.

Обгрунтування реабілітаційного лікування та оцінка його результатів у хворих з ушиванням перфоративної виразки дванадцятипалої кишки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2538
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Фірас Таляль Оді Сархан

УДК 616.342-002.44-06-089.166]-036.8

Обгрунтування реабілітаційного лікування та оцінка його результатів у
хворих з ушиванням перфоративної виразки дванадцятипалої кишки

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки та техніки України,

доктор медичних наук, професор

Березницький Яків Соломонович,

Дніпропетровська державна медична академія, завідувач

кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Клименко Володимир Микитович,

Запорізький медичний університет, завідувач кафедри

факультетської хірургії та онкології

доктор медичних наук, професор

Милиця Микола Миколайович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри хірургії та проктології

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України,

м. Харків

Захист відбудеться „____”_____________2005 р. о ________ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській
державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева,
4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий „____”____________________2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Ю.Ю. Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба, як і раніше, залишається одним з
найбільш розповсюджених гастроентерологічних захворювань, яким
страждають від 4 до 12% населення (В.В.Бойко та співавт., 2002;
Н.Н.Волобуев и соавт., 2002). Виявлення нових ланок патогенетичних
механізмів виразкоутворення, відкриття ролі мікроорганізму Helicobacter
pylori, розробка ряду нових ефективних антисекреторних препаратів
привело до значного прогресу у лікуванні виразкової хвороби і значного
зниження кількості планових операцій. Зусиллями клініцистів багатьох
країн створена патогенетично обгрунтована та ефективна система
стандартів у лікуванні виразкової хвороби, заключним етапом якої стала
Маастрихтська угода 2-2000 (В.І.Мамчич та співавт., 2003; В.Г.Передерій
та співавт., 2002).

Однак через різні причини кількість ускладнених форм виразкової хвороби
дванадцятипалої кишки, зокрема перфорацій, залишається дотепер досить
великою і не має тенденції до різкого зниження.

У нинішній час перфоративні гастродуоденальні виразки зустрічаються у
15-20% хворих на виразкову хворобу і їх кількість продовжує зростати
(А.И.Дронов и соавт., 2004; Н.Н. Милица и соавт., 2005). Ці обставини
свідчать про актуальність даної проблеми та сприяють відновленню
дискусії з питання вибору способу хірургічного лікування перфоративної
виразки.

Не дивлячись на широке використання радикальних операцій на основі
різних видів ваготомії, ушивання перфоративної виразки залишається
найбільш розповсюдженою операцією при лікуванні перфоративної виразки
дванадцятипалої кишки. Простота, відносно мала травматичність,
можливість виконання в умовах розповсюдженого перитоніту, добра
переносимість хворими цього втручання доведені більш ніж столітньою
практикою застосування ушивання перфоративної виразки (Н.А.Майстренко и
соавт., 2000).

Перспективним є і початок широкого впровадження відеолапароскопічної
техніки в хірургію перфоративних дуоденальних виразок, що ліквідувало
безодню між мінімальністю втручання і травматичністю доступу
(В.А.Карлюга, 2004; J.Koninger et al., 2004). Негативним моментом цієї
операції є загальновідомий факт рецидивування виразки у 30-85%
пацієнтів, що перенесли паліативні операції, і те, що більше половини
хворих у подальшому потребують повторних оперативних втручань у зв’язку
із рецидивом захворювання і розвитком різних ускладнень (В.И.Лупальцов и
соавт., 2002; В.Г.Ярешко та співавт., 2005).

Невдоволеність негативними віддаленими результатами ушивання пов’язана з
високою агресивністю кислотно-пептичного фактора, що зберігається у цих
пацієнтів, резистентністю їх до традиційної терапії виразкової хвороби,
недооціненим впливом Helicobacter pylori (В.В.Рыбачков и соавт., 2005;
V. Kate et al., 2001). Доведено, що у зв’язку із появою нових ефективних
засобів медикаментозної терапії, насамперед, ураховуванням ролі
Helicobacter pylori, показник рецидивів виразкової хвороби знизився до
5-10% (С.А.Афендулов и соавт., 2002; A.C.Datsis et al., 2003).

За останні роки з’явився ряд робіт, які підтверджують можливість
значного зниження рецидивів виразкової хвороби після ушивання
перфоративної виразки при застосуванні у післяопераційному періоді
противиразкової і антихелікобактерної терапії (M.Oncel et al., 2001;
K.Yasuda et al., 2004). Багато авторів, особливо зарубіжних, широко
пропагують відмовлення від радикальних операцій на користь ушивання
перфоративної виразки (в тому числі і з використанням лапароскопічних
технологій) з подальшою ерадикацією Helicobacter pylori. В той же час,
ряд дослідників ставить під сумнів роль Helicobacter pylori у патогенезі
розвитку перфоративної виразки (S.K. Chowdnary et al., 1998; M.Sakaguchi
et al., 2002).

При лікуванні хворих з перфоративною виразкою відсутня чітка концепція
реабілітації хворих у післяопераційному періоді після ушивання
перфоративної виразки, не розроблено алгоритми діагностики наявності
хелікобактерного засіву і проведення антисекреторної і
антихелікобактерної терапії в ранньому післяопераційному періоді. Види
препаратів та їх дозування часто варіюють і не обгрунтовуються
проведеними дослідженнями. Не дивлячись на наявність великої кількості
ефективних противиразкових препаратів, їх застосування залишається
малоефективним через відсутність чіткої організації процесу
відновлювального лікування. Це пов’язано з тим, що недостатньо вивчено
зміни морфо-функціонального стану слизової оболонки шлунка і
дванадцятипалої кишки під впливом сучасних противиразкових препаратів, а
при їх застосуванні лікування проводиться без урахування особливостей
кожного етапу післяопераційного періоду.

Таким чином, необхідно відзначити, що проблема лікування і реабілітація
хворих, які перенесли ушивання перфоративної виразки, залишається
актуальною і далеко невирішеною. Необхідні уточнення причин рецидивів,
покращення методів діагностики, вивчення дії нових противиразкових
препаратів та розробка схем їх використання після ушивання перфорації,
що може покращити лікувальну тактику.

Зв’язок роботи з науковими планами. Дисертаційна робота виконана у
відповідності до плану науково-дослідних робіт Дніпропетровської
державної медичної академії і є фрагментом досліджень, які виконувались
з 1999 по 2003 рр. на кафедрі факультетської хірургії та хірургії
інтернів за темою: “Розробка на основі інформаційних технологій терміну
та обсягів стаціонарного лікування з невідкладної абдомінальної
хірургії, інтенсивної терапії та знеболення” (№ держреєстрації
0199U002123).

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих з перфоративною
виразкою дванадцятипалої кишки шляхом використання після ушивання
виразки обгрунтованої комплексної противиразкової терапії.

Основні задачі дослідження:

1. Оцінити морфо-функціональний стан слизової оболонки шлунка та
дванадцятипалої кишки у хворих, оперованих з приводу перфоративної
виразки.

2. Визначити секреторну активність слизової оболонки шлунка після
ушивання перфоративної виразки і операцій із застосуванням ваготомії.

3. Встановити рівень хелікобактерного засіву слизової оболонки шлунка в
ранньому післяопераційному періоді у хворих з ушиванням перфоративного
отвору та після ваготомії з дренуючими шлунок операціями.

4. Обгрунтувати, на підставі дослідження морфологічного стану слизової
оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, шлункової секреції та
хелікобактерного засіву слизової шлунка, особливості
лікувально-реабілітаційного комплексу після ушивання перфоративної
виразки.

5. Провести аналіз результатів лікування хворих у віддалені терміни
після хірургічного лікування перфоративної виразки з обліком клінічних
даних та параметрів, що вивчалися.

Об’єкт дослідження – хворі, оперовані з приводу перфоративної виразки
дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження – вплив антисекреторної та антихелікобактерної
терапії на морфо-функціональний стан слизової оболонки шлунка та
дванадцятипалої кишки у хворих на перфоративну виразку дванадцятипалої
кишки, віддалені результати лікування хворих в залежності від методу
оперативного втручання та проведеної реабілітаційної терапії.

Методи дослідження – загально-клінічні, біохімічні, інструментальні,
рентгенологічні, ендоскопічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті аналізу клінічних
спостережень, клініко-інструментальних досліджень, результатів лікування
хворих, що спостерігалися, вирішено ряд питань, які мають
науково-практичне значення.

1. Вперше у хворих, оперованих з приводу перфоративної виразки
дванадцятипалої кишки, визначено дію неспецифічної антибіотикотерапії,
проведеної з метою лікування перитоніту, на персистенцію мікроорганізму
Helicobacter pylori.

2. У хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки встановлено
взаємозв’язок між характерними морфо-функціональними змінами слизової
оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, станом дифузної ендокринної
системи антрального відділу шлунка та контамінацією шлунка Helicobacter
pylori.

3. Вперше у хворих в ранньому післяопераційному періоді, за данними
внутрішньошлункової рН-метрії, проведено порівняльну оцінку ефективності
дії антисекреторних препаратів (квамателу, омезу, лосеку).

4. Доведено ефективність та необхідність проведення антихелікобактерної
терапії у хворих в ранньому післяопераційному періоді після ушивання
перфоративної виразки дванадцятипалої кишки.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного
дослідження встановлено, що при наданні медичної допомоги хворим з
перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки, наявності ряду об’єктивних
та суб’єктивних факторів потребують у 55 – 64% хворих виконання операції
в обсязі ушивання перфоративного отвору.

З метою покращення результатів лікування цієї групи хворих, зменшення
кількості післяопераційних ускладнень, пов’язаних з наявністю активної
виразки та її рецидивів, доведено, що у післяопераційному періоді
необхідно проводити комплекс медикаментозних лікувальних заходів,
спрямованих на пригнічення шлункової секреції та деконтамінацію слизової
оболонки шлунка від Helicobacter pylori. Запропоновано алгоритм такої
терапії, в якому перші 3-4 доби препарати антисекреторної дії вводяться
внутрішньовенно з подальшим переходом на таблетовані препарати та
призначенням на 7 днів антихелікобактерної терапії.

Встановлено, що у хірургічних хворих морфологічне визначення рівня
хелікобактерної контамінації на 10% вище, ніж при використанні
13С-сечовинного дихального тесту.

Результати досліджень впроваджено в практику хірургічних відділень
Клінічного об’єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська,
клінічної лікарні №6 м. Дніпропетровська, Дніпропетровської обласної
клінічної лікарні, міської лікарні швидкої медичної допомоги м.
Дніпродзержинська. Отримані результати використовуються в програмах
лекційних курсів та практичних занять кафедри факультетської хірургії та
хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертації запропонована науковим
керівником, спільно з ним визначено ціль і завдання роботи. Дисертантом
самостійно вивчено літературу з проблеми, що аналізується, проведено
патентний та інформаційний пошук. У процесі виконання дисертації автор
особисто зібрав та проаналізував клінічний матеріал, який охоплює 225
хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки. Дисертант
самостійно провів ретельний пошук і виписку даних з архівних історій
хвороб пацієнтів, що знаходилися на лікуванні з приводу перфоративної
виразки дванадцятипалої кишки та самостійно проводив клінічне обстеження
оперованих, брав участь в операціях і лікуванні хворих. Спільно з
науковим керівником статистично обробив та узагальнив дані карт
стаціонарного хворого, сформулював висновки та практичні рекомендації.

В опублікованих працях дисертанту належать об’єктивні дані обстеження
хворих з перфоративною виразкою, сформульовані висновки про алгоритм
надання їм медичної допомоги, дані про ефективність використання
комплексної противиразкової терапії в ранній період після операції.

Апробація і впровадження результатів дисертації. Основні положення
дисертації викладено та обговорено на міжнародних науково-практичних
конференціях хірургів (Харків, 2003, 2004; Київ, 2004;), ІІІ
Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005),
засіданнях асоціації хірургів Дніпропетровської області,
міжкафедральному засіданні Дніпропетровської державної медичної
академії.

Публікації. Основні матеріали дисертації опубліковані у 7 наукових
працях, із яких 1 робота самостійна. Із 7 робіт 5 опубліковані у
виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 137 сторінках
машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури,
загальної клінічної характеристики хворих, матеріалів та методів
дослідження, трьох розділів власних спостережень, заключення, висновків
і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 11 таблицями і 21
рисунком. Список літератури містить 262 джерела, із яких 158
вітчизняних і 104 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом дослідження були 225 хворих на
перфоративну виразку дванадцятипалої кишки, які лікувалися у хірургічних
відділеннях клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровська за період з 2002
по 2004 рр. Чоловіків було 191 (84,9%), а жінок 34 (15,1%), що склало
співвідношення 5,6 до 1 відповідно. Вік хворих, які спостерігалися,
коливався від 15 до 85 років, при цьому 194 (86,2%) пацієнти були
молодше 60 років. Серед хворих, що спостерігалися, в перші 6 годин
поступив 151 (67,1%) пацієнт, з 7 до 24 годин – 61 (27,1%), а після 24
годин – 13 (5,8%) хворих.

Діагноз перфоративної виразки встановлювався на основі клінічних даних
та результатів обстеження, яке включало лабораторні дослідження,
оглядову рентгенографію черевної порожнини. За показаннями ці обстеження
доповнювалися пневмогастрографією, фіброезофагогастродуоденоскопією,
ультрасонографією та лапароскопією.

Усі 225 хворих були прооперовані: у 137 (60,9%) проведено ушивання
перфоративного отвору, а у 88 (39,1%) – органозберігаючі операції із
застосуванням ваготомії. Із 88 хворих, у яких виконано органозберігаючі
операції із застосуванням ваготомії, у 74 (84,1%) пацієнтів застосовано
піддіафрагмальну стовбурову ваготомію (СтВ) з пілоропластикою та
висіченням виразки, а у 14(15,9%) – СтВ з ушиванням перфоративної
виразки та формуванням позадуободового гастроентероанастомозу.

Серед оперованих хворих у 81 пацієнта в ранньому післяопераційному
періоді було проведено поглиблене дослідження. Ці хворі були розподілені
на три групи.

1 група – 22 (27,2%) особи, які перенесли ушивання перфоративного отвору
та в ранньому післяопераційному періоді не отримували препаратів, що
пригнічують кислотоутворюючу функцію шлунка та антихелікобактерну
терапію.

2 група – 40 (49,4%) пацієнтів, які перенесли ушивання перфоративного
отвору та в ранньому післяопераційному періоді отримували антисекреторну
і антихелікобактерну терапію.

3 група – 19 (23,4%) хворих, які перенесли СтВ з висіченням виразки та
пілоропластику або СтВ з ушиванням виразки та гастроентероанастомозом.

У всіх пацієнтів в післяопераційному періоді було проведено дослідження
кислотопродукуючої функції шлунка. З цією метою вивчалася пристінкова
рН-метрія (базальна рН-метрія на протязі шлунка) та (або) рН-метрія
слизової оболонки шлунка “у часі” (рН-моніторинг). Дослідження
проводилося на ацидогастрографі АГ-ІД -02 із застосуванням рН-мікрозонда
двоелектродного ПЕ-рН -2 (В.М. Чорнобровий та співавт., 1999).

Для діагностики хелікобактерного засіву слизової оболонки (СО) шлунка
використовувся 13С-сечовинний дихальний тест. Дослідження проб повітря
проводилось на інфрачервоному аналізаторі стабільних ізотопів IRIS від
Wagner Analysen Technic, Бремен, Німеччина (B. Bradenetal, 1996).

З метою оцінки візуальних пошкоджень слизової оболонки шлунка та
дванадцятипалої кишки проводилось ендоскопічне дослідження із
застосуванням ендоскопу GIF-D4 фірми “Olympus”. В ході дослідження брали
біоптати із дванадцятипалої кишки, антрального відділу та тіла шлунка.
При морфологічному дослідженні біоптатів, крім визначення морфологічних
змін і хелікобактерної контамінації слизової оболонки, проводили
імуноцитохімічні реакції з використанням антитіл до гастрину (Гайдар
Ю.А., 1983) для підрахунку кількості гастринпродукуючих клітин
(G-клітин) слизової оболонки антрального відділу шлунка.

Результати досліджень опрацювали за допомогою ПЕОМ “Pentium M Mobile
PS” з використанням стандартного пакету “Statistica for Windows-6.0”.
Для визначення достовірності застосовували критерій Ст’юдента при
довірчому інтервалі p0,05).
Застосування Н2 -блокатора гістаміну – фамотидину (квамател) дозволило
вже на другу добу значно пригнітити кислотоутворюючу функцію слизової
оболонки шлунка. Показник рН у цій групі дорівнював 4,2±0,4, що
достовірно (р 0,05).

Вимірювання рН на 10 добу після операції показало, що в першій групі
утримувався найнижчий рівень рН – 1,9±0,1, що підтвердило дані
попередніх етапів дослідження. В другій групі показники рН були
достовірно вищими, ніж у першій і складали 3,1±0,4 (р0,05). Мінімальне рН в третій підгрупі (омез) було достовірно вищим,
ніж в першій (р0,05).

При оцінці середніх значень рН визначено, що застосування Н2-блокатора
гістаміну (квамател) приводило до значно меншого підвищення показників
рН – 3,3±0,5, ніж при використанні інгібіторів протонної помпи.
Застосування лосеку призводило до підвищення рН до 5,3±0,5 (р0,05).

В терапії виразкової хвороби велике значення має тривалість підтримання
рН на рівні 3,5 од. та вище, що забезпечує оптимальні умови для загоєння
виразки. Найбільш ефективним, за даними добового рН-моніторингу,
виявилося застосування інгібіторів протонної помпи, що дозволило
підтримувати рН вище 3,5 од. протягом більше 21 години на добу, а
Н2-блокаторів гістаміну – лише протягом 12 годин.

Використання різних комплексів противиразкової терапії поставило перед
нами завдання визначити їх вплив на подальший перебіг післяопераційного
періоду.

Динаміка рН на п’яту та десяту добу після операції по підгрупах хворих
вивчена за допомогою експрес-методу рН-метрії (табл.1).

Таблиця 1

(

.

6

l

?

X

$

&

(

*

,

.

0

2

4

6

d

f

???f

j

l

?

\

I

@

???ової рН у хворих після ушивання

перфоративної виразки

Препарати Рівень рН

5 доба 10 доба

Квамател 3,93±0,55 3,58±0,37

Омепразол 4,69±0,46 4,16±0,4

Омез 4,87±0,47 4,98±0,42

Вірогідність різниць р1р2>0,05 р1р3>0,05

р2р3>0,05 р1р2>0,05

р1р30,05

На 5 добу найбільш високий рівень рН, тобто найбільше пригнічення
кислотопродукції, визначено при застосуванні омезу – 4,9±0,5, дещо
менший рівень рН при застосуванні омепразолу – 4,7±0,5 і найменший при
прийомі квамателу – 3,9±0,5, хоча відмінність була недостовірною
(р>0,05). На 10 добу спостерігалася подібна картина. Найбільше
значення рН виявлено в третій підгрупі при прийомі омезу по 20 мг два
рази на добу – 5,0±0,4, при призначенні омепразолу рН було дещо меншим –
4,2±0,4 (р>0,05). У хворих першої підгрупи, які отримували квамател, рН
на 10 добу був 3,6±0,4, що достовірно менше, ніж у третій підгрупі
(р0,05).
Найбільший рівень рН виявлено в третій групі (після СтВ), який становив
3,0±0,1. Це достовірно перевищувало рівень рН першої (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020