.

Прегравідарна підготовка та ведення вагітності у пацієнток з невиношуванням вагітності на фоні герпесвірусної інфекції (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3867
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

НІКОЛАЄВА СВІТЛАНА ВІКТОРІВНА

УДК: 618.396-06:618.33+616.523-085(043.3)

Прегравідарна підготовка та ведення вагітності у пацієнток з
невиношуванням вагітності на фоні герпесвірусної інфекції

14. 01. 01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Одеського
державного медичного університету Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Нагорна Вікторія Федорівна

Одеський державний медичний
університет

МОЗ України, професор кафедри
акушерства та

гінекології №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, головний науковий співробітник Корнацька Алла
Григорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний
науковий співробітник відділення планування сім’ї і статевого розвитку
дітей та підлітків

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

Захист відбудеться “26” вересня 2007 р. о 11.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному
медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров.
Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного
медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський,
3).

Автореферат розіслано “21” серпня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 41.600.02

кандидат медичних наук, доцент
Стоєва Т.В.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВПГ – вірус простого герпеса

ГВІ – герпесвірусна інфекція

ІФА – імуноферментний аналіз

НВ – невиношування вагітності

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція

ЦІК – циркулюючі імунні комплекси

ЦМВ – цитомегаловірус

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема невиношування вагітності (НВ) надзвичайно
актуальна в медичному й соціальному аспектах. Це обумовлено високою
частотою даної патології, що досягає, за даними ВООЗ, 15-20% від усіх
вагітностей і супроводжується тяжкими наслідками для загального стану
здоров’я жінки, її репродуктивної функції, сімейних відносин і трудової
діяльності. За останні 10 років збільшилася кількість мимовільних
абортів у 4-6 разів. Протягом року у 50000 жінок вагітність мимовільно
переривається до строку (Піотрович Л.М., 2004). У I триместрі частота НВ
може досягати 50%, у II – 20%, у III – 30%. Питома вага недоношених
дітей у структурі мертвонародження складає понад 50%, до 80% – ранньої
неонатальної смертності, до 70% – малюкової смертності. Щорічно у світі
народжується 13 млн. недоношених дітей, які в структурі малюкової
смертності посідають перше місце (Сидельникова В.Н., 2005).

НВ являє собою поліетіологічний симптомокомплекс, у розвитку й
реалізації якого беруть участь найважливіші системи організму матері й
плода. Порушення вагітності, як правило, обумовлено сполученням ряду
причин, які можуть діяти або одночасно, або приєднуватися в міру
прогресування вагітності (Кошелева Н.Г. і співавт., 2002; Чайка В.К.,
Дьоміна Т.М., 2006).

Хронічні персистуючі вірусні та бактеріальні інфекції в останні роки
відіграють провідну роль в етіології звичного НВ. Причина тому – неповна
елімінація збудника у зв’язку з наявністю вторинного імунодефіциту. Під
час вагітності змінюється ендокринний і імунний статус за типом
фізіологічної імуносупресії. Тому сполучення інфекції й вагітності
здається особливо несприятливим, бо супроводжується різними
ускладненнями вагітності, перинатальною захворюваністю й смертністю.
Частота даної патології під час вагітності досягає 67,1-76,3%
(Дубоссарська З.М., Сенчук А.Я., 2003; Чайка В.К., Дьоміна Т.М., 2006).

Серед причин невиношування на сьогоднішній день вірусні інфекції
герпетичної групи відносять до найпоширеніших захворювань, що викликають
внутрішньоутробне інфікування плода, ембріо- та фетопатії, ранні й пізні
мимовільні аборти, антенатальну гіпотрофію, загибель плода. Вірус
простого герпесу (ВПГ) виявляється у 35-50% вагітних, а у разі
невиношування – до 67%. У жінок зі звичним невиношуванням вагітності ВПГ
і цитомегаловірус (ЦМВ) виявляється в 1,9 разів частіше, ніж у жінок з
одним мимовільним абортом в анамнезі, і в 2,8 рази частіше, ніж у
здорових (Глазков І.С., 2004; Луб’яна С.С., 2006). В останні роки
відмічена тенденція до збільшення частоти герпесвірусної інфекції (ГВІ)
у вагітних і її здатність за певних умов до епідемічного поширення.
Імуносупресія, що супроводжує вагітність, може бути одним із сприятливих
факторів реактивації латентної герпетичної інфекції, сприяти дисемінації
ВПГ в організмі. Результати вагітності у жінок з герпетичною інфекцією,
як і характер патологічних змін у плода й немовляти, відрізняються в
різний термін гестації, але мають загальну тенденцію – несприятливий
прогноз (Писарєва С.П., 2003; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2005).

На жаль, сучасна медицина не має у своєму розпорядженні методів
лікування, що дозволяють елімінувати ВПГ з організму. Лікування
зводиться до пригнічення реплікації ВПГ у період загострення, формування
адекватної імунної відповіді і її тривалого збереження заради блокування
реактивації ВПГ у вогнищах персистенції. Існують два основних напрямки в
лікуванні герпетичної інфекції: етіопатогенетична противірусна терапія
та сполучення противірусної терапії з імунотерапією (специфічної й
неспецифічної дії) (Марков І.С., 2001; Ісаков В.А, Сельков С.А., 2004).
Поширення ГВІ, її важливе місце в структурі перинатальної і дитячої
захворюваності й смертності, складність детекції вірусу вимагають
необхідність нових досліджень і пошуку ефективних підходів до
діагностики і лікування цієї патології.

Демографічна ситуація в Україні на даний момент є несприятливою. У
зв’язку із цим перед акушерами-гінекологами й перинатологами стає
завдання збереження кожної бажаної вагітності й народження здорової
дитини. Висока частота невиношування вагітності свідчить про
пріоритетність проблеми ретельного обстеження й проведення адекватної
профілактики НВ на етапі планування та ведення вагітності, оскільки
попередження НВ є резервом народжуваності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана дисертація
є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології
№1 Одеського державного медичного університету “Патогенетичні механізми
розвитку захворювань репродуктивної системи за умов дії агресивних
факторів середовища та шляхи їх корекції” (№ держреєстрації
0199U004330).

Мета дослідження: зниження показників перинатальної захворюваності і
смертності шляхом розробки схем прегравідарної підготовки та ведення
вагітності у пацієнток з невиношуванням вагітності на тлі герпесвірусної
інфекції.

Задачі дослідження:

1. Вивчити місце герпесвірусної інфекції в етіології невиношування
вагітності у Одеському регіоні.

2. Вивчити стан імунореактивності організму жінок, що страждають на
невиношування на тлі герпесвірусної інфекції.

3. Розробити схеми прегравідарної підготовки та ведення вагітних із
невиношуванням на тлі герпесвірусної інфекції.

4. Оцінити ефективність розробленої схеми прегравідарної підготовки та
ведення вагітних з герпесвірусною інфекцією і невиношуванням.

5. Вивчити результати вагітності у пацієнток з невиношуванням вагітності
на тлі герпесвірусної інфекції, що одержали лікування за розробленою
схемою.

Об’єкт дослідження: стан репродуктивного здоров’я, перебіг вагітності й
пологів на тлі ГВІ у 140 пацієнток, з них 60 невагітних з невиношуванням
вагітності в анамнезі на тлі ГВІ, 60 вагітних з ГВІ й невиношуванням в
анамнезі й 20 практично здорових вагітних у контрольній групі.

Предмет дослідження: невиношування вагітності на фоні герпесвірусної
інфекції.

Методи дослідження: загальноклінічні, серологічні методи
(імуноферментний аналіз (ІФА): визначення рівня IgМ, IgG до ВПГ 1,2
типів), молекулярно-біологічні методи – полімеразна ланцюгова реакція
(ПЛР), методи УЗД (біофізичний профіль плода (БПП), УЗД плаценти),
методи біофізичного дослідження (кардіотокографія плода), методи
імунологічного дослідження (імунограми), статистичні методи (з
використанням пакетів стандартних програм “Statgraph”, “Excel” і
“Foxgraph”, розрахунок тетрахоричного показника зв’язку – ?2).

Наукова новизна одержаних результатів. Доведено, що у
вірусно-бактеріальних асоціаціях при НВ домінуюче місце належить
хронічній персистуючій ГВІ як монокомпонентної ГВІ, змішаної ГВІ.
Доведено наявність персистуючої генітальної інфекції в ендометрії й
плацентарному комплексі у пацієнток із НВ: хронічний ендометрит – 15,8%,
поширений, вогнищевий гнійний децидуіт – 37,5%, лімфоїдно-лейкоцитарна
інфільтрація децидуальної тканини – 20% (при аналізі даних гістологічних
досліджень вишкрібків слизової матки).

Вперше виявлено, що у вагітних із НВ на тлі ГВІ констатуються зміни
імунного статусу за рахунок зменшення загальної кількості Т-лімфоцитів
(СD3), зменшення

Т-хелперів-індукторів (СD4) та В-лімфоцитів (СD19) на тлі збільшення
Т-супресорів (СD8), відзначене достовірне зниження імунорегуляторного
індексу СD4/CD8 (р???uL ? ‚ Oe gd?LP - " $ & ( B r t ???u„ ^„ny „@ `„@ ?# ???????????????, білі, сверблячку, печію в піхві, зникали клінічні симптоми загрози переривання, знизилася частота й тривалість рецидивів ГВІ. Так відсутність скарг визначено у 38 (63,3%) пацієнток І групи, 14 (70%) пацієнток IIa групи, 9 (45%) IIb групи, 1 (5%) пацієнтки групи порівняння. Рецидив ГВІ з характерними герпетичними висипаннями спостерігався у 5 (8,3%) пацієнток I групи, у 3 (15%) пацієнток IIb групи (був призначений повторний курс противірусної терапії протягом 1-1,5 місяців) і 9 (45%) пацієнток - групи порівняння. Тривалість рецидиву ГВІ у пацієнток IIb групи становила 4-5 днів, а у пацієнток ІІІ групи порівняння 6-8 днів. У IIb групі рецидив ГВІ спостерігався в терміні 12-13 тижнів у 1 (5%) пацієнтки, термінах 19-22 тижнів у 2 (10%) пацієнток. В ІІІ групі - порівняння рецидив ГВІ спостерігався у 3 (15%) пацієнток у термінах 9-12 тижнів, у 3 (15%) пацієнток в 20-23 тижні, у 2 (10%) пацієнток в 30-32 тижні, у 1 (5%) пацієнтки в терміні 35-36 тижнів. Безумовно, одним з показників ефективності запропонованої прегравідарної підготовки та противірусного лікування при вагітності є клінічний перебіг вагітності. Загроза переривання вагітності після лікування спостерігалася у 4 (20%) пацієнток IIa групи, у 9 (45%) пацієнток IIb групи та 15 (75%) ІІІ групи. Плацентарна дисфункція спостерігалася у 6 (30%) пацієнток IIa групи, у 9 (45%) пацієнток IIb групи та 13 (65%) ІІІ групи. Під час аналізу особливостей перебігу вагітності, визначено, що в групі порівняння у вагітних в 3,75 разів частіше спостерігалася загроза переривання вагітності (?2=2,506), в 2,2 рази частіше плацентарна дисфункція (?2 =4,143, р0,05. Надалі спостерігалося зниження IgG до ВПГ 1,2 типів через 6-8
місяців до (0,969±0,028) Ощс в I (р0,05

Через 3-4 міс. після лікування 1,255±0,059 2,056±0,173 1,858±0,144
РIIa-IIb0,05

Через 6-8 міс. після лікування 0,820±0,044 0,909±0,047 1,822±0,111
РIIa-IIb>0,05

РIIa-III0,05).

У результаті ультразвукового дослідження після лікування ймовірні
маркери інфікування плода виявлені у 7 (35%) пацієнток IIa групи, у 13
(65%) IIb групи та в III групі у 17 (85%) пацієнток. Так, у 1 (5%)
пацієнтки ІIа групи, 3 (15%) IIb і 5 (25%) пацієнток ІІІ груп було
діагностовано багатоводдя, у 3 (15%) IIа групи, 6 (30%) IIb і

7 (35%) ІІІ груп маловоддя, у 6 (30%) пацієнток ІІа групи, 9 (45%) IIb і
13 (65%) пацієнток з ІІІ групи були виявлені деструктивні зміни в
плаценті (кісти, кальцинати та ін.), ехографичні зміни у плода
(пієлоектазії, гіперехогенний кишечник та ін.) виявлені у 2 (10%)
пацієнток в IIb і у 9 (45%) пацієнток ІІІ групи. Структурні дефекти
(вентрикуломегалія, гідроцефалія) виявлені в 2 (10%) випадках в ІІІ
групі. Серед пацієнток контрольної групи патологічні зміни
ультразвукової картини були виявлені в

1 (5%) – помірне багатоводдя. У результаті УЗ-досліджень встановлено, що
у пацієнток групи порівняння вірогідно частіше виявлялися ознаки
внутрішньоутробного інфікування плода (?2=4,32, р0,05). Проведені дослідження виявили несприятливий
вплив ГВІ у вагітних групи порівняння на функціональний стан плода,
відзначено тенденцію до зниження його компенсаторно-пристосувальних
механізмів. У той час як у жінок, що одержали прегравідарну підготовку й
противірусне лікування під час вагітності, за результатами БФП та КТГ
визначено задовільний стан плода.

Використання розробленої схеми лікування у вагітних із НВ на тлі ГВІ
мало виражений імуномодулюючий ефект, що проявлялося збільшенням
відносного вмісту СD3-лімфоцитів: від (57,24±0,587)% до лікування до
(64,78±0,409)% після лікування в IIa групі, від (54,46±0,368)% до
(64,39±0,198)% в IIb групі, р0,05.

Важливим показником ефективності проведеного лікування під час
вагітності є перебіг та результати вагітності і пологів. Більшість
вагітностей 60 (75%) завершилася терміновими пологами: 17 (89,5%) в IIa
групі, 14 (77,8%) в IIb групі, 9 (60%) в III-й групі і 20 (100%) у
контрольній групі. Серед них було проведено кесарів розтин в 8 (11,1%)
пацієнток: в 1 (5,3%) пацієнтки IIa групи, в 2 (11,1%) IIb групи, 4
(26,7%) пацієнток III групи (порівняння) і 1 (5%) з контрольної групи.
Передчасні пологи відбулися в 12 (15%) пацієнток з них: 2 (10,5%) в IIa
групі (у термінах 33-34, 36-37 тижнів), 4 (22,2%) в IIb групі (у
термінах 31-32, 33-34, 35-36 тижнів) і 6 (40%) в III групі (у термінах
26-27, 27-28, 30-31, 32-33 тижнів). Антенатальна загибель плода в
термінах 26-27, 30-31 тижнів у

2 (10%) пацієнток III-й групи. Мимовільні аборти до 22 тижнів у 10%
жінок: з них у 1 (5%) пацієнтки IIa групи, 2 (10%) пацієнток IIb групи й
5 (25%) пацієнток в III групі. Частота передчасних пологів в IIa групі в
3 рази менше, ніж в групі порівняння, і в 2 рази менше, ніж в IIb групі.
Сумарний відсоток перинатальних втрат (мимовільні аборти, антенатальна
загибель плода, смерть дітей у ранньому неонатальному періоді) в IIa
групі склав 5%, в IIb групі – 10% і 40% в III групі. Отже, після
прегравідарної підготовки й лікування за розробленою методикою можна
говорити про зниження відсотка перинатальних втрат на 35% (?2=3,513,
р0,05).
Слід зазначити, що середні показники маси тіла немовлят IIa і IIb груп
також вірогідно не відрізнялися (р>0,05).

Стан немовлят за шкалою Апгар 8 балів і більше визначено у 15 (78,9%)
дітей IIa групи, 12 (66,67%) IIb групи й 7 (46,7%) дітей III групи. В
асфіксії легкого ступеня народилося 15 дітей: з них у IIa групі – 4
(22,1%); у IIb групі – 5 (27,7%), в III групі – 6 (40%) дітей. В
асфіксії середнього ступеня народилося 2 (13,3%) дітей у групі
порівняння й 1 (5,5%) дитина у IIb групі. Відзначено смерть дитини в
ранньому неонатальному періоді в одному випадку (6,7%) у групі
порівняння.

Отримані результати показали сприятливий вплив розробленого методу
прегравідарної підготовки й ведення вагітності на тлі ГВІ на перебіг та
результати вагітності й пологів, функціональний стан плода у жінок із
ГВІ та невиношуванням в анамнезі. За результатами проведених досліджень,
функціонального й статистичного аналізу можна зробити висновок про те,
що прегравідарна підготовка з наступним лікуванням під час вагітності за
розробленою методикою, спричиняє виражену противірусну й імунокорегуючу
дію, зниження частоти ускладнень гестації й НВ у пацієнток з хронічною
персистуючою ГВІ й невиношуванням вагітності в анамнезі.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення актуального завдання сучасного
акушерства та гінекології – зниження перинатальної захворюваності і
смертності у жінок з невиношуванням вагітності на тлі герпесвірусної
інфекції шляхом розробки і впровадження схем прегравідарної підготовки з
наступною корекцією під час вагітності.

1. Домінуючою причиною невиношування вагітності в Одеському регіоні є
вірусно-бактеріальні інфекції (58,4%), серед яких провідне місце
належить хронічній персистуючій герпесвірусній інфекції (60,9%) як
монокомпонентної герпесвірусної інфекції, змішаної герпесвірусної
інфекції з різними клінічними варіантами: рецидивуючий герпес шкіри та
слизових оболонок – 47,5%, рецидивуючий генітальний герпес – 16,7%,
герпес-асоційований синдром хронічної втоми – 9,1%, безсимптомне
вірусоносійство – 26,7%.

2. Для вагітних жінок з НВ на тлі герпесвірусної інфекції характерні
зміни імунного статусу за рахунок зменшення загальної кількості
Т-лімфоцитів (СD3) (р0,05) від показників у контрольній групі
(3488,0±94,44) г і були вірогідно більше, ніж у новонароджених групи
порівняння (2376,54±170,66) г (без прегравідарної підготовки і
противірусного лікування), (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020