МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ SYMBOL 162 \f «Symbol» \s 14 ў Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. Георгієвського

КОНІВЕЦЬ ЮЛІЯ МИКОЛАЇВНА

УДК: 616.12.-008.331.1-085

Особливості змін системної гемодинаміки та нейрогуморальних факторів в
процесі лікування хворих на гіпертонічну хворобу з застосуванням
лозартану та карведілолу

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь — 2004

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кошля Володимир
Іванович, Запорізька медична академія післядипломної освіти,
завідувач кафедри сімейної медицини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сюрін Олексій
Авраамович, Кримський державний медичний універ- ситет ім. С.І.
Георгієвського, професор кафедри госпі- тальної терапії № 2;

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,
професор кафедри кардіології і функціональної діагностики.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН
України, відділ гіпертонічної хвороби, м. Київ.

Захист відбудеться ? 27 ? серпня 2004 р. о 14.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 у
Кримському державному медичному університеті ім. С.І.
Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна,
5/7)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімфе-рополь, бульвар Леніна, 5/7)

Автореферат розісланий ? 15 ? травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради
О.А. Хренов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Велика питома вага артеріальних гіпертензій та
гіпертонічної хвороби (ГХ) серед захворювань кардіологічного профілю
викликає велику увагу як науковців, так і практичних лікарів (Р.Г.
Оганов, Г.Я. Масленникова, 2000; The Sixth Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure, Bethesda, 1997). ГХ є одним з факторів ураження
органів-мішенів, що призводить до ризику розвитку ішемічної хвороби
серця та інфаркту міокарду (Р.Г. Оганов, 1997; А. Fletcher, 1991; J.L.
Ronlean et al., 1994), серцевої недостатності (Е.Е. Гогин, 1997; С.А.
Шальнова, 1999; P.S. Sever, 1997), а також цереброваскулярної патології,
в тому числі і мозкових інсультів (Д.В. Преображенский и соавт., 2000),
та істотно впливає на показники інвалідності та смертності населення як
у світі, так і в Україні (Л.П. Солейко, 2002).

Одним з головних завдань Національної програми профілактики і лікування
артеріальної гіпертензії в Україні є проблема профілактики та лікування
ГХ (І.П. Смірнова і співавт., 1997). Удосконалення диспансерного
нагляду та його ефективна реалізація завжди вимагають від
практикуючого лікаря проведення ефективної антигіпертензивної терапії
(Е.П. Свищенко, 2000; Э.Б. Тхостова и соавт., 2000), пошуку нових
підходів і нових лікарських засобів (Э.Б. Тхостова и соавт., 2000; Е.П.
Свищенко, В.Н. Коваленко, 2001) та найбільш раціональних схем їх
застосування (Е.П. Свищенко, 1996; Д.В. Преображенский и соавт., 1997),
що започатковано в Наказі МОЗ України від 8 грудня 2000 року № 327 „Про
відновлення диспансеризації населення та запровадження моніторингу стану
його здоров’я”.

На сьогоднішній день вважається загальнопризнаним (Е.Н. Амосова, 1997;
Pinto Yigal M. et al., 1997), що при ГХ підвищується активність
ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатико-адреналової систем, які є
важливими чинниками її прогресування, розвитку гіпертрофії міокарду та
його ремоделювання (Е.Е. Гогин, 1998; В.А. Бобров и соавт., 2000; Р.
Aranda et al., 1997). Як відомо (А.И. Дядык, 1995; А.В. Грачев и соавт.,
2000; R.H. Fagard, 1997), гіпертрофія міокарду з одного боку є
компенсаторною реакцією на підвищення післянавантаження, але водночас зі
змінами геометрії лівого шлуночка (ЛШ) є самостійним фактором, який
поряд з активацією нейрогуморальних систем істотно впливає на перебіг ГХ
(Е.В. Парфенова и соавт., 1995; Pinto Yigal M. et al., 1997). У зв’язку
з цим постає питання проведення ефективної терапії ГХ з застосуванням
антигіпертензивних препаратів, які водночас зменшують активність
нейрогуморальних факторів та сприяють зменшенню ремоделювання ЛШ і
регресії гіпертрофії міокарду.

В останні роки велика увага приділяється застосуванню нових препаратів ?
блокатору ангіотензинових рецепторів лозартану та бета-адреноблокатору,
що володіє периферічним вазодилятуючим ефектом, карведілолу. Однак
проблема використання даних лікарських засобів в процесі терапії не
цілком вирішена, і тому подальше вивчення їх впливу на стан кровообігу
(Ю.М. Конівець, 2002), структурно-функціональні зміни міокарду (Е.В.
Шляхто и соавт., 1999; И.Е. Чазова и соавт., 2003), активність
ренін-ангіотензинової і симпатико-адреналової систем (О.В. Мамонтов и
соавт., 2002; Ю.М. Конівець, 2002) та рівень альдостерону (Ю.М.
Конівець, 2002) є актуальним і буде сприяти запобіганню прогресування ГХ
і виникнення ускладнень. Для вирішення даної проблеми були визначені
мета та задачі нашого доcлідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукова робота
виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт і є складовою
частиною науково-дослідної роботи, проведеної кафедрою сімейної медицини
Запорізької медичної академії післядипломної освіти (№ держреєстрації
0103U003290).

Мета дослідження: оптимізувати і науково обгрунтувати лікування ГХ з
використанням лозартану та карведілолу на основі вивчення варіабельності
артеріального тиску, системної гемодинаміки, структурно-функціонального
стану міокарду і активності нейрогуморальних систем.

Задачі дослідження:

1. Визначити особливості системної гемодинаміки і
структурно-функціонального стану міокарду у хворих з першим та другим
ступенями ГХ.

2. Встановити особливості динаміки артеріального тиску, змін системного
кровообігу, функціонального стану міокарду при першому та другому
ступенях ГХ під впливом терапії лозартаном.

3. Дослідити зміни гемодинамічних розладів і активності нейрогуморальних
систем в процесі лікування карведілолом хворих з першим та другим
ступенями ГХ.

4. Оцінити клінічну ефективність застосування лозартану і карведілолу як
„нейрогуморальних антагоністів” з метою корекції дисбалансу системної
гемодинаміки і функціонального стану міокарду у хворих ГХ.

Об’єкт дослідження. Хворі на ГХ.

Предмет дослідження. Артеріальний тиск (АТ), системна гемодинаміка,
функціональний стан міокарду та стан ренін-ангіотензин-альдостеронової і
симпатико-адреналової систем у хворих ГХ.

Методи дослідження. Ехокардіографія, тетраполярна реоплетизмографія,
добовий моніторинг артеріального тиску (ДМАТ), радіоімунні методи
визначення рівня реніну і альдостерону, біохімічні методи дослідження
добової екскреції катехоламінів.

Наукова новизна одержаних результатів.

Результати наукового дослідження доповнюють наукову концепцію
нейро-гуморальної моделі формування гіпертрофії ЛШ та його структурної
перебудови у хворих ГХ за рахунок вивчення особливостей взаємозв’язку з
активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатико-адреналової
систем.

Вперше встановлені особливості змін геометрії ЛШ при першому та другому
ступенях ГХ, а також дана комплексна оцінка антигіпертензивного ефекту
та змін діастолічної функції ЛШ серця і структурної перебудови міокарду
при зазначених ступенях ГХ на тлі лікування лозартаном і карведілолом.

По даних добового моніторингу визначено, що у хворих першим та другим
ступенями ГХ лозартан відновлює добовий ритм АТ, знижує денні та нічні
індекси часу гіпертензії та покращує переважно діастолічну функцію ЛШ, а
карведілол впливає переважно на денні значення варіабельності АТ і
„навантаження тиском” та покращує систолічну і діастолічну функції ЛШ.

Вперше встановлені особливості змін вмісту реніну і альдостерону та
добової екскреції катехоламінів в залежності від структурної перебудови
міокарду ЛШ при ГХ та їх динаміка під впливом лікування лозартаном і
карведілолом.

Практичне значення одержаних результатів.

Результати проведених досліджень свідчать, що комплексна оцінка
активності нейрогуморальних систем, ремоделювання міокарду, а також
розладів системної гемодинаміки має істотне значення при виборі
диференційованої терапії і дозволяє скоротити строки підбору лікування
хворим з першим та другим ступенями ГХ.

По матеріалах дисертаційної роботи видані інформаційні листки:
„Застосування карведілолу (коріолу) в комплексній терапії хворих на ГХ”,
„Застосування лозартану (козаару) в комплексній терапії хворих на ГХ”.

Впровадження результатів роботи в практику.

Практичні рекомендації по використанню лозартану і карведілолу в
комплексній терапії ГХ впроваджені в науковий і учбовий процес на
кафедрах госпітальної терапії № 2 і факультетської терапії в
Запорізькому державному медичному університеті, на кафедрах сімейної
медицини, терапії № 1, терапії № 2 і кардіології в Запорізькій медичній
академії післядипломної освіти, а також в лікувальний процес ряду
клінік Запорізької, Миколаївської і Херсонської областей та АР Крим.

Особистий внесок здобувача.

Автором виконаний інформаційний пошук, сформульовані мета і задачі
дослідження, проведене клінічне обстеження хворих, виконані
інструментальні та лабораторні дослідження, лікування хворих і контроль
за його ефективністю. Проведена статистична обробка даних, аналіз і
узагальнення результатів дослідження, сформульовані висновки та
практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації доповідались на науково-практичній
конференції ЗДІУЛ „Актуальні питання медичної науки та практики”
(Запоріжжя, 2002), на 4-му Російському науковому форумі (Москва, 2002),
на науково-практичних конференціях „Профілактика і лікування
артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної
програми” (Київ, 2002), „Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і
профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень” і „Новое в
клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних
органов” (Харків, 2002). Апробація дисертації проведена 7 жовтня 2003 р.

Публікації. По матеріалах дисертації опубліковано 14 робіт, з них п’ять
? в виданнях, затверджених ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках
машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, опису
матеріалів і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень,
обговорення одержаних результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 19
таблицями і 16 рисунками. Список використаних джерел містить 294
роботи, з них 125 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи досліджень. Обстежено 170
хворих на ГХ, з яких у 84 був діагностований перший ступінь (ГХ І стадії
у 28 осіб, ГХ ІІ стадії ? у 56) і у 86 – другий (ГХ ІІ стадії), та 30
здорових осіб відповідної статі та віку, які склали контрольну групу.
Основну масу хворих (62,4 %) склали особи в найбільш працездатному віці
40-49 та 50-59 років. Аналіз вікового і статевого розподілу хворих
показав, що ГХ першого ступеня відмічалась переважно в віці 30-39 і
40-49 років (60,7 %), другого ступеня ? в віці 40-49 і 50-59 років
(69,8 %). Більшу частину обстежених ? 91 особа (53,5 %) склали чоловіки,
меншу ? 79 (46,5 %) жінки.

Згідно з метою та задачами дослідження терапія лозартаном була проведена
у 41 хворого на ГХ, з яких у 21 був перший ступінь (1-а група) і у 20 –
другий (2-а група). Лозартан (козаар) призначався один раз на добу в
дозі 25-50 мг. З метою контролю ефективності лікування в процесі
спостереження за хворими були виділені контрольні групи: 20 осіб з
першим та 20 – з другим ступенями ГХ, яким в комплекс лікування
включався периндоприл один раз на добу в дозі 4-8 мг. Лікування
карведілолом було проведене у 44 хворих, з яких у 22 був перший ступінь
ГХ (1-а група) і у 22 – другий (2-а група). Карведілол (коріол)
призначався один раз на добу в дозі 25-50 мг. З метою співставлення
ефективності лікування в процесі спостереження за хворими були виділені
контрольні групи: 21особа з першим та 24 – з другим ступенями ГХ, яким в
комплекс лікування включався атенолол один раз на добу в дозі 50-100 мг.

Діагностика ГХ здійснювалась за допомогою широкого комплексу клінічних
та інструментальних методів дослідження. Визначення ступеней і стадій ГХ
проводилось з урахуванням прийнятої в Україні класифікації ГХ у
відповідності з наказом МОЗ від 30.12. 1992 року і рекомендованої для
подальшого використання у відповідності з наказом МОЗ № 247 від 01.08.
1998 року, а також з урахуванням рекомендацій ВООЗ і наукових доповнень
Міжнародної організації по вивченню гіпертензії (International Societе
of Hypertension).

Методи досліджень. В роботі були використані такі функціональні методи
досліджень як ехокардіографія, (ДМАТ), тетраполярна реоплетизмографія,
які дозволили вивчити зміни АТ і системної гемодинаміки в залежності
від ступеня важкості ГХ, а також провести оцінку ефективності лікування.
Ехокардіографічні дослідження проводили за стандартними методиками з
визначенням кінцевого діастолічного (КДО) та кінцевого систолічного
(КСО) об’ємів ЛШ, ударного (УО) та хвилинного (ХО) об’ємів, фракції
викиду (ФВ), швидкості циркулярного скорочення волокон міокарду (Vcf-1),
маси міокарду (ММ) ЛШ та її індексу (іММ), товщини міокарду
задньої стінки (ТМЗС) ЛШ і міжшлуночкової перегородки (ТМШП).

Гіпертрофія ЛШ діагностувалась за даними розрахунку ММ ЛШ. За рівень
помірної гіпертрофії міокарду ЛШ нами згідно рекомендацій Ю.М. Сіренка
та співавт. (1999) був прийнятий критерій іММ ЛШ від 90 до 130 г/м2 у
чоловіків і до 100 г/м2 у жінок, а при вираженій гіпертрофії він
перевищував 130 г/м2 у чоловіків і 100 г/м2 у жінок. Водночас
визначались різні варіанти ремоделювання ЛШ. Їх визначення проводилось з
урахуванням ММ та об’ємних показників ЛШ по даних розрахування відносної
товщини міокарду задньої стінки ЛШ та міжшлуночкової перегородки (ВТС).
За підвищений показник ВТС згідно рекомендацій Е.В. Шляхто та співавт.
(1999) приймалось значення 0,45 і більше. Функціональний стан ЛШ при
різних варіантах його геометричних моделей визначався по відношенню КДО
ЛШ до ММ ЛШ (індекс КДО/ММЛШ) та по кінцевому систолічному
меридіональному стресу (КСМС), який розраховувся по формулі B.R.
Devereux і співавт. (1991) і по кінцевій діастолічній напрузі стінки ЛШ
(КДНС).

Стан діастолічної функції ЛШ оцінювався за даними імпульсної
доплерехокардіографії шляхом визначення динаміки його наповнення за
кривою трансмітрального кровотоку. Визначались такі показники:
максимальна швидкість раннього діастолічного наповнення (Е), максимальна
швидкість наповнення передсердь (А) та їх співвідношення (Е/А),
інтегральні швидкості раннього та пізнього наповнення (Еі та Аі) та їх
співвідношення (Еі/Аі), час прискорення (АссТ) та час гальмування (DecT)
максимальної швидкості в період раннього діастолічного наповнення, час
ізоволюметричного розслаблення (IVRT). Порушення діастолічної функції ЛШ
встановлювали за критеріями W.H. Gaash (1994). Тетраполярну
реоплетизмографію використовували для оцінки периферічного кровообігу в
судинному басейні пальця.

Ефективність антигіпертензивної терапії визначалась шляхом ДМАТ, що
дозволило оцінити тривалість антигіпертензивної дії препарату,
встановити оптимальні режими його прийому та дозування.

Активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи досліджувалась за
рівнем реніну та альдостерону плазми, які визначались радіоімунним
методом (T. Chard, 1981) за допомогою наборів для
радіоімунологічного дослідження фірми „Immunotech” (Чехія).

Стан симпатико-адреналової системи досліджувався за даними добової
екскреції адреналіну, норадреналіну, дофа і дофаміну, які визначались по
уніфікованій методиці Е.Ш. Матліної і співавт. (1976) за допомогою
спектрофотометра фірми „Hitachi” (Японія).

Отримані результати оброблювались методами варіаційної статистики і
кореляційного аналізу. Статистична обробка отриманих даних проводилась
по стандартних програмах на персональному комп’ютері IBM Pentium III.

Результати досліджень та їх обговорення.

Результати аналізу структурно-функціонального стану міокарду і системної
гемодинаміки у хворих на ГХ наведені в табл.1. Як видно з представлених
даних, стан системної гемодинаміки характеризувався тенденцією до
збільшення УО ЛШ в обох групах досліджених. Водночас ХО ЛШ був
збільшений в обох групах, відповідно, на 3,7 % та 1,9 %, що було
обумовлено як зростанням УО, так і у пацієнтів 1-ї групи – збільшенням
частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 5,0 %. Разом з тим, показники
регіонарного кровообігу в пальці, на відміну від даних серцевого викиду,
відносно контролю у пацієнтів 1-ї групи достовірно зростали: УО – на
11,5 %; ХО – на 18,2 %, а у осіб 2-ї групи зменшувались: УО – на 2,2 %;
ХО – на 0,8 %. Вказані зміни були обумовлені, напевно, вираженими
регіонарними вазоконстрикторними реакціями. Проведені кореляційні
співставлення показали їх залежність від загального периферійного
судинного опіру (ЗПСО) (r2 = – 0,592) і середнього гемодинамічного АТ
(r2 = – 0,614), показники яких достовірно зростали в обох групах: 1-а ?
на 28,1 % і 30,6 %; 2-а – на 43,9 % і 43,4 %. При цьому у пацієнтів з
другим ступенем ГХ було відмічено і зменшення ефективності
лівошлуночкових скорочень, яке проявлялось зменшенням ФВ ЛШ (2,5 %) і
Vcf -1 (2,5 %).

Величина ММ ЛШ та її індекс відносно здорових були достовірно збільшені
в обох групах, що для хворих з першим ступенем ГХ складало 13,9 % і 25,3
%; з другим ступенем – 89,7 % і 87,7 %. При цьому співвідношення
КДО/ММЛШ мало тенденцію до зниження (9,3 % і 41,3 %), що, напевно, було
обумовлено більш істотним збільшенням товщини міокардіальних структур
відносно зростання об’єму ЛШ.

Структурно-функціональні зміни міокарду супроводжувались збільшенням
розмірів лівого передсердя (ЛП) (1-а група – 6,9 %; 2-а – 10,3 %),
показники якого залежали від рівня АТ (r = + 0,608, р ( 0,05). Проведені
кореляційні співставлення показали, що на розмір ЛП впливало і значення
ММ ЛШ (r = + 0,584, р ( 0,001). Таким чином, дані фактори є одними з
визначальних в розвитку діастолічного перевантаження ЛП. Зміни
функціонального стану міокарду ЛШ характеризувались і зростанням
показників КСМС та КДНС, що було обумовлено особливостями змін геометрії
ЛШ, які виникають з прогресуванням захворювання.

Результати розподілу хворих в залежності від типу ремоделювання
показали, що серед хворих з першим ступенем ГХ концентрична гіпертрофія
ЛШ зустрічалась відносно рідко – 17 пацієнтів (20,2 %), а в групі хворих
з другим ступенем ? у 29 (33,7 %). Концентричне ремоделювання також
частіше виявлялось у обстежених з другим ступенем ГХ (23 пацієнта ? 26,7
%). При цьому нормальна геометрія ЛШ була діагностована лише серед
пацієнтів з першим ступенем у 28 осіб (33,3 %). Ексцентрична гіпертрофія
ЛШ з однаковою частотою виявлялась при кожному зі ступеней ГХ,
відповідно у 33 (39,3 %) і у 34 (39,5 %) хворих.

Як показали проведені дослідження, найбільш високі показники середнього
гемодинамічного АТ були в групах пацієнтів з концентричним
ремоделюванням ЛШ (43,2 %) та з ексцентричною (38,1 %) і концентричною
(35,2 %) його гіпертрофією, та в меншій мірі ? при нормальній геометрії
ЛШ (29,2 %).

При аналізі показника КДНС було встановлено, що розвиток гіпертрофії ЛШ
незалежно від ехокардіографічного типу геометрії призводив до його
зростання паралельно характеру порушень діастолічного наповнення. У
зв’язку з цим серед груп обстежених хворих найбільш ефективним в
гемодинамічному відношенні був нормальний тип геометрії ЛШ, який
перебігав з мінімальними порушеннями діастолічної функції (КДНС відносно
контролю зростала на 21,6 %). Водночас найбільш високі показники
діастолічного меридіонального стресу відмічались при концентричній
(138,5 %) та ексцентричній (141,0 %) гіпертрофії ЛШ. Дані зрушення
досить важливі при оцінці функціональних можливостей ЛШ, поскільки
власне в діастолу здійснюється найбільш істотна частка перфузії
міокарду, і збільшення напруги стінки міокарду в діастолу не сприяє
нормалізації даного процесу та може

Таблиця 1.

Структурно-функціональний стан міокарду і системної гемодинаміки у
хворих гіпертонічною хворобою.

Показники Контроль Перший ступінь ГХ (1-а група) Другий ступінь ГХ (2-а
група)

ЧСС (за 1 хв.) 72,3 ( 1,3 75,9 ( 2,6 72,4 ( 3,3

АТ с.-г. (мм рт.ст.) 90,5 ( 4,8 118,2 ( 5,1 * 129,8 ( 9,6 *

КДО (см3) 118,5 ( 1,9 123,1 ( 6,8 126,2 SYMBOL 177 \f «Times New Roman»
\s 14 ± 5,4

КСО (см3) 43,3 ( 2,1 42,1 ( 1,6 49,9 ( 2,0 *

УО (см3) 75,2 ( 1,0 81,5 ( 2,9 * 76,5 ( 2,5

ХО (л/хв) 5,4 ( 0,2 5,6 ( 0,1 5,5 ( 0,2

ФВ ( %) 63,5 ( 1,9 66,1 ( 2,8 61,9 ( 2,6

ЗПСО(д·с·см -5) 1321,7 ( 94,5 1692,8 ( 92,8* 1902,4 ± 89,6 *

УО кровообігу в пальці (мкл) 18,3 ( 0,9 20,4 ( 0,5 * 17,9 ( 0,7 **

ХО кровообігу в пальці (мл/хв.) 1,32 ( 0,08 1,56 ( 0,09 * 1,31 ( 0,05 **

Vcf –1 1,22 ( 0,01 1,21 ( 0,02 1,19 ( 0,1 *

Длп (см) 2,9 ( 0,1 3,1 ( 0,1 3,2 ( 0,2

ММЛШ (г) 157,2 ( 10,9 179,1 ( 12,5 298,2 ( 16,2*,**

іММЛШ (г/м2) 86,3 ( 6,2 108,1 ( 7,1 * 162,0 ( 9,4 *,**

ТМЗС (см) 0,92 ( 0,02 1,11 ( 0,02 * 1,27 ( 0,03 *,**

ТМШП (см) 0,87 ( 0,01 1,08 ( 0,02 * 1,15 ( 0,02 *,**

ВТС 0,38 ( 0,01 0,43 ( 0,02 * 0,46 ( 0,02 *

КДО/ММЛШ (см3/г) 0,75 ( 0,05 0,68 ( 0,06 0,44 ( 0,08 *,**

КСМС .103д/см2 56,4 ( 4,4 79,4 ( 4,0 * 77,0 ( 5,1 **

КДНС . 103д/см2 27,3 ( 3,1 52,8 ( 2,9 * 60,0 ( 5,8 *

Примітка: * ? розбіжності достовірні (р ( 0,05 ? р ( 0,001) відносно
контрольної групи здорових; ** ? розбіжності достовірні (р ( 0,05 ? р (
0,001) відносно групи хворих з першим ступенем ГХ.

знижувати величину коронарного резерву. Як показали проведені нами
дослідження, при всіх варіантах ремоделювання ЛШ відмічалось порушення
його активної релаксації і характеру діастолічного наповнення шлуночків
різного ступеню вираженості. Факторами, які визначали збільшення IVRT,
на нашу думку, були зростання ЗПСО та ТМЗС ЛШ, з якими відмічались
достовірні корелятивні зв’язки (rЗПСО = + 0,318, p ( 0,05; rТМЗС = +
0,331; p ( 0,01). Процесу ремоделювання ЛШ сприяло також і підвищення в
ньому КДТ, показники якого були найбільш високими в групах з
ексцентричною та концентричною гіпертрофією ЛШ, і в меншій мірі його
рівень зростав при концентричному ремоделюванні та нормальній геометрії
ЛШ.

Проведені дослідження свідчать, що у хворих ГХ відмічаються істотні
зрушення системної гемодинаміки і структурно-функціональна перебудова
міокарду, які залежать не тільки від ступеня ГХ і супроводжуються
змінами ММ ЛШ, геометрії його порожнини та стінок, збільшенням КСМС та
розвитком порушень активної діастолічної релаксації та діастолічного
наповнення.

Дослідження стану ренін-ангіотензин-альдостеронової та
симпатико-адреналової систем показало наявність їх підвищеної активації
в усіх групах хворих. Разом з тим, дуже важливим є вивчення
взаємозв’язку між станом даних систем і вираженістю гіпертрофії міокарду
ЛШ та змінами його геометрії. У зв’язку з цим нами був проведений аналіз
активності реніну й альдостерону плазми та добової екскреції
катехоламінів в залежності від типу ремоделювання ЛШ. Проведені
дослід-ження показали, що найбільш високі показники реніну відносно
контролю відмічались в групі хворих з концентричним ремоделюванням
міокарду ЛШ (9,0 ( 0,4 од. ангіотенз. I мкг/л/год) та ексцентричною
гіпертрофією ЛШ (7,4 ( 0,3 од. ангіотенз. I мкг/л/год), і в меншій мірі
дані зміни відмічались в групах хворих з концентричною гіпертрофією
міокарду і нормальною геометрією ЛШ. Водночас вміст альдостерону
найбільш істотно був збільшений при ексцентричній (на 64,7 %) і
концентричній (на 52,9 %) гіпертрофії ЛШ. В групах обстежених з
концентричним ремоделюванням міокарду ЛШ і нормальною його геометрією
також відмічалось підвищення вмісту альдостерону, однак воно було
виражене в меншому ступені. Аналіз динаміки добової екскреції
катехоламінів показав, що найбільш істотне збільшення показників
відмічалось при ексцентричній гіпертрофії ЛШ, що складало для адреналіну
? 94,8 ( 6,9 нмоль/добу, норадреналіну ? 144,6 ( 9,8 нмоль/добу, дофа ?
643,8 ( 8,9 нмоль/добу і дофаміну ? 509,1 ( 11,6 нмоль/добу. У хворих з
нормальною геометрією, концентричною гіпертрофією і концентричним
ремоделюванням ЛШ дані зміни були менш істотними.

Аналізуючи наведені дані, слід відмітити, що найбільш несприятливим в
гуморальному плані був ексцентричний варіант гіпертрофії ЛШ, який мав
найбільш високі показники рівня альдостерону і добової екскреції
катехоламінів. При визначенні коефіцієнтів кореляції було відмічено, що
іММ ЛШ достовірно корелював з показником альдостерону (r = + 0,518; p (
0,01) і в меншій мірі ? з даними середнього гемодинамічного АТ (r = +
0,326; p ( 0,05), що свідчить про участь ренін-ангіотензинової системи в
механізмах формування гіпертрофії ЛШ. При аналізі показників добової
екскреції катехоламінів була встановлена негативна залежність відношення
Е/А і рівня добової екскреції норадреналіну (r = ? 0, 351; p ( 0,05).
Таким чином, альдостерон є одним з головних чинників, що визначає
розвиток гіпертрофії ЛШ, стимулює синтез колагену і призводить до
структурного ремоделювання ЛШ, а стан діастолічної функції ЛШ в більшому
ступені залежить від активності норадреналіну.

Досліджені зміни системної гемодинаміки, симпатико-адреналової та
ренін-ангіотензин-альдостеронової систем послугували базисом для
розробки диференційованого підходу до лікування хворих ГХ з
використанням блокатору ангіотензинових рецепторів лозартану та
?-адреноблокатору карведілолу.

Аналіз динаміки показників ДМАТ під впливом лозартану свідчив про його
чіткий антигіпертензивний ефект в обох групах. Так, на тлі лікування
лозартаном спостерігалось істотне зниження показників як
середньодобового, так і середньоденного та середньонічного систолічного
і діастолічного АТ, що, відповідно, при першому ступені ГХ складало: для
систолічного АТ – 9,9 %, 7,2 % і 7,6 % (в контрольній групі з
периндоприлом – 6,4 %, 6,8 % і 4,7 %); для діастолічного АТ ?7,5 %, 7,6
% і 7,5 % (контроль – 4,7 %, 4,6 % і 3,8 %). У пацієнтів з другим
ступенем ГХ зміни АТ були більш істотними і його середньоденні значення
для систолічного АТ відносно даних до лікування знижувались на 10,0 %,
середньонічні – на 12,4 % і середньодобові – на 11,2 % (в контрольній
групі з периндоприлом, відповідно – на 9,5 %, 8,9 % і 9,4 %). Зниження
діастолічного АТ в даній групі складало, відповідно, 13,3 %, 11,5 % і
13,1 % (контроль – 9,5 %, 6,5 % і 8,9 %). При цьому відновлювався
природний фізіологічний добовий ритм АТ. При аналізі показників ДМАТ
відмічено, що водночас зі зниженням АТ достовірно знижувались як денні,
так і нічні індекси часу гіпертензії, які відображають
перевантаження надлишковим тиском на протязі доби. Так, середньоденний
індекс часу систолічного АТ у пацієнтів з першим та другим ступенями ГХ
знижувався на 29,4 % і 19,5 %, середньонічний – на 34,3 % і 21,7 %,
середньодобовий – на 20,3 % і 19,8 %; для діастолічного тиску зміни
даних показників, відповідно, складали: для денних значень – 21,8 % і
11,0 %, для нічних значень – 30,3 % і 16,3 %, для середньодобових – 21,8
% і 14,8 %. В контрольних групах з периндоприлом зниження даних
показників було менш істотним. Позитивним фактом в лікуванні хворих
лозартаном було і зниження варіабельності АТ, яка свідчить про
гіперреактивність та відображає стан дезадаптації серцево-судинної
системи і, як наслідок, високий ризик ураження органів-мішенів.

?

3/4

A

i

o

( , . > @ P R ~ ” ? ? A th < o d ” – ? ??????$?? ????? ?????? ? A ? o ? ? ? o oe o ?????????$ ????? ??? ???D????????????Oe?O?i?th?:©v©iOAE?? $ m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   m   ???????????????? ????????ан системної гемодинаміки характеризувався тенденцією до зниження ЧСС на тлі зростання УО ЛШ, більш істотно вираженої при другому ступені. Зміни УО супроводжувались зменшенням КДО і КСО ЛШ. Водночас, незважаючи на збільшення УО, ХО мав тенденцію до зменшення, що було обумовлено зменшенням ЧСС. Разом з тим, в обох групах відмічалась тенденція до зростання ФВ (1-а група – 5,4 %, контроль – 3,0 %; 2-а група – 6,0 %, контроль – 1,3 %) і Vcf -1 (1-а група – 0,8 %, 2-а – 1,7 %; контроль – 0,8 % і 0,8 %). Позитивні зміни центральної гемодинаміки супроводжувались достовірним зниженням ЗПСО та достовірним збільшенням УО і ХО в пальці, що в 1-й групі складало 15,9 % і 13,4 % (контроль – 10,9 % і 8,9 % ), в 2-й ? 17,4 % і 14,0 % (контроль – 6,7 % і 4,6 %). Водночас, під впливом лікування лозартаном спостерігалось розвантаження ЛП. Терапія лозартаном призводила до зменшення ММ ЛШ, при чому відмічалось і збільшення відношення КДО/ММЛШ та достовірне зменшення КСМС (відповідно: 1-а група – 9,5 % і 17,2 %, контроль – 4,6 % і 6,7 %; 2-а група – 9,1 % і 14,3 %, контроль – 4,5 % і 7,3 %), яке свідчило про істотне зниження післянавантаження. Дослідження змін діастолічної функції ЛШ на фоні лікування лозартаном свідчило про переважаючий його вплив на показники пізнього передсердного наповнення. Водночас, в обстежених з першим і другим ступенями ГХ відмічалось і зниження КДТ в ЛШ, яке складало 6,7 % і 10,7 % (контроль – 1,4 % і 4,9 %). Вплив лозартану на активність нейрогуморальних систем був вивчений шляхом дослідження рівня реніну і альдостерону плазми та добової екскреції катехоламінів, яке проводили в перші 2-3 дні після госпіталізації та після двох місяців лікування. Вплив терапії лозартаном на стан екскреції катехоламінів і рівень альдостерону проявлявся тенденцію до їх зниження у всіх групах хворих. Рівень реніну у хворих з першим ступенем ГХ збільшувався на 6,8 %, у хворих з другим ступенем – на 8,8 %. Водночас в контрольних групах хворих, яким в комплекс лікування включався периндоприл, відмічалось недостовірне збільшення рівня реніну, що, відповідно по групах, складало 6,9 % та 10,7 %. Зниження секреції альдостерону під впливом лозартану носило менш значний характер у порівнянні з лікуванням периндоприлом. Так, у хворих з першим ступенем ГХ на тлі прийому лозартану вміст альдостерону знижувався на 12,5 %, а під впливом периндоприлу ? на 16,7 %; у хворих з другим ступенем, відповідно ? на 13,3 % і 26,7 %. Проведені дослідження також показали, що у хворих обох груп під впливом лозартану спостерігалась тенденція до зниження показників добової екскреції адреналіну, норадреналіну, дофа і дофаміну, зміни яких в контрольних групах, тобто під впливом периндоприлу, були більш істотними і в більшому числі випадків достовірними. Так, рівень адреналіну у хворих з першим ступенем ГХ на фоні лозартану знижувався на 7,3 %, норадреналіну ? на 5,3 %; у хворих з другим ступенем, відповідно ? на 4,8 % і 6,0 %. Зміни даних показників в контрольних групах були виражені в більшому ступені і, відповідно, складали: для адреналіну – 14,1 % і 13,5 %; для норадреналіну – 13,6 % і 17,6 %. Стан добової екскреції дофа і дофаміну також свідчив про її зниження як на тлі лікування лозартаном, так і при застосуванні периндоприлу. Так, у хворих першої групи зниження добової екскреції дофа під впливом лозартану складало 7,5 %, під впливом периндоприлу ? 9,1 %, у хворих другої групи, відповідно ? 4,7 % і 11,1 %. Добова екскреція дофаміну на фоні лозартану у пацієнтів з першим ступенем ГХ знижувалась на 1,5 %, а у обстежених з другим ступенем ? на 2,6 %. В контролі під впливом периндоприлу зниження рівня екскреції дофаміну у хворих з першим ступенем складало 5,3 %, з другим ступенем ? 11,4 %. Таким чином, лікування лозартаном і периндоприлом супроводжувалось зниженням добової екскреції всіх вказаних фракцій катехоламінів, однак більш виражене зниження показників відмічалось на фоні периндоприлу. Вплив карведілолу на зміни показників ДМАТ характеризувався зменшенням середньодобових, середньоденних та середньонічних значень систолічного АТ у хворих з першим ступенем ГХ, відповідно, на 6,8 %, 6,7 %, 6,3 % (в контрольній групі з атенололом ? 5,9 %, 5,9 %, 3,7 %), з другим ступенем ? на 8,2 %, 8,3 %, 7,7 % (контроль ? 6,8 %, 6,4 %, 6,2 %). Однак динаміка діастолічного АТ була менш виражена і свідчила, що карведілол більш істотно впливав на денні та средньодобові показники систолічного АТ. Так, у пацієнтів з першим ступенем ГХ рівні середньодобового, середньоденного та середньонічного діастолічного АТ знижувались, відповідно, на 6,3 %, 6,4 % і 5,7 % (контроль? 5,4 %, 5,5 % і 4,3 %), у хворих з другим ступенем ? на 8,8 %, 9,0 % і 8,2 % (контроль ? 8,0 %, 7,9 % і 7,4 %). На тлі лікування карведілолом відмічалось достовірне зниження „навантаження” систолічним і діастолічним АТ при першому ступені ГХ та варіабельності денних значень систолічного АТ, що у хворих 1-ї групи складало 18,4 %, у 2-й групі ? 16,5 %. В контрольних групах з атенололом дані показники були менш вираженими. Зміни структурно-функціонального стану міокарду та системної гемодинаміки в процесі терапії карведілолом характеризувались істотним зниженням ЧСС в обох групах, УО та ХО ЛШ у пацієнтів 1-ї групи достовірно знижувались (10,7 % і 16,4 %), в 2-й групі УО зростав неістотно, а ХО мав тенденцію до зниження (5,4 %). Вказані зміни перебігали на фоні зменшення КДО і КСО ЛШ та достовірного зниження ЗПСО в обох групах, що свідчило про істотний периферійний вазодилятуючий ефект карведілолу. Водночас ФВ ЛШ змінювалась різнонаправлено: у хворих з першим ступенем ГХ вона мала тенденцію до зниження, у пацієнтів з другим ступенем – до зростання, а Vcf -1 збільшувалась в обох групах. Розвантаження ЛШ по шляхах відтоку проявлялось і зменшенням ММ ЛШ, ТМЗС, ТМШП та КСМС. Так, під впливом карведілолу у хворих з першим і другим ступенями ГХ ММ зменшувалась на 6,0 % і 9,0 %, іММ – на 6,2 % і 9,0 % (контроль – 1,9 % і 6,9 % та 1,7 % і 6,4 %), ТМЗС – на 3,6 % і 4,7 %, ТМШП – на 1,8 % і 3,5 % (контроль – 0,9 % і 2,3 % та 0,9 % і 2,6 %), КСМС ? на 15,5 % і 12,0 % (контроль – 11,8 % і 9,1 %). Вказані позитивні зміни підтверджувались і зниженням відношення КДО/ММЛШ. Під впливом карведілолу відмічалось і розвантаження ЛШ по шляхах притоку, що проявлялось зменшенням розмірів ЛП та КДНС ЛШ. Діаметр ЛП при першому ступені ГХ зменшувався на 12,9 % (контроль – на 6,5 %), КДНС – на 38,2 % (контроль – на 20,3 %), при другому, відповідно – на 9,1 % і 29,0 % (контроль – на 9,1 % і 11,3 %). Аналіз діастолічної функції ЛШ свідчив, що застосування карведілолу приз-водило до перерозподілу діастолічного кровотоку в бік зменшення фракції пізнього передсердного наповнення внаслідок зменшення його швидкості, при цьому збільшувалась швидкість раннього наповнення та достовірно знижувався КДТ в ЛШ. Проведені дослідження показали, що під впливом карведілолу відмічалось істотне зниження АТ, більш виражене у хворих з першим ступенем ГХ, а також зниження варіабельності та „навантаження тиском”, переважно для денних та середньодобових значень систолічного АТ. При цьому карведілол сприяв покращенню систолічної і діастолічної функцій ЛШ. Відмічалась тенденція до збільшення скорочувальної функції міокарду задньої стінки ЛШ і міжшлуночкової перегородки, яка була обумовлена, напевно, периферійною вазодилятацією і зниженням післянавантаження. Вказані зміни перебігали на тлі зменшення ЧСС. Вивчення впливу лікування карведілолом на зміни секреції реніну і альдостерону виявило зниження цих показників у всіх групах хворих ГХ: при першому ступені, відповідно, на 17,8 % і 14,6 % (в контрольній групі з атенололом ? на 8,2 % і 11,4 %), при другому ? на 26,6 % і 21,7 % (контроль ? на 11,9 % і 15,3 %). Дослідження добової екскреції катехоламінів на тлі прийому карведілолу показало, що рівень добової екскреції адреналіну у хворих 1-ї групи знижувався на 20,9 %, у хворих 2-ї групи ? на 25,1 %, а норадреналіну, відповідно, на 21,9 % і 17,5 %, дофа і дофаміну, відповідно, на 7,0 % і 11,1 % та 8,4 % і 16,8 %. В контрольних групах хворих при прийомі атенололу зниження цих показників було менш вираженим. Отримані дані свідчать про більш істотні позитивні впливи лозартану і карведілолу, в порівнянні з периндоприлом і атенололом, на сукупність змін системної гемодинаміки, функціонального стану і структурної перебудови міокарду ЛШ, активності симпатико-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем у хворих з першим та другим ступенями ГХ, і дозволяють здійснювати диференційований підхід до їх призначення з урахуванням факторів прогресування захворювання. ВИСНОВКИ У дисертаційному дослідженні наведене наукове обґрунтування диференційованого призначення і дана оцінка ефективності використання антагоніста ангіотензинових рецепторів лозартана та бета-адреноблокатора карведілола в лікуванні хворих ГХ на основі вивчення варіабельності АТ, системної гемодинаміки, структурно-функціональних змін міокарду ЛШ і стану нейрогуморальних факторів. Дослідження ехокардіографічних даних у хворих ГХ показало, що серед пацієнтів з першим ступенем відмічається переважання нормальної геометрії ЛШ (33,3 %) та його ексцентричної гіпертрофії (39,3 %), а при другому ступені переважають концентричні варіанти змін геометрії (концентрична гіпертрофія ? 33,7 %, концентричне ремоделювання ? 26,7 %) та спостерігається істотне зростання маси міокарду ЛШ (89,7 %). Встановлено, що у хворих ГХ вміст альдостерону в сироватці крові зростає з прогресуванням важкості захворювання і достовірно корелює з рівнем середнього гемодинамічного АТ, даними індексу ММ та є характерним для типу ремоделювання ЛШ, що свідчить про істотне значення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи в механізмах формування гіпертрофії ЛШ та особливостей змін його геометрії. Активація симпатико-адреналової системи у хворих ГХ проявлялась найбільш істотним підвищенням добової екскреції всіх фракцій катехоламінів при ексцентричній гіпертрофії ЛШ (в середньому: адреналіну – на 53,4 %, норадреналіну – на 56,7 %, дофа – на 16,2 %, дофаміну – на 31,7 %), що в поєднанні з високим рівнем реніну та альдостерону у даних хворих є важливим фактором її розвитку. Виявлено, що найбільш високі показники кінцевого діастолічного тиску відмічались в групах пацієнтів з концентричною (49,2 %) та ексцентричною гіпертрофією ЛШ (42,6 %) на тлі збільшення КСМС і КДНС ЛШ, що призводило до розвитку порушень діастолічної релаксації та діастолічного наповнення. По даним добового моніторингу АТ на фоні лікування хворих лозартаном доведен його істотний антигіпертензивний ефект на протязі доби, про що свідчило достовірне зниження добових показників „навантаження тиском” (в середньому: для систолічного тиску ? на 20,1 %, для діастолічного ? на 18,3 %) і його варіабельності ( для систолічного тиску за добу ? на 18 %, для діастолічного ? на 17,3 %), і що знижує ризик виникнення уражень органів-мішенів, особливо в ранкові години, та сприяє зворотньому розвитку гіпертрофії ЛШ. Встановлено, що під впливом терапії лозартаном у хворих ГХ відмічалось більш істотне, в порівнянні з периндоприлом, покращення діастолічної функції ЛШ, зменшення ТМЗС, ТМШП та маси міокарду незалежно від варіанту його геометрії. Дані зміни супроводжувались зниженням рівня альдостерону (на 12,9 %) і збільшенням реніну (на 7,8 %) на відміну від показників при лікуванні периндоприлом (зниження вмісту альдостерону на 21,7 % і підвищення реніну на 8,8 %). Лікування карведілолом характеризувалось більш вираженим, в порівнянні з атенололом, переважаючим впливом на денні значення динаміки і варіабельності АТ, а також на індекси часу „навантаження тиском”, покращенням систолічної і діастолічної функції ЛШ на тлі достовірного, на відміну від атенололу, зниження показників добової екскреції катехоламінів (в середньому: адреналіну на 26,2 %, норадреналіну ? на 19,7 %, дофа ? на 7,7%, дофаміну ? на 14,0 %) і зменшення вмісту реніну (на 22,2 %) та альдостерону (на 18,2 %). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для диференційованого лікування хворих ГХ рекомендується проводити ДМАТ з визначенням динаміки показників „навантаження тиском” і його варіабельності в денні та нічні години, досліджувати систолічну і діастолічну функції та особливості ремоделювання ЛШ, а також стан добової екскреції катехоламінів і активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. 2. Лозартан рекомендується призначати переважно хворим другим ступенем ГХ з концентричними варіантами ремоделювання ЛШ, особливо в поєднанні з недостатнім зниження АТ в нічні та ранкові години та істотним підвищенням активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи в дозі 25-50 мг на добу. 3. Карведілол більш доцільно включати до терапії хворим першим ступенем ГХ з нормальною геометрією та ексцентричним варіантом ремоделювання ЛШ, при збільшенні „навантаження” переважно систолічним АТ та зростанні його варіабельності в денні години, особливо в поєднанні с підвищенням добової екскреції катехоламінів в добовій дозі 25-50 мг. СПИСОК наукових РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Вплив карведілолу на рівень артеріального тиску і показники добової екскреції катехоламінів у хворих із гіпертонічною хворобою // Запорожский медицинский журнал. ? 2002. ? № 4. ? С. 38-39. Вплив козаару на рівень артеріального тиску, вміст альдостерону та масу міокарда лівого шлуночка у хворих із гіпертонічною хворобою // Вісник проблем біології і медицини. ? 2002. ? № 6. – С. 13-16. Вплив лозартану на стан центральної гемодинаміки і ренін-ангіотензинової системи у хворих гіпертонічною хворобою // Науковий вісник Ужгородського університету, серія медицина. ? 2002. ? № 17. ? С. 79-81. Особливості змін центрального кровообігу і артеріального тиску під впливом карведілолу в процесі курсового лікування хворих із гіпертонічною хворобою // Вісник Сумського державного університету, серія медицина. – 2003. ? № 7 (53). – С.171-174. Амбулаторна терапія гіпертонічної хвороби карведілолом // Галицький лікарський вісник. ? 2003. ? Т. 10, Ч. ІІ. ? С.54. (У співавт. з Кошля В.І., Пузік С.Г., Кульбачук О.С.). Здобувачем здійснений підбір літератури та її узагальнення, проведене обстеження більшості хворих, аналіз отриманого матеріалу, написання статті. До питання про застосування вазодилатуючого бета-адреноблокатора коріола в лікуванні гіпертонічної хвороби // Наукові праці ЗДІУЛ: Зб. наук. пр. ? Запоріжжя, 2001. ? С. 57-58. Особливості блокади рецепторів ангіотензину ІІ у хворих гіпертонічною хворобою за допомогою козаару в амбулаторних умовах // Наукові праці ЗДІУЛ: Зб. наук. пр. ? Запоріжжя, 2001. ? С. 58. Гемодинамічні ефекти лозартану та зміни ренін-ангіотензинової системи і рівня альдостерону у пацієнтів з гіпертонічною хворобою в процесі амбулаторного лікування // Матеріали Української науково-практичної конференції „Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми”. ? Київ, 2002. ? С. 58. Динаміка артеріального тиску та зміни ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатико-адреналової систем у хворих гіпертонічною хворобою в процесі амбулаторної терапії лозартаном і карведілолом // Матеріали Української науково-практичної конференції з міжнародною участю „Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень”. ? Харків, 2002. ? С. 118-119. Коріол в процесі амбулаторної терапії хворих на гіпертонічну хворобу // Зб. наук. пр. ЗДІУЛ „Актуальні питання медичної науки та практики”. ? Запоріжжя, 2002. ? С. 148-150. (У співавт. з Кошля В.І., Дмитрієва С.М., Зеленська Л.М., Пузік С.Г., Щебликіна Н.К., Склярова Н.П., Кошля Є.В., Одринський В.А., Кульбачук О.С.). Здобувачем здійснений підбір літератури, проведене обстеження більшості хворих, аналіз отриманого матеріалу. Особливості антигіпертензивної дії карведілолу у хворих із гіпертонічною хворобою в процесі амбулаторної терапії // Материалы ІV Всеукраинской научно-практической конференции c международным участием „Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов”. ? Харьков, 2002. ? С.162-163. Особливості змін добової екскреції катехоламінів під впливом козаару у хворих гіпертонічною хворобою // Зб. наук. пр. ЗДІУЛ „Актуальні питання медичної науки та практики”. ? Запоріжжя, 2002. ? С.145-147. (У співавт. з Кошля В.І., Дмитрієва С.М., Зеленська Л.М., Пузік С.Г., Щебликіна Н.К., Склярова Н.П., Одринський В.А., Морозова О.В., Кульбачук О.С.). Здобувачем здійснений підбір літератури, проведене обстеження частини хворих, проаналізований отриманий матеріал. Особливості змін кровообігу під впливом лозартану у хворих із гіпертонічною хворобою // Материалы ІV Всеукраинской научно-практической конференции c международным участием „Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов”. ? Харьков, 2002. ? С.164. (У співавт. з Кошля В.І., Дмітрієва С.М., Зеленська Л.М., Пузік С.Г., Щебликіна Н.К., Одринський В.А.) Здобувачем здійснений підбір літератури, проведене обстеження частини хворих, проаналізований отриманий матеріал. Особенности контроля артериального давления у больных гипертонической болезнью с помощью козаара в амбулаторных условиях // Материалы 3-ей Всероссийской научно-практической конференции „Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска”. ? Москва, 2002. ? С. 139-140. (В соавт. с Кошля В.И., Дмитриева С.Н., Зелен ская Л.М., Пузик С.Г., Щеблыкина Н.К., Одринский В.А.). Здобувачем здійснений підбір літератури, проведене обстеження частини хворих, проаналізований отриманий матеріал. Конівець Ю.М. Особливості змін системної гемодинаміки та нейрогуморальних факторів в процесі лікування хворих на гіпертонічну хворобу з застосуванням лозартану та карведілолу. ? Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 ? кардіологія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2004. Дисертація присвячена обгрунтуванню застосування лозартану і карведілолу в комплексній терапії хворих гіпертонічною хворобою. Автором виявлені особливості показників системного кровообігу, характеру змін геометрії міокарду та діастолічної функції лівого шлуночка серця, динаміки артеріального тиску та стану добової екскреції катехоламінів, рівня реніну і альдостерону при першому та другому ступенях гіпертонічної хвороби. На основі аналізу даних добового моніторингу артеріального тиску, показників системної гемодинаміки і структурно-функціонального стану лівого шлуночка, змін ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатико-адреналової систем дана оцінка ефективності та розроблені рекомендації для диференційованого призначення лозартану і карведілолу в комплексній терапії хворих гіпертонічною хворобою. Ключові слова: системна гемодинаміка, нейрогуморальні фактори, гіпертонічна хвороба, лозартан, карведілол. Конивец Ю.Н. Особенности изменениий системной гемодинамики и нейрогуморальных факторов в процессе лечения больных гипертонической болезнью с применением лозартана и карведилола. ? Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 ? кардиология. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2004. Диссертация посвящена обоснованию применения лозартана и карведилола в комплексной терапии больных гипертонической болезнью (ГБ). Автором проведено обследование и динамическое наблюдение за 170 больными ГБ (91 мужчина и 79 женщин), из которых у 84 была первая степень ГБ и у 86 ? вторая, и 30 здоровыми лицами соответствующего пола и возраста. Средний возраст пациентов составил 45,3 ± 2,6 года при первой степени ГБ и 51,6 ± 5,6 года ? при второй. Проведенный анализ системной гемодинамики и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) позволил выявить изменения центрального и регионарного кровотока, наличие диастолической дисфункции и определить преобладающие типы ремоделирования ЛЖ при первой и второй степенях ГБ. Установлено, что у больных с первой степенью ГБ отмечается преобладание нормальной геометрии ЛЖ (33,3 %) и его эксцентрической гипертрофии (39,3 %), а при второй степени чаще выявляються концентрические варианты изменения геометрии ( концентрическая гипертрофия ? 33,7 %, концентрическое ремоделирование ? 26,7 %) и наблюдается существенное увеличение массы миокарда ЛЖ (89,7 %). По данным изучения трансмитрального кровотока отмечено, что диастолическая дисфункция развивалась по классическому типу с увеличением времени изоволюметрического расслабления ЛЖ, достоверным снижением максимальной скорости раннего диастолического наполнения и увеличением максимальной скорости позднего диастолического наполнения. Выявлено, что наиболее високие показатели конечного диастолического давления (КДД) отмечались в группах пациентов с концентрической (49,2 %) и эксцентрической (42,6 %) гипертрофией ЛЖ на фоне увеличения КСМС и КДНС ЛЖ, что привело к развитию нарушений диастолической релаксации и диастолического наполнения. Проведенные исследования доказали, что у обследованных больных ГБ отмечается гиперактивация нейрогуморальных факторов ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем. Отмечено, что наиболее неблагоприятным в гуморальном плане был эксцентрический вариант гипертрофии ЛЖ, при котором отмечались наиболее высокие показатели увеличения уровня альдостерона (на 64,7 %) и суточной экскреции катехоламинов (адреналина – на 53,4 %, норадреналина – на 56,7 %, дофа – на 16,2 %, дофамина – на 31,7 %). При определении коэффициентов корреляции установлено, что индекс ММ ЛЖ достоверно коррелировал с показателем уровня альдостерона (r = + 0,518; p ( 0,01) и с данными среднего гемодинамического АД (r = + 0,326; p ( 0,05), что свидетельствует об участии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в механизмах формирования гипертрофии ЛЖ. При анализе показателей суточной экскреции катехоламинов была установлена отрицательная корреляционная зависимость между отношением Е/А и уровнем экскреции норадреналина (r = ? 0,351; p ( 0,05). Таким образом, альдостерон является одним из главных факторов, определяющих развитие гипертрофии ЛЖ, стимулирует синтез коллагена и приводит к структурному ремоделированию ЛЖ, а состояние диастолической функции ЛЖ в большей степени зависит от активности норадреналина. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования были выделены группы больных ГБ, которым в комплексе лечения назначался лозартан (козаар) один раз в сутки утром в дозе 25-50 мг или карведилол (кориол) также один раз в сутки утром в дозе 25-50 мг. Анализ показателей суточного мониторирования АД (СМАД) показал, что на фоне приема лозартана отмечалось существенное снижение среднесуточных, среднедневных и средненочных уровней систолического и диастолического АД, а также снижение индекса времени гипертензии и вариабельности АД во все периоды измерения, что свидетельствовало об уменьшении дезадаптации сердечно-сосудистой системы и снижении риска поражения органов-мишеней. Одновременно выявлено улучшение показателей системной гемодинамики и систолической функции ЛЖ, а также уменьшение диастолической дисфункции на фоне снижения ММ и ОПСС. Отмечена и тенденция к снижению активности ренин-ангиотензиновой и симпатико-адреналовой систем, однако изменение уровня альдостерона и суточной экскреции катехоламинов было недостоверным. СМАД на фоне лечения карведилолом показало, что наиболее существенные изменения касались динамики систолического АД, особенно в дневной период, более выреженные при первой степени ГБ. В этот же период отмечено достоверное снижение индекса времени гипертензии и тенденция к нормализации суточного профиля АД, что можно объяснить с позиций преобладающей днем симпатической активности, на которую и направлено действие (-адреноблокаторов. В процессе лечения выявлено и уменьшение КДО и КСО ЛЖ на фоне снижения ЧСС вследствие прямого (1-адреноблокирующего действия карведилола и улучшения диастолической функции ЛЖ. Указанные изменения, по-видимому, носили неспецифический характер и отражали общие тенденции в улучшении внутрисердечного кровообращения, снижении пред- и постнагрузки вследствие стимуляции релаксирующих факторов и периферического вазодилятирующего действия карведилола. Также установлено достоверное снижение суточной экскреции катехоламинов и существенное уменьшение активности ренина и уровня альдостерона на фоне приема карведилола. Ключевые слова: системная гемодинамика, нейрогуморальные факторы, гипертоническая болезнь, лозартан, карведилол. Konivets Yu.N. The peculiarities of changes of systemic hemodynamic and neurohumorals factors in process of treatment patients with essential hypertension using losartan and carvedilol. ? Manuscript. The dissertation on receiving a scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.11 ? cardiology. Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky of Ukraine, Simferopol, 2004. Dissertation is dedicated to the validity of using losartan and carvedilol in complex therapy of patients with essential hypertension. Author revealed peculiarities of systemic hemodynamics showings, diastolic function, blood pressure dynamic and condition of daily catecholamines excretion, renin and aldosteron levels in dependence on hypertension form and character of geometric changes of left ventricle of the heart. Basing on data analysis of showings ambulatory blood pressure monitoring, systemic hemodynamic and diastolic function of left ventricle, renin-angiotensin and sympatho-adrenal systems and aldosterons level depending on hypertension form, showings for using losartan and carvedilol in complex therapy patients with hypertension were developed. Key words: systemic hemodynamic, neurohumoral factors, essential hypertension, losartan, carvedilol. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ А ? максимальна швидкість наповнення передсердь Аі ? інтегральна швидкість наповнення передсердь АПФ ? ангіотензинперетворюючий фермент АссТ ? час прискорення максимальної швидкості в період раннього діастолічного наповнення АТ – артеріальний тиск АТ с.-г. ? середній гемодинамічний артеріальний тиск ВТС ? відносна товщина стінок ГХ – гіпертонічна хвороба Длп ? діаметр лівого передсердя ДМАТ ? добовий моніторинг артеріального тиску Е ? максимальна швидкість раннього діастолічного наповнення Еі ? інтегральна швидкість раннього діастолічного наповнення ЗПСО – загальний периферічний судинний опір ІЧ ? індекс часу іММ ? індекс маси міокарду КДНС ? кінцева діастолічна напруга стінки лівого шлуночка КДО – кінцевий діастолічний об’єм КДТ ? кінцевий діастолічний тиск КСМС ? кінцевий систолічний меридіональний стрес КСО – кінцевий систолічний об’єм ЛП ? ліве передсердя ЛШ – лівий шлуночок ММ – маса міокарду ТМЗС – товщина міокарду задньої стінки ТМШП – товщина міжшлуночкової перегородки УО – ударний об’єм ФВ – фракція викиду ХО – хвилинний об’єм ЧСС – частота серцевих скорочень DecT ? час гальмування максимальної швидкості в період раннього діастолічного наповнення IVRT ? час ізоволюметричного розслаблення Vcf -1 – швидкість циркулярного скорочення волокон міокарду Здано до набору 21.04.04. Підписано до друку 23.04.04. Формат 60*84/16. Папір офсетний. Друк RISO. Тираж 100.Замовне. Віддруковано у видавничому центрі ЧП „Офіс-Клуб „Ілля”. м. Запоріжжя, вул. 40 років Радянської Украіни, 66. PAGE 24

Похожие записи