.

Патогенетичне обгрунтування використання блокаторів Н2-гістамінових рецепторів у комплексному лікуванні хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит: А

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2537
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Гхарсалі Рідха Бен Аяші

УДК 616. 37-002-036. 12-08

ПАТОҐЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ
ВИКОРИСТАННЯ БЛОКАТОРІВ Н2-ГІСТАМІНОВИХ
РЕЦЕПТОРІВ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ
НА ХРОНІЧНИЙ РЕЦИДИВУЮЧИЙ ПАНКРЕАТИТ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків – 1999.
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківському інституті удосконалення лікарів, МОЗ України.

Науковий керівник: – доктор медичних наук, професор Дейнеко Ніна Федорівна, Харківський інститут удосконалення лікарів, завідуюча кафедрою гастроентеролоґії

Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор Хворостинка Володимир Миколайович, Харківський державний медичний університет, завідуючий кафедрою факультетської терапії.

– доктор медичних наук, професор Ліневський Юрій Володимирович, Донецький медичний університет, завідуючий кафедрою факультетської терапії.

Провідна установа – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра факультетської терапії.

Захист відбудеться “11” березня 1999 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м. Харків, пр. Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державному медичному університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 8 ” лютогот 1999 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Л.І. Овчаренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальність теми дослідження.
Хронічний рецидивуючий панкреатит (ХРП) в останні роки займає все більшу питому вагу в структурі захворювань органів системи травлення. Високий рівень захворюваності на ХРП людей працездатного віку, часті рецидиви, тимчасова непрацездатність визначають соціально-економічну значимість цієї хвороби [Губергріц О.Я., 1990; Дегтярьова І.І., 1992; Ціммерман Я.С., 1992; Бабак О.Я., 1997; Ліневський Ю.В., 1997; Brunner H., Weiss W., 1992; Sarles H., 1985].
За даними різних авторів ХРП складає 8-10% усіх захворювань органів травлення. Встановлено, що поширеність ХРП залежить від країни, раси, харчових звичок. ХРП є одним із головних варіантів панкреатиту в країнах Африки й Азії [Braganza I.M., 1996; Ammann I.M., Heits P.U. et al., 1996; Мараховский Ю.Х., 1996; Лопаткіна Т.Н., 1997].
Актуальність дослідженої проблеми ХРП визначається винятково важливою роллю підшлункової залози в загальних метаболічних процесах організму. Поліетіолоґічний і поліпатоґенетичний характер перебігу ХРП диктує необхідність диференційованого підходу до лікування з обліком патоґенетичних механізмів його розвитку [Дегтярьова І.І., 1992; Ягмур С.С., 1993; Губергріц Н.Б., 1994].
Встановлено, що центральним, пусковим механізмом ХРП є активація власних ферментів підшлункової залози, зокрема трипсину. Однак, активації трипсину приділяється лише початкова, пускова роль в активуванні каллікреїн-кининової системи крові і тканин з утворенням і викидом значної кількості вторинних чинників агресії гістаміну, серотоніну, брадикініну. Ці речовини на різних етапах ХРП можуть викликати такі симптоми, як біль, шлунково-кишкову диспепсію, порушення проникності судин [Okada M., Yao T., Sakurail T. et al., 1992].
Дані по вивченню вмісту гістаміну й серотоніну при панкреатитах малочисленні й суперечливі [Філін В.И., Костючєнко А.Л., 1994; Григор’єв П.Я., 1996; Simon T.J., Tipping R., Gilde L., 1993].
Аналіз накопичених клінічних й експериментальних даних свідчить про те, що підвищення рівня гістаміну в крові при ХРП, є одним із важливих стимуляторів хлористоводневої кислоти у шлунку, що сприяє збільшенню панкреатичної секреції, підвищенню внутрішньопротокового й інтратканевого тиску підшлункової залози. Вплив серотоніну на функцію підшлункової залози вивчено недостатньо. Однак, феномен зв’язування вільного серотоніну сироватки крові при ХРП виявляється одним із механізмів зниження стійкості капілярів і тромбопластичної активності, а також активації II, V, VI чинників згортання крові і мукопротеїнів слизової оболонки шлунку [Кузнєцова Л.Ф., 1997; Шапошников А.В. і соавт. 1996; Христич Т.Н., 1996; Shapo-shnikov A.V., 1994].
З огляду на багатогранність патоґенезу ХРП ведеться постійний пошук засобів, що нормалізують екзокринну функцію підшлункової залози при загостренні патолоґічного процесу [Лопаткіна Т.Н., 1995; Калінін А.В., Мороз Е.В. і ін. 1994; Buchler М.W. et al. 1994; Gur K.E. et al. 1993]. Це досягається через різні механізми, один із них пригнічення кислотоутворюючої функції шлунку, що забезпечується призначенням хворим на ХРП блокаторів Н2-рецепторів гістаміну, що посідають особливе місце, як найбільш ефективні антисекреторні засоби. [Богер М.М., 1984; Гребенев А.Л., Мячкова Л.П., 1991].
Однак вплив блокаторів Н2-рецепторів гістаміну на перебіг хронічного рецидивуючого панкреатиту уявляється складним і різноманітним процесом. Це вимагає більш докладного вивчення впливу цих препаратів не тільки на процеси кислотоутворення шлунку, зовнішньосекреторну функцію підшлункової залози, але й можливий вплив на активність біоґенних амінів (гістаміну та серотоніну), що грають головну роль у розвитку больового синдрому при ХРП.
Все вищевикладене спонукало нас почати поглиблене вивчання механізму дії і лікувальної ефективності блокаторів Н2–гістамінових рецепторів у хворих на ХРП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Це дослідження виконано у відповідності з планом науково-дослідницьких робіт Харківського інституту удосконалення лікарів і є фрагментом НДР кафедри гастроентеролоґії: “Патоґенетичне обґрунтування використання блокаторів Н2-гістамінових рецепторів у комплексному лікуванні хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит” (№ держреєстрації 01.91.0015435).

Мета і задачі дослідження
Мета роботи – патоґенетичне обґрунтування ефективності застосування блокаторів Н2–гістамінових рецепторів третього покоління в терапії хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит.
Для реалізації цієї мети поставлені слідуючи задачі:
1. Вивчити динаміку вмісту гістаміну і серотоніну у крові хворих на ХПР у фазі загострення середньої тяжкості патолоґічного процесу під впливом фамотидіну та його аналогів.
2. Провести порівняння зовнішньосекреторної функції підшлункової залози з показниками досліджених біоґенних амінів у динаміці лікування з включенням блокаторів Н2–гістамінових рецепторів третього покоління у хворих на ХРП.
3. Розробити алгоритм диференційованого призначення фамотидіну і його аналогів у терапії хворих на ХРП.

Наукова новизна праці.
Вивчено взаємозв’язок біоґенних амінів крові – гістаміну і серотоніну з функціональним станом підшлункової залози при загостренні і ремісії у хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит.
Вперше доведена кореляційна залежність між гістаміном, серотоніном, активністю протеолітичних ферментів у панкреатичному секреті при ХРП.
Встановлено позитивний вплив фамотидіну та його аналогів на показники гістаміну і серотоніну сироватки крові, активність панкреатичних ферментів у панкреатичному секреті, клінічний перебіг хронічного панкреатиту. Отримані дані з нових позицій дозволили обґрунтувати доцільність включення блокаторів гістамінових рецепторів при лікуванні хворих на хронічний панкреатит, із вираженим больовим синдромом навіть при нормальному вмісту панкреатичних ферментів у сироватці крові.
Розроблено й апробовано алгоритм диференційованого призначення блокаторів Н2-гістамінових рецепторів третього покоління (фамотидіну та його аналогів) при хронічному рецидивуючому панкреатиті, середнього ступеню загострення в залежності від рівнів гістаміну та серотоніну.

Практичне значення одержаних результатів.
Показано високу клінічну ефективність блокаторів Н2-гістамінових рецепторів третього покоління (фамотидіну та його аналогів) при використанні їх у терапії хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит, в період загострення з вираженим больовим синдромом.
Рівень та динаміка біоґенних амінів гістаміну та серотоніну в крові можуть служити діаґностичними і проґностичними критеріями в оцінці важкості та виразності больового синдрому у хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит.
Результати дослідження впроваджені в практику ЗКЛ №1 ст. Харків, обл. студентської лікарні м. Харкова, 2-ї міської лікарні м. Харкова.
Впровадження в клінічну практику лікувального комплексу, що включає блокатори Н2-гістамінових рецепторів третього покоління, дозволяє скоротити терміни лікування хронічного рецидивуючого панкреатиту, у порівнянні з відомими засобами лікування.

Особистий внесок здобувача.
Дисертація виконана в період роботи дисертанта на кафедрі гастроентеролоґії Харківського інституту удосконалення лікарів як клінічного ординатора з чотирирічним терміном навчання. За цей період лікар Гхарсалі Р.А. проводив інтенсивну лікувальну роботу в гастроентеролоґічному відділенні Залізничної клінічної лікарні №1, що є базою кафедри гастроентеролоґії, у функціональних підрозділах лікарні (ендоскопічному, ультразвукової діаґностики, біохімічній лабораторії) і активно включився в проведення науково-дослідної роботи під керівництвом зав. кафедрою професора Н.Ф. Дейнеко. Дисертант здійснював добір тематичних хворих і надалі забезпечував їхнє всебічне обстеження, добір диференційованої терапії і контроль над ефективністю лікування.
Самостійно Гхарсалі Рідха проводив клініко-інструментальні і клініко-лабораторні методи дослідження хворих, що включали дуоденальне зондування, узяття панкреатичного секрету, фіброгастродуоденоскопію (ФГДС), ультразвукове сканування органів черевної порожнини, визначення кислотоутворюючої функції шлунку методом інтрагастральної рН-метрії, брав участь у визначенні вмісту гістаміну і серотоніну в крові, визначення панкреатичних ферментів у сироватці крові і панкреатичному сокові. Використані при виконанні роботи методи обстеження є інформативними і відбивають сучасний методичний рівень.

Апробація результатів дисертації, публікації.
Дисертація пройшла апробацію на спільному засіданні кафедр гастроентеролоґії і терапії Харківського інституту удосконалення лікарів.
Основні положення та результати дисертації були обговорені на науково-практичних конференціях молодих вчених – медиків (Харків, 1996-1997); на другому українському тижні гастроентеролоґів (м. Дніпропетровськ, 1997 р.); науково-практичній конференції Залізничної клінічної лікарні (1997 р.); на засіданнях обласного наукового товариства гастроентеролоґів (Харків, 1996-1999 р.).
За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 5 статей в періодичних виданнях, в тому числі три особисті роботи в медичному журналі “Вестник проблем биологии и медицины”, та тези доповіді в матеріалах Другого українського тижня гастроентеролоґів.

Обсяг та структура дисертації
Дисертація викладена на 171 сторінці машинопису і складається із вступу, огляду літератури, глави – матеріали і методи дослідження, глави – власні спостереження, глави – обговорення результатів, укладання, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Робота ілюстрована 23 таблицями (17 сторінок) і 30 малюнками (14 сторінок). Бібліографічний покажчик літератури містить 284 джерела, в тому числі 92 іноземних авторів (що складає 26 сторінок).

ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт, засоби і методологія дослідження.
Об’єктом дослідження були 78 хворих, що знаходилися на лікуванні в спеціалізованому гастроентеролоґічному відділенні з діаґнозом: “Загострення хронічного панкреатиту”, відповідно до класифікації, прийнятої на II міжнародному симпозіумі з проблем панкреатиту (Франція. Марсель, 1983 р.).
Обстежені особи були у віці від 31 до 64 років (середній вік – 47,5). Жінок було 45 (57,69 %), чоловіків – 33 (42,31 %). Діаґноз хронічного панкреатиту, (ХРП) установлювався на підставі комплексного обстеження, що включає загальноклінічні, біохімічні та інструментальні дослідження.
Клінічне обстеження включало опит і огляд хворих; при цьому приділяли увагу характеру скарг пацієнта, особливостям їх виникнення, наскільки вони специфічні для ХРП. Суб’єктивні прояви захворювання оцінювалися по інтегральному показнику, що включає абдоминально-больовий, диспептичний і астеновегетативний синдроми. Особлива увага надавалась тривалості захворювання і частоті виникаючих рецидивів. При оцінці об’єктивних проявів враховували зміни маси тіла хворого, артеріального тиску.
Діаґноз підтверджували на ґрунті контролю загального стану, проведення діаґностичної фіброгастродуоденоскопії (ФГДС), інтрагастральної пристінкової рН-метрії, визначення кислотної продукції шлунку, ультразвукового сканування органів черевної порожнини з акцентом на ехосоноґрафію підшлункової залози, рентгенолоґічного дослідження органів гастродуоденальної зони, холецистоґрафія і за показаннями – комп’ютерна томоґрафія панкреатобіліарної системи.
Для одержання панкреатичного секрету проводилося дуоденальне зондування подвійним гастродуоденальним зондом. Після одержання міхурної та печінкової жовчі вводили ентеральний подразник (солянокислий метіонін), секреторний ефект якого на підшлункову залозу опосередкований через секретино-панкреозіміновий механізм. Отримані дані після стимуляції підшлункової залози оцінювали виходячи з об’єму соку, отриманого за 60 хвилин на 1 кг маси тіла хворого, бікарбонатної лужності в її максимальній концентрації після стимуляції, активності ферментів по дебіту в перерахуванні на 1 кг маси хворого на годину.
З метою запобігання різного роду помилок при визначенні активності ферментів у сироватці крові і панкреатичному секреті були дотримані наступні правила: застосовувалися суворо специфічні субстрати для кожного ферменту; умови реакції (рН, температура) підтримувалися постійними на всьому її протязі; дотримувалась відповідність концентрації субстрату до гаданої активності ферментів із таким розрахунком, щоб до кінця дослідження залишалася якась кількість нерозщепленого субстрату; використовувалися методи визначення активності ферментів, що давали кількісну оцінку результатів дослідження з застосуванням колориметричних приладів (ФЭК, спектрофотометр).
Активність ферментів підшлункової залози (ПЗ) визначалася в сироватці крові і панкреатичному секреті до і після проведеного лікування в обох групах. Трипсин визначався за методом Erlanger і соавт., у модифікації Шатернікова В.А., ліпази – за методом Бонді, в модифікації Рожкової М.С., амілази – за методом Каравею, активність інгібітору трипсину визначалася за методом Хаввербека і соавт. в модифікації Шатернікова В.А., концентрація амілази у сечі визначалася за методом Сміта Рочі. Подробиці технічного виконання перерахованих вище методів детально описані в посібниках Богера М.М. (1982) і Дегтярьова І.І. (1992).
Вміст гістаміну і серотоніну у крові визначався флюорометричним методом (Меншикова В.В., 1987), флюорометричні виміри робилися на люмінесцентному флуорометрі “Hitachi” (Японія).
Як контроль обстежено 20 практично здорових осіб (10 жінок і 10 чоловіків), у віці від 20 до 50 років, що не страждали захворюваннями шлунково-кишкового тракту, із нормальними показниками даних лабораторно-інструментальних методів дослідження.
Одержані дані оброблені статистично з використанням критерію Стьюдента. В розрахунках використано програму Excel 7.0 з пакету Microsoft Office 97 на персональному комп’ютері IBM PC AT Pentium-150.

Результати та їх обговорення.
При аналізі даних про тривалість хронічного патолоґічного процесу підшлункової залози в розглянутих групах виявлено, що характерний анамнез для ХРП відзначався у всіх обстежених хворих. При цьому у 22 (28%) хворих тривалість захворювання перевищувала семирічний рубіж.
Клінічні прояви загострень ХРП були дуже різноманітними і залежали від етіологічних чинників, давнини захворювання, стадії запального процесу, виразності функціональних порушень зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози. 26 (33,33%) хворих тривалий час переїдали та зловживали алкоголем, у 28 (35,89%) хворих мали місце захворювання жовчновихідних шляхів (дискінезії жовчного міхура, хронічні холецистити), у 24 (30,76%) констатований ідіопатичний панкреатит.
Основним клінічним синдромом у хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит була біль різного характеру у верхньому відділі живота. Більшість із них пред’являли скарги на болі в епігастральній зоні (35 чоловік – 44,87%), болі у правому підребер’ї (26 чоловік – 33,33%). Значно рідше були відзначені болі в лівому підребер’ї (17 чоловік – 21,79% випадків). Болі в епигастрії часто супроводжувалися іррадіацією у спину (61 чоловік – 78,20%), у 17 % випадків болі віддавали в ліву половину грудної клітини. За характером частіше спостерігалися нападоподібні болі (53 чол. – 68%), у 78% (60 чол.) мали місце відчуття тиску і важкості в епігастральній зоні.
Больові почуття супроводжувалися диспептичними розладами різного ступеню виразності. Так, нудота, що часто не мала зв’язку з прийомом їжі спостерігалася у 27 чоловік (34,61%), а блювота, що не приносила полегшення у 11 чоловік (14,10%). Переважне число хворих 60 (78%), пред’являли скарги на болісний постійний метеоризм.
Поряд із вищевикладеними проявами ХРП, у 67 – (85%) хворих відзначалися зниження апетиту і ваги 28 – (35%). Хворі відзначали непереносимість жирних та молочних блюд, відмова від їжі через острах виникнення болю.
У 58% хворих на ХРП при ультразвуковій ехосоноґрафії контур підшлункової залози був зазубрений, розміри збільшені, мали місце ехосигнали підвищеної інтенсивності, що були дифузно розкидані по всій паренхімі і додавали їй неоднорідність. У 20 хворих – розміри були в нормі, однак, підшлункова залоза подана ехосигналами підвищеної і середньої інтенсивності, нерівномірно розкиданими по всій паренхімі.
Копролоґічні дослідження дозволили виявити стеаторею, креатарею й амілорею різного ступеню виразності в залежності від тривалості перебігу ХРП.
При фиброгастродуоденоскопії у 46 хворих виявлені істотні зміни в антральному відділі шлунку; слизова оболонка цього відділу шлунку і цибулини дванадцятипалої кишки були гиперемовані, набряклі з накладанням слизу.
Базальна антральна рН у середньому складала 4,5*0,3 од., тобто показала слабокисле середовище. У окремих спостереженнях вона варіювала від 1,9 до 7,2 од., тобто від кислих значень до лужного середовища.
У 76 пацієнтів з ХРП визначена кислотна продукція шлунку: вона склала у базальному періоді 2,56*0,12 дебіт/ година НСL ммоль при нормі 3,24*0,2 (Р0,01
Р20,05). Про підвищення вмісту гістаміну і зниженні серотоніну при загостренні панкреатиту повідомляють Sarles H., 1985; Філін В.І., Костюченко А.Л., 1994. Після лікування із застосуванням фамотидіну відзначається помітний приріст кореляційного зв’язку – R = -0,17; (P

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020