.

Особливості перебігу та діагностики поєднаного ураження нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2438
Скачать документ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

КРИЖАНОВСЬКИЙ ІВАН ДМИТРОВИЧ

УДК 616.61-002.5:616.61-002.2]-036.12-059-07

Особливості перебігу та діагностики поєднаного ураження нирок
туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом

14.01.06 –УРОЛОГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі урології Дніпропетровської державної медичної
академії МОЗ України

Науковий керівник: член – кореспондент АМН України, доктор медичних
наук, професор Люлько Олексій Володимирович, Дніпропетровська державна
медична академія МОЗ України, завідувач кафедри урології

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук Сакало Валерій Севастянович, Інститут урології
АМН України, головний науковий співробітник;

2. Доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович, Одеський
державний медичний університет, завідувач кафедри урології та нефрології

Провідна установа: Донецький державний медичний університет, кафедра
урології та оперативної нефрології, МОЗ України, м. Донецьк.

Захист дисертації відбудеться 14 березня 2005 р. об 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології
АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

Автореферат розісланий 14 лютого 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.615.01

доктор медичних наук Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У світі мікобактерією туберкульозу уражено біля 2
млрд. людей, щорічно захворюють клінічним туберкульозом близько 10 млн.
людей (Васильев А.В., 2000; Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П., 2002). За
даними Всесвітньої організації охорони здоров’я існує пандемія
туберкульозу, на сесії Асамблеї Організації об’єднаних націй у квітні
1993 року туберкульоз визнано глобальною проблемою людства. Епідемія
туберкульозу в Україні була зареєстрована у 1995 році і швидко стала
медико – соціальною проблемою (Мельник В.М., 1999). Нині туберкульоз є
поширеною інфекційною хворобою і причиною смерті більшої кількості
пацієнтів, ніж решта інфекційних захворювань разом – 80,7% із цієї групи
хворих. За останні 10 років захворюваність на туберкульоз зросла майже в
2, а смертність – в 2,5 рази (Фещенко Ю.І., 2001). За 1999 – 2000 рр.
захворюваність усіма формами туберкульозу збільшилась на 4,8%, а
порівняльно з 1990 р. приріст становить 30,7% рази (Фещенко Ю.І., 2001).
Абсолютна більшість випадків – це повторна активація інфекції.

Захворюваність позалегеневим туберкульозом за останні роки збільшилась
на 20,6% (Дорожкова И.Р., Круду В.Н., Попеску Т.Г., 1990; Фещенко Ю.І.,
2001), причому ряд авторів стверджує, що кількість виявлених хворих
позалегеневим туберкульозом становить лише 30% від дійсної кількості
хворих (Беллендир Э.Н., 2001). Серед позалегеневих форм туберкульоз
сечостатевих органів займає перше місце і становить в Україні 1,1 на
100000 населення (Фещенко Ю.І., 2001). Незважаючи на багаторічну історію
вивчення туберкульозу досі не існує чіткої схеми диференційної
діагностики, що у багатьох випадках призводить до великої кількості
діагностичних помилок та значного відсотку ускладнень, включаючи
хронічну ниркову недостатність (Ягофарова Р.К. и др., 1999).
Діагностичні помилки при туберкульозі нирок зустрічаються у 30 – 40 %
випадків. Як відомо, клінічні прояви нефротуберкульозу у багатьох
випадках подібні до симптомів хронічного неспецифічного пієлонефриту.
Несвоєчасна діагностика в таких випадках призводить до виникнення
занедбаних та деструктивних форм хвороби, які зустрічаються у 80% хворих
(Соколов В.А., Карташов М.В., Пивень А.И., 2001). Задача раннього
виявлення туберкульозу нирок може бути вирішена тільки з умов високої
кваліфікації лікаря та при наявності вірогідних методів діагностики та
диференційної діагностики. У зв’язку зі схожістю клінічних проявів,
диференційна діагностика туберкульозу та хронічного неспецифічного
пієлонефриту у початкових стадіях захворювання є важким питанням.
Загальновідомі клінічні, лабораторні та функціональні дослідження у
більшості випадків малоінформативні або дозволяють виявити лише
деструктивний процес, що зайшов далеко. Це набагато ускладнює
діагностику специфічного процесу, бо приєднується вторинна флора,
змінюється реакція сечі. Все це свідчить про те, що реальним шляхом
підвищення ефективності медичної та соціальної реабілітації хворих на
туберкульоз нирок є подальша розробка та використання у клінічній
практиці комбінованих методів раннього виявлення захворювання, особливо
при поєднанні захворювання з неспецифічним пієлонефритом.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана, як фрагмент науково – дослідної роботи
Дніпропетровської державної медичної академії “Особливості діагностики,
перебігу та лікування поєднаного ураження нирок туберкульозом та
хронічним неспецифічним пієлонефритом”, номер державної реєстрації
0102U006247.

Мета дослідження. Удосконалення диференційної діагностики
нефротуберкульозу та підвищення діагностичних можливостей на ранніх
етапах захворювання ізольованим нефротуберкульозом та при поєднаному
ураженні нирок туберкульозом і хронічним неспецифічним пієлонефритом на
підставі обґрунтування нового критерію ранньої діагностики
нефротуберкульозу та диференційної діагностики при обстеженні хворих з
клінікою запального захворювання нирок невстановленої етіології.

Задачі дослідження:

1. На основі клінічних досліджень дати порівняльну оцінку
загальноприйнятим методам діагностики та диференційної діагностики
туберкульозу нирок.

2. З’ясувати характер змін основних клінічних та лабораторних показників
при поєднаному ураженні нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним
пієлонефритом у порівнянні з ізольованим ураженням цими патологічними
процесами.

3. Дати порівняльну оцінку найбільш вірогідним показникам наявності та
активності нефротуберкульозу.

4. Визначити діагностичні можливості традиційних методів дослідження у
виявленні туберкульозу нирок.

5. Розробити комплекс діагностичних заходів, які дозволяють вірогідно
диференціювати як ізольоване, так і поєднане ураження нирок
нефротуберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом.

6. Обґрунтувати перспективне використання дистанційної інфрачервоної
комп’ютерної термографії у діагностиці, диференційній діагностиці та
контролю за активністю специфічного патологічного процесу та
результатами лікування.

7. Розробити і впровадити в клінічну практику алгоритм дослідження
хворих на нефротуберкульоз.

Об’єкт дослідження: хворі з клінікою запального захворювання нирок
невстановленої етіології, пацієнти з підтвердженим поєднаним або
ізольованим ураженням нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним
пієлонефритом.

Предмет дослідження: вивчення та порівняння клінічних, лабораторних,
функціональних та морфологічних змін, що виявляються при обстеженні
хворих з пієлонефритом неясного генеза з підозрою на нефротуберкульоз,
розробка алгоритму діагностики нефротуберкульозу.

Методи дослідження: стан хворих оцінювався за результатами клініко –
анамнестичного обстеження (скарги, анамнез, об’єктивне дослідження);
клінічних (загальні дослідження крові та сечі, проби Нечипоренко,
Зимницького) та біохімічних (нирковий комплекс, проба Реберга)
лабораторних даних; ультразвукового сканування нирок, органів
позаочеревинного простору, сечового міхура, передміхурової залози;
мікроскопічних (дослідження пофарбованого за Цілем – Нільсеном мазка) та
мікробіологічних (засіви на неспецифічні поживні середовища та
середовища Левенштейна – Йенсена та ВКГ) досліджень сечі; результатів
цистоскопічного і рентгенологічного (оглядова, екскреторна урографія,
ретроградна та антеградна пієлоуретерографія, комп’ютерна томографія)
досліджень; виконувались ПЛР сечі; використовувались традиційна
туберкулінодіагностика (підшкірна туберкулінова проба) та туберкуліно –
термографічна проба.

Наукова новизна одержаних результатів дослідження.

Вперше виявлені та прогностично оцінені критерії диференційної
діагностики туберкульозу нирки, як ізольованого, так і у поєднанні з
хронічним неспецифічним пієлонефритом; розроблені діагностичні таблиці
прогностичних коефіцієнтів.

Вперше обґрунтовано значення туберкуліно – термографічної проби у
диференційній діагностиці ізольованого туберкульозу нирки та при його
поєднанні з хронічним неспецифічним пієлонефритом (Деклараційний пат.
57355 А України, МПК А61В10/00).

Підтверджено, що нові методики виявлення збудника туберкульозу у сечі
(ПЛР сечі та її засів на поживне середовище ВКГ) відносяться до
скринінгових.

Обґрунтовано та розроблено алгоритм ранньої діагностики туберкульозу
нирки з визначенням етапності обстеження та обсягу необхідних заходів
починаючи від долікарської медичної допомоги до спеціалізованого
обласного протитуберкульозного закладу.

Вперше визначено відносні протипоказання до використання
антибактеріальних засобів фторхінолонового ряду у хворих з хронічним
пієлонефритом неясного генеза, через те, що неадекватні курси прийому
таких препаратів можуть спричинити труднощі у діагностиці туберкульозу
нирки.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та обґрунтовані
діагностичні критерії і особливості перебігу нефротуберкульозу на ранніх
етапах захворювання.

Розроблений і впроваджений спосіб діагностики туберкульозу нирок.
Визначені ознаки захворювання, що відрізняють клініку ураження нирок
туберкульозом поєднаним із хронічним неспецифічним пієлонефритом.

Розроблена і впроваджена в клініці лікувальна тактика, яка дозволяє
своєчасно почати та отримати кращий ефект консервативного лікування.

Запропонована раціональна схема диференційної діагностики, що дозволить
скоротити випадки діагностики занедбаних форм нефротуберкульозу.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована
науковим керівником член – кор. АМН України, проф. О.В. Люлько, спільно
сформульовані мета і завдання дисертації, обговорені і сформульовані
висновки, практичні рекомендації. Результати наукових досліджень, що
викладені в дисертації, отримані автором самостійно і ґрунтуються на
самостійному аналізі первинного матеріалу. Накопичення первинного
матеріалу проходило за особистою участю автора у виконанні, адаптації та
удосконаленні методик дослідження хворих на нефротуберкульоз та
хронічний пієлонефрит.

Здобувач спостерігав за станом пацієнтів, розробив і впровадив в
практику методику диференційної діагностики та сучасний комплексний
підхід до лікування хворих на нефротуберкульоз у поєднанні з
неспецифічним пієлонефритом. Автором персонально проведено системний
аналіз результатів, одержаних при дослідженні, написані всі розділи
дисертації та запропоновані практичні рекомендації.

Інтерпретація одержаних результатів, формування наукових положень та
висновки проводились спільно із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались та обговорювались: 1) на ІІІ міжнародній медичній
конференції молодих вчених “Медицина – здоров’я ХХІ сторіччя”
(Дніпропетровськ, 2002); 2) міжнародній науково – практичній конференції
“Динаміка наукових досліджень” (Дніпропетровськ, 2002); 3) на ІІІ з’їзді
фтизіатрів та пульмонологів України (Київ, 2003); 4) на засіданнях
осередку Дніпропетровської асоціації урологів України (Дніпропетровськ,
2001 – 2003 рр.).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 176
сторінках машинопису, ілюстрована 28 таблицями та 25 малюнками.

Складається із вступу, 5 розділів результатів власних досліджень,
аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, покажчика літератури, який включає 187 найменувань
використаних літературних джерел.

Публікації. Наукові результати, отримані автором і викладені у
дисертаційній роботі, повністю відображені у 8 опублікованих працях.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проводилось серед пацієнтів,
що знаходилися у 1995-2004 рр. на стаціонарному обстеженні та лікуванні
в загальнохірургічному відділенні Дніпропетровського обласного
комунального клінічного лікувально – профілактичного об’єднання
“Фтизіатрія” у складі якого є 30 ліжок урологічного профілю. Для
дослідження клінічних маніфестацій нефротуберкульозу, етапності та
ефективності діагностичних і лікувальних процесів проведений
ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів з встановленим діагнозом
нефротуберкульозу та хронічним неспецифічним пієлонефритом, які
знаходились на диспансерному обліку та продовжували лікування. При
доборі хворих перевага віддавалася пацієнтам V-А групи диспансерного
обліку, насамперед хворим, в яких діагноз туберкульозу був встановлений
вперше під час обстеження, у тому числі з виділенням мікобактерій. Для
подальшого аналізу використані історії хвороби 206 пацієнтів, дані яких
враховувалися в протоколах обстеження.

Проводилось вивчення скарг, анамнезу хвороби, даних об’єктивного
дослідження, клінічних (загальні дослідження крові та сечі, проби
Нечипоренко, Зимницького) та біохімічних (нирковий комплекс, проба
Реберга) лабораторних даних; ультразвукового сканування нирок, органів
позаочеревинного простору, сечового міхура, передміхурової залози;
мікроскопічних (дослідження пофарбованого за Цілем – Нільсеном мазка) та
мікробіологічних (засіви на неспецифічні поживні середовища та
середовища Левенштейна – Йенсена та ВКГ) досліджень сечі; результатів
цистоскопічного і рентгенологічного (оглядова, екскреторна урографія,
ретроградна та антеградна пієлоуретерографія, комп’ютерна томографія)
досліджень; виконувались ПЛР сечі; використовувались традиційна
туберкулінодіагностика (підшкірна туберкулінова проба) та туберкуліно –
термографічна проба. Всі тканини, що були вилучені під час операцій та
матеріал, одержаний під час біопсії, вивчались патогістологічно. В
роботі були використані архівні матеріали (у тому числі фотографічні)
Дніпропетровського обласного патологоанатомічного бюро.

Для прогнозування імовірності туберкульозу нирок нами використовувалась
теорема Байєса та послідовний прогностичний аналіз Вальда з урахуванням
інформативності ознак, що була отримана при обрахуванні міри Кульбака.

Статистичну обробку даних проводили з використанням методів варіаційної
статистики, реалізованих пакетом програм статистичного аналізу
EXCEL-2000 для ПЕОМ. Оцінку достовірності відмінностей середніх та
дисперсій проводили за критеріями Стьюдента, Фішера, Вілкоксона – Манна
– Уітні. Для малих та неоднорідних груп при оцінюванні достовірності
відмінностей використовували непараметричний критерій ?2, також був
використаний метод описання одиничних випадків. Для оцінки причинно –
наслідкових зв’язків застосовувались методи кореляційного і
дисперсійного аналізів.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Для визначення особливостей діагностики, перебігу та клінічних проявів
туберкульозу нирок проаналізовані історії хвороби 206 пацієнтів.
Пацієнти з підтвердженим нефротуберкульозом умовно розподілені на 3
клінічні групи: – з підтвердженим супутнім туберкульозу хронічним
неспецифічним пієлонефритом (група І); – з ізольованим туберкульозом
нирок (група ІI); – пацієнти з анамнестичними даними, що свідчать на
користь супутнього або передуючого нефротуберкульозу хронічного
неспецифічного пієлонефриту (група ІІІ); окремо виділені група пацієнтів
з підтвердженим ізольованим хронічним неспецифічним пієлонефритом (група
ІV). Розподіл хворих на клінічні групи представлений у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на клінічні групи

групи Назва групи Кількість пацієнтів

хворих

%

І Нефротуберкульоз з супутньою неспецифічною бактеріурією 76 36,9

ІІ Нефротуберкульоз без супутньої неспецифічної бактеріурії 52 25,2

ІІІ Нефротуберкульоз з “пієлонефритичним” анамнезом 56 27,2

ІV Хронічний неспецифічний пієлонефрит 22 10,7

Всього хворих 206 100

Серед обстежених пацієнтів всіх клінічних груп незначно переважали жінки
та мешканці міст. Це, окрім іншого, можна пояснити демографічною
ситуацією, що склалася в України за даними офіційної державної
статистики. Крім того, чинником відносного переважання місцевих жителів
серед обстежених хворих може служити ще й найчастіше недостатній рівень
діагностично – лікувальної роботи в сільській місцевості та економічні
чинники, які стримують хворих своєчасно звертатись за спеціалізованою
медичною допомогою.

Більшість обстежених нами хворих відносились до працездатного віку. Це
свідчить про велике економічне значення розробки ранніх критеріїв
діагностики та диференційної діагностики нефротуберкульозу, що могло б
скоротити термін тимчасової втрати працездатності за рахунок зниження
часу діагностичного процесу, більш ранньому початку специфічної терапії,
скороченню термінів лікування та випадків виявлення занедбаних
деструктивних форм, що потребують хірургічного лікування, тим самим
збільшити кількість органозберігаючих хірургічних методик.

Серед хворих з підтвердженим нефротуберкульозом найбільш численною була
група з супутньою неспецифічною бактеріурією – хворі з доведеним
поєднаним ураженням нирок на момент обстеження. Таких хворих було 41,3%.
Відомо, що нефротуберкульоз частіше розвивається на раніше
скомпрометованому органі. Саме тому ми виділили групу хворих з
підтвердженим нефротуберкульозом та з “пієлонефритичним анамнезом”, у
яких на момент обстеження не було неспецифічної бактеріурії або мікробне
число не досягало 100000 мікробних тіл/ мл. Таких хворих було 30,4%.
Таким чином, розповсюдженість поєднаного ураження серед хворих на
доказаний нефротуберкульоз становить 71,7%. Менш ніж у 30% випадків
виявляли ураження нирок туберкульозом без будь – яких ознак хронічного
неспецифічного пієлонефриту. Поєднане ураження нирок туберкульозом та
хронічним неспецифічним пієлонефритом вірогідно (р0,05). Крім того, цю ознаку слід віднести до проявів деструктивного
процесу у хворих на нефротуберкульоз, а тому не можна віднести до
ранньої діагностики. Водночас, при обстеженні хворих з метою діагностики
нефротуберкульозу її слід вважати фактором, що свідчить на користь
можливої специфічної природи захворювання. Те ж саме можна стверджувати
про дані оглядових рентгенівських методик – на відміну від пацієнтів з
хронічним неспецифічним пієлонефритом у хворих з підтвердженим
нефротуберкульозом зустрічались тіні, що трактувались як вогнища
обвапнування.

При порівнянні результатів рентгенконтрастних досліджень тільки для
хворих на нефротуберкульоз виявились характерними такі ознаки, як
зниження або відсутність функції нирки, втрата чашкою структурної
конфігурації, ампутація чашки, “поїденість” країв порожнинної системи
нирки, наявність порожнинних утворень, в тому числі поєднаних з ЧМС.
Більше характерними для нефротуберкульозу, ніж для хронічного
неспецифічного пієлонефриту, виявились зниження функції нирки,
колбоподібна форма чашок, розмиті контури чашок, згладжування форніксів,
зміни сечоводів (рОзнака І група ІІ група ІІІ група ІV група абс. % абс. % абс. % абс. % Зниження функції нирки 13 24,1 6 14,0 6 14,0 1 5,6 рIV рI Відсутність функції 5 9,3 5 11,6 4 9,3 0 0 рIV рIV рIV рI, рIІ, рIІІ Розширення миски 19 35,2 5 11,6 11 25,6 3 16,7 рIІ рI Ектазія чашки 26 48,1 11 25,6 12 27,9 6 33,3 рIІ, рIІІ рI рI Ампутація чашки 4 7,4 5 11,6 0 0 0 0 рІІІ, рIV рIІ рIІ Розмиті контури чашки 24 44,4 21 48,8 14 32,6 2 11,1 рIV рIV рIV рI, рIІ, рIІІ Чашка позбавлена структурної конфігурації 18 33,3 13 30,2 9 20,9 0 0 рIV рIV рIV рI, рIІ, рIІІ Чашку відтиснено 1 1,9 5 11,6 1 2,3 2 11,1 рIІ рI Форнікс згладжений 17 31,5 15 34,9 11 25,6 2 11,1 рIV рIV рI, рIІ Форнікс "поїдений" 6 11,1 5 11,6 3 7,0 0 0 рIV рIV рI, рIІ Порожнинне утворення 12 22,2 7 16,3 7 16,3 0 0 рIV рIV рIV рI, рIІ, рIІІ Порожнина поєднана з ЧМС 9 16,7 5 11,6 4 9,3 0 0 рIV рIV рIV рI, рIІ, рIІІ Зміни сечоводів 24 44,4 17 39,5 14 32,6 3 16,7 рIV рIV рI, рIІ Всього обстежено 54 43 43 18 Примітка. рI, рIІ, рIІІ, рIV – вірогідність різниці (?4 \ ? E ¦ ? 0 2 4 \ ^ @ @ @ Oe0 Oe? Oe? @ @ Oe? @ @ o–o–3EkdI Oe? @ @ © © © © © © © © Rреважає гранична та справжня лейкопенія. Взагалі лейкопенія більш характерна для хворих на нефротуберкульоз, ніж для хворих на хронічний неспецифічний пієлонефрит. Лімфоцитоз, що вважався характерною ознакою туберкульозу, частіше зустрічається у хворих на хронічний пієлонефрит, а для ізольованого нефротуберкульозу характерний граничний лімфоцитоз. Таблиця 4 Зміни показників загального аналізу крові Ознака І група ІІ група ІІІ група ІV група Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Нормохромна анемія 48 63,2 20 38,5 23 41,1 3 13,6 рIІ, рIІІ, рIV рI, рIV рI, рIV рI, рIІ, рIІІ Прискорення ШОЕ 30 39,5 9 17,3 17 30,4 1 4,5 рIІ, рIV рI рIV рI, рIІІ Лейкоцитоз (вище 9?109/л) 9 11,8 3 5,8 7 12,5 0 0 рIV рIV рI, рIІІ Лейкоцити (4,2-4,0?109/л) 30 39,5 29 55,8 21 37,5 6 27,3 рIІІ, рIV рIІ рIІ Всього обстежено 76 52 56 22 Примітка. рI, рIІ, рIІІ, рIV – вірогідність різниці (Ознака І група ІІ група ІІІ група ІV група абс. % абс. % абс. % абс. % рН 7,0 12

15,8

0

0

1

1,8

5

22,7

рIІ, рIІІ

рI, рIV

рI, рIV

рIІ, рIІІ

Протеїнурія 60

78,9

30

57,7

35

62,5

12

54,5

рIІ, рIІІ, рIV

рI

рI

рI

Лейкоцитурія 64

84,2

33

43,4

35

62,5

6

27,3

рIІ, рIІІ, рIV

рI, рIІІ

рI, рIІ, рIV

рI, рIІІ

Еритроцитурія 32

42,1

13

25,0

26

46,4

5

22,7

рIІ, рIV=0,07

рI, рIІІ

рIІ, рIV

рI=0,07, рIІІ

Бактеріурія 29

38,2

6

11,5

7

12,5

2

9,1

рIІ, рIІІ, рIV

рI

рI

рI

Циліндри гіалинові 8

10,5

5

9,6

1

1,8

0

0

рIІІ, рIV

рI

рI

Всього обстежено 76 52 56 22

Примітка. рI, рIІ, рIІІ, рIV – вірогідність різниці (

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020