.

Обґрунтування безпечності грудного вигодовування дітей з групи ризику щодо природженого сифілісу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3009
Скачать документ

Академія медичних наук України

Інститут Дерматології та Венерології

Шкробот Тетяна Степанівна

УДК 616 – 002.6 – 056.7 – 053.3 : 618.63

Обґрунтування безпечності грудного вигодовування дітей з групи ризику
щодо природженого сифілісу

(14.01.20 — шкірні та венеричні хвороби)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України

Калюжна Лідія Денисівна,

Національна медична академія післядипломної освіти, завідуюча кафедрою
дерматовенерології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Мавров Генадій Іванович,

Інститут Дерматології та венерології АМН Укрвйни, завідувач відділенням
венерології м. Харків.

кандидат медичних наук, доцент

Дунаєва Галина Олексіївна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент
кафедри дерматовенерології, ст.н.с.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Кафедра шкірних
та венеричних хвороб, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться „21” червня 2006 р. о 12.00 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології та
венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул.
Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту дерматології та
венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул.
Чернишевського, 7/9.

Автореферат розісланий „19” травня 2006 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, ст.н.с. Бондаренко Г.М

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За своєю розповсюдженістю, важкими наслідками для
організму, згубним впливом на плід та перебіг вагітності сифіліс
залишається важливою й складною медичною проблемою.

Серйозною проблемою сифілісу є прогресуюче зростання рівня
захворюваності серед вагітних, частка яких складає 8 – 14 % від усіх
хворих на сифіліс (Губенко Т.В., 2000; Логунов В.П. і співавт., 2003).
Число вагітних, хворих на сифіліс, зростає випереджуючими темпами,
порівняно із загальною кількістю зареєстрованих випадків сифілітичної
інфекції (Мавров Г.И., Губенко Т.В., 2002; Шувалова Т.М., 2000).
Особливу категорію складають жінки, які перенесли сифіліс протягом
останніх 2-3 років і завагітніли до негативації специфічних серологічних
реакцій (Калюжна Л.Д., 1998).

Велику увагу дерматовенерологів привертають новонароджені без клінічних
ознак природженого сифілісу, матері яких пройшли специфічне та
профілактичне або профілактичне лікування під час вагітності.

Повільна негативація специфічних серореакцій після лікування, а також
короткий період спостереження за жінками, обмежений тривалістю
вагітності, не дозволяють кінцево встановити прогноз сифілітичної
інфекції в породіллі. Така невизначеність є підставою для зарахування
немовлят цих жінок до групи ризику щодо небезпеки інфікування сифілісом
під час материнського догляду та відмови від грудного вигодовування.

З іншого боку, поряд із пеніцилінотерапією та раціональним доглядом,
вигодовування грудним молоком є важливим елементом лікування і
прирівнюється до замісної терапії імунодефіциту новонародженого.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота
виконувалась у рамках науково-дослідної роботи, що проводилась кафедрою
дерматовенерології КМАПО за конкурсною темою “Клініко-епідеміологічна
характеристика та стандартизація діагностики та лікування інфекцій, що
передаються статевим шляхом.”, (№ державної реєстарації 0102U003607).
Дисертантом самостійно виконаний фрагмент, присвячений вивченню питання
природного вигодовування немовлят, народжених від матерів, котрі хворіли
на сифіліс.

Мета роботи: обґрунтувати безпечність грудного вигодовування немовлят
від матерів, котрі отримали з приводу сифілісу повний курс специфічного
та профілактичного лікування під час вагітності.

Задачі дослідження. Для досягнення сформульованої мети поставлено
наступні задачі:

Дослідити темпи негативації специфічних для сифілісу серологічних
реакцій та нормалізації показників інфекційно-інтоксикаційного синдрому
у вагітних та породіль після повного курсу протисифілітичного лікування
під час досліджуваної вагітності.

Провести та оцінити специфічні для сифілісу, а також основні загальні
імунологічні та токсикологічні лабораторні дослідження з грудним молоком
обстежуваних жінок.

Виявити випадки трепонемної контамінації грудного молока у породіль.

Дослідити та охарактеризувати показники специфічних для сифілісу
серологічних реакцій та інфекційно-інтоксикаційного синдрому у немовлят
групи ризику щодо природженого сифілісу.

На підставі проведених досліджень сформувати критерії безпечності
грудного вигодовування немовлят групи ризику щодо природженого сифілісу.

Об’єкт дослідження. 90 жінок, у яких було встановлено сифіліс до або під
час вагітності, а після відповідного специфічного та профілактичного
протисифілітичного лікування визначалися позитивні специфічні
серологічні реакції на сифіліс (КСР, РІФ) під час досліджуваної
вагітності. 90 немовлят, котрі були народжені від цих матерів і
перебували на природному вигодовуванні тривалістю не менше 6 місяців.

Предмет дослідження. Дослідженню підлягали сироватка крові або цільна
кров матерів та новонароджених, у тому числі з пуповини, та сироватка
грудного молока або цільне молоко породілі.

Методи дослідження. Клінічне обстеження вагітних і породіль, а також їх
немовлят з метою встановлення діагнозу та спостереженням за станом їх
здоров’я у динаміці (скарги, анамнез захворювання, статевий анамнез,
епідеміологічний анамнез, анамнез життя, об’єктивне обстеження).

Відбірковий скринінг та контрольні обстеження після закінчення лікування
проводилися за допомогою нетрепонемних тестів з визначенням титру
реагінів у мікрореакції преципітації та реакції зв’язування комплементу
з кардіоліпіновим антигеном у сироватці крові грудного молока.

Підтвердження результатів нетрепонемних тестів виконувалося за допомогою
специфічних трепонемних тестів – реакції зв’язування комплементу з
трепонемним антигеном, реакції імунофлуоресценції РІФ200 та РІФабс з
сироваткою крові.

Імунологічна діагностика сифілісу виконувалася на підставі виявлення
специфічних протисифілітичних імуноглобулінів М і G у сироватці крові та
грудного молока методом імуноферментного аналізу.

Прямим тестом для визначення вмісту ДНК Тreponema pallidum у крові та
грудному молоці був метод полімеразної ланцюгової реакції.

Для діагностики сифілісу у немовлят виконувалася рентгенографія довгих
трубчастих кісток.

Виявлення інфекційно-інтоксикаційного синдрому проведено на підставі
визначення вмісту циркулюючих імунних комплексів, фракцій молекул
середньої маси СМП254, СМП280, загальних імуноглобулінів М і G у
сироватці крові та грудного молока.

Оцінка достовірності отриманих результатів і виявлення кореляційних
зв’язків між отриманими результатами проводилася статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що у вагітних і
породіль, котрі отримали специфічне протисифілітичне лікування після 20
тижнів гестації, а також у їх немовлят, наявні ознаки синдрому
ендогенної інтоксикації, що підтверджено підвищенням рівня
середньомолекулярних пептидів та циркулюючих імунних комплексів.

Вперше доведено, що з грудним молоком породіль, котрі перехворіли на
сифіліс, можливо виконати МРП з кардіоліпіновим антигеном, ІФА
специфічних антитіл та визначення ДНК блідої трепонеми методом ПЛР.

Показано, що грудне молоко матерів, які мали позитивний КСР на сифіліс
та отримали стандартний курс специфічного та профілактичного лікування
під час вагітності, не містить ДНК блідої трепонеми та специфічних
імуноглобулінів класу М, і є безпечним для природного вигодовування
немовлят.

Практичне значення одержаних результатів. Результати наукових досліджень
роблять істотний вклад у проблему безпечності збереження природного
вигодовування немовлят від матерів, які отримали специфічне лікування
сифілісу під час вагітності. Це дозволить об’єктивно зорієнтувати
епідеміологічну, діагностичну та профілактичну роботу, яку проводять
шкірно-венерологічні, акушерські та неонатологічні установи, та уточнить
критерії безпечності природного вигодовування даної категорії пацієнтів.

Проведені дослідження встановили, що природне вигодовування немовлят
групи ризику є безпечним у випадках закінчення курсу специфічного та
профілактичного лікування сифілісу у їх матерів під час вагітності.

Результати наукових розробок з теми дисертації впроваджені в обласних
шкірно-венерологічних диспансерах Запорізької, Тернопільської,
Львівської, Рівненської, Івано-Франківської, Одеської, Ужгородської
областей, Тернопільському міському пологовому будинку №1, Тернопільській
обласній дитячій лікарні, використовуються в навчальному процесі кафедр
дерматовенерології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика та Тернопільського медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача.
Автором самостійно обстежено 90 матерів, що хворіли на сифіліс, та їх 90
немовлят. Автором самостійно обґрунтовані мета і задачі роботи,
розроблено дослідницьку програму. Дисертант самостійно провела клінічні
дослідження, проаналізувала і науково обґрунтувала отримані результати,
оформила дисертаційну роботу. Висновки та практичні рекомендації на
основі виконаних досліджень сформульовані автором разом із науковим
керівником.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційних досліджень
були викладені на науково-практичній конференції „Сучасні проблеми
дерматовенерології і косметології” (Полтава, 2003 р.), VII міжнародному
медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2003 р.),
науково-практичній конференції „Проблемні питання профілактики,
діагностики та лікування сифілісу у вагітних і дітей” (Луганськ, 2004
р.), VIII міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених
(Тернопіль, 2004 р.), науково-практичній школі „Розробки молодих вчених
дерматовенерологів” (Київ, 2005 р.), І (VIII) з’їзді української
асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів (Київ, 2005 р.),
переривчастих курсах по дерматології у Тернопільському
облшкірвендиспансері (Тернопіль, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації надруковано 11 наукових праць, серед них
5 статей (3 у моноавторстві) у фахових виданнях, які рекомендовані ВАК
України, 6 – у матеріалах і тезах конференцій, конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською
мовою на 153 сторінках комп’ютерного тексту. Робота складається зі
вступу, огляду літератури, викладу матеріалів та методів дослідження,
відомостей про проведені дослідження, аналізу і обговорення одержаних
результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел (загальна кількість – 203, із них кирилицею – 143,
латиною – 60), ілюстрована 54 таблицями, з них 11 займають об’єм 11
цілих сторінок, та 12 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. За темою роботи проведено комплексне
обстеження 90 жінок, у яких було встановлено сифіліс, а після
відповідного специфічного та профілактичного протисифілітичного
лікування визначалися позитивні специфічні серологічні реакції на
сифіліс (КСР, РІФ) під час досліджуваної вагітності. Одночасно обстежено
90 немовлят, котрі були народжені від цих матерів і перебували на
природному вигодовуванні. Контрольну групу склали 15 практично здорових
вагітних жінок віком 18 – 35 років, які ніколи не хворіли на сифіліс та
не мали позитивних результатів КСР а також 15 народжених ними здорових
немовлят.

Діагноз сифілісу встановлювали згідно єдиної класифікації сифілісу,
затвердженої наказом № 286 Міністерства охорони здоров’я України від
7.06. 20004 р. та „Міжнародної статистичної класифікації хвороб та
споріднених проблем охорони здоров’я” Х перегляду. Специфічне та
профілактичне лікування сифілісу проводилося згідно до Інструкції по
лікуванню та профілактиці сифілісу і гонореї МОЗ України, Київ 1995 р.
Відповідно до цього вагітні отримали повний курс специфічного лікування
бензилпеніциліном натрієвою сіллю по 1 млн. ОД, внутрішньом’язево, кожні
3 год., протягом 10 днів при первинному серонегативному сифілісі, 12
днів – при первинному серопозитивному сифілісі, 14 днів – при вторинному
свіжому сифілісі, 18 днів – при вторинному рецидивному та ранньому
прихованому сифілісі. Профілактичне протисифілітичне лікування
передбачало 15 днів ін’єкцій бензилпеніциліну натрієвої солі по 500 тис.
ОД, внутрішньом’язево, кожні 3 год.

Обстеження матерів проводили при взятті на облік у жіночій консультації,
на 22 та 34 тижнях гестації, під час пологів, на 11 та 22 тижнях після
народження дитини. У немовлят відповідні показники визначали під час
народження (пуповинна кров), на 11 та 22 тижнях після народження.
Дослідження грудного молока проводили на 5 день, 11 та 22 тижнях після
пологів.

Безпосереднє спостереження за пацієнтами включало вияснення
анамнестичних і епідеміологічних даних, ретельне клінічне обстеження та
проведення лабораторних обстежень. Усі обстежувані немовлята були
проконсультовані дерматовенерологом, педіатром, офтальмологом,
невропатологом, оториноларингологом, пройшли рентгенографію довгих
трубчастих кісток, загальноприйняту і специфічну лабораторну діагностику
із метою виявлення проявів вродженого сифілісу. У випадку пізнього
специфічного лікування матері під час вагітності дитині призначали
профілактичне протисифілітичне лікування .

Для серологічної діагностики сифілісу реакцію зв’язування комплементу
(РЗК) з кардіоліпіновим антигеном та мікрореакцію преципітації (МРП) з
кардіоліпіновим антигеном. Для виключення неспецифічних результатів КСР
застосовували підтверджуючі трепонемні реакції імунофлюоресценції
РІФабс, РІФ200, та РЗК трепонемним антигеном. Постановку МРП, РЗК та РІФ
виконували згідно до уніфікованих лабораторних методик. Отримані
результати відображали кількісно від 1 + до 4 + з вказанням титру
розведення позитивних сироваток.

Визначення імуноглобулінів М і G в сироватці крові та грудного молока
проводили за допомогою ІФА у відповідності з інструкцією з використання
імуноферментної тест-системи виробника, зчитування результатів
виконували за допомогою планшетного фотометра “Мультискан” (Фінляндія).
Для дослідження протисифілітичного імуноглобуліну М та імуноглобуліну G
використовували тест-системи ЗАТ “Вектор-Бест” (Росія), а сумарних
протисифілітичних імуноглобулінів М і G – тест-систему НВО “Діапрофмед”
(Україна). Отримані показники відображали в одиницях оптичної щільності.
Позитивний результат вказував на присутність специфічних антитіл у
зразку матеріалу, а негативний – на їх відсутність. Вміст загальних
імуноглобулінів М і G визначали тест-системами ЗАТ “Вектор-Бест”
(Росія), отримані показники відображали в грамах на літр.

Визначення вмісту ДНК Тreponema pallidum у цільних крові та грудному
молоці проводилось за допомогою методу ПЛР із з використанням
діагностичних наборів “Амплісенс” (Росія). Ампліфікація проводилася за
допомогою термоциклера “Терцик” (НВФ „ДНК-технологія”, Росія). Детекція
ДНК проводилася за допомогою гель-електрофорезу.

Визначення рівня ЦІК в сироватці крові та грудного молока проводилось за
методом N. Digeon et al. (1977) із фотоколориметруванням при довжині
хвилі 450 нм. на спектрофотометрі СФ-46. Отримані результати відображали
в умовних одиницях (ум. од.).

Для діагностики СЕІ проводили визначення СМП у сироватці крові та
грудного молока методом фотометрії при спектрах світлової хвилі 254 нм
та 280 нм, визначаючи відповідно: СМП254 та СМП280. Результат
відображали в умовних одиницях, що кількісно відповідали показникам
екстинцій.

Статистична обробка результатів проводилась методом варіаційної
статистики за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel 2000 [43].
Були отримані основні статистичні характеристики: середня арифметична
величина (М), середня похибка середньої арифметичної (m). Коефіцієнт
достовірності (р) вираховували за допомогою таблиць Стьюдента-Фішера за
величиною критерія Стьюдента. Різниця величин вважалася достовірною при
значенні р  O? ¶ oe 4 a ae  O? ? ¶ oe h#o‘@? ?????? ° ні імуноглобуліни. До 6 місяця спостереження кількість позитивних результатів ІФА антитіл у грудному молоці помітно знизилася, і у першій становила 50 % (4 проби), у другій – 25 % (4 проби), у третій – 26,19 % (11 проб), у 4 групі – 12,5 % (3 проби). Середній вміст загальних імуноглобулінів А, М, G, лізоциму, ЦІК та СМП у сироватці грудного молока усіх породіль за час спостереження достовірно не відрізнявся від показників контролю. Такі результати підтверджували задовільний стан гуморального імунітету грудного молока незалежно від термінів отриманого вагітними протисифілітичного лікування а також дозволили вважати молоко нетоксичним у всіх матерів. Тільки вміст ЦІК у грудному молоці жінок 4 групи на 5 добу після пологів був достовірно більшим за показники контрольної та дослідних груп, проте нормалізувався з 2 місяця після пологів. Таке підвищення рівня ЦІК напевно було пов’язане із одночасно високим рівнем їх у матерів, які закінчили специфічне протисифілітичне лікування пізно, після 28 тижня гестації. У дітей, як і у матерів, найбільш інформативними для оцінки динаміки захворювання виявилися МРП і РЗК з кардіоліпіновим антигеном в кількісному виконанні, що пов’язано із широким діапазоном градації показників. Темпи негативації КСР у немовлят були швидшими за материнські. Так, негативна МРП на момент народження немовлят була встановлена у першій групі у 75 % випадків, у другій групі – у 43,6 %, у третій – у 2,4 %, а у четвертій групі немовлят не було виявлено жодного негативного результату. Через 2 місяці кількість негативних показників збільшилася у всіх групах, навіть у 4 групі було відмічено перший від’ємний результат. На шостому місяці спостереження було встановлено негативні результати МРП у всіх дітей 1 і 2 груп, 95,2 % дітей 3 групи та 75 % дітей 4 групи. У рамках роботи обстежено 90 немовлят, народжених від матерів, які отримали протисифілітичне лікування під час вагітності. Спостереження за дітьми проводилось з моменту народження і до досягнення ними 6 місячного віку. Народжені немовлята були розділені на групи спостереження відповідно до груп матерів. Контрольну групу склали 15 немовлят, матері котрих ніколи не хворіли на сифіліс. Усі діти перебували на природному вигодовуванні та отримували материнське молоко у кількості та кратності, які відповідали фізіологічним потребам. Протягом усього періоду спостереження у немовлят не було виявленого жодного випадку природженого або набутого сифілісу. Профілактичне протисифілітичне лікування отримали 24 дитини, народжені від матерів, котрі закінчили лікування сифілісу в останньому триместрі вагітності (після 28 тижнів). У дітей, як і у матерів, найбільш інформативними для оцінки динаміки захворювання виявилися МРП і РЗК з кардіоліпіновим антигеном в кількісному виконанні, що пов’язано із широким діапазоном градації показників. Темпи негативації КСР у немовлят були швидшими за материнські. Так, негативна МРП на момент народження була встановлена у першій групі у 6 (75 %) дітей, у другій групі – у 7 (43,75 %) немовлят, у третій – у 1 (2,38 %) дитини, а у четвертій групі не було жодного негативного результату. Через 2 місяці кількість негативних показників збільшилася у всіх групах, навіть у 4 групі було відмічено перший від’ємний результат. На шостому місяці спостереження було встановлено негативні результати МРП у всіх дітей 1 і 2 груп, 40 (95,24 %) дітей 3 групи та 18 (75,00 %) дітей 4 групи. Результати РЗК з кардіоліпіновим антигеном у кількісному варіанті у немовлят були подібні до МРП, але з більшою часткою негативних результатів. На момент пологів у першій групі негативна РЗК була у 7 (87,50 %) немовлят, у другій та третій групі відповідно у 9 (56,25 %) та 1 (2,38 %) дитини. На шостому місяці життя негативні результати РЗК реєструвались у всіх дітей 1 і 2 груп, у 97,62 % (41 дитина) 3 групи та 83,33 % (20 дітей) 4 групи. РЗК з трепонемним антигеном виявила подібну до РЗК з кардіоліпіновим антигеном динаміку негативації. Як і у матерів, результати РІФабс та РІФ200 виявилися малоінформативними для моніторингу у немовлят. Динаміка негативації цих показників у всіх групах протягом 6 місяців була повільною. На момент народження від’ємні результати РІФ200 відмічено тільки у 5 немовлят (62,50 %) першої групи та 2 немовлят (12,50 %) другої групи. На шостому місяці після народження у 2 групі нараховувалось 10 дітей (62,5 %) з негативними результатами, а у 3 і 4 групі почали реєструватись перші випадки негативації відповідно 16 (38,1 %) та 3 (12,5 %) немовлят. Аналіз результатів РІФабс виявив ще повільніші темпи негативації показників. Слід звернути увагу на те, що у кожної обстеженої дитини показники МРП, РЗК та РІФ на момент народження не перевищували результати матері на момент пологів, а специфічний протисифілітичний імуноглобулін М і ДНК Тreponema pallidum не виявлялися у крові немовлят, що підтверджувало відсутність природженого чи набутого сифілісу і вказувало на безпечність грудного вигодовування, у тому числі у немовлят 4 групи. Сумарні імуноглобуліни М та G були виявлені у сироватці крові пуповини у всіх немовлят. На другому місяці спостереження вже були встановлені перші випадки негативних результатів ІФА специфічних антитіл класу G у 2 (25 %) дітей першої групи, та ІФА сумарних протисифілітичних антитіл у 1 (12,5 %) дитини першої групи та у 5 (31,25 %) осіб другої групи. Протягом наступних місяців динаміка негативізації була швидшою, і на 6 місяці у 1 групі від’ємні результати ІФА вже мали 5 (62,5 %) дітей, у 2 групі – 11 (68,75 %) немовлят, у 3 групі – 26 (61,9 %) дітей, у 4 групі – 5 (20,83 %) дітей. Вивчення показників інфекційно-інтоксикаційного синдрому у немовлят не виявило достовірних відхилень від показників контролю у вмісті загальних імуноглобулінів М та G у сироватці крові протягом періоду спостереження. Показники ЦІК та СМП в сироватці крові немовлят 1, 2 і 3 груп як на момент народження так і у наступні 6 місяців також не відрізнялися від контрольних результатів. Достовірно підвищені показники ЦІК, СМП у пуповинній крові немовлят 4 групи нормалізувалися на 2 місяці спостереження, що підтвердило відсутність негативного впливу природного вигодовування. У всіх групах порівняння показників встановило прямий сильний достовірний зв’язок (r > 0,74; p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020