Міністерство охорони здоров’я України

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Гаргін Віталій Віталійович

УДК: 616.127-005.4-02:616.839]-091

Патологічна анатомія вегетативної нервової системи серця при ішемічній
хворобі серця

14.03.02 – патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Яковцова Антоніна Федорівна, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
патологічної анатомії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гавриш Олександр
Семенович, Національний Науковий Центр “Інститут кардіології ім.
академіка М.Д. Стражеска” АМН України (м. Київ), завідувач відділення
патології;

доктор медичних наук, професор Туманський Валерій Олексійович,
Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри патологічної анатомії;

доктор медичних наук, професор Садчиков Віктор Дмитрович, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
патологічної анатомії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України, кафедра патологічної анатомії, м. Київ.

Захист відбудеться “14” червня 2007 р. о 13.30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному
медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “11” травня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Україна є однією з найбільших країн у Європі з
населенням більш 48 млн. чоловік, у якій демографічна ситуація
несприятлива внаслідок низької народжуваності та невисокої тривалості
життя. У більш ніж 80% випадків смерть громадян України зумовлена
хронічними неінфекційними захворюваннями, які у 30% випадків призводять
до первинної інвалідності дорослого населення, а ІХС зумовлює 10%
первинної інвалідності дорослого населення (В.Ф. Москаленко, 2001; К.О.
Галахін, 2003). Найбільш вагомими в структурі смертності є
серцево-судинні захворювання, за якими Україна посідає 1-е місце в
Європі (Л.Т. Малая, 2002; М.І. Лутай 2004; Гічка, 2002). При цьому за
попереднє десятиріччя (1990-1999 рр.) захворюваність дорослого населення
на серцево-судинні захворювання підвищилася на 44,3% (В.Ф. Москаленко
2002), а частка цих розладів у загальній структурі смертності склала
61,3%, що дозволило ВООЗ відзначити наближення “другої хвилі” епідемії
серцево-судинних захворювань в Україні (S. Sans, 1998; А.Ф. Яковцова,
2002).

Висока смертність, захворюваність та інвалідність найбільш працездатного
населення роблять атеросклероз і такі його ускладнення, як ІХС і
цереброваскулярні захворювання основною проблемою діяльності державних,
соціальних і медичних органів у більшості країн світу (В.П. Терещенко,
2001; А.С. Гавриш, 2001; Л.Т. Малая, 2002; Д.Д. Зербино, 2003; І.С.
Зозуля, 2003).

Незважаючи на високу питому вагу патології коронарних судин, яка лежить
в основі ішемічної хвороби серця (І.В. Іркін, 2000; А.С. Гавриш, 2002),
в коронарних судинах далеко не завжди виявляються морфологічні фактори,
які пояснюють розвиток ішемії міокарда (тромбоз чи виражений
атеросклероз коронарних артерій). Серед хворих, які вмерли від проявів
гострих чи хронічних форм ІХС, приблизно в 15% випадків відсутні гострі
зміни судинної стінки у формі тромбозу коронарних артерій чи ушкоджень
атеросклеротичної бляшки, виражений стенозуючий атеросклероз коронарних
артерій (Л.В.Кактурский, 2000; О.С.Сычев, 2003).

Одним із можливих механізмів, які сприяють порушенню тонусу судин і
серцевої діяльності й призводять до ішемії міокарда, є порушення
вегетативної нервової системи. При цьому, найбільш важливими
компонентами нервової системи є холінергічні й адренергічні сплетення
(В.Н. Швалев, 1999; А.Д. Визир, 2001), вікові зміни яких ведуть як до
порушення тонусу коронарних судин, так і до зміни чутливості серцевого
м’яза до медіаторів ВНС. При цьому, найбільше піддається патологічним
змінам симпатична ланка ВНС, інволютивні процеси в якій з підвищенням
чутливості кардіоміоцитів до адреналіну спостерігаються вже на
четвертому десятилітті життя навіть за відсутності клінічних проявів з
боку серцево-судинної системи (В.Н. Швалев, 2002).

Зниження морфо-функциональної активності як симпатичної, так і
парасимпатичної нервової системи спостерігається починаючи зі зрілого
віку і продовжується до глибокої старості (В.В. Фролькис, 1998; В.Н.
Швалев, 2001), у результаті чого відбувається зниження холін- і
адренергічного нервового контролю над серцем (В.В. Фролькис, 1991). У
результаті зниження активності холінестерази в серці, перерозподілів
шляхів розпаду норадреналіну, ослаблення його захоплення симпатичними
терміналями підвищується чутливість серця до гуморальних факторів (Л.Б.
Балковая, 2002; О.В. Коркушко, 2003).

Водночас гіпоксичні стани ведуть до змін у самій ВНС як на системному,
так і на молекулярному рівні у формі склеротичних і атрофічних процесів,
змін концентрації біогенних амінів, активності ферментів та їх обміну,
щільності (- і (-рецепторів аденілатциклазної системи (Н.Н. Нагнибеда,
1997).

Як вітчизняні дослідники, так і закордонні автори у своїх роботах
указують на зміни функціональних і біохімічних параметрів ВНС, не
досліджуючи структурні зміни, а морфологічні роботи в преважній
більшості випадків ґрунтуються на експериментальному матеріалі
(Т.А.Дещук, 1990).

Взаємозв’язок і патогенетична послідовність змін у кардіоміоцитах,
коронарному судинному руслі й нервових сплетеннях серця при ішемії
міокарда на сьогоднішній день не встановлені. Відсутні роботи,
присвячені морфологічним аспектам впливу ВНС на серце з погляду
індивідуальної стійкості серцевого м’яза до ушкоджувального впливу.
Залишаються нез’ясованими структурні особливості ушкодження міокарда
залежно від різних холінергічних і адренергічних сплетень серця. Проте,
саме така сукупність даних могла б сприяти формуванню принципів
керованого адаптаційного захисту міокарда в клініці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження виконано у рамках науково-дослідної роботи “Дисфункція
ендотелію і тромбоцитарного гемостазу при гострому інфаркті міокарду,
засоби її корекції”, виконаної в Харківському державному медичному
університеті, номер державної регістрації 0102U001864. У рамках цієї
теми автором особисто вивчені морфо-функціональні особливості серця,
інтракардіальної іннервації за умов наявності ішемічної хвороби серця.
Експериментальний фрагмент дисертаційної роботи є частиною
науково-дослідної роботи “Вивчення впливу функціонального гіпопінеалізму
на гормональний статус, метаболізм ліпідів і розвиток атеросклеротичних
ушкоджень”, виконаної в Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я.
Данилевського, Харківському державному медичному університеті, Інституті
терапії АМН України, номер державної реєстрації 0101U000954. У рамках
цієї теми автором особисто вивчені морфо-функціональні особливості
серця, інтракардіальної іннервації, внутрішніх органів за умов
моделювання ішемічних уражень серцевого м’яза.

Мета і завдання дослідження. Метою даної роботи було встановлення
особливостей морфо-функціональних змін вегетативної нервової системи
серця при коронарній недостатності та визначення їхньої ролі в
патогенезі ангіогенних уражень серцевого м’яза.

Завдання дослідження:

1. Визначити серед досліджуваного контингенту питому вагу померлих від
хронічної ішемічної хвороби серця та гострого інфаркту міокарда з
незначним стенозом коронарних артерій, обтурацією коронарних артерій
атеросклеротичною бляшкою, явищами тромбозу та ангіоспазму.

2. Вивчити морфо-функціональні особливості елементів симпатичної та
парасимпатичної нервової системи міокарда при хронічній ІХС та гострому
інфаркті міокарда.

3. Дослідити взаємозв’язок між змінами вегетативної нервової системи,
ураженням коронарних артерій, мікроциркуляторного русла міокарда
вентрікулярних кардіоміоцитів при ІХС.

4. Створити адекватну експериментальну модель ІХС і визначити
морфологічні ознаки ушкодження елементів нервової системи серця в умовах
змодельованої патології.

5. Проаналізувати патогенетичні зв’язки між морфо-функціональними
змінами вегетативної нервової системи міокарда і його ішемізацією при
ІХС.

6. Сформулювати концепцію про роль змін адренергічної і холінергічної
іннервації міокарда при ІХС у патогенезі його ангіогенних ушкодженні при
цій патології.

Об’єкт дослідження: патологічна анатомія ішемічної хвороби серця.

Предмет дослідження: інтракардіальна холінергічна й адренергічна нервова
система, міокард, судинне русло.

Методи дослідження: для досягнення поставленої мети й розв’язання задач
використані макроскопічний, органометричний, гістологічний,
гістохімічний, морфометричний, імуногістохімічний, біохімічний і
статистичний методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті проведеного
дослідження вперше вдалося комплексно оцінити морфологічні зміни
інтракардіальної нервової системи серця у випадках смерті від різних
форм ішемічної хвороби серця. Результати роботи розширюють наявні
представлення про роль і значення ВНС у патогенезі й морфогенезі ІХС.
Доведено, що в розвитку ішемії міокарда беруть участь як симпатичні, так
і парасимпатичні ланки вегетативної нервової системи. Розроблено
диференційно-діагностичні критерії змін інтрамуральної нервової системи
серця для їх оцінки у випадку смерті, внаслідок ішемії міокарда.
Зазначено, що при ішемічному ураженні серцевого м’яза в інтракардіальній
нервовій системі спостерігається низка патологічних змін, таких як
порушення співвідношення атрофічних і активно функціонуючих нейроцитів,
ознаки вакуолізації протоплазми нервових клітин, їх набряк, поява
варикозних стовщень вздовж нервових волокон, наявність ділянок
розволокнення нервових волокон, поява картини мозаїчної десимпатизації
міокарда, зниження гістохімічної активності холінергічних структур.

У результаті комплексного дослідження вегетативної нервової системи
серця, кардіоміоцитів, мікроциркуляторного русла при ІХС уперше
установлено патогенез змін, що ведуть до дистрофічних, некротичних і
склеротичних процесів у серці; розроблені морфо-функціональні критерії
ушкодження кардіоміоцитів у результаті порушення вегетативної іннервації
міокарда. Показано, що в основі розвитку ішемічних ушкоджень міокарда
можуть лежати особливості розвитку інволютивних процесів
інтракардіальної нервової системи, зокрема, встановлена важливість
“мозаїчності” характеру інволютивних змін у нервовій тканині.

Уперше з’ясовано особливості ушкодження міокарда під впливом
патологічних змін симпатичної й парасимпатичної іннервації серця.
Описана роль апоптозу в розвитку морфо-функціональних змін серцевого
м’яза й ураження міокарда при атеросклерозі.

Установлено, що при ішемії міокарда симпатичний відділ вегетативної
нервової системи серця зазнає більш ранніх альтеративних і реактивних
змін порівняно з парасимпатичним, що зумовлює розвиток десимпатизації
міокарда й зміни чутливості кардіоміоцитів до катехоламінів із
утворенням додаткових зон некробіотичних змін. Також виявлено, що
водночас симпатична іннервація більш стійка до гострих ішемічних
уражень, що характеризується більшим ступенем збереження гістохімічних
реакцій у адренергічній іннервації періінфарктної зони міокарду
порівняно з холінергічною іннервацією у постінфарктний період. Виявлено,
що при гострому інфаркті міокарда в стадії регенерації процеси репарації
більш активно проходять у зонах десимпатизації серцевого м’яза.

Встановлено, що при ішемічній хворобі серця морфо-функціональні ознаки
пригнічення вегетативної іннервації судин мікроциркуляторного русла,
поєднуються з розвитком ендотеліальної дисфункції, яка характеризується
зниженням активності нейрональної й ендотеліальної ізоформ синтази
оксиду азоту та активацією її індуцибельної ізоформи.

Вперше встановлено, що дисфункція інтракардіальної нервової системи при
ІХС створює передумови для розвитку ангіоспазму серцевих судин, що
пояснюється, по-перше, прогресуючим дисбалансом холінергічної та
адренергічної іннервації з перевагою вазоконстрикторних ефектів,
по-друге, ендотеліальною дисфункцією з порушенням контролю реактивності
судинної стінки.

Виявлені зміни інтрамуральної нервової системи серця (такі як
склерозування строми гангліїв, наявність ділянок розволокнення нервових
волокон, зменшення їхньої щільності, поява варикозних розширень уздовж
волокон, ознаки вакуолізації протоплазми нервових клітин, їх набрякання;
чергування зон високої й низької щільності адренергічних волокон,
зниження гістохімічної активності холінергічних волокон, збільшення
питомого об’єму атрофічних нейроцитів, зниження активно функціонуючих
нейроцитів) дають можливість визначати ознаки ішемії міокарда на ранніх
етапах, коли макро- і мікроскопічні дослідження внутрішніх органів не
надають переконливих об’єктивних доказів розвиненої патології, оскільки
досить часто вони з’являються раніше макро- і мікроскопічних ознак
ішемії міокарда. У зв’язку з цим, зазначені патологічні ознаки ураження
інтракардіальної ВНС дають можливість прогнозувати розвиток ангіогенних
ушкоджень міокарда навіть у випадках відсутності стенозувальних змін у
вінцевих артеріях.

На основі отриманих даних розкриті нові ланки етіології та патогенезу
ішемії міокарда, що створює новий напрямок етіопатогенетичної
профілактики й лікування цього виду серцево-судинної патології. Отримані
результати можуть бути використані як підстава для формування принципів
адаптаційного захисту міокарда в клініці з розробкою профілактичних
заходів спрямованих на попередження ушкоджень серцевої іннервації.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дозволять
лікарям-патологам оцінювати патологічні зміни у вегетативній нервовій
системі людини при різних формах ішемічної хвороби серця. Установлені
критерії морфологічних ознак патологічних змін серцевої іннервації мають
діагностичне значення для обґрунтування патогенетичних механізмів
ураження міокарда при відсутності значного стенозу коронарних артерій.
Визначені й запропоновані найбільш раціональні методики дослідження
вегетативної іннервації серця, доступні для роботи в
патологоанатомічному відділенні. Розкриті патогенетичні механізми ішемії
міокарда дозволять кардіологам враховувати функціональний стан
вегетативної нервової системи в таких хворих із метою профілактики
ішемічних змін, та на їх основі розробляти принципи адаптаційного
захисту міокарда, виявляти фактори ризику розвитку патологічних змін
вегетативної нервової системи та серцево-судинної системи в цілому.

Запропонований спосіб моделювання ішемічної хвороби серця з
використанням цілодобового освітлення є доступним у застосуванні,
відтворює в серцевому м’язі патологічні процеси характерні для ІХС, що
дозволяє застосовувати його для дослідницьких потреб.

Результати проведеного дослідження передбачають необхідність
диференціального підходу до корекції функціональних розладів серця з
урахуванням особливостей впливу порушення й дезинтеграцї нервових
впливів на міокард при ішемічній хворобі серця.

Отримані дані впроваджено в навчальний процес кафедр патологічної
анатомії вищих навчальних медичних закладів України (Харківського,
Запорізького державних медичних університетів, національної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка), а також у практичну діяльність
патологоанатомічних відділень лікарняних закладів (Інституту терапії АМН
України ім. Л.Т. Малої, Харківської обласної клінічної лікарні) та
Тернопільського, Одеського, Запорізького патологоанатомічних бюро.

За результатами дисертаційної роботи отримано 1 деклараційний патент
України на винахід (№ 64243А “Спосіб моделювання ішемічної хвороби
серця”. Заявка № 2003043381 від 15.04.2003. Опубл. 16.02.04. Бюл. № 2.
G09B23/28).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно зібраний матеріал,
проведене морфологічне, гістохімічне, імуноморфологічне й морфометричне
дослідження (176 випадків смерті від різних форм ІХС). Особисто
проведений аналіз архівного матеріалу патологоанатомічних відділень
Харківської обласної клінічної лікарні, Харківської міської лікарні
швидкої й невідкладної медичної допомоги ім. А.І. Мєщанінова, Інституту
терапії АМН України м. Харкова за 1999-2004 рр. (проаналізовано 628
випадків). Автором також виконана статистична обробка матеріалу, аналіз
і узагальнення отриманих результатів, які дозволили сформулювати наукові
положення і зробити висновки даної роботи.

Апробація результатів дослідження. Основні результати роботи
доповідалися й обговорювалися на симпозіумах, конференціях, з’їздах, у
тому числі на Республіканській науково-практичній конференції
“Атеросклероз и атероматоз: новое в патогенезе, клинике, лечении”
(Харків, 15-16 листопада 2001 р.), IV міжнародному конгресі з
інтегративної антропології (Санкт-Петербург, 2002 р.), ІІ міжнародній
науковій конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни”, (Київ, 22-24
травня 2002 р.), XXIV International Congress of the International
Academy of Pathology (Амстердам, 2002), міжвузівській конференції
молодих учених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 20 січня 2003
р.), ІV Українській конференції молодих учених присвяченої пам’яті В.В.
Фролькіса (Київ, 24 січня 2003 р.), науково-практичній конференції
“Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (Другі Данилевські читання),
(Харків, 27-28 лютого 2003 р.), науково-практичній конференції “Сучасні
методи наукових досліджень у морфології та патології” (Полтава, 15-16
травня 2003 р.), науково-практичній конференції морфологів “Роль
імунної, ендокринної та нервової систем у процесах морфогенезу та
регенерації”, (Запоріжжя, 19-20 вересня 2003 р.), VII Конгресі патологів
України “Екологічна, інфекційна, судинна та онкологічна патологія –
сучасні аспекти морфологічної діагностики і патоморфозу”
(Івано-Франківськ, жовтень 2003 р.), науково-практичній конференції
молодих учених “Від фундаментальних досліджень до прогресу в терапії”
(Харків, 1 жовтня 2003 р.), Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Сучасні технології збереження та зміцнення здоров’я дітей,
підлітків та молоді” (Вінниця, 2003 р.), науково-практичній конференції
морфологів “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка,
лікування”, (Харків, 16-17 жовтня 2003 р.), 4-й Північно-західній
міжнародній науково-практичній конференції з проблем раптової смерті
(Санкт-Петербург, 10-12 січня 2003 р.), Міжнародній науковій
конференції, присвяченої 70-річчю з дня народження професора Б.А.
Никитюка “Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегративной
антропологии” (Москва, 30-31 жовтня 2003 р.), III конференції молодих
вчених Росії з міжнародною участю “Фундаментальные науки и прогресс
клинической медицины” (Москва, 20-24 січня 2004 р.), V Українській
конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті В.В.Фролькіса (Київ, 23
січня 2004 р.), XV з’їзді терапевтів України, (Київ, 21-23 квітня 2004
р.), науковій конференції присвяченій 100-річчю зі дня народження М.І.
Зазибіна “Гістологія та ембріогенез периферійної нервової системи”
(Київ, 2004 р.), науково-практичній конференції “Сучасні напрямки
розвитку ендокринології” (Треті Данилевські читання), (Харків, 26-27
лютого 2004 р.), міжвузівській конференції молодих учених “Медицина
третього тисячоліття” (Харків, 20 січня 2004 р.), науковій конференції
“Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и
регенерация тканей” (Санкт-Петербург, 7-8 квітня 2004 р.),
Всеукраїнській науково-практичної конференції “Терапевтичні читання
пам’яті академіка Л.Т.Малої” (Харків, 20-21 квітня 2004 р.), XII
міжнародній науково-технічній конференції “Экология и здоровье человека.
Охрана водного и воздушного бассейнов. Утилизация отходов”, (Бердянск,
7-11 червня 2004 р.), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти
клініки, діагностики та лікування серцевої недостатності” (Запоріжжя,
19-20 вересня 2003 р.), Х конгресі Світової федерації українських
лікарських товариств (Чернівці, 26-29 серпня 2004 р.);
науково-практичній конференції “Від фундаментальних досліджень до
прогресу в терапії” (Харків, 1 жовтня 2003 р.), а також на засіданнях
Харківського наукового товариства патологоанатомів (2001, 2002, 2004
рр.). Апробація роботи проведена на сумісному засіданні кафедри
патологічної анатомії, ЦНДЛ Харківського державного медичного
університету, кафедри патологічної анатомії Харківської медичної
академії післядипломної освіти.

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано
54 наукові праці: у спеціалізованих виданнях, що затверджені ВАК України
для публікації результатів дисертаційних робіт – 23, з них 17 без
співавторів; у збірниках матеріалів наукових конференцій – 30, отримано
1 патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація, викладена на 282 сторінках
машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів
власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій і
списку літературних джерел, який містить 452 назви, у тому числі 214
україно- і російськомовних, 238 – на інших мовах. Робота ілюстрована
26-а таблицями, 59-а малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети й розв’язання
завдань даної роботи нами вивчений архівний матеріал патологоанатомічних
відділень Харківської обласної клінічної лікарні, Харківської міської
лікарні швидкої й невідкладної медичної допомоги ім. А.І. Мєщанінова,
Інституту терапії АМН України м. Харкова за 1999-2004 рр. Вивчено 481
протокол померлих із діагнозом “гострий інфаркт міокарда”, 49 протоколів
померлих з основним патологоанатомічним діагнозом “атеросклеротична
хвороба серця”, 98 протоколів із діагнозом “перенесений у минулому
інфаркт міокарда”.

Морфологічне дослідження проведено на 122 серцях хворих померлих від
проявів ГІМ (при гістологічному вивченні мікропрепаратів у 99 випадках у
міокарді виявлені зміни, які відповідають некротичній стадії інфаркту
міокарда, у 23 випадках – стадії регенерації), 21 серці з основним
патологоанатомічним діагнозом “атеросклеротична хвороба серця”, 33
серцях із діагнозом “перенесений у минулому інфаркт міокарда”. У групу
порівняння ввійшло 20 сердець осіб, загиблих від черепно-мозкової
травми.

Вивчаючи коронарні артерії, аналізували такі параметри: ступінь стенозу
основних гілок коронарних артерій у проксимальному, середньому й
дистальному сегментах, частоту ускладнених атеросклеротичних уражень
судинної стінки, зокрема, тромбозу коронарних артерій, тип коронарного
кровопостачання серця.

Для виявлення ступеня стенозу використовували найбільш розповсюджену
методику визначення ступеня звуження просвіту артерії шляхом візуальної
оцінки бляшки на поперечних зрізах усіх сегментів гілок коронарних
артерій за допомогою аналогових таблиць Г.Г. Автанділова.
Використовували таку загальноприйняту градацію: 1-й ступінь — стеноз до
50% площі просвіту, 2-й — до 75%, 3-й — більш 75%, 4-й — до 90%, 5-й —
повна атеросклеротична оклюзія чи тромб, який обтурує просвіт; потім
ступінь стенозу документувався гістологічним дослідженням поперечних
зрізів коронарних артерій, забарвлених методом ван Гізона.

Для виключення впливу неврахованих екстракардіальних патологічних станів
був поставлений і проведений експеримент на 40 молодих статевозрілих
самцях кролів породи шиншила масою 2-2,5 кг. Експериментальна частина
роботи проведена на базі лабораторії хроноендокринології Інституту
проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України
(завідувач лабораторії Л.О. Бондаренко).

Після визначення показників вихідного стану у тварин моделювали стан
функціонального гіпопінеалізму. З цією метою їх утримували в умовах
тривалого цілодобового освітлення: удень — звичайне сонячне світло,
уночі — електричне освітлення з використанням ламп розжарювання
потужністю 100 Вт.

Піддослідні кролі були розподілені на 4 групи:

I – інтактні (ІК);

II – кролі, які одержували холестерин (ХД);

III – кролі, яких утримували в умовах постійного цілодобового освітлення
(ЦО);

IV – кролі, яких утримували в умовах постійного цілодобового освітлення,
вони додатково одержували холестерин (ЦО+ХД).

В експериментах використовували кристалічний холестерин у дозі 200 мг/кг
маси тіла per os за схемою: 5 днів — уведення холестерину, 2 дні —
відпочинок.

Забір крові робили з крайової вени вуха через 1 і 5 місяців після
початку експерименту. Вміст адреналіну й норадреналіну в тканині
міокарда й сироватці крові визначали флюорометричним тріоксіїндольним
методом на спектрофлюориметрі 3-ЕФ методом Ейлера у модифікації Матліної
у відділі біохімії ЦНДЛ Харківського державного медичного університету
(зав. відділом Т.В.Горбач). Забій контрольних і піддослідних тварин
проводили відповідно до умов евтаназії, зазначених у методичних
рекомендаціях МОЗ України.

У випадку дослідження аутопсійного матеріалу забір виконувався не
пізніше 6 годин після смерті хворого. У випадку дослідження
експериментального матеріалу забір проводився безпосередньо після
умертвіння тварини.

Матеріал фіксували залежно від подальшого використання: для рутинних
методів забарвлювання у нейтральному 10% формаліні. Частину тканин
фіксували протягом 24 годин у 4% розчині параформальдегіду (Fluka) на
фосфатному буфері. У випадку проведення експериментальних досліджень
тканини поміщали в розчин параформальдегіду на 2 хвилини після
декапітації тварини. Ущільнення тканин, фіксованих у формаліні,
досягалося проводкою через спирти зростаючої концентрації, целоїдин,
хлороформ і заливанням у парафін.

Морфологічну структуру сердець після забарвлювання парафінових зрізів
вивчали за допомогою традиційних гістологічних і гістохімічних методик:
забарвлювання гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за ван Гізоном,
методами Вейгерта, Лі. Для виявлення нервової тканини використовували
методи забарвлювання Більшовського-Гросса, Ніссля, Гоморі (у
модифікації Кьоле), гліоксиловий метод. Рибонуклеїнова кислота (РНК)
визначалася реакцією Браше з контролем розчином кристалічної
рибонуклеази при температурі 37(С протягом 2-х годин. Ставилася
PAS-реакція для виявлення глікозаміногліканів.

З тканини, фіксованої у парафольмадегіді, на кріостаті робили зрізи
завтовшки 30 х10-6 м, їх забарвлювали протягом 30 хв. при температурі
37(C у розчині, що містив 1 мг/мол бета-NADPH (Sigma), 0,3 мг/мол
нітро-синього тетразолія (Sigma), 0,3 % Тритона Х-10 (Serva) при pН
7,2, дозабарвлювали квасцовим карміном, зневоднювали в спиртах
зростаючої концентрації, просвітлювали в ксилолі й укладали в канадський
бальзам. Як контроль використовували забарвлювальний розчин без
додавання бета-NADPH. У ряді випадків для поліпшення візуалізації
результатів реакції препарати дозабарвлювали еозином.

Для одержання порівнянних результатів усі гістохімічні реакції були
проведені з однаковим терміном фіксації й інкубації матеріалу.

Мікропрепарати вивчали на мікроскопі “Olympus BX-41” із наступною
обробкою з використанням програми “Olympus DP-soft version 3.1”, за
допомогою якої, крім визначення інтенсивності гістохімічних реакцій,
також проводили морфометричне дослідження. Серед морфометричних
показників визначали питомий об’єм атрофічних, активно функціонуючих
нейроцитів, щільність нервових волокон, середню товщину кардіоміоцитів,
середній діаметр судин МЦР, відносну площу нервових елементів,
кардіомиоцитів, судин МЦР, строми, стромально-паренхіматозне відношення,
капілярно-паренхіматозн відношення.

Імуноморфологічне дослідження виконувалося на серійних зрізах прямим
методом Кунса з використанням моноклональних антитіл (МКА) до CD34
(трансмембранний білок експресується на ендотеліоцитах судин), CD95
(антиген опосередковує сигнали, які індукують апоптоз), МСА639
(ендотелін) (Novocastra Laboratories Ltd). З метою припинення
неспецифічної флуоресценції сироватки очищали печінковим порошком, а на
серійних зрізах ставили контрольні реакції специфічного блокування.
Колагени типувались непрямим методом Кунса з МКА до колагенів I, III, IV
типів (Novocastra Laboratories Ltd) із наступною обробкою препаратів
ФІТЦ. Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 із
використанням світлофільтрів ФС-1-2, СФС-24, БС-8-2, УФС-6-3.

Крім цього проводили імуногістохімічне дослідження непрямою
імунопероксидазною реакцією з МКА до каспази-3 (Vektor Laboratories
Ltd), індуцибельної та ендотеліальної фракції NO-синтази (Vektor
Laboratories Ltd). У цьому випадку після депарафінізації й дегідратації
в абсолютному спирті зрізи були оброблені пероксидазо-антипероксидазним
(peroxidase-anti-peroxidase (PAP)) методом, при якому ендогенна
пероксидаза була блокована пероксидом водню в метанолі протягом 20 хв.
Імунна реакція була визуалізована за допомогою діамінобензидину. Для
негативного імунного контролю зрізи були оброблені неімунною сироваткою
замість специфічних МКА.

Увесь цифровий масив даних, отриманий у результаті комплексу проведених
морфометричних, стереометричних і цитофотометричних досліджень,
оброблявся статистичними методами з використанням варіаційного,
альтернативного і кореляційного аналізів. Методами альтернативної й
варіаційної статистики обчислювали середню арифметичну, ступінь
дисперсії, середньоквадратичне відхилення, середню помилку різниці,
ймовірність розходження. Імовірність розходження між двома середніми при
малих вибірках визначали по таблиці Стьюдента з дотриманням умови
(n1+n2-2). При визначенні ступеня ймовірності допускали точність р<0,05, що, як відомо, відповідає Р>95,0%. Оцінку взаємозв’язків окремих
тканинних і клітинних параметрів у досліджуваних групах і групах
порівняння проводили методом кореляційного аналізу. Якщо коефіцієнт
кореляції лежав у межах 1-0,65; 0,65-0,30; 0,30-0, то взаємозв’язок між
досліджуваними параметрами називався сильним, середнім і слабким,
відповідно. Математичний аналіз метричних даних проводили на ЕОМ із
використанням пакета прикладних програм фірми Microsoft «EXСEL-5.0».

Результати досліджень та їх обговорення. У ході роботи встановлено, що в
групі загиблих від гострого інфаркту міокарда у 85,9% спостерігаються
ускладнені атеросклеротичні ураження судинної стінки (зокрема, тромбоз
коронарних артерій у 61,5%) або наявність критичного стенозу
атеросклеротичною бляшкою просвіту коронарнох артерій більше 50%. Питома
вага осіб із відсутністю критичних стенозуючих змін складає 14,14%.

При вивченні характеру уражень коронарних артерій в абсолютній більшості
випадків – 104 (96,3%) – спостерігалось ураження проксимальних відділів
великих коронарних артерій (перші 3-4 см судини). Атеросклеротичні
бляшки частіше розташовувалися ексцентрично. Найбільш виражені зміни
(ізольовані чи в комбінації з ураженням іншої гілки) частіше знаходили в
передній міжшлуночковій гілці лівої коронарної артерії (69, 63,9%
випадків).

При аналізі локалізації й розповсюдження інфаркту міокарда в цих
випадках привертає увагу той факт, що зона некрозу не завжди відповідає
зоні максимально виражених стенозувальних змін коронарних артерій. При
зіставленні свіжих зон некрозу з попередніми осередками постінфарктного
кардіосклерозу виявлено, що зона постінфарктного склерозу приблизно в
третині випадків не збігалася з басейном артерії з більш вираженим
стенозом, а в 17 спостереженнях зона рубця відповідала басейну артерії,
у якій стеноз просвіту складав менш 10%.

У даній групі в 81 (75%) випадку відзначається наявність гострих
патологічних змін у коронарних артеріях у формі розриву
атеросклеротичної бляшки, тромбозу, крововиливів чи емболії. Також у
досліджуваній групі в окремих сегментах коронарних артерій при
гістологічному дослідженні виявляються ознаки прогресування
атеросклеротичного процесу.

Гістологічне дослідження виявило в міокарді початкові (субсегментарні
контрактури, фрагментація кардіоміоцитів, набряк строми, повнокров’я
судин, виражена фуксинорагія при забарвлюванні методом Лі) чи розгорнуті
(поля некротизованих кардіоміоцитів) некротичні зміни. Крім основних
полів некробіотичних змін спостерігалися фокуси ушкодження
кардіоміоцитів.

У некротичну стадію інфаркту міокарда дрібні артерії й артеріоли поза
зоною некрозу знаходяться в стані спазму зі звуженням їхнього просвіту
на фоні розширення й повнокров’я венул серця. Еластична мембрана
артеріол звита, стиснута. Визначається збільшення кількості капілярів за
рахунок появи незрілих судин. Ендотелій капілярів із збільшеними
гіперхромними ядрами. Посткапіляри розширені, звиті, із наявністю
численних випинань і вигинів по ходу судин. Венули розширені,
повнокровні, із наявністю множинних дифузійних і мішкоподібних випинань.

Гістологічне дослідження периваскулярних нервових елементів виявило
ознаки набряку нервових волокон, склерозування строми периваскулярних
гангліїв із появою атрофічних нейронів, ділянок розволокнення нервових
волокон. Зрідка зустрічається вакуолізація цитоплазми нервових клітин,
їх набрякання. При гістохімічному дослідженні сплетення адренергічних
волокон виявлялися в складі перимускулярного сплетення шарів адвентиції
коронарних артерій, у якіх наявні проникаючі у м’язову оболонку
симпатичні терміналі з безліччю дрібних варикозних розширень.
Аргірофільні волокна мали нерівномірну товщину, ознаки колагенізації.
При цьому при постановці гліоксилової реакції найбільш виражену
флуоресценцію мали незмінені проксимальні ділянки коронарних артерій з
наявністю товстих пучків волокон, варикозних розширень термінальних
аксонів.

Морфометричний аналіз показав, що в зонах із вираженими
атеросклеротичними змінами коронарних артерій середній показник
відносної щільності нервових сплетень складає (1,9(0,4)%, у той час як
незмінені ділянки мали щільність (4,8(0,4)% (5,7(0,3% у групі контролю).
Виявлені розходження щільності адренергічних нервових сплетень більш
виражені в літніх осіб, однак відмінності спостерігаються й в осіб 40-49
років ((2,4(0,6)% і (5,3(0,5)%). У загиблих унаслідок ГІМ у зонах
максимально виражених змін коронарних судин відносна щільність нервових
сплетень складає (1,2(0,4)%.

Гістологічне дослідження периваскулярних нервових елементів виявило
ознаки набряку нервових волокон, склерозування строми периваскулярних
нейроцитів у формі збільшення їх розмірів, перинуклеарного хроматолізу,
набряку. Вакуолізація починалася з крайової зони клітини. Зазначені
зміни зазвичай розглядають як дистрофічні зміни і прояви аксональної
реакції, а набряк клітини варто вважати їх гідропічною дистрофією. При
цьому вакуолізація починається з периферії клітини з наступним ростом
вакуолей і зсувом ядра до периферії. У прилеглих до некротичних змін
ділянках відзначається гомогенізація нейроцитів.

Виявлені явища хроматолізу свідчать про високу активність нейронів, яка
звичайно супроводжується зміною структури клітини. Еквівалентом межі
компенсаторно-пристосувальних процесів у клітині можна розглядати
зморщування нейронів, дистрофію клітини з наступною загибеллю.

На початкових стадіях описаного процесу глибки тигроїдної речовини
зменшувалися в розмірах, ставали блідуватими з наступним розпиленням
хроматофільного компонента клітини, що призводило до забарвлювання
цитоплазми в блідувато-блакитнуватий колір. Забарвлені структури
додавали клітині чарунковий вигляд.

Зміна форми, розмірів, ступеня сприйняття барвників тілами нейронів,
наявність у цитоплазмі ознак вакуалізації спостерігається і при
імпрегнації сріблом методом Більшовського-Гросса. Через білкову
дистрофію в нейронах спостерігається різне сприйняття елементами клітин
солей срібла і їх нерівномірне забарвлювання з явищами дисхромії. У
зонах інфаркту багато клітин гомогенізовані, з різко вираженою
аргірофілією усіх складових тіл нейрона.

Наступний розпад нейронів призводив до появи глибок, які безладно лежать
серед скупчень перицелюлярної глії.

При забарвлюванні методом Більшовського-Гросса нервові волокна
розташовуються переважно уздовж судин МЦР. Як м’якотні, так і
безм’якотні нервові волокна набряклі, з ознаками різкої аргірофілії. При
цьому волокна імпрегновані нерівномірно, з чергуванням світлих і темних
ділянок. По ходу волокон відзначаються варикозні стовщення, натікання
нейроплазми, мікровогнища деструкції й фрагментації.

При вивченні нейроцитів забарвлених методом Ніссля на ранніх стадіях
інфаркту виявляється зміна форми нейроцитів у виді збільшених
нейроцитів, зменшення глибок тигроїдної речовини, його блідніше
забарвлювання з наступним розпиленням хроматофільної речовини й
надбанням клітиною чарункового вигляду. Відзначаються явища
перинуклеарного хроматолізу, набряку, що прийнято розглядати як
дистрофічні зміни й прояви аксональної реакції, а набрякання клітин
варто вважати їх гідропічною дистрофією. У прилеглих до некротичних змін
ділянках відзначається гомогенізація нейроцитів.

При морфометрії відзначається зменшення активно функціонуючих
нейроцитів, до (2,5±1,1)% (у групі порівняння число таких нейроцитів
(13,2±3,1)%, p<0,05), збільшення атрофованих нейроцитів до (24,1±5,4)% ((4,1±2,8)% у контролі, p<0,05). У загиблих у перші години після розвитку ГІМ наявні ознаки розростання дендритів нейронів у формі збільшення їх числа з формуванням клубочків і корзинкових сплетень, появою булавоподібних стовщень, кулястих чи грибоподібних виростів (“кугель”-феномен). Появу варикозних стовщень, натікань нейроплазми, кулястих чи грибоподібних виростів прийнято вважають дистрофічними реактивними змінами в результаті підвищення проникності прилеглих мембран, наступного порушення електролітного балансу і як результат – набрякання, розрідження й ущільнення колоїдів. Синтез нейроплазми здійснюється самим нейроном, відкіля вона поширюється по відростках аж до кінцевих відділів із формуванням “кугель”-феномена. Просуванню нейроплазми на периферію сприяє виникнення дефіциту нейроплазми в кінцевих відділах дендритів. Нейроплазма, постійно стискаючи мембрани аксонів і дендритів, регулює тонус мембрани, який може як підвищуватися, так і знижуватися. Зниження тонусу веде до того, що волокна можуть подовжуватися, товщати, здобувати звиту форму. Різний тонус мембран по ходу провідника веде до перерозподілу цитоплазми нервових волокон і появи ділянок чергування стовщень і стоншень нервового волокна. Це, у свою чергу, сприяє посиленню дистонії нервового волокна. Поява каплеподібних випинань на нервових волокнах при імпрегнації сріблом пояснюється виходом нейроплазми за межі аксона чи дендрита й поширенням у періаксональному просторі. Вважається, що раніш усього варикозні стовщення виникають на провідних волокнах у ділянці синапсів. Проксимальні варикозні стовщення з'являються пізніше. Можна припустити, що формування варикозних стовщень сприяє зниженню функціональної активності відповідного відділу рефлекторного ланцюга й сповільнює проведення імпульсів, тим самим сприяючи запобіганню загибелі нервової клітини і робочих тканин від виснаження та трофічних порушень, що особливо актуально в умовах гіперстимуляції неадекватним подразником. Посилення патологічного процесу реалізується деструкцією ураженого нервового елемента. Роздуті осьові циліндри поступово вакуолізуються й фрагментуються з розпадом на окремі аргірофільні глибки і зерна. Описані морфо-функціональні зміни характерні для періінфарктних зон. Відмінною ознакою поразки мієлінових волокон є виражена аргірофілія мієлінової оболонки. Інші зміни подібні описаним у безмієлінових волокнах. У загиблих у пізніший термін разом із дистрофічними й деструктивними змінами спостерігається поява колб росту на кінчиках аксонів. При вивченні адренергічної іннервації гліоксиловим методом виявляються нервові волокна, ганглії, претерміналі й терміналі. У ранній термін смерті хворих після ішемічного приступу спостерігається різке ослаблення люмінесценції міокарда й коронарних судин. Варикозні розширення, характерні для термінальних структур у зоні ішемії, були відсутні чи незначні. Колоінфарктна зона мала слабко розмиту люмінесценцію, із наявністю розрізнених відрізків неяскравої люмінесценції. По ходу коронарних судин відзначається невелика кількість слабко люминесцуючих нервових структур. Необхідно відзначити, що в цей період спостерігаються ділянки, переважно навколо гомогенізованих нейронів, де нейрогістохімічні реакції найменш виражені аж до практично повної відсутності значимих результатів, що свідчить про наявність зон десимпатизації міокарда. У померлих на третю-п'яту добу після інфаркту спостерігалась практично повна відсутність адренергічних сплетінь у суміжній з інфарктом ділянці, виявлялися поодинокі термінальні закінчення. При цьому в правому шлуночку відзначається трохи інтенсивніша порівняно з контролем люмінесценція адренергічних структур. У репаративній стадії інфаркту міокарда описані явища зазнають змін. Проліферативні процеси виражені більше. Спостерігається збільшення відносного об'єму новостворених капілярів. Реакція Браше була в цій групі найбільш виражена. На фоні зменшення ознак вазоконстрикції дрібних артерій і артеріол, яке спостерігалось в некротичній стадії, зберігається повнокров'я й розширення венул. При гістохімічному вивченні периваскулярної іннервації у цій стадії поблизу зони інфаркту відзначається деструкція нейронів, які розпадаються й утворюють глибки, розташовані безладно серед скупчень перицелюлярної глії. У збережених нейроцитах відзначаються реактивні зміни, які проявляються утворенням натікань нейроплазми, появою кулястих чи грибоподібних виростів. Відзначаються ознаки гіперплазії відростків. У варикозних стовщеннях нервових волокон відзначається вакуолізація й фрагментація осьових циліндрів із подальшим розпадом на окремі аргірофільні глибки й зерна. При постановці гліоксилової реакції на міокарді померлих у цей період помітно відновлення світіння адренергічних структур, що свідчить про початок відновлення терміналей і претерміналей. Відзначається поява варикозних розширень, хоча їх число незначне. По ходу більш великих судин відзначається невелика кількість слабко люминесцуючих нервових структур, їхній міокард має слабко виражену розмиту люмінесценцію. У той же час у періінфарктній зоні зберігаються ділянки десимпатизаціії міокарда. Динаміка змін при постановці гліоксілової реакції у формі зникнення крапкових світінь по ходу аксонів, які відповідають нагромадженню гранул норадреналіну, зниження рівня люмінесценції аж до ділянок її повного зникнення з наступним відновленням люмінесценції, наявність дифузно люминесцуючих ділянок міокарда вказує, що при ГІМ необоротні зміни спостерігаються не у всіх адренергічних структурах. Частина терміналей, які зберегли свою структуру і відновили осередкове світіння, характеризує, очевидно, нейрони, які знаходяться в стані функціонального виснаження, проте здатні до відновлення своєї функції. Поява дифузного світіння міокарда свідчить про порушення співвідношення розчинної й нерозчинної фракції медіатора в аксонах і навколишньому міокарді. З огляду на те, що кардіотоксичний ефект катехоламінів виявляється в ділянках міокарда з найменшим вмістом адренергічних сплетень, описані зони десимпатизації можуть, з одного боку, бути місцем формування “адреналінових” некрозів, з іншого – джерелом появи ектопічних вогнищ порушення, які викликають порушення ритму. При зіставленні препаратів, забарвлених гістологічними і нейрогістохімічними методами, відзначається, що найбільш інтенсивно процеси репарації міокарда та склеротичні зміни протікають у десимпатизованих ділянках. При гістологічному дослідженні сердець померлих у ранній термін після інфаркту (до 1 доби) виявлено, що зміни елементів інтрамуральної нервової системи в периінфарктній зоні носять як деструктивний, так і реактивний характер. Відзначається набрякання й аргірофілія як м’якотних, так і безм’якотних нервових волокон, нерівномірне забарвлювання нервових волокон із чергуванням добре й погано імпрегнованих ділянок. Натікання нейроплазми й варикозні розширення надають волокнам намистоподібної форми. У померлих у більш пізній термін у зонах варикозних стовщень відзначаються явища деструкції, здуття осьових циліндрів, їх фрагментація і, в решті решт, розпад на окремі аргірофільні глибки й зерна, склерозування строми периваскулярних гангліїв із появою атрофічних нейронів, ділянок розволокнення нервових волокон. У померлих у першу добу після ГІМ при забарвлюванні мікропрепаратів методом Гоморі виявляється зниження активності ацетилхолінестерази як у тілах інтрамуральних і периваскулярних нейроцитів, так і нервових волокнах, про що свідчить зменшення оптичної густини в нервових елементах. Місцями спостерігається не тільки зміна їх забарвлення з темно-коричневого до темнувато-жовтого, але і повне зникнення із збереженням тільки обрису нервових волокон. Тіла нейронів через зниження інтенсивності гістохімічної активності виявляються тяжко. Також не візуалізуються зони активності ферменту, які відповідають синаптичним ділянкам. Ще менш виражена активність АХЕ в померлих протягом третьої-п'ятої доби після початку інфаркту. У більш пізній термін (після 5-7 доби) відзначається поступове відновлення ацетилхолінестеразної активності, в першу чергу – в периваскулярному просторі. У той же час разом з нейронами і їхніми відростками, в яких відновилась активність ферменту, є нейрони без позитивної динаміки. При цьому обидва типи нейронів найчастіше знаходяться в одному ганглії. З огляду на те, що кількість ацетилхолінестерази й ацетилхоліну в нервових структурах еквівалентні, можна припустити, що зменшення активності ферменту зумовлено зниженням умісту ацетилхоліну в нервових структурах. Проведене цитофотометричне дослідження виявило зниження оптичної густини нагромадження ферменту до (0,091±0,011) ум. од. порівняно з (0,24±0,011) ум. од. у контролі. Вивчення апоптотичної активності при інфаркті міокарда змушує бути досить обережними в оцінках, оскільки в перші 2 години загибель кардіоміоцитів відбувається переважно саме шляхом апоптозу. У зв'язку з цим ми досліджували ступінь активності апоптозу в серцях хворих, смерть яких наступила через 12 годин після початку клінічних змін відповідних ГІМ, за наявності в гістологічних препаратах сформованих полів некрозу. На фоні зазначених змін у прилеглих полях при фарбуванні гематоксиліном і еозином виявляється досить велика кількість клітин із конденсованою цитоплазмою, зморщеним ядром, ознаками розпаду його на глибки. Також відзначається підвищення вмісту ядер кардіоміоцитів, які лежать поза м'язовими волокнами. При імуногістохімічному дослідженні з МКА СD95 методом Кунса, який дозволяє виявити апоптозні клітини, світіння клітин, які експресують CD95, визначається в полі зору х210 із частотою (4,4±0,03) екземпляри (у контролі (1,4(0,2) екз., p<0,05). Показники пероксидазного методу з МКА до каспази-3 трохи вище: (4,8(0,4) екз., (у контролі (2,1(0,3) екз., p<0,05). Якщо при постановці тетразолієвої реакції у порівнюваній групі відкладення гранул формазану спостерігаються в периваскулярному просторі та стінках артерій і артеріол, то у групі померлих від ГІМ спостерігається пригнічення активності синтази оксиду азоту в першу добу, поява ділянок із відсутністю відкладення гранул формазану. Випадки, у яких тривалість ГІМ складала 3 доби і більш, характеризуються появою ділянок позитивної реакції переважно на відстані від судин. При цитофотометричному вивченні виявлене пригнічення нагромадження NO-синтази в тканині даної групи до (0,014±0,005) ум. од. порівняно з (0,139±0,032) ум. од. у контролі (p<0,05) у ранній термін після інфаркту з наступним збільшенням до (0,093±0,027) ум. од. При цьому відзначається переважне посилення результатів тетразолієвої реакції поза судинним руслом, що, очевидно, свідчить про збільшення активності індуцибельної фракції синтази оксиду азоту. З огляду на відомий тісний кореляційний взаємозв'язок між ступенем зменшення сумарного просвіту коронарних артерій і збільшенням сполучнотканинного компонента в серцевому м'язі й ступенем ураження міокарда при ІХС, ішемічні ураження міокарда можна пояснити в переважній більшості досліджених випадків. Проте, майже в п'ятій частині досліджених випадків смерті від ІХС більше значення має не ступінь стенозу, а інші фактори, серед яких найбільш важливими є ураження вегетативної іннервації коронарних судин, порушення рівноваги вазодилатуючої й вазоконстрикторної систем. Ще одним свідченням впливу нестенозуючих факторів є розбіжність у 13,5% випадків локалізації інфаркту міокарда з локалізацією найбільш вираженого стенозу коронарної артерії. При ГІМ деструктивні реактивні процеси спостерігалися у всіх елементах інтрамуральної нервової системи серця (нейронах, дендритах, синапсах, волокнах). При цьому в ранній термін смерті хворих переважають деструктивні процеси. Більш вираженими й ранніми є зміни парасимпатичної іннервації, що може свідчити про більшу стійкість симпатичної ланки вегетативної іннервації серця. Можливо, така велика стійкість симпатичної іннервації “спінального” походження є наслідком її більшого філогенетичного віку. Дистрофічні й деструктивні процеси в інтрамуральному нервовому апараті полягають у набряканні нейронів із перинуклеарним набряком, осередковому пікнозі нейронів, зернистому розпаді нервових волокон, глибковому розпаді тіл нейронів, фрагментації і вакуолизації нервових волокон, порушенні нагромадження рибонуклопротеїдів, зниженні активності гістохімічних реакцій холінергічних і адренергічних структур. Окрім залежності від локалізації ішемічного вогнища, в безпосередній близькості від нього переважали деструктивні процеси. Поза зоною ішемії найбільш виражені зміни спостерігалися в базальних відділах задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки. Реактивні зміни нервових волокон можна охарактеризувати появою варикозних розширень нервових волокон, нерівномірною аргірофілією, деформацією осьових циліндрів, зміною розмірів ядра та його ектопії. Аналізуючи терміни відновлення можна відзначити більш швидке відновлення парасимпатичної іннервації порівняно із симпатичною. Виявлені зміни в нервовому апараті серця неможливо ігнорувати з погляду патогенетичних змін у всьому серцевому м'язі. Морфо-функціональні зміни нервової системи відіграють роль під час формування ішемічного приступу, під час розгорнутих некротичних змін, у період регенерації. Послідовність включення нервово-рефлекторних механізмів, їх значення протягом інфаркту міокарда та в післяінфарктному періоді важко назвати остаточно з'ясованим. Проте, можна твердити про участь ВНС у цілому ряді змін при ГІМ. Здатність адренергічної іннервації до поглинання й метаболізму катехоламінів, у тому числі екстракардіального походження, має попереджувальну дію при їх викиді в кровоносне русло. Виявлене зникнення симпатичних терміналей у міокарді, насамперед прилеглих до зони інфаркту ділянках, указує, що саме вони першими зазнають надлишкової дії циркулюючих катехоламінів, тому що позбавляються структур, які беруть участь у їх інактивації. Десимпатизація в міокарді в цілому й у периваскулярному просторі при ГІМ веде до того, що дефіцит адренергічної іннервації, разом з ослабленням процесів нейрональної інактивації катехоламінів, супроводжується ростом адреночутливості. Можливо, підвищення адренергічної іннервації є компенсаторним процесом, спрямованим на забезпечення адекватної реакції тканин на адренергічний вплив при дефіциті симпатичної іннервації й запобігання появи нових некробіотичних вогнищ. ( * AE ?AE o o . 0 2 4 Z ?o 2 h . 0 4 X ? ? 5 AE% @ ? ? Ae ??????????????адренергічної іннервації, може сприяти появі ектопічних вогнищ порушення, які призводять до розладів ритму. Дані зміни свідчать, що зниження адренергічної іннервації міокарда аж до її повної десимпатизації може стати одним із провідних патогенетичних факторів у випадках, які супроводжуються підвищенням активності симпатоадреналової системи (нервове, емоційне, фізичне перенапруження), провокуючи погіршення метаболічних процесів серцевого м'яза. При зміні чутливості кардіоміоцитів до катехоламінів на фоні активованої симпато-адреналової системи підвищується роль кровопостачання міокарда, і, відповідно, стану нервової регуляції судинного тонусу та функції ендотелію. Однак не слід виключати і можливий розвиток у постінфарктний період перивазальної нейротомії адренергічних волокон, що є додатковим чинником, який посилює порушення трофіки міокарда. Вивчення характеру стенозу коронарних артерій померлих від хронічних форм ІХС показало, що в групі хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, питома вага осіб з відсутністю критичних стенозуючих змін складає 8,16%. У групі померлих від АКС їх питома вага складає 38,77%. Ступінь виразності уражень коронарних артерій складала від 10 до 80% просвіту судини, проте, навіть при слабкому ступені стенозу вінцевих артерій, у серцевому м'язі при гістологічному дослідженні виявляються ознаки дифузійного атеросклеротичного кардіосклерозу. На фоні зазначених склеротичних змін при забарвлюванні гематоксиліном і еозином виявляються поодинокі клітини з конденсованою цитоплазмою, із зморщеним ядром, іноді з ознаками розпаду його на глибки, проте, мембрана в таких клітин збережена, що дозволяє розглядати їх як такі, що гинуть шляхом апоптозу. Міжклітинні контакти в таких клітин порушені не завжди. Відзначається підвищення вмісту ядер кардіоміоцитів, що лежать поза м'язовими волокнами. У групі з АКС при імуногістохімічному дослідженні з МКА СD95 методом Кунса, який дозволяє виявити апоптозні клітини, світіння клітин, що експресують CD95, визначається в полі зору х210 із частотою 3,1±0,03 екземпляри (у контролі (1,4(0,2) екз. p<0,05). Показники активності каспази-3 трохи вище як у досліджуваній ((5,2(0,4) екс.), так і в групі порівняння ((2,1(0,3) екз). У групі з ПІКС методом Кунса світіння клітин, що експресують CD95, спостерігається з частотою 2,9±0,05 екземпляри в п.з. (у контролі 1,4(0,2 екз. p<0,05), пероксидазний метод з МКА до каспази-3 виявляє апоптозні клітини в кількості (4,8(0,5) екз. у п.з. х200. Дослідження інтрамуральних нейронів у мікропрепаратах, забарвлених методом Ніссля, разом із великими нейронами, у яких виявляються скупчення хроматофільної речовини, а також центральне розташування ядер і ядерець, виявило картину часткового чи повного хроматолізу на фоні гідропічної дистрофії, що свідчить про функціонування клітин в аварійному режимі. Зустрічаються і різко зменшені нейрони із гомогенізацією цитоплазми; загиблі нейрони з формуванням на їхньому місці залишкових вузликів складаються з гліальних елементів і гістіоцитів. У навколишньому міокарді відзначається осередкова проліферація сполучнотканинних елементів. При імпрегнації сріблом нервові клітини за рахунок активного сприйняття барвника завичай являють собою однорідні гомогенні структури, округлої чи витягнутої форми. Відзначається поява варикозних розширень уздовж нервових волокон. Навколо тіл нейронів за рахунок проліферації дендритів відбувається утворення “корзинкових” сплетень. Відзначається поява на окремих відростках “кугель”-феномена. При вивченні структури й характеру розташування нейроцитів у групі з АКС визначається збільшення кількості атрофічних нейроцитів до (29,5±4,3)% порівняно з групою контролю, де їхня частка складала (4,1±2,1)%. Зустрічалися одиничні гіпертрофовані нейрони, переважно в осіб більш молодого віку. Відзначалося зниження частки нейронів із дифузійним зменшенням базофільної речовини, яку розглядають як активно функціонуючі клітини, із (14,9±2,9)% у групі контролю до (7,4±1,9)% у досліджуваній групі. Відносний об'єм описаних нейроцитів у групі з ПІКС складав: атрофічні нейроцити – (27,8±4,6)%, активно функціонуючі нейроцити – (8,1±1,7)%. Якщо в групі порівняння забарвлювання препаратів методом Браше виявляло досить рівномірне забарвлення перинуклеарної зони, центральної ділянки й крайової зони цитоплазми, то в досліджуваних групах відзначається зниження оптичної густини в цитоплазмі нейронів, особливо в крайовій зоні. Зростає кількість нейронів із перинуклеарним умістом РНК. У той же час відзначається поява нейронів із надзвичайно низькою гістохімічною реакцією як у цитоплазмі, так і в ділянці ядра. Відзначається часта відсутність оформленого ядерця, наявність у каріоплазмі тільки піронінофільних глибок. Морфометричний аналіз показав, що в зонах із вираженими атеросклеротичними змінами коронарних артерій середній показник відносної щільності нервових сплетень складає (1,9(0,4)%, у той час як незмінені ділянки мали щільність (4,8(0,4)% (5,7(0,3% у групі контролю). Виявлені розходження щільності адренергічних нервових сплетень більш виражені в осіб літнього віку, однак відмінності спостерігаються й в осіб віком 40-59 років (2,4(0,6% і 5,3(0,5%). Нервові волокна при забарвлюванні методом Більшовського-Гросса мають ознаки набряку, відзначається склерозування строми як дрібних, так і великих гангліїв із збільшенням питомого об'єму атрофічних нейронів. Відзначаються ділянки розволокнення нервових волокон, ознаки вакуолізації протоплазми нервових клітин, їх набрякання. Аргірофільні волокна мають нерівномірну товщину, місцями намистоподібну форму, ознаки колагенізації. Відзначається вакуолізація роздутих осьових циліндрів, ділянки їх стоншення й фрагментації з наступним розпадом на аргірофільні зерна. Необхідно відзначити наявність нечастих реактивних змін у формі бічних розростань, випинань нейроплазми, появи на окремих аксонах колб росту. При вивченні симпатичної іннервації гліоксиловим методом у міокарді спостерігається неоднорідна картина. Так, уздовж коронарних судин відзначається невелика кількість слаболюмінесцуючих нервових структур, сплетення адренергічних волокон виявляються в складі перимускулярного сплетення адвентиціального шару коронарних судин із наявністю проникаючих у м'язову оболонку симпатичних терміналей з появою дрібних варикозних розширень. При цьому досить інтенсивне світіння терміналей аксонів із пригніченням нагромадження катехоламінів уздовж судин створює картину, яка нагадує вільно розташовані світлі гранули уздовж стінки судин. У той же час присутні ділянки з добре збереженими зонами, серед яких відзначаються і волокна з варикозними розширеннями. Таким чином, зони з накопиченням катехоламінів і слабоковираженим їх нагромадженням створюють у міокарді мозаїчну картину. Міокард, який оточує судини, має слабко виражену розмиту люмінесценцію. Найбільш виражену флуоресценцію в лівому шлуночку мали його базальні відділи, верхня третина міжшлуночкової перетинки. У серцях осіб, які перенесли гострий інфаркт міокарда, в ділянках, розташованих поруч із вогнищами постінфарктного склерозу, такі зони десимпатизації більш виражені. У той же час спостерігаються ділянки з добре вираженою збереженою мережею адренергічних нервових волокон. Такі ділянки в лівому шлуночку частіше розташовуються в його базальних відділах, верхній третині міжшлуночкової перетинки. При зіставленні описаних зон із препаратами, забарвленими методом ван Газона, відзначається їх відповідність зонам із найменш вираженими склеротичними змінами. При проведенні морфометричного аналізу виявляється неоднакова щільність адренергічних нервових сплетень, яка коливається від (1,9(0,4) до (6,1(0,5) %, у той час як у групі порівняння світіння адренергічної мережі досить однорідне і складає в середньому (5,8(0,3) %. У периваскулярному просторі коронарних судин передсердь і шлуночків при забарвленні мікропрепаратів методом Гоморі виявляється досить щільна мережа холінергічних нервових провідників, які відходять від більш потужних інтрамуральних нейронів. Колір осаду мінявся з темнувато-коричнюватого на ясно-жовтий, а щільність – від гомогенної до пухкуватої. При цьому досить часто в досліджуваній групі колір осаду сульфіду міді має настільки малу оптичну густину, що периваскулярні нейрони визначаються тільки по їх обрисах. У даній групі значно менш виражені й зони активності ацетилхолінестерази, які відповідають синаптичним ділянкам. При цьому збільшення часу експозиції призводить не до чіткого прояву структури нервової тканини з появою темно-коричнюватого забарвлювання, як у групі порівняння, а до появи окремих терміналей з нечітким, пухким, темнувато-жовтуватим забарвленням. Гістохімічним дослідженням холинергічної іннервації методом Гоморі з наступною цитофотометрією виявлене зниження активності ацетілхолінестерази — (0,143±0,023) ум. од. — порівняно з (0,24±0,011) ум. од. у контролі. При постановці тетразолієвої реакції у групі порівняння відкладення гранул формазану спостерігається в периваскулярному просторі й стінках артерій і артеріол. Унаслідок невиразності структурних компонентів при даному методі забарвлювання судини часто вдається визначити тільки по мікроосередковому відкладенню гранул формазану. Відкладення гранул поза судинним руслом у групі порівняння незначні й представлені переважно голчастими включеннями. У досліджуваній групі спостерігається зменшення інтенсивності забарвлювання NO-синтази в периваскулярному просторі з одночасним посиленням показників гістохімічної активності в місцях нагромадження лімфогістіоцитарних елементів, що можна трактувати як посилення активності індуцибельної фракції NO-синтази на фоні пригнічння нейрональної й ендотеліальної фракції. При проведенні цитофотометрії виявляється зменшення оптичної густини, що свідчить при пригнічення нагромадження NO-синтази в тканині досліджуваної групи до (0,045(0,021) умовних одиниць порівняно з (0,139±0,032) у групі порівняння (p<0,05). Зміни інтрамуральної нервової системи в даній групі можна розглядати як наслідок дії, з одного боку, ушкоджуючого фактора – гіпоксії, а з іншого – вираженими порушеннями вікової інволюції елементів вегетативної іннервації серця. Збільшення сполучнотканинного компонента в серцевому м'язі може бути наслідком цілого ряду факторів: посиленням процесів апоптозу, посиленням ушкоджуючого впливу фактора оксиду азоту за рахунок активації його індуцибельної фракції, зміною чутливості кардіоміоцитів до катехоламінів за рахунок нерівномірності інволютивних процесів у серцевій іннервації. З огляду на те, що для мелатоніну властива гіпохолестеринемічна, гіпобеталіпопротеїдемічна й антиоксидантна дія, нестача цього гормону може сприяти розвиткові атеросклеротичних змін. Оскільки біосинтез мелатоніну відбувається переважно вночі, а розвиток сучасної цивілізації пов'язаний з штучним збільшенням тривалості світлового дня, ми припустили, що освітлення в нічний час гальмує мелатонін-утворювальну функцію пінеальної залози і може призвести до змін функціонування ендокринної системи, метаболізму ліпідів і їх пероксидації, ендотеліальної дисфункції, і, в решті решт, розвитку процесів атерогенезу, які прогресують із часом. Виходячи з вищевикладеного, із метою моделювання змін властивих атеросклерозу й ІХС для вивчення змін морфо-функціональних особливостей ВНС при них, виключення впливу на описані стани екстракардіальної патології, нівелювання посмертних змін у тканинах, ми спробували викликати описані зміни шляхом пригнічення мелатонін-утворювальної функції пінеальної залози. Водночас ми моделювали ішемічні зміни класичним шляхом, застосовуючи холестеринову дієту і комбінуючи зазначені фактори. У результаті дослідження встановлено, що в кролів протягом експерименту на фоні спазму гладкої мускулатури судинної стінки відзначається розщеплення еластичних мембран середньої оболонки аорти з помірно вираженими процесами проліферації, гіперплазії й гіпертрофії лейоміоцитів середньої оболонки. Відзначається посилення її колагеново-еластичного каркаса й формування в ділянках підвищеної гемодинамічної травматизації неліпідогенних стовщень інтими, які складаються переважно з модифікованих гладком’язових клітин, що свідчить про активне ремоделювання судинної стінки. Одночасне стовщення стінки судини йде за рахунок нагромадження ліпідів. Мали місце випадки з ознаками гострих розладів мікроциркуляції у формі повнокров'я капілярів і венул, стазів, поява сладж-феномена з агрегацією еритроцитів у просвіті капілярів, вен і венозних синусів, дрібних діапедезних крововиливів, набрякання ендотеліоцитів, периваскулярного й інтерстиціального набряку. При вивченні капілярної мережі звертає на себе увагу збільшення щільності судин, капіляри при цьому покручені з нерівномірно розширеним просвітом, із наявністю ділянок деструкції капілярної стінки. Відзначається повнокров'я, стаз у капілярах із різким підвищенням їх проникності з виявленням у білкових муфтах фібрину, наявністю периваскулярних діапедезних крововиливів у місцях деструкції капілярної стінки. Артеріоли переважно в стані спазму, їх стінки стовщені. Венозний відділ мікроциркуляторного русла різко розширений, деформований. Зустрічаються артеріоло-венулярні анастомози. Інтерстиціальний набряк і діапедезні екстравазати можна розглядати як прояв порушення гістогематогенного бар'єра. При гістологічному дослідженні серцевого м'яза звертає на себе увагу гіперхромність ядер, нерівномірність забарвлювання саркоплазми окремих м'язових волокон, наявність вогнищ гомогенізації, поява еозинофільних глибок, фокуси мікроміомаляції. Ушкоджені кардіоміоцити розташовувалися звичайно групами по 2-5 клітин. При фарбуванні методом Лі виявляється нерівномірність забарвлювання саркоплазми кардіоміоцитів. Відзначаються ділянки гомогенізації міофібрил, ознаки зникнення поперечних рисок. Досить часто спостерігався міоцитолізис із послабленням еозинофілії з просвітлінням саркоплазми в таких ділянках. У всіх тварин експериментальної групи виявлялась осередкова хвилеподібна деформація м'язових волокон, що розцінюється як ознака гіпоксичного ушкодження. Поряд із міоцитолізисом відзначалися контрактурні ушкодження кардіоміоцитів, які характеризувалися гіпереозинофілією цитоплазми, феноменом фуксинорагії при забарвлюванні методом Лі. Контрактурні ушкодження визначалися не тільки в субендокардіальних відділах міокарда, але й у товщі серцевого м'яза, у субепікардіальних відділах. Відзначається поява жирової тканини переважно в субепікардіальному шарі. При вивченні внутрішньосерцевої іннервації методом Більшовського-Гросса периваскулярні нейроцити представлені однорідними гомогенними безструктурними чорнуватими утвореннями багатокутної форми внаслідок активного нагромадження азотнокислого срібла. При фарбуванні по Нісслю відзначається поява нейроцитів із перерозподілом і зміною дисперсності в хроматофільних групах, ознаки набряку зі зсувом ядра до периферії клітини. Навколо невеликої кількості гіпертрофованих нейроцитів розгалужені дендрити формують густі сплетення. При морфометричному аналізі виявляється зменшення нейроцитів із дифузним зменшенням базофільної речовини, які зазвичай розглядають як активно функціонуючі клітини, до (5,3±2,9)% (у групі порівняння число таких нейроцитів (12,9±4,2)%, p<0,05), значне збільшення атрофованих нейроцитів до (28,4±7,1)% ((4,2±2,9)% у контролі, p<0,05). Нервові волокна розташовуються переважно уздовж судин. По ходу волокон відзначаються варикозні стовщення, натікання нейроплазми, мікровогнища деструкції й фрагментації. Цитоплазма має ознаки вакуалізації. При забарвлюванні методом Більшовського-Гросса відзначається нерівномірне забарвлення волокон за рахунок нерівномірної імпрегнації сріблом із картиною дисхромії. При забарвленні гліоксиловим методом відзначається зниження люмінесценції нервових волокон по ходу коронарних судин, при цьому спостерігається втрата ними гранул із запасами катехоламінів. Замість інтрамуральної мережі сплетень аксонів у групі контролю виявляються окремі ділянки зі світлими волокнами. У той же час малися окремі зони з яскравою специфічною люмінесценцією збережених термінальних структур. Привертає увагу більш яскраве порівняно з контролем фонове світіння міокарда. Щільність нервових волокон у досліджуваній групі зменшена як при забарвленні методом Більшовського-Гросса, так і гліоксиловим методом. Виявляється наявність ділянок позитивної реакції на діафоразну активність на відстані від судин. У той же час відзначається наявність гранул формазану й у периваскулярному просторі. При цитофотометричному вивченні виявлене вірогідно помірне пригнічення накопичення NO-синтази. Біохімічне визначення рівня катехоламінів у тканині міокарда виявило значне збільшення рівня адреналіну до (0,48(0,04) нмоль/м ((0,098(0,016) нмоль/м у контролі, p<0,05), на фоні вірогідного зниження норадреналіну ((0,74(0,35) нмоль/м у досліджуваній групі і (1,89(0,17) нмоль/г у групі порівняння, p<0,05). Трохи інша картина зміни рівня катехоламінів спостерігалася в сироватці крові (Табл. 1). Таблиця 1 Зміна рівня катехоламінів у сироватці крові Фракція катехо-ламінів Рівень у крові (нмоль/л). 1 місяць 5 місяців ІК ХД ЦО ЦО+ХД ІК ХД ЦО ЦО+ХД Адрена-лін 1,05(0,21 1,15(0,19 2,29(0,34* 3,03(0,36* 0,94(0,15 2,76(0,37* 4,30(0,35* 6,13(0,39* Норадре-налін 4,03(0,63 5,67(0,33* 5,71(0,23 6,60(0,24 4,28(0,58 7,02(0,31* 4,95(0,31 10,85(0,92* *p<0,05 – порівняно з результатами інтактної групи. Відзначається збільшення інтенсивності світіння обох типів інтерстиційних колагенів, у тому числі й у периваскулярному просторі. Колагени I і III типу виявляються як яскраве, місцями помірне, світіння лінійного характеру. Локалізація цих колагенів збігалася. У перигангліозних ділянках переважав колаген III типу. У перигангліозних ділянках сердець даної групи виявляється світіння колагену як III типу, так і I типу. Ці зміни вказують на посилення виразності склеротичних процесів у серцях кролів. Якщо при гістологічному дослідженні встановлено, що базальні мембрани капілярів і артеріол нерівномірно стовщені, то реакція Кунса виявила виражене посилення інтенсивності світіння колагену IV типу. Звертала на себе увагу поява колагену ІІІ типу в периваскулярному просторі артерій і артеріол. Осередково виявляється десквамація ендотеліоцитів з оголенням базальних мембран. При цьому відзначається нерівномірна експресія ендотеліну (МСА639) ендотелієм судинного русла. Ділянки яскравого світіння чергувалися із зонами слабкої інтенсивності. Привертало увагу збільшення числа апоптотичних елементів. Локалізація апоптозних змін найбільше виражена у периваскулярному просторі. Аналіз отриманих даних дозволяє говорити, що, в цілому, результати проведеного експерименту адекватні дослідженню секційного матеріалу і, таким чином, стан серця можна зіставити з морфо-функціональними особливостями міокарда при ішемічній хворобі. Застосування холестеринової дієти в кролів сприяє розвиткові процесів атерогенезу шляхом наростаючого в часі рівня холестерину, ліпопротеїдів низької щільності, їх окисленої фракції за рахунок активації перекісного окиснення ліпідів на фоні гальмування антирадикальної активності, ушкодження структури аорти, склерозу артерій, склеротично-дистрофічних змін у міокарді. Можна твердити, що тривала дія світла викликає розвиток хронічного психоемоційного, а потім гуморального стресу, який веде до прискорення темпів старіння серцево-судинної системи. Постійний стресорний вплив протягом нашого експерименту призводить до більш активного метаболізму катехоламінів, активного зворотного поглинання норадреналіну, що вивільняється. Пригнічення адренергічної іннервації серця можна розглядати як початкові прояви розвитку серцевої недостатності, при цьому виявлені в нашому дослідженні специфічні зміни у міокарді (контрактурні й міофібрилолізісні зміни кардіоміоцитів, склеротичні зміни, ремоделювання судин) відповідають стресорній перебудові міокарда з можливою наступною серцевою декомпенсацією. На початкових етапах стресорного впливу структурні зміни мають стереотипний контрактурний характер незалежно від виду фактора, що ушкоджує, розрізняються лише ступенем виразності. На більш пізніх етапах відбувається поступова заміна контрактурних ушкоджень на цитолітичні, які також не залежать від характеру стресорного впливу. Характерний розвиток кардіосклеротичних змін у периваскулярному просторі може бути пояснений заміщенням ушкоджених клітин (можливо шляхом апоптозу). Різке зниження вмісту катехоламінів в адренергічних структурах міокарда є однією з ознак їх декомпенсації. Позбавлення аксонами медіатора у формі гранул на фоні розлитої люмінесценції навколишнього міокарда свідчить про перфузію розчинної фракції норадреналіну в міокард, з одного боку, і про нагромадження екстракардіальних катехоламінів, з іншого. У цілому, можна констатувати, що й у серії експерименту з постійним порушенням метаболізму (холестеринова дієта), і з постійним стресорно-гормональним дисбалансом (цілодобове освітлення), і при комбінації зазначених факторів зміни в серцевій іннервації досить однотипні зміни, які трохи випереджають у часі зміни в міокарді й ендотелії. На наш погляд, на підставі вищевикладеного можна припустити наступну послідовність патологічних процесів у серце при ІХС. Нерівномірність інволютивних процесів інтракардіальної нервової системи веде до осередкового зниження вазоділатаціїї судин МЦР із наступним розвитком гіпоксії міокарда, яка активує фібробласти і, у свою чергу, підсилює деструктивні й склеротичні процеси в серцевій іннервації. Одночасний розвиток гіпоксії сприяє зниженню активності ПСНС, одним з наслідків чого (крім зниження прямого вазодилатуючого впливу) є зниження продукції нейрональної й ендотеліальної фракцій синтази оксиду азоту й зменшення вмісту оксиду азоту в крові (потужного ендогенного вазодилататора). Це веде до активації індуцибельної фракції синтази оксиду азоту, що, як вважають, має пускові властивості для процесів апоптозу в міокарді. Останнє також має здатність активувати фібробласти з посиленням склеротичних процесів, що стосується не тільки міокарда, але й елементів нервової системи, судинного компоненту. На цьому фоні, викид катехоламінів у кровоносне русло при стресовому впливі веде до ушкодження кардіоміоцитів, які мають неоднакову чутливість унаслідок мозаїчності змін в іннервації серця. З огляду на те, що дія катехоламінів викликає некробіотичні зміни, частіше шляхом апоптозу (а в перші години гострого інфаркту міокарда – до 3 годин – серед ушкоджених кардіоміоцитів більшість має саме апоптотичні зміни), можна припустити, що різке підвищення рівня катехоламінів на фоні неоднакової чутливості (як гіпер-, такі гіпочутливості) кардіоміоцитів до них є однією з провідних ланок у патогенезі ішемічних ушкоджень кардіоміоцитів. Висновки Здійснене в даній дисертаційній роботі дослідження морфо-функціонального стану інтракардіальної серцевої іннервації при ішемічній хворобі серця дозволило отримати нові науково обґрунтовані дані, які сприяють розумінню розвитку порушення тканинного гомеостазу в серці під впливом змін у симпатичній і парасимпатичній ланках вегетативної нервової системи та є експериментальним, теоретичним та клінічним обґрунтуванням нового вирішення наукової проблеми – розвитку ішемічних уражень міокарду при відсутності крітичних стенозуючих змін у вінцевих артеріях серця. 1. Серед померлих від гострого інфаркту міокарда у 85,9% спостерігаються ускладнені атеросклеротичні ураження судинної стінки, зокрема, тромбоз коронарних артерій у 61,5%. У 14,1% випадків вищеозначені порушення були відсутні, а некроз серцевого м'яза міг бути зумовлений ангіоспазмом та ішемізацією великих зон міокарда. При хронічній ІХС питома вага померлих з явищами крупновогнищевого кардіосклерозу без критичних стенозуючих змін коронарних артерій складає 8,2%, із явищами дифузного та дрібновогнищевого кардіосклерозу – 38,8%. 2. При хронічних формах ІХС усі компоненти вегетативної нервової системи зазнають прогресуючих дистрофічних, некробіотичних, атрофічних та склеротичних змін, що суттєво дискоординує та обмежує її функціональні можливості. Морфологічно це відзначається склерозуванням строми гангліїв, наявністю ділянок розволокнення нервових волокон, зменшенням їхньої щільності, появою варикозних розширень уздовж волокон, ознаками вакуолізації протоплазми нервових клітин, їх набрякання; чергуванням зон високої й низької щільності адренергічних волокон, зниженням гістохімічної активності холінергічних волокон. При атеросклеротичному кардіосклерозі відзначається збільшення питомого об’єму атрофічних нейроцитів до (29,5±4,3)%, зниження активно функціонуючих нейроцитів до (7,4±1,9)%; у групі з постінфарктним кардіосклерозом ці показники складають (27,8±4,6)% і (8,1±1,7)% відповідно. 3. Інволютивні зміни інтракардіальної нервової системи при хронічних формах ішемічної хвороби серця призводять до появи мозаїчної картини чергування зон десимпатизації й осередків збереження адренергічних нервових елементів у міокарді. 4. При гострому інфаркті міокарда реактивні зміни нервових елементів у періінфарктній зоні характеризуються появою варикозних розширень нервових волокон, нерівномірною аргірофілією, деформацією осьових циліндрів, зміною розмірів ядра і його ектопії. При ішемії міокарда більш раннім деструктивним і реактивним змінам піддається симпатичний відділ вегетативної нервової системи серця порівняно з парасимпатичним, що зумовлює розвиток десимпатизації міокарда з розвитком додаткових зон некробіотичних змін. 5. Тривале цілодобове освітлення, за рахунок вимикання гіпохолестеринемічного, гіпобеталіпопротеїдемічного й антиоксидантного ефектів мелатоніну викликає комплекс морфо-функціональних змін з ураженням судинної стінки та серцевого м'яза, що можна використовувати для моделювання хронічних форм ішемічної хвороби серця. 6. На підставі досліджень, виконаних на клінічному та експериментальному матеріалі, встановлено, що симпатична іннервація серцевого м'яза більш стійка до гострих ішемічних нападів, які визначають перебіг хронічної ІХС. Це характеризується більшим ступенем збереження гістохімічних реакцій у адренергічних нервових елементах періінфарктної зони міокарда порівняно з холінергічними нервовими елементами. 7. Як при гострих, так і при хронічних формах ІХС присутні морфо-функціональні ознаки пригнічення вегетативної іннервації судин мікроциркуляторного русла, що сприяє розвиткові ендотеліальної дисфункції зі зниженням активності нейрональної й ендотеліальної ізоформ синтази оксиду азоту та активацією її індуцибельної ізоформи. 8. Одним із важливих наслідків порушення нейрогуморальної регуляції й метаболізму кардіоміоцитів при хронічних формах ІХС і в перші години гострого інфаркту міокарда, окрім їх некробіотичних змін та некрозу, є активація процесів апоптозу. 9. Дисфункція інтракардіальної нервової системи при ІХС створює передумови для розвитку ангіоспазму як магістральних артерій, так і їх периферійних гілок аж до резистентних судин, що пояснюється, по-перше, прогресуючим дисбалансом холінергічної та адренергічної іннервації з перевагою вазоконстрикторних ефектів, по-друге, ендотеліальною дисфункцією з порушенням контролю реактивності судинної стінки. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. При патологоанатомічному дослідженні осіб, які померли від ІХС, особливо при відсутності стенозувально-окклюзіційних змін у коронарних артеріях, а також у неясних випадках рекомендується обов’язкове вивчення стану інтракардіальної нервової системи серця. Найбільш інформативними місцями забору матеріалу для гістологічного і гістохімічного дослідження при відсутності макроскопично видимих вогнищ ішемії є базальні відділи задньої стінки лівого шлуночка і міжшлункова перетинка. При наявності макроскопічних ознак уражень міокарду необхідно проводити дослідження інтракардіальної іннервації у більш проксимальних зонах відносно ходу нервових волокон. 2. Найбільш доступним для вивчення симпатичної іннервації є застосування гліоксилового методу, для вивчення стану парасимпатичної системи – забарвлювання методом Гоморі. Застосування тетразолієвої реакції є доступним і зручним у використанні методом для характеристики обміну оксиду азоту в міокарді. 3. При дослідженні внутрішньосерцевої іннервації варто звертати увагу на ступінь виразності “мозаїчності” елементів нервової системи, питому вагу атрофічних нейроцитів. Також варто враховувати наявність альтеративвних змін інтракардіальної іннервації, таких як: набрякання нейроцитів з перінуклеарним набряком, осередковий пикноз нейроцитів, глибчастий розпад тіл нейроцитів, зернистий розпад нервових волокон, фрагментація і вакуолізація нервових волокон, зниження активності гістохімічних реакцій холінергічних і адренергічних структур і реактивні зміни, такі як варикозні розширення нервових волокон, нерівномірна аргірофілія, зміна розмірів ядер нейроцитів. 4. Варто враховувати, що незалежно від локалізації ішемічного вогнища в безпосередній близькості від нього переважали альтеративні процеси, а реактивні зміни в інтракардіальній іннервації можуть бути наслідком попередніх ішемічних приступів. 5. У веденні хворих на ішемічну хворобу серця вивчення їхнього вегетативного статусу може бути одним із важливих діагностичних заходів для призначення адекватної терапії. Застосування ?-адреноблокаторів у терапії хворих на ІХС потребує подальшого вивчення й обережного призначення. 6. Кардіологам, терапевтам, патологоанатомам рекомендується враховувати, що навіть за відсутності вираженого стенозу коронарних артерій можливий розвиток як гострої, так і хронічної форм ішемічної хвороби серця. 7. При необхідності вивчення патологічних процесів, характерних для ішемічної хвороби серця, рекомендується використовувати розроблений “Спосіб моделювання ішемічної хвороби серця”. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Гаргин В.В. Значение степени поражения коронарных артерий в танатогенезе ИБС // Український терапевтичний журнал. – 2002. – №3. – С.43-44. Гаргин В.В. Морфофункциональное состояние интрамуральной нервной системы при ИБС // Медицина сегодня и завтра. – 2002. – №3.- С.5-7. Гаргин В.В. Морфологические особенности адренергической иннервации коронарных артерий при ИБС // Медицина сегодня и завтра. – 2003. – №1.- С.13-17. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В., Кондаков И.К., Гальчинская В.Ю., Бондаренко Л.А. Использование физиологической пинеалэктомии для моделирования ишемической болезни сердца // Вісник проблем біології і медицини. – 2003. -№1. – С.48-49. Яковцова А.Ф., Гаргін В.В. Вплив функціональної пінеалектомії на адренергічну іннервацію серця // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. – 2003.– Випуск XI. – – С.213-216. Яковцова А.Ф., Гаргін В.В. Стан регуляторних систем коронарного гомеостазу при серцевій недостатності // Галицький лікарський вісник. – 2003. – Т.10. – С.111-113. Гаргин В.В., Яковцова А.Ф. Влияние постоянного освещения на состояние внутренних органов // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. – №2. – С.862-863. Гаргин В.В. Состояние симпатоадреналовой системы при атеросклерозе // Медицина сегодня и завтра. – 2003. – №2.- С.5-8. Гаргін В.В. Стан мікроциркуляторного русла та нервової системи серця при моделюванні ІХС // Галицький лікарський вісник. – 2003. – №4. – С.22-24. Гаргин В.В., Кондаков И.К., Гальчинская В.Ю., Сомова Е.В., Попова И.Ю. Влияние хронического стресса на состояние защитных систем эндотелиального гомеостаза // Експеріментальна і клінічна медицина. – 2003. – №3-4. С.94-97. Гаргін В.В. Стан адренергічної іннервації серця при моделюванні атеросклерозу // Вісник морфології. – 2003. – №2. – С.178-179. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Влияние холестериновой диеты на состояние регуляторных систем коронарного гомеостаза // Вісник морфології. – 2003. - №2. – С.239-241. Гаргин В.В. Роль вегетативной иннервации в патогенезе сердечной недостаточности при ИБС // Запорожский медицинский журнал. – 2003. – №6. – С.97-99. Гаргин В.В. Роль парасимпатической нервной системы в регуляции сосудистого тонуса при атеросклерозе // Проблеми медичної науки та освіти. – 2003. – №4. – С.44-46. Гаргин В.В. Состояние симпатоадреналовой системы сердца при хроническом стрессе // Проблеми медичної науки та освіти. – 2004. – №1. – С.36-38. Гаргін В.В. Ішемія міокарда і вегетативна іннервація серця: Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л.Шупіка. – Київ. – 2004. – Випуск 13. - №2. – С.353-356. Гаргін В.В. Морфофункціональні особливості холінергічної іннервації серця при ІХС: Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л.Шупіка. – Київ. – 2004. – Випуск 13. - №3. – С.384-387. Кондаков І.К., Гальчінська В.Ю., Бондаренко Л.А., Сомова О.В., Гаргін В.В., Кузьмінова І.А., Сотник Н.М., Чаговець О.М., Попова І.Ю., Губіна-Вакулік Г.І., Геворкян А.Р., Кондаков І.І. Роль світлового стресу в прискореному розвитку експериментального атеросклерозу: Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л.Шупіка. – Київ. – 2004. – Випуск 13. - №3. – С.168-175. Гаргін В.В., Гальчінська В.Ю., Сомова О.В. Вплив тривалої дії несприятливих факторів на морфофункціональний та метаболічний стан серцево-судинної системи // Одеський медичний журнал. – 2004. – №2. – С. 9-11. Гаргин В.В. Влияние сочетания хронического стресса и атерогенной диеты на состояние симпатоадреналовой системы сердца // Запорожский медицинский журнал. – 2004. – №1. – С.24-27. Гаргин В.В. Особенности вегетативной иннервации сердца при его ишемии // Експеріментальна і клінічна медицина. – 2004. – №1. – С.43-47. Гаргин В.В. Морфофункциональное состояние регуляторных систем коронарных сосудов при ишемической болезни сердца // Український терапевтичний журнал. – 2004. – №1. – С.61-65. Гаргин В.В. Особенности состояния микроциркуляторного русла и адренергической иннервации при инфаркте миокарда // Медицина сегодня и завтра. – 2003. – №3.- С.111-114. Гаргин В.В. Морфологические маркеры повреждения миокарда // Медицина сегодня и завтра. – 2004. – №1.- С.22-24. Гаргин В.В. Активность воспалительных изменений миокарда в постинфарктный период в зависимости от степени десимпатизации // Експеріментальна і клінічна медицина. – 2004. – №4. – С.58-61. Гаргін В.В. Стан внутрішньосерцевої іннервації при інфаркті міокарда // Медицина сегодня и завтра. – 2004. – №2.- С.55-57. Гаргін В.В., Горбач Т.В., Бондаренко Л.О., Кондаков І.К., Гальчинська В.Ю. Вплив цілодобового освітлення на стан симпатоадреналової системи серця // Галицький лікарський вісник. – 2003. – Т.10. – С.121. Пат. 64243А Україна. Спосіб моделювання ішемічної хвороби серця / Гаргін В.В., Гальчінська В.Ю., Кондаков І.К., Бондаренко Л.О., Губіна-Вакулік Г.І., Семенових П.С., Сотник Н.М. Заявка №2003043381 від 15.04.2003. Опубл. 16.02.04. Бюл.№2. G09B23/28. Гаргин В.В. Особенности внутрисердечной иннервации при инфаркте миокарда // XV з’їзд терапевтів України: Збірник наукових праць, 21-23 квітня 2004 р. – Київ. – 2004. – с.142-143. Гаргин В.В., Мирошниченко М.С. Значение стеноза коронарных артерий в танатогенезе ишемической болезни сердца // Экология и здоровье человека. Охрана водного и воздушного бассейнов. Утилизация отходов: Сб. научн. трудов XII междунар. научно-технич. конф. 7-11 июня 2004 г., г.Бердянск / Под ред. С.В. Разметаева, В.Ф. Костенко: В 3-х т. – Харьков. – 2004. – Том II. – С. 386-389. Yakovtsova A.F., Sorokina I.V., Gargin V.V., Shuval D. Morphology of Adrenergic Innervation in Myocardial Infarction // Pathology International. – 2004. – Vol.54., Supl.2. – P.A54-55. Sorokina I.V., Yakovtsova A.F., Gargin V.V., Gupta N. Morphology of the intramural neural elements of the heart in atherosclerotic cardiosclerosis // Histopathology. – Procs. of XXIV International Congress of International Academy of Pathology. – 2002. – V.41. – S.1. – p. 137. Яковцова А.Ф., Кондаков И.К., Гаргин В.В. Применение МКБ Х пересмотра для кодирования ишемических состояний в патологической анатомии // Атеросклероз и атероматоз: новое в патогенезе, клинике, лечении: Материалы Республиканской научно-практической конференции, Харьков, 15-16 ноября 2001 года. – Харьков. – С.140-141. Яковцова А.Ф., Кондаков I.К., Гаргін В.В. Стан мікроциркуляторного русла при інфаркті міокарда // Мікроциркуляція та її вікові зміни: Матеріали ІІ міжнародної наукової конференції, 22-24 травня 2002 р. – Киев, 2002. – С. 341-342. Гаргін В.В. Стан субепікардиальних нервових елементів серця при дифузному кардіосклерозі // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених, Харків, 20 січ. 2003 р. – Харків. – 2003. – С.8-9. Семенових П.С., Гаргін В.В., Сотнік Н.М. Вплив дисфункції епіфізу на морфофункціональний стан серцево-судинної системи // ІV Українська конференція молодих вчених присвячена пам’яті В.В.Фролькіса: Матеріали конференції молодих вчених, Київ, 24 січня 2003 р.. – Київ. – 2003. – С.211. Гаргин В.В., Кондаков И.К., Гальчинская В.Ю., Бондаренко Л.А., Сотник Н.Н. Влияние активности пинеальной железы на состояние сердечно-сосудистой системы // Сучасні напрямки розвитку ендокринології (другі Данилевські читання): Матеріали науково-практичної конференції, 27-28 лютого, Харків. – 2003. – С.41-42. Бондаренко Л.О., Кондаков І.К., Губіна-Вакулік Г.І., Кузьмінова І.А., Гальчінська В.Ю., Гаргін В.В., Чаговець О.М., Дунаєв В.О., Сотник Н.М. Нейроендокринні механізми розвитку ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії в експеріменті // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матеріали науково-практичної конференції морфологів, 16-17 жовтня 2003 р. – Харків. – 2003. – С.7-8. Гаргин В.В., Гальчинская В.Ю., Кондаков И.К., Горбач Т.В., Бондаренко Л.А., Сотник Н.Н. Состояние симпатоадреналовой системы сердца при длительном круглосуточном освещении и холестериновой диете // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матеріали науково-практичної конференції морфологів, 16-17 жовтня 2003 р. – Харків. – 2003. – С.11-12. Гаргин В.В. Гистохимическая активность синтетазы оксида азота при экспериментальном атеросклерозе // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матеріали науково-практичної конференції морфологів, 16-17 жовтня 2003 р. – Харків. – 2003. – С.12. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Морфофункциональные особенности регуляторных систем сосудистого гомеостаза при ишемической болезни сердца // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матеріали науково-практичної конференції морфологів, 16-17 жовтня 2003 р. – Харків. – 2003. – С.49. Гаргин В.В. Особенности адренергических нервных волокон коронарных артерий при ИБС // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием, 20-24 января 2004, Москва. – Москва: “Русский врач” – 2004.- С.235-236. Гаргин В.В. Состояние вегетативной иннервации сердца у лиц пожилого возраста страдающих ИБС // Матеріали V Української конференції молодих вчених присвяченої пам’яті В.В.Фролькіса (Київ, 23 січня 2004 р.). – Київ. – 2004. – С.33-34. Гаргін В.В. Морфофункціональний стан холінергічної та адренергічної іннервації серця при ІХС // Гістологія таембріогенез периферійної нервової системи: Матеріали наукової конференції присвяченої 100-річчю з дня народження М.І. Зазибіна.- Київ. – 2004. – C.32. Гаргин В.В. Активность эндотелиального оксида азота при ишемической болезни сердца // Сучасні напрямки розвитку ендокринології (треті Данилевські читання): Матеріали науково-практичної конференції, 26-27 лютого 2004. – Харків. – 2004. – С.37-38. Кондаков И.К., Гаргин В.В., Гальчинская В.Ю., Шитова А.Б., Бондаренко Л.А. Влияние функционального гипопинеализма на развитие патологических изменений сердечно-сосудистой системы у экспериментальных животных // Сучасні напрямки розвитку ендокринології (треті Данилевські читання): Матеріали науково-практичної конференції, 26-27 лютого 2004 р. –Харків. – 2004. – С.93-94. Гаргин В.В. Состояние вазодилятаторных систем при ишемической болезни сердца // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез міжвузівської конф. молодих вчених, 20 січ. 2004 р. – Харків. – 2004. – С.13-14. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Возрастные изменения интрамуральной нервной системы сердца // Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2004. – N2. – P.98-99. Гаргин В.В. Структурно-функциональные изменения симпатоадреналовой системы сердца в условиях длительного эксперимента // Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей: Материалы научной конференции, 7-8 апреля 2004 года. – Ст.-Петербург. – 2004. – С.26-27. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Влияние хронического стресса на гистохимическую активность оксида азота // Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей: Материалы научной конференции, 7-8 апреля 2004 года. – Ст.-Петербург. – 2004. – С.144-145. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Влияние вегетативной иннервации сердца на развитие его ишемии // Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т.Малої: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, 20-21 квітня 2004 р. – Харків. – 2004. – С.273 Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Влияние симпатической иннервации на состояние микроциркуляторного русла при остром инфаркте миокарда // Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, 21-24 жовтня 2004. – Харків. – 2004. – С. 143. Гаргин В.В. Состояние иннервации коронарных сосудов при ИБС // Від фундаментальних досліджень до прогресу в терапії: Матеріали наукових праць науково-практичної конференції молодих вчених, 1 жовтня 2003. – Харків. – 2003. – С.9-10. Яковцова А.Ф., Сорокіна І.В., Гаргін В.В. Морфо-функціональний стан нервової системи серця при моделюванні ІХС // Х конгрес світової федерації українських лікарських товариств: Тези доповідей, 26-29 серпня 2004. – Чернівці. – 2004. – С.598-599. АНОТАЦІЯ Гаргін В.В. Патологічна анатомія вегетативної нервової системи серця при ішемічній хворобі серця. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2005. Дисертація присвячена вивченню ролі вегетативної нервової системи серця в патогенезі ішемії серцевого м'яза. У результаті проведеного дослідження встановлені морфо-функціональні зміни інтракардіальної нервової системи при різних формах ішемічної хвороби серця. При ІХС розвиваються дистрофічні й реактивні зміни в інтракардіальній іннервації. Дистрофічні й деструктивні процеси нервових елементів полягають у набряканні нейронів з перинуклеарним набряком, осередковому пікнозі нейронів, зернистому розпаді нервових волокон, глибковому розпаді тіл нейронів, фрагментації і вакуолізації нервових волокон, порушенні нагромадження рибонуклопротеїдів, зниженні активності гістохімічних реакцій холінергічних і адренергічних структур, збільшенні питомої ваги атрофічних нейронів і зменшенні активно функціонуючих, появі “мозаїчності” нервової мережі з ділянками низької й високої щільності. Реактивні зміни нервових волокон можна охарактеризувати появою варикозних розширень нервових волокон, нерівномірною аргірофілією, деформацією осьових циліндрів, зміною розмірів ядра і його ектопії. Зміни в морфо-функціональному стані інтракардіальної нервової системи призводять до тканинної гіпоксії міокарда, посилення дисфункції ендотелію, зміни чутливості кардіоміоцитів до катехоламінів, їх ушкодження, склеротичних процесів. Ключові слова: серце, іннервація, морфологія, ішемія АННОТАЦИЯ Гаргин В.В. Патологическая анатомия вегетативной системы сердца при ишемической болезни сердца. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.02. – патологическая анатомия. – Харьковский государственний медицинский университет МЗ Украины, 2005. Диссертация посвящена изучению роли вегетативной нервной системы сердца в патогенезе ишемии сердечной мышцы. В результате проведенного исследования установлены морфо-функциональные изменений интракардиальной нервной системы при различных формах ишемической болезни сердца. При ИБС развиваются дистрофические и реактивные изменения в интракардиальной иннервации. Дистрофические и деструктивные процессы нервных элементов заключаются в набухании нейронов с перинуклеарным отеком, очаговом пикнозе нейронов, зернистом распаде нервных волокон, глыбчатом распаде тел нейронов, фрагментации и вакуолизации нервных волокон, нарушении накопления рибонуклеопротеидов, снижение активности гистохимических реакций холинергических и адренергических структур, увеличением удельного веса атрофических нейронов и уменьшением активно функционирующих, появлением “мозаичности” нервной сети с участками низкой и высокой плотности. Реактивные изменения нервных волокон можно охарактеризовать появлением варикозных расширений нервных волокон, неравномерной аргирофилией, деформацией осевых цилиндров, изменением размеров ядра и его эктопии. Угнетение адренергической иннервации сердца является начальным проявлением развития сердечной недостаточности, при этом выявленные в эксперименте специфические изменения со стороны миокарда (контрактурные и миофибрилолизисные изменения кардиомиоцитов, склеротические изменения, ремоделирование сосудов) соответствуют стессорной перестройке миокарда с развитием в последующем периоде сердечной декомпенсации. Установлено, что на начальных этапах стрессорного воздействия структурные изменения носят стереотипный контрактурный характер независимо от вида повреждающего фактора, различаясь лишь степенью выраженности. На более поздних этапах происходит постепенная замена контрактурных повреждений на цитолитические, что также не зависит от характера стрессорного воздействия. Резкое снижение содержания катехоламинов в адренергических структурах миокарда является одним из признаков их декомпенсации. Лишение аксонами медиатора в виде гранул на фоне разлитой люминесценции окружающего миокарда свидетельствует о перфузии растворимой фракции норадреналина в миокард с одной стороны, и о накоплении экстракардиальных катехоламинов, с другой стороны. Инволютивные процессы элементов симпатической и парасимпатической иннервации ведут к спазму сосудов микроциркуляторного русла, изменению капиллярно-паренхиматозного соотношения с последующим развитием гипоксии миокарда, которая активирует фибробласты и, в свою очередь, усиливает деструктивные и склеротические процессы в сердечной иннервации. Развившаяся гипоксия способствует снижению влияния холинергической иннервации, одним из последствий чего (помимо снижения прямого вазодилатирующего влияния) является снижение продукции нейрональной и эндотелиальной изоформ синтазы оксида азота и снижением содержания оксида азота в крови (мощного эндогенного вазодилататора). Это ведет к активации индуцибельной фракции синтазы оксида азота, которая обладает пусковыми свойствами для процессов апоптоза в миокарде. Последнее также обладает способностью активировать фибробласты с усилением склеротических процессов, что затрагивает не только миокард, но и элементы нервной системы. Установлено, что при ишемии миокарда более ранним дистрофическим, деструктивным и реактивным изменениям подвергаются симпатический отдел вегетативной нервной системы сердца по сравнению с парасимпатическим, что обуславливает развитие десимпатизации миокарда и повышения чувствительности кардиомиоцитов к катехоламинам с развитием дополнительных зон некробиотических изменений. В то же время, выявлено, что симпатическая иннервация более устойчива к острым ишемическим поражениям, что проявляется более выраженными гистохимическими реакциями в адренергических структурах по сравнению с холинергическими в постинфарктный период. На этом фоне, выброс катехоламинов в кровеносное русло при стрессовом воздействии ведет к повреждению кардиомиоцитов, которые обладают неодинаковой чувствительностью вследствие мозаичности изменений в иннервации сердца. Учитывая, что действие катехоламинов вызывает некробиотические изменения, можно предположить, что резкое повышение уровня катехоламинов на фоне неодинаковой чувствительности кардиомиоцитов к ним является одним из ведущих звеньев в патогенезе острого инфаркта миокарда. Изменения в морфо-функциональном состоянии интракардиальной нервной систем( ведут к тканевой гипоксии миокарда, усилению дисфункции эндотелия, изменению чувствительности кардиомиоцитов к катехоламинам, их повреждению, склеротическим процессам. Ключевые слова: сердце, иннервация, морфология, ишемия SUMMARY Gargin V.V. Pathological anatomy of the cardiac vegetative nervous system in ischemic heart disease. – Manuscript. Thesis for scientific degree of doctor of science (medicine) by specialty 14.03.02 -pathological anatomy. - Kharkiv State Medical University the Ministry of Public Health, Kharkiv, 2005. The work deals with investigation of the role of vegetative nervous system of the heart in the pathogenesis of cardiac muscle ischemia. The performed investigation demonstrated morphofunctional changes in the intracardiac nervous system in various forms of coronary artery disease. Dystrophic and reactive changes in intracardiac innervation develop in CAD. Dystrophic and destructive changes of the nerve elements consist in swelling of neurons with perinuclear edema, focal pyknosis of the neurons, granular disintegration of the nerve fibers, lumpy disintegration of the neuron bodies, fragmentation and vacuolization of the nerve fibers, disturbance of ribonucleoprotein accumulation, reduction of activity of histochemical reactions of cholinergic and adrenergic structures, increase in the amount of atrophic neurons and reduction in the number of active ones, appearance of mosaic nervous network with areas of low and high density. The reactive changes in the nervous fibers can be characterized by varicose dilation of the nerve fibers, uneven argyrophilia, deformation of axial cylinders, changes in the size of the nucleus and its ectopy. The changes in the morphofunctional state of the intracardiac nervous system cause myocardial tissue hypoxia, increased endothelial dysfunction, changes in the sensitivity of the cardiomyocytes to catecholamines, their damage and sclerotic processes. Key words: heart, innervation, morphology, ischemia ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АКС – атеросклеротичний кардіосклероз АХЕ - ацетилхолінестераза БР – базофільна речовина ВА – вінцева артерія ВНС – вегетативна нервова система ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров'я ГІМ – гострий інфаркт міокарда ГМК – гладком’язова клітина ІК – інтактні кролі ІХС – ішемічна хвороба серця ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності МКХ Х – міжнародна класифікація хвороб Х перегляду МЦР - мікроциркуляторне русло НС – нестабільна стенокардія п.з. – поле зору ПІКС – постінфарктний кардіосклероз ПМЖГ – передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії ПСНС – парасимпатична нервова система РНК – рибонуклеїнова кислота СНС – симпатична нервова система ССС – серцево-судинна система ум. од. – умовна одиниця ХД – холестеринова дієта ХІХС – хронічні форми ішемічної хвороби серця ХСН – хронічна серцева недостатність ц-АМФ – циклічний аденозинмонофосфат ЦО – цілодобове освітлення ЦО+ХД – цілодобове освітлення та холестеринова дієта NO – оксид азоту NO-синтаза – синтаза оксиду азоту

Похожие записи