МІнІстерство ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я України

КрИмсЬкий ДЕРЖАВНИЙ медиЧНИЙ унІверситет

ім. С.І. Георгієвського

Лебідь Ігор ГригорОвич

УДК 616.123–07–053.31:612.648

Оцінка функції правих відділів серця у новонароджених в нормі і при
патології

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки
і техніки України, Іванова Маргарита Василівна, Кримський державний
медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, завідуюча
кафедри шпитальної педіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Сенаторова Ганна
Сергіївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідуюча кафедри шпитальної педіатрії;

доктор медичних наук, професор, Дриневський Микола Павлович, Український
НДІ дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України, керівник
відділення прогнозування, планування і координації наукових досліджень.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, м. Дніпропетровськ, кафедра шпитальної педіатрії №2.

Захист відбудеться “24” лютого 2006 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 Кримського державного медичного
університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006,

м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “21” січня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед проблем сучасної кардіології, педіатрії і
неонатології особливе місце за актуальністю, медико-соціальним значенням
займають питання ранньої діагностики і ефективного лікування уражень
серцево-судинної системи у новонароджених внаслідок перенесеної
перинатальної патології (Волосовець О.П. і співавт., 2004).

Останніми роками у зв’язку зі значним розвитком неонатології,
вдосконаленням невідкладної допомоги новонародженим зріс інтерес до
проблем гіпоксії та її впливу на серце плода і новонародженої дитини
(Прахов А.В., 2002; Котлукова Н.П., 2003; Третьякова О.С., 2004).
Асфіксія новонароджених є найпоширенішим захворюванням серед дітей
неонатального періоду. Рівень захворюваності на дану патологію за
останній час зріс, займаючи 1-е місце в структурі захворюваності
новонароджених (Сулима Е.Г., 2001; Бережной В.В., 2003). Кардіальна
дезадаптація, як результат впливу перинатальної гіпоксії на стан серця і
судинної системи, є важким ускладненням, призводить до розвитку серцевої
недостатності та є основою розвитку кардіальної патології в більш
старшому віці (Сидоров А.Г., 2001; Школьникова М.А., 2004).

Оцінка функції серця в нормі і при кардіальній дезадаптації, як правило,
проводиться на основі аналізу роботи лівих відділів серця. Якщо функція
ЛШ при ЕхоКГ досить добре досліджена (Фейгенбаум Х., 1999; Snider R.,
1990; Park M., 1996), то оцінка функції правих відділів вивчена
недостатньо, носить порівняльний характер і не дозволяє оцінювати
динамічні зміни в серці. У дитячій кардіології дослідження функції ПШ
при різній кардіальній патології практично не висвітлено.

На нашу думку, своєчасне виявлення і адекватна оцінка змін
гемодинамічних параметрів і функції ПШ, легеневої гемодинаміки у
новонароджених сприятиме ранньому виявленню чинників ризику
декомпенсації серцевої діяльності в періоді новонародженості, підбору і
призначенню адекватної терапії, а також дозволить запобігти
прогресуванню патології серця в старшому віці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи
кафедри шпитальної педіатрії Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: “Сучасні технології
діагностики і лікування гіпоксичних пошкоджень перинатального періоду”
(№ державної реєстрації 0105U002783).

Мета дослідження. Удосконалення діагностики гіпоксичного ураження серця
у новонароджених з перинатальною гіпоксією на підставі вивчення функції
правих відділів серця у дітей в нормі і при патології.

Завдання дослідження:

Оцінити клініко-анамнестичні й електрокардіографічні маркери
постгіпоксичної дезадаптації серцево-судинної системи у доношених
новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію;

Дослідити гемодинамічні об’єми порожнин серця і проаналізувати їх
динаміку у здорових новонароджених і новонароджених, які перенесли
перинатальну гіпоксію в процесі перебудови кровообігу;

Вивчити динаміку тиску ЛА у здорових новонароджених і новонароджених з
перенесеною перинатальною гіпоксією на тлі адаптації гемодинамики;

Оцінити параметри діастолічної функції обох шлуночків у новонароджених
при нормальному перебігу постнатальної перебудови кровообігу і при
гіпоксичній дезадаптації серцево-судинної системи;

Розробити критерії гіпоксичного ураження серцево-судинної системи з
урахуванням аналізу функції ПШ.

Об’єкт дослідження – функціональний стан серцево-судинної системи у
здорових доношених новонароджених і новонароджених, які перенесли
перинатальну гіпоксію.

Предмет дослідження – зміни в правих відділах серця при гемодинамічній
перебудові серцево-судинної системи у доношених новонароджених в нормі і
при синдромі постгіпоксичної кардіальної дезадаптації.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні: ЕКГ в 12
стандартних відведеннях, холтерівське моніторування, ЕхоКГ (двовимірна,
з проведенням морфометрії правих і лівих відділів серця новонароджених,
допплерографічне дослідження кровотоку в серці і магістральних судинах з
використанням безперервного, імпульсно-хвильового і кольорового
допплерівського картування), статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше виділені етапи становлення
гемодинаміки у доношених новонароджених: період первинної адаптації і
період стабілізації. Розроблено критерії оцінки гемодинамічних
показників ПШ як єдиного морфо-функціонального блоку (притічної частини
ПШ і вихідного тракту ПШ) у доношених немовлят при перебудові з
внутрішньоутробного до позаутробного типу кровообігу, як в нормі, так і
при патології.

Дано порівняльну оцінку об’ємних параметрів і функції правих відділів
серця в різні вікові періоди (протягом перших 14 діб, 1-го міс.) у
здорових новонароджених і новонароджених, які перенесли перинатальну
гіпоксію.

Виявлено фізіологічну динаміку показників діастолічної функції серця у
доношених новонароджених в процесі перебудови кровообігу. У процесі
адаптації гемодинаміки діастолічна функція серця переходить до
параметрів, що відповідають здоровим дітям більш старшого віку.

Встановлена патогенетична роль дисфункції ПШ у розвитку постгіпоксичної
дезадаптації серцево-судинної системи.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи розширюють і
поглиблюють розуміння патогенетичної суті пошкоджуючої дії перинатальної
гіпоксії на серцево-судинну систему новонародженого з розвитком
транзиторної ішемії міокарда.

Розроблено і впроваджено в практику метод комплексної оцінки функції ПШ
у здорових доношених новонароджених і дітей з патологічним плином
періоду адаптації: “Спосіб визначення функції ПШ у новонароджених”.

Розроблено інтегральний показник оцінки об’єму ПШ (КДІ ПШ), динаміка
якого дозволяє стандартизувати аналіз функції правих відділів серця в
здорових доношених новонароджених, а також у новонароджених, які
перенесли перинатальну гіпоксію.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження
впроваджені в практичну діяльність відділень новонароджених і відділення
реанімації новонароджених Республіканської дитячої клінічної лікарні (м.
Сімферополь), дитячого відділення пологового будинку Центральної
районної клінічної лікарні (м. Сімферополь), а також використовуються в
навчальному процесі кафедри шпитальної педіатрії, кафедри пропедевтики
педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І.
Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено: патентний
пошук, аналіз наукової медичної літератури, відбір, обстеження,
динамічне спостереження за новонародженими, запис електрокардіограм,
аналіз результатів інструментальних досліджень. Ехокардіографічне
дослідження всіх новонароджених виконане автором на базі Кримського
Республіканського діагностичного центру (м. Сімферополь). Автором
самостійно виконаний науковий аналіз отриманих результатів, їх
статистична обробка, сформульовані основні положення, висновки і
практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
повідомлені та обговорені на: IІІ Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Євпаторія,
2004); Всеросійському Конгресі “Детская кардиология 2004” (Москва,
2004); науковій конференції “День науки” (Сімферополь, 2004);
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних
досліджень – до прогресу в медицині” (Харків, 2005); IV Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальные вопросы детской
кардиоревматологии” (Євпаторія, 2005); науково-практичній конференції
“Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии” (Судак,
2005); Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною
участю “Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и
педиатра” (Феодосія, 2005); VII Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Актуальные вопросы педиатрии” (Київ, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 6
– в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (4 статті надруковані
без співавторів).

Дисертантом отриманий декларативний патент на корисну модель № 5628 U
від 15.03.05, який безпосередньо пов’язаний з темою дисертації.

Об’єм і структура дисертації. Дисертаційна робота об’ємом 158 сторінок
машинописного тексту складається зі вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів і методів дослідження, клінічної характеристики пацієнтів,
отриманих результатів, обговорення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 167 робіт, з
яких 119 – авторів країн СНД і 68 – іноземних, що складає 18 сторінок.
Робота ілюстрована 35 рисунками, 15 таблицями і 3 виписками з історій
хвороби.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 119
доношених новонароджених: 78 новонароджених, які перенесли перинатальну
гіпоксію і 41 практично здоровий новонароджений. Програма дослідження
включала вивчення анамнезу матері (соматичні і гінекологічні
захворювання, особливості перебігу вагітності і пологів),
загальноклінічне обстеження. Стан новонароджених після народження
оцінювали за шкалою Апгар на першій і п’ятій хвилинах. Оцінка
функціонального стану серцево-судинної системи проводилася з
використанням інструментальних методів дослідження. ЕКГ реєстрували в
12-ти стандартних відведеннях на апараті ЕК1Т-07М “Аксіон” (Росія) за
загальноприйнятою в педіатрії методикою (Макаров Л.М., 2002). ЕхоКГ
проводилася на апараті “HDI-1500” фірми “ATL” (США) з кольоровим
допплеровським картуванням, датчиками Р7-5 і Р4-2. Показники серця
вимірювалися згідно стандартної методики, рекомендованої Американським
товариством ехокардіографії (ASE) (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993;
Фейгенбаум Х., 1999; Park M.K., 1996). Для оцінки діастолічної функції
обох шлуночків проводилося допплерографічне дослідження
транстрикуспідального і трансмітрального діастолічного потоку в
імпульсно-хвильовому режимі сканування з чотирикамерної позиції (Митьков
В.В., Сандриков В.А., 1998; Snider A.R, Serwer G.A., Ritter S.B., 1990).

Для оцінки об’ємів і функції ПШ нами був розроблений алгоритм, який
полягає в тому, що оцінка об’ємів ПШ проводилася як сума двох камер:
притічного відділу ПШ і вихідного відділу ПШ. Дослідження об’ємів і
функції ПШ у новонароджених дозволили нам сформулювати спосіб визначення
функціональних об’ємів ПШ у новонароджених. Спосіб полягає в ЕхоКГ
дослідженні новонародженого в положенні лежачи на спині або на лівій
стороні, ехокардіограму обробляють за допомогою вмонтованих програмних
засобів обробки зображення в ультразвуковому сканері. В апікальній
чотирикамерній позиції серця вимірюють КДО притічної частини у
кінцево-діастолічній фазі серцевого циклу, використовуючи метод
Сімпсона. У субкостальній позиції вимірюють об’єм вихідного тракту ПШ,
використовуючи метод “площа-довжина”. Обчислюють загальний КДО ПШ, як
суму КДО притічної частини ПШ і об’єму вихідного тракту ПШ. Розраховують
показник КДІ ПШ, як відношення загального КДО ПШ на площу поверхні тіла.
Визначають площу поперечного перетину ЛА. Обчислюють УО ПШ, як добуток
інтеграла лінійної швидкості кровотоку в ЛА, за допомогою вмонтованих
програмних засобів, на площу поперечного перетину ЛА. Використовуючи
отримані величини загального КДО ПШ і УО ПШ, обчислюють ФВ ПШ, як
відношення УО ПШ до КДО ПШ.

Математична обробка клінічних і інструментальних методів дослідження
проводилася на персональному комп’ютері з використанням пакету
прикладних статистичних програм “Statistica 5.0” фірми StatSoft Inc.
(США) і “Excel-Office” фірми Microsoft (США).

Результати досліджень та їх обговорення. У структурі новонароджених було
73 хлопчиків (61,3 %), 46 дівчаток (38,7 %). Всі діти народилися
доношеними в терміні гестації від 38 до 42 тижнів.

Всі пацієнти були розділені на 3 групи, ґрунтуючись на критеріях,
запропонованих в МКХ Х перегляду (відображених в рубриці Р20, Р21). До
групи А увійшли 41 здоровий новонароджений, з фізіологічним перебігом
вагітності і пологів, а також з відсутністю соматичних і гінекологічних
захворювань у матері. До групи В увійшли 38 новонароджених з перенесеною
в періоді вагітності внутрішньоутробною гіпоксією. До групи С увійшли 40
новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах різного ступеня
важкості в поєднанні з перенесеною внутрішньоутробною гіпоксією. У
кожній групі новонароджені додатково були розділені на 2 підгрупи
залежно від віку, в якому проводилося ЕхоКГ дослідження. У підгрупу 1
входили діти у віці від 1 до 14 днів, в підгрупу 2 – новонароджені у
віці від 15 днів життя до 1 міс. Підгрупи були репрезентативні за
кількістю дітей і віком.

При вивченні материнської патології у новонароджених, які перенесли
перинатальну гіпоксію, практично у половини матерів була виявлена
екстрагенітальна патологія (52,6 % – у групі В, 62,5 % – в групі С). У
структурі переважали: хронічний пієлонефрит, гострі респіраторні вірусні
інфекції, гіпертонічна хвороба, ожиріння. У третини матерів були
виявлені хронічні захворювання статевої сфери (28,9 % – в групі В, 42,5
% – в групі С). Патологічний перебіг вагітності спостерігався практично
у всіх матерів аналізованих груп (100 % – в групі В, 87,5 % – в групі
С). Найчастіше в структурі патологічного перебігу вагітності виявлялася
загроза переривання вагітності на різних етапах її перебігу,
фетоплацентарна недостатність, обтяжений акушерський анамнез. Патологія
пологів була відмічена у половини матерів (55,2 % – в групі В, 67,2 % –
в групі С). У структурі патології пологового акту переважали туге
обвиття пуповини, передчасне відходження навколоплідних вод, слабкість і
дискоординація пологової діяльності.

За даними ЕКГ у новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію,
були виявлені різні порушення ритму серця і провідності. У обох групах
номотопні порушення ритму були виявлені приблизно в однакової кількості
дітей: найчастіше виявлялася синусова тахікардія (21,2% в групі В, 21,0
% в групі С), рідше – синусова брадикардія (6,0 % – в групі В, 7,9 % – в
групі С). Гетеротопні порушення ритму (екстрасистолія) були виявлені у
новонароджених в групі С (18,4 %). У структурі переважала
суправентрикулярна екстрасистолія (10,5 %), рідше відзначалася
шлуночкова екстрасистолія (5,6 %) і політопна екстрасистолія (2,6 %). У
цій групі новонароджених відзначалися синдром слабкості синусового вузла
(2,6 %) і міграція водія ритму (2,6 %). Подовження інтервалу Q–T було
виявлено у 3,0 % в групі В, 5,2 % – в групі С.

Ознаки мінімальних ішемічних змін, у вигляді ізольованих патологічних
змін зубця Т були виявлені практично у половини дітей, які перенесли
перинатальну гіпоксію (51,5 % в групі В і 52,6 % в групі С). Глибші
ішемічні порушення в міокарді (поява депресії сегменту S–T) найчастіше
визначалися у новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах (до 52,6
%), тоді як в групі В – 36,3 %. Одержані дані можуть свідчити про значні
пошкодження міокарду при перенесеній асфіксії в пологах.

Узагальнюючи дані, отримані за оцінкою серцевої діяльності, при ЕхоКГ
дослідженні з використанням способу оцінки об’ємів і систолічної функції
ПШ, динаміки показників діастолічної функції обох шлуночків, показників
тиску в ЛА на тлі періоду адаптації здорового новонародженого до
позаутробних умов існування, ми рекомендуємо виділяти 2 етапи: I етап
(перші 2 тижні життя) – період первинної адаптації, II етап – період
стабілізації.

I етап – період первинної адаптації у здорових доношених новонароджених
відображає період перших 2 тижнів життя. При оцінці об’ємів порожнин
обох шлуночків на цьому етапі відзначаються нижчі показники кінцевого
систолічного і діастолічного об’ємів ЛШ. КДІ ЛШ у здорових
новонароджених визначається на рівні 41,18 ± 1,37 мл/м2. Функціональні
об’єми ПШ визначаються практично на рівні аналогічних параметрів ЛШ. КДІ
ПШ– 42,00 ± 1,18 мл/м2.

На цьому етапі визначаються низькі показники At (78,64 ± 3,50 мс), і
співвідношення At/Et (0,33 ± 0,02) і високі показники Et (236,14 ± 4,75
мс) за даними допплерографії в ЛА. Тиск в ЛА (середній і систолічний)
підвищений (СерТЛА – 32,41 ± 3,04 мм.рт.ст., СисТЛА – 38,40 ± 2,11
мм.рт.ст.). Показники УО і ХОК обох шлуночків дещо понижені.
Стандартизовані показники (УІ і СІ) обох шлуночків мають практично рівні
дані.

Параметри діастолічної функції у здорових доношених новонароджених на I
етапі неонатальної перебудови кровообігу мають ряд функціональних
особливостей. У перші дні життя відзначається зниження кровотоку через
ТК і збільшення кровотоку через МК. Пікова швидкість Е (0,43 ± 0,04 м/с)
і співвідношення Е/А (0,87 ± 0,08) кровотоку через ТК у цих дітей на I
етапі неонатального періоду мають низькі показники. Показник пікової
швидкості А (0,50 ± 0,03 м/с) дещо вищий за пікову швидкість Е на ТК.

Зміна діастолічної функції у доношених новонароджених в перші дні життя
не є раптовим процесом, а характеризується поступовим відновленням
параметрів діастолічного наповнення обох шлуночків. Діастолічна функція
ЛШ в перші дні життя швидко відновлюється, що виявляється невеликою
частотою виявлення її на I етапі неонатального періоду (до 14 %).
Виявлена тенденція до сповільненого темпу відновлення діастолічної
функції ПШ у здорової дитини в перші дні життя (частота виявлення
діастолічної дисфункції ПШ на I етапі неонатального періоду складає до
68 %).

II етап – період стабілізації здорових доношених новонароджених
відображає період старше 2 тижнів життя. Показники КСО і КДО ЛШ
збільшуються з переважним збільшенням КСО ЛШ до 3,04 ± 0,16 мл (р<0,05). Інтегральний показник КДІ ЛШ у здорових новонароджених на цьому етапі неонатального періоду залишається стабільним (39,63 ± 1,14 мл/м2). Об'єми ПШ на II етапі залишаються достатньо стабільними в порівнянні з I етапом неонатального періоду. КДІ ПШ на цьому етапі періоду новонародженості достовірно знижується до 37,42 ± 0,93 мл/м2 (р<0,05) в порівнянні з новонародженими в перші дні життя. Ми пов'язуємо це зі зменшенням об'ємного навантаження, яке переважало в ПШ у внутрішньоутробному періоді, закриттям фетальных комунікацій, зменшенням венозного повернення до ПШ, і вважаємо, що така динаміка показника КДІ ПШ може служити маркером нормальної адаптації гемодинаміки у міру зростання і адаптації здорового новонародженого. II етап періоду відображає достовірне збільшення показників At (95,79 ± 3,10 мс) (р<0,05) і співвідношення показників At/Et (0.44 ± 0,01) (р<0,05) і зниження показника Et (217,37 ± 4,20 мс) (р<0,05) за даними допплерографії кровотоку в ЛА. Показники тиску в ЛА достовірно знижуються, досягаючи рівня, характерного для дітей старшого віку (СерТЛА до 16 мм.рт.ст, СисТЛА до 25 мм.рт.ст.) (р<0,05). Індекси гемодинаміки УІ і СІ обох кругів кровообігу залишаються стабільними. При нормальному перебігу неонатального періоду на II етапі відсоток виявлення діастолічної дисфункції ПШ знижується і залишається у 26 % здорових новонароджених. Показники діастолічної функції ЛШ практично не змінюються. На II етапі відбувається достовірне збільшення пікової швидкості Е (0,69 ± 0,05 м/с) (р<0,001) і співвідношення Е/А (1,22 ± 0,09) (р<0,05) кровотоку через ТК. Пікова швидкість А (0,59 ± 0,05 м/с) на цьому етапі достовірно не відрізняється від такого ж показника на I етапі, що відображає адекватний внесок систоли ПП в діастолічне наповнення ПШ. Виявлені нами зміни (оптимально позначати це як зміну, а не порушення) діастолічної функції у частини (біля 1/4) здорових новонароджених до кінця першого місяця життя ми пов'язуємо з поступовою зміною жорсткості міокарду, вираженішої у внутрішньоутробному періоді розвитку. Отримані нами дані особливості діастолічної функції ми рекомендуємо трактувати як процес нормальної адаптації у позаутробному житті і брати до уваги при оцінці діастолічної функції при патологічних станах. Перенесена внутрішньоутробно гіпоксія і асфіксія в пологах робить значний вплив на показники гемодинаміки серцево-судинної системи. Оцінивши і порівнявши одержані ЕхоКГ дані гемодинаміки у доношених новонароджених, які перенесли внутрішньоутробну гіпоксію і асфіксію в пологах, на тлі внутрішньоутробної гіпоксії, ми не виявили достовірних відмінностей за більшістю порівнюваних параметрів гемодинаміки. На нашу думку це відображає тісний взаємозв'язок патологічних процесів, аналогічні механізми пошкодження серцево-судинної системи при внутрішньоутробній гіпоксії і асфіксії в пологах, що дозволило нам надалі об'єднати результати двох досліджуваних груп в єдину групу дітей з перенесеною перинатальною гіпоксією. a a ? ? A Ae e – a a A Ae G, СисТЛА, у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією достовірно не відрізнялися в порівнянні з аналогічними показниками у здорових новонароджених на цьому етапі періоду новонародженості. Частота недостатності ТК фіксувалася достовірно частіше у новонароджених з асфіксією в пологах (до 68 %) (р<0,05). Діастолічна функція обох шлуночків у цих новонароджених на I етапі адаптації мала характерні зміни, пов'язані з перенесеною гіпоксією в періоді вагітності і асфіксією в пологах. На цьому етапі у новонароджених визначалися достовірно вищі показники пікової швидкості А обох шлуночків (на МК у В1 – 0,57 ± 0,51 м/с, в С1 – 0,58 ± 0,03 м/с; на ТК у В1 – 0,64 ± 0,04 м/с, в С1 – 0,62 ± 0,02 м/с) (р<0,01) в порівнянні зі здоровими новонародженими цього ж віку. Дані зміни відображають підвищення внеску передсердя в діастолічне наповнення шлуночків. Співвідношення Е/А кровотоку через ТК в підгрупі С1 (0,69 ± 0,03) було достовірно нижче порівняно з підгрупою здорових новонароджених (р<0,05). Виявлення діастолічної дисфункції обох шлуночків на цьому етапі адаптації у наших пацієнтів визначається частіше, ніж в групі здорових новонароджених цього вікового періоду. Достовірно частіше виявлялося порушення діастолічної функції ПШ у новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах (до 95 %) (р<0,05). II етап – період стабілізації у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією характеризувався збільшенням КДО і КСО обох шлуночків. Збільшення об'ємів ЛШ протікає з переважною динамікою КДО ЛШ (у підгрупі В2 10,70 ± 0,52 мл) (р<0,05). Ми пов'язуємо це з безпосереднім впливом гіпоксії на міокард і з розвитком гіпоксично-ішемічного пошкодження міоцитів. КДІ ЛШ у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією на II етапі був достовірно вищим (у підгрупі В2 – 47,43 ± 1,88 мл/м2, в підгрупі С2 – 45,64 ± 1,42 мл/м2) (р<0,01) від аналогічного показника у здорових новонароджених, що також може служити показником гіпоксично-ішемічного ураження міокарду. Показники об'ємів ПШ значно погіршуються на II етапі адаптації новонародженого з перенесеною перинатальною гіпоксією. КДО ПШ (у підгрупі В2– 10,09 ± 0,39 мл, в підгрупі С2 – 9,77 ± 0,32 мл) були достовірно вищі, ніж у здорових новонароджених (р<0,05). КДІ ПШ у новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію (у підгрупі В2– 44,95 ± 1,43 мл/м2, в підгрупі С2 – 47,45 ± 1,52 мл/м2) (р<0,05), достовірно підвищувався в порівнянні з таким же показником у здорових новонароджених. Таку динаміку порожнин ПШ та інтегрального показника КДІ ПШ ми розглядаємо в аспекті безпосереднього впливу гіпоксії на міокард з розвитком транзиторної ішемії міокарду ПШ, з його об'ємним перевантаженням, викликаним збереженням фетальних комунікацій, персистуванням легеневої гіпертензії. Динаміку стандартизованих показників КДІ обох шлуночків, а особливо ПШ, як найбільш скомпрометованого в умовах перинатальної гіпоксії, необхідно використовувати як характерну ознаку гіпоксично-ішемічного пошкодження серця (транзиторної ішемії міокарду). Об'ємні показники системного і легеневого кровотоку (УО і ХОК обох шлуночків) на II етапі збільшуються в порівнянні з аналогічними показниками на I етапі у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією. Важливо відзначити динаміку гемодинамічних індексів обох шлуночків, які були достовірно вищими, ніж у здорових новонароджених цього віку: УІ ЛШ (у В2 – 31,81±1,08 мл/м2, в С2 – 31,68 ± 0,74 мл/м2) (р<0,05); СІ ЛШ (у В2 – 3,98 ± 0,11 л/хв/м2, в С2 – 4,15±0,11 л/хв/м2) (р<0,05); УІ ПШ (у В2 – 31,67 ± 1,07 мл/м2, в С2 – 32,41±0,72 мл/м2) (р<0,05); СІ ПШ (у В2 – 3,96 ± 0,12 л/хв/м2, в С2 – 4,25±0,11 л/хв/м2) (р<0,05). Ми пов'язуємо це як із зміною об'єму порожнин обох шлуночків, і особливо ПШ, викликаного гіпоксичним ураженням міокарду, підвищеною їх роботою, так і з неадекватними компенсаторними змінами гемодинаміки на перенесену гіпоксію. Показники At (у В2– 81,67 ± 2,63 мс, в С2– 77,27 ± 2,01 мс) і співвідношення At/Et (у В2– 0,37 ± 0,01, в С2– 0,36 ± 0,01) у ПШ збільшувалися, а показник Et (у В2– 218,33 ± 3,45 мс, в С2– 213,41 ± 3,39 мс) – вкорочувався в порівнянні з новонародженими на I етапі адаптації, проте вони достовірно відрізнялися від аналогічних показників у здорових новонароджених у цьому віці (р<0,05). У результаті цього тиск в судинах ЛА знижувався, проте дані показники були достовірно вищі, ніж у здорових новонароджених на цьому етапі неонатального періоду (у В2 СерТЛА – 23,57±1,48 мм.рт.ст., в С2 СерТЛА – 25,77 ±1,75 мм.рт.ст., СисТЛА – 31,23 ±1,56 мм.рт.ст.) (р<0,05). Частота ТК недостатності на II етапі знижувалася у міру зростання новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією в порівнянні з I етапом адаптації. Проте, частота виявлення ТК недостатності в цій групі новонароджених на II етапі періоду новонародженості залишається вищою за аналогічний показник у здорових новонароджених (у підгрупі С2 – 59,10 ± 10,73 %) (р<0,05). Показники діастолічної функції ЛШ на II етапі неонатального періоду практично відповідають показникам здорових новонароджених цього віку. Пікова швидкість Е (у В2 – 0,79 ± 0,03 м/с, в С2 – 0,73 ± 0,03 м/с) (р<0,05) достовірно збільшується в порівнянні з аналогічним показником на I етапі адаптації. Показники пікової швидкості А і показник Е/А залишаються практично без динаміки. Відсоток виявлення діастолічної дисфункції ЛШ на цьому етапі знижувався до 22 % (у підгрупі С2), що, проте, дещо вище, ніж у здорових новонароджених. Відновлення діастолічної функції ПШ у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією йде повільніше, ніж у здорових новонароджених. Показник пікової швидкості Е (у В2 – 0,64 ± 0,04 м/с, в С2 – 0,54 ± 0,03 м/с) збільшується в порівнянні з I етапом, проте, залишається достовірно нижчим, ніж у здорових новонароджених на цьому етапі адаптації (р<0,05). Пікова швидкість А (у В2 – 0,68 ± 0,04 м/с, в С2 – 0,64 ± 0,03 м/с) підвищується зі зростанням новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію, і визначається вище за аналогічний показник у здорових новонароджених. Дана тенденція не дозволила нормалізувати показник співвідношення пікових швидкостей Е/А (у В2 – 0,98 ± 0,08, в С2– 0,86 ± 0,08) (р<0,05) і відображає підвищений внесок передсердя в діастолічне наповнення ПШ. Відсоток виявлення діастолічної дисфункції ПШ знижувався з віком у дітей з внутрішньоутробною гіпоксією (до 52 %), з перенесеною асфіксією на тлі внутрішньоутробної гіпоксії (до 68 %) (р<0,05), залишаючись, проте, вищим, ніж у здорових новонароджених на II етапі. Результати проведеного дослідження, а також дані різних авторів, що досліджували вплив гіпоксії на адаптацію гемодинаміки у новонароджених (Котлукова Н.П., 2001; Сулима Е.Г., 2001; Третьякова О.С., 2003; Волосовець О.П. та співавт. 2004; Kozak-Barany A. et al., 2001) дозволили запропонувати схему гіпоксичного ураження серцево-судинної системи, доповнену критеріями ЕхоКГ дослідження правих відділів серця (рис. 1). Таким чином, ми вважаємо, що внутрішньоутробна гіпоксія робить прямий пошкоджуючий вплив на міокард обох шлуночків з переважним ураженням ПШ, впливає на метаболічні процеси всього організму, в тому числі і міокарду, порушує нормальний процес адаптації діастолічної функції обох шлуночків при переході з внутрішньоутробного до позаутробного типу існування. Асфіксія, яку переніс новонароджений в періоді пологів, посилює порушення в міокарді шлуночків, ще більше подовжуючи процеси адаптації діастолічної функції обох шлуночків. Найуразливішим в періоді адаптації є ПШ, що найімовірніше пов'язано з його домінуючою роллю у плода. Дезадаптація міокарду виявляється повільнішим відновленням діастолічної функції ПШ, з підвищеним внеском систоли передсердя в діастолічне наповнення ПШ. На нашу думку, оцінка динаміки ЕхоКГ показників серцево-судинної системи з урахуванням зміни об'ємів і функції ПШ у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією у міру адаптації до позаутробних умов життя дозволить розширити критерії постановки діагнозу – синдрому постгіпоксичної дезадаптації. Висновки У дисертації встановлені фізіологічні закономірності зміни правих відділів серця у здорових доношених новонароджених, а також розроблені і обґрунтовані діагностичні критерії гіпоксичного пошкодження серця з урахуванням оцінки правих відділів серця. Клініко-анамнестичними маркерами постгіпоксичної дезадаптації серцево-судинної системи у новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію, є висока частота екстрагенітальної і генітальної патології у матерів, патологічний перебіг вагітності і пологів, ЕКГ маркерами – порушення серцевого ритму і провідності (номотопні порушення ритму, синдром слабкості синусового вузла, екстрасистолія), ознаки субендокардіальної ішемії міокарду. Доведено існування двох етапів постнатальної перебудови кровообігу у доношених немовлят: період первинної адаптації (перші 14 днів життя), період стабілізації (від 2 тижнів до 1 місяця і старше при порушенні адаптації). Встановлено, що у здорових новонароджених протягом періоду адаптації відбувається зниження параметрів інтегрального показника – КДІ ПШ, розрахованого з використанням “способу визначення функції ПШ у новонароджених”, що носить фізіологічну (адаптаційну) спрямованість. Підвищені показники КДІ ПШ в перші дні життя і недостатня динаміка його зниження у новонароджених, що перенесли перинатальну гіпоксію, є діагностичним критерієм гіпоксичного ушкодження міокарда. Показано, що у здорових доношених новонароджених параметри, які характеризують фізіологічну легеневу гіпертензію, знижуються до кінця періоду первинної адаптації, а кінцева їх нормалізація відбувається в періоді стабілізації. Важливою патогенетичною складовою перинатальної гіпоксії є збереження легеневої гіпертензії в періоді стабілізації постнатального кровообігу. У здорових новонароджених відновлення параметрів діастолічної функції серця відбувається поступово з менш вираженою динамікою в ПШ. Перинатальна гіпоксія подовжує процеси відновлення діастолічної функції серця, що найбільше відображається на ПШ. Розроблені додаткові діагностичні критерії гіпоксичного пошкодження серцево-судинної системи, що включають динамічну оцінку ехокардіографічних параметрів (КДІ ПШ, СерТЛА і СисТЛА, параметри діастолічної функції ПШ). Практичні рекомендації Всім новонародженим, які перенесли перинатальну гіпоксію (за клініко-анамнестичними і ЕКГ даними) необхідно проводити стандартне ЕхоКГ дослідження з додатковою оцінкою гемодинамічних об'ємів ПШ, визначенням рівня СерТЛА і СисТЛА, оцінкою діастолічної функції обох шлуночків. З метою своєчасної діагностики транзиторної ішемії міокарду у новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію, слід рекомендувати використання “Способу визначення функції ПШ у новонароджених” (декларативний патент на корисну модель № 5628U від 15.03.2005 р.) з оцінкою стандартизованого показника КДІ ПШ. Гемодинамічні параметри ПШ повинні оцінюватися в динаміці: у перші дні життя, а також повторно після 14 днів. Неадекватну зміну показників в періоді стабілізації у новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію, необхідно розцінювати як критерій гіпоксичної дезадаптації серцево-судинної системи. Список ПРАЦЬ, опублІкованИх ЗА темОЮ дисертацІЇ Лебедь И.Г. Метод оценки функции правого желудочка у новорожденных в норме и при патологии // Таврический медико-биологический вестник. – 2004. – №3. – С.31-33. Лебедь И.Г. Оценка диастолической функции правого желудочка у новорожденных с перинатальной гипоксией // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2004. – Т.140, Ч.3. – С.111-115. Іванова М.В., Лебідь І.Г. Неонатальні аспекти легеневої гіпертензії в нормі та при патології // Таврический медико-биологический вестник.– 2005. – №2. – С.46-48. (Здобувачем проведено клінічний підбір новонароджених, їх обстеження, проведення ЕхоКГ дослідження, виконана статистична обробка отриманих результатів). Лебедь И.Г. Особенность диастолической функции обоих желудочков у новорожденных в норме и при перенесенной внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2005. – Т.141,Ч.2. – С.78-83. Лебедь И.Г. Гемодинамические изменения объемов полостей желудочков у новорожденных в норме и при перенесенной гипоксии // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2005. – Т.141,Ч.4. – С.46-51. Іванова М.В., Філімоненкова В.А., Лебідь І.Г. Вплив метаболічної терапії на стан ендотелійзалежних факторів і діастолічну функцію правого шлуночка новонароджених з синдромом дезадаптації серцево-судинної системи // Зб. наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К., – 2005.– Вип.14, – кн.2.–С.178-186. (Автором проведено огляд літератури, аналіз отриманих результатів, оформлення роботи). Лебідь І.Г. Спосіб визначення функції правого шлуночка у новонароджених // Деклараційний патент на корисну модель №5628U; заявл. 22.07.2004; опубл. 15.03.05 Лебідь І.Г. Метод оценки функции правых отделов сердца у новорожденных в норме и при патологии // Таврический медико-биологический вестник. – 2004. – №3. – С.15. (Матеріали III Всеукр. науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” – Евпатория, 2004). Іванова М.В., Лебідь І.Г. Особенности легочной гипертензии в неонатальном периоде // Таврический медико-биологический вестник. – 2005. –№2.– С.46-48. (Матеріали IV Всеукр. науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии”, Евпатория, 2005) (Автором проведено клінічне і інструментальне обстеження новонароджених, робота підготовлена і оформлена до друку). Иванова М.В., Лебедь И.Г. Электрокардиографические и эхокардио-графические маркеры дисфункции правого желудочка при синдроме дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині” (додаток) – Харків, – 2005. – С.7. (Автором проведено клінічне і інструментальне обстеження новонароджених, робота підготовлена і оформлена до друку). Лебедь И.Г. Сухарева Г.Э. Методика оценки правых отделов сердца у новорожденных в норме и при патологии // Тези Всеросійського конгресу “Детская кардиология 2004”. – М., – 2004. – С.202-203. (Здобувачем проведено обстеження новонароджених, ЕхоКГ, розробка критеріїв розрахунку, обґрунтування запропонованого методу). Лебедь И.Г. Особенность динамики обоих желудочков у здоровых новорожденных и у детей, перенесших перинатальную гипоксию // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2005. – Т.141, – Ч.4. – С.116-117 (Матеріали конференції “Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра” – Феодосия, 2005). Лебедь И.Г. Адаптация параметров диастолической функции сердца у новорожденных на фоне гемодинамической перестройки в норме и при патологии // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2005. – Т.141, Ч.2. – С.173-174 (Матеріали конференції “Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии” – Судак, 2005). Иванова М.В., Лебедь И.Г. Диастолическая функция правого желудочка у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Материалы XI съезда педиатров Украины, “Актуальные проблемы педиатрии на современном этапе”. –К., 2004. – С.58-59. (Здобувач здійснив огляд літератури, оформив результати обстеження, аналіз та узагальнення даних, висновки). Анотація Лебідь І.Г. Оцінка функції правих відділів серця у новонароджених в нормі і при патології. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського, Сімферополь, 2006. Дисертація присвячена оцінці функції правих відділів серця у здорових доношених новонароджених і розробки ЕхоКГ діагностичних критеріїв гіпоксичного ураження серця у дітей із перинатальною гіпоксією. Обстежено 119 доношених новонароджених: 78 дітей, які перенесли перинатальну гіпоксію, і 41 практично здоровий новонароджений. Для оцінки об’ємів і функції ПШ було розроблено спосіб визначення функціональних об’ємів ПШ у новонароджених. Отримані дані ЕхоКГ дослідження з використанням способу оцінки об’ємів ПШ, динаміки показників діастолічної функції обох шлуночків, тиску в ЛА в процесі адаптації дозволили виділити 2 етапи: I етап (перші 2 тижні життя) – період первинної адаптації, II етап – період стабілізації (від 2 тижнів до 1 міс. і старше при порушенні адаптації). Ключові слова: новонароджені, праві відділи серця, перинатальна гіпоксія. Аннотация Лебедь И.Г. Оценка функции правых отделов сердца у новорожденных в норме и при патологии. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского, Симферополь, 2006. Диссертация посвящена оценке функции правых отделов сердца у здоровых доношенных новорожденных и разработке ЭхоКГ диагностических критериев гипоксического поражения сердца у новорожденных с перинатальной гипоксией. Обследовано 119 доношенных новорожденных: 78 новорожденных, которые перенесли перинатальную гипоксию и 41 практически здоровый новорожденный. Для оценки объемов и функции ПЖ нами был разработан алгоритм, который состоит в том, что оценка объемов ПЖ производилась как сумма двух камер: приточного отдела ПЖ и выходного отдела ПЖ. Исследование объемов и функции ПЖ у новорожденных позволили нам сформулировать способ определения функциональных объемов ПЖ у новорожденных. Показано, что клинико-анамнестическими маркерами гипоксической дезадаптации у новорожденных, которые перенесли перинатальную гипоксию, являются высокая частота экстрагенитальной и генитальной патологии у матерей, патологическое течение беременности и родов, ЭКГ маркерами – нарушения сердечного ритма и проводимости (номотопные нарушения ритма, синдром слабости синусового узла, экстрасистолия), признаки субэндокардиальной ишемии миокарда. Полученные данные ЭхоКГ исследования с использованием способа оценки объемов ПЖ, динамики показателей диастолической функции обоих желудочков, данных по динамике показателей давления в ЛА, на фоне периода адаптации новорожденного к внеутробным условиях существования позволили выделить 2 этапа: I этап (первые 2 недели жизни) – период первичной адаптации, II этап – период стабилизации (от 2 недель до 1 мес. и старше при нарушении адаптации). Разработан интегральный показатель оценки объема ПЖ (КДИ ПЖ), динамика которого позволяет стандартизовать анализ функции правых отделов сердца у здоровых доношенных новорожденных, а также у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Отмечено, что КДИ ПЖ у здоровых доношенных новорожденных по мере адаптации достоверно снижается до 37,42 ± 0,93 мл/м2. Такая динамика показателя КДИ ПЖ может служить маркером нормальной адаптации гемодинамики по мере роста и адаптации здорового доношенного новорожденного. У новорожденных, которые перенесли перинатальную гипоксию, выявлены повышенные показатели КДИ ПЖ в первые дни жизни и отмечена неадекватная динамика по мере адаптации, что можно расценивать как следствие гипоксического повреждения миокарда. У здоровых доношенных новорожденных были установлены ЭхоКГ параметры, характеризующие физиологическую легочную гипертензию, которые снижаются к концу периода первичной адаптации, а окончательная нормализация их происходит в периоде стабилизации. У новорожденных, которые перенесли перинатальную гипоксию, выявлена недостаточная динамика снижения показателей давления в ЛА на этапе стабилизации гемодинамики, что характеризует пролонгирование легочной гипертензии. Диастолическая функция сердца у новорожденных в первые дни жизни имеет свои особенности, что является физиологическим состоянием для данного периода. У здоровых новорожденных восстановление параметров диастолической функции сердца происходит постепенно с менее выраженной динамикой в ПЖ. По мере роста и адаптации ребенка диастолическая функция переходит к параметрам, соответствующим здоровым детям старшего возраста. Перинатальная гипоксия удлиняет процессы восстановления диастолической функции сердца, что наиболее отражается на ПЖ. Результаты проведенного исследования расширяют понимание проблемы повреждения миокарда новорожденного при неблагоприятном воздействии перинатальной гипоксии, уточняют понятие “преходящая ишемия (дисфункция) миокарда при гипоксическом поражении сердечно-сосудистой системы у новорожденных” с учетом анализа функции ПЖ, а так же позволили предложить схему гипоксического поражения сердечно-сосудистой системы, дополненную критериями ЭхоКГ исследования правых отделов сердца. Ключевые слова: новорожденные, правые отделы сердца, перинатальная гипоксия Annotation Lebid I.G. Estimation of function of the right departments of heart in newborns in norm and at pathology. – Manuscript. Dissertation for a Candidate degree in medical sciences by speciality 14.01.10 – pediatrics. The Crimean State medical university named after S.I. Georgievsky, Simferopol, 2006. The dissertation is devoted to an estimation of function of the right departments of heart in the healthy mature infants and development of echocardiographic diagnostic criteria of defeats of heart by hypoxia in newborns with perinatal hypoxia. It was examined 119 mature infants: 78 newborns who have transferred perinatal hypoxia and 41 practically healthy newborn. For an estimation of volumes and functions of the right ventricle (RV) of the heart have been developed a way of definition of functional volumes of RV in newborns. Received data of echocardiographic research with use of a way of an estimation of RV volumes, dynamics of parameters of diastolic functions of both ventricles, pressure in pulmonary arteries, on a background of the period of newborn’s adaptation have allowed to allocate 2 stages: the 1st stage (the first 2 weeks of a life) – the period of primary adaptation, the 2nd stage – the period of stabilization (from 2 weeks till 1 month and more at disturbance of adaptation). Key words: newborns, the right departments of heart, perinatal hypoxia ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ At - час уповільнення; Et - час викиду; ЕКГ- електрокардіографія; ЕхоКГ - ехокардіографія; КДІ - кінцевий діастолічний індекс; КДО - кінцевий діастолічний об’єм; КСО - кінцевий систолічний об’єм; ЛА - легенева артерія; ЛШ - лівий шлуночок; МК - мітральний клапан; ПП – праве передсердя; ПШ- правий шлуночок; СІ - серцевий індекс; СисТЛА - систолічний тиск у легеневій артерії; СерТЛА - середній тиск у легеневій артерії; ТК - трикуспідальний клапан; УО - ударний об’єм; УІ - ударний індекс; ХОК - хвилинний об’єм крові.

Похожие записи