АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ

Марван Ікін Нажи Марака

УДК:616.5–002.72+612.017.1+616-005.1-08+616-08:615

Оптимізація комплексного лікування хворих на мікози стоп з урахуванням
дисбалансу систем імунітету гемостазу та неспецифічної резистентності

14.01.20. — Шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І.Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Притуло Ольга
Олександрівна,

Кримський державний
медичний університет

ім. С.І.Георгієвського МОЗ
України,

завідувач кафедри шкірних
і венеричних хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Федотов Валерій Павлович,

Дніпропетровська державна
медична академія,

МОЗ України,

професор кафедри
дерматовенерології;

кандидат медичних наук,

Шмелькова Катерина
Сергіївна,

Харьківської медичної
академіі післядипломної

освіти, МОЗ України,

асистент кафедри
дерматовенерологіїлогії.

Провідна установа: Національний медичний університет

ім.акад.О.О.Богомольця, МОЗ України,

кафедра шкірних і венеричних хвороб

з курсом проблем СНІДу, м. Київ

Захист відбудеться “15” листопада 2006 р. о 12.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д64.603.01 при Інституті дерматології та
венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків,
вул.Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту дерматології та
венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків,
вул.Чернишевського,7/9.

Автореферат розісланий “13” жовтня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
Бондаренко Г.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Мікотичне ураження шкіри та слизових оболонок є
актуальною проблемою дерматології. За даними експертів ВООЗ мікози
діагностують у кожного п’ятого жителя нашої планети [Коляденко В.Г. та
співавт.,2004]. В Україні за останні роки спостерігається збільшення
захворюваності на мікози, при чому епідермомікози стоп впевнено займають
ведуче місце серед усіх грибкових уражень [Волкославська В.Н., 2002;
Коляденко В.Г. та співавт., 2001; Мавров І.І., Каруна Б.І., 1982].

Разом з тим принципове значення набуває проблема інфікованності мікозами
стоп у практично здорового контингенту населення, необтяженого супутньою
патологією. У зв`язку з чим, дослідження, що присвячені даній проблемі,
не можуть не представляти практичної цікавості, оскільки їх
направленність носить профилактичний характер.

Проблема мікозів пов`язана не тільки із порушенням природного

бар`єру шкірних покривів, але й імунной системи людини. Виявлено та
описано зміни клітинного та гуморального імунітету, а також алергічну
перебудову организму при ураженні грибами [Федотов В.П., 2001; Федотов
В.П. та співавт., 2004(. Вираженність імунобіологічних змін в організмі
хворого у відповідь на втілення грибкової інфекції залежить від
особливостей збудника, стану макроорганізму та може приводити до різних
варіантів перебігу грибкового захворювання [Сергєєв А.Ю., Сергєєв
Ю.В.2003.,Руденко А.В. 2003., Рукавишникова В.М 2003., Свирид С.Г. та
співавт., 2000].

Багатогранна дія ферментів у генезі мікозів стоп ,так, у хворих на
мікози в сироватці крові виявлено (2-макроглобулін, що інгібує дію
ферменту кератиназы, що знаходяться у дерматофітів і, тим самим, можливо
перешкоджає проникненню грибкової інфекції. Крім того, (2- макроглобулін
є інтеграційним показником між системами імунітету та гемостазу [Тамарин
И.М.,1986].

Дослідження системи гемостазу при мікозах одиничні та присвячені
змінам, що спостерігаються при спільній патології серцевої недостатності
та мікозу стоп. Однак, на сьогоднішній день достеменно відомо, що
гіперкоагуляція на рівні мікроциркуляторного русла сприяють порушенню
притоку імунокомпетентних клітин у вогнищі запалення. Крім того,
взаімозв(язок систем імунітету та гемостазу до дійсного моменту в
мікології не вивчався. Відомо, що будь-які запальні процеси
супроводжуються гіперкоагуляцією. Дане явище достатньо детально
досліджено у клініці внутрішніх хвороб, у дерматовенерології ці
дослідження стосуються патологій з яскраво вираженою клінічною картиною,
а питання вивчення гемостазу та імунної регуляції гемостазу залишаються
до кінця не вивченими і мають важливе теоретичне і практичне значення
(Мавров І.І. та співавт; 1998., Скуріхіна М.Є., та співавт 2001(.

Крім того, представляє науковий та практичний інтерес питання про
взаємодію антигенів гриба Trіchofіtum rubrum із рецепторною системою
імунокомпетентних клітин у практично здорових молодих людей, особливо
при стресових ситуаціях, що у свою чергу приводить до транзисторної
імунопатії. Тому актуалізується питання призначення антимікотиків, з
урахуванням вираженості змін у системах імунітету, гемостазу, протеолізу
та неспецифічної резистентності.[ Кулаков А.В. та співавтори.,
2000.Кутасевич Я.Ф., 2003(;

У зв(язку із вищевикладеним, вивчення функціонального взаємо- зв(язку
імунітету, неспецифічної резистентності, гемостазу у динаміці лікування
є насущною задачою, що призвана відповісти на запитання — які міри є
необхідними для підвищення лікування хворих на мікози стоп.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом планової наукової праці кафедри дерматовенерології Кримського
державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського: «Розробка та
впровадження принципово нових методів діагностики, лікування і
профілактики деяких шкірних і венеричних хвороб» (номер держ.реєстрації
0100U003141).

Мета дослідження Підвищення ефективності лікування хворих на мікози стоп
з урахуванням змін у системах імунітету, неспецифічної резистентності та
гемостазу.

Задачі дослідження:

Провести клініко-лабораторне обстеження хворих на мікози стоп молодого
та середнього віку, не обтяжених супутньою патологією.

Оцінити показники систем імунітету, гемостазу і неспецифічної
резистентності в залежності від клінічних особливостей захворювання.

Вивчити вплив антигену Trіchofytum rubrum іn vіtro на показники
імунітету, гемостазу та неспецифічної резистентності у хворих на мікози
стоп із різними клінічними формами.

Вивчити механізми хронізації захворювання та установити взаємозв’язок
систем імунітету і гемостазу при різних клінічних формах мікозів стоп.

Удосконалити методику комплексного лікування хворих на мікози стоп на
основі аналізу виявлених порушень у системі імунітету, гемостазу та
неспецифічної резистентності.

Порівняти терапевтичну ефективність при лікуванні хворих на мікози стоп
запропонованим методом, із результатами традиційної терапії.

Об’єкт дослідження хворі на мікози стоп.

Предмет дослідження: Особливості патогенетичних механізмів розвтку
мікозу стоп та їх корекція при комплексній терапії.

Методи дослідження:

Клінічні — аналіз скарг анамнезу життя та захворювання, об(єктивного
статусу, контроль за ефективністю терапії.

Імунологічні – вивчення клітинного імунітету — вміст СД3+, СД4+,
СД8+, СД19+ лімфоцитів, визначення рецепторів на нейтрофілах та
моноцитах до С5 компоненту комплемента; визначення кисневозалежних
механізмів мікро- та макрофагоцитів; визначення концентрації
фібронектину, реакція бластної трансформації лімфоцитів, дослідження
впливу антигену Tr. rubrum на рецепторну та функціональну ефективність
імунокомпетентних клітин.

Дослідження системи гемостазу проводилось за допомогою
антитромбіну ІІІ, агрегаційної активності тромбоцитів, визначення
активованого часткового тромбопластинового часу, активаторної активності
крові, рівня фібриногену та продуктів деградації фібрин(огену).

Функціональний взаємозв(язок імунітету та гемостазу досліджувались
шляхом визначення ступеня впливу не активованих та активованих
антигенів Tr. rubrum нейтрофілів на час утворення еуглобулінових
згустків.

Наукова новизна отриманих результатів

Проведено комплексну оцінку показників систем імунітету, гемостазу та
неспецифічної резистентності у хворих на різні клінічні форми мікозу
стоп; молодого та середнього віку без супутньої патології.

Виявлено інгибуючий вплив глюкокортикостероїдів іn vіtro на рецепторну
активність імунокомпетентних клітин, що взаємодіють з антигеном
Trіchofіtum rubrum;

Доведено зміну функціональних властивостей макро- і мікрофагоцитів під
впливом антигену Trichophyton rubrum у хворих на мікози стоп в
залежності від клінічної форми захворювання.

Виявлено інгибуючий вплив антигену Trichophyton rubrum на рецептори до
С5 компоненту комплемента моноцитів та нейтрофілів.

Установлено позитивний вплив нікотинової кислоти на рецептору активність
лімфоцитів та нейтрофілів периферійної крові.

Виявлена здатність нікотинової кислоти, у хворих на мікози стоп,
знижувати активність кисневозалежних механизмів бактеріцидності
нейтрофілів та рівень циркулюючих імунних комплексів, індукувати
активність кров(яного активатора плазміногену та знижувати вміст
продуктів деградації фібрин (огену).

Практична значимість отриманих результатів.

Виявлено особливості у системах імунитету, гемостазу та неспецифічної
резистентності у хворих на мікози стоп, які стали основою для
удосконалення методу комплексного лікування. З метою підвищення
ефективності терапії хворих на мікози стоп запропоновано комплексне
лікування, яке включає використання місцево антимікотичних засобів та
препарату нікотинової кислоти, який приймають перорально у
середньотерапевтичній дозі, диференційовано у залежності від клінічної
форми захворювання. Спосіб лікування мікозу стоп // Патент України
№11424 від 15.12.2005 Бюл. №12.

Основні положення дисертації впровадждено в практику роботи Луганського
обласного шкірно-венерологічного диспансеру, Кримського
республіканського шкірно-венерологічного диспансеру,Ялтинського та
Севастопольського міських шкірно-венерологічних диспансерів.

Результати проведеного дослідження впроваджено в начальний і лікувальний
процес кафедри шкірних та венеричних хвороб Кримського державного
медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором виконано патентний пошук, результати
якого висвітлено у розділі „Огляд літератури”, що свідчить про
відсутність аналогічних розробок. Публікації за темою носять
пріоритетний характер. Автором самостійно проводився відбір хворих, їх
комплексне обстеження, лікування та контроль. Проведено також наукову
трактовку отриманих результатів, їх математична обробка, сформульовано
основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на
засіданнях Республіканського товариства дерматовенерологів ( 2003, 2004
р.,Сімферополь), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
дерматології та венерології” (2003 р.,Одеса), науково-практичній
конференції “Актуальні проблеми дерматовенерології та косметології”
(2004 р.,Одеса), науково-практичній конференції “Сучасні проблеми
дерматовенерології , косметології та управління охороною здоров’я”
(2004 р.,Харків), науково-практичній школі “Розробки молодих вчених
дерматовенерологів” (2005 р.,Київ).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 друкованих праць, з них
— 8 статей в наукових журналах і збірниках (5 у моноавторстві),
визнаних ВАК України в якості спеціалізованих, 6 тез наукових
конференцій та 1 — патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота виконана російською
мовою на 138 сторінках комп’ютерного тексту. Робота складається зі
вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження,
розділу власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел (загальна кількість – 200, із них 154 – кирилицею, 46– латиною),
ілюстрована 40 таблицями та 11 рисунками ( з них 1 займають об`єм 1
стр.).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Під нашим спостереженням знаходилося 168 хворих на мікози стоп та 20
практично здорових осіб , що склали контрольну групу (відповідних до
хворих на мікози стоп за віком та статю ). У наше дослідження було
включено хворих на мікози стоп переважно молодого і середнього віку (від
18 до 45 років), у яких за даними обстеження в суміжних фахівців не
встановлено наявність хронічних захворювань органів шлунково-кишкового
тракту, серцево-судинної системи, органів дихання, сечовидільної та
нейроендокринної систем. При обстеженні цих пацієнтів у клінічних
аналізах крові, сечі, калу патології не виявлено. У 11 (6,5%) хворих із
вторинною алергічною реакцією відзначалася еозинофілія.

Особлива увага приділялася стану порушення гемодинаміки судин нижніх
кінцівок. При наявності у хворих скарг та даних анамнезу, які вказували
на можливу патологію судин нижніх кінцівок, ці пацієнти були обстежені у
судинного хірурга з використанням УЗД, допплерографії. У випадку
виявлення функціональної та органічної патології судин нижніх кінцівок
пацієнти в дослідження не включалися. Серед хворих на мікози стоп
чоловіків виявилося — 104 (61,9%), жінок — 64 (38,1%). Перевага
чоловіків серед обстежених хворих пояснюється тим, що значну групу
пацієнтів — чоловіків (n = 45) було набрано серед військовослужбовців
внутрішніх військ, а також серед студентів- спортсменів м. Сімферополь.
Іншіх хворі на мікози стоп були відібрані серед тих, хто звернулися до
РКШВД Автономної Республіки Крим.

До першої групи ввійшли пацієнти з тривалістю захворювання від 1 до
3 місяців — 30 чоловіків та 8 жінок, а також з тривалістю захворювання
від 3 до 6 місяців — 18 чоловіків та 12 жінок із інтертригінозною та
дисгідротичною формами мікозу стоп. У другу групу було відібрано хворих
з тривалістю захворювання від 6 місяців до 2 років — 27 чоловіків та 30
жінок, а також пацієнти з тривалістю захворювання від 2 до 8 років — 29
чоловіків та 14 жінок із переважно сквамозними та
сквамлзно-гіперкератотичними формами мікозу стоп.

Із анамнезу було встановлено, що більшість пацієнтів указували на
зв’язок появи захворювання, загострення процесу або рецидивів з
наступними ініціюючими факторами: фізичні перевантаження — 68 хворих;
емоційні стреси — 34 хворих; недотримання правил гігієни, що
супроводжувалось порушенням цілісності шкірних покривів, що приводили до
мацерації та тріщин — 41 хворий. Багато з цих хворих (34 особи)
вказували одночасно на декілька з цих факторів.

Аналіз даних алергологічного анамнезу показав, що в 49 (29,16%)
пацієнтів мали місце алергічні реакції на ряд факторів, а саме: у 22
(13,1%) непереносимість лікарських препаратів (антибіотики пеніцилінової
групи, сульфаніламіди, новокаїн, вітаміни групи В). У 17 (10,1%)
пацієнтів, серед яких переважали хворі із тривалістю захворювання більш
2 років, непереносимість до харчових продуктів (цитрусові, цукорвміщуючі
продукти, продукти із вмістом дріжджів, яєць, риби). У 10 (5,95%)
пацієнтів була підвищена чутливість до інших екзогенних факторів
(хімічних, атмосферних, вовни , металу, косметики).

Результати роботи та їх обговорення. При вивченні CD+ лімфоцитарної
активності у хворих на мікози стоп, при традиційному лікуванні із
застосуванням місцевих антимікотиків, отримано наступні дані (рис 1).

Рис. 1 Стан показників імунітету у хворих на мікози стоп.

Як слідчить, у хворих першої групи не зареєстровано вірогідного
зменшення вмісту CD3+, CD4+,CD19+ лімфоцитів, тоді як зареєстровано
зменшення у порівнянні з показником, отриманим у здорових донорів вмісту
CD8+ лімфоцитів, відповідно від 25,2(1,3% у донорів до 18,1(1,8% — у
хворих (Р<0,05). Після проведеного традиційного лікування у хворих 1 групи зберігалась дана тенденція і вміст CD8+ лімфоцитів склав після лікування 19,2(2,3 (Р1<0,05, Р2>0,5). При аналізі вмісту CD3+ лімфоцитів
у хворих 2 групи грибкового ураження стоп, установлено статистично
вірогідне зниження, до початку лікування вмісту CD3+ лімфоцитів до
54,2(1,6% (Р1<0,05), що статистично вірогідно нижче, ніж у хворих 1 групи. Спостерігається також зниження рівня CD4+ лімфоцитів до 15,2(1,2% (P1<0,01, P3<0,05) і підвищення, у порівнянні з хворими 1 групи, вмісту CD8+ лімфоцитів до 23,1(1,8%, тоді як у хворих 1 групи цей показник склав 18,1(1,1% (P3<0,05). При цьому також спостерігалося підвищення вмісту CD19+ лімфоцитів, у порівнянні із групою хворих 1 групи захворювання. Після проведеного лікування спостерігалася тенденція до нормалізації вивчених параметрів. Так, вміст CD3+ лімфоцитів склав 60,1(1,8% (Р2<0,05), CD4+ лімфоцитів - 22,3(2,1% (P2<0,05). При вивченні тесту інгібіції міграції лімфоцитів з антигеном грибу Tr.rubrum. нами було виявлено наступні дані: у хворих 1 групи не спостерігається інгібіції міграції лімфоцитів під впливом АГ Tr.rubrum, тоді як у хворих 2 групи як перед початком лікування, так і після лікування спостерігається депресія міграційної здатності лімфоцитів, відповідно 0,34(0,12 І.М. та 0,55(0,16 І.М. (Р>0,5) що є свідченням
факту розвитку аутосенсибілізації у хворих 2 групи.

При дослідженні функціональної активності лімфоцитів, яку оцінено за
реакцією бластної трансформації з АГ Tr.rubrum та фітогемоагглютиніном,
встановлено, що якщо у здорових людей під впливом АГ Tr.rubrum лише
2,1(0,3% лімфоцитів було здатно трансформуватися у бластні форми, та
приближений показник був у хворих 1 групи — 1,8(0,2%, тоді як у хворих
2 групи цей показник склав 5,2(1,1, що статистично вірогідно вище, ніж у
здорових та у хворих 1-ї групи. У процесі лікування спостерігається
зменшення величини даного показника, але він не досягає норми та складає
4,7(0,6%(Р2>0,5). Це явище, можливо, свідчить на користь того, що у
хворих 2 групи захворювання відбувається персистенція антигенного
матеріалу в крові, що власне знаходить своє підтвердження ще й тим, що
після досягнення клінічного ефекту після лікування хворих 2 групи при
загостренні хвороби, не спостерігається нормалізації РБТЛ з АГ
Tr.rubrum. При вивченні РБТЛ із ФГА було встановлено, що якщо у хворих 1
групи даний показник склав 51,2(2,1%, тоді як у хворих 2 групи-
47,3(2,3% (Р1<0,05), після ж проведеного лікування даний параметр залишався практично незмінним і складав 52,3(2,2% (P1>0,5, P2>0,5) — у
хворих 1 групи та 48,2(2,4% (P1<0,05, P2>0,5) — у хворих 2 групи.

При вивченні рецепторної активності до С5 — компоненту комплемента
виявлено, що у хворих як 1 так 2 груп спостерігається статистично
вірогідне зниження рецепторної активності до С5-компоненту комплемента.
Так, у хворих 1 групи нейтрофіли несуть 51,2(2,3% рецепторів до С5
компоненту комплемента, у хворих 2 групи — відповідно 47,1(2,1%
(Р1<0,001). Істотно знижений вміст рецепторів до С5 компоненту комплемента на моноцитах у хворих 2 групи, що склало 33,2(2,1%, тоді як у хворих 1 групи 44,3(2,1% (P1<0,001, P3<0,01). Після проведеного лікування спостерігається статистично значиме підвищення вмісту рецепторів на нейтрофілах та моноцитах, але якщо рівні досліджуваних рецепторів на нейтрофілах істотно не відрізнялися від норми, то на моноцитах продовжувало реєструватися статистично вірогідне зниження. Так, у хворих 1 групи - 55,2(1,4 (Р1<0,01), у хворих 2 групи - 50,1(1,2 (Р1<0,01; P3<0,05), що свідчить на користь того факту, що відсутність клінічних проявів мікозу стоп не свідчить про нормалізацію даного параметру. При дослідженні впливу гормонів тимуса на рецепторну активність клітин периферійної крові установлено, що під впливом розчину тимогену зростає рецепторна активність до С5- компоненту комплемента в першу чергу у здорових донорів. Так, вміст С5- компоненту комплемента склав 74,2(2,2% на нейтрофілах, тоді як без розчину тимогена цей показник був майже на 10% нижчим і складав 63,2(2,7 (P<0,01), рецепторна активність на моноцитах складала відповідно 68,4(2,1 та 60,1(2,4 (Р<0,05). При вивченні даного показника у хворих було виявлено аналогічну тенденцію, як і в попередньому дослідженні, однак лише з тією різницею, що кількість експресуючих рецепторів була практично на 10% більшою. При вивченні впливу антигенів Tr.rubrum на рецепторну активність нейтрофілів і моноцитів периферійної крові було установлено проведені наступні серії досліджень: 1. Клітини (моноцити та нейтрофіли здорових донорів) без АГ ( відмивання ( постановка реакції розеткооутворення з пекарськими дріжджами; 2. Клітини (моноцити та нейтрофіли хворих) + АГ Tr.rubrum ( відмивання ( постановка реакції розеткоутворення з пекарськими дріжджами. Як свідчать отримані дані, антигени гриба Tr.rubrum в усіх групах обстежених хворих пригнічують рецепторну активність до С5- компоненту комплемента. Так, у здорових донорів антигени Tr.rubrum пригнічують рецепторну активність моноцитів з 60,2(2,7% до 54,1(2,2% (Р<0,01), нейтрофілів з 63,1(2,4% до 55,2(2,1% (Р<0,01). Аналогічна тенденція спостерігається у хворих, різниця лише в тім, що вираженість цих змін незрівняно вища. Зокрема, якщо до початку лікування у хворих 2 групи 33,2(2,1% експресували рецептори до С5- компоненту комплемента, тоді як після інкубації клітин з Tr.rubrum - 22,3 (1,7%; нейтрофілів відповідно 47,1(2,1% та 25,6(2,6% (Р<0,01). Після завершення проведеного лікування продовжувалась аналогічна тенденція. Отримані дані є свідченням того, що механізм взаємодії антигенів Tr.rubrum з нейтрофілами та моноцитами реалізується, у тому числі і за допомогою рецепторів до С5- компоненту комплемента. У зв'язку з тим, що функціональна взаємодія фагоцитів з матеріалом що фагоцитується може здійснюватися двома шляхами: рецепторно- залежним та спонтанним, було проведено дослідження впливу блокади рецепторного поля АГ Tr.rubrum на дану функцію клітин. Проведено наступні серії дослідів: 1 серія: фагоцити (мононуклеари, полінуклеари) ( відмивання( фагоцитоз; 2 серія: фагоцити (мононуклеари, полінуклеари) + АГ Tr.rubrum ( відмивання( фагоцитоз; & . : H P l f ? 4 6 : < >

@

B

D

F

F

H

J

L

N

P

l

?

d f U p

uuuuuouuuuuuuuuuuuuuuuaeaeaeae

?

&

&

AE

dha$

R0,6 (Р<0,01). У хворих 1 групи нейтрофіли мали знижену фагоцитарну активність, ніж здорові донори, після ж впливу на нейтрофіли АГ Tr.rubrum, ФЧ нейтрофілів статистично вірогідно було знижено і склало 58,0(1,3%, але при цьому, не спостерігалося змін фагоцитарного індексу. Вміст моноцитів, до інкубації з АГ Tr.rubrum здатних до фагоцитозу, складав 68,3(1,1%, ФІ - 3,1(0,6; після інкубації з АГ Tr.rubrum - 54,2(1,1% та ФІ - 1,2(0,3, що статистично вірогідно нижче, ніж до інкубації. У хворих 2 групи спостерігається початкове зниження фагоцитарної активності нейтрофілів і моноцитів, відповідно - 51,2(2,1% та 50,2(1,1%; ФІ - 1,1(0,5 та 1,3(0,6, після ж інкубації з АГ Tr.rubrum, відповідно ФЧ - 45,2(2,3% та 42,2(0,9% (Р<0,001). Дані результати свідчать про те, що у хворих 1 та 2 груп спостерігається статистично залежне зниження фагоцитарної активності полі- та мононуклеарів, залежне від активності рецепторів до С5- компоненту комплемента, більш виражене у хворих 2 групи, що передбачає схильність до неелімінації даними клітинами іn loco morbі грибів. При дослідженні активності кисневозалежних механізмів бактеріцидності нейтрофілів та моноцитів периферійної крові за даними НСТ-тесту установлено, що у хворих 1 та 2 груп, реєструється статистично вірогідне підвищення активності кисневозалежних механізмів бактеріцидності моноцитів та нейтрофілів периферійної крові. Так у хворих 1 групи НСТ-тест нейтрофілів перед початком лікування склав 15,2(1,3% (Р1<0,01), моноцитів - 17,2(1,4% (Р1<0,01), після лікування місцевою стандартною терапією спостерігається зменшення НСТ-тесту активності нейтрофілів до 14,1(1,1%, моноцитів до 14,2(1,1 (Р<0,5); у хворих 2 групи, при загостренні спостерігалося підвищення НСТ- тесту до 17,1(1,4% (Р<0,01) і моноцитів до 18,2(1,5% (Р<0,01), після лікування НСТ-тест нейтрофілів знижувався до 13,1(1,1% та моноцитів до 15,1(1,1%, що в останньому випадку мало більшу статистичну вірогідність (Р<0,05), ніж у здорових донорів (Р2<0,1), що свідчить про продовження запального процесу. При вивченні мієлопероксидазної активності нейтрофілів та мієлопероксидазозалежної деструкції нейтрофілів, отримано дані, що у хворих, як 1 так і 2 груп а також у здорових донорів спостерігається практично однаковий вміст мієлопероксидазних нейтрофілів, однак у здорових людей вміст нейтрофілів із зруйнованими ядрами склав 1,1(0,5% клітин, із зруйнованими цитоплазматичними мембранами 1,2(0,2 %. У хворих 1 групи ці показники відповідно склали 3,2(0,3% та 5,1(0,6 (Р<0,05), у хворих 2 групи - 4,7(0,2% та 6,2(0,8 (Р<0,01). Наприкінці лікування вміст даних форм нейтрофілів статистично вірогідно зменшувався. Так у хворих 1 групи їх вміст досяг 1,3(0,8% та 1,6(0,7% (в усіх випадках статистична вірогідність). У хворих 2 групи - відповідно 2,2(0,2% та 1,3(0,2% (в усіх випадках статистична вірогідність). Дослідження активності кисневозалежних механізмів бактерицидності, оціненої за НСТ-тестом та мієлопероксидазозалежним ушкодженням нейтрофілів, безпосередньо в зонах запалення, проведеного за допомогою відбитків, дозволило установити, що нейтрофіли та моноцити, що знаходяться безпосередньо в зонах запалення мають високу кисневозалежну бактерицидність. Нейтрофіли же мають ще й високу мієлопероксидазозалежну здатність до деструкції. Дані зміни вказують на те, що в зоні запального процесу активізація нейтрофілів та моноцитів та деструкція нейтрофілів визначають високий потенціал неспецифічної резистентності та протеолізу при мікотичному ураженні стоп. При дослідженні вмісту у плазмі крові фібронектину у хворих 1 та 2 груп установлено, що якщо у здорових осіб концентрація фібронектину в плазмі крові складала 0,296( 0,025 г/л; та лейкоцити, не оброблені й оброблені розчином тимогена, не впливають на зміну концентрації білка в досліджуваній рідині, то у хворих 1 та 2 груп захворювання спостерігається статистично вірогідне зниження даного показника. Так у хворих 1 групи концентрація фібронектину зменшилася до 0,187( 0,019, у хворих 2 групи - до 0,171( 0,018 г/л, після проведеного місцевого лікування спостерігалося збільшення вмісту фібронектину - у хворих 1 групи до 0,267( 0,018 г/л, у хворих 2 групи до 0,251( 0,017 г/л (у всіх випадках спостерігалася статистична вірогідність). Лейкоцити хворих 1 та 2 груп не впливають на концентрацію фібронектину, тоді як лейкоцити, попередньо оброблені розчином тимогену, викликали зменшення вмісту концентрації фібронектину у порівнянні з початковою, що може бути викликане тим, що лейкоцити поліпшують власну сорбційну активність за рахунок перерозподілу рецепторного поля. Для вивчення ролі нейтрофілів в елімінації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), дані клітини інкубували в сироватці з відомим вмістом ЦІК. В іншому досліді, нейтрофіли попередньо інкубували в розчині тимогену, відмивали, інкубували в сироватці, після чого визначали рівень ЦІК. Результати дослідження показали, що лейкоцити мають здатність елімінувати із сироватки крові ЦІК, при цьому більшу здатністю мають лейкоцити, активовані розчином тимогену. Після ж взаємодії лейкоцитів з циркулюючими імунними комплексами, відбувається інтенсивне руйнування даних клітин. Виявлено, що активовані розчином тимогену нейтрофіли є регулятором рівню фібриногену та циркулюючих імунних комплексів. При дослідженні впливу антигенів гриба Tr.rubrum на функціональні властивості нейтрофілів здорових людей та хворих на мікози стоп в умовах впливу на них глюкокортикостероїдів було виявлено, що клітини які були попередньо інкубовані в розчині преднізолону, мають статистично вірогідно меншу функціональну активність, ніж ті клітини, що були попередньо інкубовані у розчині тимогену. Дане явище може бути обумовлене тим, що глюкокортикостероїд преднізолон інгібує рецепторну та функціональну активність мікрофагоцитів. Вивчення параметрів гемостазу дозволило констатувати, що у хворих, 1 та 2 групи вміст фібриногену в периферійній крові статистично не відрізнявся від норми, тоді як у хворих 2 групи спостерігається статистично вірогідне скорочення АЧТЧ, що досягало 33,3(4,4 сек при нормі 44,2(4,1 сек (Р<0,05); разом з цим спостерігалося посилення агрегаційної здатності тромбоцитів у гостру фазу запального процесу; підвищення рівню продуктів деградації фібрин(огену). Так, зокрема, якщо у здорових донорів вміст ПДФ склав 0,198(0,022 мкг/мол, то в хворих 1 групи 0,355(0,066 мкг/мол, а у хворих 2 групи - 0,387(0,084 мкг/мол (Р<0,01), що свідчить про пристінковий фібриноліз у зоні запалення. При вивченні активності кров'яного активатора плазміногену виявлено, що у хворих 1 і 2 групи до початку лікування було відповідно 90,1(1,1% і 89,3(1,1% (Р<0,01). При вивченні впливу нейтрофільних гранулоцитів на час утворення еуглобулінових згустків отримано наступні дані. Так, якщо у здорових людей час утворення еуглобулінових згустків склав 6,2(0,3 хв., то у хворих 1 групи - 5,2(0,3 хв. (Р1<0,5), а у хворих 2 групи - 4,3(0,4 хв (Р1<0,05); після лікування відповідно 5,7(0,4 і 5,2(0,4 хв. Лейкоцити суттєво впливають на скорочення часу утворення еуглобулінових згустків. Так, цей параметр у хворих 1 групи склав 2,7(0,3 хв., що статистично вірогідно менше (Р<0,01), ніж при порівнянні з результатом, отриманим при спонтанному утворенні згустків, що склав 5,2(0,3 хв. Аналогічна тенденція спостерігалась і у хворих 2 групи - відповідно 2,2(0,3 і 4,3(0,4 хв. (Р3<0,01). Після закінчення лікування аналогічна тенденція спостерігалася як у хворих 1, так і 2 груп. При вивченні впливу активованих АГ Tr.rubrum нейтрофілів на час утворення еуглобулінових згустків, встановлено, що у хворих 1 і 2 групи спостерігається прискорення часу утворення еуглобулінових згустків під впливом нейтрофілів, активованих АГ Tr.rubrum практично на 60 %. Виявлені зміни з боку імунітету, гемостазу, імунної регуляції гемостазу дозволили розробити й апробувати в клінічній практиці патогенетично обґрунтований підхід, що полягає в місцевому застосуванні антимікотичних засобів і системному застосуванні препарату нікотинової кислоти, що має профібринолітичну дію (Братчик А. М., 1993). Препарат призначали в середньотерапевтичній дозі, від якої спостерігався клінічний ефект у вигляді гіперемії шкірних покривів, що свідчить про стимулюючий вплив на мікроциркуляторне русло. Обстеження хворих проводили до лікування та після закінчення курсу лікування, що складав 5-7 днів. Так, зокрема при вивченні активаторної активності плазміногену, виявлено представлені на рис. 2 дані, з яких випливає, що у хворих 1 групи не спостерігається статистично вірогідної відмінності зміни активаторної активності крові, тоді як у хворих 1 групи, після проведеного лікування згідно запропонованого методу, відбувається статистично вірогідне збільшення активності кров'яного активатора плазміногена. Рис. 2 Динаміка відхилення активаторної активності плазміногена Дослідження вмісту продуктів деградації фібрин(огену) у процесі комплексного лікування із застосуванням нікотинової кислоти та традиційної терапії дозволило констатувати той факт, що у хворих як 1 і 2 групи після комплексного лікування вміст ПДФ зменшується практично на 50 %, а після традиційної терапії — на 26 %. Аналіз клінічної ефективності запропонованого методу лікування показав, що у 88 % хворих 1 групи досягнуто видужання, у 6 % — значне покращення; і у 6 % — незначне покращення, тоді як у результаті традиційної терапії досягнуте видужання у 69 %, значне покращення — у 13 %, незначне покращення — у 10 %, без змін — у 5 %, погіршення — у 3 %. Порівняльний аналіз лікування хворих 2 групи мікозу стоп дозволив установити, що запропоноване лікування обумовило видужання 80 % хворих, тоді як у групі порівняння — у 60 %. Рецидиви за 1 рік спостережень у хворих 1 групи, що отримували запропоноване лікування, спостерігалися у 6,6 % випадків, у хворих 2 групи — у 15,55 % випадків, тоді як у тих, що отримували традиційну терапію відповідно — 23,68 % і 25,45 % відповідно. ВИСНОВКИ У дисертації представлено теоретичне та практичне обґрунтування і нове рішення наукової задачі , що полягає в розробці патогенетично обгрунтованого лікування, заснованого на корекції змін параметрів імунітету та гемостазу у хворих на гострі і хронічні форми мікозу стоп. 1. При обстеженні 168 хворих на мікоз стоп установлено, що приорітетним етіологічним збудником є Trichophyton rubrum (78,6 % випадків). У виникненні захворювання одним із ініціюючих факторів є стресові ситуації. Особливістю клінічного перебігу мікозу стоп є наявність супутньої полівалентної алергічної сенсибілізації, зареєстрованої в 29,2 % випадків, у більшому ступені вираженої у хворих із тривалим антигенним навантаженням із давністю захворювання більше 2-х років. 2. При вивченні параметрів систем імунітету та неспецифічної резистентності виявлено, що у хворих на сквамозну та сквамозно-гіперкератотичну фому грибкових уражень шкіри спостерігається зниження вмісту CD3+, CD4+ лімфоцитів, тоді як у хворих на ітертригінозну та дизгідротичну форму — CD8+ лімфоцитів. Зареєстровано підвищення кисневозалежних механізмів бактерицидності нейтрофілів і моноцитів крові. 3. Установлено, що у хворих на мікоз стоп по мірі збільшення тривалості захворювання спостерігається сенсибілізація лімфоцитів до антигенів гриба Trіchophyton rubrum, що підтверджується динамікою тесту інгібіції міграціі лімфоцитів (0,81( 0,14 і 0,34( 0,12 І.М. Р <0,001), та депресією активності рецепторів до С5 компонента комплементу на моноцитах і нейтрофілах. 4. Доведено, що активність рецепторів до С5 компонента комплементу є тимічнозалежною, тоді як активність С5 компонента комплементу інгібується антигенами гриба Trіchophyton rubrum. Виявлено іn vіtro, що глюкокортикостероїд - преднізолон - у здорових, а також у хворих на мікози стоп інгібує рецепторну та функціональну активність нейтрофілів. 5. Установлено, що у хворих на мікози стоп спостерігається вкорочення АЧТЧ, депресія системного фібринолітичного потенціалу; явища гіперкоагуяції та інгібіції фібринолізу у хворих є залежними від дії нейтрофільних гранулоцитів. 6. Доведено здатність нікотинової кислоти, на фоні місцевого використання антимікотичних засобів, індукувати нормалізацію кисневозалежних механізмів бактеріцидності нейтрофілів, рівень циркулюючих імунних комплексів, підвищувати активність кров(яного активатора плазміногену та знижувати вміст продуктів деградації фибрин(огену). 7. Рекомендовано використання нікотинової кислоти у середньотерапевтичній дозі 0,1- 0,15 г/доб, разом із зовнішнім використанням антифунгіцидних засобів, забезпечує терапевтичну ефективність безрецидивного перебігу – кількість рецидивів знижується від 24,6 % у средньому у групі хворих, що отримували традиційну терапію до 11,1 % у групі хворих, що отримували комплексне лікування. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Виявлено особливості у системах імунітету, гемостазу та неспецифічної резистентності у хворих на мікози стоп, що стали основою для удосконалення методу комплексного лікування. З метою швидкої ліквідації клінічних ознак мікозу стоп показано комплексне лікування, що містить використання місцево антимікотичних засобів і препарату нікотинової кислоти, який приймають перорально у средньотерапевтичній дозі 0,1-0,15 г/доб протягом 3-5 днів при лікування інтертригінозних і дизгідротичних форм, а для сквамозних і сквамозно-гіперкератотичних 5-7 днів. Засіб лікування мікозу стоп // Деклараційний патент №11424 від 15.12.2005 Бюл №12. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Марван Икин Нажи Мараках Наружная терапия микозов стоп с использованием спрея микозил-стома // Дерматологія та венерологія - 2005 - №3(29) – С.52-54. Притуло О.А. Марван Икин Нажи Мараках К вопросу о комплексном лечении микозов стоп // Дерматологія та венерологія – 2006. – №1(31)– С.30-33. Марван Икин Нажи Мараках Усугубление лимфоцитарных реакций под влиянием антигена гриба Trichophyton Rubrum у больных грибковыми поражениями кожи, как фактор хронизации заболевания // Труды КГМУ им. С.И.Георгиевского. Серия: Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения – 2005. – т.141, ч.5 – С.128-130. Марван Икин Нажи Мараках Особенности изменения гемостаза у больных острыми и хроническими формами микоза стоп // Дерматовенерология, косметология, сексопатология –2005. – №1-2(8)– С.25-28. Марван Икин Нажи Мараках Влияние антигенов Trichophyton rubrum на рецепторную активность лимфоцитов // Дерматовенерология, косметология, сексопатология –2004. – №3-4(7)– С.30-33. Марван Ікін Нажі Марака, Притуло О.О. Спосіб лікування мікозу ступень // Деклараційний патент №11424 от 15.12.2005 Бюл №12. Притуло О.А., Прохоров Д.В., Марван Икин Нажи Марака. Дифлазон – эффективный и безопасный препарат для лечения онихомикозов // Укр. журн. дерматології венерології косметології – 2004. – №3 (14)– С. 63-65. Марван Икин Нажи Мараках, Притуло О.А., Винцерская Г.А., Жумыкина О.И. Протефлазид в комплексном лечении хроонических форм микозов стоп // Журн. дерматовенерологии и косметологии им. Н.А.Торсуева – 2005 - №1-2(10) – С.185-186. Марван Икин Нажи Мараках Спрей микозил-стома в наружной терапии микозов стоп // Тез.докл. научн.-практ. конф. “Актуальные проблемы дерматовенерологии и косметологии” - Одесса, окт.2004 – С.77-78. Марван Икин Нажи Мараках Иммунный механизм хронизации грибковых заболеваний // Матеріали науч.-практ. школи „Розробки молодих вчених дерматовенерологів”– Київ, квіт.2005– С. 51-52. Марван Икин Нажи Мараках, Притуло О.А., Винцерская Г.А. Коррекция опсоно-фагоцитарного механизма у больных микозами отечественным препаратом протефлазид // Матеріали науч.-практ. школи „Розробки молодих вчених дерматовенерологів”– Київ, квіт.2005– С. 52. Марван Икин Нажи Мараках, Чинов Г.П., Притуло О.А., Винцерская Г.А., Нгема М.В., Прохоров Д.В. Эпидемиология заболеваемости эпидермомикозами в Крымском регионе // Тез.докл. научн.-практ. конф. “Актуальные проблемы дерматологии и венерологии” – Одесса, ноябрь, 2003 – С.79-80. Марван Икин Нажи Мараках, Притуло О.А., Винцерская Г.А., Чинов Г.П. Обоснование применения протефлазида для лечения микозов // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я” – Харків, 2004 – С.228. Марван Икин Нажи Мараках, Рыгалева Е.А., Винцерская Г.А. Грибы – потенциальные аллергены больных с рожистым воспалением нижних конечностей // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я” – Харків, 2004 – С.229. АННОТАЦИЯ Марван Икин Нажи Мараках Оптимизация комплексного лечения больных микозом стоп с учетом дисбаланса систем иммунитета, гемостаза и неспецифической резистентности. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. В диссертации представлено решение научной задачи дерматовенерологии, которое заключается в разработке патогенетических подходов к лечению микоза стоп. Для решения поставленных задач обследованы 168 больных микозом стоп. Больные были разделены на две группы: 1-я группа больные интертригинозной и дисгидротической формами с давностью заболевания до 6 месяцев; во вторую – больные сквамозной и сквамозно-гиперкератической формами, с длительностью заболевания более 6 месяцев. Результаты исследований констатируют, что заболеваемость микозом стоп является достаточно высокой у практически здоровых лиц молодого и среднего возраста, основным этиологическим возбудителем является Trichophyton rubrum (78,6% случаев). Выявлено, что фактором предрасполагающим к развитию заболевания являются длительные нагрузки. В свою очередь, как показали исследования in vitro, глюкокортикостероиды способствуют ингибиции рецепторов к С5-компоненту комплемента иммуннокомпетентных клеток, ответственных за реализацию антимикотической резистентности. Анализ контингента больных позволил установить, что в 29,2% случаев наблюдается поливалентная аллергия, которая вносит свой вклад в возникновение и прогрессию заболевания. Проведенные исследования установили тот факт, что тенденция к хронизации заболевания вызвана формированием сенсибилизации лимфоцитов к антигенам гриба Tr. Rubrum с параллельным снижением рецепторной активности на моноцитах и нейтрофилак к С5-компоненту комплемента, развитием дисфункции фагоцитоза, иммунитета. В свою очередь, также было установлено, что активность рецепторов к С5-компоненту комплемента является тимически зависимой, а ингибиторами рецепторов к С5-компоненту комплемента помимо глюкокортикостероидов, также выступают антигены гриба Tr. Rubrum. Исследования системы гемостаза у больных микозом стоп выявило признаки гиперкоагуляции, ингибицию фибринолитического потенциала, что является существенным механизмом хронизации заболевания из-за отложения фибриновых депозитов в микроциркуляторном русле в очаге воспаления, что затрудняет проникновение иммунокомпетентных клеток к возбудителю заболевания. Полученные данные дали основание разработать и предложить метод лечения больных микозом стоп, который заключается в одновременном использовании местных антимикотических средств и препарата никотиновой кислоты. Данный лечебный подход способствует активизации кровяного активатора плазминогена, снижает содержание продуктов деградации фибрин(огена) индуцирует нормализацию кислородозависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов, циркулирующих иммунных комплексов. Анализ непосредственных и отдаленных результатов свидетельствует о высокой эффективности предложенного метода лечения. АНОТАЦІЯ Марван Ікін Нажи Марака Оптимізація комплексного лікування хворих мікозом стоп з урахуванням дисбалансу систем імунітету, гемостазу та неспецифічної резистентності – рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби.- Інститут дерматології та венерології АМН України, Харків, 2006. У дисертації представлено наукове рішення актуальної задачі дерматовенерології, яке виражається в розробці патогенетичних підходів до лікування хворих мікозом стоп, на основе функциональной взаимосвязи систем иммуннитета неспецифицеской резистентности и гемостаза Оптимізація фармакологічного підходу для вирішення існуючої проблеми будується на комплексному лікуванні хворих мікозом стоп з використанням місцевих антимікотичних засобів у поєднанні з пероральним прийомом нікотинової кислоти. Даним дослідженням також вирішено проблему причинності розвитку мікозу стоп у осіб після стресових реакцій, які виникають як результат порушення антимікотичної резистентності при длительних нагрузках , інгібіції рецепторів до С5-компонента комплементу на моноцитах і нейтрофілах, негативній дії антигенів Tr.rubrum на рецепторну активність імунокомпетентних клітин дисфункции иммуннитета и гемостаза. Ключові слова: гемостаз та імунітет, дерматовенерологія, мікоз стоп, антимікотична резистентність, рецептори імунокомпетентних клітин, гіперкоагуляція. ANNOTATION Marwan І. N. Maraqa. Optimization of complex treatment of patients with feet mycosis with the account of dysbalansis of immunity, hemostasis systems and nonspecific resistance. – Manuscript. The dissertation for a Candidate degree in medical sciences by a speciality 14.01.20 – skin and venereal diseases. Institute of dermatology and venereology АМS of Ukraine, Kharkov, 2006. The scientific decision of an actual problem of dermatovenerology which is expressed in development of pathogenetic approaches to treatment of patients with feet mycosis is presented in the dissertation. Optimization of the pharmacological approach for the decision of an existing problem is consisted in complex treatment of patients with feet mycosis with use of local antimycotic agents in a combination with peroral reception of nicotinic acid. By the given research have also solved a problem of causality of development feet mycosis in persons after the stressful reactions arising as result of disterbance of antimycotic resistance at hypercorticoidism, inhibition of receptors to the С5-component of complement on monocytes and neutrophiles, negative influence of antigenes Tr. Rubrum on receptor activity of immunocompetent cells. Key words: dermatovenerology, feet mycosis, antimycotic resistance, receptors of immunocompetent cells, hypercoagulation. СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ МС – Мікози стоп АГ tr.rubum – Антигени Trichophyton rubrum АКАП – Активність кров(яного активатора плазміногену АТ-III – Антитромбін III АЧТЧ – Активований частковий тромбопластиновий час СD – Кластери диференціювання РБТЛ – Реакція бластної трансформації лімфоцитів Ig – Імуноглобуліни Фн – Фібронектин РГМЛ – Реакція гальмування міграції лімфоцитів ФГ – Фібриноген ПДФ – Продукти деградації фібрин(огена) МАН – Мієлопероксидазна активність нейтрофілів КЗМЯ – Клітини із зруйнованою мембраною ядра КЗЦМ – Клітини з зруйнованими цитоплазматичними мембранами PAGE 19 PAGE 1 -9,00 -0,80 -11,90 7,10 -3,90 -0,10 -15,00 -10,00 -5,00 0,00 5,00 10,00 До лікування Після комплексного лікування После традиційного лікування Хворі 1 групи хворі 2 групи

Похожие записи