МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЛУРІН ІГОР АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.351-07.253-73.756.8-85

Оптимізація діагностично–лікувальної тактики при екстрасфінктерних
норицях прямої кишки

14.01.03 — ХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КИЇВ 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім.
О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ).

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

ЗАХАРАШ Михайло Петрович, Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри факультетської хірургії №1.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

1. Доктор медичних наук, професор Грубник Володимир Володимирович,
Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри хірургії № 1;

2. Доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач
кафедри хірургії та проктології;

3. Доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, Медичний
інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри
хірургічних хвороб.

Захист відбудеться «20» грудня 2007 р. о 1330 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному
університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01601, м. Київ, бул.
Шевченка, 13).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ, вул. Зоологічна,
3).

Автореферат розісланий “20” листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент Я.М. Вітовський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нориці прямої кишки (НПК) — патологія, яка становить
до 25–35% усіх захворювань прямої кишки (ПК) та анального каналу (АК)
(М.С. Шешаберідзе, 2001; М.М. Милиця та ін., 2002; А.Д. Турутін, 2007;
F. Perez et al., 2006; N. Uribe et al., 2007), близько 2% загальної
кількості хірургічних захворювань (Б.Н. Жуков та ін., 2007;
В.І. Помазкін, Ю.В. Мансуров, 2007; G. Rosa et al., 2006; N. Uribe et
al., 2007; T. Toyonaga et al., 2007).

Значна поширеність захворювання серед найбільш працездатної частки
населення — хворі віком від 21 до 50 років становлять 67–76%, — визначає
актуальність, наукову і соціальну значимість проблеми (І.Н. Улановський,
1973; М.С. Шешаберідзе, 2001, 2007; В.К. Татьянченко та ін., 2007;
В.Л. Рівкін, 2007; B.J. Champagne et al., 2006; T. Toyonaga et al.,
2007).

Значна частина цих хворих піддається безуспішним оперативним втручанням.
У багатьох хворих в результаті хронічного перебігу захворювання та
повторних неефективних втручань знижується працездатність, погіршується
самопочуття, настає рубцева деформація заднього проходу та сфінктера ПК,
що може призвести до стійкої інвалідизації (М.М. Бліннічев, 1979;
О.С. Капітанов та ін., 1991; О.М. Кузьмінов та ін., 2007; Ю.В. Мансуров
та ін., 2007; Y. Erhan et al., 2003; S. Nakagawa et al., 2006).

Незважаючи на велику кількість запропонованих методик хірургічного
лікування НПК, рецидиви захворювання (РЗ) спостерігаються у 3–30% хворих
(О.О. Заремба, 1987; М.С. Шешаберідзе, 2001; В.Л. Рівкін, 2007;
Г.А. Султанов та ін., 2007; S.J. Hagen et al., 2005; B.J. Champagne et
al., 2006). Залишається значною частка хворих (до 83%), у яких під час
післяопераційного періоду виникає недостатність функції анального жому —
анальна інконтиненція (АІ) (М.М. Милиця, 2002; О.М. Кузьмінов та ін.,
2007; Ю.В. Мансуров та ін., 2007; В.Л. Рівкін, 2007; B.J. Champagne et
al., 2006; T. Toyonaga et al., 2007).

Якщо при інтрасфінктерній НПК операцією вибору залишається метод
Габріеля у різних модифікаціях, то при лікуванні хворих із
транссфінктерним та екстрасфінктерним розміщенням норицевого ходу (НХ)
вибір методу операції залишається предметом дискусії (Ю.В. Дульцев,
К.Н. Саламов, 1981; Б.Н. Жуков та ін., 2007; Ю.В. Мансуров та ін., 2007;
В.К. Татьянченко та ін., 2007; А.Д. Турутін, 2007; L. Vicenzi et al.,
2002; T. Toyonaga et al., 2007).

Найбільшу кількість операцій запропоновано з приводу екстрасфінктерних
НПК (ЕНПК), частота яких становить 15–41% від загальної кількості НПК
(В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, 1984; Гюльмамедов Ф.І., 2001;
О.М. Кузьмінов та ін., 2007; В.Л. Рівкін, 2007; O. Zmora et al., 2005;
F. Perez et al., 2006). Ускладнення і ранні РЗ після операцій з приводу
складних ЕНПК на даний час навіть у спеціалізованих клініках становлять
близько 10% (Г.Д. Бабенков та ін., 2003; О.М. Кузьмінов та ін., 2007;
В.К. Татьянченко та ін., 2007; F. Perez et al., 2006). Що частіше
обумовлено високим розміщенням НХ, який огинає ззовні волокна анального
жому, частою наявністю гнійних порожнин у параректальних клітковинних
просторах, розвинутим рубцевим процесом по ходу нориці і в стінці ПК
біля внутрішнього отвору (ВО) нориці (Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, 1987;
В.І. Помазкін та ін., 2007; Г.А. Султанов та ін., 2007; O. Zmora et al.,
2005; B.J. Champagne et al., 2005, 2006).

Неефективність результатів операцій при використанні відомих методів
ліквідації ЕНПК визначає актуальність проблеми і вимагає пошуку
ефективніших шляхів та методів хірургічного лікування складних ЕНПК.
Таким чином, актуальність питання лікування хворих на ЕНПК, як і питання
будь якої іншої нозології, визначається:

1. Досить високим поширенням захворюваності на ЕНПК у структурі як усіх
хірургічних хворих, так і колопроктологічних зокрема; та великою часткою
хворих серед осіб працездатного віку;

2. Незмінною (і чималою) упродовж багатьох років частотою
післяопераційних РЗ й АІ та в цілому незадовільними результатами
хірургічного лікування цих хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Головного військового
клінічного госпіталю на 2001-2006 роки і є фрагментом
науково-дослідницької роботи кафедри факультетської хірургії №1
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця
„Удосконалення нових технологій реконструктивно-відновних операцій на
органах шлунково-кишкового тракту, обґрунтування доцільності їх
впровадження” (реєстраційний № 01.02.12.04.19 ВК 21.00.00.57.99).

Мета дослідження: Покращити безпосередні та віддалені результати
лікування хворих з ЕНПК шляхом розробки, обґрунтування та впровадження
нових діагностичних технологій і методик лікування.

Завдання дослідження:

1. Визначити актуальність проблеми діагностики та лікування ЕНПК,
поширеність ЕНПК серед населення працездатного віку, відсоток
післяопераційних РЗ та АІ, причини незадовільних результатів лікування
за 9 років (1997–2005 роки) за матеріалами архіву Головного військового
клінічного госпіталю МО України та Українського проктологічного центру.

2. Вивчити видовий склад мікрофлори НХ та чутливість її до антибіотиків,
визначити оптимальні схеми антибіотикопрофілактики та
антибіотикотерапії.

3. Порівняти діагностичну цінність фістулографії (ФГ) (у тому числі з
використанням аноректальної лінійки), трансректального ультразвукового
дослідження (УЗДТ), комп’ютерної томографії (КТ) з контрастуванням НХ у
топічній передопераційній діагностиці ЕНПК.

4. Розробити алгоритм передопераційної діагностики хворих з ЕНПК.

5. Розробити і впровадити у практичне використання робочу
УЗ-класифікацію ЕНПК за ступенем їх складності.

6. Розробити нові методики лікування хворих на ЕНПК, у тому числі
малоінвазивні.

7. Провести порівняльну оцінку ефективності традиційних методик
лікування із запропонованою нами методикою висічення НХ єдиним блоком
від зовнішнього отвору (ЗО) до ВО при хірургічному лікуванні хворих з
ЕНПК.

8. Провести порівняльну оцінку ефективності традиційних методик
лікування із запропонованою нами методикою „пломбування” НХ
аутотромбіновим клеєм при лікуванні хворих з ЕНПК.

9. Провести інтегральну оцінку ефективності лікування традиційних та
запропонованих нами методик лікування хворих з ЕНПК залежно від
післяопераційних РЗ, АІ, функціональних результатів (за даними
сфінктерометрії) та рівня якості життя хворих після лікування.

10. Розробити та обґрунтувати лікувальний алгоритм у хворих з ЕНПК.

Об’єкт дослідження — екстрасфінктерні нориці прямої кишки.

Предмет дослідження — методики передопераційної топографо-анатомічної
діагностики у хворих з ЕНПК, їх діагностична цінність; методики
лікування хворих на ЕНПК (традиційні хірургічні втручання — методика
О.Н. Рижих, методика Джад-Робле, лігатурна методика; розроблені методики
— висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО та „пломбування” НХ
аутотромбіновим клеєм); функціональний стан сфінктерного апарату ПК,
видовий склад мікрофлори НХ; безпосередні, віддалені та функціональні
результати лікування, якість життя хворих на ЕНПК.

Методи дослідження. У дисертаційному дослідженні ми застосовували
загальноклінічні та спеціальні методи, такі як:

1. Проктологічний огляд:

а) огляд періанальної ділянки з пальпацією;

б) пальцеве дослідження анального каналу (АК) та ампули прямої кишки
(ПК);

в) аноскопія або огляд з допомогою ректального дзеркала;

г) ректороманоскопія (РРС).

2. Зондування НХ ґудзиковим зондом.

3. Проба з барвником (введення в ЗО НХ фарбуючої речовини).

4. ФГ за традиційною методикою та з використанням аноректальної лінійки.

5. УЗДТ з двомірно-просторовою (УЗДТ 2D) та тримірно-просторовою
реконструкцією отриманого зображення (УЗДТ 3D).

6. КТ з контрастуванням НХ.

7. Бактеріологічний посів норицевого вмісту з визначенням чутливості
висіяних культур до антибіотиків.

8. Гістологічне дослідження видалених елементів ЕНПК.

9. Сфінктерометричне дослідження.

10. Параметричні (критерій Стьюдента) та непараметричні (?2-критерій
Пірсона, ?-критерій Фішера) методики статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше було проведено вивчення
результатів хірургічного лікування ЕНПК та показано необхідність пошуку
сучасних методів передопераційної діагностики ЕНПК і розробки нових
методик їх хірургічного лікування.

Вперше розроблено і впроваджено у практичне використання технологію УЗДТ
3D, проведено порівняльну оцінку діагностичної цінності цього методу.

Розроблено спосіб ФГ з використанням аноректальної лінійки, проведено
порівняльну оцінку діагностичної цінності даного методу зі звичайною ФГ.

Розроблено діагностичний алгоритм передопераційного обстеження ЕНПК.

Розроблено робочу УЗ-класифікацію ЕНПК за ступенем їх складності.

Розроблено та впроваджено у практичне використання методику висічення НХ
„єдиним блоком” від ЗО до ВО з використанням ультразвукового
гармонійного скальпеля, проведено порівняльну оцінку ефективності
лікування за цією методикою та за традиційними методиками лікування
хворих з ЕНПК.

Уперше розроблено та запропоновано використовувати аутотромбіновий клей
для лікування хворих з цією патологією, як самостійну методику
лікування.

Проведено порівняльну оцінку ефективності лікування методики
«пломбування» з традиційними методиками лікування хворих на ЕНПК та з
методикою висічення НХ єдиним блоком.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений нами
передопераційний діагностичний алгоритм дозволяє максимально точно
визначити просторові взаємовідносини НХ та сфінктерного апарата ПК у
хворих з ЕНПК, що дає змогу застосувати оптимальний диференційований
підхід до вибору методу лікування.

Доведено, що метод УЗДТ 3D є найбільш інформативним та малоінвазивним
методом передопераційної діагностики у хворих з ЕНПК.

Встановлено, що використання запропонованої нами аноректальної лінійки
при ФГ у хворих з ЕНПК значно підвищує діагностичну цінність цього
рентгенологічного методу діагностики за рахунок більш точної
топографо-анатомічної орієнтації елементів НХ.

Розроблено і впроваджено у практичне використання робочу УЗ-класифікацію
ЕНПК за ступенем складності, що дозволило оптимізувати підходи до вибору
методики лікування хворих із цією патологією.

Розроблено і впроваджено у практичне використання нову методику
хірургічного лікування хворих з ЕНПК — висічення НХ „єдиним блоком” від
ЗО до ВО з використанням ультразвукового гармонійного скальпеля.
Встановлено, що запропонована методика — більш ефективна і дає кращі
безпосередні й віддалені результати, порівняно з традиційними методиками
хірургічного лікування.

Розроблено та впроваджено у практичне використання нову малоінвазивну
методику лікування хворих з ЕНПК — „пломбування” НХ аутотромбіновим
клеєм. Встановлено, що запропонована малоінвазивна методика є більш
ефективною і дає найкращі безпосередні й віддалені результати, порівняно
з традиційними методиками хірургічного лікування.

Особистий внесок здобувача.

1) Здобувачем проведено вивчення результатів лікування хворих з ЕНПК,
показана необхідність пошуку в напрямі оптимізації
лікувально-діагностичної тактики при ЕНПК.

2) Здобувачем особисто опрацьовано клінічний матеріал, у тому числі
ретроспективний, стосовно діагностики та лікування хворих з ЕНПК,
проведено порівняльну оцінку отриманих даних.

3) Здобувач брав особисту участь у передопераційній
топографо-анатомічній діагностиці досліджуваних хворих на всіх її етапах
(91% від усіх діагностичних досліджень), а також особисто виконав
переважну більшість оперативних втручань (196, або 93%) у хворих,
результати лікування яких викладено в даній роботі.

4) Здобувач уперше запропонував і впровадив у широке клінічне
використання технологію УЗДТ для передопераційної топографо-анатомічної
діагностики ЕНПК, було проведено відповідні експериментальні дослідження
та статистичне обґрунтування високої діагностичної цінності цього
методу, порівняно з іншими відомими методами.

5) Розробив та впровадив у практичне використання робочу УЗ-класифікацію
ЕНПК за ступенем їх складності.

6) Здобувач запропонував, впровадив у практичне використання і вніс
відповідну раціоналізаторську пропозицію щодо вдосконалення методу
проведення традиційного фістулографічного дослідження з допомогою
використання аноректальної лінійки.

7) Автором розроблено та впроваджено у практичне використання
діагностичний алгоритм передопераційної топографо-анатомічної
діагностики у хворих з ЕНПК.

8) Запропонував, розробив та запатентував нову методику
малотравматичного лікування хворих з ЕНПК — методику „пломбування” НХ
аутотромбіновим клеєм.

9) Запропонував, розробив та запатентував нову методику хірургічного
лікування хворих з ЕНПК — методику висічення НХ єдиним блоком від ЗО до
ВО.

10) Запровадив у практичне використання та особисто виконав усі
сфінктерометричні дослідження у хворих з ЕНПК

11) Особисто здобувачем було проведено статистичну обробку й аналіз
отриманих даних та опубліковано відповідні повідомлення у періодичній
фаховій літературі України.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дійсної
дисертаційної роботи були викладені та обговорені на засіданнях
Київського міського товариства хірургів (жовтень 2003 року, травень 2004
року, червень 2005 року), засіданні кафедри хірургії та проктології
НМАПО ім. П.Л. Шупика (листопад 2004 року), засіданні кафедри
факультетської хірургії №1 НМУ ім. О.О. Богомольця (березень 2006 року,
травень 2007 року), ІІ з’їзді колопроктологів України з міжнародною
участю (Львів, 1–2 листопада, 2006 року), першій науково-практичній
конференції з міжнародною участю „Актуальні питання хірургічної та
анестезіологічної служб Збройних Сил України” (Київ, 10–12 жовтня 2006
року), другій науково-практичній конференції з міжнародною участю
„Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил
України” (Одеса, 27–28 вересня 2007 року), науково-практичній
конференції «Нове в хірургії ХХІ століття» (Київ, 5-6 листопада 2003
року), науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії ХХІ
століття» (Київ, 23-24 грудня 2004 року) науково-практичній конференції,
присвяченій 250-річчю Головного військового клінічного госпіталю МО
України (Київ, 22-23 вересня 2005 року), науковій конференції з
міжнародною участю «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005
рік). Відповідно до основного напряму наукового дослідження, видано
методичні рекомендації «Сучасна діагностика та лікування нориць прямої
кишки в лікувальних закладах Міністерства оборони України»,
«Профілактика та лікування гнійно-септичних ускладнень у хворих, які
перебувають у лікувальних закладах МО України», «Використання
ультразвукового скальпеля у лікуванні неспецифічних нориць прямої кишки
та геморою в лікувальних закладах МО України». На тему дисертаційної
роботи опубліковано 24 друковані праці в періодичних виданнях ВАК
України.

За темою дослідження зроблено раціоналізаторську пропозицію
(застосування аноректальної лінійки у фістулографічному дослідженні).
Відповідний винахід запроваджено у практичне використання у відділенні
загальної та онкологічної колопроктології ГВКГ МОУ. Отримано три патенти
на нові лікувальні методики хворих з ЕНПК. Розроблений діагностичний
алгоритм та методики лікування впроваджені у практичне використання у
відділенні загальної та онкологічної колопроктології ГВКГ МОУ,
проктологічному відділенні Військово-медичного клінічного центру
Західного регіону (м. Львів), хірургічних відділеннях Військово-медичних
клінічних центрів Південного (м. Одеса), Східного (м. Харків),
Центрального (м. Вінниця), Кримського (м. Севастополь) регіонів та
цивільних лікувальних закладах міст Одеси, Львова та Києва. Результати,
отримані під час дисертаційного дослідження, використовувалися в
науковому процесі Української військово-медичної академії.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 30 наукових
праць у фахових періодичних виданнях (в тому числі у 24 рекомендованих
ВАК України), отримано 3 патенти на винахід України та зроблено 3
раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 490 аркушах (формат
А4) стандартного друку (Time New Roman, 14, міжрядковий інтервал — 1,5).
Складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних
спостережень, бібліографічного покажчика. Містить 50 таблиць та 139
малюнків. Бібліографічний покажчик включає 325 джерел авторів України і
країн СНД та 311 — зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено
клінічний досвід обстеження та лікування 211 хворих з ЕНПК, які
лікувалися у відділенні загальної та онкологічної колопроктології ГВКГ
МО України з 1997 по 2005 рік. Залежно від методики лікування хворих з
ЕНПК, вони були розподілені на групи: контрольна група — 91 (43,1%)
хворий, які лікувалися за традиційними методиками (перша підгрупа — 25
(11,8%) хворих, що лікувалися за лігатурною методикою; друга підгрупа —
35 (16,6%) хворих, що лікувалися за методикою О.Н. Рижих; третя підгрупа
— 31 (14,7%) хворий, що лікувалися за методикою Джад-Робле) та
досліджувана група — 120 (56,9%) пацієнтів, які лікувалися за
розробленими нами методиками (перша підгрупа — 67 (31,8%) хворих, що
лікувалися за методикою висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО; друга
підгрупа — 53 (25,1%) пацієнти, що лікувалися за методикою «пломбування»
НХ аутотромбіновим клеєм).

Серед досліджуваних хворих було 142 (67,3 %) чоловіки та 69 (32,7 %)
жінок. Переважна частина хворих (172, 81,5%) були у віці від 25 до 54
років, тобто у найбільш працездатному віці.

У передопрераційний період ми використовували такі методи
клініко-інструментального обстеження хворих:

1) вивчення скарг хворого та з’ясування анамнезу захворювання;

2) загальне клінічне обстеження: обстеження за органами і системами;
загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; біохімічний аналіз крові
(загальний білок, глюкоза, білірубін, альфа-амілаза, сечовина,
креатинін, АлТ, АсТ);. коагулограма; кров на групу та резус-фактор;
флюорографія чи рентгенографія органів грудної порожнини; ЕКГ;

3) проктологічне обстеження:

1. проктологічний огляд:

а) огляд періанальної ділянки з пальпацією;

б) пальцеве дослідження АК та ампули ПК;

в) аноскопія або огляд з допомогою ректальних дзеркал;

г) РРС;

2. дослідження НХ:

а) зондування НХ ґудзиковим зондом;

б) введення в НХ фарбуючих речовин;

в) рентгенологічні методи дослідження:

а. звичайна ФГ;

б. ФГ з використанням аноректальної лінійки.

г) УЗДТ 2D та 3D;

д) КТ з контрастуванням НХ;

е) бактеріологічний посів норицевого вмісту з визначенням чутливості
висіяних культур до антибіотиків;

є) гістологічне дослідження видалених нориць;

3. Сфінктерометричне дослідження (СМ) замикального апарата ПК.

У визначенні рентгенологічної топографії ЕНПК великий ефект дає
стереоскопія, що дозволяє отримати просторове уявлення про відношення НХ
до елементів замикального апарата ПК та інших анатомічних утворів. Для
цього нами запропонована й використовується у клінічній практиці
аноректальна лінійка, що являє собою ректальний наконечник із нанесеними
на нього свинцевими кільцями на відстані 1 см одне від одного (рац.
пропозиція №1722 від 22.06.2004).

Завдяки візуалізації на ФГ градуювальних кілець введеної в АК
аноректальної лінійки можна з достатньою точністю розрахувати відстань
від ВО нориці до ануса (виходячи з того, що відстань між кільцями 1 см),
а також більш точно визначити відношення НХ до сфінктерного апарату ПК
шляхом вимірювання відстані від контрастованого НХ до стінки АК (стінка
АК визначається по умовній лінії проведеній між боковими поверхнями
свинцевих кілець) у проекції сфінктерів ПК.

Завдяки цим додатковим характеристикам, які дозволяє визначити
аноректальна лінійка, на нашу думку, нам вдається досягти підвищення
інформативності, чутливості та специфічності методу звичайної ФГ, а отже
і діагностичної цінності методу взагалі.

З метою отримання точної інформації про топографію ЕНПК було виконано
технологію УЗДТ 2D та 3D. УЗДТ проводили з допомогою ультразвукового
сканера Hawk 2102 виробництва фірми B-K Medical (Данія). Для дослідження
АК використовувався механічний датчик 1850 зі змінними скануючими
головками, що дозволяють використовувати частоти сканування від 4 до 10
МГц. Така технологія дає змогу одержати зображення з кутом огляду 360?
та високою роздільною здатністю, чого неможливо досягти використовуючи
електронні датчики.

Огляд періанальної ділянки та зондування НХ через ЗО закінчувалися
забором виділень із наступним визначенням чутливості висіяного штаму
мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів. Ми провели
бактеріологічне дослідження виділень у 41 пацієнта з ЕНПК і визначили
чутливість виявленої мікрофлори до антибіотиків. Отриманий матеріал
засівали на чашку Петрі з 5-відсотковим кров’яним агаром та у цукровий
бульйон. Після цього матеріал поміщували у термостат при температурі
37°С на 18–24 години. Виявивши ріст, проводили посів окремих колоній на
специфічні середовища з метою їх ідентифікації. Через 24 години, при
виявлені росту, також виконували бактеріоскопічне дослідження з
пофарбуванням препарату за Грамом. Остаточний висновок про якісний склад
або відсутність мікробного росту робився через 5 діб.

Ми вважаємо за потрібне проводити СМ усім хворим, у яких виявлено скарги
на постійне чи хоча б транзиторне нетримання газів та стільця або в яких
під час клінічного дослідження та ретельного збирання анамнезу виникла
підозра на можливе порушення функції анального сфінктера. СМ-не
дослідження проводили з допомогою сфінктерометра фірми ProMedico
(Німеччина). Визначали такі функціональні показники: тонус сфінктера
(ТС) — сила тонічного скорочення гладких міоцитів та поперечносмугастих
м’язових волокон сфінктерів ПК, максимальна сила довільного скорочення
ЗС (МС), вольове зусилля (ВЗ) — різниця між МС та ТС.

За нормальні показники функціонального стану сфінктера ПК ми брали такі
показники, які надала в керівництві з використання фірма-виробник
приладу:

1) ТС: чоловіки – 60 мм рт. ст.; жінки – 40-60 мм рт. ст.;

2) МС: чоловіки — 110–150 мм рт. ст., жінки — 100 мм рт. ст.;

3) ВЗ: чоловіки — 50–90 мм рт. ст., жінки — 40–60 мм рт. ст.

Одним з основних показників результатів лікування хворих з ЕНПК є якість
життя хворих. Якість життя людини є комплексним поняттям, яке
складається з оцінки фізичного здоров’я людини, психологічного стану,
соціальних взаємостосунків, трудової діяльності та фінансових ресурсів,
рівня незалежності людини та її безпеки, оцінки стану навколишнього
середовища, духовної сфери людини та її переконань. Останніми роками
«якість життя» усе частіше використовується як міра результату медичних
втручань у клінічних та епідеміологічних дослідженнях. Тому ми вирішили
провести оцінку якості життя хворих з ЕНПК як показник ефективності
лікування. Оцінка якості життя у досліджуваних хворих проводилася за
системою SF-32 (відповідно до протоколу Всесвітньої організації охорони
здоров’я — WHOQOL від 1993 року).

Методика оцінки якості життя за системою SF-32 полягає у визначенні
восьми основних показників: фізична працездатність, фізичний стан,
больовий синдром, загальне здоров’я, енергійність, соціальна роль,
емоційний стан, психічне здоров’я. Для визначення цих показників хворому
пропонується дати відповідь на 11 запитань зі спеціально розробленого
опитувальника SF-32. Залежно від варіантів відповідей, що обрав пацієнт,
за спеціальними формулами розраховуються відповідні показники якості
життя.

Мінімальні та максимально можливі показники якості життя наведено в
табл. 1.

Таблиця 1

Можливий діапазон коливань показників якості життя за системою SF-32

Показники якості життя Мінімальне значення Максимальне значення Можливий
діапазон коливань

Фізична працездатність 10 30 20

Фізичний стан 4 8 4

Больовий синдром 2 11 9

Загальне здоров’я 5 25 20

Енергійність 2 24 20

Соціальна роль 2 10 8

Емоційний стан 3 6 3

Психічне здоров’я 5 30 25

Ми провели порівняльний статистичний аналіз основних методів
передопераційної топографічної діагностики ЕНПК (зондування НХ, проба з
барвником, РРС, звичайна ФГ, ФГ з використанням аноректальної лінійки,
УЗДТ 2D, УЗДТ 3D, КТ з контрастуванням НХ) залежно від їх діагностичної
цінності. Діагностична цінність методу включає в себе: інформативність,
чутливість та специфічність.

Інформативність методу — це можливість останнього визначати певну суму
топографо-анатомічних характеристик структурних елементів НХ. До
основних характеристик елементів НХ ми віднесли: 1) відношення НХ до
сфінктерного апарату ПК; 2) довжина НХ; 3) наявність додаткових
розгалужень; 4) наявність гнійних кишень; 5) наявність рубцевого
процесу; 6) розташування внутрішнього отвору ЕНПК.

Специфічність методу — це можливість останнього безпомилково виявляти
певну ознаку серед загальної кількості випадків, у яких метод, що
розглядається, виявив досліджувану ознаку (в т.ч. і помилково); Показник
специфічності розраховується за формулою:

СП=ПР/(ПР+ХПР)*100%,

де СП – показник специфічності, %; ПР – кількість позитивних результатів
— кількість випадків, у яких метод, що розглядається, безпомилково
виявив досліджувану ознаку; ХПР – кількість хибно-позитивних результатів
— кількість випадків, у яких метод, що розглядається, помилково виявив
досліджувану ознаку.

Чутливість методу – це характеристика обернена ймовірності помилкового
невизначення досліджуваної ознаки серед загальної кількості.

Чутливість методу показує, наскільки вірогідно те, що невиявлення певної
ознаки методом, який досліджується, відповідає дійсності (тобто
підтвердиться методами патогістологічного дослідження та
інтраопераційної макроскопічної оцінки). Показник чутливості
розраховується за формулою:

ЧП=(1-ХНР/n)*100%,

де ЧП – показник чутливості методу, %; ХНР – кількість хибно-негативних
результатів — кількість випадків, у яких метод, що розглядається,
помилково не виявив досліджувану ознаку в випадках, коли вона насправді
мала місце; n – кількість спостережень.

Результати дослідження та їх обговорення. Переважна більшість хворих
(192, або 90%) скаржилися на виділення гною з ЗО, що вказувало на
запальний процес у ньому. Багато хворих скаржилися на біль у ділянці ЗО
і заднього проходу. Інтенсивність больового синдрому в більшості хворих
мала характер періодичного болю (110) та болю при акті дефекації (132),
тобто больовий синдром був виражений помірно. Більшість хворих (68, або
32,3%) скаржилися на виділення крові з ПК, найчастіше це було зумовлено
наявністю супутнього геморою. 42 (19,9%) хворих відзначали виділення з
ПК гнійного характеру.

Більшість хворих 200 (94,8%) хворіли від кількох місяців до 14 років. З
211 хворих 143 (67,8%) раніше не оперувалися і надійшли до клініки
вперше з метою ліквідації ЕНПК. 46 (21,8%) хворих оперувалися з приводу
ЕНПК один раз, 11 (5,2%) хворих оперувалися два рази і 12 (5,6%) хворих
перенесли 3 і більше оперативних втручань. У 84 (39,8%) хворих була
виявлена супутня колопроктологічна патологія. Основну частку в ній
становив геморой — 56 (26,5%).

Оглядаючи періанальну ділянку, ми перш за все звертали увагу на
кількість та локалізацію ЗО НХ. З 319 виявлених ЗО НХ 307 були
розташовані на шкірі біля анального отвору, 8 — на промежині, 2 — на
сідничній ділянці і по одному на задній частині калитки та стегні. У 151
(71,6%) хворого був один ЗО, у 38 (18,0%) хворих — два, у 8 (3,8%)
хворих — було по три отвори і у 14 (6,6%) хворих було 4 і більше ЗО. 223
(69,9%) ЗО мали вигляд горбика, 79 (24,8%) ЗО — мали вигляд ямки і 17
(5,3%) ЗО — мали вигляд виразки. У 162 (76,8%) досліджуваних хворих було
заднє розташування ЗО, у 40 (19,0%) — переднє і в 9 (4,2%) — бокове
розташування ЗО. У 71 (33,6%) хворих був поширений рубцевий процес у
періанальній ділянці.

У 142 (67,3%) хворих з допомогою РРС вдалося виявити ВО, який було
виявлено, зокрема, й іншими методами дослідження. Рубцеві зміни в АК у
вигляді білесуватих тяжів, частіше біля норицевих отворів, виявлено у 72
(34,1%) хворих. Геморой, тріщини, запальні зміни слизової оболонки
товстої кишки, поліпи виявлено у 144 (68,2%), а в 75 (35,5 %) хворих
жодних змін при РРС не виявлено.

При зондуванні НХ у 106 (50,2%) хворих зонд проникав назовні від
зовнішнього сфінктера (ЗС) на висоту від 5–12 см. Пропальпувати напрямок
його у просторах навколо ПК не вдавалося. У 46 (21,8 %) хворих зонд
проходив екстрасфінктерно в напрямку АК. У інших 47 (22,3%) хворих зонд
вдавалося ввести у просвіт АК, у 29 з них — також і назовні від
сфінктера. У 12 (5,7 %) хворих зонд проник в ампулу ПК.

Барвник проник у просвіт АК в 175 (82,9 %) хворих, у 19 (9,0 %) він
з’явився в ампулярній частині ПК. У 17 (8,1 %) проба з фарбою виявилася
негативною.

Базуючись на досвіді проведення УЗДТ для топографо-анатомічної
діагностики ЕНПК, ми пропонуємо виділяти два ступені складності ЕНПК: І
ст. — менш складні ЕНПК; ІІ ст. — більш складні ЕНПК. ЕНПК І ст.
складності мають як вузький, так і широкий ВО з візуалізованими рубцями
навколо нього та по ходу НХ. НХ слабо розгалужені. В параректальній
клітковині гнійних порожнин та інфільтрації тканин немає. При УЗДТ ці
ЕНПК представлені трубчастими утвореннями, ЗО яких локалізується в
аноректальній зоні. Вміст НХ переважно зниженої ехогенності, частіше
неоднорідної будови за рахунок ехогенних включень, у тому числі й
міхурців газу, проте НХ може бути і з ехогенним вмістом. Параректальна
клітковина інтактна. ВО верифікується як відсутність межі між просвітом
НХ і стінкою ПК. Проте в ряді випадків у ділянці його проекції можна
визначити одиничні щільні структури без акустичної тіні — рубці. Такі
одиничні включення можна бачити і по ходу НХ. Вищеописані ЕНПК І ст.
складності відповідають І та IІ ст. за класифікацією Ю.В. Дульцева та
К.Н. Саламова (1981 рік).

ЕНПК ІІ ст. складності мають запальні інфільтрати, гнійні порожнини в
параректальній клітковині і виражений рубцевий процес навколо ВО. При
УЗДТ ці нориці мають виражені розгалуження. Довкола ВО визначаються
множинні щільні включення за рахунок вираженого рубцевого процесу.
Множинні рубці виявляються і вздовж НХ. В параректальній клітковині
визначаються зони запальної інфільтрації у вигляді ділянок зниженої (або
підвищеної при наявності газу) ехогенності без чітких контурів з
ознаками появи слабкоехогенних рідинних скупчень неправильної форми.
Причому навколишня клітковина не має виражених перифокальних змін.
Гнійні порожнини мають усі ознаки рідинних утворень: ефект посилення
відбиття акустичного сигналу від задньої стінки порожнини та бокові
акустичні тіні. Гнійні порожнини найчастіше мають округлу або овальну
форму, низьку ехогенність, неоднорідну ехоструктуру за рахунок міхурців
газу. Цей завис зміщується при зміні положення тіла або натисненні. Для
гнійних порожнин характерна наявність чіткого запального перифокального
обідка, який відмежовує порожнину від навколишньої клітковини.
Вищеописані ЕНПК ІІ ст. складності відповідають ІІІ та IV ст. за
класифікацією Ю.В. Дульцева і К.Н. Саламова (1981 рік).

Нами було проведено 69 посівів. За даними мікробіологічних досліджень, у
93% випадків була виділена мікробна асоціація E. coli зі стафілококами і
стрептококами та інші мікроорганізми. У 98% мікроорганізмів виявлено
чутливість до амоксиклаву, у 96% — до цефуроксиму, у 95% — до
цефтріаксону. Більшість мікроорганізмів виявилася резистентною до
цефазоліну. Зазначені препарати використовувались упродовж 5 діб, у
таких дозах: 1) амоксиклав — перед ввідним наркозом 1,2 г з наступним
введенням через 2–3 години, якщо тривалість операції перевищувала 1,5
години, максимальна добова доза — 7,2 г; для приготування розчину вміст
флакона з 1,2 г препарату розводили у 20 мл ін’єкційної води та вводили
внутрішньовенно, повільно протягом 3–4 хвилин; 2) метронідазол (метрид)
0,5% — 100,0 мл розчину тричі на добу, також внутрішньовенно; 3) зинацеф
(цефуроксим натрію) по 750,0 мг тричі на добу; для приготування
внутрішньом’язової суспензії у флакон з препаратом додавали 3 мл води
для ін’єкції та обережно збовтували.

Ми провели СМ-не дослідження 194 (91,9%) з 211 хворих. Решта 17 (8,1%)
хворих від проведення дослідження відмовилися.

Для перевірки нормативних величин, що наводить фірма-виробник приладу,
ми провели СМ-не дослідження у групі хворих (20 чоловіків та 20 жінок),
котрі не мали колопроктологічної патології. Ми отримали такі дані: ТС у
чоловіків коливався у межах від 55 до 90 мм рт. ст. (66,4±2,0 мм рт.
ст.), МС — від 100 до 159 (127,6±3,9 мм рт. ст.), ВЗ — від 40 до 95 мм
рт. ст. (61,2±3,1 мм рт. ст.); у жінок ТС коливався в межах від 40 до
68 мм рт. ст. (52,0±1,5 мм рт. ст.), МС — від 80 до 140 мм рт. ст.
(104,4±3,6 мм рт. ст.), ВЗ — від 35 до 72 мм рт. ст. (52,4±2,8 мм рт.
ст.).

З 194 досліджуваних хворих у 23 (10,9%) були клінічні ознаки АІ І ст., а
у 5 (2,4%) — АІ ІІ ст. Враховуючи наявність хворих із заздалегідь
відомою порушеною анальною континенцією, а також відмінність нормативних
величин для чоловічої та жіночої статі, — для зручності представлення
отриманих результатів ми розділили хворих, яким ми проводили СМ-не
дослідження, на п’ять підгруп: 1) 111 хворих чоловічої статі без
клінічних ознак АІ в передопераційному періоді; 2) 55 хворих жіночої
статі без АІ; 3) 17 хворих чоловічої статі з АІ І ст.; 4) 6 хворих
жіночої статі з АІ І ст.; 5) 5 хворих чоловічої статі з АІ ІІ ст.

У першій підгрупі ТС був в межах від 38 до 89 мм рт. ст. (64,7±2,2 мм
рт. ст.), МС — від 61 до 153 мм рт. ст. (109,8±1,8 мм рт. ст.), ВЗ — від
20 до 98 мм рт. ст. (45,1±2,4 мм рт. ст.). Лише у 36 (32,4%) хворих всі
функціональні показники були в межах нормативних величин (здебільшого
нижні межі норми), а у 75 (67,6%) хворих ми виявили зменшення одного або
більше функціональних показників.

У другій підгрупі ТС був у межах від 30 до 92 мм рт. ст. (47,7±2,1 мм
рт. ст.), МС — від 42 до 155 мм рт. ст. (87,2±1,4 мм рт. ст.), ВЗ — від
20 до 95 мм рт. ст. (39,5±2,0 мм рт. ст.). Лише у 19 (34,5%) пацієнток
всі функціональні показники були в межах нормативних величин, а у 36
(65,5%) хворих ми виявили зменшення одного або більше функціональних
показників.

У третій підгрупи ТС був від 20 до 54 мм рт. ст. (31,9±2,5 мм рт. ст.),
МС — від 50 до 75 мм рт. ст. (63,1±2,7 мм рт. ст.), ВЗ — від 15 до 35
(31,2±2,8 мм рт. ст.).

У четвертій підгрупі ТС був від 21 до 30 мм рт. ст. (25,3±1,3 мм рт.
ст.), МС — від 38 до 62 мм рт. ст. (48,8±3,3 мм рт. ст.), ВЗ — від 13 до
37 (23,5±3,7 мм рт. ст.).

У п’ятій підгрупі ТС був від 19 до 23 мм рт. ст. (20,8±0,7 мм рт. ст.),
МС — від 39 до 42 мм рт. ст. (40,8±0,7 мм рт. ст.), ВЗ — від 17 до 23
(20,0±1,2 мм рт. ст.).

Отже, приблизно 2/3 хворих, які не скаржаться на розлади анальної
континенції, мають субклінічну АІ, що проявляється у відхиленні нижче
нормативних значень одного або більше СМ-них показників.

На основі сукупності проведених досліджень у всіх досліджуваних хворих
були виявлені ЕНПК різного ступеня складності. ВО розташовувався, як
правило, в АК (в одній з крипт) — 192 (91,0%), а також у надсфінктерній
частині ПК — 19, або 9,0%. У більшості хворих (131) ВО НХ відкривався у
задній крипті. У 175 досліджуваних хворих ВО мав вигляд ямки (воронки),
у 16 — тріщини, у 11 — виразки і у 9 — горбика. У більшості хворих (125)
навколо ВО були виявлені рубцеві зміни, у 33 — ущільнення слизової
оболонки, у 27 — пектіноз. Усі нориці локалізувалися назовні від ЗС.
Нижче леватора нориці локалізувалися у 152 (72,0%) хворих. У
пельвіоректальному просторі (вище леватора) нориці розміщувалися у 59
(28,0%) хворих. У 67 хворих НХ мали множинні розгалуження, у 84 —
розширення основного НХ та гнійні порожнини, у 32 — виявлено
підковоподібні ЕНПК, у 28 хворих були прямі НХ. Під час проведення
вищезазначених досліджень у 136 (64,5%) хворих було виявлено також інші
колопроктологічні захворювання: зовнішній та внутрішній геморої, анальні
тріщини, запалення слизової оболонки АК, прямої й ободової кишок.

Що стосується можливості визначення відношення НХ до сфінктера ПК, такий
простий і доступний метод, як метод зондування НХ з пальцевим
дослідженням ПК, своєю специфічністю не поступається таким сучасним
інструментальним методам, як УЗДТ 2D, УЗДТ 3D та КТ (р>0,05). Проте за
своєю чутливістю цей метод поступається сучасним інструментальним
технологіям і не може вважатися їх альтернативою.

Найбільш специфічними щодо визначення довжини НХ є методи ФГ з
використанням аноректальної лінійки, УЗДТ 2D, УЗДТ 3D та КТ. Слід
відзначити, що метод звичайної ФГ поступається розробленому нами методу
ФГ з використанням аноректальної лінійки (р<0,05). Що ж стосується чутливості, то сучасні інструментальні методи (звичайна ФГ та з використанням аноректальної лінійки, УЗДТ 2D, УЗДТ 3D та КТ) мають значну перевагу над методом зондування (р<0,01). Найбільш специфічними щодо можливості визначення додаткових розгалужень основного НХ є методи звичайної ФГ, ФГ з використанням аноректальної лінійки, УЗДТ 2D, УЗДТ 3D та КТ. Слід відзначити, що показники специфічності для даних методів істотно не різняться (р>0,05). Що
стосується чутливості методів до даного показника, то слід відзначити
деякі моменти: УЗДТ 3D та УЗДТ 2D не поступаються за чутливістю (р>0,05)
КТ; ФГ з використанням аноректальної лінійки не поступається за
чутливістю УЗДТ 2D (р>0,05).

Найбільш специфічними і чутливими щодо визначення наявності гнійних
порожнин є методи ФГ (в т.ч. з використанням аноректальної лінійки),
УЗДТ 2D, УЗДТ 3D та КТ. Істотних відмінностей між цими методиками ми не
виявили (р>0,05).

Найбільш специфічними щодо можливості визначення рубцевого процесу є
методи зондування, РРС, УЗДТ та КТ, причому істотних відмінностей за цим
показником між методами не виявлено (р>0,05). Що ж стосується
чутливості, то методи зондування й РРС за цим показником значно
поступаються іншим (р<0,01). За можливістю визначити локалізацією ВО показники специфічності всіх досліджуваних методів значно високі, лише РРС поступається за цим показником методу зондування НХ та ФГ з використанням аноректальної лінійки (р<0,05). Проте за чутливістю досліджувані методи певною мірою різняться: найбільшу чутливість мають УЗДТ 2D та 3D, КТ та ФГ (в т.ч. і з аноректальною лінійкою). За можливістю визначити відстань від ВО до анусу показники специфічності найвищі у методів ФГ з аноректальною лінійкою, УЗДТ та КТ. Причому звичайна ФГ поступається ФГ з використанням аноректальної лінійки (р<0,05). Найбільшу чутливість мають методи ФГ з аноректальною лінійкою, УЗДТ та КТ і проба з барвником. На підставі нашого багаторічного досвіду діагностики та лікування ЕНПК, аналізу літературних джерел, а також результатів порівняльного статистичного аналізу діагностичної цінності методик, ми пропонуємо такий діагностичний алгоритм у хворих з ЕНПК, які надійшли для хірургічного лікування у спеціалізовані колопроктологічні стаціонари: 1) вивчення скарг хворого та збір анамнезу захворювання; 2) загальне клінічне обстеження; 3) проктологічне обстеження: 1. проктологічний огляд: а) огляд періанальної ділянки з пальпацією; б) пальцеве дослідження АК та ампули ПК; в) аноскопія або огляд з допомогою ректальних дзеркал; г) РРС; 2. дослідження НХ: а) зондування НХ ґудзиковим зондом; б) введення в НХ фарбуючих речовин; в) ФГ з аноректальною лінійкою; г) УЗДТ 3D; е) бактеріологічний посів норицевого вмісту з визначенням чутливості висіяних культур до антибіотиків; 3. СМ-не дослідження замикального апарата ПК. Використання вище наведеного діагностичного алгоритму, на нашу думку, дозволить провести найбільш точну передопераційну топографо-анатомічну верифікацію ЕНПК та діагностику супутньої колопроктологічної патології. А це, у свою чергу, дасть можливість колопроктологу обґрунтувати, вибрати та виконати найбільш доцільне втручання у хворих із цією складною патологією. Традиційні методики лікування хворих з ЕНПК. 91 (43,1%) пацієнт з контрольної групи лікувався за традиційними методиками: лігатурна методика, методика О.Н. Рижих, методика Джад-Робле. Лігатурна методика. Серед хворих першої підгрупи контрольної групи було 15 (71,7%) чоловіків та 10 (28,3%) жінок. Переважна більшість хворих була у віці від 20 до 50 років (20, або 80,0%). У більшості хворих цієї підгрупи (23, або 92,0 %) ВО локалізувався в АК, з них у 16 (або 64,0%) хворих — в ділянці задньої Морганієвої крипти. Безпосередні результати: у 5 (20%) хворих виник РЗ, а в 6 (24%) хворих виникла АІ І–ІІ ст.: з них у 4 (16%) хворих констатовано АІ І ст., а в 2 (8 %) — АІ ІІ ст. Віддалені результати, у терміни від 1 до 3 років, простежено в усіх 25 хворих даної підгрупи. У 5 (20%) хворих ми отримали РЗ. У 2 (8%) хворих виявили явища АІ І ст., а в 1 (4%) хворого — АІ ІІ ст. Ми провели СМ-не дослідження у 23 (92%) з 25 хворих, які лікувалися з допомогою лігатурної методики. Іншим 2 (8%) хворим з різних причин СМ-не дослідження не проводилося. Зважаючи на неоднорідність хворих за вихідним станом анальної континенції, а також відмінність нормативних величин для чоловічої та жіночої статі, ми розділили першу підгрупу контрольної групи хворих на три функціональні підгрупи: 1) 11 хворих чоловічої статі без клінічних ознак АІ в передопераційному періоді; 2) 9 хворих жіночої статі без клінічних ознак АІ; 3) 3 хворих чоловічої статі з клінічними проявами АІ І ст. У 11 хворих першої функціональної підгрупи в передопераційному періоді величина ТС коливалася в межах від 41 до 88 мм рт. ст. (64,6±3 мм рт. ст.), МС — від 66 до 151 мм рт. ст. (110,8±2,4 мм рт. ст.), ВЗ — від 25 до 87 мм рт. ст. (46,2±3,1 мм рт. ст.). Середній показник ТС у цих хворих був менший, порівняно з нормою на 2,7% (р>0,05), середній
показник МС — менший на 13,1% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 24,5% (р<0,01). У 9 пацієнток другої функціональної підгрупи ТС був у межах від 30 до 79 мм рт. ст. (47,1±2,8 мм рт. ст.), МС — від 56 до 148 мм рт. ст. (90,3±2,1 мм рт. ст.), ВЗ — від 25 до 89 мм рт. ст. (43,2±3,2 мм рт. ст.). Середній показник ТС цих хворих був менший, порівняно з нормою, на 9,4% (р>0,05), середній показник МС — менший на 13,2% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 17,6% (р<0,05). У 3 хворих з третьої функціональної підгрупи були такі функціональні показники: ТС — 27, 29 і 34 мм рт. ст. (30,0±2,5 мм рт. ст.); МС — 71, 58 та 65 мм рт. ст. (64,7±6,5 мм рт. ст.), ВЗ — 44, 29, 31 мм рт. ст. (34,7±5,8 мм рт. ст.). Середній показник ТС цих хворих був менший, порівняно з нормою, на 54,8% (р<0,01), середній показник МС — менший на 49,2% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 43,3% (р<0,01). Через 25–35 днів після операції функціональні показники у хворих першої підгрупи контрольної групи змінилися таким чином: середній показник ТС у хворих першої функціональної підгрупи зменшився, порівняно з вихідним рівнем, на 40,9% (р<0,01), середній показник МС — зменшився на 28,2% (р<0,01), а середній показник ВЗ — зменшився на 10,4% (р>0,05); середній
показник ТС у хворих другої функціональної підгрупи — зменшився на 32,1%
(р<0,01), середній показник МС — зменшився на 33,0% (р<0,01), а середній показник ВЗ — зменшився на 33,1% (р<0,01); середній показник ТС у хворих третьої функціональної підгрупи — зменшився на 41,0% (р<0,05), середній показник МС — зменшився на 40,8% (р<0,05), а середній показник ВЗ зменшився на 40,6% (р>0,05).

На контрольний огляд через 1 рік після оперативного лікування з’явилися
22 (95,7%) хворих з першої підгрупи контрольної групи. Результати
проведеного СМ-го дослідження були такі: середній показник ТС у хворих
першої функціональної підгрупи зріс, порівняно з рівнем станом на 25–35
день після операції, на 14,9% (р<0,05), середній показник МС — зріс на 12,9% (р<0,05), а середній показник ВЗ — зріс на 11,1% (р>0,05);
середній показник ТС у хворих другої функціональної підгрупи — зріс на
14,9% (р>0,05), середній показник МС — зріс на 14,0% (р<0,05), а середній показник ВЗ — зріс на 13,1% (р>0,05); середній показник ТС у
хворих третьої функціональної підгрупи — зріс на 19,7% (р>0,05),
середній показник МС — зріс на 18,0% (р>0,05), а середній показник ВЗ —
зріс на 16,5% (р>0,05).

Методика О.Н. Рижих. В другу підгрупу контрольної групи увійшло 26
(74,3%) чоловіків і 9 (25,7%) жінок. Основна частина була у віці від 20
до 50 років (27, або 77,1% хворих). У 33 (93,5 %) хворих ВО
локалізувався в АК, з них у 24 (68,6%) хворих — в ділянці задньої
Морганієвої крипти.

Безпосередні результати: у 4 (11,43%) хворих виник РЗ, в 4 (11,43%)
хворих виникла АІ І-ІІ ст.: 3 (8,6%) хворих — АІ І ст., 1 (2,9%) — АІ ІІ
ст. Віддалені результати (1–3 роки): у 5 (14,3%) хворих виник РЗ, у 2
(5,7%) хворих виникла клініка АІ І ст., а у 1 (2,9%) хворого ми
констатували АІ ІІ ст.

Другу підгрупу контрольної групи було розділено на п’ять функціональних
підгруп: 1) 22 хворих чоловічої статі без клінічних ознак АІ в
передопераційному періоді; 2) 8 хворих жіночої статі без клінічних АІ;
3) 3 хворих чоловічої статі з клінічними проявами АІ І ст.; 4) 1 хвора
жіночої статі з клінічними проявами АІ І ст.; 5) 1 хворий чоловічої
статі з клінічними проявами АІ ІІ ст.

У першій функціональній підгрупі ТС був у межах від 43 до 87 мм рт. ст.
(64,7±2,6 мм рт. ст.), МС — від 62 до 150 мм рт. ст. (110,1±4,0 мм рт.
ст.), ВЗ — від 25 до 92 мм рт. ст. (45,3±3,1 мм рт. ст.). Середній
показник ТС у цих хворих був менший від норми на 2,6% (р>0,05), середній
показник МС — менший на 13,7% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 26,0% (р<0,01). У другій функціональній підгрупі ТС був від 30 до 90 мм рт. ст. (53,4±3,2 мм рт. ст.), МС — від 70 до 150 мм рт. ст. (85,1±3,8 мм рт. ст.), ВЗ — від 20 до 95 мм рт. ст. (31,8±2,5 мм рт. ст.). Середній показник ТС цих хворих був більший від норми на 2,7% (р>0,05), середній
показник МС — менший на 18,3% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 39,3% (р<0,01). У третій функціональній підгрупі ТС становив 21, 35, 54 мм. рт. ст. (36,7±9,6 мм. рт. ст.), МЗ — 50, 65, 75 мм рт. ст. (63,3±7,3 мм рт. ст.), ВЗ — 29, 30, 21 (26,7±2,8 мм. рт. ст.). Середній показник ТС цих хворих був менший від норми на 44,7% (р<0,01), середній показник МС — менший на 50,4% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 56,4% (р<0,01). У хворої четвертої функціональної підгрупи відповідні показники становили: 28, 44 та 16 мм. рт. ст., а у хворого з п'ятої функціональної підгрупи — 21, 39 і 18 мм. рт. ст. Через 25–35 днів після операції за методикою О.Н. Рижих функціональні показники у хворих другої підгрупи контрольної групи змінилися таким чином: середній показник ТС у хворих першої функціональної підгрупи зменшився на 28,1% (р<0,01), середній показник МС — зменшився на 12,9% (р<0,01), а середній показник ВЗ — зріс на 8,6% (р>0,05); середній
показник ТС у хворих другої функціональної підгрупи — зменшився на 26,8%
(р<0,01), середній показник МС — зменшився на 24,2% (р<0,01), а середній показник ВЗ — зменшився на 19,1% (р>0,05); середній показник ТС у хворих
третьої функціональної підгрупи — зменшився на 43,6% (р>0,05), середній
показник МС — зменшився на 26,2% (р>0,05), а середній показник ВЗ —
зменшився на 2,6% (р>0,05).

На контрольний огляд через 1 рік з’явилися 34 (97,1%) хворих. Результати
проведеного СМ-го дослідження були такі: середній показник ТС у хворих
першої функціональної підгрупи зріс, порівняно з рівнем станом на 25–35
день після операції, на 26,6% (р<0,01), середній показник МС — зріс на 4,7% (р>0,01), а середній показник ВЗ — зменшився на 15,4% (р<0,05); середній показник ТС хворих другої функціональної підгрупи — зріс на 3,8% (р>0,05), середній показник МС — зріс на 17,1% (р<0,01), а середній показник ВЗ — зріс на 35,8% (р<0,05); середній показник ТС у хворих третьої функціональної підгрупи — зріс на 54,6% (р>0,05), середній
показник МС — зріс на 17,1% (р>0,05), а середній показник ВЗ — зменшився
на 12,7% (р>0,05).

1/4

Oe

th

B „

?

O

O

Oe

~ oe |

~

?

?

?

Su?u?u?u?u?uaeuaeu?u?u?u?u?u?u?u?u?u?u?u?u?u?uUIAI?u°u°u°u?u?u?uFu°

I

d?f‚i?ikjlOnRq$rths0uZv|wXx¤yo‡?c?????UIIII?I?AIII?

¤xa$

”yo

”yo

”yo

”yo

”yo

”yo

”yo

”yo

”yo

I

I

I

o=oiaeiaeiaeiaeiaeiaeiaeiaeiaeiaeiaeiaeiaeiaeiaeiaeiUoiOoiOUiUiUiOU?iUiO
UiOUiaeiaeiEAiAiaeiaeiaei

У третій підгрупі контрольної групи було 21 (67,7%) чоловік та 10
(32,3%) жінок. У віці від 20 до 50 років було 26, або 83,9 % хворих. У
переважної більшості пацієнтів (28, або 90,3 %) ВО локалізувався в АК, з
них у 20, або 64,5%, хворих — у ділянці задньої Морганієвої крипти.

Безпосередні результати: у 2 (6,45%) хворих в ранньому післяопераційному
періоді виник РЗ, у 3 (9,68%) виникла АІ І–ІІ ст.: 2 (6,45%) хворих АІ І
ст., а в 1 (3,2%) хворого — АІ ІІ ст. Віддалені результати (від 1 до 3
років) простежено у всіх 31 хворого цієї групи: у 2 (6,45%) хворих виник
РЗ, а у 2 (6,45%) хворих — АІ І ст.

Хворих третьої підгрупи було розділено на п’ять функціональних підгруп:
1) 18 хворих чоловічої статі без ознак АІ в передопераційному періоді;
2) 9 хворих жіночої статі без ознак АІ; 3) 2 хворих чоловічої статі з
клінічними проявами АІ І ст.; 4) 1 хвора жіночої статі з АІ І ст.; 5) 1
хворий з клінікою АІ ІІ ст.

У першій функціональній підгрупі ТС був у межах від 39 до 79 мм рт. ст.
(65,5±2,7 мм рт. ст.), МС — від 72 до 142 мм рт. ст. (107,4±2,5 мм рт.
ст.), ВЗ — від 29 до 82 мм рт. ст. (41,8±3,2 мм рт. ст.). Середній
показник ТС хворих першої функціональної підгрупи був менший від норми
на 1,4% (р>0,05), середній показник МС — менший на 15,8% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 31,6% (р<0,01). У другій функціональній підгрупі ТС був у межах від 30 до 85 мм рт. ст. (48,3±3,0 мм рт. ст.), МС — від 62 до 142 мм рт. ст. (82,6±3,1 мм рт. ст.), ВЗ — від 22 до 92 мм рт. ст. (34,3±2,3 мм рт. ст.). Середній показник ТС цих хворих менший від норми на 7,1% (р>0,05), середній
показник МС — менший на 20,7% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 34,5% (р<0,01). У третій функціональній підгрупі ТС становив 24 і 32 мм рт. ст. (28,0±5,7 мм рт. ст.); МС — 60 і 75 мм рт. ст. (67,5±10,6 мм рт. ст.), ВЗ — 36 і 43 мм рт. ст. (39,5±4,9 мм рт. ст.). Середній показник ТС цих хворих був менший від норми на 57,8% (р<0,01), середній показник МС — менший на 47,1% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 35,5% (р<0,01). У хворої четвертої функціональної підгрупи відповідні функціональні показники становили 25, 62 та 37 мм рт. ст., а у хворого з п'ятої функціональної підгрупи — 20, 41 та 21 мм рт. ст. Через 25–35 днів після операції за методикою Джад-Робле функціональні показники у хворих третьої підгрупи контрольної групи змінилися таким чином: середній показник ТС у хворих першої функціональної підгрупи зменшився, порівняно з вихідним рівнем, на 20,1% (р<0,01), середній показник МС — зменшився на 6,3% (р>0,05), а середній показник ВЗ —
зменшився на 15,6% (р>0,05); середній показник ТС у хворих другої
функціональної підгрупи — зменшився на 11,4% (р>0,05), середній показник
МС — зменшився на 12,3% (р<0,05), а середній показник ВЗ — зменшився на 13,7% (р<0,01); середній показник ТС у хворих третьої функціональної підгрупи — зменшився на 28,5% (р>0,05), середній показник МС — зменшився
на 31,1% (р>0,05), а середній показник ВЗ — зменшився на 32,9% (р>0,05).

На контрольний огляд через 1 рік після операції за методикою Джад-Робле
з’явилися 29 (93,5%) хворих. Результати проведеного СМ-го дослідження
були такі: середній показник ТС у хворих першої функціональної підгрупи
зріс, порівняно з рівнем станом на 25–35 день після операції, на 16,8%
(р<0,05), середній показник МС — зріс на 3,7% (р>0,05), а середній
показник ВЗ — зменшився на 10,6% (р>0,05); середній показник ТС у хворих
другої функціональної підгрупи — зріс на 3,0% (р>0,05), середній
показник МС — зріс на 9,1% (р<0,05), а середній показник ВЗ — зріс на 17,9% (р>0,05); середній показник ТС у хворих третьої функціональної
підгрупи — зріс на 15,0% (р>0,05), середній показник МС — зріс на 5,4%
(р>0,05), а середній показник ВЗ — зменшився на 1,9% (р>0,05).

Нові методики лікування хворих з ЕНПК. Для покращення результатів
лікування хворих з ЕНПК ми розробили та впровадили у практику дві нові
методики лікування: висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО та
«пломбування» НХ аутотромбіновим клеєм. Хворі, що лікувалися за
розробленими методиками, увійшли до досліджуваної групи.

Висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО. До першої підгрупи
досліджуваної групи увійшло 44 (65,7%) чоловіки і 23 (34,3%) жінки.
Більшість хворих була у віці від 20 до 50 років (51, або 76,1 % хворих).
У переважної більшості хворих зазначеної групи (63, або 94,0 %) ВО
локалізувався в АК, з них у 48 (71,6 %) хворих — в ділянці задньої
Морганієвої крипти.

Методика виконання. В НХ вводили розчин барвника (метиленовий синій з
3-відсотковим розчином перекису водню). Двома оперізуючими розрізами на
промежині висікали ЗО і брали його тканини на затискач. Підтягуючи за
останній, НХ препарували в глибину наскрізно через усю товщу стінки ПК з
висіченням його ВО (несучої анальної крипти) єдиним блоком.
Атравматичним шовним матеріалом (вікрил № 3-0) пошарово відновлювали
стінку ПК, цілісність сфінктерів та леваторів (за потреби), у
відповідності до їх анатомічного розміщення. Закінчували операцію
дренуванням рани промежини двопросвітним поліхлорвініловим дренажем та
введенням у ПК мазевого тампона.

Принциповими моментами запропонованої методики є те, що ЕНПК висікається
єдиним блоком з ЗО, НХ та ВО (на відміну від інших існуючих методик, за
якими НХ висікається разом з ЗО, але без ВО). Лише таке «агресивне»
втручання, на нашу думку, дозволяє досягти необхідного рівня
радикальності лікування цієї складної патології. Ми запропонували
накладати глухий шов на утворений після висічення ВО дефект слизової
оболонки та сфінктера. Останнє, по-перше, дозволяє запобігти значному
розходженню волокон сфінктера (як це має місце після сфінктеротомії),
по-друге, запобігає утворенню грубого деформуючого рубця сфінктера. Ми
пропонуємо розсікати лише ті порції сфінктера, які втягнені у
патологічний процес і без розсічення яких неможливе радикальне видалення
всіх елементів НХ. Це, на наше переконання, дозволяє запобігти значному
розходженню волокон пересіченої порції сфінктера, які надалі додатково
утримуються від розходження інтактними елементами сфінктерного апарату
ПК.

Безпосередні результати: у жодного хворого РЗ не спостерігалося; у 1
хворого (1,49%) у найближчому післяопераційному періоді були ознаки АІ І
ст., котрі усуненні за короткий термін завдяки фізіотерапевтичним
процедурам та ЛФК. Віддалені результати (1-3 роки): у жодного з хворих
ми не виявили РЗ, у 1 (1,49%) хворого у вищезазначені терміни ми виявили
АІ І ст.

Першу підгрупу досліджуваної групи було розділено на п’ять
функціональних підгруп: 1) 30 хворих чоловічої статі без ознак АІ у
передопераційному періоді; 2) 14 хворих жіночої статі без ознак АІ; 3) 5
хворих чоловічої статі з клінічними проявами АІ І ст.; 4) 2 хворі
жіночої статі з клінічними проявами АІ І ст.; 5) 1 хворий чоловічої
статі з клінічними проявами АІ ІІ ст.

У першій функціональній підгрупі ТС коливався в межах від 40 до 89 мм
рт. ст. (63,7±2,6 мм рт. ст.), МС — від 62 до 153 мм рт. ст. (109,6±2,5
мм рт. ст.), ВЗ —від 20 до 98 мм рт. ст. (45,9±2,7 мм рт. ст.). Середній
показник ТС цих хворих був менший від норми на 4,1% (р>0,05), середній
показник МС — менший на 14,1% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 25,0% (р<0,01). У другій функціональній підгрупі ТС коливався в межах від 31 до 82 мм рт. ст. (49,5±2,4 мм рт. ст.), МС — від 67 до 150 мм рт. ст. (83,2±3,1 мм рт. ст.), ВЗ — від 18 до 95 мм рт. ст. (33,7±2,0 мм рт. ст.). Середній показник ТС цих хворих був менший від норми на 4,8% (р>0,05),
середній показник МС — менший на 20,1% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 35,7% (р<0,01). У третій функціональній підгрупі ТС був у межах від 20 до 52 мм рт. ст. (32±2,9 мм рт. ст.), МС — від 51 до 72 мм рт. ст. (61,2±3,6 мм рт. ст.), ВЗ — від 15 до 31 (29,2±3,2 мм рт. ст.). Середній показник ТС цих хворих був менший від норми на 51,8% (р<0,01), середній показник МС — менший на 52,0% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 42,3% (р<0,01). У четвертій функціональній підгрупі відповідні показники становили: 25 і 30 мм рт. ст. (27,5±3,5 мм рт. ст.); 38 і 52 мм рт. ст. (45±9,9 мм рт. ст.); 13 і 22 мм рт. ст. (17,5±6,4 мм рт. ст.), а у хворого з п'ятої підгрупи — 19, 42 і 23 мм рт. ст. Функціональні показники у хворих першої підгрупи досліджуваної групи через 25-35 днів змінилися таким чином: середній показник ТС у хворих першої функціональної підгрупи зменшився, порівняно з вихідним рівнем, на 8,0% (р>0,05), середній показник МС —зменшився на 3,9% (р>0,05), а
середній показник ВЗ — зменшився на 1,7% (р>0,05); середній показник ТС
у хворих другої функціональної підгрупи — зменшився на 7,9% (р>0,05),
середній показник МС — зменшився на 4,7% (р>0,05), а середній показник
ВЗ — не змінився; середній показник ТС у хворих третьої функціональної
підгрупи — зменшився на 5,9% (р>0,05), середній показник МС —зменшився
на 4,6% (р>0,05), а середній показник ВЗ — зменшився на 3,1% (р>0,05);
середній показник ТС у хворих четвертої функціональної підгрупи —
зменшився на 10,9% (р>0,05), середній показник МС — зменшився на 3,3%
(р>0,05), а середній показник ВЗ — зменшився на 8,6% (р>0,05).

На контрольний огляд через 1 рік з’явилося 49 (94,23%) хворих із першої
підгрупи досліджуваної групи. Віддалені функціональні результати мали
такий вигляд: середній показник ТС у хворих першої функціональної
підгрупи зріс, порівняно з рівнем станом на 25–35 день після операції,
на 6,5% (р>0,05), середній показник МС — зріс на 2,1% (р>0,05), а
середній показник ВЗ — зменшився на 3,4% (р>0,05); середній показник ТС
у хворих другої функціональної підгрупи — зріс на 5,5% (р>0,05),
середній показник МС — зріс на 3,5% (р>0,05), а середній показник ВЗ —
зріс на 0,9% (р>0,05); середній показник ТС у хворих третьої
функціональної підгрупи — зріс на 29,6% (р>0,05), середній показник МС —
зріс на 3,3% (р>0,05), а середній показник ВЗ — зменшився на 3,9%
(р>0,05); середній показник ТС у хворих четвертої функціональної
підгрупи — зріс на 8,1% (р>0,05), середній показник МС — зріс на 4,5%
(р>0,05), а середній показник ВЗ — істотно не змінився.

Методика «пломбування» НХ аутотромбіновим клеєм. До другої підгрупи
досліджуваної групи увійшло 36 (67,9%) чоловіків і 17 ( 32,1 %) жінок. У
віці від 20 до 50 років був 41 (77,4 % хворих). У переважної більшості
хворих цієї підгрупи (47, або 88,7 %) ВО локалізувався в АК, з них у 34
(або 64,2 %) хворих — в ділянці задньої Морганієвої крипти.

Вперше в Україні ми запропонували виконувати «пломбування» ЕНПК
біологічним аутотромбіновим клеєм. Для отримання аутотромбінового клею
заготовляли аутоплазму (плазма самого хворого) сепаратором крові “Cobe
Spectra” (виробництво Швеція) в кількості 250 мл, з якої в Центрі крові
МО України отримували аутокріопреципітат, користуючись промисловим
регламентом його виробництва (Н.І. Ларічева, П.М. Перехрестенко, 1999).
Після додавання до останнього 25 мл буферу (4,0 г тринатрієвої солі
лимонної кислоти (цитрат натрію), 9,0 г хімічно чистого натрію хлориду,
пропареного при температурі 180°С протягом двох годин, та 3 г медичної
глюкози розчиняли в 900 мл аміачної води), поміщали на водяну баню на 10
хвилин при постійному перемішуванні. Потім переливали аутокріопреципітат
у стерильні флакони по 20–25 мл (ємність флакона — 50 мл) і заморожували
в спирту при –400С. Одну дозу кріопреципітату розділяли на 3 флакони.
Безпосередньо перед маніпуляцією в кожен флакон аутокріопреципітату
додавали 4 флакончики тромбіну, який отримували на заводі бактеріальних
препаратів (1 мл містить 100 ОД активності) (А.А. Фром, М.З. Рудницька,
1976) і розводили в 3–5 мл фізіологічного розчину для отримання
необхідної густини. У приготовлену основу аутотромбінового клею
додавали: 1) комбінацію антибіотиків, до яких в передопераційному
періоді встановлена чутливість верифікованої мікрофлори, отриманої
напередодні при мікробіологічному дослідженні виділень з НХ; 2) одну
ампулу водорозчинного контрасту.

Методика виконання. Перед виконанням маніпуляції хворому проводили ФГ
одним з водорозчинних контрастів та кюретаж НХ ложечкою Фолькмана. Після
цього НХ промивали тією комбінацією антибіотиків, до якої встановлено
чутливість верифікованої мікрофлори, отриманої напередодні при
мікробіологічному дослідженні. Далі вводили аутотромбіновий клей в НХ
(до проникнення у просвіт ПК) під рентгенконтролем (завдяки наявності у
ньому контрасту), останній здійснювали на рентген-апараті Siregraph D-3
фірми Siemеns (Німеччина). Надалі пацієнт дотримувався суворого
ліжкового режиму протягом 3-х діб, на 4 добу режим розширювали.
Паралельно проводили парентеральну антибіотикотерапію.

В безпосередні терміни після лікування та у віддалений період (1-3 роки)
ми не отримали жодного РЗ чи АІ.

Хворих другої підгрупи досліджуваної групи було розділено на п’ять
функціональних підгруп: 1) 30 хворих чоловічої статі без ознак АІ в
передопераційному періоді; 2) 15 хворих жіночої статі без ознак АІ; 3) 4
хворих чоловічої статі з АІ І ст.; 4) 2 хворі жіночої статі з АІ І ст.;
5) 2 хворих чоловічої статі з АІ ІІ ст.

У першій функціональній підгрупі величина ТС коливалася в межах від 40
до 88 мм рт. ст. (65,6±3,0 мм рт. ст.), МС — від 73 до 155 мм рт. ст.
(112,4±2,4 мм рт. ст.), ВЗ — від 32 до 77 мм рт. ст. (46,8±1,9 мм рт.
ст.). Середній показник ТС цих хворих був менший від норми на 1,2%
(р>0,05), середній показник МС — менший на 11,9% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 23,5% (р<0,01). У другій функціональній підгрупі ТС був у межах від 30 до 71 мм рт. ст. (40,2±2,5 мм рт. ст.), МС — від 71 до 148 мм рт. ст. (95,2±2,4 мм рт. ст.), ВЗ — від 30 до 85 мм рт. ст. (55,0±2,9 мм рт. ст.). Середній показник ТС цих хворих був менший від норми на 22,7% (р<0,01), середній показник МС — менший на 8,5% (р<0,05), а середній показник ВЗ — менший на 5,0% (р>0,05).

У хворих третьої функціональної підгрупи ТС був від 25 до 38 мм рт. ст.
(32,3±3,0 мм рт. ст.); МС — від 55 до 76 мм рт. ст. (64,0±4,5 мм рт.
ст.), ВЗ— від 17 до 51 мм рт. ст. (31,8±7,4 мм рт. ст.). Середній
показник ТС цих хворих був менший від норми на 51,4% (р<0,01), середній показник МС скорочення — менший на 49,8% (р<0,01), а середній показник ВЗ — менший на 48,0% (р<0,01). У четвертій функціональній підгрупі відповідні функціональні показники становили: ТС — 21 і 23 мм рт. ст. (22,0±1,4 мм рт. ст.); МС — 50 і 47 мм рт. ст. (48,5±2,1 мм рт. ст.), ВЗ — 29 і 24 мм рт. ст. (26,5±3,5 мм рт. ст.). У п'ятій функціональній підгрупі відповідні показники становили: ТС — 23 і 21 мм рт. ст. (22,0±1,4 мм рт. ст.); МС — 40 і 42 мм рт. ст. (41,0±1,4 мм рт. ст.), ВЗ — 17 і 21 мм рт. ст. (19,0±2,8 мм рт. ст.). Функціональні показники у хворих другої підгрупи досліджуваної групи через 25-35 днів змінилися таким чином: середній показник ТС у хворих першої функціональної підгрупи зменшився, порівняно з вихідним рівнем, на 1,2% (р>0,05), середній показник МС — зменшився на 1,6% (р>0,05), а
середній показник ВЗ — зменшився на 2,1% (р>0,05); середній показник ТС
у хворих другої функціональної підгрупи — не змінився, середній показник
МС — зменшився на 0,7% (р>0,05), а середній показник ВЗ — зменшився на
1,3% (р>0,05); середній показник ТС у хворих третьої функціональної
підгрупи — збільшився на 0,6% (р>0,05), середній показник МС —
збільшився на 4,4% (р>0,05), а середній показник ВЗ — збільшився на 7,9%
(р>0,05).

На контрольний огляд з СМ-ним дослідженням через 1 рік після
„пломбування” НХ аутотромбіновим клеєм погодилися 50 (94,3%) хворих.
Віддалені функціональні результати були такі: середній показник ТС у
хворих першої функціональної підгрупи зріс, порівняно з рівнем станом на
25–35 день після операції, на 3,1% (р>0,05), середній показник МС — зріс
на 3,1% (р>0,05), а середній показник ВЗ — зріс на 3,5% (р>0,05);
середній показник ТС у хворих другої функціональної підгрупи — зріс на
8,0% (р>0,05), середній показник МС — зріс на 2,4% (р>0,05), а середній
показник ВЗ — зріс на 1,7% (р>0,05); середній показник ТС у хворих
третьої функціональної підгрупи — зріс на 1,5% (р>0,05), середній
показник МС — зменшився на 2,2% (р>0,05), а середній показник ВЗ —
зменшився на 5,8% (р>0,05).

Ми провели статистичну обробку отриманих результатів лікування хворих з
ЕНПК за п’ятьма методиками (лігатурна методика, методика Джад-Робле,
методика О.Н. Рижих, методика висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО та
методика „пломбування” НХ аутотромбіновим клеєм) у п’яти відповідних
підгрупах контрольної та досліджуваної групи. Залежно від мети та
завдань дослідження, ми використовували різні методи математичної
статистики.

Для визначення достовірності відмінності середніх величин, які
характеризують наші вибірки хворих у групах, ми використовували критерій
Стьюдента. При порівнянні кількісно нерівних часток (Р<25%) малокількісних вибірок (Рminn<500) різницю між ними з достатньою точністю оцінювали з допомогою запропонованої Р.Е. Фішером (1958 р.) величини ?. За критерій ефективності методик лікування ми брали: 1. післяопераційні РЗ; 2. післяопераційну АК; 3. функціональні результати; 4. якість життя хворих. Нижче наведено зведені статистичні таблиці результатів лікування для контрольної та досліджуваної груп за критерієм появи РЗ та АІ (табл. 2–5). Таблиця 2 Безпосередні результати лікування хворих на ЕНПК в групах спостереження, у яких виник РЗ Показник Групи спостереження контрольна група досліджувана група перша підгрупа (лігатурна методика) друга підгрупа (методика Джад-Робле) третя підгрупа (методика О.Н. Рижих) перша підгрупа (методика єдиним блоком) друга підгрупа (методика „пломбування” НХ) n* 25 31 35 67 53 РЗ 5 2 4 0 0 % 20,00 6,45 11,43 0,00 0,00 mp 8,2 4,4 5,4 2,8 3,5 р - p1>0,05 p1>0,05 p1<0,05 p1<0,05 - - p2>0,05 p2<0,05 p2>0,05

— — — p3<0,05 p3<0,05 - - - - p4>0,05

Примітка: * — в табл. 2–6 позначено:

mp — середня похибка середньої величини;

n — кількість хворих;

p1 — вірогідність різниці стосовно 1-ї підгрупи контрольної групи;

p2 — вірогідність різниці стосовно 2-ї підгрупи контрольної групи;

p3 — вірогідність різниці стосовно 3-ї підгрупи контрольної групи;

p4 — вірогідність різниці стосовно 1-ї підгрупи досліджуваної групи.

Таблиця 3

Безпосередні результати лікування хворих на ЕНПК в групах спостереження,
у яких виникла АІ

Показник Групи спостереження

контрольна група досліджувана група

перша підгрупа (лігатурна методика) друга підгрупа (методика
Джад-Робле) третя підгрупа (методика О.Н. Рижих) перша підгрупа
(методика єдиним блоком) друга підгрупа (методика „пломбування НХ”)

Кількість хворих 25 31 35 67 53

АІ 6 3 4 1 0

% 24,00 9,68 11,43 1,49 0,00

mp 8,7 5,3 5,4 1,5 3,5

p — p1>0,05 p1>0,05 p1 <0,05 p1<0,05 - - p2>0,05 p2 <0,05 p2<0,05 - - - p3 <0,05 p3<0,05 - - - - p4>0,05

Таблиця 4

Віддаленні результати (1-3 роки) лікування хворих на ЕНПК в групах
спостереження, у яких виник РЗ

Показник Групи спостереження

контрольна група досліджувана група

перша підгрупа (лігатурна методика) друга підгрупа (методика
Джад-Робле) третя підгрупа (методика О.Н. Рижих) перша підгрупа
(методика єдиним блоком) друга підгрупа (методика „пломбування” НХ)

Кількість хворих 25 31 35 67 53

РЗ 5 2 3 0 0

% 20,00 6,45 8,57 0,00 0,00

mp 8,2 4,4 4,7 2,8 3,5

p — p1>0,05 p1>0,05 p1 <0,05 p1 <0,05 - - p2>0,05 p2 <0,05 p2 >0,05

— — — p3 <0,05 p3 <0,05 - - - - p4 >0,05

Таблиця 5

Віддаленні результати (1-3 роки) лікування хворих на ЕНПК в групах
спостереження, у яких виникла АІ

Показник Групи спостереження

контрольна група досліджувана група

перша підгрупа

(лігатурна методика) друга підгрупа (методика Джад-Робле) третя підгрупа
(методика О.Н. Рижих) перша підгрупа (методика єдиним блоком) друга
підгрупа (методика „пломбування” НХ)

Кількість хворих 25 31 35 67 53

АІ 3 2 5 1 0

% 12,00 6,45 14,29 1,49 0,00

mp 6,6 4,4 5,9 1,5 3,5

p — p1>0,05 p1>0,05 p1<0,05 p1<0,05 - - p2>0,05 p2<0,05 p2>0,05

— — — p3<0,05 p3<0,05 - - - - p4>0,05

Як видно з табл. 2-5, результати лікування хворих досліджуваної групи за
критерієм появи післяопераційних РЗ та АІ достовірно (р<0,05) кращі, порівняно з контрольною. Зведені статистичні дані результатів лікування для контрольної та досліджуваної груп за критерієм зміни функціонального стану сфінктерного апарату ПК наведено в табл. 6. Таблиця 6 Динаміка зниження СМ-них показників у хворих на ЕНПК на 25-35 добу після лікування (n=211) СМ-ні показ-ники Групи спостереження контрольна група досліджувана група перша підгрупа (лігатурна методика) друга підгрупа (методика Джад-Робле) третя підгрупа (методика О.Н. Рижих) перша підгрупа (методика єдиним блоком) друга підгрупа (методика „пломбування” НХ) % p % p % p % p % p ТС 37,5±7,3 <0,01 29,1±5,4 <0,01 18,6±4,9 <0,01 7,8±2,6 <0,05 0,3±0,5 >0,05

МС 31,7±7,0 <0,01 17,4±4,5 <0,01 11,0±3,9 <0,05 4,2±1,9 >0,05 0,7±0,8
>0,05

ВЗ 23,2±6,3 <0,01 11,5±3,8 <0,01 16,8±4,7 <0,05 1,8±1,3 >0,05 1,2±1,1
>0,05

p — p1<0,05 p1<0,05 p1<0,01 p1<0,01 - - p2<0,05 p2<0,01 p2>0,01

— — — p3<0,05 p3<0,01 - - - - p4>0,01

Як видно з табл. 6, в контрольній групі хворих, які лікувалися за
традиційними методиками, відзначається достовірне (р<0,05) зменшення всіх СМ-них величин, порівняно з вихідними величинами. Тоді як в досліджуваній групі хворих всі три СМ-ні показники залишаються практично незмінними (методика "пломбування" НХ аутотромбіновим клеєм), або ж змінюється лише один з них (методика висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО). Зведені статистичні дані результатів лікування для контрольної та досліджуваної груп за критерієм якості життя наведено в табл. 7. Як видно з табл. 7, у досліджуваній групі хворих всі показники якості життя були достовірно кращими (p<0,05) порівняно з відповідними показниками контрольної групи. Таким чином, за інтегральною оцінкою результатів лікування хворих з контрольної та досліджуваної груп, яка включає післяопераційні РЗ, АІ, функціональні результати, оцінку якості життя, методики лікування хворих з ЕНПК можна розподілити таким чином (у міру зменшення їх лікувальної ефективності): методика "пломбування" НХ аутотромбіновим клеєм, методика висічення НХ єдиним блоком, методика Джад-Робле, методика О.Н. Рижих, лігатурна методика. Таблиця 7 Показники якості життя хворих на ЕНПК після лікування за різними методиками за системою SF-36 через 1 рік після лікування Показники якості життя Контрольна група Досліджувана група p перша підгрупа (лігатурна методика) друга підгрупа (методика О.Н. Рижих) третя підгрупа (методика Джад-Робле) перша підгрупа (методика єдиним блоком) друга підгрупа (методика „пломбу-вання”) Фізична працездатність 13,1 ±1,2 16,5 ±1,1 19,4 ±0,9 23,2 ±1,3 27,2 ± 1,5 <0,05 Фізичний стан 4,9 ±0,35 5,6 ±0,23 5,8 ±0,31 6,8 ±0,35 7,8 ±0,29 <0,05 Больовий синдром 8,9 ±0,45 8,1 ±0,42 4,9 ±0,34 4,0 ±0,27 2,8 ±0,21 <0,05 Загальне здоров'я 8,0 ±0,7 12,5 ±0,9 15,4 ±0,7 20,2 ±1,1 23,7 ±1,0 <0,05 Енергійність 10,2 ±0,6 13,3 ±0,8 16,1 ±0,8 19,2 ±1,0 22,3 ±0,9 <0,05 Соціальна роль 4,9 ±0,26 5,1 ±0,34 5,9 ±0,29 6,9 ±0,31 7,8 ±0,35 <0,05 Емоційний стан 3,4 ±0,12 3,7 ±0,16 4,0 ±0,18 4,9 ±0,22 5,8 ±0,13 <0,05 Психічне здоров’я 12,2 ±0,6 15 ±0,7 19,3 ±0,6 23,4 ±1,1 27,5 ±1,2 <0,05 Спираючись на отримані результати діагностики та лікування хворих з ЕНПК, ми розробили лікувальний алгоритм, за яким хворим з ЕНПК І ст. складності за робочою УЗ-класифікацією показане лікування за методикою "пломбування" НХ аутотромбіновим клеєм, а хворим з ЕНПК ІІ ст. складності за цією ж класифікацією показане лікування за методикою висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота містить теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуальної наукової проблеми, спрямованої на покращення результатів діагностики та лікування хворих з ЕНПК. На основі клінічного досвіду діагностики та лікування 211 хворих встановлено, що ЕНПК становлять 37,2±2,3% від загальної кількості НПК та 11,4±1,2% від усіх захворювань ПК та АК, причому 74,6±3,6% хворих перебувають у найбільш працездатному віці (21-50 років); причинами незадовільних результатів лікування хворих на ЕНПК є великий відсоток післяопераційних РЗ (23,1±4,4%) та АІ (25,3±4,6%), незадовільні функціональні результати, а також зниження рівня якості життя у післяопераційному періоді. Мікрофлора НХ у 93% випадків складається з мікробних асоціацій E. coli зі стафілококами і стрептококами та іншими мікроорганізмами; 98% висіяних мікроорганізмів чутливі до амоксиклаву, 96% — до цефуроксиму та 95% до цефтріаксону. Найбільшу діагностичну цінність щодо топографо-анатомічної верифікації ЕНПК має УЗДТ 3D (інформативність (І) = 100 ± 2,5%, показник специфічності (СП) = 99,7 ± 1,9%, показник чутливості (ЧП) = 99,7 ± 2,1%), КТ з контрастуванням НХ (І = 100 ± 4,3%, СП = 98,6 ± 4,7%, ЧП = 97,7 ± 3,7%) та ФГ з використанням запропонованої нами аноректальної лінійки (І = 90 ± 3,1%, СП = 90,1 ± 3,5%, ЧП = 90,4 ± 3,9%), що достовірно (p<0,05) перевищує відповідні показники для традиційних методів діагностики; доведено, що за показниками діагностичної цінності метод УЗДТ 3D та метод КТ з контрастуванням НХ не мають суттєвої різниці (p>0,05).

Розроблений алгоритм передопераційної діагностики хворих з ЕНПК, який в
обов’язковому порядку повинен включати наступні компоненти:
загальнопроктологічне обстеження, ФГ з використанням аноректальної
лінійки, УЗДТ 3D, СМ, посів норицевого вмісту та визначення чутливості
висіяних культур до антибіотиків.

Розроблена та впроваджена у практичне використання робоча
УЗ-класифікація ЕНПК, яка передбачає виділення двох ступенів складності,
що має чітке практичне та прогностичне спрямування та дозволяє
оптимізувати підхід,щодо вибору методики лікування хворих на ЕНПК.

Розроблено та впроваджено в практику дві нові методики лікування хворих
з ЕНПК: методика висічення НХ єдиним блоком та методика “пломбування” НХ
аутотромбіновим клеєм.

Використання методики висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО при
хірургічному лікуванні хворих з ЕНПК дало змогу достовірно (p<0,05) зменшити кількість післяопераційних РЗ з 23,1±4,4% у контрольній групі до 0±2,8%, АІ з 25,3±4,6% до 3,0±2,1% та суттєво (p<0,05) підвищити якість життя хворих у післяопераційному періоді, покращити функціональні результати лікування. Використання методики „пломбування” НХ аутотромбіновим клеєм при лікуванні хворих з ЕНПК дало змогу достовірно (p<0,05) зменшити кількість післяопераційних РЗ з 23,1±4,4% у контрольній групі до 0±3,5%, АІ з 25,3±4,6% до 0±3,5% та суттєво (p<0,05) підвищити якість життя хворих у післяопераційному періоді, покращити функціональні результати лікування. За результатами інтегральної оцінки ефективності лікування хворих з ЕНПК, яка включала частоту післяопераційних РЗ, АІ, функціональні результати та рівень якості життя хворих після лікування, методики лікування пацієнтів з ЕНПК розташувалися таким чином (у порядку зменшення лікувальної ефективності): методика „пломбування" НХ аутотромбіновим клеєм; методика висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО; методика за Джад-Робле; методика за О.Н. Рижих; лігатурна методика. Розроблено, обґрунтовано та впроваджено у практику лікувальний алгоритм при ЕНПК, який передбачає у хворих з ЕНПК І ст. складності за робочою УЗ-класифікацією методикою вибору вважати методику „пломбування” НХ аутотромбіновим клеєм, а при ЕНПК ІІ ст. складності за цією ж класифікацією методикою вибору вважати методику висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Усім хворим з ЕНПК показане комплексне передопераційне обстеження з обов'язковим включенням у діагностичний алгоритм ФГ з аноректальною лінійкою, УЗДТ 3D, посіву норицевого вмісту з визначенням чутливості висіяних збудників до антибактеріальних препаратів, СМ. 2. У хворих з ЕНПК, в яких проба з барвником виявилася негативною (барвник не потрапив у ВО), недоцільно проводити ФГ, оскільки остання також виявляється малоінформативною; таким хворим показаний курс консервативного амбулаторного лікування з повторним оглядом через 1 місяць. 3. При топографо-анатомічній передопераційній діагностиці хворих з ЕНПК недоцільно використовувати одночасно УЗДТ 3D та КТ з контрастуванням НХ у одного і того ж хворого, оскільки ці методи мають однаково високу діагностичну цінність — перевагу необхідно надавати УЗТД 3D, бо цей метод не дає променевого навантаження та не потребує дорогого устаткування. 4. При неможливості повної топографо-анатомічної верифікації усіх елементів ЕНПК необхідно відстрочити оперативне лікування до завершення повної топічної діагностики (після проведення курсу амбулаторного лікування). 5. Методику лікування хворих з ЕНПК необхідно обирати виходячи зі ступеня складності нориці за запропонованою нами робочою УЗ-класифікацією. 6. За наявності у хворого ЕНПК І ст. складності за УЗ-класифікацією показана методика "пломбування" НХ аутотромбіновим клеєм. 7. За наявності у хворого ЕНПК ІІ ст. складності за УЗ-класифікацією показана методика висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО. 8. Хворим з ЕНПК до та після лікування необхідно проводити адекватну антибіотикопрофілактику препаратами та їх комбінаціями, чутливими до висіяних збудників (амоксиклав, цефуроксим, цефтріаксон). СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Лурін І.А. Діагностика та лікування хворих з норицями прямої кишки (огляд літератури) // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2003. — № 1. — С. 18-20. (Аналіз наукової літератури та результатів способів діагностики та лікування нориць прямої кишки). Лурін І.А. Антибактеріальна профілактика у лікуванні нориць прямої кишки // Хірургія України. — 2003. — № 4. — С. 23-25. (Здійснював відбір клінічного матеріалу). Лурін І.А. Сучасна ультразвукова діагностика нориць прямої кишки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2003. — № 4. — С. 7-11. (Здійснював відбір клінічного матеріалу). Лурін І.А. Нові підходи до лікування екстрасфінктерних неспецифічних нориць прямої кишки // Хірургія України. — 2005. — № 1. — С. 43-45. (Проводив відбір та обробку клінічного матеріалу). Лурін І.А. Результати застосування нової оперативної методики при лікуванні хворих з неспецифічною повною екстрасфінктерною норицею прямої кишки // Клінічна хірургія. — 2005. — № 7. — С. 12-13. (Проведено аналіз результатів власних досліджень щодо покращення результатів оперативного лікування хворих з неспецифічною повною екстрасфінктерною норицею прямої кишки). Лурін І.А., Замковий А.Д., Шудрак А.А., Гутверт Р.В., Нечай В.С. Малоінвазивне лікування рецидивних неспецифічних повних екстрасфінктерних нориць прямої кишки  // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2004 — № 3. — С. 6-7. (Проводив відбір та обробку клінічного матеріалу). Рубцов М.Л., Лурін І.А., Шудрак А.А., Нечай В.С., Ігнатенко О.В. Спосіб хірургічного лікування неспецифічної екстрасфінктерної нориці прямої кишки // Клінічна хірургія. — 2005. — № 1. — С. 19-20. (Проводив відбір та обробку клінічного матеріалу). Лурін І.А., Денисюк А.І., Федоров Ю.К., Черкашин К.І. Морфологічне обґрунтування можливості малоінвазивного „пломбування” неспецифічних повних екстрасфінктерних нориць прямої кишки аутотромбіновим клеєм // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2005. — № 1-2. — С. 3-5. (Проводив відбір та обробку клінічного матеріалу). Трещалін Г.О., Лурін І.А., Бугай О.О., Тхаревський О.В. Досвід застосування продовженої епідуральної анестезії при хірургічних втручаннях // Військова медицина України. — 2005. — № 1. — С. 28-31. (Проводив відбір та обробку клінічного матеріалу). Конєв В.Г., Лурін І.А., Шудрак А.А., Нечай В.С., Собко М.Г., Яринич Ю.В. Досвід використання трансректального ультразвукового дослідження в режимі 3-D реконструкції при діагностиці захворювань прямої кишки (рак та неспецифічні нориці) // Сучасні аспекти військової медицини, збірник наукових праць ГВКГ МО України. — Київ, 2005. — № 10. — С. 400-405. (Виконував відбір клінічного матеріалу та формулювання висновків роботи). Рубцов М.Л., Конєв В.Г., Лурін І.А., Шудрак А.А., Біба О.П., Ткач К.Д., Черкашин К.І., Сотніков А.В. Перший досвід використання ультразвукового гармонійного скальпеля в малоінвазивному хірургічному лікуванні неспецифічних повних екстрасфінктерних нориць прямої кишки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2005. — № 3-4. — С. 49-51. (Проведено аналіз результатів власних досліджень щодо покращення результатів оперативного лікування хворих з неспецифічними повними екстрасфінктерними норицями прямої кишки). Конєв В.Г., Лурін І.А., Шудрак А.А., Нечай В.С., Яринич Ю.В. Наш досвід лікування неспецифічних повних нориць прямої кишки // Хірургія України. — 2005. — № 2. — С. 134-136. (Проаналізовано результати лікування неспецифічних повних нориць прямої кишки). Лурін І.А., Денисюк А.І., Федоров Ю.К., Гутверт Р.В. Особливості хірургічної анатомії замикального апарату прямої кишки при оперативному лікуванні її неспецифічних нориць // Український медичний часопис. — 2005. — № 4. — С. 142-144. (Виконував підбір клінічного матеріалу та формулював висновки роботи). Лурін І.А., Ігнатенко П.М., Шудрак А.А., Собко М.Г., Гутверт Р.В., Уманець О.І., Нечай В.С., Біба О.П. Порівняння інформативності фістулографії та об’ємного трансректального ультразвукового дослідження в передопераційній топографічній діагностиці неспецифічної повної нориці прямої кишки // Український медичний часопис. — 2005. — № 5. С. 121-124. (Проводив відбір та обробку клінічного матеріалу). Лурін І.А., Денисюк А.І. Морфологічне дослідження стінки неспецифічної нориці прямої кишки після її висічення ультразвуковим гармонійним скальпелем // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2006. — № 1-2. — С. 29-31. (Проводив відбір та обробку клінічного матеріалу). Лурін І.А., Андрієнко М.М. Місце стаціонарозамінних технологій у сучасній хірургії // Хірургія України. — 2006. — № 4. — С. 111-114. (Виконував обробку клінічного матеріалу та формулював висновки роботи). Лурін І.А., Цема Є.В. Віддалені результати лікування хворих з екстрасфінктерними норицями прямої кишки за допомогою методу „пломбування” їх просвіту аутотромбіновим клеєм // Український медичний часопис. — 2006. — № 3. — С. 99-101. (Виконував обробку клінічного матеріалу та формулював висновки роботи). Лурін І.А., Цема Є.В. Порівняльна оцінка віддалених результатів лікування хворих з екстрасфінктерними норицями прямої кишки з використанням сучасних хірургічних методик // Український медичний часопис. — 2006. — № 4. — С. 76-78. (Проводив обробку клінічного матеріалу та формулював висновки роботи). Лурін І.А., Шудрак А.А., Нечай В.С., Гутверт Р.В., Тимчук О.Б., Цема Є.В. Малоінвазивні методи лікування екстрасфінктерних нориць прямої кишки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2006. — № 4. — С. 19-21. (Проводив обробку клінічного матеріалу та формулював висновки роботи). Лурін І.А., Дуган І.В., Кас’ян О.В., Шудрак А.А., Цема Є.В. Ультразвукова класифікація екстрасфінктерних нориць прямої кишки за ступенем їх складності // Український медичний часопис. — 2007. — № 1-2. — С. 112-116. (Розробив та запропонував класифікацію нориць прямої кишки на основі обробки клінічного матеріалу з частковим формулюванням висновків роботи). Лурін І.А. Порівняльна оцінка ефективності хірургічного лікування хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки з використанням основних оперативних методів  // Клінічна хірургія. — 2007. — № 1. — С. 42-45. (Завершив обробку клінічного матеріалу та формулював висновки роботи). Лурін І.А., Цема Є.В. Статистичний аналіз діагностичної цінності методів передопераційної топографічної діагностики нориць прямої кишки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2007. — № 2. — С. 11-16. (Проводив обробку віддалених результатів та формулював висновки роботи). Лурін І.А., Цема Є.В. Дослідження функціонального стану сфінктерного апарату прямої кишки у хворих з екстрасфінктерними норицями, які лікувались за допомогою методу „пломбування” норицевого ходу аутотромбіновим клеєм  // Одеський медичний журнал. — 2007. — № 1. — С. 53-56. (Розробив та запропонував класифікацію нориць прямої кишки на основі обробки клінічного матеріалу з частковим формулюванням висновків роботи). Лурін І.А., Цема Є.В. Функціональні результати лікування хворих з екстрасфінктерними норицями прямої кишки методом висічення норицевого ходу єдиним блоком // Львівський медичний часопис. — 2007. — № 3-4. — С. 43-48. (Формував висновки роботи). Лурин И.А. Трехмерная ультрасонография в диагностике свищей прямой кишки // Колопроктология. — 2004. — № 3. — С. 11-14. (Виконував відбір та обробку клінічного матеріалу). Захараш М.П., Лурін І.А., Шудрак А.А., Нечай В.С., Гутверт Р.В., Цема Є.В. Сучасні методи лікування екстрасфінктерних нориць прямої кишки // Матеріали ІІ з’їзду колопроктологів України з міжнародною участю. МОЗ України. — Львів, 2006. — С. 387-392. (Проводив обробку клінічного матеріалу та формулював висновки роботи). Рубцов Н.Л., Лурин И.А., Колесник Е.А., Лаврик Г.В., Шудрак А.А., Нечай В.С. Возможности использования эндоректальной объемной ультрасонографии в диагностике неспецифических свищей и злокачественных опухолей прямой кишки // Научная конференция с международным участием „Актуальные проблемы колопроктологии” посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии. МЗРФ, г. Москва, 2005, Государственный центр колопроктологии, Ассоциация колопроктологов России. (Виконував відбір та обробку клінічного матеріалу). Рубцов М.Л., Трещалін Г.О., Заруцький Я.Л., Конєв В.Г., Лурін І.А., Шудрак А.А., Горак А.Р., Фастова О.О. Профілактика та лікування гнійно-септичних ускладнень у хворих, які перебувають в лікувальних закладах МО України // Методичні рекомендації, МО України, м. Київ, 2005, Головний військовий клінічний ордена Червоної зірки госпіталь. (Проводив обробку клінічного матеріалу та формулював висновки, рекомендації). Рубцов М.Л., Заруцький Я.Л., Конєв В.Г., Лурін І.А., Шудрак А.А., Уманець О.І., Нечай В.С., Біба О.П., Тимчук О.Б., Пасько П.Ю. Використання ультразвукового скальпеля у лікуванні неспецифічних нориць прямої кишки та геморою в лікувальних закладах МО України // Методичні рекомендації, МО України, м. Київ, 2005, Головний військовий клінічний ордена Червоної зірки госпіталь. (Проводив обробку клінічного матеріалу та формулював висновки та рекомендації). Рубцов М.Л., Заруцький Я.Л., Конєв В.Г., Лурін І.А., Шудрак А.А., Уманець О.І., Нечай В.С., Біба О.П., Сотніков А.В., Черкашин К.І. Сучасна діагностика та лікування нориць прямої кишки в лікувальних закладах МО України // Методичні рекомендації, МО України, м. Київ. — 2005, Головний військовий клінічний ордена Червоної зірки госпіталь. (Проводив обробку клінічного матеріалу та формулював висновки та рекомендації). Патенти та раціоналізаторські пропозиції Патент на винахід №74494. Спосіб хірургічного лікування неспецифічних повних екстрасфінктерних нориць прямої кишки / Лурін І.А., Гутверт Р.В., Шудрак А.А., Нечай В.С. (UA) / Державний департамент інтелектуальної власності; №20040604409; Заявлено 08.06.2004; Опубліковано 15.12.2005, Бюл. № 12. Патент на винахід №74495. Спосіб лікування неспецифічних повних екстрасфінктерних нориць прямої кишки / Лурін І.А., Замковий А.Д., Гутверт Р.В., Шудрак А.А., Нечай В.С. (UA) / Державний департамент інтелектуальної власності; № 20040604410; Заявлено 08.06.2004; Опубліковано 15.12.2005, Бюл. № 12. Патент на корисну модель №21025. Спосіб радикального хірургічного лікування нориці прямої кишки / Лурін І.А., Гутверт Р.В., Шудрак А.А., Нечай В.С. (UA) / Державний департамент інтелектуальної власності; №200610070; Заявлено 27.09.2006. Опубліковано 15.02.2007, Бюл. № 2. Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №1722 від 22.06.2004 р. Спосіб визначення локалізації нориці прямої кишки при фістулографії / Лурін І.А., Ігнатенко П.М., Нечай В.С. (UA) Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №1743 від 25.11.2005 р. Спосіб повного висікання екстрасфінктерних нориць прямої кишки / Лурін І.А. (UA) Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №1744 від 25.11.2005 р. Спосіб пломбування неспецифічних повних екстрасфінктерних нориць прямої кишки / Лурін І.А. (UA) АНОТАЦІЯ Лурін І.А. Оптимізація діагностично–лікувальної тактики при екстрасфінктерних норицях прямої кишки. — Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 — хірургія. — Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2007. Автором проведене комплексне дослідження методів діагностики та лікування хворих з екстрасфінктерними норицями прямої кишки. Встановлено, що ця патологія — досить поширена серед осіб працездатного віку (21-50 років), що обумовлює актуальність проблеми, яка вивчається. Вивчено причини незадовільних результатів лікування цієї категорії хворих та запропоновано шляхи покращення віддалених і безпосередніх результатів лікування. Автором запропоновано проводити фістулографію з використанням аноректальної лінійки, що дозволило підвищити діагностичну цінність звичайної фістулографії. Автором вперше впроваджено у практику технологію трансректального ультразвукового дослідження з тримірно-просторовою реконструкцією зображення у діагностиці екстрасфіктерних нориць прямої кишки, доведено високу діагностичну цінність цього методу. На основі отриманих результатів розроблено робочу УЗ-класифікацію екстрасфінктерних нориць за ступенем їх складності. Автором проведено статистичний аналіз діагностичної цінності основних методів передопераційної діагностики хворих з екстрасфінктерними норицями прямої кишки, на основі якого було розроблено та обґрунтовано діагностичний алгоритм у цих хворих. Автором було впроваджено дві нові методики лікування: методика висічення норицевого ходу єдиним блоком від зовнішнього отвору до внутрішнього та методика "пломбування" норицевого ходу аутотромбіновим клеєм. Доведено, що запропоновані методики дають достовірно (р<0,05) кращі безпосередні та віддалені результати лікування, порівняно з традиційними методиками. Розроблено лікувальний алгоритм при екстрасфінктерних норицях прямої кишки Ключові слова: екстрасфінктерна нориця прямої кишки, трансректальне ультразвукове дослідження, аноректальна лінійка, "пломбування" нориць аутотромбіновим клеєм, методика єдиним блоком, діагностично-лікувальний алгоритм. АННОТАЦИЯ Лурин И.А. Оптимизация диагностическо-лечебной тактики при экстрасфинктерных свищах прямой кишки. — Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 — хирургия. — Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца, Киев, 2007. Автором проведено комплексное исследование методов диагностики и лечения больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки. Установлено, что эта патология — весьма распространенная среди пациентов работоспособного возраста (21-50 лет), что обусловливает актуальность изучаемой проблемы. Изучены причины неудовлетворительных результатов лечения этой категории больных и предложены пути улучшения отдаленных и непосредственных результатов лечения. Автором предложено проводить фистулографию с использованием аноректальной линейки, что позволило увеличить диагностическую ценность обычной фистулографии. Автором впервые внедрено в практику технологию трансректального ультразвукового исследования с трехмерно-пространственной реконструкцией изображения в диагностике экстрасфинктерных свищей прямой кишки, доказана высокая диагностическая ценность этого метода. На основании полученных результатов разработана рабочая УЗ-классификация экстрасфинктерных свищей прямой кишки по степени их сложности. Автором проведен статистический анализ диагностической ценности основных методов предоперационной диагностики больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, на основании которого был разработан и обоснован диагностический алгоритм у этих больных. Автором было предложено две новые методики лечения: методика иссечения свищевого хода единым блоком от наружного отверстия к внутреннему и методика "пломбирования" свищевого хода аутотромбиновым клеем. Доказано, что предложенные методики дают достоверно (p<0,05) лучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения, сравнительно с традиционными методиками. Разработан лечебный алгоритм при экстрасфинктерных свищах прямой кишки. Ключевые слова: экстрасфинктерный свищ прямой кишки, трансректальное ультразвуковое исследование, аноректальная линейка, "пломбирование" свищей аутотромбиновым клеем, методика единым блоком, диагностическо-лечебный алгоритм. SUMMARY Lurin I.A. Optimization of diagnostic-medical tactic at extrasphincteric fistulas of rectum. The Manuscript. The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.03 — surgery. — National medical university of name O.O. Bogomolets, Kiev, 2007. An author is conduct complex research of methods of diagnostics and treatment 211 patients with extrasphincteric rectal fistulas. It is set that they make 37,2±2,3% from the total amount of rectal fistulas and 11,4±1,2% from all diseases of rectum and anal channel, at what 74,6±3,6% of patients are in the most capable of working age (21-50 years). It is set that reason of unsatisfactory results of treatment of this category of patients is a high percent of postoperative relapses (23,1±4,4%) and anal incontinence (25,3±4,6%), unsatisfactory functional result, and also decline of level of quality of life in a postoperative period. By the author it is established, that microflora of rectal fistulas at 93% patients consists of microbial associations of E. coli with staphilococci and streptococci, and also with other microorganisms; 98% sown microorganisms are sensible to amoxiclav, 96% — to cefuroxim and 95% to ceftriaxon. First developed by author and inculcated in practice technology of transrectal ultrasonic research with the three-dimensional-spatial reconstruction of image in the diagnosticians of extrasphincteric rectal fistulas, the high diagnostic value of this method is proved (informing = 100 ± 2,5%, index of specificity = 99,7 ± 1,9%, index of sensitiveness = 99,7 ± 2,1%). On the basis of results of transrectal ultrasonic research of patients with extrasphincteric rectal fistulas working US-classification is developed them after the degree of complication which foresees the selection of two degrees complication: І-st degree — less difficult and ІІ-nd degree — more difficult. Developed an author and inculcated in practice fistulography with the use of by an anorectal straightedge which allows to multiply the indexes of diagnostic value of method (informing = 90 ± 3,1%, index of specificity = 90,1 ± 3,5%, index of sensitiveness = 90,4 ± 3,9%), that for certain anymore (p<0,05) for the proper indexes for traditional fistulography. The author had been lead the statistical analysis of diagnostic value of methods of preoperative topographer-anatomical diagnostics of patients with extrasphincteric rectal fistulas, on the basis of which was developed and grounded diagnostic algorithm for these patients, which allows to conduct maximally exact topographer-anatomical verification of all elements of rectal fistulas. With the purpose of improvement of results of treatment of patients with extrasphincteric rectal fistulas, the author it was offered two new techniques of treatment of this category of patients: method of the "integrated block" and a technique of "packing" with autothrombin glue. The author had been lead the comparative analysis of efficiency of treatment (by criteria of occurrence of postoperative relapses, anal incontinence, functional results and quality of a life) patients with extrasphincteric rectal fistulas on developed (group of research) and traditional (control group) to techniques of treatment by results of which it is proved, that the offered techniques of treatment give authentically best result, compared with traditional techniques. The use of method of "integrated block" enabled for (p<0,05) certain to decrease the amount of postoperative relapses with 23,1±4,4% in a control group to 0±2,8%, anal incontinence with 25,3±4,6% to 3,0±2,1%. Offered method of "packing" with autothrombin glue for (p<0,05) certain to reduce the amount of postoperative relapses with 23,1±4,4% at a control group to 0±3,5%, anal incontinence with 25,3±4,6% to 0±3,5%. The use of the offered methods of treatment enabled substantially to promote (p<0,05) quality of life of patients in a postoperative period and improve the functional results of treatment. On the basis of the received results the author has grounded a medical algorithm at extrasphincteric rectal fistulas, in obedience to which to the patients with fistulas I-st degree of complication on US-classification is shown the method of "packing" with autothrombin glue, and at II-nd degrees of complication after US-classification the method of choice is a method of the "integrated block". Use of the diagnostic-medical algorithm offered an author at patients enables extrasphincteric rectal fistulas substantially (p<0,05) to improve the results of treatment of patients with this difficult pathology. Key words: extrasphincteric rectal fistula, transrectal ultrasonic research, anorectal straightedge, method of the fistula "packing" with autothrombin glue, method of the "integrated block", diagnostic-medical algorithm. PAGE 1 PAGE 34

Похожие записи