.

Патологія серця при запальних захворюваннях суглобів (поширеність, діагностика, патогенез, лікування): Автореф. дис… д-ра мед. наук / В.К. Гринь, Ха

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3829
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГРИНЬ Владислав Костянтинович

УДК 616.72-002-06:616.12

ПАТОЛОГІЯ СЕРЦЯ ПРИ ЗАПАЛЬНИХ
ЗАХВОРЮВАННЯХ СУГЛОБІВ (РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ, ДІАГНОСТИКА,
ПАТОГЕНЕЗ, ЛІКУВАННЯ)

14.01.11 – кардіологія

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Харків – 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Синяченко Олег Володимирович,
Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Целуйко Віра Йосипівна,
Інститут терапії АМН України (м.Харків), завідувач відділом генетики атеросклерозу

доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович,
Харківський державний університет, факультет фундаментальної медицини, завідувач кафедри терапії

доктор медичних наук, професор Плоткін Володимир Якович,
Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри терапії післядипломної освіти

Провідна установа:

Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (м.Київ), відділ хвороб міокарду і клінічної ревматології та відділ вад серця

Захист дисертації відбудеться “ ________ ” _______________ 1999 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м.Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м.Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий “ ________ “ _________________ 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доцент
Овчаренко Л.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За останні роки спостерігається зріст чисельності людей із запальними хворобами суглобів [Амосова К.М. та інш., 1992; Ганджа І.М., 1995; Синяченко О.В. та інш., 1997; Насонова В.О. та інш., 1998]. Актуальність боротьби з цією патологією визначається ураженням осіб працездатного віку, що призводить до великих соціально-економічних втрат [Харковенко Н.М. та інш., 1995]. На ревматичні захворювання в Україні зараз страждає біля 3,3 млн людей [Коваленко В.М. та інш., 1994, 1997]. У цьому зв’язку існує нагальна потреба підвищення якості ранньої діагностики артритів, удосконалення вже відомої терапії та розробки принципово нових ефективних методів лікування такої категорії хворих [Дзяк Г.В., Логинов С.В., 1995; Нейко Є.М., Головач І.Ю., 1998; Бабиніна Л.Я., Бенца Т.М., 1997; Нетяженко В.З., Мальчевська Т.І., 1998].
До найбільш частих вісцеральних проявів хвороб суглобів належить ураження серця, яке часто-густо визначає перебіг і прогноз запальних захворювань опорно-рухового апарату [Коваленко В.М. та інш., 1994; Брусін С.І., Джурко Т.Ю., 1998]. При цьому зміни розвиваються в міокарді, перикарді та ендокарді (інколи з формуванням клапанних вад серця). Кардіальна патологія у хворих на РА, ХР, ХБ і ПА діагностується значно ріже, ніж виявляється при патологоанатомічних дослідженнях [Барнс К.Г., 1990, Санталова О.М., Муравьов Ю.В., 1991; Синяченко О.В., Баринов Е.Ф., 1994]. На тлі поліартриту і зниження фізичної активності хворих ознаки ураження серця маскуються [Балабанова Р.М., 1997]. На жаль, доки відсутні цілеспрямовані дослідження, що стосуються вивчення розповсюдженості, особливостей перебігу, питань ранньої діагностики і патогенезу ураження серця при запальних хворобах суглобів [Асаулюк І.К. та інш., 1996; Короза С.О. та інш., 1997 та інш.]. Усе перераховане дозволило б розробити принципо нові підходи до лікування таких хворих, а тому підвищити якість реабілітаційних заходів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету і є фрагментом конкурсних тем МОЗ України “Аналіз кардіодепресивних факторів у хворих з поліорганною недостатністю для обгрунтування методів патогенетичної терапії” (№ держреєстрації 0195V000656), “Обгрунтувати, розробити і впровадити медичну технологію діагностики і лікування дегенеративних, запальних і метаболічних захворювань суглобів у гірників вугільних шахт” (№ держреєстрації 019008145), “Вивчити стан динамічного поверхневого натягу біологічних рідин у здорових людей і хворих з різноманітними захворюваннями терапевтичного профілю” (№ держреєстрації 0197V002098).
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – підвищити якість діагностики і лікування патології серця при запальних захворюваннях суглобів. У зв’язку з цим було поставлено такі задачі:
1. Вивчити параметри інструментальних досліджень серця при РА, ХР, ХБ і ПА, включаючи ЕКГ, фармакологічні і фізичні навантажувальні тести, ВЕМ, ЧСЕС, ХКМ, ЕхоКГ, РГ, ЕФД.
2. Провести зіставлення характеру перебігу суглобового і кардіального синдромів при артритах, виявити прогнознегативні критерії можливого розвитку кардіопатії у такої категорії хворих.
3. Виявити характер морфологічних змін окремих структур серця за даними патологоанатомічного дослідження, встановити загальні ознаки і відрізняльні особливості ураження міокарду, ендокарду і перикарду при окремих запальних хворобах суглобів.
4. Створити модель подагри у тварин і визначити характер морфологічних змін в структурах серця, оцінити стан електричної стабільності міокарду, дослідити у нервовій тканині різних відділів мозку щурів з гіперурикемічною кардіопатією активність ферментів пуринового обміну і виявити резевні можливості метаболізму аденозину.
5. Встановити роль порушень системи імунітету, пуринового й ліпідного обмінів, гормонального статусу, ПОЛ і антиоксидантних систем в патогенезі уражень серця при РА, ХР, ХБ і ПА.
6. Визначити значення динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові і кардіодепресивного фактору для діагностики патології серця при запальних захворюваннях суглобів.
7. Вивчити частоту носійства антигенів гістосумісності HLA у хворих на артрити з метою можливого виявлення генетичної схильності до розвитку кардіопатії і прогнозування ураження серця вже в дебюті захворювання.
8. Розробити за підставою клініко-експериментальних досліджень особливостей патогенезу кардіопатії технологію індивідуального лікування запальних хвороб суглобів з ураженням серця, тим самим підвищити ефективність відомих терапевтичних заходів такої категорії хворих.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено зіставлення клініко-рентгенологічних і лабораторних ознак ураження суглобів при РА, ХР, ХБ і ПА з характером перебігу патології серця у такої категорії хворих. Вперше при експериментальній подагрі у тварин вивчено морфологію структур серця та імунокомпетентних органів, а також стан імунітету і електричної стабільності серця, визначено у нервовій тканині різних відділів головного мозку активність ферментів пуринового обміну і виявлено резервні можливості метаболізму аденозину у сенсорній корі, гіпоталамусі і гіпокампі. Вперше проведено комплексні дослідження ЕКГ, включаючи фармакологічні і фізичні навантажувальні проби, ВЕМ, ЧСЕС передсердь та ХКМ, ЕхоКГ, РГ і ЕФД серця при запальних захворюваннях суглобів. Вперше у хворих з кардіопатією і без такої при артритах у порівняльному аспекті у крові визначено концентрації холестерину, ?-холестерину, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ, ЛПДНГ, дієнових кон’югатів, малонового діальдегіду, каталази, супероксиддисмутази, токоферолу, СК, оксипуринолу, КО, глютаміну, гліцину, аспарагинової кислоти, 5Н, АДА, ангіотензину-ІІ, А, Р, К, Т, Е, П, Л, Ф, Т3, Т4, ТТГ, ПГ А, Е2, F2?, а також параметри загального числа Т- і В-лімфоцитів, їх субпопуляцій, активності лімфоцитів у РБТЛ з ФГА та Кон, функціональної активності нейтрофілів у тестах зі стафілококом-209 і НСТ, титри різних аутоантитіл, вміст ІГ G, А, М, ЦІК, ?2-МГ, ПН сироватки, рівней у неї кардіодепресивного фактору. Вперше доведено роль генетичної схильності до уражень серця при артритах за підставою цитогенетичних досліджень. Вперше у клініці і експерименті розроблено нові підходи до лікування кардіопатії у хворих із запальними захворюваннями суглобів з урахуванням виявлених особливостей патогенезу.
Практичне значення отриманих результатів. Вперше визначено прогнознегативні клініко-рентгенологічні і лабораторні критерії запальних захворювань суглобів та антигени системи HLA по відношенню розвитку кардіопатії у такої категорії хворих. Вперше подано зміни параметрів інструментальних досліджень серця при РА, ХР, ХБ і ПА. Вперше розроблено технологію індивідуального лікування хворих із кардіальною патологією при артритах з використанням гемосорбції, плазмаферезу, поліферментних препаратів, урікодепресантів, гіполіпідемічних засобів, ІАПФ і АК, що дозволило підвищити ефективність загальновідомих терапевтичних заходів. Основні результати проведених досліджень впроваджено в практику лікувальних установ Донецької, Луганської, Харківської і Полтавської областей, у навчальний процес медичного вузу, діяльність 2 науково-дослідницьких інститутів.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримані результати наукових досліджень є основним і складається у проведенні інструментального обстеження хворих, виконанні експериментів на тваринах, спостереженні за хворими в умовах поліклініки. Пошукувачем розроблено технологію індивідуального лікування пацієнтів з ураженням серця і впровадження її у практику охорони здоров’я. Автором самостійно проведено обробку отриманих результатів і їх аналіз. Дисертантом не були використані результати і ідеї співавторів публікацій. Здобувач висловлює глибоку подяку доктору медичних наук, професорові Е.Ф.Баринову за консультації при вивченні морфології і патогенезу ураження серця при запальних захворюваннях суглобів.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи обговорені на ювілейній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми внутрішньої патології і післядипломної підготовки лікарів-терапевтів” (Київ, 1996), науково-практичній конференції ревматологів України “Сучасне лікування ревматичних захворювань” (Донецьк, 1996), 2 Національному конгресі ревматологів України (Київ, 1997), 10 Європейському симпозіумі ревматологів (Відень, Австрія, 1997), 14 з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), конференції Донецького обласного товариства терапевтів ім. В.П.Образцова (Донецьк, 1996, 1998), спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, шпитальної терапії, мікробіології та імунології Донецького державного медичного університету, Інституту невідкладної і відновлювальної хірургії АМН України і Українського наукового центру технічної екології (Донецьк, 1999).
Публікації. За темою дисертації опубліковано монографію “Патологія серця при артритах” (16 розділів, 324 стор.) і 27 наукових праць, в тому числі 19 статей у журналах, 4 – у збірках. Отримано патент на винахід (№ 20885 А, Україна).
Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 309 сторінках друкованого тексту і вона складається із вступу, 8 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень), заключної частини, висновків, списку використаних джерел, який містить 357 найменувань (36 стор.), та додатку. Роботу ілюстровано 41 таблицею і 72 рисунками.

ЗАГАЛЬНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Під спостереженням знаходились 468 хворих із запальними захворюваннями суглобів, серед яких було 209 людей, що страждали на РА, 73 – на ХР, 37 – на ХБ, 149 – на подагру. За умов нозологічної речі всіх пацієнтів розподілено на 2 групи: 1-у (контрольну) склали хворі без кардіальної патології, а 2-у (основну) – з наявністю тих чи інших ознак ураження серця.
Кардіопатію при РА встановлено у 51,7% хворих. Пацієнти з ураженням серця виявилися більш старіших вікових груп (?2=37,54), у них були більший ступінь активності патологічного процесу (?2=7,02), рентгенологічна стадія за Штейнброккером (?2=37,54) і ступінь порушення функції суглобів (?2=5,56), частіше реєструвався серопозитивний варіант хвороби (?2=16,37).
Зміни з боку серця при БР виявлено у 39,7% обстежених. Групи хворих з ХР відрізнялися між собою за статтю (?2=21,01), віком (?2=4,26), ступенем активності (?2=3,79) та довготривалостю захворювання (?2=5,81), розповсюдженостю артриту (?2=5,57) та наявністю сакроілеїту (?2=21,46). Усі пацієнти з ураженням серця були чоловіками, що дозволяло розглядати чоловічу стать як прогнознегативну по відношенню розвитку кардіопатії при ХР. Ураження крижоздухвинних суглобів виявлено у 58,6% хворих основної і у 9,1% контрольної груп, високий ступінь активності патологічного процесу – відповідно у 22,7% і 37,9%.
Кардіальну патологію при ХБ діагностовано у 62,2% хворих (всі були представниками чоловічої статі). Вони виявилися старших вікових груп (?2=8,48) і у них частіше констатовано розвиток сакроілеїту (?2=4,77). Так, старше 40 років були в 1-й і 2-й групах відповідно 14,3% и 47,8% хворих, з крижоздухвинним артритом – відповідно 42,9% і 78,3%. В контрольній групі частка жінок склала 14,3%.
Особи, які страждають на ПА з ураженням серця, теж були старшого віку (?2=4,04), що дозволяло при усіх захворюваннях суглобів розглядати четверту декаду життя хворих як несприятливу у відношенні появи кардіопатії. У представників 2-ї (основної) групи частіше мав місце тяжкий перебіг хвороби (?2=4,03). Можна вважати несприятливою щодо розвитку патології серця при подагрі спадкову схильність до захворювання за лінії батька та діда.
Для моделювання порушень пуринового обміну і подагри було використовано 126 самчуків білих щурів. Тваринам у раціоні давали аутолізат дріжджів (джерело пуринів) з молібдатом амонію (стимулятором КО) та інозином (попередником СК). На такій дієті щурів тримали протягом 4 тижднів. По 10-15 днів розвивався артрит. В умовах інгаляційного ефірного або внутрішньочеревного нембуталового (50 мг/кг) наркозу на цьому етапі щурів виводили із експерименту. Якщо в контролі (інтактні тварини) рівень СК у сироватці крові складав 100±10 мкмоль/л, то в експериментальній групі – 264±19 мкмоль/л. Окрім СК у крові тварин досліджували титри антитіл до нативної і денатурованої ДНК, антигенам серця, тимусу і селезінки (в реакції пасивної гемаглютинації), фагоцитарну активність нейтрофілів і перитонеальних макрофагів у тестах зі стафілококом (штам-209) та НСТ (“Lachema”, Чехія).
У 24 гострих дослідах визначали параметри електричної стабільності серця. Оцінювали реакцію серця на подразнення периферичного кінця блукаючого нерва (прямокутні імпульси, частота 20 Гц) за допомогою елестростимулятора ЕСЛ-2 при силі струму, що дорівнює І, ІІ і ІІІ порогам. Серце подразнювали і через електрод, уведений інтраміокардіально у верхівку правого шлуночка (передчасні поодинокі прямокутні імпульси тривалостю 10 мсек). Оцінювали величину порога фібриляції шлуночків. Відразу після проведення функціональних досліджень в умовах ефірного наркозу тварин декапітували. Із головного мозку на холоді (t=0+4C) виділяли сенсомоторну кору, гіпоталамус і гіпокамп. У нервовій тканині різних відділів мозку визначали активність ферментів синтезу і перетворення аденозину – 5Н і АДА. Інтактні тварини (10 особин) у цій серії склали 1-у контрольну групу. Ще у 36 експериментах одноразово уводили ДОКА (2,5 мг/100 г маси). Функціональні дослідження кардіогемодинаміки виконано у 24 щурів із гіперурікемією через 1 і 6 годин опісля уведення гормону. При цьому в 3-ю групу були добрани тварини з переважним порушенням електричної стабільності серця, а в 4-у – з вираженими. У якості контролю ставали інтактні щури, які отримували в ін’єкціях відповідні кількості розчинника (2-а контрольна група, 6 особин) і ДОКА (3-я контрольна група, 6 тварин). Вміст циклічних нуклеотидів у сенсомоторній корі, гіпоталамусі і гіпокампі досліджували за допомогою тест-наборів фірми “Amersham” (Велика Британія).
Проводилось морфологічне дослідження тканин серця, тимусу і селезінки щурів. Зрізи забарвлювали гематоксиліном і еозином, за Вергефом, ван Гізоном, Маллорі, ставили PAS-реакцію, виконували імпрегнацію сріблом за Джонсом-Моурі.
У сироватці крові хворих досліджували концентрації загального білку, альбумінів, фракцій глобулінів і ІГ, ЦІК, ?2-МГ, СК, загального холестерину, ?-холестерину, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ, ЛПДНГ, ПГ-А, ПГ-Е2, ПГ-F2?, ангіотензину-ІІ, К, А, Р, Т, Е, П, Ф, Л, Т3, Т4, ТТГ. Використовували прилади “Коне-Прогрес-Плюс”, “Коне-Специфік”, “Мікроліт”, “Хелена-Процес”, “Джаско”, “Гамма”, “ДІА-Плюс” фірм Фінляндії, Франції, Японії, України, Швейцарії, Росії, набори для радіоімунних і імуноферментних досліджень виробництв Білорусії (“РІА-?2-мікро), США (“Сlinical Assays”), Угорщини (“Institute of Isotopes”), Франції (“CIS-International”), Італії (“Sorin TSN Mallinckrodt – SPAC Mallinckrodt”), Швейцарії (“Buhlman”), Швеції (“Phadebas”), Великої Британії (“Amersham”). Уніфікованими методами з використанням флюориметрії і спектрофотометрії визначали вміст у сироватці показників пуринового обміну (активність 5Н і АДА, концентрації оксипуринолу, КО, глютаміну, гліцину і аспарагинової кислоти), а також фактори ПОЛ і антиоксидантних систем – дієнових кон’югатів, малонового діальдегіду, супероксиддисмутази, каталази, токоферолу.
Серед імунологічних показників оцінювали вміст Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів у крові, їх субпопуляцій, функціональну активність клітин у РБТЛ на ФГА (“Diphco-P”, США) і Кон (“Sigma”, CША), концентрації ІГ G, А, М, рівень антитіл до нативної ДНК, протикардіальних, протитимусних і протиселезінкових антитіл за реакцією пасивної гемаглютинації, фагоцитарну активність нейтрофілів у тестах зі стафілококом-209 і НСТ. У латекс-тесті і реакції Ваалер-Роузе визначали титри ревматоїдного фактору в крові. Задля виявлення антигенів гістосумісності використовували комерційні сироватки “Behring” (Німеччина), “Biotest” (Німеччина), “Pel-Freez” (США), “Hoechst” (Німеччина) і Санкт-Петербурзького НДІ гематології (Росія).
Динамічний ПН сироватки крові і сечі вивчали за допомогою комп’ютерних тензіометрів МРТ1 і МРТ2 (“Lauda”, Німеччина). На тензіограмах (кривих залежності ПН від часу) комп’ютер визначав точки, що відповідали t=0,01 сек (ПН1), t=1 сек (ПН2) та t?? (ПН3). Остання відображала рівновагомий (статистичний) ПН. Окрім того, підраховували КНК в координатах ПН t—1/2. Задля контролю обстежено 68 практично здорових людей (35 чоловіків і 33 жінки у віці від 15 до 69 років).
Усім хворим здійснювали ЕКГ на апаратах “ЕК-1Т-03М2” (Росія) або “Fukuda Denshi Cardimax-FX326” (Японія). За необхідністю проводились фармакологічні проби з новокаїнамідом, обзиданом, атропіном, діпірідамолом. ХКМ виконували за допомогою систем апаратури “Стрічка-МТ”. Толерантність до фізичного навантаження вивчали за допомогою ВЕМ на велоергометрі “КЕ-12” (Угорщина). Її виконано у 34 хворих на РА, 16- на ПА і 13 – на ХР. У якості альтернативи діагностичної ВЕМ при хворобах суглобів була ЧСЕС передсердь (використовували біполярний електрод “ПЕДСП-2” і кардіостимулятор “Servocard SC 100N-Hellige”). ЧСЕС виконано у 27 хворих на РА, 9 хворим на ХР, 15 – на ПА. При ЧСЕС у 14 хворих на РА і 12 на ПА вивчено методом тетраполярної грудної РГ показники кардіогемодинаміки. Використовували реоплетізмограф “РПГ2-02”, а для регістратора – поліграф “6-НЕК-401” (Німеччина).
Ультразвукове дослідження серця проводили на апараті “Hewlett Packard” (CША) з підрахуванням ЗПСО і напруження стінки лівого шлуночка у систолу. У 23 хворих на РА, ПА і ХБ застосовували стрес-ЕхоКГ.
Задля ЕФД серця використовували кардіокомплекс “Cardioquick (Prucka Engineering)”, ендокардіальні електроди “Medtronic” і “ПЕДМ-6”, електрокардіостимулятор “Biotronic”, рентгенівський аппарат “Phillips”. Електрокардіостимуляцію виконували з частотою 60-70-80-90-100-120-140-170-200 імп/хв. Для визначення ЕРПП проводили програмовану електростимуляцію серією у 5-10 імпульсів з наступною затримкою імпульсу від 500 до 250 мсек та інтервалом у 10 мсек. Виявлення пароксизмів тахіаритмій здійснювали шляхом надчастої електрокардіостимуляції (200-300-400-500-600 імп/хв).
Для визначення кардіодепресивного фактору із сироватки крові методом гель-хроматографії на колонці “LKB” (сефадекс G-25, Швеція) відділяли окремі фракції з наступною оцінкою їх кардіотропних ефектів. Відбір елюйованих фракцій проводили за допомогою колектора “Yargo” і концентрували у чарунках “Millipore CX-30”. Молекулярну масу сполуки, що міститься у найбільш токсичній фракції (по відношенню до скорочення ізольованого серця жаби), визначали гель-фільтрацією, а колонку калібровали інсуліном і серотоніном. Дослідження проведено на ізольованих працюючих серцях щурів Wistar, котрі вилучали з організму тварин після інгаляційного наркозу ефірно-повітряною сумішшю. Для реєстрації функціональних показників у порожнину лівого шлуночка уводили канюлю, яку з’єднували з тензіодатчиком електроманометричного прилада “Шукач-І-2А”. Для вимірювання величин серцевого викиду в аортальну магістраль влаштовували проточний датчик електромагнітного флоуметру “РКЕ-3М”. Реєстрацію кривих внутрішньошлуночкового тиску і даних флоуметрії проводили пристроєм “Н338/6”. Розраховували величини СТлш і ДТлш, а також +dP/dT і -dP/dТ внутрішньошлуночкового тиску. Для виявлення захованих порушень функції міокарду проводили проби з підвищенням перед- і постнавантаження за рахунок збільшення, відповідно, тиску в лівопередсердньому і аортальному стабілізаторах.
Статистичну обробку одержаних даних виконано на комп’ютері з використанням стандатртних пакетів програм “Mіcrosoft Excel”.
Діагностика патології серця при артритах. За даними ЕКГ гіпертрофію лівого шлуночка при РА встановлено у 47,2% випадків, лівого передсердя – у 6,5%, правого шлуночка і правого передсердя – у 0,9%, мерехтлеву аритмію і БПНПГ – у 1,9%, екстрасистолічну аритмію – у 9,3%, БЛНПГ – у 14,8%, атріовентрикулярні блокади – у 2,8%, порушення внутрішньошлуночкової провідності – у 5,6%, порушення реполяризації міокарда – у 3,7%, дифузні зміни міокарда – у 45,4%.
Згідно ультразвуковому дослідженню збільшення товщини задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки виявлено відповідно у 57,1% і 28,6% хворих, ділатацію порожнин лівого шлуночка і передсердя – у 16,7% і 7,1%, розширення і ущільнення аорти – у 11,9% і 81,0%, ущільнення мітрального, аортального й трикуспідального клапанів – відповідно у 45,2%, 59,5% і 2,4%, ущільнення перикарду та зменшення фракції викиду – у 4,8%, мітральну і аортальну регургітації – відповідно у 40,5% і 9,5%, діастолічну дисфункцію лівого шлуночка – у 23,8%.
Зміни ЕКГ виявлено у 35,6% хворих на ХБ. Гіпертрофію лівого шлуночка встановлено у 23,3% від загального числа хворих і у 58,6% від числа пацієнтів з патологією серця, БПНПГ – відповідно у 11,0% і 27,6%, дифузні зміни міокарда – у 9,6% і 24,1%, порушення внутрішньошлуночкової провідності – у 8,2% і 20,7%, порушення реполяризації міокарда – у 6,9% і 17,2%, БЛНПГ – у 5,5% і 13,8%, екстрасистолічні аритмії – у 4,1% і 10,4%, гіпертрофію лівого передсердя і атріовентрикулярні блокади – у 2,7% в 6,9%, мерехтлеву аритмію, гіпертрофію правого шлуночка і правого передсердя – у 1,4% і 3,5%.
Зміни ЕхоКГ виявлено у 31,5% обстежених. Збільшення задньої стінки лівого шлуночка при ХР мали місце у 44,8% пацієнтів з кардіальною патологією, ущільнення мітрального клапану – у 34,5%, ущільнення аорти – у 27,6%, мітральну регургітацію – у 20,7%, збільшення порожнини лівого шлуночка і товщини міжшлуночкової перетинки – у 17,2%, збільшення порожнини лівого передсердя, ущільнення аортального клапану, аортальну регургітацію і діастолічну дисфункцію лівого шлуночка – у 10,4%, зменшення фракції викиду – у 6,9%, розширення аорти – 3,5%. За ЕКГ-дослідженням для ХР виявилися притаманними порушення внутрішньошлуночкової провідності та синдром ранньої реполяризації шлуночків.
Для ХБ були типовими екстрасистолічні аритмії, БПНПГ і атріовентрикулярна блокада І ступеню, а відносно рідко розвивалися гіпертрофії лівого шлуночка і правого передсердя. Надшлуночкові екстрасистоли при ХБ були відсутні. При шлуночковій екстрасистолії у хворих на ХБ відзначався парадоксальний рух міжшлуночкової перетинки, синхронний із зубцом R ЕКГ.
ПА часто проявлявся гіпертрофією лівого передсердя та миготливою аритмією ( у 4,7% від загального числа хворих і у 5,7% від числа хворих з кардіальною патологією). Фібриляція передсердь значно частіше реєструвалася при інтермітуючій формі ПА і змішаному типі гіперурікемії. Екстрасистолічна аритмія виявлялася у 6,0% хворих (серед осіб з іншими змінами з боку серця – у 7,4%), як правило у випадках тяжкого перебігу суглобового та ниркового синдромів. Співвідношення “передсердні – правошлуночкові – лівошлуночкові екстрасистоли” складало як 1:2:3. Зміни ЕКГ при подагрі зареєстровано у 81,9% хворих. Гіпертрофію лівого шлуночка виявляли у 43,0% обстежених і у 52,5% від числа пацієнтів з патологією серця. Амплітудні “вольтажні” порушення відзначено у 95,0%, причому поєднання двох і більше ознак констатовано у понад половини з них. Різноманітні порушення провідності виявлено у 24,8% хворих на ПА, а серед осіб з серцевою патологією різні блокади мали місце у кожного третього обстеженого. Загалом, порушення внутрішньошлуночкової провідності констатовано в 8,1% спостережень, БПНПГ – у 7,4%, атріовентрикулярна блокада І ступеню – в 5,4%, БЛНПГ – у 4,0%. Ці зміни провідності зареєстровано відповідно у 9,8%, 9,0%, 6,6% і 4,9% хворих з наявністю інших змін з боку серця. БЛНПГ і БПНПГ діагностовані виключно у хворих з хронічною формою ПА і метаболічному типі гіперурикемії, тоді як порушення внутрішньошлуночкової провідності і атріовентрикулярні блокади мало залежали від суглобового синдрому й типу порушень пуринового обміну.
Зміни синусового ритму і ектопічні аритмії у хворих на РА, ХР, ХБ і ПА мали залежати від вегетативних порушень внаслідок супутньої нейроциркуляторної дистонії. Стійка екстрасистолія була дуже характерною для ПА і вкрай рідко зустрічалася при ХР. При брадисистоліях у хворих на РА дисфункцію синусового вузла виявлено лише у кожного десятого хворого, причому у всіх випадках мала місце позитивна парасимпатична блокада у тесті з атропіном. СССВ у такої категорії хворих не спостерігався.
ЕхоКГ-зміни при запальних захворюваннях суглобів були доволі різноманітні. Особливо це стосувалося хворих на РА і ПА. Саме таким групам більш притаманні ущільнення аорти, зменшення фракції викиду крові і діастолічна дисфункція лівого шлуночка. Тільки при РА встановлено випіт у перекардіальну порожнину, хоча ущільнення листків перикарду зустрічалося при ХР і ПА. Частота утягнення в патологічний процес аорти та аортального клапану у хворих на ХР значно поступалася такої при інших захворюваннях суглобів. Несподіванно високими виявилися ці показники при ПА, котрий ще відрізнявся стовшенням міжшлуночкової перетинки і збільшенням порожнини лівого передсердя.
Параметри допплер-ЕхоКГ при хворобах суглобів мало відрізнялися між собою і лише швидкість систолічного потоку в аорті при ПА була значно меншою, аніж у хворих на РА, ХР і ХБ. Поширення аорти у хворих на ПА (>3,9 см) спостерігалося у 12,5% випадків (у 5,7% з них виявлено недостатність аортального клапану з регургітацією ІІ-ІІІ ступеню), збільшення лівого передсердя – у 35,2% хворих, лівого шлуночка – у 14,8%.
Збільшення кінцевого діастолічного розміру і об’єму лівого шлуночка у межах 7,05 см та 260 мл зареєстровано у 14,8% хворих, серед яких у 92,3% виявлено изольовані і сполученні вади аортального і мітрального клапану, а у 7,7% – БЛНПГ. Розміри правого шлуночка трохи збільшувалися лише у хворих з БПНПГ. Показники скорочувальної функції міокарду (ступінь передньозаднього скорочення, фракції викиду, швидкість циркулярного скорочення) мало змінювались. Тільки у 13,6% хворих видзначено зменшення фракції викиду, причому у 2/3 з них- незначне и у 1/3 – виражене (70%). При інтермітуючому ПА параметри ЕхоКГ змінювалися мало. Встановлено збільшення діастолічної товщини міжшлуночкової перетинки (1,22±0,019 см) і задньої стінки лівого шлуночка (1,18±0,011 см) відповідно у 50,0% і 44,3% хворих, причому в 34,1% спостережень виявлено їх поєднання (у 70,0% випадках мала місце концентрична гіпертрофія без збільшення об’єму лівого шлуночка і в 30,0% – ексцентрична зі збільшенням кінцевого діастолічного об’єму лівого шлуночка). Гіпертрофію лівого шлуночка значно частіше діагностовано при хронічному варіанті ПА. У таких хворих були явно вище маса і індекс маси міокарда лівого шлуночка. У 10,2% хворих на ПА з периферичними тофусами визначалися ділянки гіперехогенності у міжшлуночковій перетинці (у 2/3) і в задній стінці лівого шлуночка (у 1/3). При ЕхоКГ у жодного обстеженого не виявлено локальних зон гіпо- і акінекзії, що свідчило б про ішемічні (рубцові) зміни міокарду.
Серед хворих з ізольованою мітральною недостатностю (35,7% від загального числа пацієнтів з подагричними вадами серця) збільшення фракції викиду констатовано у 20,0%. Серед хворих з ізольованою аортальною недостатностю (25,0% від загального числа пацієнтів з подагричними вадами серця) мали місце збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка, а також тріпотіння передньої стулки мітрального клапану (у 42,9% хворих), фіброз стулок (у 57,1%, причому у 28,6% з елементами гіперехогеності різних ділянок). Недостатність аортального клапану І ступеню констатовано у 28,6% випадків, ІІ-ІІІ ступеню – у 71,4%. Серед хворих зі сполученою мітрально-аортальною недостатностю (28,6%) збільшення лівого передсердя спостерігалося у 37,5% випадків, а лівого шлуночка – у 25,0%.
На полікардіограмах при запальних захворюваннях суглобів виявлялися порушення функціонального стану міокарда лівого шлуночка серця. Вони характеризувалися збільшенням тривалості фази напруження за рахунок ізометричного скорочення, зменшенням внутрішньосистолічного показника і швидкості підйому внутрішньошлуночкового тиску. При РГ-дослідженні виявлялися ознаки зміни гемодинаміки у малому колі кровообігу і тенденція до погіршення функціонального стану міокарда правого шлуночка. Порушення РГ характеризувалися підвищенням тривалості фази напруження систоли правого шлуночка, зменшеннями величин механічного коефіцієнту, внутрішньосистолічного показника, збільшеннями індексу напруження міокарду та часу повільного наповнення. Зсуви у функціональному стані міокарда мали тенденцію до зростання за збільшенням тривалості захворювання і активності патологічного процесу. РГ-ознаки порушення еластичності і підвищення тонусу судин малого калібру в системі легеневого кровообігу спостерігалися у більшості хворих на РА. Внутрішньосерцева гемодинаміка при артритах характеризувалася перевагою повного або парциального синдрому гіподинамії одного чи обох шлуночків серця. При цьому величини асинхронного та ізометричного скорочення, періодів напруження та виганяння, внутрішньосистолічного показника, коефіцієнтів Блюмбергера обох шлуночків були менше, ніж в контролі, а індекс міокарду і гемодинамічний показник – більше.
При ЧСЕС передсердь методом тетраполярної грудної РГ вивчено показники кардіогемодинаміки у хворих на РА і ПА. Проведення ЧСЕС у групі хворих на подагру супроводжувалося зниженням серцевого викиду за рахунок ударного індексу, а також подвищенням тиску наповнення лівого шлуночка. У хворих на РА при ЧСЕС зниження ударного індексу і збільшення тиску наповнення лівого шлуночка носило менш виражений характер.
ЕФД серця проведено у хворих РА і ПА з СССВ. Стійка синусова брадикардія при синдромі бради-тахікардії з частотою серцевих скорочень (10 за годину) – у 1/5. Спостерігалося збільшення ТСЦ, ЧВФСВ і ЧСАП, підвищення КЧВФСВ і зменшення ЕРПП. Шлуночкова імплантація електростимулятора призводила до ще більшого зростання ТСЦ, тоді як імплантація у передсердя та двокамерна електрокардіостимуляція викликали зменшення цього електрофізіологічного показника. Трансвенозна електродеструкція або абляція атріовентрикулярного з’єднання сприяли нормалізації ЕРПП.
Фракції крові різних хворих, що містили кардіодепресивний фактор, гіпотетично повинні були чинити однотиповий вплив на функціональний стан ізольованого серця. Однак виявлено певну нозологічну спрямованість динаміки показників на етапах експерименту. У хворих на ПА діялися більш виражені зміни по відношенню до початкових значень. Якщо при РА до 2-ї хвилини у більшому ступені зростав СТлш і зменшувалося –dP/dT, то при ПА на цьому етапі підвищувався ДТлш і пригнічувалося +dP/dT. До 5-ї хвилини після уведення екстракту у хворих на РА перераховані параметри починали наближатися до вихідних значень, а в групі ПА ДТлш ще більше зростав. При ПА звертало на себе увагу доволі виражене збільшення +dP/dT і –dP/dT в процесі навантажувальних спроб, а при РА зниження +dP/dT в процесі переднавантаження.
Взаємозв’язок уражень суглобів і серця при артритах. При РА з ураженням серця частіше констатовано серопозитивний варіант хвороби (0,05) і через 30 хвилин на 27,2% (p0,05), яке через 30 хвилин змінювалось його значним підвищенням (на 73,8%, pM+3m здорових людей виявлено відповідно у 76,7%, 62,8% і 67,4% обстежених пацієнтів. Слід відзначити, що параметри КНК крові хворих 0,05).
Якщо порівняти між собою групи щурів, які відрізнялися показниками електричної стабільності серця, то щодо сенсомоторної кори і гіпокампу розподіл активності досліджених ферментів був наступним: 5Н у 1 гр.>2 гр., тоді як АДА – у 1 гр.=2 гр. Активність 5Н виявилась найбільш високою саме у 1-й групі і сягала 10,1±0,76 нмоль Рн/хв мг білку. У 3-й (контрольній) групі внутрішньом’язеве уведення масла не чинило будь-якого істотного впливу на рівень циклічних нуклеотидів у структурах головного мозку. Вміст цАМФ і цГМФ у сенсомоторній корі, гіпоталамусі і гіпокампі знаходився у межах значень інтактних тварин. У 4-й (другій контрольній) групі після уведення ДОКА виявлено загальну закономірність змін циклічних нуклеотидів для сенсомоторної кори і гіпокампу, котра міститься у тому, що протягом 1 години діялось зниження рівню цАМФ і збільшення цГМФ, яке через 6 годин змінювалось їх інверсією. Найбільш виражені зміни стосувалися гіпокампу, де рівень цАМФ через 1 годину сягав 62,2% і цГМФ – 242,0% вихідних значень. В гіпоталамусі спостерігали паралельне підвищення рівней цАМФ та цГМФ протягом 1 години (відповідно на 35,5%, p0,05) і їх різноспрямовану динаміку у наступному. Через 6 годин максимальний ступінь вираженості цАМФ мав місце у сенсомоторній корі (217,0% у порівнянні з його рівнем до уведення ДОКА), саме тут відзначали і найбільш низький рівень цАМФ у порівнянні з гіпокампом і гіпоталамусом. Мінімальну реакцію цАМФ виявлено у гіпоталамусі (68,5% від вихідних даних; для порівняння у гіпокампі – 131,2%).
Лікування патології серця при артритах. Встановлено позитивну динаміку показників ЕхоКГ у хворих на РА й ПА у процесі лікування еналаприлами по 10-20 мг/доб. Підвищення глобальної скорочувальної здатності міокарду лівого шлуночку під впливом двотиждневої терапії ІАПФ обумовлено зниженням переважно постнавантаження за рахунок вазоділатаційної дії. При подагрі спостерігається незначне підвищення активності З плазми і зниження концентрації А. Підкреслим, що ці препарати чинять гіпоурикемічну (урикозурічну) дію.
Слід зазначити, що при запальних захворюваннях суглобів АК показани практично у всіх пацієнтів, незалежно від наявності чи відсутності кардіальної патології, бо викликають чітку артеріолярну вазоділатацію, а вазоконстрікція притаманна таким хворим. АБ у хворих на артрити послаблюють знеболюючий и протизапальний ефекти НПЗП, а часто-густо викликають і гіперурикемію, що заважае їх використанню при ПА і вимагає відповідного контролю ріню СК у крові.
Загальновідома терапія подагри сприяла зменшенню у крові тільки концентрацій СК і КО, тоді як приєднання до комплексу лікувальних заходів вобензиму (до 18 др/доб) супроводжувалось пригніченням початково підвищеного вмісту ОП, 5Н і АДА. Зміни активності ферментів пуринового обміну на тлі системної ензимотерапії чинилися паралельно відновлюванню рівней попередників метаболізму пуринів – гліціну, глютаміну й аспарагинової кислоти. Вобензимотерапія здатна позитивно впливати одночасно і на суглобовий, і на кардіальний процес у хворих на артрити, діючи протизапальний, знаболюючий, імуномодулюючий, антиоксидантний, гіполіпідемічний та інші позитивні ефекти.
Ми використовували ліпанор по 100 мг/доб протягом 3 місяців у хворих на подагру. Ліпанор ефективен при всіх типах гіперліпідемії і є препаратом першого ряду для лікування гіпертригліцеридемії не тільки у хворих на ПА, а й при інших захворюваннях суглобів. Мікроінозований фенофібрат ліпантіл 200М (процетофен) пропонується для лікування хвороб суглобів з ураженням серця як зручний у використанні (одноразовий щоденний прийом), безпечний і ефективний гіполіпідемічний препарат. Ліпантіл чинив також виражену гіпоурикемічну (урикозурічну) дію, тому він належить до препаратів вибіру при подагрі з ураженням серця.
Вивчено динаміку морфологічних змін у серці при експериментальній подагрі після призначення алопуринолу. В умовах ефірного наркозу шляхом декапітації через 4 тиждні частку тварин виводили з експерименту (1-а група), а іншим (2-а група) на тлі гіперурикемічного раціону за допомогою спеціального зонду у шлунок уводили алопуринол (25 мг/кг/доб). Такий експеримент тривався ще місяць. У процесі лікування тварин алопуринолом констатовано зменшення товщини стінки артерій і артеріол, гіперплазії м’язевих волокон, їх плазматичного просмоктування, проліферації ендотелію. Найбільш суттєво пригнічувалася периваскулярна інфільтрація. Встановлено зниження дистрофічних змін міокардіоцитів, а також фрагментації м’язеіих волокон.
Хворим з подагрою алопуринол призначали у дозі 300-600 мг/доб і використовували його без будь-яких кардіотропних засобів. Через 3-4 тиждні на тлі алопуринолтерапії у 14% хворих зникла мерехтлева аритмія, у 33% – екстрасистолічна аритмія, у 18% – діастолічна дисфункція лівого шлуночка, у 33% – збільшалася фракція викиду крові. Під впливом алопуринолу зменшився рівень у крові СК і КО, значно покращився стан ПОЛ (рис.6).

Рис. 6. Динаміка показників пуринового й ліпідного обмінів, ПОЛ та гормонального стутусу в процесі лікування хворих на подагру алопуринолом
(±% відхилень від параметрів у здорових людей).

У хворих з серопозитивним варіантом РА проведено плазмаферез (5 пацієнтам) і гемосорбцію (6). Контрольна група мало відрізнялася від основної (з ураженням серця) за довготривалостю захворювання, стадією РА і ступенем активності патологічного процесу. На тлі екстракорпорального очищення крові у однієї хворої з мерехтлевою аритмією відновився синусовий ритм, ще у однієї з двох пацієнток зникла БЛНПГ. Кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка після еферентної терапії у основній групі збільшився з 2,4±0,12 см до 3,0±0,11 см (p0,05). Враховуючи загальність клінічної картини і патогенезу ураження серця при запальних хворобах суглобів усіх таких хворих об’єднали у одну основну групу. У розробку не було включено пацієнтів з вадами серця і перикардитом.
Оцінку ефективності проведено незалежними експертами (співробітниками Донецького обласного ревматологічного центру). При оцінці ефективності лікування користувалися наступними параметрами. Під “значним поліпшенням” розуміли зникнення скарг з боку серця, відновлення параметрів систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка, нормалізацію серцевого ритму. Погіршення вихідних параметрів ЕхоКГ, появу блокад, мерехтлевої та екстрасистолічної аритмії розцінювали як “погіршення”, незалежно від суб’єктивного відчуття хворого. Результати лікування оцінювали через 8-18 місяців від його початку (таблиця).
Добра ефективність лікування сягала у 79,3% хворих 1-й і 73,3% хворих 2-ї групи (?2=0,74, p>0,05). Між тим “значне покращення” констатовано у пацієнтів основної групи значно частіше (?2=13,42, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020