МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

Дишлевой Олександр Юрійович

УДК 616.89 – 008.442.332 –

055.1:343.541] – 079.4 – 08.851

Механізми регуляції сексуальної поведінки чоловіків із психічними
розладами, які вчинили згвалтування (диференційна діагностика,
психокорекція раптофілії)

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кришталь Валентин Валентинович,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра
сексології та медичної психології, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, інститут
неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ неврозів та
пограничних станів, завідувач відділу;

доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович, Українська
державна медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра
психіатрії, наркології та медичної психології, професор кафедри.

Провідна організація:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця.

Захист відбудеться «3» березня 2004 р. о 10.00 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д64.609.01 при Харківській медичній академії
післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців,
58).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою 61176, м. Харків,
вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розіслано «29» січня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Марченко В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Сексуальні правопорушення належать до
групи злочинів проти особистості, її недоторканості та свободи. Водночас
вони складають суттєву частину всіх учинених правопорушень. За даними
Б.Л.Гульмана (1994), у місцях позбавлення волі за вчинення сексуальних
правопорушень відбувають покарання 22% загальної кількості засуджених, і
понад 1/3 з них – повторно, що свідчить про недостатню профілактику
даного виду правопорушень. Останнє підтверджується і тією обставиною,
що, за опублікованими даними, кількість лише зафіксованих сексуальних
деліктів зросла за період 1995 – 2000 рр. удвічі. Відомо також, що у 72%
осіб, які вчинили згвалтування, діагностуються ті чи інші психічні
аномалії (Л.О.Перегожин, 2000). Сексуальне насильство полягає в
заподіянні не тільки фізичного, але й психічного страждання жертві.
Згідно з дослідженням Г.Т.Сонника із співавт. (2001), у переважної
більшості жінок у результаті згвалтування розвиваються посттравматичні
стресові розлади.

Вивченню сексуальних правопорушень присвячено низку досліджень
останнього десятиріччя – праці Ю.М.Антоняна зі співавт. (1991, 1993,
1998, 1999), Н.В.Дворянчикова, А.В.Герасимова, А.А.Ткаченко (1997),
А.А.Ткаченко (1997), А.П.Чуприкова, Б.М.Цуприка (2000), D.Rogers (1996),
L.B.Schlesinger et al. (1999). Проте в переважній більшості з них аналіз
сексуального правопорушення зводиться до вивчення відмінностей особи,
яка його вчинила, та мотивів делікту без урахування тієї найважливішої
обставини, чи є в даної особи парафілія (раптофілія), чи немає. Тим
часом від цього залежить правильна кваліфікація заподіяного, його
експертна оцінка.

Не враховується й той факт, що сексуальна поведінка є наслідком
інтеграції соціальних, психологічних, соціально-психологічних,
біологічних чинників, і сексуальний делікт, будучи одним із видів
порушення поведінки, також відбиває різні рівні взаємодії особистості і
середовища.

Психодіагностика сексуальності та сексуальної поведінки людини в останні
роки розробляється дедалі активніше у працях А.С.Андреєва (1993),
Б.Л.Гульмана (1994), Л.М.Балабанової (1998), Б.Є.Алексєєва (2001).
В.В.Кришталем (1999), Н.А.Марутою (2000), запропоновано ряд методів
психотерапевтичної корекції емоційних, поведінкових, сексуальних
розладів у осіб з психічними порушеннями. Проте багато проблем
сексології та медичної психології, пов’язаних саме з девіантною
поведінкою, ще далекі від свого розв’язання і потребують подальших
досліджень. До таких проблем слід віднести, зокрема, вивчення причин та
мотивації згвалтувань, що вчиняються особами з психічними розладами,
механізмів формування девіантної сексуальної поведінки, що призводить до
згвалтування, вдосконалення методів діагностики раптофілії та її
психотерапевтичної корекції.

Актуальність зазначених проблем та їх велике медичне й соціальне
значення зумовили необхідність проведення цього дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
у відповідності з планом наукових досліджень Харківської академії
післядипломної освіти МОЗ України за темою: «Психопрофілактика порушень
сексуального здоров’я» (№ державної реєстрації 0100U4004263).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – на підставі системного
вивчення регуляції сексуальної поведінки осіб із психічними розладами,
які вчинили згвалтування, розробити диференційовані критерії її
комплексної експертної оцінки та методи психотерапевтичної корекції
виявленої раптофілії.

Для досягнення зазначеної мети в роботі було поставлено такі задачі.

Вивчити співвідношення та роль соціогенних, психогенних, негативних
соціально-психологічних і психічних чинників у генезі вчинення
згвалтування особами з психічними розладами.

Виявити особливості сексуального дизонтогенезу в чоловіків із психічними
розладами, які вчинили згвалтування.

Визначити відмінності особистості зазначеного контингенту пацієнтів.

Дослідити механізми регуляції поведінки осіб із психічними розладами без
парафілій і з раптофілією, які вчинили згвалтування.

Розробити диференційовані критерії комплексної експертної оцінки
характеру сексуальності та сексуальної поведінки осіб із раптофілією і
без парафілій, які вчинили згвалтування.

Розробити систему психотерапевтичної корекції раптофілії.

Наукова новизна здобутих результатів. Новим у роботі є комплексний
підхід до вивчення сексуальної поведінки чоловіків, які вчинили
сексуальні правопорушення, з позицій багатофакторності її забезпечення.
Уперше показано роль соціальних, негативних психологічних,
соціально-психологічних та психогенних чинників у формуванні раптофілії,
виявлено співвідношення сексуального дизонтогенезу та психічних розладів
у механізмах учинення згвалтування особами з раптофілією і без
парафілій. Уперше визначено відмінності психосексуального розвитку
особистості та сексуальної поведінки тих чи інших осіб. Новими є
розроблені диференційно-діагностичні критерії визначення раптофілії та
система її психотерапевтичної корекції, у тому числі й емоційно-вольовий
тренінг.

Уперше обгрунтовано необхідність комплексної – сексологічної,
психологічної та психіатричної – експертної оцінки особи, яка вчинила
сексуальне правопорушення.

Практична значущість здобутих результатів. Практичну значущість для
сексологічної клініки мають розроблені в дисертації система діагностики
раптофільної сексуальної поведінки та метод мотиваційної психотерапії
раптофілії, що призводить до вчинення згвалтування, визначення принципів
і шляхів психопрофілактики сексуальних правопорушень. Практичну цінність
для судово-сексологічної експертизи становлять вивчення сексуального
дизонтогенезу і розроблені диференційні критерії, які дають змогу
розмежувати сексуальну поведінку осіб із раптофілією і без неї незалежно
від наявної в тих та інших психічної патології.

Об’єкт дослідження – сексуальна поведінка осіб із психічними розладами,
які вчинили згвалтування.

Предмет дослідження – механізми формування сексуальної поведінки осіб із
психічними розладами без парафілій і з раптофілією, яка призвела до
згвалтування.

Методи дослідження – клінічні, клініко-психопатологічні,
психодіагностичні методи, системно-структурний аналіз сексуальної
поведінки, соціологічні методи, методи математичної статистики.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено клінічні,
клініко-психопатологічні, сексологічні, психодіагностичні, соціологічні
дослідження, що дали змогу виявити відмінності особистості,
сексуальності та механізми регуляції сексуальної поведінки 140
чоловіків, які вчинили згвалтування. Автором самостійно розроблена і
проведена пацієнтам диференційна діагностика сексуальної поведінки осіб
із раптофілією і без парафілій, запропонована нова система психокорекції
раптофілії. Особисто автором розроблено метод емоційно-вольового
тренінгу, проведено курс мотиваційної психотерапії пацієнтам із
раптофілією та проаналізовано його результати. Статистичну обробку
здобутих у дослідженнях даних здійснено самостійно автором.

Результати дослідження впроваджено у практику роботи Харківського
обласного центру психіатричних експертиз та в педагогічний процес на
кафедрі сексології та медичної психології і кафедрі психіатрії
Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації доповідалися й
обговорювалися на конференції молодих вчених «Нові технології у
медицині» (2001); на науково-практичній конференції «Актуальные проблемы
сексологии и медицинской психологии» (2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 статей у
спеціальних наукових журналах згідно з «Переліком ВАК України» і 1
стаття у збірці матеріалів наукової конференції.

Структура й обсяг дисертації. Основний текст роботи викладено на 148
стор. Дисертація складається зі вступу, оглядового розділу, п’яти
розділів власних досліджень, узагальнення результатів досліджень,
висновків та списку використаних джерел.

Матеріали дисертації ілюстровано 18 таблицями й 2 рисунками.
Бібліографічний список містить 208 джерел, із яких 122 вітчизняні і 86
зарубіжні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика обстежених. Під спостереженням було 140 чоловіків, які
вчинили сексуальне правопорушення у формі згвалтування і перебували у
виправно-трудовій установі ВТУ №313/18 Харківської області.

У 24 (17(3%) з них було виявлено розлад сексуального потягу, а саме
різновид парафілії, що називається раптофілією (А.А.Ткаченко, 1997) і
характеризується тим, що людина, яка страждає на неї, дістає сексуальне
задоволення, лише здійснюючи насильницький статевий акт. У 116 (83(3%)
чоловіків парафілій виявлено не було.

Обстежені були віком від 18 до 47 років, причому переважна більшість із
них – від 23 до 32 років.

У результаті обстеження у чоловіків, які перебували під спостереженням,
були виявлені психічні порушення, найчастіше специфічні (F60) та
органічні (F07.0) розлади особистості.

Найпоширенішим було індивідуальне згвалтування (69(4%), учинене вперше,
проте 17(3% чоловіків було притягнуто до відповідальності повторно, це
були особи з раптофілією.

Переважна більшість чоловіків (78(4%) не були одружені чи (значно рідше)
були розлучені, не був одружений жоден з осіб із раптофілією. Дітей,
здебільшого одну дитину, мали 48(4% обстежених.

Лише 14(3% обстежених належали до сфери розумової праці, решта до
затримання були зайняті фізичною працею або працювали у сфері
обслуговування і торгівлі. Більшість (82(4%) чоловіків мали середню чи
середню спеціальну освіту.

Методи обстеження. Було проведено комплексне всебічне клінічне,
психодіагностичне та соціологічне обстеження чоловіків, які вчинили
згвалтування. До клінічного обстеження входило вивчення суб’єктивного й
об’єктивного анамнезу життя і хвороби, психічного статусу, щоденникових
записів медичного персоналу, даних медичної документації та матеріалів
кримінальної справи.

Для оцінки криміногенності сексуальної поведінки осіб із психічними
розладами використали метод системно-структурного аналізу поведінки за
В.В.Кришталем, Б.Л.Гульманом (1997), застосувавши його насамперед для
дослідження формування сексуальної поведінки, що призвело до вчинення
сексуального правопорушення. Статеву конституцію обстежених визначали за
векторною шкалою Г.С.Васильченка (1990).

Досліджували характер і особливості вчинення правопорушення, проводячи
порівняльний аналіз показань обвинуваченого, свідків та об’єктивних
показників, здобутих у ході розслідування.

Психодіагностичне обстеження мало на меті виявлення характерологічних
рис, самооцінки, рівня домагань чоловіків, які вчинили згвалтування, та
характеру їхніх міжособистісних стосунків у сім’ї і соціумі.

Для вивчення особистісних відмінностей обстежених використали
модифікований варіант особистісного питальника MMPI – СМІЛ (Л.Н.Собчик,
1998). Для оцінки розладів статевої ідентичності (А.А.Ткаченко, 1997)
було застосовано методику багатомірного шкалювання, що дає змогу
провести інтегративну оцінку ступеня вираженості та інтегративну оцінку
ступеня динамічної вираженості цих розладів. Ступінь вираженості
дисгармонії і затримки розвитку визначали за шкалою інтегративної оцінки
дизонтогенезу (А.А.Ткаченко, 1997).

Оцінку ступеня стереотипізації сексуальної поведінки проводили за
шкалою, що дає змогу враховувати як феноменологічні, так і поведінкові
характеристики стереотипності. Порушення статеворольової ідентичності
досліджували за допомогою методики «Кодування», що являє собою
модифікований А.А.Ткаченком із співавт. (1997) варіант «Проективного
переліку» З.Старовича. Методика дає можливість досліджувати уявлення про
образи потенційних і реальних об’єктів потягу, виявити ступінь
інтеріоризованості статеворольових нормативів, емоційного ставлення до
них. За цією методикою визначали також наявність деперсоніфікованого
сприйняття об’єкта потягу як однієї з важливих ознак раптофілії.

Для оцінки рівня агресивності і ворожості обстежених було використано
методику А.Басса, Даркі, модифіковану А.К.Осницьким (цит. за
А.А.Ткаченко, 1997).

Соціологічне обстеження, що проводилося за допомогою інтерв’ювання та
анкетування, для чого було розроблено спеціальну анкету, мало на меті
виявити вплив освіти, батьківської і власної сім’ї, трудової діяльності
на формування мотивації злочинної сексуальної поведінки.

Здобуті в дослідженнях дані оброблено методами математичної статистики
за таблицями відсотків та їх помилок В.С.Генеса (1967), методом
статистичної оцінки малих груп М.А.Плахинського, за Стьюдентом – Фішером
(вірогідність різниць між групами p<0,05). Результати досліджень. Проведене комплексне системне обстеження показало, що у всіх чоловіків, які вчинили згвалтування, мав місце психічний дизонтогенез, що виявлявся у відхиленнях темпу, термінів психічного розвитку і в порушенні співвідношення різних компонентів психіки, яка розвивається. Спостережувані в дитинстві і підлітковому віці особистісні та поведінкові розлади відповідали за характером визначеним у період обстеження нозологічним формам. Психічний стан обстежених визначався наявною в них патологією. У більшості (68(4%) чоловіків спостерігалися специфічний (F.21, найчастіше диссоціальний і емоційно нестійкий, рідше демонстративний, ананкастний і в поодиноких випадках – шизоїдний) та органічний (F07.0) розлади особистості. У решти відзначалася розумова відсталість легкого ступеня (F70, 13(3%), шизотиповий розлад (F21, 9(2%) і синдром залежності від алкоголю (FIX.2, 11(3%). Обстежені з усіма зазначеними розладами психіки найчастіше вчиняли індивідуальне згвалтування за винятком хворих із розумовою відсталістю та ананкастним розладом особистості, що брали участь у групових згвалтуваннях. Повторні делікти були частішими в осіб з органічним розладом особистості. На мить учинення правопорушення афективне звуження свідомості мало місце лише в осіб із раптофілією, у них також набагато частіше, ніж у чоловіків без парафілій, виникали дистимії (відповідно у 50(5 і 4(2%). Майже всі чоловіки без парафілій учиняли згвалтування у стані алкогольного сп’яніння, тоді як серед чоловіків із раптофілією – менш за половину. Для останніх були характерні повторні (систематичні) делікти. Сексуальний дизонтогенез був характерний для переважної більшості обстежених (84(4%). Особливо частими були поєднані асинхронії статевого розвитку при розладі особистості (86(7%) і синдромі залежності від алкоголю (73(12%). Серед девіацій психосексуального розвитку привертають увагу порушення статеворольової поведінки: у більшості обстежених, особливо з розладами особистості і шизотиповим розладом – гіпермаскулінна, а інколи і патологічна гіпермаскулінна. Проведені спостереження свідчать про те, що розлади особистості спричиняють збочення статеворольової поведінки, причому типологічні особливості хворих визначають специфічне забарвлення її порушень. Порівняльний аналіз характеру сексуальності і сексуальної поведінки осіб із раптофілією та без парафілій дав змогу виявити низку закономірних відмінностей. При раптофілії порушена, і зокрема досить виражено, статева ідентичність; сексуальна поведінка завжди стереотипізована, часто високою мірою; у значної частини чоловіків (38(10%) спостерігається егосинтонічне ставлення до розладу потягу, і вони сприймають свою кримінальну сексуальну поведінку як належне; їхніми жертвами стають, як правило, незнайомі жінки. Особи з раптофілією рідко вчиняють вагінальний і не чинять анального насильницького статевого акту, для них є типовими незрілі форми сексуальної поведінки – петинг, розглядування статевих органів жертви і символічні сексуальні дії, поза деліктом – вуайєризм, перегляд фотографій чи відеозаписів із мастурбацією. Їм притаманні також деперсоніфікація об’єкта потягу, фетишизація елементів одягу потерпілих, індивідуальна територія деліктів, симптом "полювання", патологічна ідеаторна активність: у снах, фантазіях при мастурбації – відсутність облич у об’єктів потягу, насильницький статевий акт, фетишистські образи окремих частин тіла. Перший статевий акт особами з раптофілією дуже часто вчиняється силою або з елементами насильства. Для чоловіків із раптофілією є характерною парафільна поведінка і до вчинення сексуального правопорушення: символічні сексуальні дії, садистичні прояви, фротеризм тощо. Парафільний потяг найчастіше має обсесивно-компульсивний і дещо рідше – імпульсивний та обсесивний характер. Проведені спостереження дають підставу виділити три варіанти раптофілії в осіб, які вчинили згвалтування: 1) типовий варіант (більш ніж у половини обстежених) – потяг до вчинення насильницького статевого акту; 2) атиповий варіант (у 1/4 обстежених) – напад на жінок, часто за неусвідомлюваними мотивами чи усвідомлюваними як прагнення розгледіти їхні статеві органи чи торкнутися їх; 3) сексуальний садизм (у 3 чоловіків) – прагнення завдати жертві особливих мук. Атиповий варіант раптофілії з фетишистською фіксацією на зовнішніх статевих ознаках жертви, фротажем, ексгібіціоністськими проявами можна вважати, як нам уявляється, поліморфним парафільним синдромом. Виокремлені характерні прояви сексуальності та сексуальної поведінки осіб із раптофілією, що вірогідно відрізняються від тих, які спостерігаються у чоловіків без парафілій, можуть бути диференційними критеріями під час судово-сексологічної експертизи осіб, які вчинили сексуальне правопорушення у формі згвалтування. Дослідження формування особистості та сексуальної поведінки чоловіків, які перебували під спостереженням, дало змогу визначити певні закономірності цього процесу. Усі чоловіки, які вчинили згвалтування, виросли в неповній чи в повній, але конфліктній сім’ї і дістали неправильне загальне виховання, найчастіше за типом емоційного заперечення або гіпопротекції. Статевого виховання і сексуальної освіти не здобув жоден з обстежених, а джерелом інформації про секс був здебільшого власний досвід. Вивчення спрямованості особистості показало надзвичайно низький духовний та культурний рівень, примітивну життєву позицію чоловіків. & x ? ? ¬ ® ? I u O O ?вації. Мотивом насильницького статевого акту в цих чоловіків було задоволення девіантного потягу, а в осіб без парафілій – досягнення оргазму, самоактуалізація (здебільшого у чоловіків зі специфічним розладом особистості), зняття статевого напруження (в осіб із синдромом залежності від алкоголю). Більшість чоловіків із раптофілією розуміли протиправний характер своєї сексуальної поведінки та її наслідки, але були неспроможні контролювати свої дії. Неадекватні сексуальна мотивація та мотиви статевого акту в переважній більшості випадків були зумовлені наявною у обстежених психопатологією і порушенням загального психічного та психосексуального розвитку. Проте у частини з них, здебільшого в осіб емоційно нестійких, розумово відсталих і тих, що страждають на алкоголізм, правопорушення було ситуаційно зумовлено. Дослідження рис особистості за методикою СМІЛ підтвердило наявність у чоловіків, які вчинили згвалтування, особистісних відмінностей, характерних для наявних у них нозоформ психічних розладів, а також показало, що адаптивні можливості їх знижені, самооцінка найчастіше неправильна, при цьому має місце внутрішня напруженість, особистісна дезінтеграція. Дослідження за методикою "Кодування" показало наявність у всіх обстежених із раптофілією характерного для них знеособлення об’єкта потягу. У процесі вивчення агресії за Басса – Даркі було виявлено найвищі показники загальної агресії в осіб зі специфічним (окрім ананкастного), органічним розладом особистості та розумовою відсталістю, вербальної агресії та роздратованості – при залежності від алкоголю, підозрюваності і ворожості – за шизотипового розладу. Багатомірне шкалювання дало змогу виявити зв’язок гіперрольової поведінки, характерної для більшості наших обстежених, із генералізованим негативним ставленням до жінок при відданні переваги спілкуванню з ними, а також зв’язок порушень фізичного Я на етапі формування базової ідентичності і статевої ролі з психологічною незадоволеністю при нормальних гетеросексуальних контактах. Результати психодіагностичних досліджень дали нам змогу створити психологічний портрет осіб, які вчинили згвалтування. Їх відзначають нетерплячість, підвищена імпульсивність, завищений рівень домагань, прийняття рішень залежно від негайного спонукання, егоцентризм, нестійкість тла настрою та самооцінки, послаблений емоційний та інтелектуальний контроль, готовність розв’язувати внутрішньоособистісний конфлікт агресивною поведінкою. Описані вище показники, що дають можливість із достатньою точністю диференціювати характер сексуальності і сексуальну поведінку осіб із раптофілією та без парафілій, які вчинили згвалтування, мають, на нашу думку, враховуватися як критерії під час судово-сексологічної експертизи. Аналіз результатів клініко-психопатологічного, сексологічного та психодіагностичного досліджень загалом переконливо свідчить про необхідність комплексної експертизи осіб, які вчинили сексуальне правопорушення, за участю психіатра, сексопатолога й психолога. Грунтуючись на здобутих у дослідженні даних про особистісні відмінності наших пацієнтів із раптофілією, наявної у них психопатології, мотивації сексуальної поведінки і мотивів учинення насильницького статевого акту, інакше кажучи – виходячи з психологічних механізмів учиненого правопорушення, ми розробили систему психотерапевтичної корекції раптофілії – мотиваційну психотерапію. Мотиваційна психотерапія проводилась нами поетапно за певною програмою з використанням різноманітних психотерапевтичних методів. Перший етап – діагностичний – проводили за допомогою мотиваційного інтерв’ювання з елементами раціональної психотерапії. Другий етап – вироблення настанови на лікування і третій – інформаційний етап – проводилися методом раціональної психотерапії (мотивованого переконання, емоційної психотерапії). На четвертому етапі формування негативного ставлення до свого девіантного потягу досягалося застосуванням гіпносугестивної терапії і навіювання наяву. П’ятий етап – формування нового особистісного стандарту – проводили за допомогою раціональної психотерапії і, за наявності достатнього рівня інтелекту, персоналістичної психотерапії. На шостому етапі мотиваційної психотерапії, присвяченому формуванню адекватних мотивацій сексуальної поведінки і мотивів статевого акту, основним методом коригувального впливу був емоційно-вольовий тренінг із самонавіюванням, у якому була використана ідея А.Т.Філатова (1982) про емоційно-вольову підготовку. У свою чергу, емоційно-вольовий тренінг проводився в декілька етапів. Перший етап був присвячений вивченню особистісних рис пацієнтів для того, щоб адаптувати застосовувані методи психічної регуляції до їх індивідуальних особливостей. Другий етап являв собою емоційно-вольову підготовку. Вона починалася з навчання заспокійливих вправ, потім пацієнти переходили до мобілізуючих вправ, а після їх засвоєння – до аутотренінгу. Мобілізуюча частина емоційно-вольової підготовки і складала третій етап емоційно-вольового тренінгу. Мобілізуюче самонавіювання – це формування настанови на активне самовдосконалення. Основні принципи самонавіювання такі: самонавіювання повинно мати не негативний, а позитивний зміст, який є більш дієвим; самонавіювання слід проводити декілька разів на день, причому в один той самий час уранці (коли прокидаєшся, не піднімаючись, упродовж 5-10 хвилин) і ввечері (перед засинанням лежачи, також протягом 5-10 хвилин); самонавіювання слід проводити постійно, наполегливо, вірячи в його ефективність, і потенціючи в собі цю віру. Формули самонавіювання ми підказували пацієнтові. На четвертому етапі емоційно-вольового тренінгу самонавіювання має на меті формування "внутрішнього фільтра", що перешкоджає імпульсивним вчинкам і діям. При цьому пацієнт має додержуватися певної послідовності аутотренінгу: заздалегідь уявляти собі вправу з її мисленим промовленням, із вживанням слів-самонаказів; виконувати вправи із застосуванням самонаказів; нарешті, проводити звіт-самооцінку тренування. Щоб система самонавіювань стала звичною і пацієнт міг керувати собою в будь-якій ситуації, він мусить перед кожним тренуванням проводити певне настроювання, забезпечуючи необхідний емоційний стан. Емоційно-вольова підготовка може включати також настроювання на передбачену конкретну ситуацію. П’ятий етап емоційно-вольового тренінгу спрямований на розвиток вольових якостей. На цьому етапі ми разом із пацієнтом складали план виховання рис характеру, необхідних йому для нормального життя й діяльності (психологічну модель). Шостий етап був присвячений формуванню й вдосконаленню цих рис методом самонавіювання. Уміння керувати своїм психічним станом необхідно постійно вдосконалювати. З кожним етапом аутотренінгу самовпливи ускладнюються. Один із них – самовиховання, спрямоване, з одного боку, на потенціювання вольових якостей для досягнення позитивних результатів, з іншого – на усунення негативних рис характеру. Ця робота може проводитися за розробленою на п’ятому етапі тренінгу психологічною моделлю на основі входження в неї. У цілому мотиваційна терапія являє собою динамічну, гнучку систему, що дає змогу індивідуалізовано використовувати адекватні в кожному конкретному випадку психотерапевтичні методи при збереженні системності дій. Описана корекція була проведена нами 21 пацієнтові з раптофілією в останні 5-6 місяців перебування їх у ВТУ, і за 18 з них проводилися катамнестичні спостереження протягом 2 років після звільнення. За цей період ніхто з чоловіків не вчинив сексуального правопорушення, 12 одружилися протягом перших 4-11 міс. після звільнення і зберегли сім’ю упродовж періоду спостереження, решта мали постійні нормальні сексуальні контакти. У трьох сім’ях народилися діти. Таким чином, катамнестичні спостереження свідчать про високу результативність мотиваційної психотерапії як методу лікування раптофілії і водночас вторинної психопрофілактики сексуальних правопорушень. ВИСНОВКИ У роботі наведено теоретичне обгрунтування і дано нове рішення проблеми діагностики та психокорекції раптофілії в осіб, що вчинили згвалтування. Проблема розв’язана на основі системного вивчення регуляції сексуальної поведінки осіб із раптофілією і без парафілій, які страждають на психічні розлади і вчинили це правопорушення. Багатофакторна зумовленість сексуальної поведінки і роль соціогенних, психогенних, негативних соціально-психологічних та психічних чинників у генезі вчинення сексуального правопорушення особами з психічними розладами диктує необхідність проведення їх комплексної – сексолого-психолого-психіатричної судової експертизи. Комплексне експертне обстеження дає змогу виявити відсутність чи наявність у особи, яка вчинила згвалтування, сексуальної парафілії, що визначає експертну кваліфікацію делікту. Диференційними критеріями сексуальності та сексуальної поведінки, які вірогідно відрізняють осіб із раптофілією від осіб без парафілій, є сексуальний дизонтогенез (у 100% обстежених); виражений чи середній ступінь порушення статевої ідентичності (100%); стереотипізація сексуальної поведінки (100%); фемінінна (78(9%) чи патологічна гіпермаскулінна (12(6%) статеворольова поведінка; відсутність анальних статевих актів при згвалтуванні; інтерес до порнографії (100%); систематичне вчинення делікту (78(9%); мотив насильства – непереборний потяг (100%); деперсоніфікація об’єкта потягу (75(9%); патологічна ідеаторна активність у снах (100%); збочені форми активності у фантазіях (100%); допубертатна і фрустраційна мастурбація (62(10%); парафільна поведінка в минулому (78(9%). Існує закономірний зв’язок характеру агресії та особистісних відмінностей чоловіків, які вчинили згвалтування, з наявними в них нозоформами психічних розладів. Для осіб зі специфічним (за винятком ананкастного) та органічним розладами особистості, а також осіб із легкою розумовою відсталістю характерні високі показники загальної агресії, для хворих із синдромом залежності від алкоголю – високі показники вербальної агресії і дратівливість, для осіб із шизотиповим розладом – високі показники підозрюваності та ворожості. У всіх чоловіків, які вчинили сексуальне правопорушення, має місце особистісна дезінтеграція. Для осіб із раптофілією характерним є знеособлювання об’єкта потягу. З метою психокорекції раптофілії має проводитися мотиваційна психотерапія, здійснювана у вигляді системи в шість етапів із використанням різноманітних психотерапевтичних методів. Перший етап – мотиваційне інтерв’ювання; другий – вироблення настанови на лікування і третій – інформаційний етап проводяться методом раціональної психотерапії; четвертий етап – формування негативного ставлення до свого девіантного потягу – за допомогою гіпносугестивної терапії і навіювання наяву; п’ятий етап – формування нового особистісного стандарту – за допомогою раціональної і персоналістичної психотерапії; шостий етап – формування адекватних типів сексуальної мотивації і мотивів статевого акту, що досягається методом емоційно-вольового тренінгу з використанням самонавіювання. Мотиваційна психотерапія є високорезультативним методом лікування раптофілії і водночас методом вторинної психопрофілатики сексуальних правопорушень. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Дышлевой А.Ю. К вопросу о судебно-психиатрической характеристике мужчин с аномалиями психики, привлеченных к уголовной ответственности за совершение педофильных противоправных действий // Український вісник психоневрології. – 2001. – Т.9, вип.4. – С.54-56. Дышлевой А.Ю. Мотивация сексуального поведения лиц с психическими расстройствами, совершивших изнасилование // Международный медицинский журнал. – 2001. – Т.7, №3. – С.50-52. Дышлевой А.Ю. К вопросу о судебно-психиатрической характеристике лиц с психическими аномалиями, совершивших криминальные действия в форме эксгибиционизма // Український вісник психоневрології. – 2002. – Т.10, вип.3. – С.34-36. Дышлевой А.Ю. Агрессия как форма противоправного сексуального поведения // Международный медицинский журнал. – 2002. – Т.8, №4. – С.69-72. Дышлевой А.Ю. Дифференциальная диагностика и психокоррекция раптофилии // Український вісник психоневрології. – 2003. – Т.11, №3. – С.43-45. Дышлевой А.Ю. Причинные факторы формирования мотивов и механизмов сексуальных преступлений у мужчин, страдающих педофилией // Вісник Харківського університету. – 1999. - №432. – Серія Психологія. – С.78-84. Дышлевой А.Ю. Причинные факторы и условия совершения гетеросексуальных изнасилований лицами с психическими аномалиями // Вісник Харківського університету. – 2001. - №517. – Серія Психологія. – С.55-59. Дышлевой А.Ю., Коваленко В.В., Шевелев В.Н. Комплексное психолого-психиатрическое исследование преступников с психическими аномалиями, совершивших похотливые действия в отношении малолетних // Нові технології в медицині: Матер. науч. – практ. конф. молодих вчених. – Харків, 2001. – С.29-30. (Здобувачем зібрано та оброблено клінічний матеріал). АНОТАЦІЯ Дишлевой О.Ю. Механізми регуляції сексуальної поведінки чоловіків із психічними розладами, які вчинили згвалтування (Диференційна діагностика, психокорекція раптофілії). – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. – Харків, 2003. З позицій системного підходу вивчено сексуальну поведінку 140 чоловіків, які вчинили сексуальне правопорушення у формі згвалтування. Визначено роль соціогенних, негативних психологічних, соціально-психологічних та психогенних чинників у формуванні раптофілії, виявлено співвідношення сексуального дизонтогенезу і психічних розладів у механізмах вчинення згвалтування особами з раптофілією і без сексуальних девіацій. Встановлено відмінності психосексуального розвитку особистості та сексуальної поведінки тих чи інших осіб. Розроблено диференційно-діагностичні критерії, які дають змогу розмежувати сексуальну поведінку осіб із раптофілією і без неї незалежно від наявної у тих та інших психічної патології. Запропоновано ефективний метод психотерапевтичної корекції раптофілії, мотиваційну психотерапію Обгрунтовано необхідність комплексної – сексологічної, психологічної та психіатричної експертної оцінки особи, яка вчинила сексуальне правопорушення. Визначено принципи й шляхи психопрофілактики сексуальних правопорушень. Ключові слова: сексуальна поведінка, згвалтування, психічні розлади, раптофілія, судово-сексологічна експертиза, мотиваційна психотерапія. АННОТАЦИЯ Дышлевой А.Ю. Механизмы регуляции сексуального поведения мужчин с психическими расстройствами, совершивших изнасилование (Дифференциальная диагностика, психокоррекция раптофилии). – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины. – Харьков, 2003. С позиций системного подхода с учетом многофакторного обеспечения сексуального поведения проведено комплексное обследование 140 мужчин с различными психическими расстройствами, совершивших сексуальное правонарушение в форме изнасилования. Установлено, что у всех обследованных имел место психический и у 84(4% – сексуальный дизонтогенез. У 24 (17(3%) мужчин была выявлено наличие расстройства сексуального влечения в форме раптофилии. На основании сопоставительного анализа характера сексуальности и сексуального поведения лиц с раптофилией и без парафилий выявлен ряд закономерных различий. Выделены три варианта раптофилии: типичный, атипичный и сексуальный садизм. Установлена роль социальных, негативных психологических, социально-психологических и психогенных факторов в формировании раптофилии и особенностей личности и нарушений коммуникации, приводящих к совершению сексуального правонарушения у лиц без парафилий. Дан психологический портрет лиц, совершивших изнасилование. Выявлено соотношение сексуального дизонтогенеза и психических расстройств в механизмах совершения изнасилования лицами с раптофилией и не имеющими сексуальных девиаций. Определены отличительные особенности психосексуального развития личности и сексуального поведения тех и других лиц. Показано, что существует закономерная зависимость характера агрессии и личностных особенностей мужчин, совершивших изнасилование, от имеющихся у них нозоформ психических расстройств, а также то обстоятельство, что у всех этих лиц имеет место личностная дезинтеграция. Для мужчин с раптофилией характерно обезличивание объекта влечения. Обоснована необходимость проведения комплексной – сексологической, психологической и психиатрической – судебной экспертизы лиц, совершивших сексуальное правонарушение. Комплексное экспертное обследование дает возможность выявить отсутствие или наличие у совершившего изнасилование лица сексуальной парафилии, что определяет экспертную квалификацию деликта. Автором разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие разграничить сексуальное поведение мужчин с раптофилией и не страдающих этим расстройством влечений независимо от имеющейся у тех и других психической патологии. На основании данных о личностных особенностях больных, психических расстройствах, мотивации сексуального поведения и мотивов насильственного полового акта разработана система психотерапевтической коррекции раптофилии – мотивационная психотерапия. Предложенный метод коррекции расстройства сексуального влечения в форме раптофилии проводится поэтапно с использованием разнообразных психотерапевтических методик – мотивационного интервьюирования, рациональной психотерапии (мотивационного убеждения, эмоциональной психотерапии), гипносуггестивной терапии и внушения наяву, по возможности – персоналистической психотерапии, и эмоционально-волевого тренинга с использованием самовнушения. Катамнестические наблюдения в течение 2 лет после проведения мотивационной психотерапии показали отсутствие рецидивов и нормальные сексуальные контакты у всех прошедших курс лечения. Это свидетельствует о высокой эффективности мотивационной психотерапии как метода лечения раптофилии и в то же время – вторичной профилактики сексуальных правонарушений. Ключевые слова: сексуальное поведение, изнасилование, психические расстройства, раптофилия, судебно-сексологическая экспертиза, мотивационная психотерапия SUMMARY Dyshlevoy A.Yu. Mechanisms of sexual behavior regulation in men with psychical disorders who committed a rape (Differential diagnostic, psychocorrection of raptophilia). – Manuscript. Thesis for a candidate of science degree by speciality 14.01.16 - psychiatry. – Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Studies, UMH. – Kharkiv, 2003. Basing on the system approach there was investigated a sexual behavior of 140 men who committed a sexual crime in a rape form. A role of sociogenic, negative psychological, social-psychological and psychogenic factors was determined in forming raptophilia, a correlation between sexual disontogenesis and psychical disorders in mechanisms of raping was revealed in persons with raptophilia and ones without sexual deviation. Specific peculiarities of psychosexual development of personality and sexual behavior were determined in both type of person. There were developed differential-diagnostic criteria allowing to delimit sexual behavior of person with and without raptophilia independently of present psychic pathology in both type of person. An effective method, motivation psychotherapy, of psychotherapeutic correction of raptophilia was proposed. A necessity of complex – sexological, psychological and psychiatric – examination of a person who committed a sexual crime was grounded. Principles and ways of psychoprophylactics of sexual crime were determined. Key words: sexual behavior, rape, psychic disorders, raptophilia, judicial sexological examination, motivation psychotherapy PAGE 3

Похожие записи