.

Особливості перебігу та лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин: Автореф. дис… д-ра мед. наук / С.Д. Шаповал, Харк. д

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4217
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ШАПОВАЛ СЕРГІЙ ДМИТРОВИЧ

УДК-616-089.168.1-06-002.3+
616.94-08: 612.43/47+ 612/017

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ
У ХВОРИХ З ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИМИ ПРОЦЕСАМИ
М’ЯКИХ ТКАНИН

14.01.03 – хірургія

А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Харків – 1999
Дисертація є рукопис.
Робота виконана у Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України.
Науковий консультант:
заслужений діячнауки і техніки України, доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківський інститут удосконалення лікарів, завідуючий кафедрою хірургії та проктології.
Офіційні опоненти:
Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харківський інститут удосконалення лікарів, завідуючий кафедрою торакоабдомінальної хірургії.
доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти, завідуючий кафедрою хірургії, головний гепатолог України.
заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Шифрін Григорій Аркадійович, Запорізький інститут удосконалення лікарів, завідуючий кафедрою анестезіології.
Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, відділ анестезіологіі та інтенсивної терапії.
Захист відбудеться “23” вересня 1999 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (310022, м.Харків, пр.Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м.Харків, пр.Леніна, 4).
Автореферат розісланий “12” липня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доцент Танько О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Сепсис відноситься до числа найбільш складних хірургічних та загальнобіологічних проблем, основні аспекти якої за останні роки піддалися істотньому перегляду. Нові результати фундаментальних та клінічних досліджень патофізіології сепсису свідчать, що системна запальна відповідь організму на інфекцію є головним патогенетичним механізмом розвитку септичного npоцeсу [Ю.В.Одинець, 1997; В.Ф.Саєнко, 1997; П.Г.Брюсов та співавт., 1998; Б.Р.Гельфанд та співавт., 1998; І.А.Ерюхін та співавт., 1998; І.П. Шлапак, 1998; R.C. Bone, 1994; А.D.Cumming, 1994; E.H.Farthamann et al., 1994; U.Schoffel, 1994; D.C.Morrison et S.E. Bucklin, 1995 та інші].
Найважливішим досягненням, що змінило всю концепцію патогенезу сепсису, було відкриття групи ендогенних медіаторів системної запальної реакції, каскадний характер дії яких визначає основні клінічні прояви сепсису і веде до розвитку синдрому поліорганної недостатності [М.М.Вядро, 1990; С.М.Бєлоцький та співавт., 1998; В.А.Карлов, 1998; R.L.Barron, 1993; P.E.Marik, 1993; M.Odenh, 1993; D.Zhou et al., 1993; R.Belk,1994; R.Bone, 1994; A.D.Cumming, 1994; C.J.Lowensteim et al., 1994; A.Salgado et al., 1994; J.Cohen, 1995; A.S.Dofferhoff et al., 1995 та інші].
За останні 40-50 років суттєво змінився характер мікрофлори при сепсисі. До використання антибіотиків широкого спектру дії збудниками сепсису частіше були стрептококи і стафілококи, але з появою та широким клінічним застосуванням нових потужніх антибіотиків все більшу роль стала грати нозокомінальна грамнегативна інфекція – кишкові палички, палички синьо-зеленого гною, протей, клебсієла [В.Г.Бочоришвілі, 1993; І.Д.Долідзе та співавт., 1993; О.В.Олексієнко та співавт., 1995; В.Ф.Саєнко та співавт., 1997; Д.А.Макар та співавт., 1998; В.П.Яковлев та співавт, 1998; E.F.Moffi et al., 1993; G.S. Ifokazu et al., 1996 та інші].
Зросло етіологічне значення неферментуючих грамнегативних бакте-рій, а також анаеробних неспорообразуючих мікроорганізмів і анаеробно-аеробних асоціацій [Ю.В.Цвелєв та співавт., 1995; Г.Н.Цибуляк, 1995; В.Н.Французов та співавт. , 1998; V. Hamon-Poupinel et al. , 1991; L. Verbist, 1991; R. I. Fass et al. , 1995]. У даний час частота грампозитивного та грамне-гативного сепсису приблизно однакова [R. C. Bone, 1994; Y. Cohen, 1995].
Частота випадків сепсису має тенденцію до зростання [Н.Н.Малі-новський та співавт., 1997; В.Ф.Саєнко 1997; В.Г.Бочоришвілі та співавт., 1998; А.М.Свєтухін та співавт., 1998; Е.Н.Farthamann et al., 1994; D.C.Mor-rison et al., 1995; A.S.M.Dofferhold and Y. Buys, 1995], а показник летальності залишається вкрай високим. У Європі щороку реєструється до півмільйона випадків сепсису; у Німеччині від сепсису щорічно вмирає 75 000 хворих – стільки ж, скільки від гострого інфаркту міокарда. У США щорічно реєструється 300 000 випадків тільки грамнегативного сепсису, летальність при якому складає 30-90% [Y.Kieffetal, 1993; C.V.Poole et al., 1993; R.Boun, 1994; D.L.Dunn, 1994; K.H.Lee et al., 1994; Y. Cohen, 1995 ].
На протязі останніх років показник летальності при сепсисі зали-шається стабільно високим, незважаючи на вкрай коштовне [ Y.A.Tuch-schmidt a C.E. Wecher, 1991; B.Kreter , 1992] інтенсивне лікування з призна-ченням новітніх антимікробних препаратів, комплексний моніторинг гемо-динаміки і транспорту кисню, серцево-легеневу ресуституцію з метабо-лічною підтримкою.
Незадовільні результати лікування сепсису визначають необхідність якнайшвидшої клінічної зміни основних елементів наукової концепції його патогенезу: встановлені ключові ланки системної запальної відповіді повинні бути використані в якості нових діагностичних і прогностичних критеріїв, а вже отримані моноклональні антитіла – для ефективного пригнічування медіаторного каскаду та попередження поліорганної недостатності [Р.І. Новікова та співавт., 1996; С.П. Глянцев, 1998; Є. О. Решетніков та співавт., 1998; В.П. Шано та співавт., 1998; A.R. Exley et al., 1990; R.K. Greenman et al., 1991; E.F. Manzyello, 1997].
Недостатньо вивчена клінічна ефективність нових методів ранньої діагностики сепсису [С.Ф.Багненко та співавт., 1998; Н.В.Бєлобородова та співавт., 1998; В.П.Шано та співавт., 1998; К.Н.Lee et al., 1993; B.Valletet et al., 1993; C.Buck et al., 1994; Y.Stehgle a D. Dries, 1994 та інші], а також клінічне значення феномену транслокації ендотоксину і бактерій крізь слизовату кишкової стінки та його вплив на розвиток синдрому поліорганної недостатності [R.L.Zapoto-Sirvent a I.F.Hansbrough, 1992; A.M.Munster et al., 1993; E.A.Deitch, 1994; P.A.Van Leenwen et al., 1994 та інші]. Потребує вивчення клінічна значимість раннього еюнального (крізь зонд) харчування з метою профілактики феномену бактеріальної транслокації та огородження імунної системи кишечника від участі в медіаторному каскаді загальної запальної реакції.
Першочерговою задачею є клінічна оцінка синдрому ендотоксикозу у хворих сепсисом та використання методів детоксикації для його пригнічення, застосовуючи при цьому кріоконсервовані біосорбенти [М.М. Велигоцький та співавт., 1994; О.В. Береснєв та співавт., 1995, 1996, 1997; В.І. Мамчич та співавт., 1997; M. Pollack, 1992; U. Kreimeier et al., 1993].
Певне відставання в області клінічних досліджень проблеми сепсису від рівня досягнень науково-теоретичного плану потребує якнайшвидшої корекції: саме недостатність клінічного вивчення сепсису зумовлює низьку ефективність його лікування [R. C. Bone, 1991].
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР Харківського інституту удосконалення лікарів разом із Київським інститутом клінічної та експериментальної хірургії за темою “Розробка та впровадження лікарських засобів та нових методів профілактики і лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії”, 1.02.04:046-93 (ГКНТ), а також плану НДР Запорізького інституту удосконалення лікарів (Державний реєстр 0196V014757).
Мета дослідження – підвищення ефективності інтенсивної терапії хворих сепсисом на основі поглиблених досліджень захисно-пристосуваль-них реакцій, компенсаторних можливостей організму, змін його нейро-ендо-кринної, антиоксидантної систем та імунного статусу для їхньої спрямованої корекції в складі комплексного лікування .
Задачі дослідження
1. У світі нової концепції патогенезу сепсису комплексно вивчити характер та спрямованість реакцій нейро-ендокринной і антиоксидантної систем, а також імунного статусу організму на ушкоджуючу дію синдрому системної запальної відповіді.
2. Оптимізувати етап ранньої діагностики сепсису з оцінкою порів-няльної інформативності основних клінічних та лабораторних критеріїв.
3. Цілеспрямовано вивчити синдром ендогенної інтоксикації при сепсисі з обгрунтуванням критеріїв (об’єктивних маркерів) оцінки його ваги та динамічного контролю ефективності детоксикаційної терапії.
4. Оптимізувати програму інтенсивного лікування сепсису шляхом удосконалення етапів місцевого лікування первинного гнійного осередку, а також загальної комплексної терапії з використанням нових біоадаптогенів природного походження (Апіфлор та ін.), чинників активації неспецифічної адаптаційної відповіді (ВЛОК), а також кріоконсервованих біосорбентів (ксеногепатоцити, спленоцити, перфузат кріоконсервованих фрагментів селе-зінки, клітин тімусу) і методів спрямованої корекції порушень нейро-ендокринної, антиоксидантної систем та імунного статусу організму.
5. Вивчити клінічну ефективність розробленої програми інтенсивного лікування сепсису з впровадженням нових розробок у клінічну практику.
Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено механізми та основні чинники ушкоджуючої дії синдрому системної запальної відповіді на стан нейро-ендокринної, антиоксидантної систем та імунного статусу організму. Доведено залежність між ступенем порушень нейро-ендокринного та імунного статусу хворих і спрямованістю перебігу септичного процесу. Встановлено, що прогностично несприятливими ознаками динаміки перебігу сепсису варто вважати рівень кортизолу , що знижується прогресивно , із підвищенням коефіцієнта “кортизол/інсулін” вище 5 од., підвищення актив-ності Т3 та Т4 на фоні підвищеного рівня ТТГ, зниження імунорегулюючого індексу до 1,0-1,2 од. і нижче.
У результаті вивчення процесів перекисного окислення ліпідів та ак-тивності антиоксидантної системи при сепсисі вперше встановлено, що при негативній динаміці перебігу процесу виявляється зростання усіх досліджуваних показників активності процесів пероксидації на фоні пригнічування рівня антиоксидантних реакцій. Прогностично несприятливим критерієм є показник навального зниження (падіння) рівня первинних та вторинних продуктів ПОЛ, що передує розвиток важких і часто незворотних ускладнень (сеп-тичний шок, синдром ПОН).
Виявлено високий рівень кореляції в оцінці ваги синдрому ендоток-сикозу при сепсисі між показниками маркерів інтоксикації та основними його клінічними і лабораторними проявами (критеріями). Обгрунтовано доцільність застосування в комплексі детоксикаційних заходів при важкому (II та III ступінь) ендотоксикозі апаратних методів сорбції, особливо з використанням кріоконсервованих ксеногепатоцитів, фрагментів ксеноселезінки і клітин тімусу (Рішення НДЦПЕ на видачу патентів України на винахід №97104998 від 07.10.98 і №97125767 від 08.10.98)
Новими в науковому та клінічному плані є розробки з оптимізації програми місцевого лікування первинного і вторинних гнійних осередків при сепсисі: обгрунтована доцільність максимального радикалізму їхнього хірургічного опрацювання з наступним лікуванням новими комбінованими препаратами на гідрофільній основі, розробленими в Україні.
Вперше вивчена з позитивним результатом клінічна ефективність сучасних біоадаптогенів (препарати “Ванситон-40”, “Апіфлор” та інші) у комплексному лікуванні хворих сепсисом (Рішення НДЦПЕ на видачу патенту України на винахід №97115429 від 12.10.98).
Встановлено прогностичну значимість вивчення основних показників вихідного імунного статусу хворих сепсисом, а також динаміки їхньої зміни в процесі інтенсивної терапії для спрямованої корекції як гуморальних, так і клітинних імунологічних реакцій.
Правомочність теоретичних положень, що обгрунтовують перспек-тивність розробленої програми інтенсивного лікування сепсису підтверджена позитивним ефектом її клінічного використання, що забезпечило зниження летальності хворих із 23,6 до 17,4% та скорочення термінів перебування в стаціонарі в 1,2 рази.
Практичне значення одержаних результатів
На підставі результатів проведених досліджень для широкої клінічної практики розроблена раціональна програма комплексної діагностики та інтенсивного лікування сепсису. Запропоновані для своєчасної діагностики сепсису доступні для практичної хірургії клініко-лабораторні методики, а також ряд критеріїв (маркерів), що об’єктивно класифікують хворих за ступенем ваги синдрому ендогенної інтоксикації. Виділений як важливий у прогностичному плані показник рівня продуктів ПОЛ (первинних та вторинних): їхнє різке зниження завжди передує розвитку важких і часто незворотних ускладнень сепсису (септичний шок, синдром ПОН).
Оптимізовано етап місцевого лікування первинного та вторинних осередків інфекції з використанням нових медикаментозних засобів у формі мазі на гідрофільній основі, розроблених в Україні. Запропоновано схеми емпіричної антибіотикотерапії за типом “подвійного” режиму введення, або монотерапії. Стандартний комплекс детоксикаційних заходів збагачений (при інтоксикаційному синдромі II та, особливо, III ступеню) використанням методів апаратної сорбції з введенням у контур (сорбційну колонку) апарату кріоконсервованих гепатоцитів і спленоцитів.
Розроблена схема імунотерапії хворих сепсисом, заснована на аналізі показників антибіотикограми, визначає показання до використання замінної та корегуючої імунотерапії , нерідко в сполученні із сорбційними методами детоксикації (високий рівень ЦІК, високий показник рівня В-лімфоцитів та інші).
Клінічна апробація розробленої програми інтенсивного лікування сепсису, яка проведена в ряді профільних лікувальних закладів, показала її практичну значимість у поліпшенні результатів лікування хворих сепсисом.
Поряд із публікаціями матеріалів дисертації у вітчизняних журналах та наукових збірниках, виданням методичних рекомендацій та виступів на різного рівня кворумах спеціалістів, результати досліджень впроваджені в практику роботи міського гнійно-септичного центру м.Запоріжжя, обласного центру екстремальної медицини та швидкої допомоги м.Запоріжжя, багато-профільних клінічних лікарнях № 2, 3, 7, 9 м.Запоріжжя, м. Мелітополя, м. Енергодара, лікарні швидкої медичної допомоги м.Дніпропетровська, 2 міської клінічної лікарні м.Харкова.
Матеріали досліджень з діагностики та лікування сепсису впроваджені в навчальний процес на кафедрах хірургії Запорізького та Харківського інститутів удосконалення лікарів.
Особистий внесок здобувача. На підставі аналізу матеріалів літератури та даних патентного пошуку по темі дослідження автором була обгрунтована мета роботи та задачі дослідження. Визначення напрямків дослідження, збір і опрацювання фактичного матеріалу, клінічні обстеження та поділ хворих на групи, виконання більшої частини первинних і повторних оперативних втручань, практичне дослідження означених положень, побудова на їхній підставі відповідних висновків та рекомендацій, підготування рукопису дисертації проведені автором самостійно. Виконав статистичне опрацювання матеріалу та аналіз клінічних досліджень, отримані дані доповів на конгресах, конференціях, товариствах спеціалістів. У колективних публікаціях 80% ідей та розробок належить автору.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені, обговорені та схвалені на засіданнях підсумкової наукової конференції Запорізького інституту удосконалення лікарів (1996, 1997, 1998), Запорізькому обласному науковому товаристві хірургів та урологів (1995), спільному засіданні міського науково-практичного товариства хірургів та гінекологів (Кривий Ріг, 1996), II Національному Конгресі анестезіологів України (Харків, 1996), науково-практичній конференції “Клінічні питання медицини” (Сімферополь, 1997), Запорізькому обласному науковому товаристві анастезіологів-реаніматологів (1998), міжобласному науковому товаристві хірургів (Запоріжжя, 1998), Харківському обласному науковому товаристві хірургів (1998), Міжнародній конференції “Рани і ранова інфекція” (Москва, 1998).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 38 наукових праць, 1 методичні рекомендації, 13 робіт у центральних медичних журналах та збірниках, отримано 3 Рішення НДЦПЕ на видачу патентів України на винаходи.
Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 250 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 2 розділів огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик містить 448 найменувань робіт, включаючи 203 іноземних авторів обсягом 53 сторінки. Дисертація ілюстрована 5 рисунками і 45 таблицями, які займають 22 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Методологія, матеріали та методи досліджень. Методологія планування та проведення роботи визначила порядок, обсяг та послідовність вирішення основних задач проведеного клінічного дослідження, а також комплексний підхід до оцінки отриманих результатів. Відповідно до цього початковим етапом дослідження було наукове обгрунтування вибору критеріїв для формування відповідальних по клінічнім характеристикам груп хворих – які досліджувались (основна) та контрольна, а також визначення найбільш інформативних методів їх дослідження та контролю ефективності лікування, що забезпечувало сучасній рівень виконання роботи в цілому.
Наступним етапом роботи було накопичення матеріалів клініко-лабораторного дослідження хворих сепсисом, подальший аналіз яких визначив значимість як окремих симптомів, так і лабораторних критеріїв, вираженність яких дозволила провести класифікацію хворих за тяжкістю сеп-тичного процесу. Ряд спеціальних методик були застосовані для поглибле-ного вивчення змін управляючих систем організму при сепсисі – нейро-ендокринної та імунної, що дозволило обгрунтувати нові методики патоге-нетичної терапії в комплексному лікуванні сепсису у хворих основної групи.
Заключним етапом дослідження було проведення порівняльного аналі-зу результатів лікування, тобто ефективність використання розробленої нами інтенсивної програми лікування сепсису та його ускладнених форм.
Клінічна характеристика хворих. Проведене комплексне (клініко-лабораторне) дослідження 158 хворих сепсисом, що знаходилися на обсте-женні та лікуванні в міському гнійно-септичному центрі м. Запоріжжя за період з 1991 по 1998 роки. Контрольну групу склали 55 хворих, що були госпіталізовані в стаціонар за період з 1991 по 1994 рр, обстеження та лікування 103 хворих основної групи проведено протягом 1995-1998 рр.
Основну частину хворих як основної, так і контрольної групи складали особи молодого та середнього віку (71,9% та 70,8% відповідно), середній вік хворих був 48,3±1,1 р. (48,1+0,9 р.- у контрольній та 48,5±1,4 р.- в основній групі). Серед хворих контрольної групи чоловіки склали 69,1%, в основній – 49,5%.
Тяжкість стану хворих, які поступали до стаціонару, був у прямо про-порційній залежності від строків виникнення перших проявів сепсису. В цілому тяжкий сепсис зареєстровано при госпіталізації у 60% хворих, як основної, так і контрольної групи, а середні строки поступаючих у стаціонар склали відповідно 6,2 та 6,4 діб.
Супутня патологія спостерігалась приблизно у 90% хворих, як ос-новної, так і контрольної групи. В 11,4% випадків мали місце ознаки деком-пенсації, особливо часто при тяжкому сепсисі. Найчастіше зустрічались за-хворювання серцево-судинної системи (40% в контрольній та 42,7% в основній групі). Відмічено зростання (з 27,3% до 36,9%) числа хворих на цукровий діабет, та зростання (з 18,2% до 28,2%) числа хворих в основній групі, коли сепсис виникав на фоні двох супутніх захворювань (цукровий діабет та ішемічна хвороба серця і т.п.).
Усім госпіталізованим хворим було проведено комплексне клініко-лабораторне дослідження, спрямоване на постановку діагнозу та визначення тяжкості стану хворого сепсисом. Технологія первинного клініко-лаборатор-ного дослідження хворих була стандартною і включала в себе оцінку стану органів та систем, як в плані діагностики сепсису, так і визначення характеру та тяжкості супутньої патології.
Первинними гнійними осередками при сепсисі були в 90,9% випадків у контрольній та в 95,1% в основній – тяжкі гнійні захворювання м’яких тканин (флегмони), часто після тривалого (16,5% спостережень – більше двох тижнів), та в більшості випадків недостатнього їх місцевого лікування (13,9% пацієнтів).
Для діагностики сепсису з визначенням фази (форми) цього патологічного синдрому використовували стандартні клінічні критерії оцінки “вихідного” стану серцево-судинної, легеневої та других систем організму – гіпертермію, тахікардію, зниження АТ, задишку, неврологічні симптоми, лейкоцитоз чи лейкопенію, а також підвищену втрату азоту, як ознаку гіперкатаболізму. Виявлена ступінь порушень клінічного статусу хворого, яка була уточнена даними лабораторного контролю, дозволила класифікувати тяжкість септичного стану (форму сепсису).
На основі даних літератури та власного клінічного досвіду нами для уніфікації оцінки тяжкості септичного синдрому (сепсис, тяжкий сепсис, септичний шок, синдром ПОН), була розроблена модифікована робоча класифікація сепсису (табл.1 ), клініко-лабораторні показники якої відповідають
Таблиця 1
Робоча класифікація тяжкості сепсису за стандартними клініко-лабораторними критеріями
Досліджуваний показник Тяжкість септичного періоду
Сепсис Тяжкий сепсис Септичний шок
Температура тіла Гіпертермія >38°С Гіпертермія з ознобом, рідко гіпотермія Гіпертермія
Частота серцевих скорочень Частіше –помірна тахікардія >90 уд./хв. Тахікардія до 120 уд./хв. Тахікардія більше 120 уд./хв.,
Частота дихання Задишка >20/хв. (респіраторний алкалоз) Картина РДСД (компенсований змішаний ацидоз) Картина РДСД (декомпенсований змішаний ацидоз)
Рівень АТ Артеріальна гіпотензія ( АТ 60 ммоль/л, гіпопротеінемія) Декомпенсовані порушення усіх функцій
Показники гемограми Число лейкоцитів частіше >13-15000/мкл, рідше 15-30000/мкл або (все частіше) 0,05), то склад лейкоформули свідчив про те, що ядерний зсув у хворих з важким загальним станом більш виражений (Р0,05) у групі видужалих і померлих. У процесі лікування у видужалих хворих коефіцієнт знижувався і на 25-30 добу не перевищував нормальні величини. Така зміна коефіцієнту доводить, що при сепсисі в стані адаптаційних процесів виникають значні зміни. З фази тривоги, характерної для рівня центральних механізмів регуляції, вони переходять у другу фазу – резистентності на рівні периферичних механізмів забезпечення загального адаптаційного синдрому.
У померлих хворих коефіцієнт співвідношення кортизолу до інсуліну коливався в межах від 2,2 до 7,4 одиниці, що свідчило про відсутність резерву компенсаторних можливостей організму та порушення енергозабезпе-чення адаптаційних процесів у фазі виснаження.
Встановлено, що активація тиреотропної функції гіпофізу, яка спосте-рігалась, носила пристосувальний характер і була пов’язана з енергетичним забезпеченням специфічних та неспецифічних адаптаційних реакцій організ-му. У видужалих і померлих хворих у динаміці дослідження достовірних розходжень в рівні ТТГ не виявлено (Р>0,05). Проте, у 27,8% померлих відзначено вкрай низький рівень ТТГ, що свідчить про повне порушення гормонального гомеостазу.
До лікування рівень Т3 і Т4 у хворих сепсисом у 1,2 – 1,3 раза (Р 0,05). Очевидно, у даному випадку, гіпертироксинемія не є результатом збільшення тиреоїдної активності, а є наслідком зміни спроможності тироксинзв’язу-ючих глобулінів із плазми.
При виникненні ускладнень та летальному кінці коливання рівнів Т3 і Т4 зрушувалися у бік нижньої межі норми і складали 74,8% та 79,2%. Хворих із гіперфункцією не спостерігалось.
На 25-30 добу рівень Т3 і Т4 не виходив за межі показників верхньої фізіологічної норми, проте повної нормалізації показників не відбувалося, що вказувало на необхідність продовження лікувальних заходів (табл. 3).
Враховуючи, що вільно-радикальне окислення ліпідів є одним з основ-

Таблиця 3
Динаміка показників рівня тиреотропного гормону гіпофізу, трийодтиронину та тироксину у хворих сепсисом (Mm)

Групи
хворих
Величина показників
Контрольна група
п=30 Строки дослідження
При вступі 7-8 доба 12-16 доба 25-30 доба
ТТГ,
мкмЕ/л 1,828,6
Видужалі
(п=85) 2,110,12*
(п=79) 2,120,17*
(п=73) 2,090,23*
(п=64) 1,920,43*
(п=52)
Померлі
(п=18) 2,060,23*
(п=17) 2,14 0,32*
(п=13) 2,160,47*
(п=11) 1,67 0,54**
(п=9)
Т3,
нмоль/л 1,720,21
Видужалі
(п=85) 2,130,14*
(п=79) 2,130,27*
(п=73) 1,960,13*
(п=64) 1,780,18
(п=52)
Померлі
(п=18) 2,110,34*
(п=17) 2,14 0,36*
(п=13) 1,680,41*
(п=11) 1,64 0,32**
(п=9)
Т4,
нмоль/л 110,011,2
Видужалі
(п=85) 153,112,3*
(п=79) 156,316,4*
(п=73) 126,318,4*
(п=64) 116,217,7
(п=52)
Померлі
(п=18) 154,211,8*
(п=17) 156,8 21,2*
(п=13) 104,17,8**
(п=11) 96,7 12,3**
(п=9)
Примітки:
1.*- р0,05), що вказує на відносну стабільність ліпідної системи та необхідність достатньо тривалого часового фактору, щоб відбулися незворотні зміни в системі білково-ліпідних комплексів.
Оскільки ЗЛ є основним субстратом процесів пероксидації, то змен-шення їхньої кількості побічно свідчить про інтенсифікацію процесів ПОЛ – АОС.
Порівняльне дослідження первинних продуктів ПОЛ показало, що як до, так і в процесі лікування є значна активація реакції пероксидації. Тільки до періоду стабілізації захворювання, на 12-16 добу, відзначалося чітке зни-ження інтенсивності реакції ПОЛ (Р40%) та відновлення гідрокарбонатного буфера крові (НСО3>24 ммоль/л);
– Усунення артеріальної гіпотензії:

Рис. 3. Схеми антибіотикотерапії, які застосовувалися при лікуванні сепсису
у хворих контрольної (К.) та основної (О.) груп.-при гіпердинамічному синдромі – норадреналін – 0,12 мкг/кг/хв;
-при гіподинамічному синдромі – допамін – 4-6 мкг/кг/хв;
– Відновлення напруги обсягу крові та ліквідація гіповолемії інфузійно-трансфузійною терапією з забезпеченням рівня ЦВТ 70-90 мм водян.ст.
Призначення пентоксифіліну хворим сепсисом вважали обов’язковим не тільки як препарату, що покращує реологічні показники, але як засоба, що покращує серцевий викид, послаблює ступінь ушкодження легенів, покращує напругу РаО2 та стабілізуючий клітинні мембрани. Крім того, пентоксифілін інгібує продукцію цитокінів, наявних у надлишковій кількості.
Ендогенна інтоксикація у хворих сепсисом проявлялася більш-менш вираженим інтоксикаційним синдромом. Виробляючим чинником ендо-токсикозу при гнійно-запальних захворюваннях м’яких тканин є розпад тканин, що призводить до накопичення продуктів аутолізу, переважання катаболічних процесів над анаболічними, що веде до накопичення проміжних та кінцевих продуктів нормального обміну, декомпенсація гуморальних регуляторних систем із накопиченням у токсичних концентраціях їхніх ефекторних компонентів.
У залежності від тяжкості порушень та виразності компенсаторно-пристосувальних реакцій синдром ендогенної інтоксикації розділений на три ступеня: I ступінь – компенсації, П – субкомпенсації, Ш – декомпенсації.
У якості об’єктивних маркерів ендотоксикозу, поряд із динамічними показниками клініки, використовували рівень пептидів середньої моле-кулярної маси (ПСММ), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), активність вільно-радикального окислювання (МДА, КТ), циркулюючі імунні комп-лекси (ЦІК), коефіцієнт супресії (Тh /Тs).
У залежності від вихідних розмірів зазначених тестів та клінічних даних проводився той або інший обсяг детоксикаційної терапії.
При інтоксикаційному синдромі I ступеня, що спостерігався в 34,9% хворих, захворювання протікало сприятливо. Зміна гомеостазу та мета-болізму легко корегувалась інтракорпоральними методами: гемоінфузійна детоксикація (уведення препаратів полівінілпіролідону, альбуміну з попе-редньою гемодилюцією та форсованим діурезом), ентеросорбція. Засто-сування звичайних методів терапії було ефективним, усі пацієнти живі.
При ІС П ступеня, що мав місце в 17(39,5%) хворих сепсисом та в 28 (46,7%) – тяжким сепсисом (у тому числі із септичним шоком – 2 і 3 хворих із ПОН), інтракорпоральні методи детоксикації доповнювалися екстра-корпоральними. Показаннями до застосування екстракорпоральних методів детоксикації були: неефективність консервативної терапії, прогресуюча гостра печінково-ниркова недостатність зі збільшенням у крові вмісту ток-сичних метаболітів, токсичні прояви з боку центральної нервової системи.
Усього екстракорпоральні методи детоксикації застосовані в 57,8% випадків (у 4 пацієнтів – двічі). Летальність склала 13,3%.
Слід зазначити, що в процесі лікування розходження в показниках маркерів інтоксикації у видужалих та померлих хворих були статистично достовірні (P105 мікробних тіл на 1 г тканини) рівнем мікробного обсіменіння тканин.
2. Багаторічний мікробіологічний контроль первинного гнійного осе-редку у хворих сепсисом виявив зниження висіваємості стафілококів у моно-культурі з 42,3% (1991 р.) до 26,8% (1998 р.) і зріст висіюваності грам (-) мікрофлори з 37,2% (1992 р.) до 55,4% (1998 р.); особливо помітним був зріст висіюваності паличок синьо-зеленого гною (у 1,4 раза); істотньо (у 1,5 раза) зросла висіюваність мікробних асоціацій.
3. Своєчасна діагностика сепсису базується на аналізі ряду клініко- лабораторних критеріїв (гіпер- або гіпотермія, задишка, тахікардія, зниження АТ та інші), градації яких у кількісному відношенні дозволяють визначити форми (стадії) течії процесу.
4. Визначено інформативні показники контролю ефективності лікування синдрому сепсису; до прогностично несприятливих відносяться:
– зниження напруги РО2;
– підвищення (вище 5 од.) коефіцієнту кортизол/інсулін;
– різке зниження продуктів ПОЛ (первинних та вторинних);
– підвищення активності Т3 і Т4 на фоні підвищеного рівня ТТГ;
– прогресуюче збільшення кількості О-лімфоцитів;
– зниження імунорегулюючого індексу до 1,0-1,2 од. і нижче.
5. Вихідний (до початку лікування) тип імунного статусу організму хворих сепсисом істотньо впливає на ефективність проведеної терапії та результати лікування: у 74,8% хворих виявлено супресивний тип імуно-логічних реакцій (летальність- 18,2%), у 13,6%- змішаний тип, ускладнений розвитком аутоімунних реакцій (летальність- 28,6% ) і в 11,6% хворих – рівномірно активований тип імунного статусу (летальних випадків не було).
6. Об’єктивними маркерами ваги СЕІ є показники ПСММ, ЛІІ, МДА, КТ, ЦІК, динаміка яких дозволяє судити про ефективність проведеної тера-пії та прогнозувати наслідок захворювання: установлено прямий кореля-тивний зв’язок між рівнем ПССМ, ЛІІ, МДА, ЦІК із клініко-лабораторними показниками оцінки ваги хворого сепсисом та оберненою тісною кореляцією з проявом свідомості, активністю КТ, коефіцієнтом супресіі з високим ступе-нем достовірності.
7. Лікування сепсису містить у собі радикальне хірургічне опрацюван-ня гнійного осередку інфекції та загальної інтенсивної терапії, основними елементами якої є антибіотикотерапія, підтримуюча терапія та імунотерапія; підтверджена доцільність монотерапії тієнамом у порівнянні “подвійного” або “потрійного” режиму застосування антибіотиків.
8. Впровадження власних розробок у програму лікування хворих сеп-сисом у вигляді активного місцевого лікування первинного осередку (бага-токомпонентні мазі на гідрофільній основі з урахуванням виду мікробного збудника), інтенсифікацію комплексу детоксикаційних заходів (плазмаферез, гемосорбція з використанням кріоконсервованих ксеногепатоцитів, сплено-цитів, перфузату кріоконсервованих фрагментів ксеноселезінки та клітин тимусу), спрямована імунокорекція та методи неспецифічної активації імуно-генезу (ВЛОК, біологічно активний продукт “Апіфлор”, настоянка із коренів ехіноції пурпурної), раннє ентеральне харчування з використанням високо-білкового продукту “Ванситон-40” дозволило скоротити показник леталь-ності з 23,7 до 17,4% та знизити середнє перебування в стаціонарі в 1,2 раза.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Хірургічне опрацювання первинного гнійного осередку у хворих сепсисом слід здійснювати за типом його радикального висічення, віддалений конгломерат повинен містити в собі не тільки явно нежиттєздатні, але і парабіотичні тканини.
2. З метою підвищення радикалізму хірургічного опрацювання гній-ного осередку доцільно опромінення рани розсіяним променем СО2 ¬- ¬лазера.
3. Бактеріальна діагностика первинних гнійних осередків при сепсисі повинна складатись з ідентифікації мікрофлори, рівня мікробної забрудненості тканин та чутливості збудників захворювання до антибактеріальних препаратів.
4. Бактеріальний посів крові на гемокультуру повинен проводитись обов’язково, багаторазово та в різний час доби.
5. Лікування сформованих обробкою ран необхідно здійснювати під пов’язкою із використанням мазей на гідрофільній основі. Вибір препарату для місцевого лікування повинен бути таким: при грам (+) мікрофлорі – мазі Левосин та Левоміколь; при грам (-) флорі – мазь Діоксіколь або Йодо-піронову мазь; при анаеробній інфекції в рані – мазі Метрокаїн або Нітацид; при мікробно-мікозних асоціаціях – мазь Мірамістина.
6. Раціональна антибіотикотерапія, по можливості, повинна бути моногамною.
7. До веріфікації збудника інфекції можливе проведення “подвійного” режиму антибактеріальної терапії. Препаратами вибору повинні бути цефа-лоспорини ІІІ-IY покоління в сполученні із сучасними аміноглікозидами або фторхінолони з похідними метронідазолу.
8. Остаточний вибір антибактеріальних препаратів повинен здійснюва-тися тільки за даними бактеріологічної діагностики з урахуванням імуно-логічного статусу хворого.
9. Для об’єктивної оцінки синдрому ендогенної інтоксикації при сеп-сисі варто використовувати ЛІІ, ПСММ, ЦІК – як найбільш інформативні та доступні методи дослідження, що не потребують спеціальної коштовної апаратури.
10. Крім звичайних методів детоксикації (плазмаферез, гемосорбція) при тяжкому ендотоксикозі у хворих сепсісом слід віддавати перевагу методам біосорбції (кріоконсервовані ксеногепатоцити, спленоцити).
11. Проведення антиоксидантної терапії хворим сепсисом повинно відбуватися в обов’язковому порядку. Препаратами вибору повинні бути пен-токсифілін, вітаміни С і Е, інгібітори метаболітів арахідонової кислоти – ібупрофен та індометацин у стандартних дозуваннях.
12. При призначенні імуномодуляторів варто віддавати перевагу рос-линним адаптогенам – Настоянці ехінації пурпурної й Апіфлору – високо-ефективним вітчизняним препаратам, що не дорого коштують. Імунотропне лікування необхідно контролювати етапними імунограмами.
13. У системі комплексного лікування необхідно використовувати ВЛОК, що забезпечує не тільки позитивний вплив на показники клітинного та гуморального ланок імунітету, але має також детоксикаційний ефект.
14. У перші дні після оперативних втручань хворі сепсисом повинні знаходитися у відділенні інтенсивної терапії та реанімації, а в подальшому – у спеціалізованих палатах відділення.
15. Доцільна концентрація хворих сепсисом у спеціалізованих гнійно-септичних відділеннях (центрах), хірурги яких мають досвід роботи та воло-діють арсеналом оперативних втручань при гнійній патології.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Шаповал С.Д. Сепсис у больных с деструктивным маститом // Клин. хирургия.–1993.-№1.– С.60-61.
2. Шаповал С.Д. Активное хирургическое лечение неклостридиальной инфекции мягких тканей. // Клін.хірургия. –1996.– №5.– С. 8-9.
3. Шаповал С.Д. Применение криоконсервированных ксеногепатоцитов у больных сепсисом // Проблемы криобиологии. –1997. – №4. – С.50-54.
4. Шаповал С.Д. Показатели перекисного окисления липидов и компонентов антиоксидантной системы при сепсисе // Врачебная практика.– 1997. – №5-6. – С. 26-28.
5. Шаповал С.Д. Перекисное оксиление липидов и состояние антиокси-дантной системы при сепсисе у больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей // Клін. хірургія.-–1998. – №11.– С. 15-16.
6. Шаповал С.Д. Показатели гипофизарно-тиреоидной системы у больных сепсисом //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского медицинского университета им. С. И. Георгиевского. – 1998. – т. 134, часть І. – С.253-257.
7. Использование эхинацеи пурпурной у больных сепсисом //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского медицинского университета им. С. И. Георгиевского. – 1998. – т. 134, часть І. – С.246-252. В соавт., О.В. Трибушной, И.Л. Савон, В.С. Нечухаев, В.П. Мартынюк, Л.А. Василевская, Ю.М. Мошура (Автором проведен набор клинического материала, анализ и обработка результатов исследования).
8. Шаповал С. Д. Иммунологическая диагностика сепсиса //Врачебная практика. – 1999. – № 1. – С.58-60.
9. Шаповал С. Д. Применение криоконсервированных клеток тимуса у больных сепсисом //Проблемы криобиологии. – 1999. – №1. – С.61-62.
10. Шаповал С. Д. Интенсивная терапия больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при сахарном диабете //Вісник Вінницького державного медичного університету. – 1999. – вип. 3, № 1. – С.130-131.
11. Шаповал С. Д. Клинико-лабораторная диагностика сепсиса //Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. статей.- Запоріжжя, 1999. – вип. ІІІ. – С.292-300.
12. Антибактериальная терапия сепсиса //Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. статей.- Запоріжжя, 1999. – вип. ІІІ. – С.313-319. В соавт., В.Г. Ярешко, В.С. Нечухаев, О.В. Трибушной, И.Л. Савон, Л.А. Василевская, В.Б. Мартынюк (Автор принимал участие в наборе клинического материала, оформлении статьи).
13. Шаповал С. Д. Современные подходы к проблеме хирургического сепсиса //Вісник проблем біології і медицини. – Полтава, 1999. – № 7. – С.105-111.
14. Шаповал С. Д. Лечение сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей: Метод. рекомендации. – Запоріжжя, 1998. – 15с.
15. Шаповал С. Д. Спосіб лікування гострого сепсису // Рішення НДЦПЕ на видачу патенту України на винахід №97104998 від 07.10.98.
16. Шаповал С. Д. Спосіб лікування сепсису // Рішення НДЦПЕ на видачу патенту України на винахід №97125767 від 08.10.98. У співавт., Н.П.Суббота. (Приймав участь у клінічному застосуванні способу лікування сепсису, аналізі результатів та оформленні заявки на винахід).
17. Шаповал С. Д. Спосіб лікування гнійно-запальних захворювань м’яких тканин // Рішення НДЦПЕ на видачу патенту України на винахід №97115429 від 12.10.98.
18. Комплексное лечение разлитого гнойного перитонита в терминальной стадии // Клін. хірургія. –1996. –№ 2 -3. –С.58. В соавт., В.Г. Ярешко, П.И. Попов, Н.Н. Чертенков, И.И. Потапова, В.П. Горобец (Автор принимал участие в анализе результатов лечения).
19. Шаповал С.Д. Показники ендогенної інтоксикації та перекисного окислення ліпідів у хворих з тяжкою уразковою інтоксикацією, спричиненою цукровим діабетом // Клін.хірургія.–1996.–№2-3.– С.93.
20. Шаповал С.Д. Комплексне лікування гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет // Клін.хірургія.–1996.–№2-3.– С.93-94.
21. Значення бактеріологічного дослідження при лікуванні хворих з гнійними захворюваннями м’яких тканин //Матеріали V Республіканської уч. метод. конф. зав. каф. загальної хірургії медвузів України. – Тернопіль. – 1997, С.89-90. У співавт., Е.О. Горбатенко, О.В. Захарчук, О.В. Трибушний (Автор приймав участь у наборі та аналізі клінічного матеріалу).
22. Досвід комплексного лікування хірургічного сепсису // Матеріали 2 Національного Конгресу анестезіологів України. Харків. – К., 1996. – С.159-160. У співавт., В.Г. Ярешко, Е.О. Горбатенко, О.В. Захарчук, О.В. Трибушний (Участь у наборі клінічного матеріалу та написанні статті).
23. Шаповал С.Д. Значення імунологічного контролю при сепсисі // Матеріали 2 Національного Конгресу анестезіологів України. Харків. – К., 1996. – С.187-188.
24. Шаповал С.Д. Застосування апіфлору та ехінації пурпурової як імуномодуляторів у хворих з важкою уразковою інтоксикацією // Матеріали Y Республіканської уч. метод. конф. зав. каф. загальної хірургії медвузів України. – Тернопіль., 1996. – С.128-129.
25. Шаповал С.Д. Причини летальності при хірургічному сепсисі //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. работ. – Запорожье, 1996. – С.128-129.
26. Шаповал С.Д. Імунологічний статус у хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб.статей. – Днепропетровск, 1997. – вып.9, С.158.
27. Шаповал С.Д. Порівняльна характеристика хворих з тяжкою уразковою інтоксикацією та сепсисом у часовому аспекті // Наукові праці ЗДІУЛ, присвячені 70-річному ювілею інституту. – Запоріжжя, 1997. – С.149-150.
28. Шаповал С.Д. Бактеріологічне дослідження ран у часовому аспекті // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб.статей. – Днепропетровск, 1997. – вып.9, С.145-146.
29. Шаповал С.Д. Летальность при сепсисе у больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей // Вопросы клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф. хирургов, посвященной 100-летнему юбилею проф. Е.И.Захарова. – Симферополь, 1997. – С.182.
30. Шаповал С.Д. Активные методы детоксикации при сепсисе у больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей // Нові технології в хірургії. Матеріали міжнар.наук.конф. “Актуальні питання сучасної хірургії”, присвяченої 100-річчю з дня народження проф.Фединця О.В., – Ужгород, 1997. – С.206.
31. Шаповал С.Д., Волкова Т. Д. Иммунологические аспекты хирургического сепсиса у больных опийной наркоманией // Новые технологии в хирургии. Сб.науч.труд., посвященных 75-летию каф.хирургии Киевской медиц. академии последипл. образования МЗ Украины. К.: 1997. – С. 178. (Набор и анализ клинического материала, написание тезисов).
32. Шаповал С.Д. Коррекция нарушений перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при сепсисе у больных с гнойно-воспали-тельными процессами мягких тканей // Актуальні проблеми панкреато-гепатобіліарної та судинної хірургії: 3б.робіт.наук.конф., присвяченої 80-річчю акад. О.О.Шалімова. – К.: Клін.хірургія. – 1998. – С.405-406.
33. Шаповал С.Д. Некоторые аспекты иммунологии сепсиса // І Національ-ний Конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації: 3б. тез. – Алушта, Крим, 1998. – С.163-164.
34. Шаповал С.Д. Содержание кортизола и инсулина у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей // ІІ Конгрес хірургів України: 3б. наук. робіт. – Київ; Донецьк: Клін. хірургія. – 1998. – С.82-83.
35. Шаповал С.Д. Экстракорпоральные методы детоксикации у больных сепсисом // ІІ Конгрес хірургів України: 3б.наук.робіт. – Київ; Донецьк: Клін.хірургія. – 1998. – С.83-84.
36. Шаповал С.Д. Коррекция печеночной недостаточности у больных сепсисом // Анналы хирургической гепатологии. – 1998, т.3, №3. – С.330.
37. Даценко Б. М., Шаповал С.Д. Патогенетические основы формирования лечебной программы при сепсисе //Материалы междунар.конф. “Раны и раневая инфекция”. – М.: 1998. – С.158-159. (Автор принимал участие в подготовке статьи).
38. Шаповал С.Д. Выраженность эндотоксикоза при сепсисе и его коррекция // Материалы междунар.конф. “Раны и раневая инфекция”. – М.: 1998. – С.186-187.
АНОТАЦІЯ
Шаповал Сергій Дмитрович “Особливості перебігу та лікування сепсису в хворих із гнійно-запальними процесами м’яких тканин”. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спе-ціальністю 14.01.03 – хірургія. Запорізький державний інститут удоско-налення лікарів, м. Запоріжжя, 1999.
Захищається дисертаційна робота, у якій запропонована науково-обгрунтована Програма підвищення ефективності терапії хворих сепсисом. Для її практичної реалізації, в результаті проведених клінічних досліджень, вивчені характер та спрямованість реакцій нейро-ендокринної, антиокси-дантної систем, а також імунного статусу на пошкоджуючу дію синдрому системної запальної відповіді. Одночасно з цим оптимізовано етап ранньої діагностики сепсису з оцінкою порівняльної інформативності основних клі-нічних та лабораторних критеріїв. Обгрунтовано критерії (об’єктивні марке-ри) оцінки ваги синдрому ендогенної інтоксикації при сепсисі та динаміч-ному контролю ефективності детоксикаційної терапії. Оптимізована програ-ма інтенсивного лікування сепсису шляхом удосконалення етапів місцевого лікування первинного гнійного осередку, а також загальної комплексної терапії з використанням нових біоадаптогенів, факторів неспецифічної адап-таційної відповіді та кріоконсервованих біосорбентів.
Вивчення клінічної ефективності розробленої програми інтенсивного лікування сепсису з упровадженням нових розробок у клінічну практику по-казало їхню високу ефективність: забезпечило зниження летальності хворих з 23,6 до 17,4% та скорочення термінів перебування в стаціонарі в 1,2 раза.
Ключові слова: сепсис, гнійно-запальні захворювання, мікрофлора, нейро-ендокринна, антиоксидантна системи, перекисне окислення ліпідів, імунний статус, антибактеріальна терапія, детоксикація, корекція.
АННОТАЦИЯ
Шаповал Сергей Дмитриевич “Особенности течения и лечения сепсиса у больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей”. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Запорожский государственный институт усовершенствования врачей, г. Запорожье, 1999.
Защищается диссертационная работа, в которой предложена научно-обоснованная Программа повышения эффективности терапии больных сепсисом. Для ее практической реализации в результате проведенных клинических исследований изучено характер и направленность реакций нейро-эндокринной и антиоксидантной систем, а также иммунного статуса на повреждающее действие синдрома системного воспалительного ответа. Одновременно с этим оптимизирован этап ранней диагностики сепсиса с оценкой сравнительной информативности основных клинических и лабораторных критериев.
На основании собственного клинического опыта для унифицированной оценки степени тяжести септического синдрома (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром ПОН) была разработана модифицированная рабочая классификация сепсиса, клинико-лабораторные показатели которой, соответствуют градации критериев нарушенного гомеостаза в стандартизованных современных классификациях сепсиса. Использование этой классификации в клинической работе существенно упростило и ускорило процесс диагностического поиска.
Диагностическая программа обследования больных сепсисом была расширена за счет применения ряда специальных методов исследования, что позволило соответственно современным требованиям трактовку синдрома сепсиса базировать на клинико-патофизиологическом его диагнозе, бактериологическом диагнозе и иммунологическом диагнозе.
Обоснованы критерии (объективные маркеры) оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации при сепсисе и динамического контроля эффективности детоксикационной терапии. Анализ данных клинического обследования и клинико-биохимических показателей, полу¬ченных при динамическом наблюдении, свидетельствует об отчетливой выраженной зависимости между содержанием изучаемых маркеров интоксикации и степенью выраженности явлений эндотоксикоза. Проведенный корреляционный анализ позволяет утверждать, что возникновению эндогенной интоксикации способствует цепь патохимических и патоморфологических реакций, выходящих за рамки естественного контроля со стороны организма и включающихся в порочный круг взаимного потенцирования.
Установлено, что исходный (до начала лечения) тип иммунного статуса организма больных сепсисом существенно влияет на эффективность проводимой терапии и исходы лечения: у 74,8% больных обнаружен супрессивный тип иммунологических реакций (летальность- 18,2%), у 13,6%- смешанный тип, осложненный развитием аутоиммунных реакций (летальность- 28,6% ) и у 11,6% больных – равномерно активированный тип иммунного статуса (летальных исходов не было).
Оптимизирована программа интенсивного лечения сепсиса путем совершенствования этапов местного лечения первичного гнойного очага, а также общей комплексной терапии с использованием новых биоадаптогенов, факторов неспецифического адаптационного ответа, и криоконсерви-рованных биосорбентов.
Определены информативные показатели контроля эффективности лечения синдрома сепсиса; к прогностически неблагоприятным относятся: снижение напряжения РО2; повышение (выше 5 ед.) коэффициента кортизол / инсулин; резкое снижение продуктов ПОЛ (первичных и вторичных); повышение активности Т3 и Т4 на фоне повышенного уровня ТТГ; прогрессирующее увеличение количества О-лимфоцитов; снижение иммунорегулирующего индекса до 1,0-1,2 ед. и ниже.
Внедрение собственных разработок в программу лечения больных сепсисом в виде активного местного лечения первичного очага (много-компонентные мази на гидрофильной основе с учетом вида микробного возбудителя), интенсификации комплекса детоксикационных мероприятий (плазмаферез, гемосорбции с использованием криоконсервированных ксеногепатоцитов, спленоцитов, перфузата криоконсервированных фрагментов ксеноселезенки и клеток тимуса), направленной иммунокоррекции и методов неспецифической активации иммуногенеза (ВЛОК, биологически активный продукт “Апифлор”, настойка из корней эхиноцеи пурпурной), раннего энтерального питания с использованием высокобелкового продукта “Ванситон-40” позволило сократить показатель летальности с 23,7 до 17,4% и снизить среднее пребывание в стационаре в 1,2 раза.
Ключевые слова: сепсис, гнойно-воспалительные заболевания, микро-флора, нейро-эндокринная, антиоксидантная системы, перекисное окисление липидов, иммунный статус, антибактериальная терапия, детоксикация, кор-рекция.
ANNOTATION
Shapovalov, Sergei Dmitriyevich “Peculiarities of the course and treatment of sepsis of patients having pyo-inflammatory process of soft tissues”. Manuscript. Thesis on the competition of scientific degree of the Doctor of Medical Sciences on the speciality 14.01.03 – surgery. Zaporizhia advanced training institute for doctors, city of Zaporizhia, 1999.
The thesis is defended in which scientifically substantiated program of increasing efficiency of therapy of patients having sepsis, has been put forward. For its practical realization in the result of the conducted clinical examination, the nature and direction of neuro-endocrine and antioxidation systems as well as the immune status to the injurious effect of the systemic inflammatory response syndrome have been studied. Simultaneously the stage of early sepsis diagnosis and estimation of comparative imformativeness of the basic clinical and laboratory criteria, has been optimized. The criteria (objective markers) of the degree of endogenous intoxication syndrome during sepsis and dynamic control ofdetoxication therapy efficiency have been grounded. The program of intensive sepsis treatment by way of improvement of stages of the local treatment of the primary suppurative focus as well as general complex therapy with application of new bioadaptgens, factors of non-specific adaptation response and cryoconserved biosorbents have been optimized.
The study of the clinical efficiency of the developed program of intensive sepsis treatment with the introduction of new developments into the clinical practice have proved its high efficiency: secured decrease of patients’ lethality from 23,6 to 17,4% and reduction of the term of staying in hospital by 1,2.
Key words: sepsis, pyo-inflammatory disease, microflora, neuro-endocrine, antioxidation systems, peroxidal oxidation oflipids, immune status, antibac-teriological therapy, detoxication, correction.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020