.

Перебіг вагітності, стан плода і тиреоїдний гомеостаз у вагітних з цукровим діабетом 1 типу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2436
Скачать документ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Данилко Вероніка Олександрівна

УДК:619.3: 616. 379 – 008. 64: 616. 441 – 002

Перебіг вагітності, стан плода і тиреоїдний гомеостаз у вагітних з
цукровим діабетом 1 типу

14. 01. 01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України

Науковий керівник: доктор медичних наук

МЕДВЕДЬ ВОЛОДИМИР ІСАКОВИЧ

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м.Київ),
завідувач відділення внутрішньої патології вагітних

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України ,

ВЕНЦКІВСЬКИЙ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України
(м.Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук

МАНЬКОВСЬКИЙ БОРИС МИКИТОВИЧ

Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та
трансплантології ендокринних органів і тканин МОЗ України (м.Київ),
заступник директора з наукової роботи

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра акушерства та гінекології

Захист дисертації відбудеться “ 20 ” грудня 2005 року о годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “11 ” листопада 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема цукрового діабету (ЦД) залишається однією з
найважливіших у клініці екстрагенітальної патології вагітних. Це
обумовлено, з одного боку, високими темпами зростання захворюваності на
цукровий діабет, в тому числі жінок молодого та середнього віку
(Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., 2003; Williams R. et al., 2003) з
іншого – вкрай несприятливим впливом хвороби на перебіг вагітності, стан
плода та новонародженого (Солонець М.І., 1998; Медведь В.І., 2003;
Kinalski M. et al., 2004; McElduff A. et al., 2005). Перинатальна
захворюваність при ЦД 1 типу дотепер залишається близькою до 100%, а
перинатальна смертність у 3-5 разів перевищує загальнопопуляційну
(Федорова М.В. и др., 2001; HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&do
pt=Abstract&list_uids=15904797&query_hl=1” Lepercq J, Timsit J. , 2005;
Malinowska-Polubiec A. et al., 2005).

Механізми несприятливого впливу ЦД на стан плода, які інтенсивно
вивчались упродовж останніх десятиріч, пов’язані з глибокими порушеннями
вуглеводного метаболізму (гіперглікемія, кетоацидоз) та інших видів
обміну речовин, дисциркуляторними чинниками (недостатність
матково-плацентарного і плацентарно-плодового кровотоку внаслідок
діабетичного ураження судин), гормональним дисбалансом у
фетоплацентарному комплексі (Солонець М.І., Медведь В.І., 2000;
Johnstone F.D. et al., 2000; Tan A.E. et al., 2005). Разом з тим,
сьогодні вже очевидно, що повна компенсація вуглеводного та інших видів
обміну протягом усієї вагітності, корекція гемодинамічних і гормональних
зрушень не запобігають повністю цьому несприятливому впливу, тобто не
ведуть до народження здорового потомства. Це стимулює науковий пошук
інших невідомих механізмів порушення стану плода при ЦД, а відтак
розкриття нових шляхів поліпшення наслідків вагітності за цієї
патології.

Оскільки діабет 1 типу, що найчастіше зустрічається у молодих, є
автоімунним захворюванням і, на думку деяких авторів (Браверманн Л.И.,
2000; Кэттайл В.М., Арки Р.А., 2001; Fernantez-Castaner et al., 1999)
нерідко складає компонент полігландулярного автоімунного синдрому, можна
припустити наявність супутньої тиреоїдної патології у вагітних, хворих
на дитячий та юнацький діабет. Поодинокі дослідження функції щитовидної
залози під час вагітності у жінок з ЦД, продемонстрували певні порушення
(Ларичева И.П. та ін., 2000; Lercher-Hartlieb А., 1997), але отримані
дані не дають остаточної відповіді на питання про роль тиреоїдного
дисбалансу у розвитку перинатальної патології.

У зв’язку з вищезазначеним важливим уявляється вивчення тиреоїдного
гомеостазу у вагітних з ЦД у різні періоди вагітності та з’ясування
внеску виявлених змін у несприятливі наслідки вагітності, оскільки це
створить підґрунтя для пошуку шляхів їх попередження. Можна сподіватися,
що розробка способів запобігання або корекції порушень функцій
тиреоїдної системи сприятиме зниженню частоти ускладнень вагітності та
патології плода при ЦД.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження,
результати яких наведено у дисертації, є фрагментами НДР “Удосконалити
систему спеціалізованої медичної допомоги вагітним з ЦД та поліорганними
гемодинамічними порушеннями” (№ державної реєстрації 01.02.U01066) та
НДР “Вивчити особливості функціонального стану печінки та нирок під час
вагітності у хворих на ЦД і розробити систему заходів з профілактики та
лікування перинатальної патології” (№ державної реєстрації
01.05.U000306) виконаних у відповідності до плану науково-дослідних
робіт ІПАГ АМН України.

Мета дослідження: знизити частоту ускладнень вагітності і перинатальну
захворюваність при ЦД 1 типу на основі вивчення стану щитовидної залози
та тиреоїдного гомеостазу, розробки та впровадження комплексу
лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію виявлених
порушень.

Задачі дослідження

Провести аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода та
новонародженого у хворих на ЦД 1 типу.

Вивчити гормональний стан тиреоїдної системи та ультразвукову структуру
щитовидної залози у вагітних з ЦД типу 1 у динаміці вагітності.

Провести комплексне дослідження стану ФПК у вагітних з ЦД на основі
оцінки гормональної функції плаценти, матково-плацентарно-плодової
гемодинаміки та показників розвитку плода.

Встановити роль порушень тиреоїдного гомеостазу і автоімунного
антитиреоїдного процесу в генезі ускладнень вагітності, патології плода
та новонародженого у матерів, хворих на ЦД 1 типу.

На підставі отриманих даних розробити патогенетично обгрунтований
комплекс заходів, спрямованих на зниження частоти ускладнень вагітності,
попередження порушень стану плода та новонародженого при ЦД за рахунок
корекції тиреоїдного статусу.

Вивчити ефективність запропонованого комплексу та впровадити його в
практику роботи жіночих консультацій та відділень патології вагітних.

Об’єкт дослідження – вагітність у хворих на ЦД типу 1.

Предмет дослідження ? стан тиреоїдної системи та роль її порушень у
виникненні ускладнень вагітності та перинатальної патології при ЦД.

Методи дослідження: клінічно-статистичні, радіоімунологічні,
ультразвукові, допплерометричні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено наявність
прихованого антитиреоїдного автоімунного процесу у майже половини
вагітних з ЦД 1 типу і продемонстровано його клінічне значення у
розвитку ускладнень вагітності та перинатальної патології. Встановлено
особливості функціонального стану тиреоїдної системи та гормональної
функції ФПК залежно від вираженості антитиреоїдного автоімунного
процесу. Доведено зв’язок порушень тиреоїдного гомеостазу з автоімунним
антитиреоїдним процесом у вагітних, хворих на ЦД. Обгрунтовано
доцільність включення до комплексу обстеження вагітних з ЦД 1 типу
визначення антитіл до тиреоїдної пероксидази та гормональних показників
тиреоїдного гомеостазу. Визначено новий напрям попередження та лікування
перинатальної захворюваності, що базуються на зменшенні інтенсивності
автоімунного процесу, корекції тиреоїдного гомеостазу та порушень
плацентарно-плодової гемодинаміки.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено додаткові критерії,
які дозволяють передбачити високий ризик ускладнень вагітності
(невиношування, прееклампсія, мало- та багатоводдя) та порушень стану
плода (затримка утробного розвитку – ЗВУР, гіпоксія) у жінок з ЦД 1
типу. Серед усіх вагітних, хворих на ЦД, виділено групу з порушеннями
тиреоїдного гомеостазу і високим титром антитиреоїдних антитіл та
розроблено для них новий комплекс лікувально-профілактичних заходів,
який дозволяє істотно покращити перебіг вагітності, стан плода та
новонароджених. Практичні рекомендації, що випливають з результатів
досліджень, є цілком придатними для застосування в родопомічних
закладах, де спостерігають, лікують та розроджують хворих на ЦД.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи пологового будинку
№ 5 м. Києва, родопомічних закладів Київської, Вінницької,
Дніпропетровської, Тернопільської областей.

Видано інформаційний лист “Комплекс лікувально-профілактичних заходів
для вагітних з ЦД типу 1” (випуск № 132, 2005). Теоретичні положення
роботи та практичні рекомендації включено до програми навчання лікарів
на курсах інформації та стажування “Актуальні проблеми екстрагенітальної
патології вагітних” при ІПАГ АМН України.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача полягає у виборі
та обгрунтуванні теми роботи; проведенні інформаційно-патентного пошуку;
постановці задач дослідження та виборі методів для їх вирішення;
проведенні аналітичного огляду сучасної наукової літератури з проблеми
ЦД та патології щитовидної залози, клініко-статистичного аналізу
перебігу та закінчень вагітності, стану плода і новонародженого при ЦД;
формуванні груп та підгруп хворих; статистичній обробці отриманих
клініко-лабораторних результатів дослідження, їх аналізі та
інтерпретації; формулюванні основних положень та висновків дисертації;
патогенетичному обгрунтуванні та розробці комплексу
лікувально-профілактичних заходів для вагітних, хворих на ЦД з наявністю
в крові патологічних титрів антитиреоїдних антитіл, вивченні його
ефективності та впровадженні в практику роботи родопомічних закладів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи були представлені та обговорені на Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства”
(Тернопіль, 2004); науковій конференції ІПАГ АМН України „Актуальні
питання педіатрії, акушерства та гінекології” (Київ, 2004);
науково-практичній конференції і Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів
України „Актуальні питання перинатології” (Львів, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, серед
яких 5 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України; 1 тези наукової
конференції.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках і
складається з вступу, огляду літератури, шести розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована
30 таблицями та 13 рисунками, які займають 14 сторінок. Список
літератури містить 440 джерел (з них 165 іноземних) і займає 34
сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було
комплексно обстежено 130 вагітних, хворих на ЦД типу 1, і 30 здорових
вагітних з фізіологічним перебігом вагітності, що склали контрольну
групу.

Окрім комплексного клініко-лабораторного та інструментального
обстеження, усім жінкам у I, II та ІІІ триместрах вагітності
досліджували функціональний стан тиреоїдної системи, який оцінювали за
концентрацією циркулюючих у крові тиреоїдних гормонів: вільного
трийодтироніну (Т3в), вільного тироксину (Т4в) і тиреотропного гормону
(ТТГ). У сироватці крові визначали також кількість тироксинзв’язувальнго
глобуліну (ТЗГ) та концентрацію антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО).
Дослідження проводили радіоімунологічним методом з використанням
стандартних наборів виробництва фірми “Immunotech” (Чехія).

Для оцінки стану щитовидної залози проводили також ультразвукове
сканування останньої. Ехографію здійснювали за допомогою ультразвукового
апарата Aloka SSD-1700 за методом поліпозиційного “ковзного” сканування.
При УЗД щитовидної залози визначали: положення залози; об’єм залози за
методом Brunn; ехогенність паренхіми щитовидної залози щодо навколишніх
тканин; рівномірність структури паренхіми залози; наявність чи
відсутність вузлів.

У всіх хворих з урахуванням наявності і ступеня вираженості
антитиреоїдного автоімунного процесу, а також проведених
лікувально-профілактичних заходів проаналізовано перебіг вагітності,
родів, стан плода і новонародженого. Стан плода оцінювали з
використанням клінічних, лабораторних і інструментальних методів
досліджень. Лабораторні методи включали радіоімунологічне визначення
концентрації гормонів ФПК: плацентарного лактогену (ПЛ) і
некон’югованого естріолу (нЕ3) з використанням стандартних наборів
виробництва фірм “Biosource” (Бельгія) – для ПЛ і “Immunotech” (Чехія) –
для нЕ3. Інструментальними методами оцінки стану плода були
ультразвукове сканування за допомогою апарата “Aloka-SSD 256” (Японія),
кардіотокографія на біомоніторі “BMT 9141” фірми RFT (Великобританія) і
ультразвукова допплерометрія матково-плацентарно-плодового кровотоку на
апараті Medison SA-9900.

Стан новонароджених оцінювали на підставі клінічного обстеження на
першій і п’ятій хвилинах за 10-бальною шкалою Апгар, за даними фізичного
розвитку (маса і зріст) і особливостями перебігу раннього неонатального
періоду.

Усі одержані дані оброблено методами варіаційної статистики, прийнятими
у медицині та біології, за допомогою комп’ютера Pentium IV з
використанням стандартного пакета програм.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведеними дослідженнями
встановлено, що у вагітних з ЦД мають місце суттєві порушення стану
тиреоїдної системи. Так, якщо вміст вільних фракцій Т4 і Т3 у сироватці
крові здорових вагітних упродовж усієї вагітності істотно не змінюється,
то у хворих на ЦД виявлено зниження концентрації Т4в і Т3в та підвищення
рівня ТТГ до кінця вагітності та порівняно з контрольною групою, що
свідчить про гіпофункцію щитовидної залози (рис. 1).

Вміст ТЗГ у сироватці крові хворих на ЦД під час вагітності
підвищується. Вже у I триместрі середні цифри ТЗГ становлять 31,4±2,1
МО/мл, що вірогідно перевищує показники здорових вагітних – 24,1±1,77
МО/мл (рh ? O H ae ??????ae ae 8rh j ? UeA!?dDD O O ??????????унного тиреоїдиту у наших хворих не було. Проте відсутність клінічних проявів хвороби не є відсутність хвороби. Як показали наведені вище результати ультразвукового дослідження, у вагітних підгруп В та С нерідко спостерігалися зміни, притаманні автоімунному тиреоїдитові – ехографічна гетерогенність паренхіми, гіпоехогенні ділянки, а також помірне збільшення розмірів щитовидної залози. У поєднанні зі значним титром антитіл до ТПО (>250 МО/мл, що ми спостерігали у 12 вагітних), а
тим більше з підвищенням концентрації ТТГ (> 4 мМО/л, 8 хворих) це
давало підстави для діагнозу хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту або
тиреоїдиту Хашімото. Такий діагноз після комплексного
інструментально-лабораторного обстеження було встановлено вже у нас в
клініці. Проте слід підкреслити, що усі хворі підгруп В та С, навіть за
відсутності ознак тиреоїдиту, клінічно явно відрізнялися від жінок
підгрупи А. Причому відрізнялися як за характеристиками основного
захворювання, так і за перебігом в них вагітності та станом плода і
новонароджених.

Намагаючись з’ясувати, чим саме обумовлені такі клінічні відмінності, ми
зіставили низку доступних неспецифічних ознак синдрому системного
неінфекційного запального процесу у вагітних підгрупи А (54 жінки) та
підгруп В і С (46 жінок). З шести проаналізованих показників (частота
анемії, кількість тромбоцитів крові, фібриноген, ШОЕ, ?2-глобулін,
?-глобулін) чотири відрізнялися вірогідно. Причому спрямованість
відмінностей свідчила про наявність хронічного запального процесу. Так,
у жінок зі значущими титрами антитиреоїдних антитіл у 1,7 раза частіше
спостерігалася анемія, нижчою була кількість тромбоцитів у периферичній
крові (179±35,5·109/л проти 288±40,3·109/л у хворих без антитіл,
p 100 МО/мл, необхідно досліджувати функцію
щитовидної залози і, у випадку підвищення концентрації ТТГ більше 4,0
мМО/л, слід призначати лівотироксин упродовж усієї вагітності.

Усім жінкам з наявністю антитіл до ТПО показаний комплекс, що включає
дієту збагачену йодом, фітоконцентрат зі специфічною імуномодулюючою
активністю, венотонічний засіб, здатний поліпшувати матково-плацентарний
кровотік. Для впливу на автоімунний процес використано фітоконцентрат
“Лізорм”, ефективність якого доведено при різних автоімунних
захворюваннях. У комплексі лікування плацентарної недостатності у
вагітних з ЦД 1 типу застосовано венотонік системної дії діосмін, що, як
показали наші дослідження, є ефективним засобом корекції кровообігу в
системі мати-плацента-плід.

Таким чином, до складу лікувально-профілактичного комплексу для вагітних
з ЦД і антитілами до ТПО включено такі заходи:

1) збагачення раціону харчування продуктами з високим вмістом йоду ?
упродовж всієї вагітності;

2) лізорм по 25 крапель за 30–40 хвилин до їди ранком та ввечері – з 13
по 20 тиждень вагітності і, після 8-тижневої перерви, з 29 по 36
тиждень;

3) лівотироксин у дозі 50 мкг 1 раз вранці – хворим з рівнем ТТГ у крові
більше 4,0 мМО/л з ранніх термінів і до закінчення вагітності;

4) діосмін 600 мг 1 раз на день ранком після їди – протягом 4 тижнів у
третьому триместрі вагітності.

Ефективність розробленого комплексу вивчено у 30 вагітних з ЦД, що мають
у сироватці крові патологічні титри антитіл до ТПО (основна група).
Групу порівняння склали 46 хворих з наявністю прихованого
антитиреоїдного автоімунного процесу, що одержували традиційне лікування
(відповідно до клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України №
582) .До групи контролю увійшли 30 здорових вагітних жінок.

Для оцінки ефективності запропонованого комплексу було проведено
дослідження функціонального стану тиреоїдної системи та ФПК, а також
вивчено частоту ускладнень вагітності, стан плода та новонародженого.
Отримані результати зіставляли з показниками вагітних групи порівняння.

До призначення лікувально-профілактичного комплексу в I триместрі
вагітності рівні гормонів щитовидної залози і ТТГ в основній групі та
групі порівняння істотно не відрізнялися (у хворих основної групи ТТГ
0,9±0,22 мМО/л, Т4в 18,1±1,34 пмоль/л, Т3в 2,6±0,26 пмоль/л, відповідно
у пацієнток групи порівняння відповідно 0,8±0,28 мМО/л, 17,6±1,16
пмоль/л і 3,0±0,18 пмоль/л, р>0,05). Після двох курсів прийому лізорму,
дотримання під час усієї вагітності запропонованої дієти у вагітних
основної групи в III триместрі відмічено тенденцію до підвищення
відносно групи порівняння концентрації Т3в й, особливо, Т4в, а також
тенденцію до зниження рівня ТТГ, але вірогідних відмінностей між
показниками тиреоїдного гомеостазу в пацієнток порівнюваних груп немає.
Проте, якщо концентрації усіх трьох основних гормонів тиреоїдного
гомеостазу наприкінці вагітності у хворих групи порівняння вірогідно
відрізняються від таких контрольної групи, то в жінок основної групи усі
показники настільки наближені до здорових, що відмінностей між ними
немає (у хворих основної групи ТТГ 1,9±0,31 мМО/л, Т4в 16,4±1,14
пмоль/л, Т3в 3,4±0,18 пмоль/л, у пацієнток групи контролю відповідно
1,4±0,36 мМО/л, 18,2±1,15 пмоль/л, 4,3±0,31 пмоль/л, р>0,05).

Відчутний позитивний ефект отримано з боку показника автоімунного
процесу: титр антитіл до ТПО до кінця другого курсу прийому лізорму
знизився в середньому на 40,9% (з 286±10,4 до 118±9,7 МО/мл, р0,05), що досягав
значень контролю (8,9±0,57 мг/мл, р>0,05).

Аналіз показників допплерометрії в динаміці лікування показав, що
індекси судинної резистентності в артерії пуповини й у басейні СМА
істотно знижуються (ПІ артерії пуповини з 1,312±0,056 до 0,967±0,049, РІ
артерії пуповини з 0,774±0,022 до 0,635±0,011, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020