.

Лікування загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3137
Скачать документ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Гурська Марія Владиславівна

УДК 618.3-06-08: 618.14-006.36

Лікування загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки

14.01.01.- акушерство та гінекологія

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний
науковий співробітник відділення вагітності та пологів.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор

Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

МОЗ України (Київ), професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор

Олійник Ніна Миколаївна,

Тернопільський державний медичний університет, професор кафедри
акушерства та гінекології № 1

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та
перинатології

Захист дисертації відбудеться “ 15 ” травня 2007 року о 15.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, ул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 03 ” квітня 2007р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед. наук
Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Проблема невиношування вагітності актуальна у всьому світі і достатньо
широко висвітлена в літературі. Існує багато робіт стосовно патогенезу
невиношування, методів профілактики та терапії (Б.М. Венцківський та
спіавт.,2001; П.А. Кирющенков и соавт., 2001; В.М. Сидельникова, 2001;
О.М. Стукалова, 2001; А.А. Агаджанова, 2003; О.В. Макаров и соавт.,
2004; С.П. Писарєва та співавт., 2005; А.В. Орлов и соавт., 2005;
J.L.Weiss, 2004; Kalinka J., Szekeres-Bartho J., 2005).

На даний час невиношування вагітності являє собою поліетіологічний
симптомокомплекс, в розвитку і реалізації якого приймають участь
найважливіші системи організму жінки. В результаті їх взаємодії одним з
механізмів невиношування є патологічна клітинна відповідь на антигени
трофобласта в ендометрії і наступний за цим каскад місцевих патологічних
реакцій, які призводять до невиношування вагітності ( Т.А. Старостина,
Е.М. Демидова, 2002). Особливу актуальність проблема невиношування
вагітності має у жінок з доброякісною стромальною пухлиною матки –
лейоміомою.

Останнім часом в Україні відмічається збільшення кількості жінок,
вагітність у яких розвивається на тлі міоми матки, що пов’язано із
збільшенням частоти захворюваності на лейоміому, появою пухлини в
репродуктивному віці, особливостями екологічних та соціальних факторів.
За даними різних авторів, частота поширеності лейоміоми і вагітності
складає 0,3-6% (Т.М.Савельева, 2000; И.С.Сидорова, Е.Л.Прудникова, 2005;
R. Neiger, 2004). Частота ускладнень вагітності при лейоміомах матки
залишається високою і складає 50-80%, серед яких частіше зустрічаються
загроза переривання, затримка внутрішньоутробного розвитку, неправильні
положення плода, плацентарна недостатність і передчасне відшарування
плаценти (Т.А. Соколовська, 2004; Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий, 2000; В.И.
Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; В.М. Беседін, 2003; И.С. Сидорова, Е.Л.
Прудникова, 2005; Rosati P., Exacoustos C., 2005). Частота загрози
переривання вагітності при лейоміомі складає 20-40 % (И.С. Сидорова,
1999; В.И.Кулаков, Г.С.Шмаков, 2001; В.М. Беседін та співавт., 2003;
Piazze Garnica J., Gallo G., 1995). Частіше це ускладнення пов’язано з
недостатністю інвазії цитотрофобласту і феноменом обкрадання маткового
кровотоку за рахунок кровопостачання великих міоматозних вузлів (И.С.
Сидорова, Е.Л.Прудникова, 2005). Іншими факторами ризику розвитку
невиношування та загрози переривання є проліферуюча лейоміома матки,
великі розміри лейоматозного вузла (7 см і більше), низька локалізація
вузла, наявність множинних вузлів, прикріплення плаценти в проекції
лейоматозного вузла. Деякі автори пов’язують збільшення скоротливості
матки у І триместрі з порушенням кровообігу у вузлі і звільненням при
цьому простагландинів (Слепцова С.И., 2003; В.М. Беседін, 2003; Salvador
E., Bienstock J., 2002).

В той же час у жінок з лейоміомою матки і загрозою переривання
вагітності недостатньо вивчені гормональні зміни в організмі і їх роль у
розвитку цього ускладнення. Відсутні роботи про психоемоційний стан
вагітних, зміни якого можуть призвести до розвитку загрози переривання
вагітності. Немає даних про розвиток загрози переривання від кількості
лейоматозних вузлів на матці, їх розмірів і локалізації та їх
розташування відносно плаценти. Особливої уваги потребують питання
прогнозування загрози переривання вагітності та удосконалення
лікувальних заходів у жінок з лейоміомою матки. Комплексне вирішення цих
проблем дозволить розширити уявлення про патогенез загрози переривання
вагітності у жінок з лейоміомою матки, що допоможе науково обґрунтувати
та удосконалити лікувальні заходи та на сучасному рівні підійти до
вирішення питань щодо профілактики ускладнень вагітності у цих
пацієнток.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно плану НДР Інституту педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України і є фрагментом наукової роботи відділення
патології вагітності та пологів „ Розробити методику ведення вагітності
і пологів у жінок з доброякісними пухлинами матки і визначити критерії
прогнозування можливості виношування вагітності” (№ держреєстрації
01.01.U.000250).

Мета дослідження: зниження частоти загрози переривання і невиношування
вагітності у жінок з лейоміомою матки шляхом вивчення деяких
особливостей патогенезу цієї патології, її прогнозування та
удосконалення лікувальних заходів.

Завдання дослідження:

1. Встановити частоту загрози переривання та невиношування вагітності у
жінок з лейоміомою матки за даними клініко – статистичних розробок
історій хвороб вагітних акушерських клінік ІПАГ АМН України за 5 років
(1996-2000).

2. Вивчити перебіг, наслідки вагітності та пологів, стан плода і
новонародженого у жінок з лейоміомою матки, які в І та ІІ триместрах
мали загрозу переривання.

3. Вивчити деякі особливості патогенезу загрози переривання вагітності
та невиношування з урахуванням стану лейоматозних вузлів, гормонального
забезпечення організму та психоемоційного стану вагітних.

4. Запропонувати критерії прогнозування можливості розвитку загрози
переривання вагітності та її виношування при наявності лейоміоми матки.

5. Удосконалити комплексну терапію загрози переривання вагітності для
жінок з лейоміомою матки із застосуванням гомеопатичних препаратів та
показати її ефективність.

Об’єкт дослідження – загроза переривання вагітності у жінок з лейоміомою
матки.

Предмет дослідження – частота загрози переривання вагітності у жінок з
лейоміомою матки, перебіг вагітності і пологів, стан плода і
новонародженого у жінок з лейоміомою матки, які в І триместрі мали
загрозу переривання; ендокринні показники в організмі вагітних;
психоемоційний стан вагітних; кількість та розташування лейоматозних
вузлів на матці; критерії прогнозування розвитку загрози переривання і
виношування вагітності у жінок з лейоміомою матки та лікування загрози
переривання вагітності.

Методи дослідження – анкетування, клінічні, ендокринологічні,
інструментальні, математично – статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів:

Вперше у вагітних з лейоміомою матки отримані дані про взаємозв’язок
розвитку загрози переривання з рівнем пролактину, з кількістю вузлів на
матці та їх розміщенням в матці і по відношенню до плаценти, з
психоемоційним станом вагітної та її нейроендокринною системою.

Показано, що загроза переривання вагітності у жінок з лейоміомою є
ризиком розвитку плацентарної недостатності.

Визначені критерії прогнозування загрози переривання вагітності у жінок
з лейоміомою матки та показана можливість виношування її у цих жінок.

Розроблено і науково обґрунтовано комплекс лікувальних заходів для жінок
з лейоміомою матки з використанням гомеопатичних засобів і показана його
ефективність, простота, зручність у застосуванні, безпечність та
економічність. Застосування розробленого комплексу дає можливість
зменшити кількість гормональних препаратів, тривалість та кількість
курсів лікування.

Практичне значення роботи: Розроблено критерії прогнозування можливості
розвитку загрози переривання та невиношування вагітності у жінок з
лейоміомою матки та запропоновано новий комплекс лікувальних заходів для
цих вагітних із застосуванням гомеопатичних засобів.

Особистий внесок здобувача: Автором був проведений патентний пошук,
огляд і узагальнення сучасних літературних даних з проблеми
невиношування вагітності у жінок з лейоміомою матки. Проведено
клініко-статистичний аналіз історій хвороб вагітних із загрозою
переривання вагітності та невиношуванням при наявності лейоміоми матки
за 5 років (1996-2000), які перебували на лікуванні у акушерських
відділеннях Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Автором самостійно проведено відбір жінок з лейоміомою матки і загрозою
переривання вагітності, клініко-функціональне обстеження, спостереження
та лікування 120 вагітних з лейоміомою матки та обстеження 30 здорових
вагітних (контрольна група). Вивчено психоемоційний стан вагітних з
лейоміомою матки анкетним методом. Розроблено комплекс
лікувально-профілактичних заходів для вагітних з лейоміомою матки з
метою запобігання репродуктивним втратам, здійснювався контроль за
ефективністю лікування та запропоновано критерії прогнозування
невиношування вагітності у жінок з лейоміомою матки.

Проведена статистична обробка та узагальнення отриманих результатів,
оформлення роботи, висновки та практичні рекомендації для лікарів.

Апробація роботи. Результати даної роботи обговорено на: Пленумі
Європейської асоціації акушерів-гінекологів (Prague, 2002),
науково-практичній конференції в м. Тернопіль (2002), засіданнях
відділення патології вагітності і пологів Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (2004, 2006), конференції молодих
вчених Інституту ПАГ (Київ, 2003)

Впровадження: Практичні рекомендації, що випливають з проведеного
дослідження, впроваджено у роботу міського клінічного пологового будинку
м. Полтава, пологового будинку № 1 м. Кіровограда, пологових будинків
мм. Харкова, Ужгорода, Донецька, акушерських відділень Київської
обласної і гінекологічного відділення дорожньої клінічної лікарні № 1.

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукові праці, 1
деклараційний патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках
друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, методів
досліджень, розділу клініко-статистичних досліджень, 4 розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який містить 278
джерела, що займає 28 сторінок. Робота ілюстрована 47 таблицями, 10
рисунками, які займають 21 сторінку.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі
завдань було проведено комплексне обстеження 120 жінок з лейоміомою
матки в І та ІІ триместрах вагітності та 30 здорових вагітних без
лейоміоми матки (контрольна група). Вагітні з лейоміомою були поділені
на 2 групи в залежності від кількості лейоматозних вузлів: 1 група – 75
вагітних з одним лейоматозним вузлом і 2 група – 45 вагітних з множинною
лейоміомою.

В залежності від терапії вагітні також були розподілені на дві групи: І
група – 62 вагітні отримували загальноприйняту терапію, ІІ група – 58
вагітних отримували розроблений нами комплекс терапії.

При підборі груп вагітних використовувався принцип рандомізації. Групи
вагітних жінок були репрезентативними.

Для встановлення діагнозу загрози переривання вагітності використовували
показники: скарги вагітної, клінічні дані, УЗД і дані
кольпоцитологічного дослідження. Всі жінки мали скарги на болі внизу
живота і в попереку. У 23 (19,2%) були кров’янисті виділення, тонус
матки підвищувався у 81 (67,5%) вагітних, у 18 (15%) вагітних за даними
УЗД було часткове відшарування плідного яйця, причому у 6 (5%) без
кров’янистих виділень ззовні. Некрозу вузлів і виражених маткових
кровотеч протягом всього терміну нагляду не було. Ультразвукове
дослідження здійснювалось за допомогою апарату Aloka SSD- 630.
Оцінювались збудливість матки, локалізація плаценти, її розмір,
наявність патологічних змін. Статеві гормони яєчників та гормони
фетоплацентарного комплексу (естрадіол, прогестерон, естріол)
визначались радіоімунним методом за допомогою діагностичних наборів ХОП
І БОХ АНБ (Білорусь), наборів „Стерон Е2 –І 125”, „Стерон Е3 – І 125”,
„Стерон П – І 125”, а пролактин та хоріонічний гонадотропін –
імуноферментним методом з використанням тест-систем виробництва Equpar
(Італія). Функціональний стан симпато-адреналової системи оцінювався за
екскрецією із сечею катехоламінів – адреналіну і норадреналіну за
методом Матліної та співавт. (1975). Вміст серотоніну в крові визначався
флюориметичним методом С. Юденфреда (1965). Концентрація кортизолу в
крові – радіоімунним методом ( лічильник гамма -12, стандартні
тести-набори для визначення кортизолу у сироватці крові, виробництво
ХОП ІБОХ АНБ (Білорусь). Фарбування піхвових мазків проведено за методом
Шора. Психоемоційний стан вивчався шляхом визначення стресостійкості за
методикою Айрапетяна, тестів Ч.Д.Спілбергера (США) в модифікації Ю.Л.
Ханіна (1988) та тесту за методикою М. Люшера.

Для встановлення взаємозв’язку між величиною вузлів та показниками
деяких гормонів визначався об’єм вузла за формулою р d 3/6, якщо вузли
були кульоподібні, і за формулою G.B. Healy, де обє’м вузла:

V (см3) = р/6 *А*В*С, якщо вузли мали еліпсоідну форму, А – повздовжний,
В – поперечний, С – передньо-задній розміри вузла. Якщо вузлів було 2 і
більше, то об’єми додавались.

Всі жінки з загрозою переривання вагітності та лейоміомою матки
отримували комплексну терапію згідно існуючим рекомендаціям (С.П.
Писарєва, 2000; В.М. Сидельникова, 2000) і протоколів МОЗ України “Про
затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної
допомоги” (Наказ МОЗ № 582, 2003, м. Київ), до якої входили: препарати
прогестеронової дії (прогестерон, дуфастон, утрожестан), спазмолітики
(но-шпа, свічки з вібурколом, Магне В6), антиоксиданти (вітамін Е),
вітаміни (прегнавіт, пренатал). Комплекс терапії призначався з появи
клініки загрози переривання вагітності. В залежності від клініки
спочатку вводився прогестерон 1 або 2,5% по 1 мл внутрішньом’язово 10
днів або утрожестан перорально по 1 капсулі вранці і ввечері і 1 капсула
на ніч інтравагінально. Магне В6 вживався по 1 таблетці тричі на добу,
но-шпа по 1 таблетці тричі на день, вітамін Е призначався по 200 мг на
добу. Курс лікування тривав 3 тижні. При необхідності через 2 тижні курс
повторювався. Утрожестан, Магне В6 та спазмолітики у 21 вагітної
призначались до 36 тижнів вагітності. Цю терапію отримували також і
жінки групи порівняння. Хворим основної групи поряд з таким лікуванням
призначались гомеопатичні препарати: агнус кастус (авраамове дерево) –
засіб, який впливає на гіпоталамо – гіпофізарну систему, стимулює синтез
прогестерону; магніум муріатікум, який має антиестрогенну дію; вібурнум
опулюс, який є спазмолітиком. Дози препаратів були наступні: агнус
кастус 30СН 5 гранул 3 рази на день, вібурнум опулюс 30СН 5 гранул 3
рази на день та магніум муріатікум 30СН 5 гранул 3 рази на тиждень.
Одночасно призначались седативні препарати (екстракт валеріани, персен).
Вказані гомеопатичні препарати, які мають прогестероноподібну і
спазмолітичну дію, призначались до 36 тижнів. Ці препарати не мають
побічних дій та протипоказань у вагітних.

Всі цифрові дані оброблені методами варіаційного та кореляційного
аналізу з використанням критерію Ст’юдента та методу кутового
перетворення Фішера. Обчислення виконувались на персональному комп’ютері
PENTIUM ІІІ згідно з рекомендаціями О.П. Мінцер і програми “Stat/Soft
STATISTICA- 6,0”. Побудова графіків та рисунків проведена за допомогою
пакета програм “Microsoft Office – 2000” .

Результати досліджень та їх обговорення

З метою встановлення частоти загрози переривання вагітності у жінок з
лейоміомою матки за матеріалами клінік І ПАГ проведено
клініко-статистичний аналіз 133 історій пологів за 1996-2000р. У жінок з
лейоміомою матки відмічено багато ускладнень при вагітності і в пологах.
Найбільш частим ускладненням вагітності була загроза переривання, вона
зустрічалась у 64,1% жінок. Також, частіше, ніж у здорових жінок,
відмічались: прееклампсія – 17(12,8%); анемія – 60(45,1%); плацентарна
недостатність – 54 (40,6%); порушення живлення у вузлах (в тому числі з
дегенеративними змінами) спостерігались у 17(12,8%). Дослідження
наслідків вагітностей проведено у 121 вагітної. З них у 5 жінок
вагітність перервалась у І триместрі, у 3 жінок – в ІІ триместрі. Пологи
відбулися у 113 вагітних, народилося 114 дітей (1 двійня). Перебіг
пологів ускладнився слабкістю пологової діяльності у 15(13,3%) жінок,
стрімкими пологами у 13(11,5%), внутрішньоутробною гіпоксією плода в у 8
(7,1%) жінок.

Відмічено великий відсоток розродження жінок з лейоміомою матки шляхом
кесаревого розтину – 45 (39,8 %) жінок. При цьому у 13 з них (28,9%)
була проведена суправагінальна ампутація матки, у 6 (13,3%) жінок –
консервативна міомектомія. Найбільш частою патологією неонатального
періоду була асфіксія, яка була зареєстрована у 23 (20,5%)
новонароджених. Перинатальна смертність становила 35,1‰, рання
неонатальна – 17,9‰.

Таким чином, проведений статистичний аналіз підтверджує необхідність
продовження вивчення питань загрози переривання вагітності у жінок з
лейоміомою матки та удосконалення лікувальних заходів.

Нами було обстежено 120 вагітних з лейоміомою матки, які знаходились в
клініці акушерської патології ІПАГ в 2001-2006р. Контрольна групу склали
30 здорових вагітних. В залежності від кількості лейоматозних вузлів на
матці вагітні були поділені на 2 групи: 75 жінок мали один вузол і 45
жінок були з множиною лейоміомою. Частіше лейоміома матки була у жінок
у віці 31-35 років. Більшість вагітних в минулому мали дитячі інфекції
та вірусні захворювання, аборти та гінекологічні запальні захворювання.

Першовагітних було 29 (24,2%), повторновагітних – 91 (75,8%), з них
первородящих було 35 (29,2% ), повторнородящих -56 (46,6%). Обтяжений
акушерський анамнез мали більшість повторновагітних жінок. У 55 (60,4%)
з них були штучні аборти, у 30 (33,0%) – самовільні аборти до 12 тижнів,
у 8 (8,8%) жінок був самовільний викидень після 12 тижнів, у 2(2,2%) –
передчасні пологи (діти померли), у 1 жінки (1,1%) була антенатальна
загибель плода.

Дослідження концентрації статевих гормонів в крові у вагітних з
лейоміомою матки представлено в таблиці 1.

Як видно з таблиці 1, в першому триместрі концентрація естрадіола в
крові у вагітних з лейоміомою матки, які мали один лейоматозний вузол,
була достовірно нижче, ніж у жінок контрольної групи (р, T TH ? ? ? 4, T TH „o ^„o „o ^„o `„to Fooooooocoooooooooooooooooo I$JuLO¬RFWVX([U]?^bjbEeTg0hEuZw?xooooooooooooocUoE???

оказників у здорових вагітних як в І так і в ІІ триместрах вагітності.
Так, кортизол в І триместрі становив (425,6±22,8)нмоль/л, при нормі
(278,6±31,2) нмоль/л, (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020