МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.ГОРЬКОГО

РОГАЛЄВ АРТЕМ ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК 618.19-006.61-08-037

Метахронний рак молочних залоз (методи лікування, ефективність, прогноз)

14.01.07 — онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк- 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім.М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, чл.-кор. АМН України, професор Думанський Юрій
Васильович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького,
завідувач кафедри онкології, променевих методів діагностики та лікування
ФІПО.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Соркін Віталій Маркович, Кримський
державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України,
завідувач кафедри онкології;

доктор медичних наук, професор Ковальов Олексій Олексійович, Запорізька
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
онкології.

Захист відбудеться “ 31 ” жовтня 2007р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради

Д 11.600.01 у Донецькому державному медичному університеті ім.
М. Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна,
м.Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий “29” вересня 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор
Д.О. Ластков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед усіх злоякісних пухлин рак молочної залози
знаходиться на 4-му місці у структурі онкологічної захворюваності,
пропускаючи вперед тільки рак легень, шкіри і шлунка. В Україні
злоякісні новоутворення молочної залози посідають перше місце серед
жіночого населення. Така ж ситуація складається сьогодні у більшості
країн світу. Треба відзначити, що у різних регіонах спостерігається
нерівномірна захворюваність. Так, максимальні показники раку відзначені
у високорозвинених країнах – США, Англії, Німеччині, Франції. Низькі –
спостерігаються в країнах Середньої Азії, Африки, Ближнього Сходу, що
свідчить про вплив індустріального фактора, а також віку початку
статевого життя, числа пологів, абортів, вагітностей, лактацій. Окремо
слід виділити генетичний фактор.

Згідно зі статистичними даними за 2005 рік, у нас в країні зазначена
патологія складає 59,5 випадків на 100000 населення. В Україні з 1962
року по 2004 рік частота раку молочної залози збільшилась з 17,6 до 60,9
на 100000, тобто, практично у 3,5 раза. Частота захворюваності на рак
молочної залози в Європейському Союзі складає приблизно 105 випадків на
100000 жінок на рік [Dhooge I.J., De Vos M., Van
Cauwenberge P. B., 2004].

У зв’язку з тим, що рак молочної залози – це візуальна форма злоякісної
пухлини, більша частина хворих виявляється в початкових стадіях
захворювання. Так, у 2005 році з числа уперше захворілих в Україні на
рак молочної залози, IV стадія встановлена у 8,2% хворих, III ст. – у
16,3%, а I ст. і II ст. – в 73,1% випадків.

Рівень смертності у 2004 році склав 30,3 на 100000 населення, що в 2
рази нижче, ніж захворюваність. Пік смертності від РМЗ зафіксований у
тих же вікових групах, що і захворюваність. Летальність до року хворих
на рак даної локалізації склала у 2005 році 12,8%. Кумулятивний ризик
захворіти на РМЗ в Україні протягом 75 років життя складає сьогодні
3,98%. На сьогодні верифікується 86,3% РМЗ, охоплено спеціальним
лікуванням 87,8% хворих.

Таким чином, наведені вище показники захворюваності і смертності, рівня
і якості лікування РМЗ відображують певні тенденції, які свідчать з
одного боку, про ріст кількості хворих, а з іншого – про підвищення
ефективності лікування.

Усе сказане закономірно, коли мова йде про первинний рак молочної
залози. Зовсім інша ситуація, коли має місце двобічне ураження молочних
залоз. Дані про частоту виявлення метахронного раку в молочних залозах у
різних авторів суперечливі і складають від 0,8% до 19,6% [Яремчук А.Я.,
Чешук В.Е., Аникусько Н.Ф., 1999; Zenzoum I., Kates R., Ross J., Dettmar
P., Dutta M., Henrichs C., Yurdseven S., Hofler H. et al., 2003].

До нинішнього часу дуже мало даних, які характеризують розбіжність між
первинним солітарним раком і білатеральним. Більш того,
клініко-генетичні аспекти білатерального раку практично не вивчались.
Захворювання в контрлатеральній залозі, за даними літератури, є
наслідком багатьох факторів, провідними з яких є: спадкоємні онкологічні
синдроми, імунодепресія, раніше проведене протипухлинне лікування,
зокрема хіміотерапія, генетична гетерогенність захворювання та ін.

Літературні дані останніх років мало висвітлюють цю проблему, незважаючи
на її безсумнівну актуальність. Більш того, існують різні погляди на
діагностику і лікування раку, який виник у протилежній молочній залозі.

Висловлене дозволяє дійти висновку про доцільність проведення
дослідження, присвяченого пошуку найбільш ефективного методу лікування
метахронного раку молочної залози.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри онкології і кафедри
онкології, променевих методів діагностики і лікування Донецького
державного медичного університету ім. М.Горького “Розробка методів
комбінованого і комплексного лікування пухлин основних локалізацій з
використанням інтенсивної ендолімфатичної поліхіміотерапії”, №
держреєстрації 0197U018401. Тему дисертації затверджено на засіданні
Вченої Ради Донецького державного медичного університету ім.М.Горького
20 жовтня 2005р. (протокол № 7).

Мета і завдання дослідження: розробити методи комплексного лікування
метахронного раку молочних залоз з використанням регіонарної
внутрішньоартеріальної ПХТ.

Для досягнення мети поставлені такі завдання:

1. Вивчити частоту, строки розвитку, біологічні особливості пухлини,
методи і результати лікування метахронного раку молочних залоз.

2. Проаналізувати безпосередні результати та ефективність існуючих
методів комплексного лікування метахронного раку молочних залоз.

3. Розробити варіант лікування метахронного раку молочних залоз з
використанням регіонарної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

4. Визначити етапність комплексного лікування метахронного РМЗ у випадку
використання артеріального русла для введення хіміопрепаратів.

5. Вивчити найближчі, віддалені та функціональні результати лікування
метахронного РМЗ за запропонованими новими схемами.

Об’єкт дослідження – первинний метахронний рак молочних залоз у стадії
Тis – Т3N0-1M0.

Предмет дослідження – клінічний перебіг, безпосередні та віддалені
результати лікування метахронного раку молочних залоз, частота і
характер ускладнень, які виникають після операції, а також у процесі
проведення променевої та поліхіміотерапії, частота і характер
супровідних захворювань.

Методи дослідження – огляд і пальпація молочних залоз, інструментальні
методи дослідження молочних залоз (мамографія, УЗД, рентгенографія
легень, КТ органів черевної порожнини), морфологічне дослідження,
імуногістохімічне визначення гормонального статусу пухлини, статистична
обробка та математичний аналіз одержаного матеріалу.

Статистична обробка матеріалів дослідження проведена в пакеті
статистичної обробки інформації MedStat [Лях Ю.Є., Гур`янов В.Г., 2006]
і BioStat [Гланц С.А., 1999].

.

Оцінка виживання і середньої тривалості життя здійснювалась методом
побудови кривих виживання. Для збільшення потужності, при оцінці
виживання в контрольній і дослідній групах був застосований
бутстреп-метод [Efron B., Tibshirani R., 1986].

Крива виживання задає ймовірність пережити будь-який із моментів часу
після деякої події. При побудові цих кривих розраховувались також
вірогідні (95%) інтервали оцінки виживання. При порівнянні виживання у
двох групах використовувався логранговий критерій [Гланц С.А., 1999] з
урахуванням поправки Йейтса на дискретність розподілу.

Таким чином, відомості про дві групи хворих на метахронний рак молочних
залоз свідчать про їх ідентичність за основними параметрами, які
характеризують біологічні властивості пухлини (гістологічна форма
пухлини, стан регіонарних лімфатичних вузлів, стадія захворювання) та
особливості організму (стать, вік, супровідні захворювання, тривалість
анамнезу та ін.).

Наукова новизна одержаних результатів. Автором уперше теоретично
обґрунтована, апробована і впроваджена регіонарна внутрішньоартеріальна
поліхіміотерапія як складовий компонент комплексного лікування
первинного метахронного раку молочних залоз.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведених
досліджень доведена висока ефективність пропонованого методу
комплексного лікування метахронного раку молочних залоз, який дозволяє
підвищити 3- і 5-річне виживання цієї категорії хворих, а також середню
тривалість життя і знизити частоту рецидивів та віддалених метастазів.

Впровадження результатів дослідження здійснено в Донецькому обласному
протипухлинному центрі, Луганському обласному онкологічному та
Маріупольському онкологічному диспансерах, Центральній районній лікарні
м.Артемівська, що відображено у річних звітах цих закладів і
підтверджується актами впровадження (акти впровадження від 20.10.05;
10.11.05; 18.12.06; 26.01.07)(

Особистий внесок здобувача. Автор брав безпосередню участь у
впровадженні методу внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в
комплексному лікуванні метахронного раку молочних залоз, а також в
оперативних втручаннях( які виконувались за розробленим способом(
включаючи і самостійне виконання операцій.

Йому належить ідея клінічного вивчення хворих на первинний метахронний
рак молочних залоз. Самостійно проведені:

— патентний та інформаційний пошук із використанням відповідних систем
Інтернету;

— збір, вивчення та аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка
одержаних результатів, написання усіх розділів і формування висновків
дисертаційної роботи;

— вивчення особливостей виникнення метахронного раку в контрлатеральній
молочній залозі, його клінічної картини, оцінка безпосередніх та
віддалених результатів.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї
здобувача. Співавторами здійснювалась допомога в діагностиці і лікуванні
хворих. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів
публікацій.

Апробація результатів дисертації. Результати, одержані автором при
вивченні групи хворих на метахронний рак молочних залоз, доповідались та
обговорювались на науково-практичній конференції “Актуальні питання
діагностики і лікування раку молочної залози” (м. Запоріжжя, 2004), ХI
з’їзді онкологів України (м. Судак, 2006), на засіданні наукового
товариства онкологів м.Донецька і Донецької області, спільній
конференції мамологічного, радіологічного, хіміотерапевтичного відділів
Донецького обласного протипухлинного центру.

Публікації. Результати дисертаційної роботи опубліковані в 5 статтях
наукових фахових журналів і 1 тезах доповідей на конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація представлена 113 сторінками
комп’ютерного тексту і складається з вступу, чотирьох розділів власних
досліджень, заключення, висновків і списку використаних джерел, який
містить 198 джерел вітчизняної та іноземної літератури на 18 сторінках.
Робота ілюстрована 9 рисунками на 8 сторінках і 18 таблицями на 17
сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Матеріалом для цього дослідження стали
відомості про 4585 хворих, які знаходилися на лікуванні в Донецькому
обласному протипухлинному центрі з 1988 по 2002 рр. з приводу раку
молочної залози усіх стадій. Із них, у 3,5%±0,1% випадків (161
спостереження), згодом був виявлений метахронний рак у протилежній
молочній залозі. Окрім цього, у дослідну групу були включені 24 хворих,
які одержали різні види лікування з приводу первинного раку молочної
залози раніше 1988 року і в яких у 1988-2002 рр. виник метахронний
процес в контрлатеральній молочній залозі. В цілому, дослідну групу
склали 185 хворих на метахронний рак молочних залоз з 0-ША стадією
пухлинного процесу. Хворі з більш розповсюдженим захворюванням (ШВ-IV
стадії) в дослідження не були включені.

Усі вони, залежно від часу лікування другої пухлини, були розділені на
дві підгрупи. Таким чином, була проведена часова рандомізація. До першої
підгрупи увійшли 116 жінок, які одержали лікування до 1996 року включно,
до другої, відповідно, 69 пацієнток, яким лікування метахронного раку
було проведено в 1997-2002 році.

Для встановлення діагнозу нами було використано ряд критеріїв, що
дозволяли з великою часткою ймовірності пухлину, яка виникла у
протилежній молочній залозі, розцінювати як первинно метахронну:

1. Строк між виникненням пухлин у молочних залозах не менше 2-х років.

2. Відсутність віддалених метастазів в інших органах і тканинах.

3. Відсутність внутрішньомамарної дисемінації злоякісної пухлини.

4. Різний морфологічний тип пухлини у протилежних молочних залозах.

5. Наявність в одній або обох молочних залозах раку in situ.

6. Відсутність рецидиву раку у першій молочній залозі.

7. Локалізація пухлин у зовнішніх квадрантах обох молочних залоз,
відсутність клінічних ознак розповсюдженого пухлинного процесу (набряк
шкіри молочної залози, проростання шкіри пухлиною, набряк верхньої
кінцівки та ін.).

8. Рентгенологічні ознаки (при виконанні мамографії) первинності
пухлинного процесу.

З урахуванням наведених критеріїв, усі хворі, що увійшли в дослідження,
мали первинну метахронну пухлину в контрлатеральній молочній залозі.

Діагностика пухлини, яка виникла в контрлатеральній молочній залозі, з
урахуванням критеріїв первинності, проводилась на підставі
загальновизнаних методів. Разом із даними об’єктивного обстеження, яке
включає огляд, пальпацію, мамографію, ультразвукове дослідження, усім
хворим проводилась цитологічна або морфологічна верифікація діагнозу.
Обов’язковим компонентом обстеження були методи, спрямовані на
виключення віддаленого метастазування (рентгенографія і
рентгентомографія легень і органів середостіння, КТ органів черевної
порожнини, малого таза і заочеревинного простору, сцинтиграфія скелета).

Усі хворі, в залежності від поширеності пухлинного процесу і
використаних методів лікування, розподілились таким чином:

87 пацієнткам із РМЗ Tis-T2N0-1, в яких виникли пухлини в протилежній
молочній залозі, був здійснений передопераційний курс променевої терапії
на пухлину та пахвову зону в режимі крупного фракціонування, а потім,
через 24-48 годин, здійснено хірургічне втручання, яке доповнювалось
курсом післяопераційної променевої терапії на зони регіонарного
метастазування. Далі проводились курси системної поліхіміотерапії за
схемою CMF. Кількість курсів варіювала від 3 до 6. Виняток складали 46
хворих, в яких встановлені стадії TisN0М0 і T1N0М0;

29 хворим на рак РМЗ у стадії T3N0-1 лікування починали курсом
променевої терапії із застосуванням класичного режиму фракціонування
дози. Через 2-3 тижні після його закінчення виконували хірургічне
втручання. Комбіноване лікування цих пацієнток доповнювалось 3-6 курсами
ПХТ за стандартною схемою CMF. 87 і 29 хворих, представлених вище,
склали 1-шу підгрупу.

До II-ї підгрупи були віднесені 55 хворих на РМЗ у стадіях
Tis-T2N0-1. Їх лікування починалось із передопераційного курсу
променевої терапії на молочну залозу і пахвову зону в інтенсивному
режимі. Через 24-48 годин здійснювалось хірургічне втручання –
мастектомія або квадрантектомія з лімфаденектомією, а також
катетеризація внутрішньої грудинної артерії через верхню надчеревну
артерію. З 2-го дня після операції виконувався перший курс
внутрішньоартеріальної ПХТ за схемою CMF, потім післяопераційний курс
променевої терапії, після чого ще 2 курси внутрішньосудинної
хіміотерапії.

У 14 пацієнток, із цієї підгрупи, з РМЗ у стадії T3N0-1 схема лікування
включала 2-3 курси неоад’ювантної регіонарної ПХТ за схемою CMF,
проведеної через внутрішню грудну артерію. Через 2-3 тижні після
закінчення неоад’ювантних внутрішньоартеріальних курсів ПХТ усім хворим
цієї групи здійснювали курс променевої терапії в режимі класичного
фракціонування дози. Далі всі пацієнтки підлягали оперативному втручанню
в об’ємі мастектомії.

У ряді випадків (15 хворих) для адекватного проведення гормонального
лікування пацієнткам за допомогою імуногістохімічного методу визначався
гормональний статус пухлини в молочній залозі. Як правило, гормональний
статус пухлини визначався на матеріалі, одержаному при виконанні
трепан-біопсії.

Опромінення первинної пухлини і зон регіонарного метастазування
проводилось на гамма-терапевтичних апаратах “РОКУС” і “АГАТ” як в режимі
крупного фракціонування дози, так і в класичному режимі.

При виборі обсягу операції перевага віддавалась
функціонально-зберігаючим радикальним мастектоміям за Мадденом-Очиклосом
або Пейті, а також квадрантектоміям із пахвовою, підключичною і
підлопатковою лімфаденектомією.

У хворих другої підгрупи (n=69) для проведення поліхіміотерапії був
використаний внутрішньоартеріальний доступ для селективного введення
лікарських препаратів. Методика катетеризації внутрішньої грудної
артерії через верхню надчеревну артерію, розроблена й апробована в
Донецькому обласному протипухлинному центрі (патент України №29318 від
01.07.2000; патент РФ №2169014 від 20.06.2001).

Характеристика клінічного перебігу захворювання та віддалені результати
лікування оцінювались за рядом параметрів:

— загальне п’ятирічне виживання і середня тривалість життя;

— частота лімфо- і гематогенного метастазування;

— показники безрецидивного виживання, частота метастазування.

Наведені показники розраховувались у цілому на всю дослідну групу хворих
на метахронний рак молочних залоз і окремо за кожною підгрупою в
залежності від виду лікування і строків між виникненням первинної
пухлини та пухлини у протилежній молочній залозі.

Результати дослідження та їх обговорення. У дослідження були включені
хворі тільки з морфологічно підтвердженим діагнозом раку. Пацієнтки з IV
стадією захворювання в дослідження не включались, тому що у більшості
випадків при виявленні пухлини у протилежній молочній залозі з наявністю
віддалених метастазів диференціальна діагностика між первинним і
вторинним характером ураження була практично неможливою.

В усіх 185 хворих, які увійшли в це дослідження, тактика лікування
первинної пухлини, незалежно від стадії захворювання, була досить
стандартною.

Лікування починалося в режимі крупного фракціонування дози з двох
тангенціальних полів протягом 5 днів: 5 Гр щоденно на уражену молочну
залозу і 4 Гр на пахвову зону, сумарна осередкова доза при цьому
складала 25 і 20 Гр, відповідно. Операція під ендотрахеальним наркозом
виконувалась через 24-48 годин.

У більшості хворих при лікуванні первинного раку виконувались
функціонально зберігаючі хірургічні втручання. Більша частина з них
припала на операцію Пейті (55,1%±3,7%) та операцію Маддена-Очиклосса
(39,4%±3,6%). В одиничних випадках була виконана мастектомія за
Холстедом, а також квадрантектомія і лімфаденектомія.

У післяопераційному періоді усім хворим проводилося опромінення
регіонарних лімфатичних вузлів, розташованих в парастернальній, над- і
підключичній зонах. При цьому РОД складала 2-2,5 Гр, сумарна,
відповідно, 40-46 Гр. Показанням до призначення післяопераційного курсу
променевої терапії в режимі дрібного фракціонування була наявність
метастазів у лімфатичних вузлах зазначених зон, а також розмір первинної
пухлини, що впливає на стадію захворювання (Т2-Т3).

Надалі хворим із первинним раком молочної залози за показаннями
проводились курси системної поліхіміотерапії за схемою СМF, а також
гормонотерапія. Кількість курсів варіювала від 3 до 6. Виняток складали
хворі (n=46), в яких діагностована стадія ТisN0M0 і T1N0M0.

У контрлатеральній молочній залозі основна маса пухлин, 71,9% (95% ВІ –
65,2%-78,1%), виникла через 2-4 роки після виявлення первинної пухлини.
Через 4-7 років злоякісна пухлина виникла у 21,1%±3,0% пацієнток, у
5,9%±1,7% через 8-10 років і тільки у 2 пацієнток (1,1%±0,8%) з моменту
виявлення первинної пухлини минуло понад 10 років.

При виникненні метахронної пухлини, тактика значно відрізнялась.

У контрольній підгрупі (n=116) були використані два варіанти лікування
хворих, залежно від стадії захворювання.

У хворих з Тis-Т2N0-1 (n=87) схема лікування включала інтенсивний курс
променевої терапії, хірургічне втручання на молочній залозі,
післяопераційний курс променевої терапії на зони регіонарного
метастазування, системна поліхіміотерапія за схемою СМF.

По суті справи, тактика лікування цієї групи хворих із метахронним раком
практично не відрізнялась від такої при первинному раку.

У тому випадку, коли була діагностована Т3N0-T3N1M0 стадія захворювання
(n=29), тактика лікування пухлини, яка виникла в контрлатеральній
молочній залозі, суттєво відрізнялась від попередньої і складалася з
курсу променевої терапії із застосуванням класичного режиму
фракціонування дози. Опромінення проводилось у разовій осередковій дозі
2-2,5 Гр до сумарної осередкової дози 40-46 Гр на зони регіонарного
метастазування, а також молочну залозу до сумарної дози 40-50 Гр. Ритм
опромінення складав 5 разів на тиждень. Через 2-3 тижні після закінчення
променевої терапії виконувалось хірургічне втручання в обсязі
мастектомії. Комплексне лікування у цих пацієнток надалі доповнювалось
3-6 курсами поліхіміотерапії за стандартною схемою СМF.

В цілому, в контрольній підгрупі, у хворих на метахронний рак, були
відзначені ранні післяопераційні ускладнення (19,8%±3,7%) як загального,
так і місцевого характеру, а також ускладнення, пов’язані з подальшим
проведенням хіміотерапії (22,4%±3,9%). У жодному випадку не відзначено
летальних завершень у процесі проведення лікування.

69 пацієнток, в яких у плані комплексного лікування при виникненні
пухлини в контрлатеральній молочній залозі використовувалась регіонарна
поліхіміотерапія, склали дослідну підгрупу.

При стадії Тis-T2N0-1M0 (n=55) у цих хворих схема комплексного лікування
передбачала проведення інтенсивного курсу променевої терапії на молочну
залозу і пахвову зону з двох тангенціальних полів протягом 5 днів. Через
24-48 годин після закінчення променевого лікування виконувалось
хірургічне втручання.

Окрім втручання на молочній залозі хворим виконувалась катетеризація
внутрішньої грудної артерії через верхню надчеревну артерію, а також за
показаннями – оваріектомія. В усіх хворих, яким виконана кастрація, а
також тим, які знаходились у постменопаузальному періоді, призначались
антиестрогени.

З другого дня після виконання хірургічного втручання проводився курс
неоад’ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії за модифікованою
схемою СМF. Його тривалість складала 9 днів. Основний принцип, якого
дотримувались при лікуванні такого контингенту хворих, це: один день –
один препарат. Щоденно вводилася третина курсової дози кожного з
використовуваних препаратів. Інтервали між курсами лікування складали в
середньому 18-21 день. Як правило, проводилось 2-3 подібних курси.

У тому випадку, коли стадія захворювання відповідала категорії Т3
(n=14), схема лікування в дослідній підгрупі складалася з 2-3 курсів
регіонарної поліхіміотерапії, проведеної через внутрішню грудну артерію.
Одночасно з катетеризацією, у 4 пацієнток була виконана двобічна
оваріектомія.

Після закінчення курсів внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії
проводилася оцінка ефективності проведеного лікування. Для цих цілей
використовувались дані об’єктивного огляду, мамографія, ультразвукове
дослідження.

Повна регресія пухлинного процесу відзначена нами тільки в однієї
хворої, яка увійшла до цієї підгрупи, у 9-и пацієнток відзначалась
часткова регресія і в 4-х – стабілізація. У жодному випадку нами не
виявлено прогресування захворювання.

Через 2-3 тижні після закінчення неоад’ювантних внутрішньоартерільних
курсів поліхіміотерапії усім хворим зі стадією Т3 проводився курс
променевої терапії в режимі класичного фракціонування дози: на молочну
залозу СОД 45-50 Гр, на зони регіонарного метастазування, відповідно,
37,5-40 Гр.

Надалі, через 2-3 тижні, усі пацієнтки були піддані оперативному
втручанню в обсязі мастектомії.

Загалом хворим із первинним метахронним раком молочних залоз як в
неоад’ювантному (Т3N0-1M0), так і ад’ювантному режимах (Тis-2 N0-1M0),
було проведено 184 курси внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.
Катетер для внутрішньоартеріальних інфузій знаходився в судинному руслі
без загрози розвитку вітальних ускладнень у цих пацієнток три і більше
місяців, протягом яких реалізовувалась програма комплексного лікування.

У групі пацієнток, які склали дослідну підгрупу, летальних завершень у
післяопераційному періоді, як, між іншим, і в контрольній, не
відзначено. Однак, мали місце ранні післяопераційні ускладнення
(21,7%±5,0%), а також ускладнення,

пов’язані з проведенням курсів регіонарної внутрішньоартеріальной
хіміотерапії (14,5%±4,2%).

Що стосується проведення курсів поліхіміотерапії, то слід відзначити, що
при проведенні системного лікування в контрольній підгрупі, єдиними
ускладненнями були хіміотоксичні. Найчастіше зустрічалась нудота і
блювання, а також тромболейкопенія. Усі ці ускладнення купіювались
використанням відповідних лікарських препаратів.

У хворих, які склали дослідну підгрупу, лікарська терапія проводилась
регіонарно. У зв’язку з цим, домінуючими були місцеві ускладнення, куди
були віднесені сухий лікарський дерматит, а також асептичний медіастиніт
і виразково-некротичний дерматит. У кількох пацієнток мало місце
сполучення вказаних місцевих ускладнень із системними. В цілому частота
ускладнень, пов’язаних із проведенням поліхіміотерапії, в обох підгрупах
статистично значуще (р=0,25) не відрізнялась: 22,4% (95%ВІ 7,1%-23,9%) в
контрольній і 14,5% (ВІ 7,1%-23,9%) у дослідній.

Однак, із урахуванням того, що більша частина ускладнень в дослідній
підгрупі носила місцевий характер (установлено статистично значущу
відмінність розподілу ускладнень, р?0,001), в Донецькому обласному
протипухлинному центрі був розроблений оригінальний спосіб їх
профілактики, який оформлений у вигляді деклараційного патенту.

o

I

o

oooeeTHooeeeeoooooeeeeeooo

`„

:

< ? o o E I o Oe-Z!AE$?&ae)?-:/?0 5P6¬6///////iiiaUOUUUUUUUEUU `„? AE ? o hAe=TB* hAe=TB* hAe=T@?B* `„ 2 ву кислоту, антибіотики, антигістамінні препарати. Окрім цього, усі пацієнтки одержували комплекс вітамінів, мінералів, амінокислот і рослинних волокон у вигляді харчової добавки “Біовіт”, розробленої співробітниками Донецького національного медичного університету ім. М.Горького та Донецького протипухлинного центру. Коли місцева реакція у вигляді сухого лікарського дерматиту була значною, поряд з внутрішньоартеріальним введенням ангіопротекторів, використовувались аплікації протизапальних і стероїдних мазей. У тому випадку, коли введення лікарських препаратів в артеріальне русло супроводжувалось больовими відчуттями, двічі на добу вводився розчин лідокаїну. За вазодилятатори і дезагреганти застосовувалось регіонарне введення тренталу і реополіглюкіну протягом однієї години до початку інфузії протипухлинних препаратів. Для профілактики тромбозу катетера, протягом усього курсу лікування вводився гепарин. Перед кожним введенням хіміопрепарату, внутрішньоартеріально вводився дексаметазон. Після завершення сеансу, для забезпечення антигістамінного ефекту і створення гіперосмолярності середовища, внутрішньоартеріально вводився розчин димедролу. За протектор, при введенні фторурацилу використовувався лейковорин. Цей же препарат використовувався і при введенні метотрексату. Наведена схема внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у хворих на первинний метахронний рак молочних залоз дозволила значно зменшити число ускладнень, пов’язаних із місцевим токсичним впливом хіміопрепаратів, і, практично повністю виключити загальний їх вплив на організм. Окрім цього, комплексна внутрішньоартеріальная терапія супроводження дала можливість забезпечити тривале введення хіміопрепаратів із мінімальною пошкоджуючою їх дією на нормальні тканини. У цілому, одержані безпосередні результати у хворих на метахронний рак молочних залоз виявили високу ефективність запропонованих схем лікування, заснованих на використанні внутрішньоартеріальної доставки хіміопрепаратів до первинного осередку пухлини і зон регіонарного метастазування. Підтвердженням цього заключення служать віддалені результати лікування, вивчені нами. Статистична обробка віддалених результатів лікування хворих на первинний метахронний рак молочних залоз проводилась із моменту закінчення спеціального лікування пухлини в контрлатеральній молочній залозі за такими параметрами: скореговане п’ятирічне виживання, тривалість безрецидивного періоду, частота лімфогенного і гематогенного метастазування. Як показали результати проведеного дослідження, первинний метахронний рак молочних залоз характеризувався досить сприятливим перебігом. І це при тому, що хворі, які склали обидві підгрупи, представляли певні труднощі у плані їх курації. Пов’язано це було з часом, що пройшов між виникненням первинної пухлини і пухлини в контрлатеральній молочній залозі, складністю і великою варіабельністю використовуваних методів лікування, віком пацієнток на момент виникнення метахронної пухлини в протилежній молочній залозі. Динаміка одно- три- і п’ятирічного виживання у групі хворих на метахронний рак молочних залоз простежена нами з урахуванням ряду параметрів. За точку відрахування обраний момент виявлення пухлини в протилежній молочній залозі. Для збільшення потужності проведеного дослідження, при оцінці виживання в обох підгрупах, був застосований бутстреп-метод. У цьому випадку був використаний генератор випадкових чисел, за допомогою якого була одержана вибірка для дослідної і контрольної підгруп. Для аналізу були побудовані криві виживання. Їх порівняння проводилось із використанням логрангового критерію. Проведена статистична обробка одержаних даних дала можливість об’єктивно довести, що виживання хворих після проведення регіонарної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в дослідній підгрупі статистично значуще вище, ніж у контрольній. (р( 0,05). Результати, одержані у хворих, віднесених до різних вікових категорій, свідчать про низькі показники 3- і 5-річного виживання у пацієнток на метахронний рак молочних залоз у віці 30-39 років, відповідно 77,8%±9,8% і 66,7%±11,1%. Нами також виявлена досить цікава закономірність у хворих у віці 20-29 років. Якщо трирічне виживання у цій підгрупі одне з найвищих 83,3%±15,2%, то через п’ять років цей показник падає до найнижчих 66,7%±19,2%. У зв’язку з відносно невеликою кількістю спостережень, робити будь-які висновки в цьому випадку досить складно. Але цей факт, скоріш за все, свідчить про складні біологічні механізми розвитку первинно-множинних пухлин молочних залоз, особливо у жінок фертильного віку, коли дуже висока гормональна активність. В цьому випадку мова йде про те, що коливання концентрації статевих гормонів як відображення менструального циклу – один із багатьох, визначальних факторів, які, в решті-решт, впливають на тривалість безрецидивного періоду у молодих жінок. Крім цього, при сучасному стані лікарського лікування МРМЗ доводиться визнати, що після дисемінації процесу вилікування не досягається і результати лікування визначаються ступенем збільшення тривалості та якості життя. У тому випадку, коли тактика лікування метахронного раку суттєво не відрізнялась від такої при первинному пухлинному процесі, тобто, у тому випадку, коли і в першому і в другому випадку використовувались стандартні системні курси поліхіміотерапії за схемою СМF, трирічне виживання після комплексної терапії, проведеної з приводу пухлини, що виникла в контрлатеральній молочній залозі (n=87) в стадії Tis-T2N0-N1, склало 82,8%±4,0% (95% ВІ 74,0%-90,0% ), 5-річне, відповідно – 73,6% (95% ВІ 63,7%-82,4%). Продовження хвороби у цій підгрупі було зареєстровано у 8 (9,2%±3,1%) хворих. При цьому мали місце локо-регіонарні рецидиви в зоні післяопераційного рубця, метастази в гомо- і контрлатеральні надключичні лімфатичні вузли, метастатичне ураження скелета і легень, метастатичний плеврит з боку первинної пухлини. У цих пацієнток продовження захворювання було зареєстровано в строки від 18 до 43 місяців після завершення комплексного лікування пухлини, що виникла у протилежній молочній залозі. Треба відзначити, що пік розвитку рецидивів і віддалених метастазів припадав на кінець другого, початок третього року спостереження. У 55 хворих, які складали дослідну підгрупу в стадії Tis-T2N0-N1, тактика лікування первинної пухлини не відрізнялась від такої в контролі. При виникненні метахронної пухлини, до плану комплексної терапії у цього контингенту хворих була включена ад’ювантна внутрішньоартеріальна поліхімімотерапія в басейні внутрішньої грудної артерії. При цьому три- і п’ятирічне виживання виявилось значно вищим, ніж у хворих із подібними стадіями пухлинного процесу у випадку використання системних курсів поліхіміотерапії, відповідно, 90,9% (95% ВІ 81,7%-97,1%) і 81,6% (95% ВІ 67,4%-92,4%). Як у попередній, так і в цій підгрупі, у 4-х хворих (7,3%) діагностовано продовження хвороби. При цьому відзначені: рецидив у зоні післяопераційного рубця, метастатичне ураження кісток скелета, множинні ураження легень, метастази в надключичні і пахвові лімфатичні вузли, а також метастатичний плеврит з боку первинної пухлини. У двох випадках прогресування захворювання виникло на другий рік спостереження, в одному – на третій і в одному – на четвертий. Менш вражаючими виглядають окремі результати лікування хворих із ПВ – ША стадіями захворювання. Причому це стосується як контрольної, так і дослідної підгрупи. У тому випадку, коли тактика лікування включала ад’ювантні курси системної поліхіміотерапії, трирічне виживання у хворих на метахронний рак молочних залоз у стадії T3N0-N1 склало 65,5% (95% ВІ 46,8%-82,1%), п’ятирічне – 55,2% (95% ВІ 36,3%-73,3%). При аналізі 3-річного виживання в контрольній підгрупі для хворих на метахронний рак молочних залоз у стадії T3N0-N1 статистично значущої відмінності, порівняно з хворими на метахронний рак молочних залоз у стадії Tis-T2 N0-N1, не виявлено. Аналогічне заключення одержано і при аналізі 5-річного виживання. Із 29 пацієнток, які склали цю підгрупу, через 7-14 місяців у 5 (17,2%±7,0%) було виявлено продовження хвороби. При цьому були відзначені: множинні метастази в легені, метастази в кістки скелета, метастатичний плеврит, метастатичне ураження лімфатичних вузлів, як з боку розташування первинної пухлини, так і контрлатеральної, метастатичне ураження печінки. Незважаючи на невелику кількість спостережень, слід відзначити, що у хворих із розповсюдженим пухлинним процесом (T3N0-N1) у протилежній молочній залозі, у тому випадку, коли використовувалась тривала внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія, результати, порівняно з контролем, одержані значно кращі. Трирічне виживання у цих хворих склало 78,6% (95% ВІ 51,5%-96,3%), п’ятирічне – 62,5% (95% ВІ 22,5%-94,3%). У двох хворих цієї підгрупи в процесі спостереження були виявлені віддалені метастази – метастатичний плеврит, метастази в надключичні лімфатичні вузли на контрлатеральному боці, метастази в кістки таза, печінку і заочеревинні лімфатичні вузли. В цілому одержані віддалені результати лікування хворих на метахронний рак молочних залоз свідчать про підвищення ефективності лікування цієї складної категорії хворих, у тому випадку, коли в плані комплексного лікування була використана внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія, яка сполучалася з променевою терапією та оперативним втручанням. Підтвердженням сказаному служать не тільки віддалені результати, але й частота виникнення рецидиву пухлини і віддалених метастазів в обох досліджуваних підгрупах хворих. При початкових стадіях захворювання (Tis-T2N0-N1), в контрольній підгрупі продовження захворювання виникло, в середньому, через 29,5 місяця з моменту закінчення лікування, в дослідній – через 24,75 місяця. У випадку запущеного пухлинного процесу (T3N0-N1), відповідно, через 10,6 і 14 місяців. Без урахування стадії захворювання, трирічне виживання в контрольній підгрупі у хворих на метахронний рак молочних залоз склало 78,4% (95% ВІ 70,4%-85,5%), а в дослідній – 88,4% (95% ВІ 65,0%-89,1%). П’ятирічне, відповідно, 69,0% (95% ВІ 60,2%-77,1%) і 78,3% (95% ВІ 65,0%-89,1%). Для оцінки віддалених результатів лікування запропонованою методикою з даними літератури було проведено мета-аналіз п’ятирічного виживання за результатами, що опубліковані в роботах, які наведені в рис. 1. Рис.1. Форест-діаграма п’ятирічного виживання (указаний 95% ВІ) Виявлено, що результати п’ятирічного виживання для дослідної групи статистично значущо (p<0,05) кращі за результати [Гр.2] та [Гр.10] і не відрізняються (p>0,1) від результатів інших авторів.

Найчастіше пухлинним процесом, у випадку продовження захворювання, у
хворих на метахронний рак молочних залоз, уражалися кістки, лімфатичні
вузли (шиї, з боку виникнення первинної і метахронної пухлини,
заочеревинні та ін.), а також легені.

Проведений нами аналіз результатів лікування свідчить про те, що в
дослідній підгрупі, незалежно від розповсюдження пухлинного процесу,
частота рецидування і віддаленого метастазування значно нижча у
порівнянні з контролем.

Безсумнівний інтерес представляє три- і п’ятирічне виживання хворих у
залежності від обсягу виконуваного хірургічного втручання.

Тільки при мастектомії за Холстедом виживання значно нижче, що можна
пов’язати з малою кількістю спостережень. При решті використовуваних
оперативних засобів ці параметри, з урахуванням помилки, практично не
відрізняються один від одного і складають в середньому 82%-83% —
трирічне виживання, 71%-72% — п’ятирічне.

Таким чином, наведені результати з високою часткою ймовірності
підтверджують той факт, що запропонований варіант лікування первинного
метахронного раку молочних залоз без сумніву має значні переваги, які
відображуються у збільшенні тривалості життя цього складного контингенту
хворих, а також зниженні частоти рецидування і віддаленого
метастазування.

У той же час, суттєвих відмінностей у частоті післяопераційних
ускладнень, які впливають на функціональні результати лікування, в
контрольній і дослідній підгрупах, ми не виявили. Так, у першому
випадку, лімфорея, нагнивання післяопераційної рани, крайовий некроз
шкірних клаптів мав місце у 17,2%±3,2% пацієнток, які підлягли
хірургічному лікуванню на контрлатеральній молочній залозі. У дослідній
підгрупі такі ускладнення були виявлені у 17,4%±3,7% пацієнток.

Однак, якщо у підгрупі хворих, які одержали системні курси
поліхіміотерапії, відзначались лише системні хіміотоксичні ускладнення,
які, по суті, не впливали на частоту виникнення постмастектомічного
синдрому, то у випадку проведення внутрішньоартеріальної
поліхіміотерапії мали місце місцеві ускладнення у вигляді сухого
лікарського дерматиту, асептичного медіастиніту або виразкового
некротичного дерматиту. З їх урахуванням частота місцевих і
післяопераційних ускладнень в дослідній групі склала 21,7%±4,2%.

Раніше ми уже відзначали, що розвиток різних функціональних порушень
пов’язують із “синдромом комбінованого лікування раку молочної залози”.
Цей синдром пов’язаний як із посттравматичними ускладненнями, які
виникають у ранньому післяопераційному періоді, так і з проведенням
гормоно-хіміо та променевої терапії.

Із урахуванням сказаного, нами вивчені частота і характер місцевих
ускладнень, які виникають у хворих на білатеральний рак через 1 рік
після закінчення спеціального лікування. Загалом проаналізовано 100
історій хвороби у двох підгрупах. Враховувались частота розвитку
лімфостазу верхніх кінцівок, деформація хребта в результаті вагової
асиметрії, контрактура або обмеження рухомості у плечовому суглобі. В
нашому дослідженні, без урахування ступеня вираження процесу, лімфостаз
мав місце у 37,5% (95%`ВІ 25,9% – 49,9%) пацієнток в контролі і в 41,0%
(95% ВІ 25,8% – 57,2%) у дослідній підгрупі.

Деформація хребта мала місце в 11 пацієнток 17,2%( 95% ВІ 8,9% – 27,5%)
контрольної і у 8 (20,5%, 95% ВІ 9,2% – 34,9%) дослідної підгруп і була,
в основному, пов’язана з типом будови тіла, наявністю або відсутністю
ожиріння, а також часом, що минув між двома хірургічними втручаннями на
молочних залозах. Тугорухомість плечового суглоба в результаті процесу
рубцювання, а також розвинута контрактура була виявлена у хворих як у
дослідній 51,3%( 95% ВІ 35,3% – 67,1%), так і в контрольній підгрупах
64,1%( 95% ВІ 51,8% – 75,5%).

Наведені дані свідчать про те, що частота і характер постмастектомічних
ускладнень в обох підгрупах, узятих для порівняння, практично не
відрізнялись. Очевидно, що рівність функціональних результатів і значна
перевага у віддалених результатах доводять перевагу запропонованого нами
методу лікування метахронного раку молочних залоз із використанням у
плані комплексного лікування внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

ВИСНОВКИ

У роботі представлено наукове рішення актуальної проблеми сучасної
онкології, яка полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на
первинно-множинний метахронний рак молочних залоз і поліпшення якості
їхнього життя.

1. Частота виникнення метахронного раку серед 4585 хворих на первинний
рак молочної залози, які лікувались у Донецькому протипухлинному центрі,
склала 3,5%±0,1%. Основна маса пухлин (71,9%, 95% ВІ 65,2% — 78,1%) у
протилежній молочній залозі виникла через 2-4 роки після виявлення
первинної пухлини.

2. Методом вибору при лікуванні первинно-множинного метахронного раку
молочних залоз є комплексний із включенням у програму терапії
регіонарної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

3. В обох підгрупах частота ускладнень, пов’язаних із проведенням
поліхіміотерапії, статистично значущо (р=0,25) не відрізнялась: 22,4%
(95% ВІ 7,1% — 23,9%) в контрольній підгрупі і 14,5% (95% ВІ 7,1% —
23,9%) в дослідній.

4. Регіонарна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія, як компонент
комплексної терапії, у хворих на метахронний рак молочних залоз дозволяє
значно підвищити ефективність лікування. При цьому 3-річне виживання
підвищилось з 78,4%±3,8% до 88,4%±3,9%, 5-річне – з 69,0%±4,3% до
78,3%±6,1%.

5. У хворих на метахронний рак молочних залоз при розповсюдженому
пухлинному процесі (T3N0-N1) при використаній внутрішньоартеріальній
поліхіміотерапії 3-річне виживання склало 78,6%±11,0%, п’ятирічне –
62,5%± 17,1%, при системній – 65,5%±8,8% і 55,2%±9,2%, відповідно.

6. Використання регіонарної поліхіміотерапії в комплексному лікуванні
метахронного раку молочних залоз суттєво не впливає на частоту
постмастектомічних ускладнень. При цьому лімфедема мала місце в 37,5%
(`95% ВІ 25,9% – 49,9%) випадків у контролі і 41% (95% ВІ 25,8% – 57,2%)
— в дослідній підгрупі, деформація хребта – у 17,2% (95% ВІ 8,9% –
27,5%) і 20,5% (95% ВІ 9,2% – 34,9%), тугорухомість плечового суглоба,
контрактура – відповідно в 64,1% (95% ВІ 51,8% – 75,5%) і 51,3% (95% ВІ
35,3% – 67,1%), спостережень.

7. Частота розвитку локо-регіонарних рецидивів та віддалених метастазів
у хворих, до плану лікування яких була включена регіонарна
поліхіміотерапія, суттєво нижча у порівнянні з класичним варіантом
лікування: при стадії Тis-Т2N0-N1 – 9,2%±3,1% і 7,3%±3,5%, при Т3N0-N1
відповідно 17,2%±7,0% і 14,3%±9,4%.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Рогалев А.В. Первично множественный
метахронный рак молочных желез // Медико-соціальні проблеми сім”ї. –
2005. – Т. 10, № 1. – С. 34-39. Автором вивчена проблема
первинно-множинного метахронного раку молочних залоз.

2. Непосредственные результаты комплексного лечения метахронного рака
молочных желез / Ю.В. Думанский, А.В. Рогалев, И.В. Халецкий, Н.В.Крюков
// Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2005. – Т.14, №2. –
С 176-179. Автором вивчено віддалені та функціональні результати
лікування хворих на метахронний рак молочних залоз.

3. Отдаленные результаты комплексного лечения метахронного рака молочных
желез / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, И.Е. Седаков, А.В. Рогалев //
Международный медицинский журнал. – 2006. – Т. 12, № 3. – С.110-113.
Автором вивчено результати комплексного лікування метахронного раку
молочних залоз.

4. Результаты комплексного лечения метахронного рака молочных желез /
Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.В. Рогалев, В.Г. Гурьянов // Запорожский
медицинский журнал. – 2006. – Т. 1, № 5. – С. 33-37. Автором вивчено
безпосередні результати лікування хворих на метахронний рак молочних
залоз

5. Двухэтапная селективная внутриартериальная химиотерапия в лечении
местно-распространенного рака молочной железы / Ю.В. Думанский,
И.Е.Седаков, И.В. Халецкий, А.В. Рогалев // Актуальные вопросы
диагностики и лечения рака молочной железы: Научно-практическая
конференция (3-4 июня 2004 г.). – Запорожский медицинский журнал. –
2004. – №3. – С. 87-89. Автором виконано збір літературних даних
стосовно застосування внутріартеріальної хіміотерапії.

6. Непосредственные результаты комплексного лечения метахронного рака
молочных желез / А.В. Рогалев, И.В. Колосов, И.В. Халецкий, А.И.Фефелов,
Е.Ю. Хлопушин, Д.В. Поминчук, В.И. Чалый, А.В. Хоменко // XI з`їзд
онкологів України: Матеріали з`їзду (29 травня – 02 червня 2006р.). –
Київ, 2006. – С.91.

Рогалєв А.В. Метахронний рак молочних залоз (методи лікування,
ефективність, прогноз). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького, Донецьк, 2007.

В роботі представлено наукове рішення актуальної проблеми сучасної
онкології, яка полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на
первинно-множинний метахронний рак молочних залоз і покращанні якості
їхнього життя.

У результаті проведених досліджень доведена висока ефективність
пропонованого методу комплексного лікування метахронного раку молочних
залоз, яка дозволяє підвищити 3- і 5-річне виживання цієї категорії
хворих, а також середню тривалість життя і знизити частоту рецидивів та
віддалених метастазів.

В цілому одержані віддалені результати лікування хворих на метахронний
рак молочних залоз свідчать про підвищення ефективності лікування цієї
складної категорії хворих, у тому випадку, коли в плані комплексного
лікування була використана внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія, яка
сполучалася з променевою терапією та оперативним втручанням.

Підтвердженням сказаному служать не тільки віддалені результати, але й
частота виникнення рецидиву пухлини і віддалених метастазів в обох
досліджуваних групах хворих.

Ключові слова: метахронний рак молочних залоз, регіонарна
внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія, найближчі, віддалені та
функціональні результати лікування.

Рогалев А.В. Метахронный рак молочных желез (методы лечения,
эффективность, прогноз). – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.07 – онкология. – Донецкий государственный
медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2007.

В работе представлено научное решение актуальной проблемы современной
онкологии, которое состоит в повышении эффективности лечения больных
первично-множественным метахронным раком молочных желез и в улучшении
качества жизни этих больных.

В работе представлены результаты лечения 185 больных первичным
метахронным раком молочных желез, получавших лечение с 1988 по 2002года,
в стадии Тis – Т3N0-1M0, разделенные на исследуемую и контрольную
подгруппы. В контрольной, лечение возникшей в контрлатеральной молочной
железе опухоли осуществлялось по стандартной схеме. В исследуемой,
помимо лучевой терапии и хирургического вмешательства, использовалась
регионарная внутриартериальная полихимиотерапия. В этом случае
катетеризировалась внутренняя грудная артерия через верхнюю надчревную.
В контрлатеральной молочной железе основная масса опухолей 71,9% (95% ДИ
– 65,2%-78,1%) позникала после выявления первичной опухоли. Через 4-7
лет злокачественные опухоли возникали у 21,1%±3,0% пациенток, у
5,9%±1,7% через 8-10 лет и только у 2-х больных 1,1%±0,8% с момента
выявления первой опухоли прошло 10 лет.

В группе пациенток с опухолью в контрлатеральной молочной железе,
получавших комплексное лечение, включавшее регионарное введение
лекарственных препаратов, летальных исходов в послеоперационном периоде,
как и в контрольной подгруппе, не отмечено. В то же время имели место
ранние послеоперационные осложнения (21,7%%±5,0%),), а также осложнения,
связанные с проведением курсов регионарной химиотерапии (14,5%±4,2%).

Частота осложнений, связанных с проведением полихимиотерапии в
обеих подгруппах статистически значимо (р=0,25) не отличалась: 22,4% (
95%ДИ 7,1%- 23,9%) в контрольной подгруппе и 14,5% ( 95% ДИ 7,1%- 23,9%)
в исследуемой.

Трехлетняя выживаемость в контрольной подгруппе у больных метахронным
раком молочных желез составила 78,4% (ДИ 70,4% – 85,5%), а в исследуемой
– 88,4% (ДИ 79,7% – 94,9%). Пятилетняя выживаемость в контрольной
подгруппе составила 69,0% (ДИ 60,2% – 77,1%), а в исследуемой – 78,3%
(ДИ 65,0% – 89,1%).

Регионарная внутриартериальная полихимиотерапия, как компанент
комплексной терапии, у больных метахронным раком молочних желез
позволяет значительно увеличить эффективность лечения. При этом
трехлетняя выживаемость увеличилась с 78,4%±3,8% до 88,4%±3,9%,
пятилетняя – с 69,0%±4,3% до 78,3%±6,1%.

В целом полученные отдаленные результаты лечения больных метахронным
раком молочных желез свидетельствуют о повышении эффективности лечения
этой сложной категории больных, в том случае, когда в плане комплексного
лечения была использована внутриартериальная полихимиотерапия,
сочетающаяся с лучевой терапией и оперативным вмешательством. Следует
обратить внимание на тот факт, что при начальных стадиях заболевания
(Tis-T2N0-N1), в контрольной подгруппе, продолжение заболевания
возникло в среднем через 29,5 месяца с момента окончания лечения, в
исследуемой – через 24,75 месяца. В случае запущенного опухолевого
процесса (T3N0-N1) соответственно через 10,6 и 14 месяцев.

Нами изучены частота и характер местных осложнений, возникших у больных
билатеральным раком через 1 год после окончания специального лечения. В
общей сложности анализу подвергнуты истории болезни 100 больных в двух
подгруппах. Учитывались частота развития лимфостаза верхних конечностей,
деформация позвоночника в результате весовой ассиметрии, контрактура или
ограничение подвижности в плечевом суставе. При этом лимфедема имела
место в 37,5% (`95% ДИ 25,9% – 49,9%) случаях в контрольной и 41% (95%
ДИ 25,8% – 57,2%) — в исследуемой подгруппе, деформация позвоночника –
у 17,2% (95% ДИ 8,9% – 27,5%) и 20,5% (95% ДИ 9,2% – 34,9%),
тугоподвижность плечового сустава, контрактура – соответственно в 64,1%
(95% ДИ 51,8% – 75,5%) и 51,3% (95% ДИ 35,3% – 67,1%), наблюдений.

Частота развития локо-регионарних рецидивов и отдаленных метастазов у
больных, в план лечения которых была включена регионарная
полихимиотерапия, значительно ниже в сравнении с классическим вариантом
лечения: при стадии Тis-Т2N0-N1 – 9,2%±3,1% и 7,3%±3,5%, при Т3N0-N1
соответственно 17,2%±7,0% и 14,3%±9,4%.

Исходя из вышесказанного, методом вибора при лечении
первично-множественного метахронного рака молочних залоз является
комплексный с включением в програму терапии регионарной
внутриартериальной полихимиотерапии. Методом вибора при лечении
первично-множественного метахронного рака молочних желез является
комплексный с включением в программу терапии регионарной
внутриартериальной полихимиотерапии.

Ключевые слова: метахронний рак молочных желез, регионарная
внутриартериальная полихимиотерапия, непосредственные, отдаленные и
функциональные результаты лечения.

Rogalev A.V. Metachronic cancer of breast glands (methods of treatment,
efficiency, prognosis). – A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical science degree in speciality
14.01.07 – oncology. – Donetsk State Medical University M. Gorky,
Donetsk, 2007.

In the work scientific approach to the current problem of modern
oncology composed of increased effectiveness of patients with primary
multiplying metachronic cancer management and improvement of their lives
quality has been considered.

As a result of investigation has been proved high efficiency of the
offered method complex treatment of the breast metachronic cancer – that
allows to enlarge the life-span from 3 to 5 years as well as an average
life-span and decrease the recurrence and termed metastasis. In general
the received postponed results of the treatment of patients with
metachronic cancer of breast glands contribute to increased efficiency
in the field of management of this complicated category of patients in
case if complex of intra-arterial chemotherapy and radial therapy with
surgery has been used.

The acknowledgement of this are not only the postponed results but also
frequency of cancer recurrence and termed metastasis in both groups of
patients.

Key words: metachronic cancer of breast glands, regional
intra-arterial polychemotherapy, closest, postponed and functional
treatment results.

Похожие записи