 р. о “15-00 ” годині на засідані
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР
Крим, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

(95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7)

Автореферат розісланий “14” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Г.О. Мороз ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування хворих з механічною жовтяницею (МЖ) є
однією з найважливіших проблем гепатобіліарної хірургії (М.Ю. Нечитайло
і співавт., 1999; А.Е. Борисов, 2003; В.М. Копчак і співавт., 2003).
Зважаючи на значний приріст числа хворих з ускладненими формами
жовчокам’яної хвороби, запальними захворюваннями жовчних протоків,
зростанням неопластичних захворювань панкреатодуоденальної зони, не
дивлячись на впровадження сучасних технологій в діагностиці і лікуванні
цих захворювань, в даний час не можливо з упевненістю прогнозувати
результат лікування хворого з цією патологією в клініці. На думку
вітчизняних і зарубіжних авторів, домінуючою причиною незадовільних
результатів лікування таких хворих є прогресуючий розвиток печінкової
недостатності (ПН), смерті хворих, що залишається однією з основних
причин, з МЖ (В.Г. Івшин і співавт., 2000; П.В.Огородник, 2002; D.
Ouyang і співавт., 1999).

В даний час у хворих з МЖ, ускладненою ПН середнього і важкого ступеня
тяжкості, доцільно проведення двохетапного лікування, з використанням на
першому етапі малоінвазивних втручань, направлених на попередню
декомпресію біліарної системи, і радикальних хірургічних втручань на
другому етапі. Операції, вживані при МЖ, ускладненої ПН, супроводжуються
високою кількістю ускладнень, досягаючи при різних видах операцій від
14,3% до 54,3% (А.А. Шалімов і співавт., 1999; А.Е. Борисов 2003; S.A.
Ahrendt і співавт., 2001).

Окрім біліарної гіпертензії в патогенезі ПН при МЖ провідна роль
належить порушенню мікроциркуляції, що супроводжується, ішемією клітин
печінки. При важкому перебігу ПН розвивається артеріальна гіпотензія із
зменшенням серцевого викиду, виникає компенсаторна вазоконстрикція,
внаслідок чого прогресують порушення мікроциркуляції, шунтування
периферичної крові, що, у свою чергу, призводить до зниження
гепатоінтестінальної перфузії, невідповідності між доставкою кисню і
ступенем його споживання тканинами (B.А. Вишневський і співавт., 2003).
Проте існуючі схеми консервативної терапії ПН при МЖ лише побічно
передбачають дію на вказані ланки патогенезу, носять емпіричний
характер, що пояснює їх недостатню ефективність.

Таким чином, число післяопераційних ускладнень, що зберігається високим,
у хворих з ПН обтураційного генезу вимагає розробки надійніших
оперативних методів дренування системи жовчовивідних протоків, а
недостатня ефективність методів перед- і післяопераційного лікування
хворих з ПН при МЖ диктує необхідність впровадження в програму лікування
лікарських засобів, здатних надавати позитивний ефект на виникаючі при
ПН порушення процесів транспорту і обміну кисню, некомпенсовану
активацію вільно-радикального окислення ліпідів, шляхом створення умов
адекватного потребам гепатоцитов кисневого забезпечення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
на кафедрі хірургічних хвороб факультету післядипломної освіти
Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського
на базі хірургічних відділень міської лікарні швидкої медичної допомоги
№6 м. Сімферополя згідно основному плану науково-дослідних робіт
Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського з
проблеми 21.03 “Невідкладна хірургія” і є фрагментом комплексної
планової теми кафедри хірургічних хвороб ФПО “Ускладнення гострих
хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини”, номер
державної реєстрації 01.01.U006336.

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування хворих з механічною
жовтяницею шляхом удосконалення методів передопераційної підготовки
(декомпресія системи жовчовивідних проток і патогенетично обґрунтоване
застосування кисневонесучих препаратів).

Задачі дослідження:

1. Дослідити динаміку змін цитохімічних показників крові у
експериментальних тварин з печінковою недостатністю при механічній
жовтяниці і запропонувати засоби для корекції виявлених порушень.

2. Вивчити дію озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду і
перфторана на динаміку змін цитохімічних показників і напругу кисню в
печінці у експериментальних тварин з печінковою недостатністю при
механічній жовтяниці.

3. Розробити екстраперитонеальний спосіб холангіостомії.

4. Дослідити зміни цитохімічних і біохімічних показників крові у хворих
з печінковою недостатністю при механічній жовтяниці і їх динаміку в
процесі лікування.

5. Провести аналіз ефективності застосування кисневонесучих препаратів
(озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду і перфторана) у хворих
з механічною жовтяницею з метою профілактики і лікування печінкової
недостатності.

Об’єкт дослідження – синдром механічної жовтяниці пухлинного та
непухлинного ґенезу, ускладнений печінковою недостатністю.

Предмет дослідження – профілактика і лікування печінковою недостатності
при механічній жовтяниці.

Методи дослідження – загальноклінічні, ультразвукове дослідження;
ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія,
черезшкірно-черезпечінкова холангіографія, інтраопераційна
холангіографія, фістулохолангіографія, цитохимічні, біохімічні і
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлено, що процес
розвитку ПН при МЖ супроводжується зниженням напруги кисню в тканині
печінки, зміною активності дегідрогеназ і зниженням змісту
внутріклітинного глікогену в нейтрофільних гранулоцитах крові,
зменшенням загальних ліпідів в мембранах еритроцитів і їх накопиченням в
плазмі крові.

Експериментально на моделі МЖ обґрунтовано застосування перфторана і
озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду як засобів
патогенетичної терапії ПН при МЖ.

Вперше встановлено, що застосування перфторана або озонованого
ізотонічного розчину натрію хлориду перешкоджають розвитку гіпоксії
тканини печінки при МЖ.

Розроблений новий малоінвазивний спосіб ехоконтрольованої черезшкірної
пункційної параумбілікальної холангіостомії, який дозволяє зменшити
післяопераційні ускладнення.

Вперше проведена клінічна оцінка застосування перфторана і озонованого
ізотонічного розчину натрію хлориду як патогенетично обгрунтованих
лікарських препаратів з метою профілактики і лікування ПН у хворих з
МЖ.

Практичне значення одержаних результатів. Результати експериментальних і
клінічних досліджень дозволяють рекомендувати перфторан і ОІР натрію
хлориду як засобу патогенетичної терапії хворих з печінковою
недостатністю при МЖ. Застосування цих препаратів забезпечує ранні
терміни нормалізації клініко-функціональних проявів хвороби,
лабораторних показників, зрушень в активності окислювальних ферментів,
процесів вільнорадикального окислення ліпідів і вуглеводного обміну,
перешкоджає прогресуванню печінкової недостатності і запобігає її
розвитку після декомпресії жовчної системи.

Одержані в результаті дослідження дані дозволяють рекомендувати
перфторан і ОІР натрію хлориду для широкого застосування їх в
хірургічній практиці для лікування хворих з МЖ, ускладненій ПН.

Використання для етапної декомпресії жовчної системи при МЖ розробленого
малоінвазивного способу екстраперитонеального дренування біліарної
системи під ультразвуковим контролем забезпечує адекватну декомпресію
жовчовивідної системи і знижує кількість післяопераційних ускладнень,
сприяючи поліпшенню результатів лікування ПН у хворих з МЖ.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням
автора. Здобувачем самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук,
проведений огляд і аналіз літератури по темі дисертації, визначені
напрям досліджень, мета і завдання роботи, вивчені і узагальнені
результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки і практичні
рекомендації, розроблений спосіб малоінвазивної екстраперитонеальної
декомпресії жовчної системи через круглу зв’язку печінки під УЗ
контролем і спосіб лікування печінкової недостатності у хворих з
механічною жовтяницею. Пріоритетність вказаних способів підтверджена
патентами України. Дисертант провів експеримент на 37 кроликах, особисто
брав участь в оперативних втручаннях і лікуванні 87 хворих з печінковою
недостатністю при механічній жовтяниці.

У наукових статтях, опублікованих в співавторстві, здобувачу належить
аналіз фактичного матеріалу, його участь була визначеною і полягала в
бібліографічному пошуку, проведенні клінічних, інструментальних
досліджень, хірургічних втручаннях, статистичних дослідженнях, аналізі
отриманих результатів і формулюванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
повідомлені, обговорені і схвалені на науково-практичній конференції
“Актуальні питання хірургії ХХІ століття” (Київ 2005), засіданні
Кримського відділення асоціації хірургів України (Сімферополь 2005),
Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Актуальні питання невідкладної хірургії” (Ялта 2005), ХХI з’їзді
хірургів України (Запоріжжя 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з
них 6 статей в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, зокрема
моноавторських 4. Одержано 1 патент України на винахід і 1 патент
України на корисну модель.

Об’єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 165
сторінках машинописного тексту, побудована по загальноприйнятому для
наукових робіт плану і складається зі вступу, огляду літератури,
матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень,
аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел. Бібліографічний перелік
містить 205 найменувань робіт, з них 146 кирилицею, 59 латиницею (в
цілому складає 21 сторінку). Текст ілюстрований 33 таблицями, 20
рисунками (ілюстративний матеріал складає 40 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі задач
проведені експериментальні і клінічні дослідження, результати яких
статистично оброблені.

Експериментальний розділ дослідження базується на аналізі результатів 37
дослідів з моделюванням і подальшим лікуванням експериментальної
механічної жовтяниці. Як об’єкт дослідження використовували кроликів
породи шиншила обох статей масою 2,5±0,4 кг, тварини містилися в умовах
віварію Кримського державного медичного університету ім. С.І.
Георгієвського. Моделювання МЖ проводили шляхом холецистектомії і
перев’язки загальної жовчної протоки з лапаротомного доступу під
наркозом (етамінал натрію 30 мг/кг) в умовах спонтанного дихання. На
передній поверхні печінки встановлювали голчаті платинові електроди для
реєстрації показників напруги кисню в тканині печінки методом
полярографії. На 14–15-у добу експерименту проводили релапаротомію,
накладали холедоходуоденоанастомоз на втраченому дренажі, рану пошарово
ушивали.

Всі тварини були розділені на три групи:

I група — 12 тварин, яким проведена декомпресія системи жовчовивідних

проток з інфузією 0,9% розчину натрію хлориду;

II група — 12 тварин, яким проведена декомпресія жовчовивідної системи з
інфузією озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду;

III група — 13 тварин, яким проведена декомпресія жовчовивідної системи
з інфузією кровозамінника з функцією перенесення кисню і вуглекислого
газу “Перфторан”.

У роботі застосовували свіжоприготований (не більше 15 хвилин з моменту
приготування) озонований ізотонічний розчин (ОІР) натрію хлориду з
концентрацією озону 1-1,5мг/л. ОІР натрію хлориду вводили за 2 години до
оперативного втручання, направленого на розвантаження жовчних шляхів,
внутрішньовенно краплинно із швидкістю 6-10 мл/хв, з розрахунку 5 мл/кг
маси тіла. Через 48 годин після першого введення інфузію ОІР натрію
хлориду повторювали.

Перфторан вводили за 2 години до оперативного втручання, направленого на
розвантаження жовчних шляхів, внутрішньовенно краплинно із швидкістю 60
крапель в хвилину вводили з розрахунку 5 мл/кг 10% субмікронної емульсії
для внутрішньовенного введення. Через 48 годин після першого введення
інфузію перфторана повторювали

Реєстрацію показників напруги кисню (pO2) в тканини печінки і забір
крові для дослідження проводили перед початком експерименту, на 1, 3, 5,
7, 10 і 14 доби моделювання механічної жовтяниці і на 1, 3, 5, 7, 10, 14
і 21 доби після відновлення пасажу жовчі. Діагноз гострої ПН
встановлювали на підставі клінічних проявів хвороби і лабораторних
досліджень. Дослідження напруги кисню проводили методом полярографії по
Е.О. Коваленко (І.Д. Сапегин, 2003). Цитохимічне дослідження
внутрішньоклітинного глікогену в нейтрофілах периферичної крові
проводили по методиці А.А. Шабадаша (Є. Пірс, 1962), зміст загальних
ліпідів визначали по загальноприйнятій методиці (В.Г. Колб, В.С.
Камишникова, 1986), активність комплексу дегідрогеназ —
сукцинатдегидрогенази (СДГ) і лактатдегидрогенази (ЛДГ) в нейтрофілах
периферичної крові по методиці, описаній М.А. Борисовою і співавт.
(1983).

Клінічний розділ досліджень базується на результатах лікування 114
хворих з механічною жовтяницею, що знаходилися на лікуванні в міській
клінічній лікарні швидкої допомоги №6 м. Сімферополя з 2000 по 2005 рік.
Жінок було 84 (73,7%), чоловіків — 30 (26,3%). Хворі старше за 60-річний
вік склали 78%. Розподіл хворих по віку і статі представлений в табл. 1.

Таблиця 1

Стать і вік хворих з механічною жовтяницею

Стать Вік

31-40 41-50 51-60 61-70 71- і старше Всього

Чоловіки 2 2 1 12 13 30

Жінки 1 9 10 28 36 84

Всього 3 11 11 40 49 114

Холедохолітіаз був причиною МЖ у 64 (56,1%) хворих. Пухлинні
захворювання гепатопанкреатодуоденальної зони викликали розвиток
жовтяниці у 22 (19,3%) хворих. Причиною жовтяниці у 20 (17,5%) пацієнтів
були хронічні захворювання підшлункової залози.

Діагноз печінкової недостатності встановлювався на підставі клінічних
проявів хвороби, рівня білірубінемії, тривалості жовтяниці, ступеня
діспротеінемії, змін в коагулограмі і біохімічних показниках. У кожній
групі виділяли хворих з печінковою недостатністю середнього ступеня
тяжкості і печінковою недостатністю важкого ступеня тяжкості. Ступінь
тяжкості печінкової недостатності при механічній жовтяниці оцінювали
за системою бальної оцінки тяжкості печінкової недостатності (В.А.
Вишневський і співавт., 2003). Залежно від методу оперативного лікування
і терапії печінкової недостатності, що проводиться, хворі були
розподілені на 4 групи (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл хворих з печінковою недостатністю

при механічній жовтяниці по групах

Метод лікування

К-ть

хворих

середнього ступеня

важкості К-ть хворих важкого ступеня важкості Загальна

к-ть

хворих

Декомпресія жовчовивідних протоків традиційними методами дренування із
загальноприйнятою терапією 16 14 30

Декомпресія жовчовивідних протоків малоінвазивними методами дренування
із загальноприйнятою терапією 15 15 30

Декомпресія жовчовивідних проток малоінвазивними методами дренування з
включенням ОІР NaCl в загальноприйняту терапію 13 14 27

Декомпресія жовчовивідних проток малоінвазивними методами дренування з
включенням перфторана в загальноприйняту терапію 14 13 27

Всього 58 56 114

Забір крові для лабораторних досліджень, цитохімічного дослідження
активності дегідрогеназ, вмісту внутріклітинного глікогену в нейтрофілах
периферичної крові, змісту загальних ліпідів в мембранах еритроцитів і
плазмі крові, у всіх групах хворих проводили перед декомпресією системи
жовчовивідних протоків і на 1, 3, 5, 7, 10, 14 і 21 доби
післяопераційного періоду.

Функціональний стан печінки у хворих на механічну жовтяницю оцінювали за
біохімічним профілем крові. При цьому, основну увагу приділяли динаміці
білірубіну сироватки крові.

Ступінь вираженості цитолітичного процесу оцінювали по активності в
сироватці крові амінотрансфераз: аланінамінотрасферази (АЛАТ) і
аспартатамінотрансферази (АСАТ).

Також визначали активність лужної фосфатази (ЩФ), як індикатор
холестазу, склад холестерину сироватки крові, оцінюючого
гепатодепрессивний синдром, і склад загального білка, що характеризує
синтетичну функцію печінки.

З метою діагностики причини механічної жовтяниці і рівня непрохідності
жовчних шляхів застосовували ультразвукові дослідження,
гастродуоденоскопію, ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію,
інтраопераційну холангіографію.

Для стандартизації результатів вміст внутрішньоклітинного глікогену в
нейтрофілах периферичної крові, загальних ліпідів в мембранах
еритроцитів і плазмі крові, активність комплексу дегідрогеназ в
нейтрофілах крові визначали за допомогою описаних вище методик,
застосованих в експериментальній частині роботи.

У групах хворих з включенням в терапію ПН ОІР натрію хлориду за 2 години
до запланованого оперативного втручання, направленого на розвантаження
жовчних шляхів, внутрішньовенно краплинно із швидкістю 6-10мл/хв вводили
свіжоприготований (не більше 15 хвилин з моменту приготування)
озонований ізотонічний розчин натрію хлориду з концентрацією озону
1–1,5мг/л, з розрахунку 5 мл/кг маси тіла. Через 48 годин після першого
введення інфузію озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду
повторювали.

У групах з включенням в терапію перфторана за 2 години до запланованого
оперативного втручання, направленого на розвантаження жовчних шляхів,
внутрішньовенно краплинно із швидкістю 60 крапель в хвилину вводили
кровозамінник з функцією перенесення кисню «Перфторан» з розрахунку 5
мл/кг 10% субмікронної емульсії для внутрішньовенного введення. Через 48
годин після першого введення інфузію перфторана повторювали
(Деклараційний патент України №63868 А. (7А61К31/765) від 24.11.2003).

Всім хворим паралельно проводили комплексну базисну загальноприйняту
терапію, направлену на дезінтоксикацію, корекцію згортаючої системи
крові, водно-електролітного обміну, поліпшення реологічних властивостей
крові і мікроциркуляції печінки.

У групах хворих з декомпресією жовчних протоків традиційними методами
застосовували оперативні втручання з череворозтином і зовнішнім
дренуванням жовчовивідної системи за свідченнями відповідно до
загальноприйнятих методів.

Для проведення малоінвазивних втручань використовували ультразвуковий
(УЗ) сканер “Aloka SSD 500”, що працює у В-режимі, із спеціальним
пункційним лінійним датчиком 3,5 Мгц з центральним прорізом і адаптером.
Черезшкірну пункційну параумбілікальну ехоконтрольовану холангіостомію
проводили по власне розробленій методиці (патент України № 8977
(А61В17/00) від 15.08.2005г.).

Статистична обробка одержаних даних проведена з використанням методів
варіаційної статистики з обчисленням середніх величин (M) і
оцінкою вірогідності розбіжностей (m), достовірними вважали показники
при P<0,05. Результати експериментальних досліджень та їх обговорення. При експериментальному моделюванні механічної жовтяниці у тварин за допомогою полярографічного методу дослідження спостерігалася виражена зміна рO2 в тканині печінки. Через добу після лігування і перетину загальної жовчної протоки визначалося різке статистично достовірне зниження рO2 в печінці тварин на 33,27% (P<0,01). Надалі, на тлі компенсаторно-пристосовних реакцій ураженого органу спостерігалося незначне збільшення рO2 в тканині печінки, яка на 5 добу була на 30,18% (P<0,01) менше початкових показників. Через 14 діб моделювання механічної жовтяниці стан тварин погіршувався, що виявлялося загальмованістю, адинамією, відмовою від їжі, зростанням білірубінемії і наростанням гіпоксії печінкової тканини, що виявляється статистично достовірним зниженням рO2 в тканині печінки тварин на 47,27% (P<0,001) по відношенню до початкових показників. Підтвердженням гіпоксії печінкової тканини до цього терміну експерименту є патологічне зниження показників аеробного окислення на тлі зростання показників анаеробного гліколізу, що виражалося в зниження активності СДГ на 51,8% (P<0,001) і підвищенні активності ЛДГ на 38,7% (P<0,01) в нейтрофілах периферичної крові. Як результатом гіпоксії печінкової тканини можна пояснити підвищення складу загальних ліпідів на 47,9% (P<0,001) в мембранах еритроцитів і падіння їх змісту на 31,8% (P<0.01) в плазмі в цей же період. При дослідженні змісту внутріклітинного глікогену в нейтрофілах периферичної крові на 14 добу експерименту спостерігалося зниження його показників на 41,3% по відношенню до початкових значень, викликане накопиченням недоокисленних продуктів, ацидозом, що приводить до дефіциту енергії і порушенню функції гепатоцитів. Після відновлення пасажу жовчі в I групі тварин через добу виявлене статистично недостовірне зниження рO2 в печінці на 17,24% (P1>0,05) в
порівнянні з показниками на момент початку лікування і на 56,36%
(P<0,001) менше початкових показників. На 3 добу в цій групі виявлено статистично недостовірне підвищення рO2 в тканині печінки на 7,93% (P1>0,05), що було на 51,45% (P<0,001) менше початкового рівня рO2 в тканині печінки. Позитивний ефект в I групі експериментальних тварин був досягнутий тільки через 7 діб після відновлення пасажу жовчі, коли намітилася тенденція до стійкого статистично значущого підвищення рO2 в тканині печінки щодо показників попереднього періоду на 18,96% (P1<0,05), меншого початкових показників на 37,27%. На 14 добу лікування в цій групі рO2 в тканині печінки експериментальних тварин була на 16,73% менше початкових показників і приймала статистично недостовірні (P>0,05) відмінності.

Наступну групу склали 12 експериментальних тварин з моделлю механічної
жовтяниці і застосуванням ОІР натрію хлориду. У цій групі рO2 в тканині
печінки на 1 добу після декомпресії жовчних шляхів була менше початкових
показників на 37,09% (P<0,001) і більше показників перед початком лікування на 19,31%, що носило статистично достовірний характер (P1<0,05). У подальші терміни в II групі тварин спостерігалося плавне підвищення рO2 в тканині печінки, яка на 7-10 добу приймала недостовірні значення по відношенню до початкових показників (P>0,05) і була на
17,46% і 12,0% менше відповідно.

Підвищення рівня кисневого насичення тканини печінки тварин з ПН на тлі
використання в терапії МЖ ОІР натрію хлориду супроводжувалося
відновленням ефективності процесів метаболізму, протекторною і
енергозбережною дією. Це підтверджувалося зростанням змісту
внутріклітинного глікогену в нейтрофілах периферичної крові, показники
якого на 5 добу досягали статистично недостовірних результатів по
відношенню до контролю, з різницею в 15,0% (P1>0.05), нормалізацією
показників активності дегідрогенази в нейтрофілах периферичної крові,
досягаючих статистично недостовірних результатів по відношенню до
контролю на 7 добу терапії МЖ, що виявлялося підвищенням активності СДГ,
показники якої були на 17,3% (P1>0.05) менше контролю, і зниженням
активності ЛДГ, показники якої були на 12,3% (P1>0.05) більші від
контрольних.

Найбільш виражений терапевтичний вплив на відновлення порушень функції
печінки виявлений в серії дослідів із застосуванням перфторана.
Виявлено, що застосування цього препарату у тварин з експериментальною
механічною жовтяницею сприяє плавному збільшенню напруги кисню в
печінці, що супроводжується зростанням змісту внутрішньоклітинного
глікогену і нормалізацією активності дегідрогенази в нейтрофілах
периферичної крові. При аналізі динаміки змін показників напруги кисню в
тканині печінки на тлі лікування експериментальної механічної жовтяниці
із застосуванням перфторана звертає на себе увагу повільніше, в
порівнянні з групою із застосуванням ОІР натрію хлориду, статистично
незначуще (Р1>0,05) підвищення рО2 в печінці на 17,3% в першу добу
лікування МЖ. На наш погляд, виявлений результат пояснюється не менш
вираженою ефективністю перфторана, а збільшеним рівнем споживання кисню
клі

тинами печінки, унаслідок відновлення їх функціонального стану.
Підтвердженням цього є виявлене в цей термін відновлення енергопродукції
і окислювальних процесів в порівнянні з показниками перед початком
лікування, що виявляється збільшенням змісту загальних ліпідів в
мембранах еритроцитів на 28,9% (P2<0.01), зростанням змісту внутрішньоклітинного глікогену на 20,3% (P2<0.05), збільшенням активності СДГ в нейтрофілах периферичної крові на 41,9% (P2<0.001). Крім того, до 3 діб після початку декомпресії жовчної системи динаміка підвищення рO2 в тканині печінки в III групі тварин набувала статистично значущого характеру, підвищуючись на 44,94% (Р1<0,001) від показників попереднього досліджуваного періоду, що було на 17,81% (Р>0,05) менше
початкових показників. На 5 — 7 добу в цій групі рO2 в печінці приймало
статистично недостовірні (Р>0,05) значення по відношенню до початкових
показників і було на 17,82% і 10,91% менше відповідно.

Таким чином, встановлене нами падіння рO2 в тканині печінки тварин в
процесі розвитку експериментальної МЖ свідчить про розвиток вираженої
тканинної гіпоксії і пригнобленні компенсаторно-пристосовних реакцій
ураженого органу. Включення в загальноприйняту терапію інфузій ОІР
натрію хлориду і перфторана перешкоджає розвитку тканинної гіпоксії
після декомпресії жовчної системи і сприяє відновленню оптимального
кисневого забезпечення в більш ранні терміни і відповідно перешкоджає
прогресуванню порушень функціонального стану печінкових клітин.

Одержаний на моделі механічної жовтяниці позитивний лікувальний ефект
від дії ОІР натрію хлориду і перфторана послужив підставою для клінічної
оцінки ефективності застосування цих препаратів у хворих з ПН при МЖ.
Хворих з МЖ розділили на чотири групи залежно від лікування, що
проводиться, і методів оперативного втручання. Для проведення
декомпресії жовчної системи застосовувалися традиційні дренуючі жовчну
систему операції з череворозтином і малоінвазивні пункційні дренуючі
втручання.

Результати клінічних досліджень та їх обговорення. В найближчий день
після початку жовчовідведення стан хворих дещо погіршувався і
супроводжувався посилюванням клінічних ознак ПН. Не дивлячись на
проведену терапію тривалий час зберігалося клінічне “плато” з подальшим
повільним поліпшенням. Так, після відновлення жовчовиведення у хворих з
МЖ відновлення активності дегідрогеназ і змісту внутрішньоклітинного
глікогену в нейтрофілах периферичної крові відбувалося на 10-14 добу при
ПН середнього ступеня важкості і на 14-21 добу при ПН важкого ступеня
важкості. Рівень загальних ліпідів в плазмі крові і мембранах
еритроцитів у хворих з ПН середнього ступеня важкості приймав
статистично недостовірні значення по відношенню до контролю на 14-21
добу жовчовідведення малоінвазивними методами дренування, а у хворих з
ПН важкого ступеня важкості – на 21 добу. Повільна динаміка відновлення
показників виявлена і при аналізі результатів біохімічного дослідження.

:

?

?

h

h

:

< >

>

@

B

D

F

l

?

z

e

jfjoejiiiiiiiiiiiiiiiiiiia*iiaa

????

+ультати наших клінічних досліджень свідчать про невиправдане
застосування хірургічних операцій з череворозтином, направлених на
декомпресію жовчної системи, у хворих з ПН середньої і, особливо,
важкого ступеня важкості при МЖ.

З метою оптимізації оперативних методів декомпресії жовчної системи при
МЖ в клініці нами розроблений і обгрунтований спосіб дренування жовчних
шляхів. Основним етапом операції є черезшкірна пункційна
параумбілікальна ехоконтролююча холангіостомія. Використання УЗ контролю
при черезшкірному пункційному проведенні через параумбілікальну
клітковину голки-катетера дозволяє надійно встановити катетер в крупній
жовчній протоці і уникнути пошкодження крупних кровоносних судин
печінки. Встановлений в параумбілікальній клітковині дренаж
розташовується екстраперітонеально, що попереджує можливе попадання
жовчі (часто інфікованої) в черевну порожнину. Екстраперитонеальна
холангіостома може бути збережена під час радикальної операції з метою
декомпресії в післяопераційному періоді.

Черезшкірна пункційна параумбілікальна ехоконтролююча холангіостомія
проведена у 9 хворих з МЖ. Отримані результати застосування
запропонованого способу дренування свідчать про високу ефективність
параумбілікальної холангіостомії, мінімальну травматичність втручання,
що дозволяє досягти адекватну декомпресію жовчовивідної системи.
Ускладнень, пов’язаних зі способом дренування не спостерігали. Летальних
результатів на етапі передопераційної декомпресії жовчних шляхів серед
хворих з параумбілікальною холангіостомією не було.

Застосування малоінвазивних методів декомпресії жовчовивідної системи
дозволило досягти позитивний клінічний ефект у хворих з МЖ, ускладненою
ПН. Так, при ПН середнього ступеня важкості відновлення активності
дегідрогенази і змісту внутріклітинного глікогену в нейтрофілах
периферичної крові спостерігалося на 5-7 добу жовчовідведення, рівня
загальних ліпідів в плазмі крові і мембранах еритроцитів – на 10-14 добу
жовчовідведення. При ПН важкого ступеня важкості у хворих з МЖ, яким
проводилася декомпресія жовчовивідної системи малоінвазивними методами
із загальноприйнятою терапією, відновлення досліджуваних показників
відбувалося дещо повільніше. Зокрема, вміст внутрішньоклітинного
глікогену в нейтрофілах периферичної крові досягав статистично
недостовірних показників по відношенню до контролю на 7-10 добу після
початку лікування, активність дегідрогенази в нейтрофілах крові – на
10-14 добу, а рівень загальних ліпідів в плазмі крові і мембранах
еритроцитів – на 14-21 добу.

Використання ОІР натрію хлориду з метою підвищення ефективності
інфузійно-медикаментозної терапії у хворих з ПН сприяло сприятливій
динаміці поліпшення клінічних показників і лабораторних тестів. Так,
відновлення показників активності дегідрогенази і змісту
внутрішньоклітинного глікогену в нейтрофілах периферичної крові у хворих
з ПН середнього ступеня важкості спостерігалося на 5-7 добу, а у хворих
з ПН важкого ступеня важкості – на 7-10 добу жовчовідведення.
Відновлення рівня загальних ліпідів відбувалося в пізніші терміни – у
хворих з ПН середнього ступеня важкості на 7-10 добу жовчовідведення, у
хворих з ПН важкого ступеня важкості на 10-14 добу жовчовідведення. Крім
того, включення ОІР натрію хлориду в комплексну терапію ПН у хворих з МЖ
позначилося на достовірному скороченні тривалості основних синдромів
захворювання: інтоксикації, жовтяниці, гепатомегалії і призводило до
достовірно швидшого зниження змісту білірубіну, холестерину, активності
лужної фосфатази, АЛАТ і АСАТ в сироватці крові хворих, яким вводився
препарат.

Застосування комплексу лікувальних заходів при печінковій недостатності
у хворих з МЖ, одним з ефективних компонентів якого є перфторан,
дозволило одержати, в порівнянні з іншими вживаними нами схемами
лікування, найбільш виражені результати (табл. 3). Під впливом препарату
швидко купірувалися ознаки порушення свідомості, слабкість, адинамія і
інші прояви печінкової енцефалопатії. Найбільш виражений ефект
спостерігався на 1-у і 3-у добу спостереження, проте значущий вплив
зберігався протягом всього часу циркуляції емульсії в кровоносному руслі
(до 7-10 діб). Забезпечувані перфтораном органопротекторний і
дезинтоксикаційний ефекти при включенні його в комплексну терапію МЖ,
ускладненої ПН, призводили до достовірно швидшого зниження змісту
білірубіну, холестерину, активності лужної фосфатази, АЛАТ і АСАТ в
сироватці крові досліджуваних хворих. У нашому дослідженні ефективність
введення перфторана виявлялася швидким переходом цитохімічних процесів з
анаеробного гліколізу на аеробне окислення і підтверджувалася
відновленням рівня активності дегідрогенази в нейтрофілах периферичної
крові у хворих з ПН середнього ступеня важкості на 5-7 добу, у хворих з
ПН важкого ступеня важкості – на 10-14 добу жовчовідведення,
відновленням рівня загальних ліпідів у хворих з ПН середнього ступеня
важкості на 5-7 добу жовчовідведення, у хворих з ПН важкого ступеня
важкості – на 10-14 добу жовчовідведення.

Стимуляція перфтораном метаболізму вуглеводів, за рахунок повнішої їх
утилізації в результаті адекватної доставки кисню тканинам, виявлялася
відновленням показників змісту внутрішньоклітинного глікогену в
нейтрофілах периферичної крові у хворих з ПН середнього ступеня важкості
– на 3-5 добу, а у хворих з ПН важкого ступеня важкості – на 5-7 добу
жовчовідведення.

Застосування малоінвазивної декомпресії жовчовивідної системи і
використання в терапії кисневонесучих препаратів у хворих з МЖ дозволило
поліпшити клінічний стан хворих, в короткі терміни зменшити ознаки ПН,
що істотно знижувало ризик майбутньої операції.

Таблиця 3

Показники функціональної активності печінки у хворих з печінковою
недостатністю важкого ступеня тяжкості

Група

Показник Терміни спостереження (доба)

Перед

лікуванням 1 3 5 7 10 14 21

Декомпресія

жовчовивідної системи

традиційними методами

дренування

n=14

Білірубін

загальний, мкмоль/л 257,4±20,3 234,6±22,2 200,3±26,1 169,8±28,5
180,7±24,8 148,2±24,2 99,8±26,1 71,4±21,8

Білірубін прямий, мкмоль/л 167,8±12,8 165,9±10,9 141,3±11,1 130,6±9,8
129,8±10,1 98,5±9,2 65,9±9,0 48,3±8,8

АлАТ, моль/л?ч 1,68±0,17 1,70±0,16 1,71±0,17 1,73±0,18 1,75±0,19
1,67±0,16 1,59±0,15 1,50±0,15

АсАТ, ммоль/л?ч 1,19±0,14 1,32±0,16 1,41±0,12 1,49±0,15 1,43±0,17
1,36±0,13 1,27±0,12 0,84±0,14

ЩФ, од 9,52±1,05 9,69±1,10 9,46±0,85 11,80±1,40 14,43±1,02 9,13±0,70
8,06±0,90 6,50±1,42

Глікоген,усл.од. 0,51±0,08 0,57±0,07 0,68±0,05 0,89±0,09 0,95±0,06
1,02±0,08 1,13±0,05 1,15±0,07

СДГ, усл.од. 0,78±0,08 0,84±0,07 0,97±0,06 1,03±0,05 1,14±0,08
1,21±0,06 1,46±0,07 1,55±0,08

ЛДГ, усл.од. 3.14±0.12 3.11±0.11 2.96±0.09 2.84±0.13 2.68±0.12
2.57±0.11 2.45±0.09 2.36±0.10

Декомпресія жовчовивідної системи малоінвазивними методами з включенням
в терапію інфузій перфторана

n=13 Білірубін

загальний, мкмоль/л 279,7±20,4 203,8±17,5 176,4±18,0 150,4±17,2
147,0±19,4 121,3±20,0 93,2±18,2 58,3±19,1

Білірубін прямий, мкмоль/л 188,6±13,4 136,1±12,0 123,7±11,6 110,9±10,8
100,4±8,4 74,6±10,4 62,3±9,2 34,1±9,7

АлАТ, моль/л?ч 1,83±0,10 1,55±0,09 1,40±0,10 1,15±0,11 1,01±0,08
0,85±0,09 0,82±0,09 0,71±0,10*

АсАТ, ммоль/л?ч 1,28±0,08 1,08±0,10 0,95±0,09 0,78±0,08 0,69±0,10
0,65±0,08 0,62±0,09 0,40±0,08*

ЩФ, од 15,30±1,70 10,50±1,38 10,10±1,82 8,40±1,74 6,10±1,96 5,15±1,08
5,00±1,50 4,72±0,98

Глікоген,усл.од. 0,51±0,08 0,87±0,07 1,02±0,05 1,10±0,08 1,15±0,09
1,19±0,07 1,23±0,05 1,27±0,06

СДГ, усл.од. 0.78±0.08 1.14±0.05 1.33±0.06 1.48±0.08 1.53±0.07
1.64±0.06 1.68±0.05 1.70±0.07

ЛДГ, усл.од. 3.14±0.12 2.95±0.09 2.74±0.11 2.45±0.10 2.36±0.12
2.22±0.13 2.17±0.09 2.15±0.10

Примітка. * — недостовірний показник по відношенню до норми (Р>0,05)

Після попередньої декомпресії системи жовчовивідних шляхів на другому
етапі хірургічного лікування виконували радикальні оперативні втручання,
критеріями виконання яких служили зниження білірубінемії нижче 100
мкмоль/л, зниження важкості ПН до легкого ступеня або зникнення її
симптомів, термін жовчовідведення не менше 7 діб. Появи ознак печінкової
недостатності або її посилення після втручань не спостерігали.

Летальність після всіх видів оперативних втручань на жовчних шляхах
склала 14,0% (16 чоловік). При цьому післяопераційна летальність у
хворих з ПН середнього ступеня важкості склала 12,1% (7 чоловік), а у
хворих з ПН важкого ступеня важкості 16,1% (9 чоловік). Дані,
представлені в табл. 4, свідчать про нижчий рівень післяопераційної
летальності у хворих з попередньою декомпресією жовчних шляхів в
порівнянні з традиційними методами дренування.

Таблиця 4

Післяопераційна летальність у хворих з печінковою недостатністю

Метод лікування Летальність

(Кількість померлих хворих)

У хворих з ПН середнього ступеня

важкості У хворих з ПН важкого

ступеня

важкості Всього

Декомпресія жовчовивідної системи традиційними методами дренування із
загальноприйнятою терапією 18,75% (3) 21,42% (3) 20,0% (6)

Декомпресія жовчовивідної системи малоінвазивними методами дренування із
загальноприйнятою терапією 13,3% (2) 20,0% (3) 16,6% (5)

Декомпресія жовчовивідної системи малоінвазивними методами дренування з
включенням перфторана в загальноприйняту терапію 7,1% (1) 7,7% (1) 7,4%
(2)

Декомпресія жовчовивідної системи малоінвазивними методами дренування з
включенням ОІР натрію хлориду в загальноприйняту терапію 7,7% (1) 14,3%
(2) 11,1% (3)

Всього 12,1% (7) 16,1% (9) 14,0% (16)

Післяопераційна летальність у хворих з малоінвазивною декомпресією
жовчних шляхів залежно від вживаних кисневонесучих препаратів склала
7,4% і 11,1%, досягаючи 16,6% при декомпресії жовчовивідної системи
малоінвазивними методами дренування із загальноприйнятою терапією, на
тлі високої післяопераційної летальності у хворих з традиційними
методами дренування жовчовивідної системи, що досягає 20,0%.

Якнайкращі результати отримані після попередньої декомпресії жовчної
системи малоінвазивними методами дренування із застосуванням перфторана
як компоненту комплексної терапії печінкової недостатності.
Післяопераційна летальність в цій групі хворих склала 7,1% при ПН
середнього ступеня важкості і 7,7% при ПН важкого ступеня тяжкості.

Слід зазначити, що застосування ОІР натрію хлориду також робило значущий
позитивний вплив на клінічні результати хворих з ПН механічного генезу,
але з менш вираженим, в порівнянні з групами хворих, де застосовувався
перфторан, зниженням післяопераційної летальності, що досягає 7,7% у
хворих з ПН середнього ступеня важкості і 14,3% — з ПН важкого ступеня
важкості.

Враховуючи широку доступність і легкість отримання озонованих розчинів,
клінічна ефективність ОІР натрію хлориду у хворих з ПН при МЖ заслуговує
уваги для застосування його в практичній охороні здоров’я.

Таким чином, нами на підставі аналізу результатів, одержаних в
експерименті, і даних клінічних досліджень патогенетично обгрунтована
необхідність включення в програму лікування хворих з ПН середнього і
важкого ступеня обтураційного генезу кисневонесучих препаратів, зокрема
ОІР і перфторана, і розробки малоінвазивної екстраперитонеальної
передопераційної холангиостомії. Застосування запропонованої лікувальної
тактики достовірно показало свою клінічну ефективність у хворих з
механічною жовтяницею, ускладненою ПН середнього і важкого ступеня
важкості. Запропонований спосіб декомпресії жовчної системи, що дозволяє
проводити малоінвазивну попередню декомпресію жовчної системи під
контролем УЗ, однією з основних переваг якого є екстраперитонеальне
розташування дренажу. Впровадження розробленого алгоритму лікування
сприяє купіруванню симптомів ПН, дає можливість розширити свідчення і
об’єм радикальних оперативних втручань і зменшити кількість
післяопераційних ускладнень.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі викладені експериментальне обгрунтування і нові
шляхи вирішення актуальної задачі по поліпшенню результатів лікування
хворих з печінковою недостатністю при механічній жовтяниці шляхом
комплексного застосування малоінвазивних методів декомпресії жовчної
системи і введення кисневонесучих препаратів (перфторан або озонований
ізотонічний розчин натрію хлориду) як компоненту
інфузійно-медикаментозної терапії, що сприяло зменшенню частоти
ускладнень, поліпшенню результатів хірургічного лікування.

1. Експериментальне дослідження показало, що механічна жовтяниця є
вираженим енергоємним процесом, що супроводжується гіпоксією печінкової
тканини, зниженням активності сукцинатдегідрогенази і збільшенням
активності лактатдегідрогенази в нейтрофілах периферичної крові на тлі
зниження в них змісту внутріклітинного глікогену, зменшення загальних
ліпідів в мембранах еритроцитів і їх накопичення в плазмі крові.

2. Включення в традиційну терапію експериментальної механічної жовтяниці
кисневонесучих препаратів (озонованого ізотонічного розчину натрію
хлориду і перфторана) перешкоджає розвитку тканинної гіпоксії,
нормалізує активність дегідрогенази в нейтрофілах периферичної крові,
рівень загальних ліпідів в мембранах еритроцитів і плазмі крові,
сприяючи швидшому відновленню функціонального стану печінкових клітин.

3. Черезшкірна пункційна параумбілікальна ехоконтролююча холангіостомія
може бути методом вибору у хворих з механічною жовтяницею як оптимальний
спосіб зовнішнього дренування жовчних шляхів.

4. Результати застосування перфторана і озонованого ізотонічного розчину
натрію хлориду в комплексній терапії печінкової недостатності у хворих з
механічною жовтяницею підтвердили дані експерименту про ефективність цих
препаратів на субклітинному, органному і організменому рівнях.

5. У хворих з механічною жовтяницею з метою профілактики і лікування
печінкової недостатності доцільно в передопераційному періоді проводити
декомпресію системи жовчовивідних протоків малоінвазивними методами в
комбінації з парентеральним введенням кисневонесучих препаратів
(перфторан або озонований ізотонічний розчин натрію хлориду).

6. Реалізація розробленої тактики лікування печінкової недостатності у
хворих механічною жовтяницею, включаючої попередню декомпресію жовчної
системи малоінвазивними методами з включенням в інфузійну терапію
кисневонесучих препаратів (перфторан або озонований ізотонічний розчин
натрію хлориду), дозволила розширити свідчення для радикальних
оперативних втручань і поліпшити безпосередні результати лікування на
12,6%.

Практичні рекомендації

1. Передопераційну декомпресію жовчовивідної системи у хворих з
механічною жовтяницею, ускладненою печінковою недостатністю, необхідно
проводити малоінвазивними методами дренування у комбінації з
парентеральним введенням кисневонесучих препаратів.

2. Оптимальним передопераційним малоінвазивним способом декомпресії
жовчовивідної системи при механічній жовтяниці, ускладненій печінковою
недостатністю середнього і важкого ступеня важкості, є ехоконтролююча
черезшкірна пункційна параумбілікальна холангіостомія.

3. Як засіб патогенетичної терапії печінкової недостатності при
механічній жовтяниці, направлений на протиішемічний захист печінки,
доцільно застосування перфторана, який вводиться двократно в дозі 5
мл/кг 10% субмікронної емульсії для внутрішньовенного введення за 2
години до оперативного втручання і через 48 годин після першої інфузії.

4. Включення озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду з
концентрацією озону 1-1,5мг/л, з розрахунку 5мл/кг двократно за 2 години
до оперативного втручання і через 48 годин після першої інфузії, є
раціональним в слідстві скорочення під його дією тривалої органної
дисфункції і недостатності печінки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Хилько С.С. Цитохимические показатели активности дегидрогеназ в
нейтрофилах периферической крови при печеночной недостаточности у
животных с экспериментальной механической желтухой и возможность их
коррекции // Таврический медико-биологический вестник. – 2003. – Т.6,
№3. – С. 167–170.

Хілько С.С. Стан процесів перекісного окислювання ліпідів у мембранах
еритроцитів і плазмі крові при експериментальній механічній жовтяниці і
ії лікуванні // Шпитальна хірургія. – 2003. – №4. – С. 65–68.

Хилько С.С. Влияние кровезаменителя с функцией переноса кислорода
«Перфторан» на динамику изменений цитохимических показателей содержания
внутриклеточного гликогена в нейтрофилах периферической крови при
печеночной недостаточности у животных с экспериментальной механической
желтухой // Шпитальна хірургія. – 2004. – №3.– С. 65– 67.

Хилько С.С. Цитохимические критерии оценки адекватности терапии
печеночной недостаточностью у больных с механической желтухой при
использовании различных методических подходов в лечении” // Хірургія
Украины. – 2005. – №1(13). – С. 163–166.

Хилько С.С., Фомочкин И.И. Использование кровезаменителя с функцией
переноса кислорода Перфторан для профилактики печеночной недостаточности
у больных при механической желтухе. // Таврический медико-биологический
вестник. – 2005. – Т.8, №1. – С. 98–102. (Здобувачем проведено клінічний
підбір хворих, їх обстеження, виконана статистична обробка отриманих
результатів).

Хилько С.С., Старосек В.Н., Влахов А.К. Оценка эффективности методов
коррекции функционального состояния печени при холестазе механической
природы // Клінічна хірургія. – 2005. – №10. – С. 16–18. (Здобувачем
проведено клінічний підбір хворих і їх лікування, виконана статистична
обробка отриманих результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).

Пат. 63868 А Україна, МПК 7 А61К31/765. Спосіб лікування печінкової
недостатності у хворих з механічною жовтяницею: Деклараційний
патент на винахід. 63868 А Україна, МПК 7 А61К31/765 Хілько С.С.,
Старосек В.М., Колбасін П.М. (Україна); Заявлено – 24.11.03; Опубл.
15.01.04, Бюл. №1. (Здобувач приймав участь в лікуванні хворих,
проаналізував та узагальнив данні результатів обстежень, обґрунтував и
оформив запропонований метод).

Пат. 8977 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб дренування жовчних шляхів:
Декларационный патент на корисну модель. 8977 Україна, МПК А61В17/00
Хілько С.С., Влахов О.К. (Україна). Заявлено – 22.06.05; Опубл.
15.08.05, Бюл. №8. (Здобувачем проведено огляд літератури, обстеження
хворих, обґрунтований и оформлений запропонований метод).

Старосек В.Н. Фомочкин И.И. Хилько С.С. Перфторан в комплексном
хирургическом лечении больных с синдромом механической желтухи // Тез.
доп. науково-практичної конф. Актуальні питання клінічної медицини та
післядипломної освіти. – Ялта, 2004. – С. 109. (Здобувачем проведено
лікування і обстеження хворих, виконана статистична обробка отриманих
результатів, робота підготовлена и оформлена до друку).

Хилько С.С., Влахов А.К., Гринческу А.Е. Пункционная чрескожная
эхоконтролируемая параумбиликальная холангиостомия // Материалы ХХI
съезда хирургов Украины. – Запорожье, 2005. – Т. 1. – С. 286–289.
(Здобувач здійснив огляд літератури, виконанав статистичну обробку
отриманих результатів, узагальнення даних, висновки).

АНОТАЦІЯ

Хілько С.С. Профілактика і лікування печінкової недостатності у хворих з
механічною жовтяницею (експериментально-клінічне дослідження). –
Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Кримський державний медичний
університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2006.

Дисертація присвячена проблемі лікування печінкової недостатності у
хворих з механічною жовтяницею. Експериментально відтворена механічна
жовтяниця, виявлені виражена гіпоксія тканини печінки, порушення
активності дихальних ферментів в нейтрофілах крові, накопичення
продуктів ліпідного обміну в плазмі крові і зниження їх в мембранах
еритроцитів. Доведена ефективність кисневонесучих препаратів при
включенні їх в терапію механічної жовтяниці для купірування гіпоксії
печінкової тканини, порушень активності дегідрогенази в нейтрофілах
крові, відновлення змісту внутріклітинного глікогену в нейтрофілах крові
і загальних ліпідів в мембранах еритроцитів і плазмі крові.

На підставі порівняльного клінічного аналізу результатів лікування
хворих з печінковою недостатністю при механічній жовтяниці доведена
ефективність застосування попередньої декомпресії біліарного тракту з
використанням малоінвазивних методів з включенням в загальноприйняту
терапію кисневонесучих препаратів (перфторан або озонований ізотонічний
розчин натрію хлориду).

Для проведення жовчної декомпресії і санації біліарного тракту як
першого етапу підготовки хворого до радикальної операції при печінковій
недостатності у хворих з механічною жовтяницею розроблений і
застосований в клініці у 9 хворих малоінвазивний спосіб
черезшкірної ехоконтролюючої параумбілікальної холангіостомії.

Встановлено, що застосування малоінвазивних методів черезшкірної
ехоконтролюючої параумбілікальної холангіостомії значно покращує
результати хірургічного лікування.

Ключові слова: механічна жовтяниця, печінкова недостатність, перфторан,
озонований ізотонічний розчин натрію хлориду, холангіостомія.

АННОТАЦИЯ

Хилько С. С. Профилактика и лечение печеночной недостаточности у больных
с механической желтухой (экспериментально-клиническое исследование). –
Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. Крымский государственный медицинский
университет им. С.И. Георгиевского МОЗ Украины, Симферополь 2006.

Диссертация посвящена проблеме лечения печеночной недостаточности у
больных с механической желтухой. Экспериментальный раздел исследования
базируется на анализе результатов 37 опытов с моделированием и
последующим лечением экспериментальной механической желтухи. В
эксперименте у животных при развитии механической желтухе выявлены
выраженная гипоксия ткани печени, нарушение активности дыхательных
ферментов в нейтрофлах крови, накопление продуктов липидного обмена в
плазме крови и снижение их в мембранах эритроцитов. Доказана
эффективность кислородонесущих препаратов при включении их в терапию
механической желтухи для купирования гипоксии печеночной ткани,
нарушений активности дегидрогеназ в нейтрофилах крови, восстановления
содержания внутриклеточного гликогена в нейтрофилах крови и общих
липидов в мембранах эритроцитов и плазме крови. Наиболее выраженное
терапевтическое влияние на восстановление нарушений функции печени
выявлено в серии опытов с применением перфторана. Подтверждением этого
является выявленное через сутки после начала лечения восстановление
энергопродукции и окислительных процессов по сравнению с показателями
перед началом лечения, проявляющееся увеличением содержания общих
липидов в мембранах эритроцитов на 28,9% (P2<0.01), ростом содержания внутриклеточного гликогена на 20,3% (P2<0.05), увеличением активности СДГ в нейтрофилах периферической крови на 41,9% (P2<0.001). Кроме того, к 3 суткам после начала декомпрессии желчной системы динамика повышения рO2 в ткани печени в III группе животных приобретала статистически значимый характер, повышаясь на 44,94% (Р1<0,001) от показателей предыдущего исследуемого периода, что было на 17,81% (Р>0,05) меньше
исходных показателей. На 5 – 7 сутки желчеотведения в этой группе рO2 в
печени принимало статистически недостоверные (Р>0,05) значения по
отношению к исходным показателям и было на 17,82% и 10,91% меньше
соответственно.

Клинический раздел исследований базируется на результатах лечения 114
больных с МЖ, осложненной печеночной недостаточностью.

Результаты наших клинических исследований свидетельствуют о
неоправданном применении хирургических операций с чревосечением,
направленных на декомпрессию желчной системы, у больных с ПН средней и,
особенно, тяжелой степени тяжести при механической желтухе. В ближайшие
дни после начала желчеотведения состояние больных несколько ухудшалось и
сопровождалось усугублением клинических признаков ПН. Несмотря на
проводимую терапию, после восстановления желчеоттока у больных с ПН
средней степени тяжести восстановление активности дегидрогеназ и
содержания внутриклеточного гликогена в нейтрофилах периферической
крови, а также уровня общих липидов в плазме крови и мембранах
эритроцитов происходило только к 10-14 суткам, а у больных с печеночной
недостаточностью тяжелой степени тяжести к 14-21 суткам. Медленная
динамика восстановления показателей выявлена и при анализе результатов
биохимического исследования.

На основании сравнительного клинического анализа результатов лечения
больных с МЖ, осложненной ПН доказана эффективность применения
предварительной декомпрессии билиарного тракта с использованием
малоинвазивных методов с включением в общепринятую терапию
кислородонесущих препаратов (перфторан или озонированный изотонический
раствор натрия хлорида).

С целью оптимизации оперативных методов декомпрессии желчной системы при
МЖ в клинике для проведения желчной декомпрессии и санации билиарного
тракта как первого этапа подготовки к радикальной операции у больных с
МЖ осложненной ПН разработан и применен в клинике у 9 больных
малоинвазивный способ чрескожной эхоконтролируемой параумбиликальной
холангиостомии. Установлено, что применение малоинвазивных методов
чрескожной эхоконтролируемой параумбиликальной холангиостомии
значительно улучшает результаты хирургического лечения.

Послеоперационная летальность у больных с малоинвазивной декомпрессией
желчных путей в зависимости от применяемых кислородонесущих препаратов
составила 7,4% и 11,1%, достигая 16,6% при декомпрессии желчевыводящей
системы малоинвазивными методами дренирования с общепринятой терапией,
на фоне высокой послеоперационной летальности у больных с традиционными
методами дренирования желчевыводящей системы, достигающей 20,0%.

Наилучшие результаты получены после предварительной декомпрессии желчной
системы малоинвазивными методами дренирования с применением перфторана
как компонента комплексной терапии печеночной недостаточности.
Послеоперационная летальность в этой группе больных составила 7,1% при
ПН средней степени тяжести и 7,7% при ПН тяжелой степени тяжести.

Внедрение разработанного алгоритма лечения способствует купированию
симптомов ПН, дает возможность расширить показания и объем радикальных
оперативных вмешательств и уменьшить количество послеоперационных
осложнений.

Ключевые слова: механическая желтуха, печеночная недостаточность,
перфторан, озонированный изотонический раствор натрия хлорида,
холангиостомия.

ANNOTATION

Khil’ko S.S. The prophilaxis and treatment of liver failure in patients
with mechanical jaundice (experimental-clinical investigation). –
Manuscript.

Dissertation for a Candidate degree in medical sciences by speciality
14.01.03 – surgery. The Crimean State medical university named after
S.I. Georgievsky MPH of Ukraine, Simferopol, 2006.

The thesis is devoted to the problem of treatment of liver failure in
patients with mechanical jaundice.In mechanical jaundice induced
experimentally,advanced hypoxia of hepatocytes,destruction of
respiratory enzymes activity in blood neutrophiles, accumulation of
products of lipid metabolism in blood palsma and thier decrease in
amount in erytrocytes membranes were observed.The effectiveness of
oxygen-carrying agents in the treatment of mechanical jaundice for
elimination of hypoxia in hepatocytes,impairment of activity of
dehydrogenase in blood neutrophiles, restoring of intracellular glycogen
in blood neutrophiles and commom lipids in erytrocytes membrane and
blood plasma was shown.

On the basis of comparative clinical analysis of the results of
treatment of patients of liver failure with mechanical jaundice ,the
effectiveness of the use of preliminary decompression of the biliary
tract with the use of low invasive methods with switching to commom
therapy of oxygen -carrying agents (Perftoran or ozonized isotonic
solution of NaCl) was shown.

In order to perform biliary decompression and cleaning of the biliary
tract as first stage preparation of the patients for radical operation
during liver failure in patients with mechanical jaundice,the methods of
percuteanous echocontrolled para umbilical cholangioostomy was worked
outand adapted in clinical setting in 9 patients.

It is established that the use of low invasive methods of percutaneous
echocontrolled para umbilical cholangioostomy significantly improved
results of surgical treatments.

Key words: mechanical jaundice, liver failure, perftoran, ozonized
isotonic solution of NaCl, cholangioostomy.

PAGE 22

Похожие записи