НАЦІОНАЛЬНИЙ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЮРЧЕНКО ГЕННАДІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК:614.27:615.9:616.001.1

Наукові підходи до організації лікарської допомоги населенню при
виникненні надзвичайних ситуацій

15.00.01 – технологія ліків та організація фармацевтичної справи

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата фармацевтичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному фармацевтичному університеті
Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: доктор фармацевтичних наук, професор

Дмитрієвський Дмитро Іванович,

Національний фармацевтичний університет,

завідувач кафедри заводської технології ліків

Офіційні опоненти:

доктор фармацевтичних наук, професор

Трохимчук Віктор Васильович,

Одеський медичний університет,

завідувач кафедри організації та економіки фармації

кандидат фармацевтичних наук, доцент

Гульпа Вадим Серафимович,

Департамент охорони здоров’я Міноборони України,

начальник відділу медичного менеджменту та розвитку закладів охорони
здоров’я

Захист відбудеться «25» січня 2008 року о 1200 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.64.605.02 при Національному
фармацевтичному університеті за адресою: 61002, м. Харків, вул.
Пушкінська, 53.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного
фармацевтичного університету за адресою: 61168, м. Харків, вул. Блюхера,
4.

Автореферат розісланий «22» грудня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, професор
О.В. Посилкіна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Україна – одна з найбільших держав Європи за
територією, чисельністю населення та економічним потенціалом. У
структурі промисловості України на потенційно небезпечні виробництва
припадає близько 40% вартості основних промислово-виробничих фондів та
близько третини випуску обсягів виробництва. Криза в економіці, яка
супроводжується збільшенням частки застарілих технологій та обладнання,
зниженням рівня модернізації та оновлення виробництва, підвищує ризик
техногенних катастроф. Надмірна індустріалізація України на фоні
загальної технологічної відсталості та об’єктивні труднощі перехідного
до ринкової економіки періоду призвели до поступового зростання
кількості аварій, катастроф та інших надзвичайних ситуацій (НС). В
умовах розв’язання проблем, що склалися, мінімізація втрат від катастроф
та аварій має велике значення для суспільства.

Існуючі протиріччя між декларованими Конституцією гарантіями та
фактичним станом надання лікарської допомоги у сфері охорони здоров’я
(ОЗ) особливо небезпечні для потерпілих у НС, оскільки відсутність ліків
для багатьох з них означає суттєве погіршення стану. Поряд із
законодавчим забезпеченням відповідних служб та відомств необхідним
майном існує необхідність у розробці організаційно-економічних підходів
до надання медичної та лікарської допомоги, а також раціональні
механізми використання державних коштів. Вирішенню цих проблем
приділялась увага вітчизняних і зарубіжних фахівців, а саме: Грекова
І.Д., Гришина В.В., Гудзенка О.П., Жирової І.В., Мнушко З.М., Немченко
А.С., Панфілової Г.Л., Пономаренка В.М., Софронової І.В., Толочка В.М.
та інших.

Успіх реалізації національних програм з надання населенню медичної та
лікарської допомоги у НС залежить від вирішення комплексу проблем, серед
яких питання раціонального використання лікарських препаратів (ЛП) є
одним з пріоритетних. Наявність обмежених коштів, що відпускаються
державним й місцевим бюджетами на ці потреби, потребує пошуку додаткових
джерел фінансування та шляхів раціонального використання різноманітних
витрат. Інструментом забезпечення раціонального призначення та
використання ліків є формулярна система, яка останнім часом набуває все
більшої актуальності як за кордоном, так і в національній системі
охорони здоров’я. Одним із важливих етапів реалізації даної системи є
фармакоекономічне обґрунтування визначення раціональних витрат на
лікарську допомогу потерпілим у НС.

Стан і проблеми лікарського забезпечення постраждалих у НС та економічні
аспекти надання невідкладної лікарської допомоги висвітлювалися в
роботах Вартаняна О.В., Волошина В.О., Григор’євої Т.Г., Грошового Т.А.,
Гульпи В.С., Картиш А.П., Олійника П.В., Повстяної Н.Є., Рощина Г.Г.,
Трохимчука В.В., що свідчить про актуальність цієї проблеми.

Представлена робота спрямована на розробку наукових підходів до
вирішення організаційних і економічних питань забезпечення постраждалих
у НС на основі створення концепції надання невідкладної лікарської
допомоги (НЛД) населенню при виникненні НС.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом Проблемної комісії „Фармація” МОЗ та АМН
України і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи
Національного фармацевтичного університету „Організація фармацевтичної
справи, менеджмент і маркетинг у фармації” (номер державної реєстрації
0103U000479).

Мета і завдання дослідження. Метою дисертаційної роботи є розробка
наукових підходів до організації ефективної лікарської допомоги
населенню при виникненні НС шляхом розробки та впровадження концепції
надання невідкладної лікарської допомоги населенню.

Досягнення мети вимагало постановки та вирішення таких завдань:

проаналізувати і узагальнити дані літератури з питань закордонного
досвіду та фактичного стану в Україні щодо надання допомоги потерпілим
при виникненні НС;

розробити концепцію надання НЛД населенню при виникненні НС;

провести маркетинговий аналіз асортименту ЛП, які регламентовані
відповідними наказами по застосуванню у НС та тих, що фактично
застосовуються при лікуванні опікових травм;

здійснити експертну оцінку препаратів, що регламентовані відповідними
наказами та тих, які фактично застосовуються при лікуванні опікових
травм;

здійснити фармакоекономічний аналіз найбільш розповсюджених схем
лікування опікових травм;

розробити формулярний перелік ЛП, які використовуються для лікування
опікових травм при виникненні НС для закладів Державної служби медицини
катастроф (ДСМК).

Об’єктом дослідження є заклади ДСМК міського та районного призначення
Донецької, Луганської та Харківської областей, що відповідають за
надання населенню лікарської допомоги при лікуванні опікових травм при
виникненні НС.

Предмет дослідження – процес забезпечення надання лікарської допомоги
населенню при опікових травмах у випадку виникнення НС закладами ДСМК.

Методи дослідження. У роботі використано історичний, логічний,
порівняльний методи, методи маркетингових досліджень, статистичні
методи, метод експертних оцінок, фармакоекономічні методи аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обґрунтований
підхід до організації лікарської допомоги потерпілим у НС, розроблена
концепція надання НЛД населенню при виникненні надзвичайних ситуацій.

Вперше досліджено:

проблеми організації лікарського забезпечення потерпілих у НС від
опікових травм за умов існуючого в Україні протиріччя між
конституційними гарантіями та станом економічного розвитку держави;

нормативно-правову базу з надання медичної та лікарської допомоги
населенню при виникненні НС;

структуру й динаміку розвитку ринку ЛП, що використовуються при
лікуванні опікових травм;

показник якості життя (ЯЖ) потерпілих з опіковими травмами та
розрахований коефіцієнт стресогенності.

Вперше розроблено:

концепцію надання НЛД населенню при виникненні НС;

методичні рекомендації з організації невідкладної лікарської допомоги
населенню при виникненні надзвичайних ситуацій;

методику формування формулярного переліку ЛП для надання НЛД потерпілим
з опіковими травмами при виникненні НС;

методику оцінки якості життя хворих з опіковими травмами, що постраждали
у НС;

формулярний перелік ЛП, що необхідні для лікування потерпілих у НС з
опіковими травмами, для закладів ДСМК.

Практична значущість одержаних результатів. Отримані результати
дозволяють оптимізувати стан лікарського забезпечення постраждалих у НС,
що допоможе раціонально організувати процес надання Державною службою
медицини катастроф своєчасної допомоги потерпілим при виникненні НС за
умов обмеженості державних коштів і дасть можливість уникнути значних
втрат серед населення.

За підсумками досліджень розроблено та впроваджено в практичну
діяльність і навчальний процес такі матеріали:

„Методичні рекомендації з організації невідкладної лікарської допомоги
населенню при виникненні надзвичайних ситуацій” (в яких наведена
концепція надання НЛД населенню при виникненні НС) впроваджено у
діяльність:

Головного управління Міністерства з надзвичайних ситуацій України в
Харківській області (акт впровадження від 19.10.2006 р.);

ТОВ „Спецремонтпроект – 2004” – каналізаційно-насосна станція Роганської
промислової зони м. Харкова (акт впровадження від 18.08.2006 р.);

АТВТ „Харківський молочний комбінат” (акт впровадження від 21.07.2006
р.);

ВАТ „Сан Інтербрю Україна” (акт впровадження від 15.08.2006 р.);

Авіаційного комунального підприємства „Міжнародний аеропорт Харків” (акт
впровадження від 07.09.2006 р.);

Державної інспекції з контролю якості лікарських засобів в Донецькій
області (акт впровадження від 25.01.2005 р.);

Луганського державного медичного університету, кафедра технології ліків,
організації та економіки фармації (акт впровадження від 31.01.2005 р.).

Навчальний посібник „Медицина катастроф (в вопросах и ответах)”
впроваджено у навчальний процес Державного аерокосмічного університету
ім. М.Є.Жуковського “ХАІ” (акт впровадження від 30.04.1999 р.);

Навчальний посібник „Медицина катастроф” впроваджено у навчальний процес
Національного фармацевтичного університету (акт впровадження від
23.09.2005 р.)

Особистий внесок здобувача. Всі положення та результати, що виносяться
на захист, отримані автором самостійно. В наукових працях, опублікованих
зі співавторами, особистий внесок дисертанта полягає у наступному:

проведений пошук та аналіз даних літератури з питань закордонного
досвіду та фактичного стану в Україні щодо надання допомоги потерпілим
при виникненні НС;

при розробці концепції надання НЛД населенню при виникненні НС
запропоновано та обґрунтовано її складові;

здійснено маркетинговий аналіз асортименту ЛП, які регламентовані
відповідними наказами по НС та тих, що фактично застосовуються при
лікуванні опікових травм;

здійснено фармакоекономічний аналіз найбільш розповсюджених схем
лікування опікових травм;

розроблений зміст та проведена оцінка показника ЯЖ хворих з опіковими
травмами, розрахований показник стресогенності;

запропоновано методичні підходи до створення фармацевтичного формуляра
для лікування уражених при виникненні НС від опікових травм;

визначений формулярний перелік ЛП від опікових травм для закладів ДСМК.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи
висвітлювались та обговорювались на:

V Національному з’їзді фармацевтів України “Досягнення сучасної фармації
та перспективи її розвитку у новому тисячолітті” (Харків, 1999 р.);

VI Національному з’їзді фармацевтів України “Досягнення та перспективи
розвитку фармацевтичної галузі України” (Харків, 2005 р.);

VІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Клінічна фармація в
Україні” (Харків, 2007 р.);

науково-практичних конференціях:

“Актуальні проблеми фармацевтичного маркетингу” (Харків, 1999 р.);

“Створення, виробництво, стандартизація, фармакоекономіка лікарських
засобів та біологічно активних добавок” (Тернопіль, 2004 р.);

“Пріоритети організаційно-економічної науки та освіти у розвитку
вітчизняної фармації” (Харків, 2005 р.);

“Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”
(Запоріжжя, 2006 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт: з них 4 статті у
наукових фахових виданнях, 1 методичні рекомендації, 2 навчальних
посібники, 7 тез доповідей на науково-практичних конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 227 сторінках
машинопису і складається зі вступу, п’яти розділів власних досліджень,
загальних висновків, списку використаних джерел і додатків. Обсяг
основного тексту – 115 сторінок. Робота ілюстрована 35 таблицями і 12
рисунками. Список використаної літератури містить 168 джерел, з яких 27
робіт з латинською графікою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Проблеми лікарського забезпечення населення при виникненні надзвичайних
ситуацій

Сучасний рівень техногенного ризику, що склався в останні роки в
Україні, все більше обмежує простір для розвитку суспільства.
Спостерігається стійка тенденція зростання кількості та масштабів НС у
всіх галузях економіки. Цей процес спричиняє низка об’єктивних і
суб’єктивних факторів, зокрема недосконалість системи нормативних і
законодавчих документів, які регламентують функціонування потенційно
небезпечних виробництв, високий рівень фізичного і морального зносу
основних фондів. Наприклад, 20,6% обладнання хімічно небезпечних
об’єктів має вік більше 20 років і рівень його зносу сягає 62,8%, у
галузях: паливно-енергетичній – 56,2%, нафтодобувній – 65,3%, у складі
каналізаційних мереж є старі й аварійні. Експлуатація вказаного
устаткування може призвести до аварії з тяжкими соціально-економічними
наслідками. Аналіз обставин, які виникли внаслідок техногенних та
природних аварій за останні десятиріччя, вимагає створення в Україні
дієздатної системи попередження і ліквідації наслідків надзвичайних
ситуацій. Ефективність діяльності медичної служби при катастрофах
залежить від завчасної її підготовки, підтримки, повсякденної готовності
та своєчасного і повного забезпечення спеціальним і медичним майном, у
т.ч. лікарськими препаратами.

Методологічна основа дисертації та основні методи дослідження

Вирішення визначених завдань здійснювалось на основі системного вивчення
та порівняльного аналізу вітчизняного і закордонного підходів до надання
невідкладної допомоги населенню при виникненні НС.

Загальна методика проведення дисертаційного дослідження складається з
шести етапів.

На першому етапі досліджень на основі аналізу даних фахової літератури
України, Росії, Білорусії та інших країн з досліджуваної проблеми
проведено аналіз організаційно-економічних, адміністративних та інших
підходів зі створення єдиної системи запобігання і реагування на аварії,
катастрофи з метою створення концепції надання НЛД населенню з різними
типами уражень при виникненні НС.

Другий етап – аналіз статистичних даних за патологіями ураження у НС,
проведення прогностичної оцінки обставин на території, що досліджується,
розрахунок можливих санітарних втрат з метою визначення актуального на
цей час напрямку з надання НЛД населенню при виникненні НС.

Третім етапом наших досліджень було проведення порівняльного аналізу
діючого регламентованого переліку ЛП з препаратами, що фактично
застосовуються при лікуванні опікових захворювань, в т.ч. отруєнь
сильнодіючими отруйними речовинами, що призвели до опіків та опікового
шоку (далі опікові травми) у випадку виникнення НС.

На четвертому етапі нами був проведений маркетинговий аналіз
регламентованого переліку ЛП та тих, що фактично застосовуються при
лікуванні опікових травм при виникненні НС.

На останніх етапах досліджень нами була проведена експертна оцінка ЛП, а
також фармакоекономічний аналіз схем лікувань опікових травм з метою
розробки та створення формулярного переліку ЛП на випадок виникнення НС,
що буде необхідний для медичних закладів та відділень ДСМК для надання
НЛД у надзвичайних ситуаціях.

Концепція надання невідкладної лікарської допомоги населенню при
виникненні надзвичайних ситуацій

Аналіз вітчизняного та зарубіжного досвіду надання допомоги потерпілим в
аваріях та катастрофах дозволив нам визначити наукові підходи до
організації системи НЛД в країні як складової частини системи охорони
здоров’я. Проведений аналіз Національної концепції захисту населення і
територій у разі загрози та виникнення надзвичайних ситуацій (наказ
Президента України від 26 березня 1999 р. № 284/99) дозволив нам
з’ясувати, що у ній відсутні диференційний підхід до організації надання
НЛД населенню відповідно до типу уражень, а також механізм формування,
раціонального використання ресурсів та їх контроль. На основі
розроблених наукових підходів до організації ефективної медичної та
лікарської допомоги потерпілим у НС нами розроблена концепція, що
відповідає сучасним вимогам та міжнародним нормам. В запропонованій
концепції виділені три складові частини (рис.1).

Вивчення вітчизняного та зарубіжного досвіду щодо організації
лікарського забезпечення населення при виникненні НС

Розробка рекомендацій для включення ЛП у регулюючі переліки для
формування фармакотерапевтичних стандартів

Розробка принципів функціонування і взаємодії фармацевтичних та медичних
закладів для оперативного забезпечення потерпілих у НС

Розробка основних принципів та методів формування запасів ЛП та
механізмів їх оновлення

Розробка методичних рекомендацій з упровадження ефективних механізмів
функціонування медичних та фармацевтичних закладів для надання НЛД
потерпілим у НС

Проведення соціально-економічного експерименту з упровадження системи
надання НЛД населенню при виникненні НС в окремих регіонах країни

Розробка і затвердження законодавчих та нормативно-правових актів по
забезпеченню функціонування вказаної системи

Рис. 1. Складові процесу надання НЛД населенню при виникненні НС

У першій складовій частині при розробці рекомендацій для включення ЛП в
регулюючі переліки для формування фармакотерапевтичних стандартів
вивчався зарубіжний підхід до визначення асортименту ЛП, проводився
аналіз статистичних даних за патологіями уражених у НС, визначався
асортимент препаратів, що необхідні для надання НЛД потерпілим, та
проводився їх порівняльний аналіз з регламентованими переліками ЛП.
Потім проводився маркетинговий аналіз, експертна оцінка та
фармакоекономічний аналіз найбільш розповсюджених схем лікування з метою
формування формулярного переліку ЛП для надання НЛД потерпілим у
надзвичайних ситуаціях (рис.2).

Розробка рекомендацій для включення ЛП в регулюючі переліки для
формування фармакотерапевтичних стандартів

Рис. 2. Розробка рекомендацій для включення ЛП у регулюючі переліки для
формування фармакотерапевтичних стандартів

Друга складова частина присвячена аналізу ефективності системи
функціонування та фінансування фармацевтичних і медичних закладів, які
будуть розміщені в різних адміністративно-територіальних районах країни
і матимуть необхідні для даного регіону запаси ЛП для оперативного
забезпечення потерпілих у НС. Реалізація другої частини концепції
здійснюється на основі:

аналізу техніко-економічних показників небезпечних об’єктів на
території, що досліджується;

відбору фармацевтичних та медичних закладів на регіональних та
державному рівнях для включення до системи надання НЛД населенню при
виникненні НС;

визначення територіальних центрів дислокації запасів ЛП та закріплення
їх за регіонами.

У третій складовій частині концепції визначаються основні принципи та
методи формування запасів необхідних ЛП та механізмів їх оновлення
відповідно до термінів дії та можливостей використання у закладах
охорони здоров(я. Для реалізації цього нами запропоновані схеми і
установлені терміни оновлення ЛП та ВМП відповідно до їх термінів
придатності та інших факторів, які можуть призвести до неможливості їх
використання (бій, псування та ін.), а також запропоновані джерела
фінансування системи. Крім зберігання та поновлення певне значення має
облік та контроль витрат ЛП, необхідних для надання НЛД потерпілим при
виникненні НС. Для цього нами була розроблена (на прикладі опікових
травм) картка обліку витрат ЛП при НС (табл. 1). У цій картці фіксуються
ті ЛП, які застосовувались при наданні НЛД потерпілим при опікових
травмах у НС, із зазначенням їх форми випуску, одиниці виміру, кількості
та вартості їх витрат. Також вказується та фіксується кількість
постраждалих з різними ступенями опіку і розраховується їх загальна
кількість. У зв’язку з тим, що при виникненні НС її ліквідацією
займаються підрозділи різних Міністерств та відомств, у запропонованій
картці вказується також код сфери виникнення та найменування НС згідно з
постановою Кабінету Міністрів України від 15 липня 1998 р. № 1099, що
дає можливість вести відповідний контроль.

Таблиця 1

Картка обліку витрат ЛЗ для лікування опікової травми при виникненні
надзвичайної ситуації

Код сфери виникнення Найменування

НС Кількість постраждалих (постійно або тимчасово непрацездатних)

всього ступінь опіку

I II III A III Б IV

1 2 3 4 5 6 7 8

зворотний бік картки

п/п Торгова назва лікарського препарату Форма випуску Одиниця виміру
Кількість витрачених ЛП Ціна за одиницю виміру Вартість витрат

9 10 11 12 13 14 15

Маркетинговий аналіз лікарських препаратів, які застосовуються при
опікових травмах у випадку виникнення надзвичайних ситуацій

З метою проведення маркетингового аналізу препаратів, що застосовуються
при лікуванні опікових травм, нами був сформований попередній перелік
ЛП, до якого були включені препарати, регламентовані наказом МОЗ України
“Про затвердження номенклатури резервів лікарських засобів, виробів
медичного призначення та медичного обладнання для запобігання та
ліквідації медико-санітарних наслідків НС техногенного і природного
характеру” від 10.08.2001 р. № 331 та ті, що фактично застосовуються.
Були проаналізовані історії хвороб 350 стаціонарних хворих, що
перебували на лікуванні в опікових відділеннях у Харківській міській
клінічній лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги й
аналогічних закладах м. Луганська і Донецька, з метою відбору ЛП, які
застосовуються при лікуванні опіків. Результати порівняльного аналізу ЛП
згідно з АТС-класифікаційною системою показав, що спільними за
міжнародними непатентованими назвами є 37 ЛП з 9 анатомічних груп. У
регламентованому наказом № 331 переліку представлено тільки 38,5% ЛП, що
фактично застосовуються для надання ефективної лікарської допомоги
потерпілим з опіковими травмами. Тому питання їх правильного відбору і
забезпечення ними закладів охорони здоров’я і відділень ДСМК є
актуальним.

Наступним етапом досліджень був аналіз оптового ринку препаратів, що
регламентовані наказом та фактично використовуються при лікуванні
опікових травм. Установлено, що в період 2001 – 2006 рр. на оптовому
фармацевтичному ринку було представлено приблизно 700 ЛП (з урахуванням
усіх форм випуску), які використовуються в комбустіології. Порівняльний
аналіз за кількістю виробників ЛП, що використовуються при лікуванні
опікових травм та регламентованих, які були представлені на
фармацевтичному ринку України у період з 2001 р. до 2007 р., свідчить
про поступове зменшення частки закордонного виробника у виробництві
стратегічної для України продукції: у 2001 р. частка вітчизняних
виробників становила 45%, а в 2006 р. вона збільшилось до 56%.

В подальшому був проведений аналіз торгових назв з урахуванням форм
випуску ЛП, що використовуються в комбустіології та тих, що
регламентовані наказом № 331, який показав, що у 2001 р. їх кількість
складала 527 ЛП, а в 2006 р. вже – 657, тобто асортимент збільшився
майже на 25%. При цьому частка препаратів вітчизняного виробництва у
2001 р. складала 69%, а в 2006 р. – вже 81%. Основу вітчизняного
асортименту формують препарати таких фірм, як: ЗАТ «Дарниця» (м. Київ),
ТОВ «ФК «Здоров’я» (м. Харків), ВАТ «Фармак» (м. Київ) та інші. Серед
закордонних компаній, за даними 2006 року, слід відмітити такі:
“Aventis Pharma” (Франція), “Lek” (Словакія), “Balkanpharma – Troyan”
(Болгарія), “Gedeon Richter” (Угорщина), “Nattermann” (Франція) та інші.

Після проведення попередньої обробки даних за середніми оптовими цінами
за 2001-2006 рр. нами був сформований перелік ЛП, який далі було
використано для експертної оцінки (далі перелік А). У цей перелік
увійшло 183 ЛП, з яких майже 80% асортименту складають препарати
вітчизняного виробництва.

(

0

:

T

V

N E

z

|

?

?

TH

a

(

*

,

.

0

2

4

6

8

:

V

X

?

2uuuuuuuuuuuooooaeUUUUUUU

&

&

&

&

&

F

&

&

&

F&

&

F%

&

*?,?//eessOeeOOCO»CC???OO

J

? \

t”v”oeoe«oescccWW

?????

??

0?2?I???O?Oe?^™EA?AWA4kdi

4kd‡

4kd

4kd;

d¬th ¤^„`„?a$

&

????l?|??Oi ®<®j®?®??a????a & & & лідження проводилась за допомогою оціночних шкал та рангів. Для оцінки ефективності, зручності застосування (в умовах специфіки отриманих травм, тобто опіків), перспективності та частоти використання лікарських препаратів була використана 5-ти бальна шкала. Результати оцінки препаратів в подальшому були переведені в ранги. У досліджуваній групі з 77 експертів частка висококомпетентних спеціалістів становила 62%, компетентних – 38%, тобто некомпетентних експертів не було. ), оскільки він має більш широкі аналітичні можливості ніж середньозважений. Центрований бал може бути додатною чи від’ємною величиною. Знак свідчить про позитивну чи негативну оцінку явища. За допомогою центрованого балу можна порівняти оцінки різних явищ незалежно від розмірності шкали. На другому етапі аналізу нами була визначена загальна сума розрахованих середньозважених та центрованих балів за всіма ступенями важливості по кожному ЛП із запропонованого нами переліку А. Були відібрані препарати з показниками для центрованих балів від “4” до “8”, тому що більше 50% експертів оцінили їх як високоефективні й ефективні препарати. Так, наприклад, брильянтовий зелений, спиртовий розчин 1% у флаконах по 20 мл, регламентований вищенаведеним наказом № 331, не включений до переліку, так як він отримав мінус 4,4 бали, а мазь “Левомеколь”, туба по 40 г, набравши 7,5 балів, включена до переліку лікарських засобів, необхідних для надання НЛД потерпілим з опіковими травмами при виникненні НС (табл. 2). Таблиця 2 Розрахунок середньозваженого та середнього центрованого балів для брильянтового зеленого, спиртового розчину 1% 20 мл та мазі “Левомеколь”, туба 40 г № , бали 1 2 3 4 5 1 Брильянтовий зелений спиртовий розчин 1% 20 мл ефективність 1 1 -2 зручність застосування 2 4,6 1,6 перспективність 3 1 -2 частота використання 4 1 -2 Разом 7,6 -4,4 Продовження таблиці 2 1 2 3 4 5 2 Мазь “Левомеколь”, туба 40 г ефективність 1 4,8 1,8 зручність застосування 2 4,9 1,9 перспективність 3 4,8 1,8 частота використання 4 5,0 2,0 Разом 19,5 7,5 У результаті проведеного експертного аналізу нами були відібрані 149 препаратів, які відповідають основним параметрам оцінки якості фармацевтичного застосування для лікування потерпілих у НС з опіковими травмами, з яких 78,7% препаратів виробляються вітчизняною промисловістю. Фармакоекономічне обґрунтування ефективної лікарської допомоги потерпілим у надзвичайних ситуаціях з опіковими травмами З метою визначення формулярного переліку ЛП від опікових травм при виникненні НС нами був проведений фармакоекономічний аналіз найбільш розповсюджених схем лікування цих захворювань. Були використані такі методи аналізу, як аналіз мінімізації витрат і аналіз “вартість-користь”. Після проведення порівняльного аналізу вартості лікування потерпілих з діагнозом “Поверхневі та глибокі опіки та опікова хвороба” (діагноз А), використовуючи схеми 1 і 2, було з’ясовано, що за вартісним показником більш економічно доцільною є схема 1, бо вона дешевша на 14,12 грн., або на 4,4% у порівнянні зі схемою 2. Порівняльний аналіз вартості лікування потерпілих з діагнозом “Опіки та опіковий шок” (діагноз Б) з використанням схем 3 і 4 показав, що більш економічно доцільною є схема 4, бо вона дешевша на 208,41 грн., або майже на 34% у порівнянні зі схемою 3 (табл. 3). Таблиця 3 Результати порівняльного аналізу вартості лікування одного хворого з діагнозом А і Б № п/п Діагноз Лікування за схемами Показник вартості, грн 1 Поверхневі та глибокі опіки та опікова хвороба (діагноз А) схема 1 306,98 схема 2 321,10 Заощадження за схемою 1 14,12 2 Опіки та опіковий шок (діагноз Б) схема 3 619,32 схема 4 410,91 Заощадження за схемою 4 208,41 Але вартість лікування хвороби базується на поняттях прямих і непрямих витрат. Прямі витрати – це витрати, які безпосередньо пов’язані з лікуванням захворювання. Непрямі витрати – це витрати, які пов’язані з непрацездатністю хворого на момент лікування (а також з відсутністю на робочому місці його родичів, які повинні наглядати за хворим). Непрямі витрати, в першу чергу, проявляються у недоотриманні заробітної плати хворим та/або наглядаючим за ним у період його непрацездатності, що залежить від тривалості лікування. Тому нами був проведений аналіз вартості лікування захворювання потерпілих з діагнозом А і Б. При проведенні аналізу нами були враховані такі дані: вартість лікування (див. табл. 3); вартість харчування на 1 день – 0,56 грн (згідно з даними ХМКЛ ШНМД, м. Харків); середня заробітна плата згідно з даними Державного статистичного управління – 1043,00 грн при середній кількості робочих днів – 21-22; загальна кількість днів проведення лікування (згідно з історіями хвороб, що аналізувались нами раніше). Розрахунки прямих і непрямих витрат у зв'язку з лікуванням одного хворого з діагнозом Б і А наведено в табл. 4 і 5 (відповідно). Порівняльний аналіз вартості лікування захворювання показав, що: при лікуванні за схемою 4 хворий з діагнозом Б заощаджує в загальній сумі на 208,41 грн, що майже на 34% менше у порівнянні зі схемою 3; при лікуванні за схемою 2 хворий з діагнозом А заощаджує в загальній сумі майже на 272,98 грн, або на 33,9% менше, ніж при лікуванні захворювання за схемою 1. Таблиця 4 Розрахунок вартості лікування хвороби для одного хворого з діагнозом Б використовуючи при лікуванні ЛП за схемою 3 і 4 Витрати Спрямування витрат Витрати на одного хворого, грн. за схемою 3 на 2 дні за схемою 4 на 2 дні Прямі витрати Витрати на лікування 619,32 410,91 Вартість перебування в стаціонарі 20,02 20,02 Непрямі витрати Втрата заробітної плати при тривалішому перебуванні у стаціонарі – – Загальні витрати 639,34 430,93 Таблиця 5 Розрахунок вартості лікування одного хворого з діагнозом А використовуючи при лікуванні ЛП за схемою 1 і 2 Витрати Спрямування витрат Витрати на одного хворого, грн. за схемою 1 на 26 днів за схемою 2 на 21 день Прямі витрати Витрати на лікування 306,98 321,10 Вартість перебуванні в стаціонарі 260,26 210,21 Всього 567,24 531,31 Непрямі витрати Втрата заробітної плати при тривалішому перебуванні у стаціонарі 237,05 – Загальні витрати 804,29 531,31 У зв’язку з тим, що опікові травми супроводжуються тяжким зовнішнім виглядом ураженого тіла, болем, підвищенням температури, можливістю виникнення ускладнень з боку різних органів та іншими факторами, пов’язаними з якістю життя (ЯЖ), нами був розроблений психометричний опитувальник, що охоплює сфери фізичного, психологічного та соціального благополуччя, а також медичну сферу. В медичній сфері нами оцінювався ступінь негативного впливу: загальної площі одержаного опіку, лікарського втручання, пов’язаного з об’ємами та частотою введення інфузійних розчинів, терміну проведеної терапії на психологічний стан хворого та на ЯЖ. У результаті розрахунків коефіцієнтів співвідношення загальних витрат та стресогенності, які наведені в табл. 6, було з’ясовано, що у порівнянні зі схемою 1 для схеми 2 стресогенний фактор збільшується на 20%. Порівнюючи ці коефіцієнти, ми дійшли висновку, що більш пріоритетним повинен бути коефіцієнт співвідношення загальних витрат, тому використання схеми 2 є більш економічно доцільним. Таблиця 6 Розрахунок коефіцієнтів співвідношення загальних витрат та стресогенності для хворих з діагнозом А при лікуванні за схемою 1 і 2 Показник Результати Загальні витрати при лікуванні за схемою 1 804,29 грн Загальні витрати при лікуванні за схемою 2 531,31 грн Стресогенність при лікуванні за схемою 1 8,01 балів Стресогенність при лікуванні за схемою 2 10 балів Коефіцієнт співвідношення загальних витрат 1,51 Коефіцієнт співвідношення стресогенності 0,801 Аналіз проведених розрахунків загальних витрат та різниці вартості лікування опікових травм за схемами, наведеними у табл. 7, показав, що лише для одного виду ураження із загальної кількості хворих, яким надається лікарська допомога, лікування за схемами 2 і 4 економічно є більш привабливим, бо дає змогу разом заощадити в асигнуваннях майже 25 тис. грн, тому ці схеми є більш економічно доцільними. Таблиця 7 Розрахунок загальних витрат та різниця вартості лікування опікових травм за схемами № п/п Діагноз хворого Повні поточні витрати, грн. Різниця вартості лікування опікових травм за схемами, грн. за схемою 1 за схемою 2 за схемою 3 за схемою 4 1 Поверхневі і глибокі опіки та опікова хвороба з площею враження тіла 10-20% (146 хворих) 82817,04 77571,26 – – 5245,78 2 Опіки з опіковим шоком та враженням більше 20% поверхні тіла (95 хворих) – – 60737,30 40938,35 19798,95 Разом 25044,73 Результати проведеного аналізу даних експертної оцінки та фармакоекономічного аналізу дозволили нам визначити формулярний перелік ЛП, які необхідні для лікування потерпілих у НС з опіковими травмами. На відміну від асортименту, регламентованого наказом № 331, він є більш раціональним, містить сучасні високоефективні та ефективні препарати. Перелік складається зі 149 торгових найменувань високоефективних та ефективних ЛП, зручних при застосуванні, з яких майже 80% препаратів виробляються вітчизняною промисловістю. Наявність цих препаратів у непорушному запасі у відділеннях ДСМК повинна забезпечити успішну роботу фахівців з надання лікарської допомоги ураженим при виникненні НС. ВИСНОВКИ Отримано нове вирішення важливого для охорони здоров’я України та суспільства науково-практичного завдання з організації невідкладної лікарської допомоги населенню з опіковими травмами при виникненні надзвичайних ситуацій. Проведений аналіз НС в Україні й у світі показав, що в останні десятиліття кількість загиблих та постраждалих у НС зростає. Проведена прогностична оцінка можливих втрат у разі виникнення НС в регіоні – східна Україна. Проведений аналіз обставин, які виникли внаслідок техногенних та природних аварій за останні десятиріччя, вимагає створення в Україні дієздатної системи попередження і ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій. Ефективність діяльності медичної служби при катастрофах залежить від її завчасної підготовки, підтримки, повсякденної готовності та своєчасного і повного забезпечення спеціальним і медичним майном, у т.ч. лікарськими препаратами. Розроблена концепція надання НЛД населенню при виникненні НС. У запропонованій концепції виділені три складові частини: розробка рекомендацій для включення ЛП у регулюючі переліки для формування фармакотерапевтичних стандартів; розробка принципів функціонування і взаємодії фармацевтичних та медичних закладів для оперативного забезпечення потерпілих у НС; розробка основних принципів та методів формування запасів ЛП та механізмів їх оновлення. Розроблена картка для обліку та контролю витрат лікарських засобів, необхідних для надання НЛД у відділеннях ДСМК при виникненні НС. Проведені дослідження показали, що у структурі різних патологій, які виникають внаслідок НС, головне місце належить опіковим травмам. На цей час надання лікарської допомоги постраждалим регламентується використанням ЛП згідно з наказом МОЗ України „Про затвердження номенклатури резервів лікарських засобів, виробів медичного призначення та медичного обладнання для запобігання та ліквідації медико-санітарних наслідків НС техногенного і природного характеру” від 10.08.2001 р. № 331. Виявлено, що у регламентованому переліку представлено тільки 38,5% ЛП, які фактично застосовуються для надання ефективної лікарської допомоги потерпілим з опіковими травмами, що не повною мірою задовольняє потребу комбустіологів. На основі проведеної експертної оцінки визначені високоефективні, ефективні, безпечні та перспективні лікарські препарати для надання НЛД потерпілим з опіковими травмами при виникненні НС, 78,7% з яких виробляються вітчизняною промисловістю. Запропоновані більш економічні схеми лікування опікових травм при виникненні надзвичайних ситуацій на основі проведення фармакоекономічного аналізу та здійснені розрахунки заощаджень в асигнуваннях для лікування цих хворих. Розроблений формулярний перелік ЛП з урахуванням експертної оцінки та результатів фармакоекономічного аналізу, до якого увійшло 149 найменувань ЛП (з них вітчизняні складають майже 80 %), що повинні бути у непорушному запасі у відділеннях ДСМК для надання НЛД потерпілим з опіковими травмами при виникненні НС. Результати досліджень викладені у методичних рекомендаціях, затверджених РПК „Фармація”, і впроваджені в практичну діяльність організацій, на яких можливе виникнення надзвичайних ситуацій. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Дмитрієвський Д.І. Концепція надання невідкладної лікарської допомоги населенню України при виникненні надзвичайних ситуацій / Д.І. Дмитрієвський, Н.А. Шрам, Г.М. Юрченко // Вісник фармації. – 1998. – №1(17). – С. 83-85. (Особистий внесок: аналіз фахової літератури, обґрунтування дослідницьких проблем, участь у підготовці статті до друку). Дмитрієвський Д. Аналіз стану лікарського забезпечення хворих з опіковими травмами, які постраждали внаслідок надзвичайних ситуацій / Д. Дмитрієвський, Г. Юрченко, Т. Григор’єва, Н. Шрам // Ліки України. – 2001. – №5. – С. 11-13. (Особистий внесок: статистична обробка захворювання, обґрунтування пропозицій, участь у підготовці статті). Дмитрієвський Д.І. Аналіз стану лікарського забезпечення постраждалих у надзвичайних ситуаціях при отруєнні сильнодіючими отруйними речовинами / Д.І. Дмитрієвський, Г.М. Юрченко, Н.А. Шрам // Фармацевтичний журнал. – 2000. – №4. – С. 37-39. (Особистий внесок: аналіз фахової літератури, узагальнення результатів опитування, оформлення матеріалу до публікації). Дмитрієвський Д.І. Використання методу експертних оцінок для аналізу асортименту лікарських засобів, які застосовуються для надання невідкладної лікарської допомоги при надзвичайних ситуаціях / Д.І. Дмитрієвський, Г.М. Юрченко // Вісник фармації. – 2005. – №1(41). – С. 54-56. (Особистий внесок: здійснив опитування, проаналізував результати експертної оцінки і оформив отриманий матеріал). Дмитрієвський Д.І. Методичні рекомендації з організації невідкладної лікарської допомоги населенню при виникненні надзвичайних ситуацій / Д.І. Дмитрієвський, Г.М. Юрченко // Х.: НФАУ, 2000. – 28 с. Медицина катастроф: Учеб. пособие / В.И. Гридасов, В.Н. Ковалев, Н.В. Катрич, В.А. Белуха, Д.А. Борщов, В.М. Ведмеденко, Р.С. Мартыросян, В.М. Игнатенко, Г.Н. Юрченко – Х.: Изд-во НФАУ, 2000. – 140 с. (Особистий внесок: аналіз інформації стосовно надання допомоги потерпілим у надзвичайних ситуаціях, участь у підготовці розділу). Медицина катастроф (в вопросах и ответах): Учеб. пособие для иностранных студентов фармацевтических вузов (факультетов) / В.И. Гридасов, В.Н. Ковалев, Н.В. Катрич, В.А. Белуха, Р.С. Мартыросян, В.М. Ведмеденко, Д.А. Борщов, Г.Н. Юрченко – Х., 1999. – 139 с. (Особистий внесок: аналіз інформації стосовно надання допомоги потерпілим у надзвичайних ситуаціях, участь у підготовці розділу). Дмитрієвський Д.І. Обґрунтування формулярних переліків для медикаментозного забезпечення постраждалих при виникненні надзвичайних ситуацій / Д.І. Дмитрієвський, А.С. Немченко, Г.М. Юрченко // Досягнення та перспективи розвитку фармацевтичної галузі України: Матер. VI Нац. з’їзду фармацевтів України (28-30 вересня 2005 р., м. Харків). – Х.: Вид-во НФаУ, 2005. – С.855-856. Дмитрієвський Д.І. Фармакоекономічні аспекти медикаментозного забезпечення постраждалих при виникненні надзвичайних ситуацій / Д.І. Дмитрієвський, А.С. Немченко, Г.М. Юрченко // Пріоритети організаційно-економічної науки та освіти у розвитку вітчизняної фармації: Матеріали наук.-практ. конф. (3-4 березня 2005 р., м. Харків). – Х.: Вид-во НФаУ, 2005. – С.72-77. (Особистий внесок: підібрав та опрацював фахову літературу, узагальнив основні теоретичні положення і оформив матеріал публікації). Дмитрієвський Д.І. Формування переліків лікарських засобів для надання невідкладної лікарської допомоги потерпілим у надзвичайних ситуаціях / Д.І. Дмитрієвський, Н.А. Шрам, Г.М. Юрченко, В.А. Белуха // Мат. науково-практ. конф. “Актуальні проблеми фармацевтичного маркетингу”. – Харків: Основа, 1999. – С. 22-23. Дмитриевский Д.И. Формирование перечня лекарственных средств для оказания неотложной медицинской помощи при отравлении сильнодействующими ядовитыми веществами / Д.И. Дмитриевский, Н.А. Шрам, Г.Н. Юрченко // Матеріали V Нац. з(їзду фармацевтів України “Досягнення сучасної фармації та перспективи її розвитку у новому тисячолітті”. – Х.: Вид-во УкрФА, 1999. – С. 77-78. Юрченко Г.Н. Аналіз динаміки цін на лікарські засоби, які використовуються при наданні медикаментозної допомоги населенню від опіків при виникненні надзвичайних ситуацій / Г.Н. Юрченко, Д.І. Дмитрієвський // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. статей випуск XV, Том 2. – Запоріжжя.: Вид-во ЗДМУ,2006. – С.421- 422. (Особистий внесок: аналіз та узагальнення цінової динаміки, оформлення публікації). Юрченко Г.М. До питання удосконалення лікарського забезпечення лікарського забезпечення постраждалих у надзвичайних ситуаціях / Г.М. Юрченко, Д.І. Дмитрієвський // Мат. науково-практ. конф. з міжнародною участю “Створення, виробництво, стандартизація, фармакоекономіки лікарських засобів та біологічно активних добавок”. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – С.503-505. Юрченко Г.Н. Методологічна основа досліджень лікарської допомоги населенню при виникненні надзвичайних ситуацій / Г.Н. Юрченко, Д.І. Дмитрієвський // Матеріали VI Всеукраїнської науково-практ. конф. “Клінічна фармація в Україні”: / М-во охорони здоров’я України; Нац. фармац. ун-т. – Х., 2007. – С.209-210. АНОТАЦІЯ Юрченко Г.М. Наукові підходи до організації лікарської допомоги населенню при виникненні надзвичайних ситуацій. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата фармацевтичних наук за спеціальністю 15.00.01. – технологія ліків та організація фармацевтичної справи. – Національний фармацевтичний університет, Харків, 2007. Робота присвячена обґрунтуванню наукових підходів до організації лікарської допомоги населенню при виникненні надзвичайних ситуацій. На підставі аналізу екологічної ситуації в Україні і з урахуванням заходів, що плануються у державному масштабі, спрямованих на підвищення безпеки проживання людей, розроблена концепція надання невідкладної лікарської допомоги тим, хто постраждав у надзвичайних ситуаціях. Виділені основні складові концепції, а також етапи дослідження її реалізації. За результатами проведеного аналізу експертної оцінки та фармакоекономічного аналізу схем лікування опікових травм розроблено формулярний перелік лікарських препаратів, необхідних для лікування потерпілих у надзвичайних ситуаціях з опіковими травмами, та запропоновано формулярний довідник. Ключові слова: надзвичайні ситуації, опікові травми, концепція, формулярна система, формуляр, фармакоекономічний аналіз, медикаментозне забезпечення. АННОТАЦИЯ Юрченко Г.Н. Научные подходы к организации лекарственной помощи населению при возникновении чрезвычайных ситуаций. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук по специальности 15.00.01. – технология лекарств и организация фармацевтического дела. – Национальный фармацевтический университет, Харьков, 2007. Работа посвящена обоснованию научных подходов к организации лекарственной помощи населению при возникновении чрезвычайных ситуаций. На основе анализа экологической ситуации в Украине и с учетом планируемых в государственном масштабе мероприятий по повышению безопасности проживания ее населения была разработана концепция оказания неотложной лекарственной помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Выделены основные составляющие концепции, а также этапы исследования ее реализации. В разработанной концепции выделены три составляющие части: Разработка рекомендаций для включения ЛП в регулирующие перечни для формирования фармакотерапевтических стандартов. Разработка принципов функционирования и взаимодействия фармацевтических и медицинских учреждений, которые будут размещены в различных административно-территориальных районах страны и иметь необходимые для данного региона запасы ЛП с целью оперативного обеспечения пострадавших при возникновении чрезвычайных ситуаций. Разработка основных принципов и методов формирования запасов необходимых лекарственных средств, механизмов их обновления в соответствии со сроками годности и возможностями использования в учреждениях охраны здоровья. Реализация разработанной концепции даст возможность решения общих подходов к системе функционирования и финансирования при взаимодействии фармацевтических и медицинских учреждений, которые будут размещены в различных административно-территориальных районах страны и иметь необходимые для данного региона неприкосновенные запасы лекарственных средств. Это поможет специалистам Государственной службы медицины катастроф своевременно оказывать неотложную лекарственную помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и избежать больших потерь среди населения. Проведенные исследования показали, что в структуре различных патологий, которые возникают вследствие чрезвычайных ситуаций, наиболее часто встречаются ожоговые травмы. На данное время оказание лекарственной помощи осуществляется использованием лекарственных средств согласно приказа Министерства здравоохранения Украины № 331 от 10.08.2001 г. “О утверждении номенклатуры резервов лекарственных средств, предметов медицинского назначения и медицинского оборудования для предотвращения и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций техногенного и природного характера”, которые не в полном объеме удовлетворяют потребность для специалистов по ожоговым травмам. Для анализа существующего ассортимента лекарственных средств применен модифицированный метод экспертных оценок, в основе которого лежит предварительное интервьюирование эксперта с максимальной формализацией вопросов анкеты и соблюдением принципа анонимности полученных оценок. Опросная анкета, которая использовалась в исследованиях, состояла с вводной (ознакомительной), экспертной, финансовой и информационной частей. На основании проведенной экспертной оценки лекарственных средств от ожоговых травм и фармакоэкономического анализа наиболее распространенных схем лечения используя такие методы, как анализ минимизации затрат и анализ “стоимость-выгода”, был разработан формулярный перечень лекарственных средств со 149 наименований, в том числе отечественного производства почти 80%, которые должны быть в неприкасаемом запасе в отделениях Государственной службы медицины катастроф для оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с ожоговыми травмами при возникновении чрезвычайных ситуаций. Предложен формулярный справочник, являющийся составляющей фармацевтического формуляра, содержащий лекарственные средства от ожоговых травм согласно международной классификации АТС, основную фармакологическую информацию, а также сведения о возможных осложнениях со стороны различных органов у пострадавшего. Ключевые слова: чрезвычайные ситуации, ожоговые травмы, концепция, формулярная система, формуляр, фармакоэкономический анализ, медикаментозное обеспечение. ANNOTATION Yurchenko G.N. Scientific approaches to organization of medicinal aid for the population in the cases of emergency beginning. – the Manuscript. The thesis for scientific degree in pharmacy in speciality 15.00.01. – Drug Technology and Organization of Pharmacy Business. – National Pharmaceutical University, Kharkov, 2007. The work is devoted to the ground of scientific approaches to organization of medicinal aid to the population in the cases of emergency beginning. The conception of providing medicinal first aid to victims in case of emergency has been developed on the basis of the analysis of the ecological situation in the Ukraine and of different measures planned in the state. The basic components of the conception and the stages of the research with the aim of its realization have been defined. The results of expert evaluation analysis and pharmacoeconomical analysis allowed us to define the formular list of medicines. It is necessary to the medical treatment of victims in the cases of emergency with the burn traumas. On the basis of system researches the formular has been offered. Key words: cases of emergency, burn traumas, conception, formular system, formular, pharmacoeconomical analysis, medicine provision. PAGE 1 105

Похожие записи