.

Новий метод підвищення ефективності лікування нефроптозу: Автореф. дис… канд. мед. наук / С.А. Сухомлин, Укр. мед. стоматол. акад. — Полтава, 1999.

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 1844
Скачать документ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ
АМН УКРАЇНИ

СУХОМЛИН СЕРГІЙ АДОЛЬФОВИЧ

УДК 616.61-007.42-089

НОВИЙ МЕТОД ПІДВИЩЕННЯ
ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ НЕФРОПТОЗУ

14.01.06 – урологія

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України.

Наукові керівники:
доктор медичних наук, професор Люлько Олексій Олексійович, завідувач кафедри урології Запорізького інституту удосконалення лікарів

Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Жила Василь Васильович, кафедра урології Київської академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович, завідувач кафедри урології та онкології Луганського державного медичного університету

Провідна установа:
Дніпропетровська державна медична академія

Захист відбудеться ” 27 ” квітня 1999 р. о 10-00 год на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д.26.615.01) при Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 254053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А. З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці інституту.

Автореферат розісланий “ 17 ” березня 1999 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хірургічне лікування нефроптозу залишається до кінця не вирішеною проблемою. Патологічно рухлива нирка є розповсюдженим захворюванням і зустрічається у 15 % жінок і до 2 % чоловіків. Виявлена висока частота цього захворювання у дітей (6-7 % хлопчиків і 16-20 % дівчат) (А.В. Люлько, А.Ф. Возианов, 1984; G.W. Heise, 1990). У 60-70 % випадків нефроптоз уражає людей найбільш працездатного віку – 20-50 років (Ц.К. Боржиевский, Н.М. Галун, 1989). Значна частота та важкість ускладнень при прогресуванні захворювання визначають несприятливий прогноз – більш 20 % хворих стають інвалідами (Т.Л. Томусяк, 1990).
Лікування нефроптозу в наш час недостатньо ефективне. В більшості випадків авторами оперативних втручань більше уваги приділяється рішенню технічного боку питання і в меншому ступені – його анатомо-фізіологічному напрямку. Більшість із існуючих засобів операцій технічно складні та нефізіологічні. Їх виконання не забезпечує відновлення природної, фізіологічної рухомості нирки, що негативно впливає на нормалізацію її гемо- та уродинаміки (Т.Л. Томусяк, 1990). Це стало причиною існування великої кількості засобів фіксації нирки і достатньо низької ефективності лікування. Запропоновані засоби операцій і їх модифікації дозволяють досягти добрих віддалених результатів у 39,4-82,4 % (Т.Л. Томусяк, 1990), а погіршення стану хворих та рецидиви захворювання відзначаються в 10,7-16,9 % (В.М. Гирич, 1989).
Остаточно не вирішено і питання про показання до оперативного лікування хворих на нефроптоз. Прийнята тактика, яка передбачає очікування появи у хворих ускладнень або вираженого больового синдрому, поряд із проведенням невиправдано тривалої консервативної терапії призводить до появи у хворих стійких, а інколи і незворотних змін в опущеній нирці, що погіршує стан хворих і результати операції. Вимушене тривале (12-21 доби) (Г.П. Шибаев, 1989; Т.Л. Томусяк, 1990) дотримування постільного режиму після нефропексії підвищує ризик виникнення ускладнень з боку різних органів і систем, негативно впливає на відновлення гемо- та уродинаміки фіксованої нирки та на одужання хворих в цілому (Т.Л. Томусяк, 1990). Тривала втрата працездатності (2-4 місяці) (А.Г. Горбачев, 1986) та необхідність зменшення навантажень на протязі всього життя нерідко вимушують хворих змінити професію, погіршують можливість трудової та соціальної реабілітації. Повна трудова реабілітація після фіксації нирки існуючими засобами становить 48-82 % (В.М. Гирич, 1989). Вимушені змінити характер трудової діяльності 40-50 % оперованих хворих (Т.Л. Томусяк, Ф.И. Мамчур, Н.В. Зеляк, 1993).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота є самостійною частиною комплексної та конкурсної теми МОЗ України. Шифр ВК – 16, державний реєстраційний номер – 0196 И 013010.
Мета дослідження. Підвищити медичну і соціальну ефективність лікування хворих на нефроптоз шляхом застосування нового хірургічного методу нефропексії, який забезпечить нормалізацію синтопії нирки з надійною її фіксацією та відновленням фізіологічної рухливості.
Задачі дослідження.
1. Вивчити стан хворих та функціональний стан нирок при нефроптозі.
2. Розробити і впровадити в клініку новий метод фіксації нирки у хворих на нефроптоз.
3. Розробити показання до застосування розробленого засобу нефропексії на основі вивчення особливостей захворювання, близьких і віддалених результатів лікування.
4. Провести порівняльну оцінку ефективності існуючих хірургічних методів лікування нефроптозу та розробленого методу.
5. Вивчити питання медико-соціальної реабілітації хворих після нефропексії з використанням розробленого методу.
Наукова новизна одержаних результатів. Розроблений і впроваджений новий метод нефропексії, який відповідає необхідним вимогам до цього виду операцій, дозволяє відновити нормальне положення нирки, нормалізує її функцію та забезпечує фізіологічну рухливість. Обгрунтована можливість використання методу як при опущенні, так і при різних видах ротації нирки, а також виконання одночасно інших корегуючих операцій на нирці. Засіб може бути застосованим у якості завершуючого етапу після інших операцій на верхніх сечових шляхах. Доведено, що застосування запропонованого методу в значній мірі сприяє зворотному розвитку патологічного процесу в нирці. Обгрунтовані показання до оперативного втручання, що попереджує розвиток стійких, незворотних змін у нирці та покращує результати лікування.
Практичне значення одержаних результатів. У клінічну практику впроваджений метод фіксації нирки при нефроптозі, який вигідно відрізняється від інших і в найбільшому ступені відповідає сучасним вимогам. Метод мало травматичний та надійний як у близькі, так і у віддалені строки спостереження. Запропонований метод нефропексії дозволяє застосовувати його при сполученні опущення та ротації нирки, одночасно проводити інші корегуючі операції при ускладненнях нефроптозу та супутніх захворюваннях. Технічна простота, універсальність і відсутність необхідності в спеціальному інструментарії скорочують час на проведення операції та роблять її легко здійсненною для оперуючих урологів, що сприяє широкому впровадженню методу в практику. Розроблений метод нефропексії дозволяє активно проводити післяопераційний період і підіймати хворих з ліжка в першу добу після операції, що позитивно впливає на відновлення функції фіксованої нирки та на стан хворих в цілому, скорочує терміни післяопераційного перебування хворих у відділенні до 7-9 діб, зменшує терміни тимчасової непрацездатності та дозволяє оперованим хворим в більшості випадків витримувати високі фізичні навантаження, що надає можливість зберегти колишнє місце роботи та спеціальність і покращує трудову та соціальну реабілітацію хворих.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом персонально проведено теоретичне обгрунтування нового методу фіксації нирки, виконані оперативні втручання по розробленій методиці. Проаналізована наукова література з проблеми, що вивчається, проведений патентно-інформаційний пошук, самостійно виконані медико-статистичні, клініко-лабораторні, рентгенологічні, радіологічні та ультразвукові дослідження. Проведена медико-статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на: 1) засіданнях науково-медичного товариства урологів Полтавської області (Полтава, 1995, 1996, 1997, 1998); 2) на міжрегіональній конференції урологів (Харків, 1995, 1996); 3) на науковій конференції (Полтава, 1996).
Публікації. Згідно теми дисертації опубліковано 8 наукових робіт, отриманий патент на винахід.
Структура та обсяг дисертаційної роботи. Дисертація побудована за стандартним принципом і викладена на 163 машинописних сторінках, складається з вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних джерел, який вміщує 401 джерело (з них: 271 вітчизняних і 130 іноземних). Робота ілюстрована 25 таблицями та 20 малюнками.
Впровадження результатів дослідження. За матеріалами дисертації в клінічну практику обласного і міжрайонних урологічних відділень Полтавської області впроваджений новий метод нефропексії, показання до його виконання та особливості ведення післяопераційного періоду. Матеріали дисертації впроваджені в програму підготовки лікарів в клініці урології Запорізького інституту післядипломної підготовки лікарів, а також використовуються при проведенні практичних занять та читанні лекцій по урології для студентів Української медичної стоматологічної академії.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота проведена на клінічному матеріалі. Перебіг нефроптозу вивчений у 249 хворих, які лікувалися на протязі 20 років в урологічних відділеннях Полтавської, Запорізької та Дніпропетровської областей. Серед них жінок 148 (79,5 %), чоловіків – 51 (20,5 %). Найбільшу кількість хворих склали особи в віці 21-30 років – 57 (22,9 %) і 31-40 років – 79 (31,7 %).
Прооперовано 188 із 249 хворих. За методом Rivoir-Пителя-Лопаткіна прооперовано 43 хворих, за допомогою клаптя з ниркової фасції – 41. За власною методикою, розробленою в урологічній клініці Української медичної стоматологічної академії фіксація нирки виконана у 92 хворих. Техніка розробленої нами нефропексії полягає в слідуючому (мал. 1).
Косо-поперечним доступом, після розсічення шкіри, підшкірної клітковини, зовнішньої та внутрішньої косих, поперечного м’язів живота розкривають позачеревний простір. Ретельно виділяють нирку та сечовід від клітковини та рубцевих зрощень. Від клітковини виділяють ділянку біля сухожильних ніжок діафрагми, до якої буде фіксуватися нирка. По задній поверхні впродовж, стіжками по 2-2,5 см, під фіброзною капсулою нирки проводять три лавсанові нитки № 6 або № 8 від нижнього полюсу до верхнього, якими фіксують нирку до ніжок діафрагми. Зав’язуючи шви біля нижнього полюсу, встановлюють нирку в нормальне анатомічне положення. При цьому ниркові судини та сечовід не повинні бути деформованими або натягнутими. Верхній полюс торкається діафрагми. Після фіксації нирки відновлюється її анатомічне положення та дихальна рухливість. Операцію закінчують ушиванням рани з дренуванням позаочеревинного простору поліхлорвініловим дренажем.
Інші методи, які застосовувались для фіксації нирки, полягали в слідуючому. У 4 хворих виконана нефропексія лавсановими нитками до XII ребра, у 5 – лавсановими нитками до поперекового м’яза, у 1 – за методом Федорова – Альбарана, у 2 – за методом Гораша.
Обстеження хворих проводили комплексно, з використанням загальноклінічних, лабораторних, рентгенорадіологічних методів та ультразвукового сканування сечовивідних шляхів.
Загальну гемодинаміку оцінювали по даним виміру артеріального тиску в орто- і кліностазі, безпосередньо та після фізичного навантаження, та електрокардіограмі. Пальпацію нирок виконували в трьох положеннях хворого: в горизонтальному, вертикальному та на протилежному боці. Лабораторними методами здійснювали дослідження крові та сечі. Функцію нирок визначали за клубочковою фільтрацією та канальцевою реабсорбцією, за допомогою проби С.С.Зимницького Всім хворим проводили бактеріологічне дослідження сечі. Активність в сечі ферменту гама-глутамілтранспептидази (К.Ф. 2.3.2.1.) визначали по методиці Szasz (1969); активність лейцинамінопептидази (К.Ф. 3.4.1.1.) визначали, застосовуючи субстрат L-лейціл-гідразид з використанням LAP-test по методиці Haschen R.S. et all. (1968); активність катепсину D (К.Ф. 3.4.22.2) визначали методом Puson M.L (1979).
Радіоізотопну ренографію проводили за допомогою радіодіагностичного апарату КПРДІ-1 і ренографа фірми “Гама” (ВНР). В якості радіофарм-препарату використовували 131I-гіпуран. З метою вивчення ефективного ниркового плазмотоку (ЕНП) ренограми аналізували окремо. Рентгенологічне дослідження вміщувало екскреторну урографію в горизонтальному та вертикальному положеннях хворого, з виміром мисков-сечовідного кута (МСК) та кута ротації нирки та обчисленням рено-кортикального індексу (РКІ). Ультразвукове дослідження хворих проводили за допомогою апарату Sonoline-1 з секторальним датчиком 3,5/5 фірми Cіменс (Германія).
Результати власних досліджень. Згідно тривалості захворювання обстежені хворі були поділені на 4 групи: такі, що хворіють менше 1 року, 1-3 роки, 3-5 років і понад 5 років. Розподіл хворих щодо означених груп виявився приблизно однаковим. Найчастішим симптомом захворювання виявився болючий синдром, що виявлений у 143 (57,9 %) хворих. Дизурічні явища, сполучені з ниючим болем у попереку та періодичним підвищенням температури тіла відзначили 6 (2,4 %) хворих. Дистрофічні зміни міокарда виявлені у 40 (16 %) хворих. Транзиторно-артеріальну гіпертензію визначали у 15 (6 %) хворих, стійку -у 6 (2,4 %). При обстеженні з використанням проби з фізичним навантаженням артеріальна гіпертензія виявлена у 25 (10,1 %) хворих. З них транзиторна гіпертензія склала 8 % (20 хворих), стійка – 2 % (5). Розлади шлунково-кишкового тракту виявлені у 11 (4,5 %) хворих, нервової системи – у 7 (2,8 %) хворих.
Лабораторні дослідження крові не виявили патології у 153 (61,5 %) хворих, відхилення від норми виявлені у 89 (35,7 %) хворих: анемія – у 13 (5,2 %) хворих, збільшення лейкоцитів – у 2 (0,8 %), збільшення ШОЕ – у 48 (19,3 %). Нормальні аналізи сечі при обстеженні виявлені у 115 (46,2 %) хворих. Патологічні зміни виявлені у 134 (53,8 %) хворих: протеїнурія – у 83 (33,3 %), лейкоцитурія – у 124 (50 %), еритроцитурія – у 113 (45,4 %), у тому числі макрогематурія – у 8 (3,2%), циліндрурія – у 12 (4,8 %), бактеріурія – у 38 (15,3 %). При дослідженні сечі за методом Н.З.Нечипоренко патологічно значуща лейкоцитурія виявлена у 150 (60 %) хворих, еритроцитурія – у 65 (26%) хворих. При біохімічному дослідженні крові підвищення рівня сечовини й креатиніну виявлене лише у 1 (0,4 %) хворого. Дослідження парціальних ниркових функцій по кліренсу ендогенного креатиніну виявило незначні порушення лише у 3 (1,2 %) хворих з єдиною ниркою. Патологічно значуща бактеріурія виявлена у 129 (51,6 %) хворих. В основному мікробна флора висівалася у хворих з ускладненнями головного захворювання пієлонефритом і нефролітіазом. У хворих з неускладненими формами захворювання бактеріурія не спостерігалася, або знаходилася на докритичному рівні.
При використанні екскреторної урографії зменшення розмірів опущеної нирки виявлено у 8 (3,2 %) хворих, пієлоектазія – у 105 (42,1 %), скручений сечовід – у 169 (67,9 %), ознаки хронічного пієлонефриту – у 133 (53,4 %). Конкременти виявлені у 25 (10 %) хворих, гідронефротична трансформація – у 24 (9,6 %). Для хворих з першим ступенем опущення величина мисково-сечовідного кута коливається в межах 100-1100, а кут ротації складає 300. При другій стадії в вертикальному положенні тіла величина мисково-сечовідного кута склала 70-900, кут ротації – 30-450. В третій стадії ці показники склали відповідно менше 700 і більше 450. У хворих з неускладненим перебігом захворювання РКІ не перевищував норму і складав 0,34-0,36. У хворих з ускладненою формою спостерігалися відхилення від норми – РКІ коливався від 0,4 до 0,48. Найбільшого значення РКІ набув при виразній гідронефротичній трансформації і довготривалому хронічному пієлонефриті.
За результатами радіонуклідних досліджень ведучими ознаками для патологічно рухомої нирки є зменшення магістрального кровотоку, нерівномірність і уповільнення сечовиділення, порушення функціональної спроможності нирки. У хворих з ускладненим перебігом захворювання виявлені більш значні порушення кровообігу, уродинаміки і послаблення функціональної спроможності паренхіми. Виразність цих порушень залежали від ступеню, характеру і тривалості патологічного процесу.
Ультразвукові дослідження проведені 75 хворим. Використання цього методу дозволило встановити факт опущення нирки у 55 (71,5 %) хворих. Зменшення товщини паренхіми виявлене у 11 (14,6 %) хворих, збільшення товщини паренхіми – у 2 (2,6 %), нормальна товщина – у 70 (93,3 %). Деформація чашково-мискової системи у вигляді пієлоектазії, гідрокалікоза виявлена у 64 (85,4 %) хворих.
Хронічний пієлонефрит виявлений у 60,7 % хворих, гідронефроз – у 8,4 %,нефрогенна гіпертензія – у 10 %, нефролітіаз – у 8,5 %, форнікальні кровотечі – у 4 %, виражений больовий синдром – у 57,9 %.
Для аналізу клінічного перебігу нефроптозу хворі були поділені на групи в залежності від ступеню опущення нирки та тривалості захворювання. Виявлено, що частота вираженого больового синдрому для хворих кожного ступеню в цілому підвищувалась по мірі збільшення тривалості захворювання. При цьому найменша частота больового синдрому виявлена у хворих з 1 ступенем – 32,5 %, найбільша – із 3 ступенем опущення нирки – 69 %. Виявлена тенденція залежності клінічних проявів захворювання від ступеню опущення нирки та тривалості захворювання в цілому характерна й для такого ускладнення нефроптозу, як хронічний пієлонефрит. Серед хворих з 1 ступенем нефроптозу це ускладнення зустрічається в 37,5 %, відповідно для хворих 2 та 3 ступеней ці показники склали 65,1 % та 72,2 %. Аналогічна тенденція зберігається і для інших ускладнень нефроптозу (табл. 1). Із 1 ступенем нефроптозу було прооперовано 40 % хворих, із 2 ступенем – 81,1 %, із 3 – 91,9 %. Зниження працездатності серед хворих в залежності від стадії склало: 20 %, 42,9 % та 37,8 % відповідно.
Таблиця 1
Характеристика частоти розвитку больового синдрому
та ускладнень нефроптозу в залежності від
ступеню рухливості нирки
Больовий синдром та ускладнення Ступінь опущення нирки
(кількість хворих в %)
1 2 3
Больовий синдром 32,5 62,9 69,0
Хронічний пієлонефрит 37,5 65,1 72,2
Нефрогення гіпертензія 2,5 12,6 6,8
Нефролітіаз 5,0 8,0 17,0
Форнікальна кровотеча 2,5 5,1 –
Гідронефроз 2,5 9,1 13,6

Дослідження показало, що у хворих з меншим ступенем опущення нирки та коротким анамнезом захворювання протікало з незначно вираженими клінічними проявами та меншою кількістю ускладнених форм. І навпаки, з збільшенням тривалості захворювання та ступенем рухомості нирки захворювання набуває вираженої клінічної течії з великою кількістю ускладнень, які тяжко протікають. Так, навіть серед хворих з першим ступенем опущення нирки, які хворіють більше року, частота ускладненого перебігу захворювання стає достатньо високою і складає 38,5 %, а у пацієнтів з другим ступенем, хворіючих такий же час, цей показник досягає 100 %. Таким чином, чим більше строк захворювання (навіть при І ступені нефроптозу) та ступень опущення нирки, тим частіше розвиваються ускладнення.
При обстеженні хворі, оперовані за методом Rivoir-Пителя-Лопаткіна, склали першу групу спостереження; за допомогою клаптя з ниркової фасції – другу; за власною методикою – третю; за іншими методами – четверту. Всі дослідження проводили до операції, через 3, 6, 12 місяців та в більш віддалені строки. Для порівняння результатів лікування була вивчена динаміка лейкоцитурії, еритроцитурії, протеїнурії, больового синдрому, ефективного ниркового плазмообігу та ферментурії у хворих всіх груп.
Кількість хворих з підвищеною лейкоцитурією коливалася до операції від 25 до 39,5 %. В послідуючому спостерігалася стійка тенденція до нормалізації показників сечі. В найбільшій мірі це відбувалось у пацієнтів, оперованих за методом Rivoir-Пителя-Лопаткіна та розробленим нами методом, складаючи через рік відповідно 4,7 % та 5,4 %.
Підвищений рівень еритроцитурії перед операцією в перших трьох групах коливався в межах 65,1 – 73,2 %. В четвертій групі він був меншим, але й кількість спостережень в цій групі була значно меншою. Через 12 місяців найбільшим цей показник був у другій групі – 26,8 %, найменшим – у третій–8,7 %.
Протеїнурія до операції спостерігалась в межах від 19,6 % хворих у третій групі до 29,3 % у другій. В кінці дослідження найменший рівень протеїнурії виявлений у другій та третій групах – 2,4 % та 2,2 % хворих відповідно. Таким чином, кращими за даними динаміки протеїнурії були результати операції за допомогою клаптя з ниркової фасції та за розробленим методом.
Кількість хворих з больовим синдромом до оперативного втручання знаходилась приблизно на одному рівні – від 73,2 % до 81,5 %. Під кінець дослідження больовий синдром найбільш часто спостерігався в четвертій групі – у 25 % хворих, найменш часто – в третій – у 7,6 %.
Стан гемодинаміки оцінювався за даними ефективного ниркового плазмообігу в оперованій і протилежній нирках (табл. 2).
До операції за методом Rivoir-Пителя-Лопаткіна ЕНП на стороні опущеної нирки був різко зменшеним і складав 157  22 мл/хв, а протилежної – в 2,2 рази більшим. Сумарний ЕНП був зменшеним до 512 мл/хв. Після нефропексії ЕНП оперованої нирки поступово збільшувався і досяг 227 40 мл/хв. (76 % від норми). В контрлатеральній нирці ЕНП зменшувався і через 12 місяців дорівнював 325  35 мл/хв. Сумарний ЕНП через 12 місяців набув максимального значення. Повністю як сумарний, так і роздільний плазмообіг до кінця обстеження не повернулися до нормальних меж.
Таблиця 2
Показники ЕНП у прооперованих хворих (мл/хв.)
Метод операції Терміни обстеження
До операції Через 12 місяців
Опущеної нирки Протилежної нирки Сумарний плазмообіг Опущеної нирки Протилежної нирки Сумарний плазмообіг
Rivoir-Пителя-Лопаткіна 15722 355 28 512 22 40 325 35 552
Клаптем з ниркової фасції 149 9 360 24 509 210 26 318 33 528
Власний метод 164 26 368 17 532 249 31 336 14 589
Інші методи 153 16 369 32 522 189 23 335 36 524

У другій групі хворих, оперованих за допомогою клаптя з ниркової фасції, до операції ЕНП опущеної нирки був вдвічі зменшеним, а протилежної – збільшеним до 360  24 мл/хв. Сумарний плазмообіг складав 509 мл/хв. До кінця обстеження ці показники склали відповідно 210  26 мл/хв, 318  33 мл/хв. та 528 мл/хв., що гірше, ніж в попередній групі.
У хворих, оперованих за розробленим нами методом, як і в попередніх групах, ЕНП опущеної нирки був значно пригніченим – 164  26 мл/хв. До кінця обстеження він збільшився до 249  31 мл/хв. Плазмообіг протилежної нирки найбільшим був до операції – 368  17 мл/хв. Найменшого значення він досяг через 6 місяців. Сумарний нирковий плазмообіг через 12 місяців після операції збільшився в найбільшому ступеню серед всіх груп – до 585 мл/хв. Таким чином, нефропексія значно покращила не тільки плазмообіг опущеної нирки, але й сумарний ЕНП.
В останній групі плазмообіг опущеної нирки до операції був також різко зменшеним. Через 12 місяців він збільшився до 189  23 мл/хв. Протилежною була динаміка плазмообігу контрлатеральної нирки – ЕНП зменшився, а через 12 місяців збільшився, але не досяг доопераційного рівня. Найбільше значення сумарного ЕНП було визначено через 12 місяців після операції – 524 мл/хв, що склало найменший показник серед усіх груп.
Таким чином, виміри ефективного ниркового плазмообігу при різних методах нефропексії довели, що плазмообіг в опущеній нирці пригнічується майже вдвічі в порівнянні із здоровою. Нефропексія, виконана любим методом, покращує ЕНП в оперованій нирці. Через 6 та 12 місяців найбільшим ЕНП був після нефропексії за Rivoir-Пителем-Лопаткіним та за розробленим нами методом. Ефективний нирковий плазмообіг протилежної нирки до операції був компенсаторно збільшеним. Після операції, по мірі нормалізації кровообігу оперованої нирки, кровообіг у протилежній нирці зменшувався. Сумарний плазмообіг, зменшений до операції, подалі зростав і найбільшим був через 12 місяців у хворих, яким була проведена нефропексія за методом Rivoir-Пителя-Лопаткіна та за розробленим нами методом. При виконанні нефропексії за нашим методом цей показник був дещо кращим.
З метою дослідження ступеня регресу патологічного процесу нами вивчена активність ферментів – гама-глутамілтранспептидази (ГГТП), лейцинамінопептидази (ЛАП) та катепсину Д в сечі хворих перших трьох груп (табл. 3).
Активність ГГТП до операції у всіх хворих була вище контрольного значення (контроль 7,96  0,54 мккат/л; p0,3). До кінця обстеження активність ферменту зменшилась, але в цілому залишилась підвищеною. Найменша активність спостерігалась у хворих, які оперовані за методом Rivoir–Пителя-Лопаткіна – 9,83  1,17 мккат/л. В останніх двох групах ці показники склали відповідно 10,23  1,39 мккат/л та 10,15  1,06 мккат/л.
Активність ЛАП до операції також значно перевищувала норму у всіх групах. Подалі активність ензиму різко зменшувалась, але і під кінець дослідження у хворих першої та другої груп дещо перевищувала контроль (661  36 нкат/л). Активність ЛАП у хворих, яким проведена нефропексія за розробленим нами методом, через 12-й місяців не відрізнялась від контролю.
Таблиця 3
Показники активності ферментів сечі у прооперованих хворих
Метод операції Терміни обстеження
До операції Через 12 місяців
ГГТП,
мккат/л ЛАП,
нкат/л Катепсин Д,
од. акт. Е ГГТП,
мккат/л ЛАП,
нкат/л Катепсин Д,
од. акт. Е
Rivoir-
Пителя-Лопаткіна 18,31 2,15 1057 98 2,519 0,278 9,83 1,17 738 51 0,936 0,087
Клаптем з ниркової
фасції 17,96 2,34 1084 103 2,113 0,324 10,23 1,39 806 73 0,886 0,098
Власний
метод 7,65 1,98 17 109 2,29 0,295 0,15 1,06 720 63 0,859 0,066

Найбільш суттєво, порівняно з іншими ферментами, була підвищена активність катепсину Д. До кінця обстеження активність зменшується, але перевищує норму: у хворих першої групи – на 34 %, у другої – .дорівнює – 0,886  0,98 Е, у хворих, оперованих за розробленим нами методом складає 0,859  0,066 Е (контроль – 0,698  0,044 Е).
Таким чином, застосування різних методів фіксації нирки призводить до покращання функціонального стану останньої. Через 12 місяців після оперативного втручання активність ГГТП і ЛАП була найменшою у хворих, оперованих за методом Rivoir–Пителя–Лопаткіна та за розробленим нами методом, а катепсину Д – у хворих, оперованих за допомогою клаптя з ниркової фасції та за розробленим нами методом. Ці дані свідчать, що застосування розробленого нами методу нефропексії забезпечує дещо кращі показники відновлення функціонального стану оперованої нирки в порівнянні з іншими.
Перебіг післяопераційного періоду після використання розробленого нами методу нефропексії вигідно відрізнявся від аналогічного при використанні інших методів. Постільний режим 95,6 % оперованих хворих дотримувались на протязі однієї доби після операції. Середній післяопераційний ліжко-день склав 8,8. До роботи через 1-1,5 місяця приступили 81,8 % хворих , інші 18,4 % – через 2 місяця. Зберегли попереднє місце роботи 57 хворих, що складає 95,2 % повної трудової реабілітації.
Віддалені результати оперативного лікування вивчені у 60 хворих. Добрі результати отримані у 88,4 % хворих, задовільні – у 3,3 %. У 76,5 % хворих тривалість захворювання не перевищувала 3-5 років. Серед хворих у віці від 20 до 40 років задовільні результати отримані у 75,1 %, після 40 років – у 16,7 %.
Для порівняльного вивчення ефективності розробленого нами методу нефропексії було проведено вивчення віддалених результатів лікування 35 хворих, які були оперовані за методом Rivoir-Пителя-Лопаткіна, та 32 хворих, які були оперовані за допомогою фасціального клаптя на ніжці (з f.prerenalis).
Середня тривалість дотримання постільного режиму хворими, які були оперовані за методом Rivoir-Пителя-Лопаткіна, склала 16,6 днів. Середній післяопераційний ліжко-день склав 17,8. Добрі віддалені результати отримані у 85,2% хворих, задовільні – у 8,9 %, незадовільні – у 5,7 %. В цілому терміни тимчасової непрацездатності склали: від 6 до 8 неділь – у 20 %); від 8 до 10 – у 34,3 %; від 10 до 12 – у 42,9 %; від 12 до 14 – у 2,86 %.
Для хворих, які оперовані за допомогою фасціального клаптя на ніжці, середня тривалість дотримання постільного режиму склала 6,6 днів. Середня тривалість післяопераційного ліжко-дня склала 18,7. Добрі віддалені результати отримані у 78 % хворих, задовільні – у 15,6%, незадовільні – у 6,4%. Результати дослідження дозволяють вважати розроблений нами метод фіксації нирки ефективним методом вибору лікування та реабілітації хворих на нефроптоз.

ВИСНОВКИ

1. Нефроптоз викликає в опущеній нирці стійкі функціональні і органічні порушення, вираженість яких знаходиться в прямій залежності від ступеню опущення нирки, тривалості захворювання та віку хворих.
2. Ефективним лікуванням, яке дозволяє досягти найкращих клінічних результатів і соціальної реабілітації хворих на нефроптоз є оперативне втручання. Тривале консервативне лікування збільшує кількість ускладнень захворювання.
3. Нефропексія не в повній мірі відновлює функцію опущеної нирки. Ступінь відновлення в значній мірі залежить від методу нефропексії.
4. Показаннями до операції є: 1) другий ступінь захворювання (за класифікацією М.О.Лопаткіна) з клінічними проявами або функціональними розладами; 2) третій ступінь захворювання; 3) ускладнення нефроптозу та виражений больовий синдром. Хворі на нефроптоз першого та другого ступеню без клінічних проявів і функціональних розладів складають групу ризику і повинні перебувати на диспансерному спостереженні.
5. Нефропексія лавсановими нитками до ніжок діафрагми – ефективний метод лікування нефроптозу, який дозволяє надійно фіксувати нирку в вибраному положенні із збереженням її фізіологічної рухливості, що сприяє нормалізації її функціонального стану.
6. Запропонований метод фіксації нирки дозволяє підіймати хворих із ліжка через добу після операції, що сприяє поліпшенню функції фіксованої нирки, попереджує ускладнення з боку інших органів і дозволяє досягнути більш високих близьких і віддалених (88,4 %) результатів лікування.
7. Застосування розробленого методу нефропексії знижує терміни тимчасової непрацездатності до 4-6 тижнів після операції, дозволяє зберегти колишній вид трудової діяльності, що значно підвищує рівень соціальної реабілітації. Повна трудова реабілітація відзначається у 91,2 % хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою підвищення медичної і соціальної ефективності лікування хворих на нефроптоз рекомендується використовувати запропонований новий метод нефропексії.
2. Для зниження післяопераційних ускладнень необхідно користуватися науково обгрунтованими і запропонованими показаннями до нефропексії.
3. Для підвищення ефективності лікування та якості соціальної і трудової реабілітації необхідно дотримуватись науково обгрунтованого терміну і методу лікування хворих в післяопераційному періоді.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пархомчук А.З., Сухомлин С.А. Хірургічний засіб лікування нефроптозу з фіксацією нирки до сухожильних ніжок діафрагми // Урологія. – Т.2, N 2. – 1998. – С.34-37.
2. Сухомлин С.А. Щодо клінічного перебігу та результатів хірургічного лікування патологічно рухливої нирки // Урологія. – Т.2, N 2. – 1998. – С.38-41.
3. Сухомлин С.А. Віддалені результати хірургічного лікування нефроптозу // Урологія. – Т.2, N 3. – 1998. – С.48-51.
4. Сухомлин С.А. Отдаленные результаты оперативного лечения нефроптоза // Вестник проблем биологии и медицины. – Вып. 26. – 1997. – С.100-107.
5. Пархомчук А.З., Скрипников М.С., Сухомлин С.А. Спосіб лікування нефроптозу // Патент на винахід N 18211 А. – Україна, МКІ 5 А61 В17/00. – 25.12.97.
6. Верховская Е.Н., Толстенко И.В., Сухомлин С.А. Реабилитация больных, страдающих нефроптозом с обострением пиелонефрита // Сборник научных трудов 3-й межрегиональной научно-практической конференции урологов: “Острый пиелонефрит“. – Харьков. – 1995 – С.126-130.
7. Сухомлин С.А. Лечение вазоренальной гипертензии у больніх нефроптозом // Сборник научных трудов 4-й международной научно-практической конференции урологов: ”Нефрогенная гипертензия“. – Харьков. – 1996. – С.62-63.
8. Пархомчук А.З., Сухомлин С.А. К вопросу оперативного лечения нефроптоза // Матеріали доповідей наукової конференції: “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні”. – Полтава. – 1996. – С.297-298.
9. Сухомлин С.А. К проблеме лечения патологически подвижной почки // Матеріали доповідей наукової конференції: “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні”. – Полтава. – 1996. – С.395.

АНОТАЦІЯ

Сухомлин С.А. Новий метод підвищення ефективності лікування нефроптозу. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. – Інститут урології і нефрології АМН України, 1999.
Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування нефроптозу на підставі чіткого визначення показань до оперативного втручання та застосування нового методу нефропексії. В роботі проведені дослідження клінічного перебігу нефроптозу та аналіз результатів хірургічного лікування хворих за допомогою нового методу фіксації нирки. Показано, що ускладнення захворювання та больовий синдром розвиваються пропорційно ступеню опущення нирки та тривалості захворювання. Своєчасно виконана нефропексія призводить до покращання функціонального стану нирки та запобігає розвитку ускладнень захворювання. Обгрунтована необхідність раннього оперативного лікування та сформульовані нові показання до операції.
Розроблений метод фіксації нирки до сухожильних ніжок діафрагми суттєво підвищує ефективність хірургічного лікування та рівень соціальної реабілітації хворих на нефроптоз. Добрі віддалені результати отримані у 88,4 % хворих. Повна трудова реабілітація склала 95,2 %.
Ключові слова: патологічно рухлива нирка, нефропексія, хірургічне лікування.

Сухомлин С.А. Новый метод повышения эффективности лечения нефроптоза. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. – Институт урологии и нефрологии АМН Украины, 1999.
Диссертация посвящена вопросам повышения медицинской и социальной эффективности лечения больных нефроптозом на основе четкого определения показаний к оперативному вмешательству и использования нового метода нефропексии.
Клиническое течение нефроптоза изучено у 249 больных. Женщины составили 79,5 % больных, мужчины – 20,5 %. Большая часть больных находилась в возрасте 21-30 лет – 22,9 % и 31-40 лет – 31,7 %. Для исследования в динамике использовались общеклинические, лабораторные, рентгенорадиологические методы и ультразвуковое сканирование. Показано, что частота развития болевого синдрома и осложнений заболевания, являющихся причиной возникновения в опущенной почке выраженных и зачастую необратимых патологических изменений, возрастает с увеличением степени опущения почки, длительности заболевания и возраста больных. Длительная консервативная терапия приводит к ухудшению функционального состояния опущенной почки и увеличивает число осложнений заболевания. Показано, что эффективным лечением, позволяющим достичь наилучших клинических результатов и социальной реабилитации больных нефроптозом является своевременное оперативное вмешательство.
На основе изучения особенностей течения заболевания, ближайших и отдаленных результатов лечения обоснованы и сформулированы показания к операции.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод нефропексии, заключающийся в фиксации подвижной почки к сухожильным ножкам диафрагмы с помощью лавсановых нитей, проведенных по задней поверхности почки подкапсульно, в продольном направлении.
Прооперировано 188 больных нефроптозом, из них по методу Rivoir-Пытеля-Лопаткина – 43 больных, с помощью лоскута на ножке из почечной фасции – 41, разработанным методом – 92, другими методами – 12.
Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения с использованием указанных методов нефропексии показал, что разработанный метод фиксации почки существенно повышает эффективность хирургического лечения и уровень социальной реабилитации больных нефроптозом. Метод позволяет надежно фиксировать почку в выбранном положении с сохранением ее физиологической подвижности, что способствует нормализации ее функционального состояния.
Разработанный метод нефропексии характеризуется возможностью активного ведения раннего послеоперационного периода. 95,6 % больных соблюдали постельный режим в течение одних суток после операции, что на 11-19 суток меньше, чем после нефропексии по методу Rivoir-Пытеля-Лопаткина и использования лоскута на ножке из почечной фасции. Двигательная активность больных способствует улучшению функционального состояния оперированной почки и организма в целом, что предупреждает возникновение осложнений со стороны других органов и систем. Средний послеоперационный койко-день составил 8,8.
Получены более высокие отдаленные результаты лечения. Хорошие результаты отмечены у 88,4 % больных, удовлетворительные – у 3,3 %. У 76,5 % больных с хорошими результатами длительность заболевания находилась в пределах 3-5 лет.
Сроки временной нетрудоспособности после операции у 81,8 % больных составили 4-6 недель, что на 2-4 недели меньше, чем при использовании сравниваемых методов.
Большинство оперированных больных в дальнейшем сохранили прежнее место работы и характер трудовой деятельности. Полная трудовая реабилитация наступила у 95,2 % больных.
Полученные результаты исследования позволяют считать разработанный метод фиксации почки к сухожильным ножкам диафрагмы эффективным методом выбора лечения и реабилитации больных нефроптозом.
Ключевые слова: патологически подвижная почка, нефропексия, хирургическое лечение.

Sukhomlin S.A. A new method for increasing the effectiveness of the treatment of nephroptosis. – Manuscript.
Thesis for a candidate’s of medical sciences degree in speciality 14.01.06 – urology. – Institute of urology and nephrology of AMS of Ukraine, Kyiv, 1999.
The thesis is devoted to the problems of increasing the effectiveness of the treatment of nephroptosis on the basis of an exact determination of the indices for a surgical intervention and the use of a new method of nephropexy. This paper deals with the research work that has been performed on the clinical course of nephroptosis and the analysis of the results of surgical treatment of the patients with the help of a new method of fixation of the kidneys. It demonstrates that complications of the sickness and the pain syndrome develop proportionally to the degree of nephroptosis and to the duration of the sickness. A nephropexy performed in time leads to an improvement of the functional state of the kidney and prevents the development of complications of the sickness. The necessity for an early surgical treatment is substantiated and new indices for surgical treatment are formulated.
A new method of fixation of the kidneys by attaching them to the tendinous cruses of the diaphragm has been worked out. It greatly increases the effectiveness of surgical treatment and the level of social rehabilitation of the patients suffering from nephroptosis.
Good distant results have been obtained for 88,4 % of the patients. Vocational rehabilitation reached a level of 95,2 %.
Key words: pathologically movable kidney, surgical treatment, nephropexy.

Схема фіксації нирки лавсановими нитками до діафрагми

1 – нирка; 2 – лавсанові нитки; 3 – сухожильна частина діафрагми

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020