.

Обґрунтування ефективності безнатяжних методик у лікуванні пах-винних гриж у хворих похилого і старечого віку (клініко-експериментальне дослідження) (

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2781
Скачать документ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА

АМН УКРАЇНИ

ПЛАХОТНІКОВ ІВАН ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.329+616.325]-001-089-08-039/76+616.43

Обґрунтування ефективності безнатяжних методик у лікуванні пахвинних
гриж у хворих похилого і старечого віку (клініко-експериментальне
дослідження)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім.
М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гюльмамедов Фарман Ібрагімович, Донецький
національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України., завідувач
кафедри загальної хірургії № 1.

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук Белянський Леонід Семенович, Національний
інститут хірургії і трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України,
старший науковий співробітник відділу хірургії стравоходу і органів
травлення;

– доктор медичних наук, професор, Мацько Володимир Власович, Донецький
національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор
кафедри факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна.

Захист відбудеться „19” березня 2008 року о 14 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м.
Донецьк, пр. Ленінський, 47.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м.
Донецьк, пр. Ленінський, 47.

Автореферат розісланий „ 15” лютого 2008 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Грижі є найпоширенішими захворюваннями людини, які
спостерігаються у 2-4% населення і становлять близько 50 випадків на 10
000 населення (Егиев В.Н., Чижів Д.В., 2004., Gilbert A.I., 1995).

У хірургічних стаціонарах від 10% до 25% всіх хворих становлють пацієнти
з черевними грижами різної локалізації (Баязитов М.Р., 2000; Галимов
О.В., 2001; Грубник В.В., Лосев А.А., Баязітов Н.Р., Парфентьєв Р.С.,
2001; Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н., 2002; Луппа Х., 1980). Серед
усіх хірургічних втручань, операції, що виконуються з приводу гриж,
посидають друге місце після апендектомії (Гузеєв А.І., 2001; Жаринова
О.І., Рзяиін А.Н., Яковлев Б.В., Ильин В.А., 1988; Стойко Ю.М., Силищев
С.Н., 1991; Тарбаєв С.Д., Аль-Ахмад Р.М., 1996). В Україні протягом року
виконується приблизно 90000 операцій, з них через грижові защемлення –
понад 13000 (Лапач С.Н., Чубенко А.В., П.Н. Бабич, 2002). Співвідношення
планових і ургентних операцій з приводу гриж в Україні становить 6:1, в
той час як в інших країнах світу 15:1, або навіть 20:1 на користь
планових операцій. Це вказує на незадовільний стан хірургічної допомоги
через значну перевагу екстрених операцій, недостатню інформованість
населення і, нажаль, численні грижові рецидиви та операційні ускладнення
(Баязітов М.Р., 1998; Белянський Л.С., Манойло М.В., 2002; Воровський
О.О., Верещагін Ф.Ф., Карий Я.В., Чайковський О.С., 2003; Жебровский
В.В., 2002; Лотоцький М.І., 2003).

Пахвинні грижі (ПГ) зустрічаються у 25 разів частіше у чоловіків, ніж у
жінок (Воробьов В.В., Новиков Н.К., Феодориди Н.К. и др., 2002; Гусев
А.И., Золотарев А.В., Осипов В.И. и др., 2000; Долгих Н.Я., 1974; Котов
И.А., Мурадалиев М.А., 1986). У чоловіків літнього і старечого віку вони
розвиваються найчастіше на тлі супутньої патології, яка або є одним з
провокуючих чинників виникнення грижі, або обтяжує її перебіг. У 30-40%
літніх людей у післяопераційний період розвиваються різноманітні
ускладнення як з боку рани, так із боку супутньої патології. Значно
збільшується відсоток грижових рецидивів у літніх людей після
герніопластик, досягаючи при традиційних способах пластики 15-25%, а при
безнатяжній методиці 1-8% (Бойко В.В., Криворучко И.А., Доценко Г.Д. та
ін., 2000; Жебровский В.В., 2000; Федоров В.Д., Андрєєв С.Д., Адамян
А.А., 1991).

За даними численних вітчизняних і закордонних джерел, кількість
рецидивів захворювання після герніорафій, виконаних за “традиційними”
методиками становить 12-15% при первинних і до 40% – при рецидивних
грижах (Егиев В.Н., Чижов Д.В., Филаткина Н.В., 2005; Жебровский В.В.,
Тоскин К.Д., Ильченко Ф.Н., Воробцова Т.С., 1996; Жебровский В.В., 2000;
Davies N., Thomas M., McIlroy T.B., Kingsnorth A.N., 1994; Golash V.,
2004; Post S., Weiss B., Willer M. et al., 2004). Разом з тим,
летальність після планових операційних втручань з приводу гриж в Україні
не перевищує 0,06% (Воровский О.О., Верещагин Ф.Ф., Карий Я.В.,
Чайковский О.С., 2003). Навпаки, летальність у пацієнтів з защемленими
грижами сягає 3%, а летальність через надто пізнє надходження до лікарні
та розвиток ускладнень – 10-21% (Грубник В.В., Баязитов М.Р., Горячий
В.В., 1999; Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Нечитайло М.Е.,
2000; Радзишевская Е.Б., Пилипенко М.И, Книавко В.Г., 2002).

Водночас, результати лікування ПГ із застосуванням різних модифікацій
традиційних методів аутопластики дотепер залишаються незадовільними.
Так, частота рецидивів після аутопластики первинних ПГ коливається від
3,5% до 30%, а при рецидивних – до 45-50% (Шевченко Ю.Л., Парнас С.С.,
Егоров А.В., Белоконь А.С., 2003; Юрасов А.В., Богопольский П.М.,
Федоров Д.А., 2002; Hamai Y., Fujii T., Yamashita T., 1998). Після
багатошарової пластики рецидиви спостерігаються у 2,5-10% випадків
(Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Чиньба О.В., 2003). Вважають, що
методи аутопластики спрямовані на зіставлення різнорідних за
анатомо-функціональними особливостями тканин, які в нормі не стикаються
(Wysocki A., Pozniczek M., Krzywon J., Bolt L., 2001). При виконанні так
званих “традиційних” герніопластичних операцій виникає натяг тканин,
який, на думку багатьох авторитетних хірургів, і є головною причиною
виникнення післяопераційних ускладнень (Старкова Н.Т., 1973; Vale L.,
Grant A., McCormack K. et al., 2004; Voyles C.R., 1981).

В умовах значного постаріння населення України в останні роки виникла
потреба у розробці комплексного щадного підходу до хірургічної і
відновної тактики ведення хворих на ПГ у геріатричної категорії хворих з
обов’язковим урахуванням вікових особливостей і наявності, виду і
ступеня тяжкості супутньої патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії
№2 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького
“Хірургічна реабілітація хворих з захворюваннями та пошкодженнями
передньої черевної стінки, стравоходу і товстої кишки, а також з
хірургічними ускладненнями захворювань ендокринної системи” (№
держреєстрації 0105U003456). Автор брав участь у плануванні та виконанні
основних етапів НДР, відповідав за виконання фрагмента роботи,
пов’язаного з лікуванням гриж передньо-черевної стінки.

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування пахвинних гриж у хворих
похилого та старечого віку на тлі порушень репаративних процесів, шляхом
застосування безнатяжних методик з попередньою обробкою поліпропіленової
сітки культурою аутофібробластів.

Задачі дослідження:

Проаналізувати та оцінити результати традиційної пластики пахового
каналу і безнатяжної методики (операція Ліхтенштейна), встановити
причини рецидивів при їх виконанні.

В експериментальному дослідженні на щурах простежити динаміку перебігу
ранового процесу в умовах імплантації поліпропіленової сітки з
попередньою її обробкою культурою аутофібробластів.

Обґрунтувати та розробити методику оперативного лікування пахвинних гриж
на основі алопластики поліпропіленовою сіткою з попередньою її обробкою
культурою аутофібробластів.

Визначити прогнознегативні чинники перебігу ранового процесу при
оперативному лікуванні пахвинних гриж у хворих похилого та старечого
віку.

Оцінити ефективність безнатяжної методики лікування пахвинних гриж у
хворих похилого та старечого віку з порушеннями репаративних процесів
при використанні поліпропіленової сітки, попередньо обробленої культурою
аутофібробластів.

Об’єкт дослідження: Пахвинні грижі у хворих похилого та старечого віку з
супутньою патологією та експериментальні тварини (щури-самці).

Предмет дослідження: Гістологічні зміни тканини щурів при застосуванні
різних методик лікування (з попередньою обробкою поліпропіленової сітки
КА та без неї). Рівень фактора росту фібробластів у хворих похилого та
старечого віку з супутньою патологією. Особливості перебігу ранового
процесу при використанні поліпропіленової сітки, попередньо обробленої
культурою аутофібробластів.

Методи дослідження:

– клінічні методи (збір скарг, анамнезу, загальний огляд, виявлення
супутньої патології у хворих з паховими грижами).

– лабораторні методи (загальноклінічні аналізи, визначення в сироватці
крові вмісту фактора росту фібробластів основного).

– експериментальні методи ( оперування щурів з використанням
поліпропіленової сітки).

– гістологічні методи ( вивчення динаміки перебігу ранового процесу з
використанням різних методик фарбування препаратів)

– інструментальні методи (електрокардіографія, ехокардіографія,
спірографія, сонографія).

– статистичні (комп’ютерний параметричний і непараметричний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в умовах експериментальної
імплантації щурам поліпропіленової сітки попередньо обробленої культурою
аутофібробластів простежена динаміка перебігу ранового процесу, а також
оцінени темпи загоєння післяопераційної рани і формування
сполучнотканинного рубця. Вперше розроблено методику оперативного
лікуванні пахвинних гриж з використанням алопластики поліпропіленовою
сіткою з попередньою її обробкою КА. Визначені прогнознегативні чинники
перебігу ранового процесу при оперативному лікуванні пахвинних гриж у
хворих похилого і старечого віку. Доведено ефективність БМ лікування
пахвинних гриж у хворих похилого і старечого віку з використанням
поліпропіленової сітки, попередньо обробленої КА. Відпрацьовано та
впроваджено новий спосіб лікування пахвинних гриж, пріоритетність якого
захищена Деклараційним патентом України UA А61В17/00, 200705600 від 25
жовтня 2007 року.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено методику
оперативного лікування пахвинних гриж на основі алопластики
поліпропіленовою сіткою з попередньою обробкою її КА, що дозволило
зменшити частоту грижових рецидивів на 15,6% порівняно з традиційними
методиками і на 7,1% порівняно з класичною методикою Ліхтенштейна.
Прогнознегативними чинниками перебігу ранового процесу у хворих похилого
і старечого віку є порушення репаративних процесів на тлі супутньої
патології за наявності зниженого рівня ФРФО крові (

@

^

`

LNvU

Ue

????????????

??&??

`„A

?Т?вної групи і групи контролю були встановлені статистично вірогідні
різниці ((2 = 16,8, р = 0,002).

Аналіз розподілу хворих за локалізацією ПГ встановив, що лівобічна і
правобічна локалізація гриж зустрічалася серед представників основної і
контрольної груп приблизно з однаковою частотою, проте наявність
двобічної локалізації грижі частіше зустрічалося серед представників 2-ї
підгрупи основної групи. Частота двобічних гриж серед представників 1-ї
підгрупи основної групи і групи контролю були однаковими – 10,7% і 10,9%
відповідно.

Серед пацієнтів 1-ї підгрупи основної групи коса грижа зустрічалася в
2,3 раза частіше за пряму (75% проти 32,1%), причому коса грижа
виявилася частішою у хворих молодше 65 років. Разом з тим, статистично
значущої різниці, між частотою ПГ в різні вікові періоди не встановлено
((2 = 0,1, р = 0,8). При зіставленні частоти грижі, що вправляється і що
не вправляється між дослідженими групами пацієнтів, виявилася
відсутність статистично вірогідних різниць ((2 = 1,1, р = 0,2; (2 = 1,2,
р = 0,3 і (2 = 0,1, р = 0,8, відповідно). Виявилося, що малий розмір ПГ
частіше зустрічався серед пацієнтів контрольної групи, рідше – в 2-й
підгрупі основної групи, і ще рідше – в 1-й підгрупі. Середні розміри ПГ
частіше спостерігалися в 1-й підгрупі основної групи і контрольній групі
(39,3% і 32,8% відповідно).

У хворих 2-ї підгрупи основної групи частіше зустрічалися грижі великих
розмірів (у 38,9%), а закономірність відносно віку хворих зберігалася
такою, як і в 1-й підгрупі основної групи. Зівставлення частоти
рецидивних гриж у хворих, що були включені до дослідження, встановило,
що частота цього показника трохи вища в групі контролю (32,8%), ніж
серед представників 1-ї і 2-ї підгрупи (28,6% і 27,8%).

У хворих, що перенесли традиційні види ГП з приводу ПГ (контрольна
група) і при операції за методикою Ліхтенштейна (основна група),
найчастішими ускладненнями з боку післяопераційної рани були: нагноєння
рани. Різниці між трьома порівнюваними групами хворих виявилися
статистично високо вірогідними ((2=25,2, р=0,001), що вказує на різну
частоту ускладнень, характерних для використаних хірургічних методик.

Таблиця 2

Частота післяопераційних ускладнень, абс.(%)

Ускладнення Групи хворих

Основна (n=46) Контрольна

(n=64)

1-ша підгрупа

(n=28) 2-ша підгрупа

(n=18)

Ускладнення з боку

післяопераційної

рани Інфільтрати, гематоми 2 (7,1%) 1 (5,6%) 15 (23,4%)

Нагноєння рани 2 (7,1%) – 4 (6,3%)

Інтраопераційні

ускладнення Поранення стінки

сечового міхура – – 1 (1,6%)

Пошкодження

сім’яного канатика – – –

Пошкодження стінки

фіксованої кишки – – 1 (1,6%)

Ускладнення

післяопераційного

періоду Неврити 1 (3,6%) – 5 (7,8%)

Рецидиви ПГ 2 (7,1%) – 10 (15,6%)

Частота рецидивів ПГ становила в 1-й підгрупі хворих 7,1%, в контрольній
групі – 15,6%, у 2-й підгрупі рецидивів не відмічено.

Повільнішими темпами інтенсивність болю зменшувалася у хворих 1-ї
підгрупи основної групи і групи контролю. Можливо припустити, що
прискорення усунення больового синдрому зумовлене більш швидкими темпами
формування СТ між нитками сітки-імплантату і зменшення за рахунок цього
набряку і запальної реакції з боку перифокальних тканин. Фактично,
прискорення синтезу СТ сприяє більш швидкому зменшенню набряку і
запальної реакції тканин.

Оцінено частоту хронічного післяопераційного болю, що спостерігався
протягом наступного місяця після оперативного втручання. Виявилося, що
найбільша частота болю відзначена у хворих контрольної групи (35,9%), а
серед представників основної групи найменша частота відзначена у
пацієнтів 2-ї підгрупи основної групи (16,7%). Проміжну частоту отримано
у представників 1-ї підгрупи основної групи – 17,8%.

Слід відзначити, що в 1-й і 2-й підгрупах основної групи частіше
призначали ненаркотичні анальгетики (60,7% і 50,0% відповідно).
Нестероїдні протизапальні препарати в таблетках і супозиторіях
призначали 10,7%, 16,7% і 10,9% хворих відповідно.

При аналізі кратності уведення наркотичних препаратів хворим основної і
контрольної групи встановлено, що цей показник в 1-й підгрупі основної
групи дорівнював 2,2, в 2-й підгрупі – 2,0, а в контрольній групі – 3,0.

Середня кратність уведення ненаркотичних знеболювальних пацієнтам
становила для 1-ї підгрупи основної групи – 1,8, для 2-ї підгрупи – 1,3,
для контрольної групи – 2,0.

Ми провели зіставлення частоти виникнення набряку мошонки у хворих
основної і контрольної групи. Виявилося, що при співставленні частоти
виникнення набряку мошонки і водянки яєчка між підгрупами основної групи
статистично вірогідних відмінностей встановлено не було ((2 = 2,1, р =
0,3). Також, статистично достовірних змін при порівнянні частоти цих
симптомів між 1-ю підгрупою основної групи і групою контролю не було
встановлено ((2 = 1,3, р = 0,5). Навпаки, при зіставленні частоти цього
ускладнення між 2-ю підгрупою основної групи і групою контролю
встановлені статистично достовірні відмінності ((2 = 6,4, р = 0,03).

Зокрема, наявність статистично значущих різниць між частотою виникнення
набряку мошонки і розмірами ГМ встановлено при порівнянні результатів
операції між 2-ю підгрупою основної групи і контролем ((2 = 7,7, р =
0,02). При порівнянні частоти набряку між іншими групами статистично
вірогідних розбіжностей не встановлено – (2 = 1,2, р = 0,5 і (2 = 3,4, р
= 1,7, відповідно.

Таким чином, кожна 5-6 та операція з приводу грижі великих розмірів, що
виконана за традиційною аутопластичною методикою, ускладнювалася
післяопераційним мошонковим набряком або водянкою яєчка.

Доплерографічне дослідження кровотоку по тестикулярним артеріям до
операції показало, що збережений кровотік мав місце у 57,1% хворих 1-ї
підгрупи основної групи, у 50,0% 2-ї підгрупи і у 75,0% групи контролю.
Тобто, наявність ПГ погіршувало артеріальне постачання крові до
тестикул. Після операції в 1-й підгрупі основної групи приріст кровотоку
становив +28,6%, в 2-й підгрупі +38,9%, а в групі контролю він
погіршувався (-3,2%).

Дослідження кремастерного рефлексу у хворих на ПГ до операції
встановило, що в 1-й підгрупі основної групи його наявність мала місце у
67,9% хворих, в 2-й підгрупі – 55,6%, в групі контролю – 87,5%.

Після ОЛ кремастерний рефлекс був наявний у 64,3% хворих, тоді як у
хворих, яким теж виконували операцію за методикою Ліхтенштейна але з
імплантацією сітки що була оброблена КА – у 83,3%. Частота добрих
результатів операції (критерій “покращення”) встановлена у 35,7%, 22,2%
і 46,8% хворих відповідно. Серед представників 2-ї підгрупи основної
групи не встановлено жодного випадку негативних результатів оперативного
лікування.

Оцінка ЕЛ між трьома групами виявила статистично достовірні розбіжності
((2 = 30,7, р = 0,001). Ми провели зіставлення результатів лікування між
дослідженими підгрупами і групами хворих. Виявилося, що результати
лікування хворих 1-ї і 2-ї підгрупи основної групи статистично
відрізнялися ((2 = 11,2, р = 0,01).

Високо достовірними виявилися відмінності між результатами лікування у
хворих 2-ї підгрупи основної групи і групи контролю ((2 = 27,1, р =
0,001), а також між відповідними показниками в підгрупах основної групи
((2 = 11,2, р = 0,01). Статистично значущих відмінностей між 1-ю
підгрупою основної групи і контролем не встановлено ((2 = 5,3, р =
0,07).

Високо достовірні результати лікування отримані у представників основної
групи хворих із застосуванням оперативної техніки за Ліхтенштейном (1-ша
підгрупа), та при поєднанні цієї ж методики з імплантацією сітки з
попередньою обробкою її КА (2-га підгрупа), тоді як результати лікування
традиційними методами виявилися значно гіршими.

Виписано з покращенням 50,0% хворих 1-ї підгрупи, 22,2% – другої і 45,3%
групи контролю. 25,0% чоловіків 1-ї підгрупи, 72,2% – 2-ї і 10,9% –
групи контролю отримали найкращі результати (“значне покращення”).

Аналіз взаємозв’язку клініко-лабораторних показників з ЕЛ хворих 1-ї і
2-ї підгруп основної групи, що був проведений за допомогою критерію
Крускала-Уоліса показав: якщо результати лікування хворих 1-ї підгрупи
основної групи залежали від розмірів грижі, то 2-ї підгрупи – від
інтенсивності болю в пахвинній ділянці, іррадіації болю до мошонки.

Результати в групі контролю залежали від виразності лейкоцитозу.
Проведений аналіз встановив наявність статистично достовірних різниць
між показниками 2-ї підгрупи основної групи і групи контролю для
показників “лейкоцитоз” ((2 = 3,25, р = 0,042) і “прискорення ШОЕ” ((2 =
4,64, р = 0,023).

На підставі анкетування ми провели суб’єктивну оцінку результатів різних
методів хірургічного лікування. Виявилося, що відсоток задоволених
пацієнтів становив: в 1-й підгрупі основної групи 67,8%; в 2-й підгрупі
основної групи – 83,3% і в групі контрою – 64,1%.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове
розв’язання наукової задачі – поліпшення результатів лікування
пахвинних гриж у хворих похилого і старечого віку з порушеними
регенераторними можливостями шляхом розробки й удосконалення безнатяжних
методик пластики пахового каналу.

1. При традиційних оперативних методах лікування частота рецидивів
склала 15,6%, при застосуванні операції Ліхтенштейна – 7,1%, а при
застосуванні герніопластики з попередньою обробкою сітчастого протеза
культурою аутофібробластів – рецидивів не відмічено. Найчастішими
причинами грижових рецидивів були: малі розміри сітчастого протеза;
недостатня фіксація імплантату; гнійно-запальні процеси в місцях
фіксації протеза.

2. Темпи загоєння післяопераційної рани і формування сполучнотканинного
рубця в умовах експериментальної імплантації щурам поліпропіленової
сітки, попередньо обробленої культурою аутофібробластів, вищі в 2 рази,
ніж при імплантації сітчастого протеза без такої обробки, що зумовлене
підвищеною швидкістю регенеративних процесів і проростанням
міжволоконних просторів сітки при мінімальних ознаках запальної реакції
періфокальних тканин.

3. Застосування пластики пахового каналу з попередньою обробкою
ендопротеза культурою аутофібробластів дозволяє зменшити тяжкість
ранової перифокальної запальної реакції в 2 рази (кількість клітин
чужорідних тіл, гігантських клітин, лімфоцитарна інфільтрація), в 2 рази
активізувати формування молодої сполучної тканини і прискорити в
середньому на два тижні темпи ранового загоєння.

4. Прогнознегативними чинниками перебігу ранового процесу у хворих
похилого і старечого віку є порушення репаративних процесів на тлі
супутньої патології за наявності зниженого рівня ФРФО крові ( ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ БМ безнатяжна методика ППК пластика пахового каналу ГМ грижовий мішок ЕЛ ефективність лікування КА культура аутофібробластів ЛЛ літні люди ПГ пахвинна грижа ПП післяопераційний період СП сітчастий протез СТ сполучна тканина ОЛ операція Ліхтенштейна ФБ фібробласти ФРФО фактор росту фібробластів основний р достовірність показника PAGE 21 Хворі на пахвинну грижу (n=110) Основна група (n=46) Контрольна група (n=64) Перша підгрупа (n=28) Операція Ліхтенштена Друга підгрупа (n=18) Операція Ліхтенштейна з попередньою обробкою сітки in vitro культурою аутофібробластів Визначення вмісту в сироватці крові ФРФО Нормальний рівень ФРФО (0,5-32 пг/мл) Знижений рівень ФРФО (

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020