МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

КУРБАТОВА Світлана Сергіївна

УДК 616.314.17-0.08.1-07-0.85.375

Патогенетичне лікування хворих на генералізований пародонтит:
обґрунтування, ефективність, прогноз

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ГЕРЕЛЮК Віталій Іванович,

Івано-Франківський державний медичний університет

МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології,

завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професорр

ЗАБОЛОТНИЙ Тарас Дмитрович,

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра
терапевтичної стоматології факультету

післядипломної освіти, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор

БОРИСЕНКО Анатолій Васильович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології,

завідувач кафедри

Захист дисертації відбудеться “9” листопада 2007 р. об 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при
Івано-Франківському державному медичному університеті за адресою: 76018,
м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського
державного медичного університету за адресою: 76018, м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий “5” жовтня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01,

доктор медичних наук, професор
О.І.Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Високий рівень поширеності, схильність до прогресування та рецидивів,
втрата зубів при значному ураженні оточуючих тканин спонукають вести
активний пошук причин, механізмів розвитку та ефективних методів
лікування захворювань тканин пародонта. Особлива увага приділена
вивченню перебігу генералізованого пародонтиту (ГП), розвиток якого може
бути зумовлений цілим рядом екзогенних та ендогенних чинників (Вишняк
Г.Н., 1997, Куцевляк В.Ф., Політун А.М., 1999, Данилевський М.Ф.,
Борисенко А.В., Ярова С.П., Белоклицкая Г.Ф., 2000, Петрушанко Т.О.,
2001, Заболотний Т.Д., 2002).

Згідно з сучасними поглядами, одним із ініціальних факторів розвитку
захворювань тканин пародонта є мікробна інвазія, у результаті якої
відбувається інфільтрація тканин запальними клітинами, гідроліз
фосфоліпідів клітинних мембран, активація секреції широкого спектру
медіаторів, які визначають швидкість розвитку, інтенсивність і
поширеність патологічного процесу (Куцевляк В.Ф., 1996, Косенко К.Н.,
Мащенко І.С., Самойленко А.В., Чумакова Ю.Г., Політун А.М., 2000,
Борисенко А.В., 2003).

На даний час доведено, що серед прозапальних медіаторів значну роль у
пошкодженні клітинних мембран, сповільненні або прискоренні апоптозу,
визначенні характеру та активності перебігу запального процесу в
тканинах пародонта відіграють ліпідні медіатори (простагландини ІІ-го
типу, лейкотрієни ІV-го типу), синтез яких безпосередньо залежить від
активації ліпоксигеназного та циклооксигеназного шляхів метаболізму
арахідонової кислоти (АК) (Герелюк В.І., 1999, Зубачик В.М., 2000, Ярова
С.П., Дмитриева Л.А., 2001, Marks F., 1999, Lewis RA, 2000).

Чисельними дослідженнями в розвитку імунологічних і запальних реакцій
при ГП доведена також роль про- та протизапальних цитокінів (Мащенко
И.С., Самойленко А.В., 2002, Okada H., 1998). Масивний локальний викид
цих біологічних регуляторів призводить до ураження тканин пародонта,
резорбції кісткової тканини та визначає перебіг запального процесу у
вогнищі тканинної деструкції (Чумакова Ю.Г., 2004, Lerner U.Y.,1998,
Graves D.T., 1999). Аналіз показників вмісту ліпідних медіаторів і
цитокінів дає можливість скласти уявлення про ступінь активності
патологічного процесу, спрогнозувати перебіг і розробити раціональні
методи терапії ГП.

Створення нових схем лікування з використанням цілеспрямованого впливу
на основні патогенетичні ланки ГП дає можливість проводити комплекс
лікувальних заходів більш ефективно та індивідуально. Однак,
застосування багатьох препаратів із вираженою протизапальною дією
супроводжується рядом ускладнень і побічних ефектів із боку організму в
цілому.

Враховуючи це, у комплексну схему лікування ГП ми запропонували ввести
зинаксин – препарат полівалентної дії, який має протимікробні
властивості, регулює вміст ліпідних медіаторів, корегує дисбаланс у
системі цитокінів без прояву ряду побічних ефектів, характерних для
лікарських засобів із подібною дією (Bliddal H., 2000, Altman RD,
Marcussen KC, 2001). Зазначені властивості зинаксину дозволяють уникнути
перевантаження хворого медикаментозними засобами, оптимізувати перебіг
та досягти тривалої ремісії патологічного процесу, що робить
перспективним застосування зинаксину в комплексній терапії ГП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри
терапевтичної стоматології Івано-Франківського державного медичного
університету на тему: „Клініко-патогенетичне обґрунтування
диференційованого медикаментозного, ендодонтичного та хірургічного
лікування у комплексній терапії генералізованого пародонтиту” (шифр
0106U009253).

Мета дослідження – підвищити ефективність комплексного лікування
генералізованого пародонтиту шляхом розробки патогенетично
обгрунтованого підходу до застосування препарату зинаксин на основі
вивчення взаємозв’язків між клінічними, імунологічними та метаболічними
ланками цього захворювання.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-патогенетичні особливості розвитку ГП залежно від
ступеня і форми клінічного перебігу.

2. Дослідити протимікробну активність зинаксину та прослідкувати
динаміку змін мікробного складу пародонтальних кишень у хворих на ГП під
впливом комплексної терапії з використанням цього препарату.

3. Розробити оптимальну концентрацію і форму введення зинаксину для
місцевого застосування у хворих на ГП.

4. Проаналізувати діагностичне та прогностичне значення дисбалансу
прозапальних (ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНО-() і протизапальних (ІЛ-4) цитокінів у
хворих на ГП та оцінити динаміку їх вмісту під впливом зинаксину.

5. Встановити роль циклооксигеназних (ПГE2) і ліпоксигеназних (ЛТВ4)
метаболітів АК у перебігу ГП та зміну їх вмісту в різних біологічних
середовищах хворих на ГП при застосуванні зинаксину.

6. Вивчити ефективність у найближчі та віддалені терміни і впровадити
схему застосування зинаксину в комплексній терапії ГП.

Об(єкт дослідження: хворі на генералізований парадонтит.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні особливості перебігу ГП
різного ступеня важкості, клініко-патогенетичне обгрунтування
застосування зинаксину в комплексній терапії хворих на ГП.

Методи дослідження: для вивчення патогенезу ГП та оцінки ефективності
лікувальних заходів у цій роботі використовувалися наступні
дослідження: клінічне (скарги, анамнез хвороби, анамнез життя, огляд,
дані інструментально-індексної оцінки), рентгенологічне
(ортопантомографія, прицільна та цифрова рентгенографія),
мікробіологічне (визначення протимікробних властивостей зинаксину,
дослідження динаміки біоценозу пародонтальних кишень під впливом
зинаксину), визначення спектру ейкозаноїдів (простагландину E2,
лейкотрієну В4), прозапальних (інтерлейкін-1в, інтерлейкін-6, фактор
некрозу пухлин-() та протизапальних (інтерлейкін-4) цитокінів в ясенній,
ротовій рідинах і сироватці крові імуноферментним методом, статистичні
методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розроблена лікувальна
композиція на основі зинаксину для місцевого застосування в комплексному
лікуванні ГП, визначена рецептура лікувальної пародонтальної пов’язки зі
включенням цього препарату та його оптимальна концентрація в її складі.

Уперше досліджена протимікробна та фунгіцидна активність зинаксину,
його вплив на стан мікробіоценозу пародонтальних кишень у хворих на ГП,
вивчені показники, які відображають клінічний стан і синхронні зміни
мікробіологічного пейзажу під впливом зинаксину. Доведено, що
застосування зинаксину істотно не впливає на нормомікробіоценоз ротової
порожнини.

Встановлено, що перебіг ГП супроводжується дисбалансом у системі про-
та протизапальних цитокінів. Застосування зинаксину в комплексній
терапії сприяє нормалізації цитокінового статусу у хворих на ГП.

З’ясовано, що важкість клінічних проявів та активність запального
процесу при ГП підтверджуються відповідними лабораторними показниками
вмісту ейкозаноїдів. Включення зинаксину до комплексної терапії сприяє
зниженню активності метаболітів АК.

Розроблена та апробована схема комплексного лікування ГП із
застосуванням зинаксину.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований комплекс
досліджень дозволяє простежити динаміку основних патогенетичних ланок
перебігу ГП, що сприяє призначенню ефективної та адекватної комплексної
терапії, дозволяє здійснювати контроль за якістю проведеного лікування.

Для стоматологічних закладів запропонований новий спосіб
комплексного лікування ГП з призначенням зинаксину всередину і місцево у
вигляді лікувальної пародонтальної пов’язки, розроблені рецептура та
оптимальна концентрація цього препарату.

Успішно апробовані та впроваджені в практику схеми лікування хворих на
ГП різного ступеня та форми перебігу з використанням зинаксину, які
дозволяють поліпшити якість, скоротити терміни лікування, досягти
тривалої ремісії.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджені в клінічну практику Івано-Франківської міської
та обласної стоматологічних поліклінік, стоматологічних поліклінік
Івано-Франківського державного медичного університету, Національної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Львівського
національного медичного університету ім. Д.Галицького, Луганського
державного медичного університету, Полтавської міської клінічної
стоматологічної поліклініки. Теоретичні та практичні результати
використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичної,
ортопедичної, хірургічної стоматології та післядипломної освіти лікарів
Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею
здобувача. Внесок автора в її виконання полягає у виборі об’єкту і
методів дослідження, у визначенні мети і завдань роботи, проведенні
інформаційного пошуку та аналізу наукової літератури з даної проблеми.
Самостійно здійснено підбір хворих, проведено аналіз, оцінку та
узагальнення результатів клінічних, інструментальних, лабораторних
досліджень, обґрунтовано методи лікування. Здобувачем проведена
статистична обробка результатів досліджень, сформульовані висновки і
практичні рекомендації, оформлена дисертація. Провідною є участь автора
в підготовці результатів досліджень і публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертаційного дослідження оприлюднені на: науково-практичній
конференції „Сучасні проблеми зубо-щелепної хірургії та хірургічної
стоматології” (Івано-Франківськ, 2005), національному з’їзді
фармакологів України „Фармакологія 2006 – крок у майбутнє” (Одеса,
2006), науково-практичній конференції студентів та молодих вчених з
міжнародною участю „Працюємо, творимо, презентуємо” (Івано-Франківськ,
2007), научно-практической конференции студентов и молодых ученых
„Теоретические и практические аспекты современной медицины”
(Симферополь, 2007), V-й міжнародній науково-практичній конференції
студентів та молодих вчених „Новітні підходи до лікування в сучасній
медицині” (Ужгород, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 друкованих праць,
серед яких: 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України, 5 тез науково-практичних конференцій та з’їздів, 2 патенти на
корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації займає 147
сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 5
розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів
досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел, додатків. Дисертація ілюстрована 25 таблицями, 24 рисунками.
Покажчик літератури налічує 375 праць, у тому числі 147 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі
завдань проведено обстеження та комплексне лікування 138 хворих на ГП.
Вік пацієнтів коливався від 35 до 44 років. Серед обстежених хворих
жінки становили 84 особи (52,5%), чоловіки, відповідно – 76 осіб
(47,5%). Із метою визначення норми при проведенні клінічних та
лабораторних методів досліджень обстежено 22 особи з клінічно здоровим
пародонтом. Групи порівняння істотно не різнились за віком і статтю.
Залежно від проведеного медикаментозного лікування всі хворі на ГП були
розподілені на 3 групи.

Контрольну групу склали 44 хворих на ГП (20 – І-го ступеня розвитку, 24
– ІІ-го ступеня), у комплексне лікування яких входила базисна терапія,
що включала професійну гігієну, санацію ротової порожнини, усунення
травматичної оклюзії з місцевим застосуванням 0,1% розчину
хлоргексидину біглюконату і лікувальних пародонтальних пов’язок на
основі „Метрагіл-дента”. Усередину призначався
полівітамінно-мікроелементний комплекс „Дуовіт”.

У комплексне лікування 46 хворих І групи (21 – І-го ступеня розвитку,
25 – ІІ-го ступеня) на тлі базисної терапії було включено застосування
лікувальних пародонтальних пов’язок на основі зинаксину (комбінований
інгібітор ЦОГ-2/ЛОГ-5 рослинного походження на основі екстрактів
імбиру). У разі загостреного перебігу для аплікацій та інстиляцій
використовували розчин, який готується ex tempore і містить екстракт
імбиру (0,15 г), екстракт альпінії (0,015 г) та поліетиленоксид-400
(16,5г). Дану суміш наносили на ясна та вводили в пародонтальні кишені
хворих на ГП кожного відвідування протягом 20-30 хв. Після усунення
гострих явищ або, починаючи з першого відвідування (у разі хронічного
перебігу), після сеансу базисної терапії в пародонтальні кишені вводили
лікувальну пасту, що містить екстракт імбиру (0,15 г), екстракт альпінії
(0,015 г), білу глину (15,0 г) та персикову олію (у кількості,
необхідній для утворення пасти) під ізолюючу пародонтальну пов’язку
(„Septopack” фірми „Septodont”).

До ІІ-ої групи увійшли 48 осіб (22 хворих – І-го ступеня розвитку, 26
хворих – ІІ-го ступеня), яким на тлі базисної терапії призначали як
місцеве застосування зинаксину в складі лікувальних пародонтальних
пов’язок, так і додатково всередину (по 1 капсулі 2 рази на добу
впродовж 3-х тижнів).

Діагностика ГП проводилась відповідно до загальноприйнятих клінічних
методів обстеження. Діагноз ГП веріфікували згідно класифікації
М.Ф.Данилевського (1994). Для характеристики пародонтального статусу
здійснювали огляд, пальпацію ясен, визначали наявність та глибину
пародонтальних кишень, величину рецесії ясен, ступінь рухомості зубів
(Miller у модифікації Fleszar, 1980). Звертали увагу на наявність зубних
відкладень, травматичної оклюзії, порушення фізіологічного прикусу,
особливості анатомічної будови. Визначали індекси РМА (Parma, 1960),
кровоточивості (Muhlemann, 1971 у модифікації Cowell I., 1975),
гігієнічний індекс Грін-Вермільйона (1964). Стан кісткової тканини
оцінювали на основі проведення ортопантомаграфії (Н.А.Рабухіна, 1993),
цифрової і внутрішньоротової контактної рентгенографії та індексу
Рамфьорда (S.P.Ramfyord, 1959). Про характер запальної реакції та
ступінь фагоцитозу судили на основі визначення інтенсивності еміграції
лейкоцитів (Сукманский О.И., Барабаш Р.Д., Клебанская С.Я., 1980).
Визначення антибактеріальних властивостей зинаксину проводилось
мікрометодом серійних розведень у бульйоні. Чутливість штамів кандід до
антибіотиків і синтетичних антимікотиків визначали дискодифузійним
методом. Клінічні штами мікроорганізмів ідентифікували на основі
морфологічних, культуральних властивостей та біохімічних мікротестів за
допомогою наборів „STAPHYtest 16”, „ENTEROtest 24” і „NEFERMENT test”
(Lachema, Чехія). Динамічне визначення вмісту ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6 та ФНП-б
в ясенній, ротовій рідинах і сироватці крові здійснювали методом
імуноферментного аналізу на аналізаторі „StatFax 303 Plus” (США) за
допомогою наборів реагентів „ПроКон” (ТЗОВ „Протеїновий контур”,
Росія). Дослідження вмісту прозапальних простагландинів ІІ-го типу
(ПГЕ2) проводили імуноферментним методом за допомогою наборів реагентів
Prostaglandin Е2 Elisa kit виробництва RDS (UK), лейкотрієнів ІV-го типу
(ЛТВ4) – наборів реагентів Leucotriene В4 Elisa test kit виробництва
Neogen (USA) на аналізаторі „StatFax 303 Plus” (США). Оцінку ступеня
вірогідності отриманих результатів досліджень проводили
варіаційно-статистичним методом із використанням стандартного пакету
програми «Statistica 5.0» та визначенням показника достовірності
розбіжностей за Стьюдентом. Наявність кореляційного зв’язку між
показниками визначали з обчисленням коефіцієнта кореляції (r) за методом
квадратів (метод Пірсона).

Результати власних досліджень та їх обговорення. За результатами
клінічного обстеження хворих на ГП були виявлені значні зміни показників
індексної оцінки стану тканин пародонта, порівняно з нормою. При огляді
та інструментальному обстеженні, залежно від ступеня ГП, спостерігали,
порівняно з клінічно здоровим пародонтом, достовірне (р<0,05) зростання глибини пародонтальних кишень (до 2,7±0,02-4,1±0,16 мм), підвищення рівня ексудації, зростання індексів кровоточивості (у 9,5-17 разів), РМА (до 38,4-76,8%), гігієни (до 2,1±0,03-2,6±0,05 балів), Рамфьорда (до 4,0±0,02-4,9±0,05 балів), активності еміграції лейкоцитів (у 2-2,6 рази). При дослідженні вмісту про- та протизапальних цитокінів в ясенній, ротовій рідинах та сироватці крові хворих на ГП (І–ІІ-го ступеня, хронічний перебіг) виявлений їх значний дисбаланс, порівняно з нормою. У всіх досліджуваних біологічних середовищах спостерігалась перевага прозапальних медіаторів (ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП-б) над протизапальними (IЛ-4 ). Так, при вивченні рівня цитокінів у сироватці крові хворих на ГП виявлено достовірне (р<0,05) підвищення вмісту ФНП-б (124,8±6,0 пкг/мл), ІЛ-6 (46,2±8,1 пкг/мл), що у 1,3 та 4,2 рази перевищує показники вмісту цитокінів у сироватці крові пацієнтів із клінічно здоровим пародонтом. У ротовій рідині спостерігалась вірогідна (р<0,05) різниця за всіма досліджуваними цитокінами (вміст ІЛ-1( достовірно підвищився в 2,8, ФНП-б – 2,5, ІЛ-6 – 2,9 рази, вміст ІЛ-4 знизився в 2,1 рази). Аналіз даних, отриманих при визначення вмісту цитокінів в ясенній рідині хворих на ГП, вказує на значно вищі показники рівня цих біологічн-активних речовин, порівняно з іншими середовищами, що свідчить про важливу роль місцевого фактору та локальність проявів патологічного процесу в тканинах пародонта. Так, в ясенній рідині, порівняно з нормою, вміст ІЛ-1в достовірно (р<0,05) зріс у 4,1 рази, ФНП-б – у 2,8 рази. Вірогідне підвищення вмісту IL-6 у 7,6 разів свідчить про високий рівень активації IL-6 під впливом його індукторів. На противагу прозапальним цитокінам – вміст ІЛ-4 зменшився в 3,5 рази (р<0,05) і становив 41,8±7,3 пкг/мл, що говорить про зниження рівня імунного захисту тканин пародонта. Кореляційний аналіз досліджуваних цитокінів хворих на ГП і даних клінічних показників стану пародонтальних тканин показав, що між прозапальними цитокінами (ІЛ-1(, ІЛ-6, ФНП-б) і показниками індексу РМА (відповідно r=0,75; 0,72; 0,66) та кровоточивості ясен (r=0,72; 0,74; 0,65) існує сильний прямий кореляційний зв’язок. Між вмістом ІЛ-4 і тими самими клінічними показниками виявлений сильний зворотній зв’язок (відповідно r= –0,64; –0,59). У хворих на ГП (І-ІІ-й ступінь, хронічний перебіг) спостерігалось підвищення вмісту ейкозаноїдів (ПГЕ2, ЛТВ4) у всіх біологічних середовищах. Аналіз отриманих даних показав, що вміст простагландинів (ПГЕ2=1420,8±121,7 пкг/мл) у сироватці крові достовірно (р<0,05) зріс на 31,2%, у ротовій рідині – у 6,5 разів, ясенній рідині – у 16,7 разів. Рівень ЛТВ4 у сироватці крові становив 704,0±50,8 пкг/мл, що в 5,6 разів перевищує норму, у ротовій та ясенній рідинах вміст ЛТВ4 зріс відповідно в 9,4-9,7 рази, що свідчить про активацію в тканинах пародонта метаболізму АК. Вміст ейкозаноїдів у хворих із загостреним перебігом ГП (ІІ-й ступінь) є вищим у порівнянні з отриманими результатами при хронічному перебігу ГП. Особливо це стосується ліпоксигеназних продуктів метаболізму АК. Так вміст ЛТВ4 у ротовій рідині вірогідно (р<0,05) зріс у 11,6, ясенній рідині – у 16,8 рази, що підтверджує дані про високу активність запальної реакції та посилення процесів деструкції сполучної тканини при загостреному перебігу ГП. При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що між зростанням вмісту прозапальних цитокінів (ІЛ-1?, ІЛ-6, ФНО-?) і показниками вмісту ПГЕ2 (відповідно r=0,63; 0,59; 0,49) існує сильний прямий зв’язок. Така сама тенденція спостерігається в співвідношенні між цими прозапальними цитокінами та ЛТВ4 (r=0,68; 0,58; 0,63). Визначення коефіцієнта кореляції між вмістом ПГЕ2 (r=0,49), ЛТВ4 (r=0,50) та рівнем протизапального цитокіна ІЛ-4 виявило сильний зворотній зв’язок. Враховуючи незаперечну роль умовно-патогенної мікрофлори ротової порожнини у виникненні та розвитку ГП, нами проведено дослідження протимікробних властивостей зинаксину з використанням клінічних ізолятів антибіотикочутливих і поліантибіотикорезистентних бактерій та дріжджеподібних грибів, у тому числі видів, які представляють резидентну мікрофлору ротової порожнини. У дослідах in vitro нами виконано спостереження за ростом тест-штамів у присутності широкого діапазону концентрацій (у перерахунку на екстракт імбиру 15,60-2000 мкг/мл) зинаксину, виявлено його пряму протимікробну активність, ефективні діючі мінімальну бактеріостатичну (МБсК) та мінімальну бактерицидну концентрації (МБцК) відносно кожного штаму. Співвідношення МБцК і МБсК ( 2 дозволяє зробити висновок про бактерицидну дію зинаксину стосовно стрептококів, ентерококів, стоматококів та інш. Відносно дифтероїдів і нейсерій переважає бактеріостатична дія препарату (співвідношення МБцК/МБсК становить 4). У результаті проведених досліджень виявлена виражена антифунгальна активність по відношенню до клінічних ізолятів Candida albicans (МБсК – ( 15,6 мкг/мл, МБцК – 62,5 мкг/мл). Результати виконаного аналізу свідчать про наявність у зинаксину протимікробних властивостей, які проявляються, в основному, відносно грам-позитивної та грибкової мікрофлори. Реальна клінічна чутливість мікроорганізмів пародонтальних кишень хворих на ГП до препарату служить мікробіологічним обгрунтуванням доцільності його включення в терапевтичний комплекс. o \ ? AE e H O ? o ? Ae AE /////iiiiiiiiiiaaaaaiaaaaa +A/o2B5l5B6O7¬8F:oooooooooocssssssOOssssssssssssssss 6остовірне (р<0,05) зниження, порівняно з вихідними даними, показників індексів кровоточивості (у 2,9-5,2 рази), РМА (на 30,9–44,5%), Грін-Вермільона (у 3,5-4,3 рази). Водночас суттєвих змін не виявлено при визначенні індексу Рамфьорда (зниження на 5,1–7,2%). Відбулися помірні зміни при дослідженні показників еміграції лейкоцитів (зменшення в 1,76 рази) (р<0,05). У цілому, нормалізація клінічних показників у цій групі хворих на ГП спостерігалась на 6–7-у доби, середня кількість сеансів становила 6,86±0,47. Препарати базисної терапії здійснювали коригуючий вплив на мінорних і транзиторних представників мікрофлори пародонтальних кишень хворих на ГП, однак повної нормалізації мікробіоценозу досягти не вдалося. При дослідженні вмісту про- (ІЛ-1в, IЛ-6, ФНП-б) і протизапальних цитокінів (IЛ-4) в ясенній рідині хворих контрольної групи спостерігалась їх позитивна динаміка, порівняно з вихідними даними. Під впливом препаратів базисної терапії у сироватці крові та ротовій рідині хворих цієї групи відбулось достовірне (р<0,05) зниження вмісту ЛТВ4 (відповідно в 2,5 та 3,1 рази), в ясенній рідині – ПГЕ2 (у 2,7 рази), ЛТВ4 (у 2,4 рази). Однак, застосування препаратів базисної терапії не дозволило досягнути стабілізації вмісту ейкозаноїдів у досліджуваних біологічних рідинах. При проведенні аналізу даних у І-й групі хворих, яким на тлі базисної терапії призначали зинаксин місцево у вигляді лікувальних пародонтальних пов’язок, можна зробити висновок, що запропонований спосіб лікування сприяв значному покращенню клінічного стану тканин пародонта, достовірному (р<0,05) зниженню показників індексів РМА (на 32,2–45,3%), кровоточивості (у 3,5–7,3 рази), Рамфьорда (на 9,2%), еміграції лейкоцитів (на 50,7-52,4%). Включення зинаксину в комплексне лікування призвело до нормалізації характеристик мікробіоценозу пародонтальних кишень, достовірного (р<0,05) зменшення масивності їх обсіменіння умовно-патогенними бактеріями та дріжджеподібними грибами, порівняно з дією препаратів базисної терапії. Застосований спосіб лікування сприяв вірогідному зниженню активності метаболізму АК, позитивній динаміці вмісту ейкозаноїдів. Зокрема, показники вмісту ПГЕ2 і ЛТВ4 в ясенній рідині у хворих цієї групи достовірно (р<0,05) знизились у 2,8 та 3,2 рази, у ротовій рідині – ЛТВ4 – у 3,6 рази. Важливим є також те, що під час механічних втручань на тканинах пародонта при проведенні професійної гігієни порожнини рота, кюретажі, відбувається активація прозапальних медіаторів, підвищення їх рівня в пародонтальних тканинах. Місцеве застосування зинаксину в І-й групі під час проведення цих маніпуляцій дозволило вірогідно (р<0,05) знизити вміст метаболітів АК у ясенній рідині хворих на ГП (в 2,8 рази), порівняно з даними контрольної групи (1,2 рази). Найбільш виражений регрес клінічних проявів спостерігався у хворих на ГП ІІ-ї групи, в комплексну терапію яких було включено як місцеве застосування зинаксину у вигляді лікувальних пародонтальних пов’язок, так і додатково всередину (по 1-й капсулі протягом трьох тижнів). Нормалізація клінічних показників у цій групі хворих спостерігалась на 4–5-у доби, середня кількість сеансів становила 4,83±0,52. Поєднання в комплексному лікування принципів базисної терапії та комбінованого застосування зинаксину призвело до вірогідного зменшення (р<0,05) показників індексів кровоточивості (у 6,5–10,5 разів), РМА (на 37,3–48,1%), інтенсивності еміграції лейкоцитів (на 53,8-54,9%). Аналіз даних мікробіологічного дослідження вмісту пародонтальних кишень у хворих цієї групи показав, що застосування зинаксину забезпечує елімінацію представників транзиторної і умовно-патогенної мікрофлори, найменших змін зазнають при цьому показники колонізації основними учасниками нормомікробіоценозу слизової оболонки ротової порожнини – б-гемолітичними стрептококами, що забезпечує антиколонізаційну резистентність слизової оболонки, попереджуючи таким чином реколонізацію і реінфекцію. Застосування зинаксину також істотно вплинуло на динаміку прозапальних цитокінів. Зокрема, вміст ІЛ-1в та ФНП-б, які є одними з основних ініціаторів активації процесів деструкції сполучної тканини, у сироватці крові хворих на ГП ІІ-ї групи становив 32,0±3,1 пкг/мл та 80,4±5,1 пкг/мл; у ротовій рідині після завершення курсу лікування спостерігалось достовірне зниження (р<0,05) вмісту ІЛ-1в, ІЛ-6. Позитивна динаміка цитокінів виявлена і при дослідженні ясенної рідині у хворих цієї групи, адже вміст ІЛ-1в та ФНП-б вірогідно знизився відповідно у 3,7 і 2,6 рази (р<0,05) та досяг рівня умовної норми. А вміст протизапального цитокіну IL-4 достовірно зріс у 3 рази (р<0,05), що свідчить про нормалізацію балансу цитокінів у тканинах пародонта хворих на ГП. Наші дослідження виявили виражений протизапальний ефект зинаксину в цій групі хворих та його здатність регулювати вміст метаболітів АК. Так, показники рівня ПГЕ2 і ЛТВ4 хворих на ГП цієї групи вірогідно знизилися (р<0,05) у всіх досліджуваних біологічних середовищах, порівняно з контролем. Таким чином, запропонований нами спосіб комплексного лікування зі включенням зинаксину дозволив поєднати позитивний вплив цього препарату на різні патогенетичні ланки ГП з дією засобів базисної терапії, що дає підстави говорити про більш ефективну терапію ГП. ВИСНОВКИ У дисертації наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального науково-практичного завдання, яке полягало у вивченні клініко-патогенетичних особливостей перебігу ГП, що дало можливість підвищити ефективність діагностики та лікування хворих із цією патологією і дозволило науково обґрунтувати доцільність включення в комплексну терапію ГП зинаксину. 1. Встановлено, що розвиток ГП супроводжується вірогідним зростанням ряду клінічних показників (індексів РМА, кровоточивості, Рамфьорда, глибини пародонтальних кишень), активацією метаболізму АК, порушенням балансу в системі про- та протизапальних цитокінів, зміною мікробіологічного пейзажу пародонтальних кишень хворих на ГП. 2. На основі результатів мікробіологічного дослідження виявлена виражена протимікробна та антифунгальна дія зинаксину (в діапазоні концентрацій 2000–15,60 мкг/мл). При вивченні змін мікробного складу пародонтальних кишень у хворих на ГП під впливом комплексної терапії з використанням зинаксину виявлений коригуючий вплив на мінорні та транзиторні представники орального нормомікробіоценозу, зниження колонізації пародонтопатогенної мікрофлори. 3. Оптимальною формою місцевого застосування зинаксину в хворих на ГП є лікувальна пародонтальна пов’язка. Концентрація зинаксину в складі запропонованої лікувальної композиції, яка забезпечує ефективну регуляцію вмісту прозапальних медіаторів у тканинах пародонта та нормалізацію мікробіоценозу пародонтальних кишень, становить 10 мг/мл. 4. Встановлено вірогідне зростання вмісту прозапальних (ФНП-б= 124,8±6,0 пкг/мл, ІЛ-6=46,2±8,1 пкг/мл) та зниження протизапальних (ІЛ-4=7,0±2,1 пкг/мл) цитокінів у хворих на ГП І-ІІ-го ступеня. Включення зинаксину в комплексну терапію ГП сприяє нормалізації цитокінового дисбалансу, про що свідчить достовірне зниження рівня ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-6 та зростання вмісту ІЛ-4. 5. Виявлено, що для хронічного перебігу ГП І-ІІ-го ступеня характерне достовірне підвищення вмісту циклооксигеназних (ПГЕ2=1420,8±121,7 пкг/мл) та ліпоксигеназних (ЛТВ4=704,0±50,8 пкг/мл) метаболітів арахідонової кислоти. При загостреному перебігу ГП І-ІІ-го спостерігаться значне зростання рівня ЛТВ4 (у 11,6-16,8 рази). Застосування зинаксину дозволяє вірогідно знизити вміст прозапальних ліпідних медіаторів у хворих на ГП І-ІІ-го ступеня. 6. За результатами проведених досліджень включення зинаксину до комплексного лікування ГП на тлі базисної терапії забезпечує інтенсивніший регрес клінічних проявів захворювання, нормалізацію цитокінового статусу, регуляцію прозапальних ліпідних медіаторів, сприяє досягненню високого терапевтичного ефекту в найближчі терміни та тривалої ремісії патологічного процесу (12 міс) у 81,8 % хворих на ГП І-го ступеня, 76,5% – ІІ-го ступеня, що робить впровадження запропонованої схеми лікування ГП у клінічну практику актуальним та перспективним. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Із метою підвищення якості діагностики, оцінки ефективності проведеного лікування рекомендовано використовувати дослідження вмісту ейкозаноїдів та цитокінів в ясенній рідині хворих на ГП. 2. На основі вивчення протимікробних властивостей зинаксину рекомендовано застосовувати його при створенні лікувальних композицій із протимікробними та протизапальними властивостями. 3. Розроблено, апробовано та рекомендовано медикаментозну композицію із застосуванням зинаксину для місцевого використання шляхом аплікацій та інстиляцій у пародонтальні кишені у вигляді розчину (екстракт імбиру – 0,15 г, екстракт альпінії – 0,015 г та поліетиленоксид-400 – 16,5г), і пасти (екстракт імбиру – 0,15 г, екстракт альпінії – 0,015 г, біла глина – 15,0 г та персикова олія (в кількості, необхідній для утворення пасти)). 4. Розроблена композиція рекомендована для місцевого медикаментозного забезпечення професійної гігієни ротової порожнини під час основної та підтримуючої терапії. 5. У результаті проведених досліджень розроблено спосіб комплексного лікування ГП, який полягає у застосуванні зинаксину місцево у вигляді лікувальних пародонтальних пов’язок та додатково всередину (по 1-й капсулі всередину 2 рази на день протягом 3-х тижнів). Запропонований спосіб лікування хворих на ГП може бути рекомендований для широкого застосування у клінічній практиці. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Курбатова С.С., Герелюк В.І. Особливості застосування нестероїдних протизапальних препаратів у комплексній терапії генералізованого пародонтиту // Архів клінічної медицини. – 2005. – № 2. – С. 28-32. (Участь здобувача є основною і полягає у виборі теми, проведенні огляду літератури, опрацюванні даних, написанні статті. Проф. Герелюк В.І. здійснював загальне керівництво темою та брав участь у формулюванні висновків дослідження). 2. Курбатова С.С., Герелюк В.І., Островський М.М. Терапевтична ефективність зинаксину в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту // Архів клінічної медицини. – 2006. – № 1. – С. 39-43. (Участь здобувача полягає в зборі матеріалу, cтатистичному опрацюванні даних, узагальненні результатів дослідження. Проф. Островський М.М. брав участь у підборі найбільш інформативних методик дослідження. Участь проф. Герелюка В.І. полягала в аналізі результатів роботи). 3. Курбатова С.С., Герелюк В.І. Ейкозаноїдкорегувальна дія зинаксину в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту // Буковинський медичний вісник. – 2006. – № 3. – С. 47-51. (Здобувачем проведено пошук літератури, клінічне обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, оформлення статті до друку. Проф. Герелюк В.І. здійснював загальне керівництво темою). 4. Курбатова С.С., Герелюк В.І., Куцик Р.В. Мікробіологічне обгрунтування застосування зинаксину в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту // Вісник стоматології. – 2006. – № 3. – С. 23-27. (Участь здобувача в написанні роботи полягає у відборі та обстеженні пацієнтів, заборі матеріалу, узагальненні результатів. Проф. Герелюк В.І. здійснював загальне керівництво. Доц. Куцик Р.В. брав участь у проведенні лабораторного етапу дослідження протимікробних властивостей зинаксину). 5. Курбатова С.С., Герелюк В.І. Динаміка вмісту ейкозаноїдів у ясенній рідині хворих на генералізований пародонтит під впливом зинаксину // Галицький лікарський вісник. – 2006. – № 3. – С. 34-37. (Здобувач проводила клінічні обстеження, обробку отриманих даних, написання статті. Проф. Герелюк В.І. коректував результати роботи та узагальнював висновки проведених досліджень). 6. Курбатова С.С., Герелюк В.І. Пошук оптимальної концентрації зинаксину в комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит // Архів клінічної медицини. – 2006. – № 2. – С. 39-43. (Участь здобувача в написанні роботи є визначальною і полягає у підборі пацієнтів та виконанні методик обстеження, написанні статті, узагальненні результатів. Проф. Герелюк В.І. здійснював загальне керівництво). 7. Деклараційний патент UA 9588, МПК А61К6/00, А61К35/78. Спосіб лікування генералізованого пародонтиту / Курбатова С.С., Герелюк В.І. (Україна). – № а200500873; заявл. 01.01.2005; опубл. 17.10.2005, Бюл. №10. – 3с. (Автором проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, участь автора є визначальною в розробці та описі винаходу. Проф. Герелюк В.І. здійснював загальне керівництво над розробкою способу лікування генералізованого пародонтиту). 8. Деклараційний патент UA17722, МПК (2006), А61К 6/00 Спосіб лікування генералізованого пародонтиту / Курбатова С.С., Герелюк В.І., Грицик А.Р. (Україна). – №а20060341642; заявл.29.03.2006; опубл. 16.10.2006, Бюл. №10. – 3с. ( Здобувачем проведено підбір хворих, збір матеріалу та аналіз результатів дослідження. Проф. Герелюку В.І. належить ідея розробки даного методу лікування. Доц. Грицик Р.І. допомогав на етапі розробки рецептури запропонованої лікувальної композиції). 9. Курбатова С.С., Герелюк В.І. Застосування препарату зинаксин в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції: „Сучасні проблеми зубо-щелепної хірургії та хірургічної стоматології”. – Івано-Франківськ, 2005. – С.47. (Здобувачем зібраний клінічний матеріал, проведена обробка даних, зроблені узагальнення. Проф. Герелюк В.І. брав участь у формулюванні висновків). 10. Курбатова С.С., Герелюк В.І. Терапевтична ефективність зинаксину в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту // Матеріали ІІІ Національного з’їзду фармакологів України „Фармакологія 2006 - крок у майбутнє”. – Одеса, 2006. – С.91. (Участь здобувача в написанні роботи є визначальною і полягає в проведенні аналізу наукових джерел, відборі пацієнтів та опрацюванні отриманих даних. Проф. Герелюк В.І. допомогав на етапі обробки результатів). 11. Курбатова С.С. Вплив зинаксину на мікрофлору пародонтальних кишень хворих на генералізований пародонтит // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых „Теоретические и практические аспекты современной медицины”. – Симферополь, 2007. – С.75. 12. Курбатова С.С. Динаміка вмісту прозапальних ліпідних медіаторів під час проведення професійної гігієни ротової порожнини // Матеріали V-ої міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених „Новітні підходи до лікування в сучасній медицині”. – Ужгород, 2007.– С.65-66. 13. Курбатова С.С. Корекція зинаксином вмісту ейкозаноїдів у хворих на генералізований пародонтит // Матеріали науково-практичної конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю „Працюємо, творимо, презентуємо”. – Івано-Франківськ, 2007. – С. 170–171. АНОТАЦІЯ Курбатова С.С. Патогенетичне лікування хворих на генералізований пародонтит: обґрунтування, ефективність, прогноз. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. Івано-Франківський державний медичний університет, Івано-Франківськ, 2007. Об’єкт – 138 хворих на генералізований пародонтит та 22 практично здорові особи; мета – підвищити ефективність комплексного лікування генералізованого пародонтиту шляхом розробки патогенетично обгрунтованого підходу до застосування препарату зинаксин на основі вивчення взаємозв’язків між клінічними, імунологічними та метоболічними ланками цього захворювання; методи – клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні, імуноферментні; новизна – уперше досліджена протимікробна дія зинаксину, динаміка вмісту цитокінів та ейкозаноїдів під його впливом, обґрунтовано доцільність включення зинаксину до комплексної терапії; результати – розроблена комплексна терапія генералізованого пародонтиту з застосуванням зинаксину; впроваджено в навчальний процес і практичну медицину; галузь – медицина. Ключові слова: генералізований пародонтит, зинаксин, цитокіни, лейкотрієни, простагландини. АННОТАЦИЯ Курбатова С.С. Патогенетическое лечение больных с генерализованным пародонтитом: обоснование, эффективность, прогноз. – Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. Ивано-Франковский государственный университет, Ивано-Франковск, 2007. Объект – 138 больных с генерализованным пародонтитом І-ІІ степени. Возраст больных колебался от 35 до 44 лет. Среди обследованных больных больше женщин – 84 (52,5%), мужчин, соответственно – 76 (47,5%). С целью определения нормы при проведении клинических и лабораторных методов исследования обследовано 22 пациента с клинически здоровым пародонтом; цель – повысить эффективность комплексного лечения генерализованного пародонтита путем разработки патогенетически обоснованного подхода к применению препарата зинаксин на основе изучения взаимосвязей между клиническими, иммунологическими и метоболическими звеньями этого заболевания; методы – общепринятые клинико-лабораторные исследования: осмотр, инструментальное обследование, определение индексов (РМА, кровоточивости по Muhlemann, Грин-Вермильона, Рамфьорда). Диагноз генерализованного пародонтита верифицировали согласно классификации Н.Ф.Данилевского (1994). Состояние костной ткани оценивали на основе проведения рентгенологического исследования (Н.А.Рабухіна, 1993). О характере воспалительной реакции и активности фагоцитоза судили на основе определения интенсивности эмиграции лейкоцитов (О.И.Сукманский и др., 1980). Определение антибактериальных особенностей зинаксина проводилось микрометодом серии разбавлений в бульоне. Содержание ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО-б в десневой, ротовой жидкостях и сыворотке крови изучали методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов „ПроКон” (ТЗОВ „Протеиновий контур”, Россия), простагландинов ІІ-го типа (ПГЕ2) и лейкотриенов ІV-го типа (ЛТВ4) – с помощью наборов реагентов Prostaglandin Е2 Elisa kit производства RDS (UK), Leucotriene В4 Elisa test kit производства Neogen (USA) на анализаторе „StatFax 303 Plus” (США). Установлено, что протекание генерализованного пародонтита сопровождается повышением ряда клинических показателей, а также нарушением баланса цитокинов и увеличением содержания провоспалительных липидных медиаторов. Так, при исследовании десневой и ротовой жидкостей больных с генерализованным пародонтитом І-ІІ-й степени обнаружено повышенное содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6 и ФНО-б) и значительное падение уровня противоспалительного ИЛ-4. При генерализованном пародонтите обнаружена прямая сильная корреляционная зависимость между повышением показателей клинического состояния тканей пародонта и увеличением содержания провоспалительных цитокинов. Установлено, что у больных с генерализованным пародонтитом наблюдается повышенное содержание провоспалительных липидных медиаторов (простагландинов ІІ-го типа, лейкотриенов ІV-го типа) во всех исследуемых биологических средах. При І-ІІ-й степени хронического течения генерализованного пародонтита обнаружено увеличение как циклооксигеназных, так и липоксигеназных метаболитов арахидоновой кислоты, при обостренном течении преобладало содержание лейкотриенов. Данные изменения клинико-лабораторных показателей сопровождались значительными изменениями микробиоценоза пародонтальных карманов больных с патологией пародонта, увеличением колонизации представителей транзиторной и условно-патогенной микрофлоры. Для повышения эффективности лечения больных с генерализованным пародонтитом после предварительного изучения нами предложено ввести в комплексную терапию данного заболевания комбинированный ингибитор ЦОГ-2/ЛОГ-5 – препарат зинаксин. Для местного лечения зинаксин использовался в комплексе с полиэтиленоксидом-400, антисептиком хлоргексидином, препаратом „метрагил-дента”. Установлено, что применение предложенного лечебного комплекса способствовало быстрому улучшению клинического состояния тканей пародонта, нормализации баланса про- и противоспалительных цитокинов, снижению содержания циклооксигеназных и липооксигеназных метаболитов АК, а также элиминации представителей условно-патогенной микрофлоры, стабилизации нормомикробиоценоза пародонтальных карманов больных с генерализованным пародонтитом; результаты – разработана комплексная терапия генерализованного пародонтита с использованием зинаксина; внедрено в учебный процесс и практическую медицину; отрасль – медицина. Ключевые слова: генерализованный пародонтит, зинаксин, цитокины, лейкотриены, простагландины. АNNОТАTION Кurbatova S.S. Pathogenetical treatment of patients with generalized parodontitis: motivation, effectiveness, prognosis. – Manuscript. The dissertation for taking the degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.22 – stomatology. Іvano-Frankivsk State Medical University, Іvano-Frankivsk, 2007. Оbject – 138 patients with generalized parodontitis, 22 practically healthy persons; purpose – the elevation effectiveness of complex treatment of generalized parodontitis by pathogenetical investigation of Zinaxin’s application on the base of study intercommunications between clinical, immunological, methabological processes of this desease; меthods – clinical, roentgenological, міcrobiological, ELISA; novelty – at first were established antimicrobial Zinaxin’s activity, dynamics table of cytokyn’s and eicosanoid’s contents under its influence, the inclusion to treatment complex of Zinaxin was founded; the results – the complex correction of generalized parodontitis using Zinaxin was designed; engrafted at study process and practical medicine; branch – medicine. Key words: generalized parodontitis, Zinaxin, cytokyns, leucotrienes, prostaglandins. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АК – арахідонова кислота ГП – генералізований пародонтит ІЛ-1в – інтерлейкін-1в ІЛ-4 – інтерлейкін-4 ІЛ-6 – інтерлейкін-6 ЛОГ-5 – ліпоксигеназа-5 ЛТВ4 – лейкотрієни четвертого типу МБсК – мінімальна бактеріостатична концентрація МБцК – мінімальна бактерицидна концентрація НПЗЛЗ – нестероїдні протизапальні лікарські засоби ПГE2 – простагландини другого типу PMA – папілярно-маргінально-альвеолярний індекс ФНО-б – фактор некрозу пухлини б ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2 Підписано до друку 27.09.2007 р. Формат 60(84/16. Папір офсетний. Умовн. друк. арк. 0,9. Тираж 100 прим. Зам. №34. Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського державного медичного університету. Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р. 76018. м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Похожие записи