МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л.ШУПИКА

МАРУНИЧ ВОЛОДИМИР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616-036.86:614.2:61

Оптимізація структурно-функціональної моделі служби медико-соціальної
експертизи україни (обгрунтування та реалізація)

14.02.03 — соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті
медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник,
Сергієні Олена Віталіївна, Український державний науково-дослідний
інститут медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України, заступник
директора з наукової роботи

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, академік АМН
України, Романенко Анатолій Юхимович, Український Науковий Центр
радіаційної медицини АМН України, радник при дирекції

доктор медичних наук, Корнацький Василь Михайлович, Науково-дослідний
інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач
наукового відділу медико-соціальних проблем кардіології

Провідна установа: Український інститут громадського здоров’я МОЗ
України, м. Київ

Захист відбудеться 20.02.2004 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К26.613.07 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий 16.01.2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.мед.н., доц.
Бугро В.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Забезпечення якостi медичної допомоги населенню
України, пiдвищення її ефективностi є одним із прiоритетних напрямiв
розвитку охорони здоров’я, у тому числi служби медико-соцiальної
експертизи, визначених Концепцією розвитку охорони здоров’я,
затвердженої Указом Президента України (2000). Стратегічним напрямом
розвитку визначено оптимізацію діяльності галузі, що передбачає
реформування структури охорони здоров’я, кадрового,
матеріально-технічного забезпечення, вдосконалення правового регулювання
її діяльності (Б.П.Криштопа, 1997; В.М.Пономаренко та ін., 1999;
В.Ф.Москаленко та ін., 2001). В сучасних умовах гостро постає питання
підвищення якості надання медико-соціальної експертної та
реабілітаційної допомоги населенню, особливо найбільш вразливим їх
верствам – інвалідам. Актуальність проблеми значно зростає в умовах
нових економічних відносин та майбутнього впровадження системи медичного
страхування.

У контексті проголошення Радою Європи 2003 року Роком людей з
інвалідністю та з метою посилення соціального захисту інвалідів
Президентом України і Верховною Радою оголошено проведення у 2003 році в
Україні Року людей з інвалідністю по забезпеченню встановлених чинним
законодавством соціальних, економічних, правових і конституційних
гарантій у сфері соціального захисту та реабілітації інвалідів. У
виконанні зазначених заходів значна роль відводиться медико-соцiальній
експертизі (МСЕ) як одній з важливих державних ланок соцiального захисту
населення.

Одним з головних наукових напрямів у частині підвищення якості медичної
допомоги є розробка способів її оцінки – встановлення набору критеріїв,
нормативів та стандартів діяльності та її фактичної ефективності,
використання матерiальних i трудових ресурсiв, впровадження прогресивних
форм і методiв роботи медичного персоналу та оцінки її якості
(В.М.Пономаренко та ін., 1997; Б.П.Криштопа, 1997; В.Л.Корецкий, 1998;
В.Ф.Москаленко та ін., 2001). Проте як у цілому в галузі, так і в службі
МСЕ питання нормування і оцінки якості праці розроблені недостатньо,
науково не визначені її виробничі технології та модель кінцевих
результатів її діяльності.

Відсутність досліджень з цієї проблеми й обумовила необхiднiсть розробки
та наукових обґрунтувань оптимізації діяльності служби МСЕ у
вiдповiдності до сучасних умов, що визначило актуальність дослідження,
його мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалася в межах Комплексної програми профілактики
інвалідності серед дітей і населення працездатного віку на період
2000-2005 рр. (Наказ МОЗ України № 117 від 23.05.2000). Була фрагментом
планової НДР УкрДержНДІМСПІ “Обґрунтувати та розробити пропозиції щодо
удосконалення системи медико-соціальної експертизи та реабілітації
інвалідів в умовах реформування охорони здоров’я” (№ держреєстрації
0199U001661), яка виконувалася при консультуванні здобувача.

Мета дослідження: Науково обґрунтувати структурно-функціональну модель
служби медико-соціальної експертизи України та шляхи її оптимізації,
розробити модель кінцевих результатів і критерії оцінки діяльності МСЕК
у сучасних умовах.

Завдання дослідження, обумовлені метою, передбачали:

Проведення аналізу служби медико-соціальної експертизи та обґрунтування
оптимальних нормативів діяльності.

Встановлення потреби в медико-соцiальнiй експертній допомозі по регiонах
та наукове обґрунтування нормативів забезпечення нею.

Проведення хронометражу робочого часу лікарів МСЕК і розробку нормативів
для окремих фахівців.

Наукове обґрунтування функціональної структури та видів діяльності
управлінської ланки регіональних служб – обласних Центрів МСЕ та їх
керівників – головних експертів.

Обґрунтування і розробку положення про організацію та функціонування
вищої ланки служби медико-соціальної експертизи – Республіканської
(Центральної державної) МСЕК.

Розробку критеріїв оцінки якості діяльності установ служби
медико-соціальної експертизи та моделі її кінцевих результатів.

Обґрунтування структурно-функціональної моделі та розвитку служби МСЕ у
сучасних умовах.

Об`єкт дослiдження: установи медико-соціальної експертизи. Предмет:
служба медико-соціальної експертизи. Одиниця спостереження:
медико-соціальна експертна комісія, фахівець МСЕК.

Дослідження проведено з використанням сучасних соціально-гігієнічних
методів: соціологічного дослідження, експертних оцінок, документального
обліку, системного підходу та аналізу, програмно-цільового планування,
аналітично-синтетичного та організаційного проектування, моделювання,
теорії систем і наукового менеджменту, математичної статистики.

Наукова новизна дослiдження полягає у тому, що уперше в Україні науково
обґрунтовані та запропоновані: структурно-функціональна модель служби,
диференційований підхід до створення МСЕК з урахуванням нормативної та
фактичної потреби, а також регіональних особливостей; форми управління
службою МСЕ на різних ієрархічних рівнях у сучасних умовах; методологія
комплексної оцінки якості роботи установ МСЕ, модель кінцевих
результатів їх діяльності та визначений перелік ознак для оцінки
ефективності управління.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження стали
підставою для розробки: якісно удосконаленої структурно-функціональної
моделі служби МСЕ в Україні, нормативів організації, структури,
функціонування установ служби різного рівня; обґрунтування нормативів
робочого часу лікарів та методики комплексної оцінки якості роботи МСЕК;
моделі кінцевих результатів їх діяльності.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням. Розроблена програма, обрані напрями наукового дослідження,
визначені мета і завдання, методи та обсяг матеріалу дослідження.
Здійснено збирання, статистичний аналіз та інтерпретація матеріалу,
обговорення результатів, формулювання висновків і пропозицій щодо
структурно-функціональної моделі служби МСЕ та оптимізації її діяльності
у сучасних умовах.

Впровадження результатiв дослідження проводилося на етапах його
виконання. На державному рівні вони використані при розробці зауважень
та пропозицій щодо Закону “Про основи соціальної захищеності інвалідів в
Україні” (1991, 1994, 2001), доповнень до Положення про медико-соціальну
експертизу та Положення про індивідуальну програму реабілітації та
адаптації інваліда (Постанова Кабінету Міністрів № 1758-2001-п від
27.12.2001), Порядку організації та проведення медико-соціальної
експертизи втрати працездатності (Постанова Кабінету Міністрів № 1094
від 21.09.2001); Міжгалузевої програми “Здоров’я нації” на 2002–2011рр.;
положень Державної доповіді “Про становище інвалідів в Україні та основи
державної політики щодо вирішення проблем громадян з особливими
потребами”(2002). На галузевому рівні – при підготовці Комплексної
програми профілактики інвалідності серед дітей та населення
працездатного віку на період 2000–2005рр. (2000); наказів МОЗ України
“Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я” № 33
від 23.02.2000, “Про затвердження порядку участі представників
Пенсійного фонду та Фонду соціального страхування з тимчасової втрати
працездатності в роботі медико-соціальних експертних комісій” № 291 від
16.07.2001, “Про затвердження заходів МОЗ щодо реалізації положень
Державної доповіді “Про становище інвалідів в Україні” № 491 від
26.12.2002, “Про забезпечення виконання Програми діяльності Кабінету
Міністрів України, затвердженої постановою Верховної Ради країни від 17
квітня 2003 р. № 729-IV” № 251 від 04.06.2003, “Про забезпечення
виконання заходів Кабінету Міністрів України щодо підготовки та
проведення в Україні у 2003 році Року людей з інвалідністю” № 90 від
28.02.2003; планів і матеріалів колегій МОЗ України, семінарів та
селекторних нарад Управління МСЕ; аналітико-інформаційного довідника МОЗ
України “Основні показники інвалідності та діяльності медико-соціальних
експертних комісій України” за 1998-2002 рр., 8 методичних рекомендацій
та нововведень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися на ІІ з’їзді фтизіатрів та пульмонологiв України (Київ,
1998); Українській науково-практичній конференції кардiологiв та
кардiохiрургiв “Новi напрями профiлактики, дiагностики та лiкування
серцево-судинних захворювань” (Київ, 1999); VІІІ Конгресі світової
федерації Українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000); Х
з’їзді онкологів України (Київ, 2001); науково-практичних конференціях з
міжнародною участю: “Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи та
реабілітації інвалідів”, “Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи
і реабілітації хворих та інвалідів внаслідок серцево-судинних
захворювань” (Дніпропетровськ, 2001, 2002); науково-практичній
конференції “Сучасні підходи до оцінки якості наукової продукції у
медичній галузі” (Київ, 2003).

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 36 наукових робіт, у
тому числі 10 статей у наукових фахових журналах, 16 робіт у збірниках
наукових праць і матеріалів науково-практичних конференцій, 4
аналітико-інформаційних довідника, 1 посібник.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду
літератури, програми, методів і обсягів досліджень, 3 розділів власних
досліджень та обговорення результатів, висновків, списку використаних
літературних джерел. Дисертаційна робота викладена на 149 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 6 таблицями та 13 рисунками в основному
тексті, додатками на 44 сторінках. Список літератури містить 247 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Програма, методи і обсяг дослідження. Дослідження здійснювалось за
спеціальною програмою, розробленою з використанням методу системного
підходу (рис. 1), що стало методологiчною особливiстю досягнення мети.

Виконання дослідження проводилося в чотири етапи, кожний з яких мав свої
цілі і завдання, підпорядковані генеральній меті.

Перший етап присвячувався аналізу інформаційної бази щодо
медико-експертного обслуговування населення та організації служби МСЕ у
порівнянні з державами СНД та світової спільноти. Виявлені
закономірності та особливості стали підставою для розробки програми для
збору необхідних даних з вивчення встановлених об’єкту та предмету
дослідження. Результати етапу викладені у першому розділі.

Метою другого етапу став аналiз існуючої в Україні мережі МСЕК та її
динаміки за 1990-2000 рр., структури Центрів МСЕ, напрямів, обсягів
діяльності та навантаження МСЕК різного рівня. Результати другого етапу
викладені у третьому розділі.

Результати, отримані на першому та другому етапах, дозволили на третьому
науково обґрунтувати потребу населення окремих регiонiв України у
медико-соцiальнiй експертизi та її рiзних видах; нормативи діяльності
лікарів МСЕК, доцільність вищої ланки служби – Республіканської
(Центральної державної) МСЕК. Результати третього етапу викладені в
четвертому розділі.

Завершальний четвертий етап дослідження присвячувався обґрунтуванню
структурно-функціональної моделі служби медико-соціальної експертизи.
Були визначені критерiї якості медико-експертної допомоги, моделі
кінцевих результатів та основні напрями розвитку служби МСЕ у сучасних
умовах. Результати етапу викладені у п’ятому розділі.

Для розв`язання поставлених задач виконаний такий обсяг дослiджень:

Проведена обробка та аналіз службової інформації за 2002 рік усіх 27
головних експертів стосовно структури та управління Центрами МСЕ, 307
карт опитування голів МСЕК (73,0% від загальної кількості) про види
дiяльностi МСЕК та витрати робочого часу на них.

Вивчення методом документального обліку за трьохрічні періоди (1997–1999
рр. та 2000–2002 рр.) дiяльності 403 МСЕК (96% від загальної кількості)
за 1405 статистичними звітами, а саме: 1209 звiтiв за ф.14 «Звiт про
причини iнвалiдностi, показання до медичної та соцiально-трудової
реабiлiтацiї»; 98 звітів за зведеними ф. 14 за 1999–2002 рр. та 98
зведених звітів за ф. 37 “Звіт обласної, центральної міської МСЕК” за
1999–2002 рр. з усіх 27 Центрів МСЕ.

Для кожної МСЕК за звітом по ф. 14 за спецiально розробленою програмою
та алгоритмом проведенi розрахунки 36 факторних та результативних ознак
у виглядi середнiх, iнтенсивних та екстенсивних показникiв обсягiв
дiяльностi та iнвалiдностi.

Опрацьовані та проаналізовані карти хронометражу 22 головних експертів
(81,5% від загального числа) та 315 лiкарiв МСЕК про основні види
діяльності за 10-денний строк.

Проаналізовані дані опитування 1489 інвалідів з дев’яти регіонів України
про їх задоволеність якістю роботи МСЕК.

Отримані результати покладені в основу наукового обґрунтування та
розробки моделі кінцевих результатів та структурно-функціональної моделі
служби медико-соціальної експертизи України, визначення критерiїв оцiнки
ефективності її діяльності у сучасних умовах.

Основні результати дослідження. Програмно-цільове вивчення структури та
функціонування служби медико-соціальної експертизи дозволило встановити
фактичне навантаження установ МСЕ різного рівня. Зокрема, для обласної
МСЕК воно становить у середньому 2357,9 оглядів з перевантаженням в
окремих областях до 3834,0. При цьому огляд нею окремих категорій
громадян складає 51,4% від усіх оглядів і становить 1211,6, з них
первинних – 582,5 (48,1%), переоглянутих – 629,1 (51,9%). На
консультативні огляди обласної МСЕК припадає 21,5% від загальної їх
кількості, по контролю за діяльністю первинних МСЕК – 18,7%, по
оскарженню рішень останніх – 8,4% та 369,2 перевірок медико-експертних
справ в міжрайонних МСЕК. Відсоток числа перевірених обласною МСЕК актів
у первинних МСЕК складає у середньому 24,0±0,03% від загальної їх
кількості з коливаннями від 5,5±0,05% в Донецькій до 54,9±0,2% в
Київській області.

Вказане свідчить про надмірне навантаження обласних МСЕК оглядами
окремих категорій населення, що призводить до зниження ними виконання
основних функцій: організаційно-методичної, контрольної та
консультативної, а також про недостатню роботу з міжрайонними комісіями
стосовно підвищення якості надання медико-експертної допомоги у МСЕК
першого рівня.

При середньому навантаженнi МСЕК загального профiлю 2300 оглядiв на рiк
в адмiнiстративних територiях воно коливається від 2500 до 3300, що
призводить до скорочення часу на огляд пацієнта. Встановлено, що вiд
40,0% до 80,0% засiдань МСЕК загального профiлю здійснюються за виїзною
формою для огляду нетранспортабельних хворих та iнвалiдiв в лікувальних
закладах і вдома. Перевантаження лікарів первинних МСЕК є однією з
причин припущення ними помилок у встановленні iнвалiдностi, про що
свiдчать вiдмiни 17,0% їхніх рiшень обласними МСЕК по оскарженню.

За результатами аналізу органiзацiї працi первинних МСЕК встановлено, що
їх експертна робота займає 70,0% робочого часу при 5-денному робочому
тижнi, тобто у середньому одна комісія повинна засідати 3,5 рази на
тиждень з навантаженням 12 оглядів на одному засіданні. Число засідань
фактично становить 3,8 при 13,3–14,7 оглянутих, що свiдчить про
недостатню кiлькiсть МСЕК первинної ланки та їх перевантаження. Аналіз
фактичного навантаження МСЕК дозволив виділити області з підвищеною
потребою в них. Основними чинниками перевантаження є високий рівень
первинного звернення населення, а також недостатня мережа МСЕК. Аналіз
організації та навантаження міжрайонних і спеціалізованих МСЕК свідчить
про нерівномірність їх мережі в регіонах, головним чином за рахунок
недостатнього представництва МСЕК загального профілю, що призводить до
віддаленості медико-експертної допомоги від населення.

Недоліки у вирішенні експертних питань у регіонах значною мірою
обумовлюються відсутністю республіканської МСЕК як вищого контрольного й
арбітражного органу МСЕ в Україні, створення якої передбачалося
Положенням про МСЕ (1992). Рішення експертних питань в НДІ експертизи не
мають юридичної сили і не можуть замінити діяльність вищого експертного
органу служби МСЕ, особливо для судових органів.

Аналіз хронометражу роботи лікарів МСЕК загального профілю показав, що
на огляд одного пацієнта витрачається у середньому 41,5 хв. на основній
базі та 52,6–145,7 хв. на виїзді.

На підставі дослідження витрат робочого часу обласних МСЕК на різні види
діяльності науково обґрунтований норматив часу на огляд одного хворого
як 39,3(0,6 хв. та рекомендований розподіл робочого часу, при якому на
огляд окремих категорій населення та по оскарженню рішення первинних
МСЕК повинно відводиться до 40,0%; на відбір інвалідів та контрольний
огляд – 20,0%, на консультативний огляд – 9,0%. Третину річного бюджету
робочого часу обласної МСЕК повинна становити організаційно-методична
робота та з підвищення кваліфікації лікарів первинних МСЕК, контакти з
різними установами з питань профілактики та зниження інвалідності,
реабілітації інвалідів; аналітична робота безпосередньо обласної МСЕК та
перевірка її адекватності у первинних МСЕК.

Аналіз витрат робочого часу головного експерта дозволив обґрунтувати
його розподіл з відведенням на управлінську діяльність (господарські,
економічні, кадрові питання та ін.) – 39,5%, проведення МСЕ і контроль
за її якістю у первинних та обласних МСЕК – 30,6% для вивільнених і
60,4% для невивільнених, решти – на організаційно-методичну роботу та
зв’язок з установами різної відомчої підпорядкованості на своєму рівні
та за підпорядкуванням.

За оцінкою опитаних інвалідів організація та якість проведення
медико-соціальної експертизи у 48,9% випадків була задовільна та у 50,4%
– добра. Побажання 15,5% респондентів щодо доступності медико-експертної
допомоги стосувались переважно поліпшення матеріально-технічної бази
МСЕК, забезпечення їх автотранспортом, збільшення кількості виїзних
засідань, що вже передбачено в державних документах.

Результати проведеного дослідження стали підставою для обґрунтування і
впровадження якісно нової моделі кінцевих результатів (МКР) діяльності
установ МСЕ (табл. 1). В її основу уперше покладені контрольні величини
– середньорічні показники діяльності служби за трьохрічний період, що
дало змогу окремо згрупувати показники результативності і дефектів, а
також виділити проміжні показники, що впливають на якість діяльності
МСЕ.

Особливістю запропонованої МКР стало пов’язування показників
результативності служби МСЕ (первинна інвалідність, частота встановлення
тяжких груп інвалідності, показники реабілітації, ефективність
продовження листків непрацездатності) з якістю роботи ЛПЗ. При цьому
враховувалось, що більшість показників дефектів не залежить від ЛПЗ, а
свідчить про недоліки в роботі первинних МСЕК та недостатню роботу з
ними обласних МСЕК.

У МКР окремо виділені показники дефектів спільної роботи
лікарів-експертів з лікарями лікувальної мережі як результат
недостатнього рівня знань останніх з медико-соціальної експертизи:
необґрунтованість направлень до МСЕК та недостатня повнота обстеження
хворих (майже кожен другий, особливо з сільської місцевості, потребує
дообстеження), що впливає на якість експертного рішення. До проміжних
показників, що впливають на якість роботи установ МСЕ, в МКР віднесено
обсяг діяльності, навантаження на рік та на одне засідання,
відповідність мережі МСЕК нормативу, укомплектованість
лікарями-експертами і реабілітологами та їхня кваліфікація, контроль за
працевлаштуванням інвалідів та їх перенавчанням, акредитація Центрів
МСЕ, створення розширених експертних комісій (РЕК), реабілітаційних Рад,
комп’ютерний облік і аналіз інвалідності та ін.

Таблиця 1. Модель кінцевих результатів діяльності установ МСЕ

п/п Найменування показників Контрольні

показники

за трьох-річний період

Бальна оцінка

конт-роль-ного показ-ника відхи-лення у бік збіль-шення (знак)*

1 2 3 4 5

І. ПОКАЗНИКИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТІ

1. Первинна інвалідність всіх категорій на 10 тис. населення 46,3
3 —

2. Первинна інвалідність працюючих на 10 тис. населення працездатного
віку 35,6 3 —

3. Первинна інвалідність на 10 тис. дорослого населення 58,3 3

4. Первинна інвалідність на 10 тис. населення працездатного віку

54,8

3

5. Продовжено листків непрацездатності (у % від числа працюючого
населення, яке оглянуто з метою встановлення групи інвалідності)

20,2

4

+

6.

6.1

6.2

6.3 Ефективність продовження листків непрацездатно-сті (у відсотках від
числа закінчивших лікування):

не визнані інвалідами

визнані інвалідами Ш групи

визнані інвалідами І-П групи

78,0

19,0

3,0

5

2

2

+

7. Частота встановлення І-П групи інвалідності на 10 тис. дорослого
населення

38,6

2

8. Частота встановлення І-П групи інвалідності на 10 тис. населення
працездатного віку

30,6

2

9.

9.1

9.2

9.3

9.4

9.5 Показники переогляду (на 100 переоглянутих);

повна реабілітація

часткова реабілітація

сумарна реабілітація

реабілітація інвалідів Ш групи

обтяження інвалідності

2,7

11,3

9,2

5,6

9,8

5

5

5

5

2

+

+

+

+

П. ПОКАЗНИКИ ДЕФЕКТІВ

10. Частота оскаржень рішень первинних МСЕК (на 100 оглянутих та
переоглянутих з метою встановлення групи інвалідності)

1,4

2

11. Частота відміни рішень по оскарженню обласними МСЕК (на 100
оглянутих по конфлікту)

17,5

2

12. Частота контрольних оглядів обласними МСЕК (на 100 оглянутих та
переоглянутих з метою встановлення групи інвалідності)

4,1

4

+

13. Частота відміни рішень первинних МСЕК по контролю (на 100
контрольних оглядів)

4,4

2

14. Частота необґрунтованих направлень ЛКК для встановлення групи
інвалідності (на 100 оглянутих первинно з метою встановлення групи
інвалідності)

3,4

2

15. Виявлені факти затримки з проведенням медико-соціальної експертизи
Так

Ні 2 —

+

16. Виявлені факти порушення чинного законодавства та
нормативно-правових документів з питань встановлення інвалідності та
відсотків втрати професійної працездатності

Так

ні

2

+

17 Наявність відміни рішень обласних МСЕК експертною комісією УкрДерж
НДІМСПІ Так

Ні 2

:

>

h ? o *

Ue

oe

ooooooooooccUeoo?????ooo?

gd?TK

`„7a$

»

$

&

>

n

p

^„/ `„No

??????????

(

O

Кількість засідань 1 МСЕК на рік 200 3 —

20. Кількість засідань 1 МСЕК на тиждень 3,5 – 4 3 —

21. Кількість оглянутих на 1 засідання 12 4 —

22. Відсоток виїзних засідань 31,2 4 +

23. Відсоток первинно оглянутих 35,7 3 +

24. Перевірено працевлаштування інвалідів (у % від числа працюючих за
даними ф.14)

39,4

3

+

25. Дано направлень на навчання до навчальних закладів (у % від числа
первинно визнаних інвалідами у віці до 39 років)

11,1

3

+

26.

26.1

26.2 Виконання штатних нормативів:

мережі МСЕК

кадрів лікарів-експертів, реабілітологів

5

5

+

+

27.

27.1 Відсоток лікарів-експертів зі стажем більше 5 років, які мають
кваліфікаційні категорії

Наявність та виконання графіку підвищення кваліфікації лікарів МСЕК

70,0

так

ні

3

3

+

+

28. Проведення акредитації установ служби

5 +

29. Створена Реабілітаційна Рада при Управлінні охорони здоров’я
обласної держадміністрації

5

+

30. Створена розширена експертна комісія (РЕК)

5 +

31 Комп’ютерний облік та аналіз інвалідності

3 +

*Примітка. При значеннях показника, менших за контрольний, знак
відхилення змінюється відповідно на протилежний. При відхиленні зі
знаком “мінус” (–) з оцінки знімається 1 бал. При відхиленні зі знаком
“плюс” (+) оцінка залишається такою, як у моделі.

Оцінка діяльності окремих МСЕК обласними Центрами МСЕ потребувала
розробки додаткових показників, у тому числі: робота зі складання ІПР та
ефективність її виконання; результати діяльності щодо профілактики
інвалідності, диспансерного нагляду, реабілітації інвалідів та їх
працевлаштування; виявлення недоліків у заповненні МСЕК
медико-експертних документів, дефектів медичної документації ЛПЗ, що
надходить до МСЕК; повнота обстеження хворих, направлених до МСЕК;
обгрунтованість продовження листків непрацездатності та дотримання
строків направлення до МСЕК хворих, які перебувають на листку
непрацездатності та строків їх огляду в МСЕК; аналіз звернень громадян з
приводу оскаржень рішень МСЕК.

Таким чином, набір критеріїв та контрольних показників у запропонованій
МКР діяльності установ МСЕ охоплює всі аспекти їх діяльності, що дає
можливість науково обґрунтовано та всебічно оцінювати якість їх роботи.
Розроблені і впроваджені критерії контролю якості медико-експертної
допомоги в установах МСЕ всіх рівнів.

На підставі аналiзу мережi та навантаження МСЕК та їх вiдповiдностi
нормативнiй і фактичнiй потребi обґрунтована оптимальна мережа первинних
МСЕК. Вказане потребує створення на першому етапі додатково до 362
існуючих МСЕК загального профілю 12 нових, що сприятиме забезпеченню
рівномірного навантаження установ служби та стандартизації умов їхньої
роботи, а на другому – ще 28 первинних МСЕК для максимального
забезпечення нормативної потреби. Науково обґрунтовано скорочення
нормативу чисельностi дорослого населення для органiзацiї мiжрайонних
МСЕК загального профiлю в залежностi вiд фактичної потреби (1 МСЕК на
70–90 тис. дорослого населення).

Результати дослідження свідчать про необхідність реорганізації служби в
частині удосконалення управління нею на первинному, регіональному і
галузевому рівнях за рахунок впровадження стандартів якостi працi та
моделі кінцевих результатів (нормативів i алгоритмів медико-експертних
та виробничо-технологiчних операцiй, оцiнки якостi діяльності та
вiдповiдності її результатiв поточним та довготривалим нормативам,
системного облiку результативних показникiв та дефектiв роботи виконавця
i установ МСЕ та реабiлiтацiйної допомоги, оцiнки їхньої ефективностi).
Впроваджена у практику служби МКР уперше дозволила проводити рейтингову
оцінку діяльності установ МСЕ, оцінювати якiсть роботи служби за
кiнцевим результатом – соцiальним ефектом внаслiдок пiдвищення якостi
медико-експертної допомоги населенню. Розроблена оптимізована
структурно-функціональна модель служби МСЕ та пропозиції її розвитку на
державному та регіональних рівнях.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення однієї з актуальних
медико-соціальних проблем щодо вдосконалення діяльності установ
медико-соціальної експертизи завдяки науковому обґрунтуванню
оптимізованої структурно-функціональної моделі служби медико-соціальної
експертизи України та моделі кінцевих результатів її діяльності,
визначенню критерiїв оцiнки її ефективностi, що відповідає основним
напрямам державної політики стосовно соціального захисту інвалідів.

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням встановлена
невідповідність існуючої служби медико-соціальної експертизи новим
соціально-економічним умовам в частині мережі МСЕК, їх штатів,
відсутність нормативів та алгоритмів функціонування, інструментарію
оцінки їх діяльності, а також невизначеність моделі кінцевих
результатів, що знижує доступність і якість медико-соціальної допомоги
населенню, обмежує роботу з профілактики інвалідності та реабілітації
інвалідів.

Показано, що недостатність мережі МСЕК загального профілю стала
наслідком надлишкового розвитку спеціалізованих МСЕК, що утруднює
доступність первинної медико-експертної допомоги для населення, особливо
сільського. В даних умовах фактичне річне навантаження МСЕК загального
профілю перевищує оптимальне у середньому на 9,8%, а в окремих регіонах
– від 11,3% до 59,6%, що на 7,5–37,5% скорочує час на огляд хворого або
інваліда та опрацювання індивідуальної програми реабілітації. Виявлене
нерівномірне навантаження МСЕК навіть в межах однієї області свідчить
про відсутність планомірного підходу управлінь охорони здоров’я
облдержадміністрацій щодо створення їхньої мережі з урахуванням як
нормативної, так і фактичної потреби в МСЕ.

Доведено, що за існуючим нормативом в Україні недостає 10 обласних МСЕК,
а їх навантаження оглядами окремих категорій громадян в деяких областях
перевищує середній показник на 18,4–62,6%, що в 1,1–1,5 рази скорочує
час на виконання ними основних функцій: контрольної, арбітражної,
консультативної та організаційно-методичної. Для оптимізації
медико-експертної та арбітражної роботи, підвищення рівня соціальної
захищеності населення обгрунтовано створення в Україні вищого
експертного та арбітражного органу служби медико-соціальної експертизи –
Центральної державної МСЕК.

Встановлено, що витрати часу на виконання огляду та опрацювання
документів одного хворого у МСЕК загального профілю залежать від
нозологічної форми захворювання (на хворого терапевтичного профілю
витрачається 44,4(1,5 хв.; неврологічного – 42,7(1,8 хв.; хірургічного –
40,9(1,9 хв.), спеціальності лікаря та його посади (голова, член МСЕК),
виду огляду (первинний, повторний), місця проведення огляду (МСЕК,
виїзне засідання до ЛПЗ або вдома), укомплектованості штатів
лікарів-експертів та реабілітологів. Отримані результати дозволили
обґрунтувати річний розподіл робочого часу первинних МСЕК, при якому 70%
відводиться на проведення безпосередньо оглядів, 30% – на інші види
діяльності.

Аналіз витрат робочого часу обласних МСЕК, де на огляд одного хворого
виділяється у середньому 39,3±0,6 хв., дав можливість обґрунтувати його
розподіл з визначенням на огляди окремих категорій населення та з
приводу оскарження рішення 40,0% часу; консультації первинних МСЕК –
9,0%; на контроль за діяльністю підпорядкованих первинних МСЕК – 20,0%;
на організаційно-методичну роботу, взаємодію з різними установами щодо
профілактики та зниження інвалідності, реабілітації інвалідів,
аналітичній роботі безпосередньо обласної МСЕК – 31,0%.

У розподілі робочого часу головного експерта (вивільненого та
невивільненого) 39,5% відводиться на управлінську діяльність, 30,6% та
50,4% відповідно – на проведення МСЕ і контроль за її якістю у первинних
та обласних МСЕК, решта – на організаційно-методичну роботою та зв’язки
з різними установами.

Результати дослідження стали підставою для обґрунтування і розробки
оптимізованої структурно-функціональної моделі служби МСЕ, впровадження
уперше розробленої моделі кінцевих результатів установ медико-соціальної
експертизи, що суттєво відрізняється від існуючих в охороні здоров’я. Її
особливістю стало пов’язування показників результативності служби МСЕ
(первинної інвалідності, частоти встановлення тяжких груп інвалідності,
реабілітації, ефективності продовження листків непрацездатності) з
якістю роботи лікувально-профілактичних закладів.

Ефективність запропонованої методики комплексної оцінки якості роботи
установ МСЕ та ЛПЗ та моделі кінцевих результатів служби МСЕ
підтверджується позитивною оцінкою діяльності останньої інвалідами (у
48,9% вона була оцінена як задовільна, у 50,4% – як добра) та зниженням
за 2000-2002 рр. показників інвалідності дорослого населення на 3,5%;
зменшенням на 6,2% оскаржень експертних рішень та їх відміни як за
конфліктом, так і по контролю (на 10,1%), необґрунтованих направлень до
МСЕК (на 5,0%); зростанням показників повної реабілітації інвалідів на
3,8%, часткової – на 3,6%.

Впроваджена у практику служби МСЕ запропонована модель кінцевих
результатів уперше дозволила проводити рейтингову оцінку діяльності її
установ, оцінювати якість роботи служби за кiнцевим результатом –
соцiальним ефектом внаслiдок пiдвищення якостi медико-експертної
допомоги населенню. Методика комплексної оцінки якості роботи установ
МСЕ забезпечує впровадження нормативів і послідовність медико-експертних
та виробничо-технологічних операцій, дозволяє оцінити якість діяльності
та відповідності її результатів поточним та довготривалим нормативам,
ранжирування роботи регіональних структур служби, виявлення та усунення
недоліків в медико-експертному обслуговуванні населення.

ПРОПОЗИЦІЇ ЩОДО ОПТИМІЗАЦІЇ СТРУКТУРИ ТА ЯКОСТІ ФУНКЦІОНУВАННЯ СЛУЖБИ
МСЕ

Результати дослідження дають підставу рекомендувати: Міністерству
охорони здоров’я України змiнити норматив для органiзацiї первинних МСЕК
( одна МСЕК на 70-90 тис. дорослого населення з урахуванням фактичної
потреби регіонів в медико-експертному обcлуговуваннi; створити вищу
ланку служби МСЕ ( Республіканську (Центральну державну) МСЕК.

Управлінням охорони здоров’я обласних держадміністрацій: визнати
прiоритетним напрямом реформування мережi МСЕК, наближення її первинної
ланки до населення, у першу чергу сiльського, та підвищення якості їх
роботи; привести мережу та кадровий склад МСЕК у відповідність до вимог
нормативних документів та фактичної потреби в медико-соціальній
експертній допомозі належного обсягу та якості населення регіону; ввести
до складу МСЕК фахівця з медичної професійної орієнтації для складання
обґрунтованих реабілітаційних програм інвалідів відповідно до їх
інтересів, здібностей, стану здоров’я, освіти, та
професійно-кваліфікаційного рівня, а також для контролю і коригування
цих програм на виконання Указу Президента України “Про Національну
програму професійної реабілітації та зайнятості осіб з обмеженими
фізичними можливостями на 2001-2005 рр.” від 13.07.2001 № 519/2001;
розробити та запровадити в усіх областях систему автоматизованого обліку
та аналізу інвалідності, складання статистичної звітності, створити
моніторинг первинної та накопиченої інвалідності; використовувати
результати роботи в управлінні службою МСЕ при плануванні мережі МСЕК,
основних видів діяльності і витрат робочого часу на їх виконання, для
оцінки кінцевих результатів та якості роботи установ МСЕ.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Стан та перспективи наукових досліджень у системі медико-соціальної
експертизи та реабілітації інвалідів в Україні /А.М.Сердюк, Є.М.Горбань,
В.В.Марунич, В.П.Топка, В.І.Шевчук, О.В.Сергієні //Лікарська справа.–
1998.– № 5.– С. 148–155. (Особистий внесок здобувача: узагальнення
фактичного наукового матеріалу, визначення перспектив подальшого
розвитку наукових досліджень в галузі).

2.Наукове обґрунтування і концепція оптимізації та управління службою
медико-соціальної експертизи України в період реформування /В.В.Марунич,
О.В.Сергієні, Т.Г.Войтчак, О.П.Татаровський //Вісник Дніпропетровського
державного університету. – Дніпропетровськ, 1998.– С.85–94. (Особистий
внесок здобувача: дослідження функціонування та викладення принципів
оптимізації діяльності системи медико-соціальної експертизи України з
позицій теорії управління та засад її реформування).

3.Марунич В.В. Первинна iнвалiднiсть населення України та шляхи її
зменшення //Вiсник соцiальної гiгiєни та органiзацiї охорони здоров`я
України. – 1999.– № 2.– С. 25-27.

4.Марунич В.В. Організаційні питання розвитку первинної ланки служби
медико-соціальної експертизи //Вiсник соцiальної гiгієни та органiзацiї
охорони здоров`я України. — 2000.– № 2.– С. 19-22.

5.Організація та оптимізація медико-соціальної експертної допомоги
дитячому населенню, яке постраждало внаслідок Чорнобильської катастрофи
/В.В.Марунич, А.В.Іпатов, О.В.Сергієні, Л.І.Матвєєнко, Т.Г.Войтчак,
О.М.Матяш //Вiсник соцiальної гiгієни та органiзацiї охорони здоров`я
України. — 2000.– № 4.– С. 13–16. (Особистий внесок здобувача: розробка
пропозицій щодо удосконалення медико-соціальної допомоги дітям-інвалідам
у зв’язку з аварією на ЧАЕС).

6.Марунич В.В. Стан та удосконалення організації спеціалізованої
медико-соціальної експертизи в Україні //Медичні перспективи.– 2000.– Т.
5, № 3.– С.131-134.

7.Марунич В.В. Деякі питання перебудови системи управління службою
медико-соціальної експертизи //Охорона здоров’я України.– 2001.– №
2(2).- С. 59-64.

8.Роль галузевої науки у реформуванні служби медико-соціальної
експертизи /В.Ф.Москаленко, Є.М.Горбань, В.В.Марунич, А.В.Іпатов,
О.В.Сергієні, Т.Г.Войтчак //Лікарська справа. – 2001. – № 3.– С. 3-8.
(Особистий внесок здобувача: постановка мети дослідження і узагальнення
наукових підходів до реформування служби МСЕ).

9.Методологія комплексної оцінки якості діяльності установ
медико-соціальної експертизи /В.Ф.Москаленко, Є.М.Горбань, В.В.Марунич,
А.В.Іпатов, О.В.Сергієні //Лікарська справа. – 2001.– № 4. – С. 3-9.
(Особистий внесок здобувача: дослідження функціонування, викладення
принципів оцінки та визначення якості діяльності установ
медико-соціальної експертизи).

10.Состояние и возможности стабилизации инвалидности вследствие
онкологических заболеваний в Украине /А..В.Ипатов, Л.И.Матвеенко,
Е.В.Сергиени, В.В.Марунич, Т.Г.Войтчак //Х з’їзд онкологів України:
Матер. з’їзду. – Київ, 2001.– С. 15. (Особистий внесок здобувача:
постановка мети дослідження та визначення тенденцій інвалідності при
онкопатології).

11.Марунич В.В., Черняк С.І. До організації системи реабілітації
інвалідів в Україні //Ортопедия, травматология и протезирование. –
2002.– № 4.– С.9–11. (Особистий внесок здобувача: постановка мети
дослідження і визначення засад формування системи реабілітації інвалідів
в Україні).

12.Марунич В.В. Інвалідизація населення: стан, перспективи, проблеми і
шляхи вирішення //Охорона здоров’я України.– 2002.– № 3-4.– С. 18–24.

13-16.Основнi показники iнвалiдностi та дiяльностi медико-соцiальних
експертних комiсiй України за 1999-2002 рр.: Щорічний
аналітико-інформаційний довідник /Під ред. В.В.Марунича. –
Днiпропетровськ, 1999.– 89 с.; 2000.– 88 с.; 2001.– 112 с.; 2002.– 92 с.
(Особистий внесок здобувача: постановка мети і узагальнення фактичного
наукового матеріалу).

17.Методика составления индивидуальной программы медицинской
реабилитации инвалидов, управление процессом ее реализации и контроля:
Учебно-методическое пособие /А.В. Ипатов, Е.В. Сергиени, В.В.Марунич,
Л.Ю.Науменко, Т.Г.Войтчак.– Днепропетровск: Пороги, 2003.– 107 с.
(Особистий внесок здобувача: визначення принципів організації
регіональної служби медичної реабілітації, обгрунтування меж компетенції
реабілітаційних установ, видів функціональних зв’язків між ними).

АНОТАЦІЯ

Марунич В.В. Оптимізація структурно-функціональної моделі служби
медико-соціальної експертизи України (обгрунтування та реалізація). –
Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.02.03 – соціальна медицина. – Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

На підставі детального вивчення висвітлена діяльність існуючої мережі
установ медико-соціальної експертизи (МСЕ); виявлені недоліки у її
організації: відсутність технологічних нормативів функціонування установ
служби МСЕ різного рівня та профілю, які необхідні для раціонального
нормування витрат часу на виконання окремих технологiй та операцiй;
відсутність критерiїв оцiнки якості і ефективностi діяльності служби.
Запропоновано диференційований підхід до розвитку мережі установ МСЕ
різного рівня з урахуванням нормативної та фактичної потреби і
навантаження МСЕК, регіональних особливостей. Розробленi форми
управління, структури та функціонування керівної ланки регіональної
служби МСЕ – обласних Центрів МСЕ та рекомендовані види діяльності і
нормативи витрат часу на їх виконання для головних експертів – головних
лікарів. Обґрунтована необхідність і розроблено Положення про
організацію та функціонування вищої ланки служби медико-соціальної
експертизи – Республіканської (Центральної державної) МСЕК. Науково
обгрунтована методологія комплексної оцінки якості роботи установ МСЕ,
модель кінцевих результатів їх діяльності та визначені критерiї оцiнки
її ефективностi. Розроблена структурно-функціональна модель служби
медико-соціальної експертизи України у сучасних умовах.

Ключові слова: установи служби медико-соціальної експертизи, структура і
функціонування, модель кінцевих результатів, оцінка якості діяльності,
оптимізована структурно-функціональна модель.

АННОТАЦИЯ

Марунич В.В. Оптимизация структурно-функциональной модели службы
медико-социальной экспертизы Украины (обоснование и реализация).–
Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.02.03 – социальная медицина. – Киевская медицинская
академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2004.

На основании детального изучения деятельности существующей сети
учреждений медико-социальной экспертизы (МСЭ), удовлетворения
потребности в медико-экспертной помощи установлена неадекватность
существующих нормативов по осуществлению МСЭ, затратам времени на
выполнение отдельных технологий и операций, отсутствие критериев оценки
качества и эффективности ее деятельности и управления службой.

Установлено, что затраты времени на выполнение отдельных элементов
освидетельствования одного больного в МСЭК общего профиля зависят от
нозологической формы заболевания, специальности врача и его должности,
вида освидетельствования (первичный, повторный), проведения его на базе
МСЭК или на выездном заседании, укомплектованности штатов
врачей-экспертов и реабилитологов. Среднее статистическое время,
затрачиваемое на одно освидетельствование больного различного профиля,
равно 41,5 мин.

Доказано, что фактическая годовая нагрузка МСЭК общего профиля превышает
рекомендованную оптимальную, что приводит к сокращению времени на
освидетельствование больного или инвалида и составление индивидуальной
программы реабилитации. Неравномерная загруженность МСЭК даже в пределах
одной области указывает на отсутствие планомерного подхода управлений
здравоохранения к созданию их сети с учетом как нормативной, так и
фактической потребности в МСЭ, которая зависит от комплекса
медико-демографических и социально-экономических факторов.

Выявлено недостаточное количество областных МСЭК; их чрезмерная
загруженность освидетельствованиями отдельных категорий населения, что
сокращает время на выполнение основных функций: контрольной,
арбитражной, консультативной и организационно-методической; научно
обосновано значение показателя затрат рабочего времени областных МСЭК на
освидетельствование больного (39,3+0,6 мин.), что должно учитываться при
нормировании их деятельности. Установлено, что в некоторых регионах
Украины сеть специализированных МСЭК чрезмерно развита за счет МСЭК
общего профиля, что отдаляет первичную медико-экспертную помощь от
населения.

По результатам изучения организации работы главных экспертов и Центров
МСЭ выявлена и научно обоснована необходимость в переработке нормативов
их штатов, структуры, функционирования и управления.

Доказано, что в современных условиях формирование основных показателей
результативности (уровни инвалидности, ее тяжесть, проведение
профилактических и реабилитационных мероприятий) не зависит от
компетенции МСЭК, поэтому их можно использовать лишь для оценки
организационно-методической работы службы с лечебно-профилактическими
учреждениями. Обосновано, что в модель конечных результатов деятельности
учреждений МСЭ целесообразно включать промежуточные показатели объема
деятельности, соответствие сети нормативным потребностям,
укомплектованность штатов, повышение квалификации врачей, которые наряду
с другими контрольными показателями (результативности, дефектов)
оказывают влияние на качество работы учреждений МСЭ.

Для завершения структурно-организационной перестройки службы МСЭ
обоснована необходимость и разработано Положение об организации и
функционировании высшего звена службы медико-социальной экспертизы –
Республиканской (Центральной государственной) МСЭК. Разработана
структурно-функциональная модель службы медико-социальной экспертизы
Украины, предусматривающая реорганизацию системы управления и меры по
оптимизации ее деятельности.

Ключевые слова: учреждения службы медико-социальной экспертизы,
структура и функционирование, модель конечных результатов, оценка
качества деятельности, оптимизированная структурно-функциональная
модель.

SUMMARY

Marunitch V.V. Optimized structure-functional model of the
medical-social examination service in Ukraine (ground and realization).–
Manuscript.

Thesis for the degree of a candidate of medical sciences in speciality
14.02.03 – Social medicine. – P.L.Shupik’s medical academy of
postgraduate training, Kyiv, 2004.

Detailed study of the medical-social examination (МSЕ) foundation
activities in existing network resulted in expression of their
organization defects, as follows: absence of technological functioning
rates of МSЕ service foundations of various level and profile, which are
necessary for rational rate setting of time expenses on execution of
separate technologies and operations; absence of quality estimation
criterions and effectiveness of their activity and management in
service. It had been proposed differential approach to development of
various level MSE foundation network with accounting of normative and
factual needs, and amount of MSEC work, and regional peculiarities. It
had been developed the forms of management, structure and functioning of
leading organ of local MSE service – regional Centers of МSЕ; the
recommended types of activities and time expenses rates on their
execution were worked up for the Chief-Experts (Chiefs-Doctors). The
necessity had been ground and the Regulations had been worked up on
functioning of the Central State Medical-Social Expert Commission as the
highest organ of in Ukraine. It was done scientific ground for the
methodology of complex МSЕ foundation work quality estimation, the model
of final results of their activities and signs list for management
effectiveness estimation in branch. It was worked up the
structure-functional model of medical-social examination service in
Ukraine under the modern conditions.

Key words: foundation of medical-social examination, structure and
functioning, model of final results, estimation of activity quality,
optimized structure-functional model.

Похожие записи