МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВґЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.ШУПИКА

СТУПНИЦЬКА ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.314.089/77

Конструктивні та реконструктивні заходи в стоматологічній терапії при
використанні незнімних реставрацій

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.22-стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі стоматології Інституту стоматології Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Міністерства
охорони здоров’я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Заслужений діяч науки і техніки України

Павленко Олексій Володимирович, Інститут стоматології Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра стоматології,
завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Лабунець Василь Авксентійович, Інститут стоматології АМН України, відділ
ортопедичної стоматології, завідувач

кандидат медичних наук, професор

Макєєв Валентин Федорович, Львівський національний медичний університет
ім. Данила Галицького, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ
України, кафедра пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії м.
Полтава

Захист дисертації відбудеться “27” грудня 2005 року о 14 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, 04050, м. Київ, вул.
Пимоненка, 10-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ, вул.
Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “02” листопада 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
О.В. Горобець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування захворювань органів порожнини рота
забезпечується комплексом заходів: профілактики, діагностики та, власне,
самого лікування. Проте, перелічені заходи в медичній термінології
визначаються поняттям терапія (з грецької – therapeia, лікування), як
галузі медицини, що вивчає питання профілактики, діагностики та
лікування захворювань організму в цілому.

Отже, на наш погляд, застосування комплексу заходів при лікуванні
стоматологічних захворювань доцільно визначити терміном стоматологічна
терапія.

Серед найбільш поширених захворювань стоматологи провідних клінік світу
визначають карієс та некаріозні ураження [Неспрядько В.П., Лабунець В.А.
1997; Борисенко А.В. 2000; Лабунець В.А. 2004], які призводять до
руйнування і втрати твердих тканин зубів [Куцевляк В.Ф. 1998; Мамедова
Л.А. 2002; Парпалей К.А. 2004; Хоменко Л.О., Біденко Н.В. 2005;
Борисенко А.О. 2005].

В ряду заходів стоматологічної терапії першочерговим є діагностика
захворювання. Саме від рівня і діапазону діагностичних заходів залежить
встановлення діагнозу та визначення методів лікування.

Вибір засобів для діагностики стану твердих тканин зубів досить
обмежений. Загально визнані клінічні методи діагностики, такі як огляд,
зондування, перкусія та інші, не дають змоги судити про ступінь
руйнування твердих тканин, що призводить до діагностичних помилок.

Традиційні методи діагностики (вимір електричного опору, оптововолоконна
трансілюмінація, цифрова рентгенографія, лазерна флюоресценція,
ультразвукові дослідження та ін.) не дозволяють максимально вірогідно та
повною мірою виявити дефекти твердих тканин та об’єм руйнування. Проте
якісне лікування такої патології неможливе без врахування характеру
руйнування твердих тканин зубів після видалення некротизованих тканин.

Таким чином, існуючі методи діагностики не дозволяють завчасно та в
повній мірі визначити ступінь та об’єм руйнування твердих тканин, що, в
свою чергу, призводить до некоректно встановленого діагнозу і, як
наслідок, неадекватного вибору методу лікування.

Значного розвитку набувають конструкційні матеріали. З`являються
принципово нові групи матеріалів за хімічною структурою та за методиками
їх застосування, але на даний час не сформульовані чіткі клінічно
обумовлені показання до застосування різних груп таких матеріалів, що,
зазвичай, призводить до погіршення якості незнімних реставрацій.

Недостатньо вивчений вплив конструкційних матеріалів на тверді тканини
зубів та реакція мікроструктур пульпи зуба на препарування у віддалений
термін.

Отже, на часі постало питання впровадження новітніх технологій
діагностики захворювань та вибору ефективних методів лікування [Ziskind
D., Avivi L., Haramati O. 1998; Владимирський А.В. 2004; Жижина Н.А.,
Прохончуков А.А. 2005; Ряховський О.М. 2005].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в рамках НДР МОЗ України, є частиною комплексної науково-дослідної
роботи кафедри стоматології ІС КМАПО ім. П.Л. Шупика 12/85-229 від
16.02.2004 р. № держ. реєстрації 0104U000711.

Мета і завдання дослідження — експериментальне обґрунтування та клінічна
апробація нових високотехнологічних підходів у діагностиці із
застосуванням новітніх комп’ютерних технологій та впровадження
ефективних методів лікування.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

Провести епідеміологічне дослідження дорослого населення м. Києва з
метою вивчення стану твердих тканин зубів.

В експерименті на тваринах визначити властивості тканин пульпи зуба під
впливом стоматологічних втручань.

Створити алгоритм та визначити методику діагностичних заходів для
об’єктивізації стану твердих тканин зуба.

Клінічно обґрунтувати зміни в твердих тканинах зуба та визначити
коректну методику відновлення дефектів.

Клінічно апробувати визначені методики відновлення твердих тканин зубів
із застосуванням нових підходів у діагностиці та запровадити у практичну
діяльність.

Об’єкт дослідження. Групи людей, до яких на етапах стоматологічної
терапії застосовані різні методи відновлення дефектів твердих тканин
зубів та експериментальні тварини, у яких вивчались зміни у тканинах
пульпи зубів під впливом препарування.

Предмет дослідження. Визначення ефективності застосування запропонованих
комп’ютерних технологій діагностики стану твердих тканин зубів та
удосконалених методик їх лікування.

Методи дослідження. Клінічні, морфологічні, біохімічні,
фізико-механічні, математичні, статистичні.

Наукова новизна. З метою об’єктивізації діагностичного процесу вперше
були застосовані новітні комп’ютерні програми та спеціальне обладнання.

Для визначення об’єму руйнування твердих тканин зубів створена
тривимірна (3D) модель зуба.

В залежності від результатів досліджень, отриманих шляхом застосування
розробленої методики діагностики, запропоновані методи відновлення
твердих тканин зубів.

Представлені результати експериментальних досліджень властивостей
твердих тканин зуба під впливом стоматологічних втручань у дослідних
тварин.

Практичне значення одержаних результатів. Полягає в апробації та
впровадженні в практичну стоматологію нового об’єктивного методу
діагностики стану дефектів зубів з визначенням характеристики цих
дефектів та об’єму руйнування зубів, впровадженні оптимальних методів
відновлення виявлених дефектів твердих тканин зуба.

Особистий внесок здобувача. Здобувач провела глибокий інформаційний
пошук, визначила мету та завдання дослідження, здійснила аналіз наукової
літератури за проблемою та пошук сучасних методів діагностики, провела
експериментальні дослідження спільно з працівниками Інституту проблем
міцності ім. Г.С.Писаренка НАН України; Національного технічного
університету України; ЦНДЛ Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького; кафедри морфології та патологічної анатомії Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
досліджень дисертаційної роботи підтверджено та апробовано на кафедрі
стоматології, засіданні міжкафедральної ради та проблемній комісії
«Стоматологія» Інституту стоматології Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

За матеріалами дисертаційної роботи зроблено доповіді на:

Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні технології
лікування та профілактики ортопедичних та ортодонтичних хворих” м.
Вінниця, 2003 р.; Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні
підходи до лікування та профілактики основних стоматологічних
захворювань” м. Івано-Франківськ, 2003р; V з`їзді стоматологів
республіки Білорусь “Организация, профилактика и новые технологии в
стоматологии”, м. Брест 2004р.; Міжнародній науково-практичній
конференції “Сучасний стан і актуальні проблеми ортопедичної
стоматології” м. Івано-Франківськ, 2005 р.

Публікації. Основні положення та результати досліджень дисертаційної
роботи викладені у 8 друкованих працях у наукових виданнях, збірниках
наукових праць, матеріалах та тезах конференцій, з них 5 – у фахових
виданнях, ліцензованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
130 сторінках друкованого тексту (основний текст – 102 сторінки).
Складається із вступу, огляду літератури, власних досліджень, опису
матеріалів і методів дослідження, викладення отриманих результатів,
обговорення результатів власних досліджень, висновків, практичних
рекомендацій, переліку використаних джерел, з них 223 – автори країн СНД
та України, 69 – іноземні автори. Текст ілюстрований 24 таблицями, 33
рисунками та 6 додатками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Наведені в роботі результати отримані в
ході:

епідеміологічних обстежень 945 осіб дорослого населення м. Києва з метою
визначення стану твердих тканин зубів;

проведення експерименту на 32 статевозрілих тваринах (свиноматках
породи “Біла українська” у віці трьох-чотирьох років середньою вагою 109
кг), впродовж 12 місяців з метою визначення морфологічних, гістологічних
та біохімічних змін показників у тканинах пульпи зубів;

створення тривимірної комп’ютерної (3D) моделі зубів з урахуванням
локалізації та визначенням об’єму зруйнованої частини;

математичного обґрунтування конгруенції “конструктивний матеріал +
тверді тканини зуба”;

клінічних спостережень 83 пацієнтів жіночої та чоловічої статі віком від
18 до 50 років з метою визначення результатів лікування із застосуванням
прямих та непрямих методів реставрації твердих тканин зубів різними
конструкційними матеріалами.

Для власного визначення показників стану тканин порожнини рота нами
попередньо були проаналізовані статистичні звіти надання стоматологічної
допомоги в м. Києві.

З метою визначення стану твердих тканин зубів проведено епідеміологічне
дослідження, об’єктом якого було доросле населення м. Києва. Чоловіки та
жінки різних вікових груп підлягали стоматологічним обстеженням в ході
планової санації в стоматологічних поліклініках та при проведенні
профілактичних оглядів студентів навчальних закладів.

З метою одержання максимальної кількості необхідної інформації та
дотримання методичного підходу було виділено ряд основних показників,
які підлягали виявленню при стоматологічних оглядах. Ці показники
реєструвались в розробленій карті – схемі обстеження стоматологічного
хворого, яка складалась з трьох основних частин: паспортної, клінічної
та додаткової .

Матеріали, отримані при стоматологічних обстеженнях, підлягали
викопіровці, групували в залежності до вікової групи та реєстрували.

Процес лікування карієсу потребує препарування зубів, особливо у
випадках, коли виникає необхідність видалення значного об’єму твердих
тканин. З метою дослідження наслідків видалення значного об’єму твердих
тканин зубів та впливу герметизації на ультраструктуру пульпи як на
етапах пломбування, так і у віддалені терміни, нами було проведено
експеримент на 32 статевозрілих свиноматках породи “Біла українська”.
Цей об’єкт обрано з двох причин. По-перше, свині є адекватними
біологічними моделями при вивченні патологічних процесів у людей і
поступаються лише приматам. Їх зубо-щелепний апарат анатомічно і
гістологічно значно ближчий до людини, ніж у інших, (собаки, кішки,
щурі, миші тощо). По друге, це всеїдні тварини з великими зубами, що
дозволяє виконувати на них маніпуляції, аналогічні клінічним.

Дослідженню підлягав екстерпований матеріал чотирьох нижніх різців,
поділений на три групи. Перша група: контроль – 32 різці; друга група:
48 нижніх різців, відпрепарованих під коронки, з повним видаленням
емалі, третя група: 48 нижніх різців, відпрепарованих під коронки та
покритих ними, з повним видаленням емалі. Всього досліджені 128 зубів
статевозрілих тварин — свиноматок у віці трьох — чотирьох років
середньою вагою 109 кг. Експеримент тривав 12 місяців.

В ході експерименту здійснювались ветеринарні спостереження за загальним
станом здоров`я піддослідних тварин без будь-яких клінічних або
патологічних відхилень. Отриманий експериментальний матеріал підлягав
морфометричному, гістологічному та біохімічному дослідженню.

У сучасних умовах велике значення має зниження собівартості і
трудомісткості відновлення зруйнованих зубів. Ефективним шляхом
вирішення цієї проблеми є автоматизація процесу на основі сучасних
CAD/CAM — систем, що реалізують концепцію комплексної автоматизації,
тобто охоплення всього технологічного циклу. Але і локальна
автоматизація окремих ділянок процесу також принесе істотну економію
матеріальних і тимчасових витрат.

Однією з таких ділянок є створення тривимірної (об’ємної) 3D моделі
зруйнованого об’єкта. Сучасне проектування здійснюється за допомогою
CAD-систем і містить у собі створення 3D моделі об’єкта, обрахування
об`єму відсутніх твердих тканин зуба, вибір матеріалу та методу
пломбування. Для цього була обрана система автоматизованого проектування
CAD, яка використовує передові технології просторового твердотілого
моделювання і дозволяє істотно підвищити ефективність роботи. Для
відпрацювання технології на стадії проектування без дорогих натурних
експериментів, а також для оптимізації вже наявної технології —
конфігурації пломби, використовувались CAE-системи.

Для об’ємного сканування був застосований контактний сканер MDX-20
виробництва фірми Roland. MDX-20 може сканувати широкий діапазон
об’єктів, включаючи гіпсові моделі зубів (рис. 1), які не можуть бути
скановані звичайним оптичним сканером.

Рис. 1. Комп’ютерні об’ємні зображення сканованих зубів.

Отримані зображення оброблялись за допомогою професійної системи
концептуального 3D проектування та моделювання RhinoCeros, для
операційного середовища Windows 9х/NT, основою якого є AGLib NURBS –
технологія моделювання (рис. 2).

Рис. 2. 3D проектування та моделювання в програмі Rhino Ceros

Використання комп’ютерних технологій дали нам можливість застосувати
математичні розрахунки для визначення взаємодії конструктивних
матеріалів із тканинами зруйнованого зуба. У даній роботі
використовувалися чисельні експерименти, що дозволяють визначити
розподіл напружень у зубі з пломбою, які виникають під дією зовнішніх
навантажень.

Для проведення клінічних досліджень нами були відібрані пацієнти
чоловічої та жіночої статі віком від 18 до 50 років кількістю 83 особи з
дефектами твердих тканин молярів та премолярів, об’єм руйнування яких
складав від 7% до 64% та котрі потребували відновлення анатомічної форми
зубів та функції.

Нами було досліджено 39 чоловіків та 44 жінки з дефектами твердих тканин
зубів І та ІІ класів за Blаck. Загалом 119 зубів.

Зуби з дефектами твердих тканин оклюзійної поверхні молярів та
премолярів (І клас за Blаck) в залежності від об`єму руйнування твердих
тканин зубів нами були розподілені на 3 клінічні групи:

І група – об`єм руйнування твердих тканин зубів становив до 30%;

ІІ група – від 30% до 50%;

ІІІ група від 50% до 65%.

Зуби, об`єм руйнування твердих тканин яких становив понад 65%,
дослідженню не підлягали.

Зуби з дефектами твердих тканин апроксимальних поверхонь молярів та
премолярів (ІІ клас за Blаck), в залежності від об`єму руйнування
твердих тканин, були розподілені на 3 клінічні групи:

І група – об`єм руйнування твердих тканин зубів становив до 20%;

ІІ група – від 20% до 40%;

ІІІ група — від 40% до 60%.

Зуби, об`єм руйнування твердих тканин яких становив понад 60%,
дослідженню не підлягали.

Клінічні групи були розподілені залежно від матеріалу та методу
відновлення дефектів твердих тканин таким чином:

І група – пряме відновлення композиційним матеріалом та склоіономерним
цементом;

ІІ група — непряме відновлення фотополімерною вкладкою (inlay-onlay);

ІІІ група – непряме відновлення вкладкою (inlay-onlay), виготовленою
методом комп`ютерного фрезування.

В І клінічній групі проводили пряме відновлення універсальним
світлополімерним композиційним матеріалом CHARISMA (Hereus-Kulzer,
Німеччина) зубів у 25 пацієнтів (14 чоловіків та 11 жінок), з них: до 25
років — 7 пацієнтів (4 чоловіки та 3 жінки), від 25 до 30 років — 7
пацієнтів (4 чоловіки та 3 жінки), від 31 до 40 років — 8 пацієнтів (5
чоловіків та 3 жінки), від 41 до 50 років 3 пацієнти (1 чоловік та 2
жінки). Було відновлено 39 зубів: 18 зубів з локалізацією порожнин І
класу за Blаck (8 премолярів і 10 молярів) та 21 зуб з локалізацією
порожнин ІІ класу за Blаck (9 премолярів та 12 молярів).

При відновленні оклюзійної поверхні молярів та премолярів (І клас за
Blаck) використовували склоіономерний цемент Fugi ІX (GC, Японія) 22
пацієнтам (12 чоловікам та 10 жінкам), з них віком до 25 років – 6
пацієнтів (3 чоловіки та 3 жінки), від 25 до 30 років — 5 пацієнтів (3
чоловіки та 2 жінки), від 31 до 40 років — 6 пацієнтів (3 чоловіки та 3
жінки), від 41 до 50 років – 5 пацієнтів (3 чоловіки та 2 жінки). Було
відновлено 7 зубів (3 премоляри і 4 моляри).

В ІІ групі відновлення твердих тканин зубів було проведено з
застосуванням світлополімерної вкладки (inlay-onlay), виготовленої
непрямим методом у 21 пацієнта (8 чоловіків та 13 жінок), з них віком до
25 років – 3 пацієнти (1 чоловік та 2 жінки), від 25 до 30 років — 5
пацієнтів (2 чоловіки та 3 жінки), від 31 до 40 років — 8 пацієнтів (3
чоловіки та 5 жінок), від 41 до 50 років – 5 пацієнтів (2 чоловіки та 3
жінки).

Було відновлено 53 зуби: 28 зубів з локалізацією порожнин І класу за
Blаck (14 премолярів та 14 молярів) та 25 зубів з локалізацією порожнин
ІІ класу за Blаck (10 премолярів та 15 молярів).

В ІІІ групі відновлення твердих тканин зубів було проведено із
застосуванням вкладки (inlay-onlay), виготовленої методом комп`ютерного
фрезування з використанням апарату CEREC (SIRONA, Німеччина) у 15
пацієнтів (8 чоловіків та 7 жінок), з них віком до 25 років – 3 пацієнти
(2 чоловіки та 1 жінка), від 25 до 30 років — 7 пацієнтів (3 чоловіки та
4 жінки), від 31 до 40 років — 4 пацієнтів (3 чоловіки
та 1 жінка), від 41 до 50 років – 1 пацієнтові.

Було відновлено 20 зубів: 9 зубів з локалізацією порожнин І класу за
Blаck (4 премоляри та 5 молярів) та 11 зубів з локалізацією порожнин ІІ
класу за Blаck (5 премолярів та 6 молярів).

В першій клінічній групі проводили пряме відновлення світлополімерним
композиційним матеріалом CHARISMA (Hereus-Kulzer, Німеччина) за
загальноприйнятою методикою.

У випадку глибокого гострого карієсу нами використовувалася лікувальна
прокладка (Life, Kerr) з подальшим використанням ізоляційної прокладки
склоіономерним цементом (Fugi ІX (GC, Японія).

Пацієнтам І групи з дефектами каріозних порожнин І класу за Blаck
проводили пряме відновлення склоіономерним матеріалом Fugi ІX (GC,
Японія).

В ІІ клінічній групі відновлення дефектів твердих тканин зубів
відбувалось за допомогою вкладок (inlay-onlay), виготовлених непрямим
методом з застосуванням світлополімерного композиційного матеріалу
CHARISMA (Hereus-Kulzer, Німеччина) та полімеризатора (Lite-boks) за
загальноприйнятою методикою.

В ІІІ клінічній групі відновлення дефектів твердих тканин зубів
вкладками (inlay-onlay), виготовленими методом комп`ютерного фрезування
з використанням апарату CEREC (Chairside Economical Restorations of
Esthetic Ceramic) SIRONA, Німеччина.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

За аналізом статистичних даних можна зробити висновок, що організація та
рівень забезпечення стоматологічною допомогою мешканців м. Києві в
цілому задовільні.

За основними показниками діяльності медичних установ з надання
стоматологічної допомоги населенню м. Києва (за матеріалами офіційних
статистичних звітів) спостерігалась стала динаміка росту кількості
виготовлених поодиноких коронок. У 2004 р. ці показники підвищились і
становили 53375 одиниць, у тому числі 15231 литих. Кількість
виготовлених поодиноких коронок у м. Києві у 2002-2003 рр. представлена
на рис. 3.

Рис3. Кількість виготовлених поодиноких коронок у м. Києві у 2002-2003
рр.

У 2003 р. значно зросла кількість виготовлених безметалових естетичних
коронок. Поряд з кількістю виготовлених поодиноких коронок підвищується
кількість виготовлених пломб (рис. 4).

Рис.4. Кількість виготовлених пломб у м. Києві у 2002-2003 рр.

Натомість привертає увагу, що кількість виготовлених вкладок досить
обмежена та має тенденцію до зниження (рис.5).

Рис.5. Кількість виготовлених вкладок у м. Києві в 2003-2004 рр.

Питома вага виготовлених вкладок у загальній кількості виготовлених
пломб дуже мала і не перевищує 2% (рис.6)

Рис. 6. Загальна кількість пломб і вкладок, виготовлених за 2004 рік у
м. Києві.

Отже, порівняльний аналіз наведених даних у потребі населення м. Києва в
незнімних конструкціях зубних протезів дає змогу зробити висновок, що
вона є досить високою та має тенденцію до зростання.

Це є результатом того, що впровадження сучасних конструктивних
технологій при відновленні дефектів зубів внаслідок некоректної
діагностики та відсутності гарантованого якісного прогнозу лікування не
знайшло належного поширення.

Безпосередньо клінічне обстеження 945 осіб дорослого населення м. Києва
дозволило виявити характер дефектів твердих тканин зубів та їх кількісні
показники.

Для аналізу ми відбирали тільки дефекти зубів І та ІІ класів за Blаck,
що становило 57% від загальної кількості обстежених.

За отриманими даними кількість зубів з дефектами коронкової частини, які
потребували відновлення, складала 2213. Серед загальної кількості
виявлених, кількість дефектів І класу за Blаck складала 575 (26%), ІІ
класу – 686 (31%).

Отримані результати засвідчили, що недосконалість діагностичних заходів
та відсутність чітких показань до застосування ефективних методів
відновлення дефектів твердих тканин зубів призводять до неефективного
лікування, що, в свою чергу, не покращує показники стану стоматологічної
допомоги.

В ході експерименту на зубах дослідних тварин нами отримано
підтвердження того, що одонтобласти впливають на функцію капілярів
пульпи зубів.

Так, на рисунку 7 показана електронна мікроскопія термінальної ділянки
відросту одонтобласту, в якому містяться секреторні гранули. В прилеглих
ділянках ендотелію чітко визначається піноцитозна активність. Через 12
місяців після незнімного протезування більшість одонтобластів в
дослідних зубах знаходилась у стані підвищеної функціональної
активності, при чому виведення здійснювалося навіть по апокриновому
типу, про що свідчать дані електронно-мікроскопічного аналізу.

Рис. 7. Термінальна ділянка відростка одонтобласту постійного зуба свині
з секреторними гранулами (г) х 54000.

»

6

8

f

¶ a n

?

phy

???????рактеристика об’єкту дослідження показала гіперпродукцію
колагену, яка призводила до того, що нервові волокна виявлялися
замурованими (рис.8).

Рис. 8. Осередки сегрегації в шванівських клітинах (м), які оточують
безм’якітні нервові волокна пульпи постійного зуба свині через 12
місяців після незнімного протезування х 54000.

Це відбилося на трофіці шванівських клітин, а після цього вторинного на
стані волокон. В шванівських клітинах спостерігалося різке розширення
перинуклеарних цистерн, зменшення електронної щільності матриксу
цитоплазми і хроматину ядра.

Поряд з цим, в аксоні помітні атипічні осередки формування мієліну,
деструкції мітохондрій і великі вакуолі. Осередки сегрегації, виявлені у
шванівських волокнах, які оточують не лише аксони, але і безм’якітні
нервові волокна

Як видно на рисунку 8, в безм’якітних аксонах містилися дисперговані
частки гликогену. Лише зрідка були виявлені претерміналі, в яких
містилося багато щільних гранул і світлих кульок. Закономірно, що в
мієліновій оболонці аксонів спостерігалися розбіжності проміжних ліній.

В цілому, стан структур лімфатичних і кровоносних структур судин був
задовільний. В ендотеліальних і гладком’язових клітинах лімфатичної
мікросудини, а також в ендотелії артеріального капіляру грубих змін не
має. Поряд з цим, в стінках більш великих лімфатичних судин виявлені
ознаки організації компонентів плазми, в результаті чого навколо
гладком’язових клітин єднальної тканини утворюються гомогенні маси. В
отворах лімфатичних капілярів і посткапілярів електронна щільність
компонентів лімфи була значно вище, ніж в більш великих мікросудинах, що
є побічним доказом порушення дренажної функції початкових відділів
лімфатичної системи пульпи.

На перше місце виходять окремі наслідки: гіперпродукція вторинного
дентину і колагенових волокон, порушення структури шванівських клітин,
мікроциркуляція венозного лімфатичного дренажу пульпи, що зумовило
порушення трофіки, інервації, процесів лімфосорбції. Проведене
електронне мікроскопічне дослідження пульпи показало, що
субмікроскопічна організація її клітин і неклітинних структур характерна
для незрілих тканин. Безсумнівно, що неповна диференціація одонтобластів
ендотелію капілярів позначалася на їх функції.

В умовах експерименту доведено, що глибоке препарування твердих тканин
зубів викликає незворотні зміни в пульпі зубів внаслідок порушення
механізмів регулювання внутрішньотканинного тиску за рахунок витікання
ліквору через дентин, а також ізоляції рецепторів пульпи від зовнішнього
середовища. Результати біохімічних досліджень свідчать про те, що у
віддалені терміни (12 місяців) після протезування якісний склад ліпідів
у пульпі зубів не змінювався, а кількісні порушення в складі окремих
фосфоліпідних фракцій носили однонаправлений характер (рис.9). В пульпі
зубів збільшувався вміст холестерину (на 30%) і знижувався вміст
фосфоліпідів (на 11%), величина молярного співвідношення холестерин :
фосфоліпіди збільшувалася в 1,5 разів, відбувалося збільшення кількості
фофсатидилхоліну (на 13%) і різке зменшення кількості фосфатидилсерину
(на 33%). Ці фосфоліпіди у значній мірі визначають функціональні
властивості біологічних мембран і беруть участь в процесах
кальцифікації. Такий дисбаланс провокує функціональні розлади: на
першому етапі відбувається підсилення процесів утворення вторинного
дентину і колагеноутворювання, а на другому – в результаті
гіперпродукції колагенових волокон і аморфної речовини єднальної тканини
порушуються міжклітинні зв’язки та погіршуються умови трофіки та
інервації.

Біохімічні дані щодо збільшення вмісту в пульпі зубів фосфатидилінозиту
(на 14,3%) вказують на зміну транспортування іонів через збудливі
мембрани. Зважаючи на холінергічний фосфатидилінозитний ефект, можна
стверджувати про суттєве зменшення чутливості загерметизованих тканин.

Рис. 9. Вплив герметизації постійних зубів свиней на фосфоліпіди пульпи
зубів.

За результатами чисельних розрахунків напруженого стану в зубах при
дефектах І та ІІ класу за Blаck ми вирахували величину максимального
напруження, яка виникає в зубі з конструктивними матеріалами при різних
ступенях руйнування (табл. 1), при навантаженні на оклюзійну поверхню у
=0,9 МПа.

Однак, на основі лише величини максимальних напружень робити висновки
щодо доцільності використання тієї чи іншої пломби некоректно.

Необхідно враховувати той факт, що для зуба з пломбою найбільш
небезпечні напруження розтяжіння, котрі можуть бути в декілька разів
меншими максимальних напружень, які виникають у зубі без пломби.
Особливо чутливі до напружень розтяжіння склоіономєрні пломби.

Таблиця 1

Максимальні напруження руйнування зуба при реставрації різними

конструктивними матеріалами при досліджуємих об’ємах руйнування

Величина об’єму руйнування

(%) Напруження

уr — радиальні

уz — осьові

ф — дотичні Напруження у зубі з конструкційним матеріалом (МПа)

Композит

Склоіономерн

Кераміка

66,4 уr

уz

ф 0,6

2,4

0,3 0,6

2,5

0,4 0,7

2,0

0,1

49,3 уr

уz

ф 0,6

2,4

0,4 0,6

2,5

0,5 0,5

1,6

0,2

32,3 уr

уz

ф 0,6

2,2

0,4 0,6

2,2

0,5 0,7

1,9

0,3

15,1 уr

уz

ф 0,6

2,2

0,3 0,6

2,2

0,3 1,4

1,9

0,4

7,3 уr

уz

ф 0,6

2,1

0,3 0,6

2,1

0,3 1,5

1,9

0,6

Виходячи з аналізу розподілу напружень у зубі з пломбою, з точки зору
виникнення в конструкції (зуб з пломбою) напружень розтяжіння, ми
отримали наступні результати:

1. При об’ємі руйнування, який складає 66,4%, напруження розтяжіння
виникає тільки при використанні керамічної вкладки. Хоча рівень
радиального напруження уr~0,2МПа на поверхні зуба в точці контакту
пломби і емалі досить малий, однак рекомендується використовувати інші
види пломб.

2. При об’ємі руйнування, який складає 49,3%, в керамічній пломбі на її
дні виникає напруження розтяжіння уr~0,2МПа (в цьому місці може
виникнути руйнування стінки зуба). А в місці точки дотику дентину, емалі
і пломби виникає концентрація дотичних напружень, тому у цій точці може
виникнути відкол пломби. В цьому випадку доцільно використовувати інші
види пломб (композитну і склоіономерну).

3. При об’ємі руйнування, який складає 32,3%, в керамічній пломбі в
районі дна виникає напруження розтяжіння уr~0,2МПа. Тут може виникнути
скол стінки зуба. Тому доцільно використовувати композитну і
склоіономерну пломби.

4. При об’ємі руйнування, який складає 15,1%, для керамічної пломби
висновки аналогічні п.2.

5. При об’ємі руйнування, який складає 7,3%, для керамічної пломби
висновки аналогічні п.2 і п.4.

6. При об’ємі руйнування, який складає 66,4%; 49,3%, радиальне
напруження уr збільшується майже у 2 рази для композитної і
склоіономерної пломб в напрямку кореня зуба.

7. При об’ємі руйнування, який складає 32,3%; 15,1%; 7,3%, радиальне
напруження уr збільшується майже у 2 рази для всіх видів пломб.

Для клінічної оцінки нами використовувались критерії реставрації ISO,
які засновані на базі USPHS. Оцінка стану реставрацій проводилася через
3, 6 та 12 місяців, при цьому розраховували кількість задовільних і
незадовільних пломб.

При обстеженні в динаміці протягом року ми виявили наступні відмінності
в основних клінічних групах:

В І групі при реставрації світлополімерними матеріалом в 93% випадків
реставрація зберігала створену анатомічну форму, щільно прилягала до
тканин зуба, поверхня була дещо шорохувата, що можливо було виправити
шліфуванням та поліруванням. У 85% випадків зміна кольору на межі
реставрації та поверхні тканин зуба не спостерігалась. В 73% випадків
реставрація відповідала за кольором та прозорістю зубній структурі, що
прилягає. Наявність чутливості відмічалась у 4 % випадків. Рецидивний
карієс мав місце у 1% випадків.

При реставруванні порожнин І класу за Blаck склоіономерним цементом
реставрації в 75% випадків зберігали створену анатомічну форму,
спостерігалось незначне стирання матеріалу на оклюзійній поверхні,
щільно прилягали до тканин зуба, але у 2% випадків при зондуванні межі
реставрація – тканини зуба відмічалося порушення цілісності. Поверхня
була шорохувата у 68%, що можливо було виправити при тривалій обробці.
Чутливість та рецидивний карієс не спостерігалися. Кольорова
відповідність не враховувалась.

При відновленні твердих тканин зубів в ІІ клінічній групі вкладками
(inlay-onlay), виготовленими непрямим методом з застосуванням
світлополімерного композиційного матеріалу CHARISMA (Hereus-Kulzer,
Німеччина) ми спостерігали:

вкладки зберігали свою анатомічну форму у 98%;

поверхня вкладки залишалася гладкою, зміни кольору та прозорості не
спостерігалося;

спостерігалася крайова дезадаптація у 3% випадків, зміна кольору на межі
вкладка – тканини зуба відбувалася в напрямку пульпи у 7% випадків;

чутливість спостерігалася у 5% випадків;

рецидивний карієс у 3%.

При реставруванні вкладками порожнин ІІ класу за Blаck у 2 випадках
спостерігався скол частини вкладки, включаючи порушення контактного
пункту. В 2 пацієнтів вкладка була рухливою, а у 1 пацієнта
спостерігалося повне випадіння вкладки.

Найбільш відповідали нашим вимогам реставрування вкладками
(inlay-onlay), виготовленими методом комп`ютерного фрезування з
використанням апарату CEREC (SIRONA, Німеччина). Всі вкладки зберігали
створену анатомічну форму, їх поверхня була гладкою, зміни кольору не
відмічалося. Проте у 2% спостерігалося порушення крайового прилягання
пломби, у 1-му випадку відмічалося повне випадіння вкладки. Чутливість
спостерігалася у 1-му випадку, рецидивний карієс у 1-му випадку.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведений комплекс виконаних експериментальних та
клінічних досліджень, запропоновано нове конструктивне рішення наукової
задачі, що полягає у підвищенні ефективності відновлення функції
жувальної групи зубів за рахунок впровадження нової системи діагностики
та диференційованого підходу до вибору методу реставрації залежно від
об`єму руйнування твердих тканин зубів.

На підставі епідеміологічного дослідження 945 мешканців міста Києва
встановлено, що карієс та його ускладнення є основною причиною втрати
твердих тканин зубів, порушення функції зубо-щелепної системи.
Недосконалість діагностичних заходів та відсутність чітких показань до
застосування методів відновлення дефектів твердих тканин зубів
призводять до некоректного лікування, про що свідчить низький рівень
використання сучасних методів реставрувань.

В умовах експерименту на дослідних тваринах (свинях) доведено, що
глибоке препарування твердих тканин зубів викликає незворотні зміни в
пульпі зубів. Внаслідок порушення механізмів регулювання
внутрішньо-тканинного тиску за рахунок витікання ліквору через дентин, а
також ізоляції рецепторів пульпи від зовнішнього середовища
спостерігається зниження вмісту в пульпі саме тих фосфоліпідів, які
визначають структуру і функцію біологічних мембран; зниження вмісту
фосфатидилсерину негативно впливає на процес мінералізації дентину;
збільшення фосфатидилінозиту може викликати суттєве зменшення чутливості
запломбованих зубів.

При відновленні відсутніх твердих тканин зубів необхідно враховувати
фізико-механічні властивості конструктивних матеріалів та твердих тканин
зубів. Підставою для цього є результати математичних розрахунків
напруженого стану у комплексі зуб-пломба, а саме:

— при об’ємі руйнування, який складає 66%, виникають максимальні
напруження на стискання в області шийки зуба. Напружень на розтяжіння
немає. Рівень напружень в ділянці шийки зуба збільшується по мірі
віддалення від поверхні емалі та становить максимальне значення на межі
з дентином. В цій ділянці (біля шийки) стінка зуба буде відколюватись.
Характер розподілу напружень для композиту та склоіономеру ідентинтичні.

— при об’ємі руйнування, який складає 32%, максимальні напруження на
стискання в емалі у ділянці шийки виникають на зовнішній поверхні зуба
(на відміну від тих, які виникають у зубі, об`єм руйнування твердих
тканин якого складає 66%).

— при об’ємі руйнування, який складає 15%, виникають напруження на
розтяжіння, тому склоіономер використовувати недоцільно тому, що в нього
межа міцності на розтяжіння невисока. В композиті виникають значно менші
напруги, тому його використання більш доцільне, ніж кераміки.

— при об’ємі руйнування, який складає 66%, доцільно використовувати
кераміку, тому що в ній виникають значно менші напруження, або композит,
тому що він є більш міцним матеріалом, відносно всіх матеріалів, які
розглядались.

— при об’ємі руйнування, який складає більше 15% та менше 32%, слід
застосовувати композит та склоіономер, тому, що напруження, які в них
виникають, ідентичні.

Відновлені дефекти жувальних зубів з втратою твердих тканин менше ніж
40% використання світлополімерних реставрацій є методом вибору порівняно
з застосуванням вкладок, тому що за критеріями оцінки системи USPHS
спостерігається незначна кількість ускладнень, а саме: вторинний карієс
– 4,5%, крайове фарбування – 8%, адекватний апроксимальний контакт –
13%.

5. При відновленні жувальних зубів, об`єм руйнування яких складає від
40% до 65%, слід застосовувати вкладки, виготовлені прямим та непрямим
методами, включаючи вкладки, виготовлені методом комп’ютерного
фрезування. Ці вкладки зберігають створену анатомічну форму, враховують
усі індивідуальні анатомічні властивості коронки зуба та особливості
оклюзійної поверхні, не створюють дефекту за рахунок стертості та
об’ємної усадки матеріалів, дають мінімальну кількість змін кольору на
межі реставрація – тверді тканини зуба.

6. На основі клінічних досліджень та спостережень в динаміці впродовж
трьох років можна вважати ефективним використання розроблених
вдосконалених методів діагностики та лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При виборі конструктивного матеріалу необхідно враховувати велику
кількість різних, часто суперечливих факторів: фізико-механічні
властивості твердих тканин зубів; анатомічне розташування, форму,
ступінь руйнації (об`єм порожнини), товщину та щільність стінок зуба;
групову належність зуба; механічні вимоги та технологію виготовлення,
надійність та довговічність матеріалу, естетичні, екологічні вимоги,
тощо. Навіть попередній вибір матеріалу не завжди очевидний.

Тому, при визначенні матеріалу слід враховувати наступні рекомендації:

При відновленні дефектів твердих тканин зубів об’єм руйнування яких
складає до 10% , слід віддавати перевагу пломбуванню композиційними
матеріалами.

При відновленні дефектів твердих тканин зубів об’єм руйнування яких
складає до 20%, слід віддавати перевагу пломбуванню композиційними
матеріалами або склоіономерними цементами.

При об’ємі руйнування твердих тканин зубів до 30%, дефекти розташовані
на оклюзійній поверхні (І клас за Blаck) підлягають відновленню
склоіономерними цементами, а при локалізації дефектів на апроксимальних
поверхнях доцільно застосовувати реставрування, виготовлені прямим
методом світлополімерними матеріалами.

При відновленні дефектів твердих тканин зубів об’єм руйнування яких
складає до 50%, максимально ефективне відновлення дефектів вкладками,
виготовленими непрямим методом з світлополімерних матеріалів, або
методом комп’ютерного фрезування.

Дефекти, об’єм яких складає до 65%, слід відновлювати вкладками, але
переважно керамічними, виготовленими методом комп’ютерного фрезування.

Дефекти, об’єм яких складає понад 65%, відновленню конструкційними
матеріалами не підлягають. В цих випадках потрібно застосування інших
методів лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ступницька О.М. Порівняльна оцінка ефективності відновлення зубів
композитними вкладками при непрямій реставрації // Галицький лікарський
вісник. – 2003. — Т. 10, частина ІІ. – С. 152.

2. Ступницька О.М. Застосування комп’ютерного редагування зображень
зубних рядів в естетичній стоматології // Матеріали Всеукраїнської
науково-практичної конференції “Сучасні технології лікування та
профілактики ортопедичних і ортодонтичних хворих”. — . 2003 р. —
Вінниця. – С. 84.

3. Павленко В.М., Арендарюк В.Н., Павленко М.А., Ступницкая
Е.Н.:”Подготовка зубов пациентов при протезировании несъёмными
протезами” // Современная стоматология. – 2003. — № 1. – С. 97.

4. Ступницька О.М. ”Застосування принципів біоетики в стоматології”.
Тези доповіді на Міжнародній науково-практичній конференції “Формування
особистості студентів, як майбутніх фахівців лікарської справи,
працівників охорони здоров`я та інших соціально-орієнтованих установ у
контексті біоетики”. – Львів. — 2003. – С. 160.

5. Арендарюк В.Н., Ступницкая Е.Н., Павленко М.А. ”Влияние несъемного
протезирования на липидный состав пульпы зубов экспериментальных
животных” // Современная стоматология. – 2004. — №3. – С. 145.

6. О.В. Павленко, С.П. Коломієць, Г.П. Бернадська, О.М. Ступницька. До
концепції вдосконалення системи післядипломної освіти для ланок
працівників стоматологічних закладів // Современная стоматология. –
2004. — № 3.- С. 172.

7. В.Н. Арендарюк, М.О. Павленко, О.М. Ступницька. Вплив незнімного
протезування на ультраструктуру пульпи зубів експериментальних тварин //
Вісник стоматології. – 2004. — № 2.- С. 5.

8. Ступницька О.М. Конструктивні та реконструктивні заходи в
стоматологічній терапії при застосуванні незнімних реставрацій //
Міжнародна науково-практична конференція “Сучасний стан і актуальні
проблеми ортопедичної стоматології”. – 2005. — Івано-Франківськ. – С. 7.

АНОТАЦІЯ

Ступницька О.М. Конструктивні та реконструктивні заходи в
стоматологічній терапії при використанні незнімних реставрацій. –
Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Дисертацію присвячено експериментальному обґрунтуванню та клінічній
апробації нових високотехнологічних підходів у діагностиці із
застосуванням новітніх комп’ютерних технологій та впровадження
ефективних методів лікування.

Проведено епідеміологічне дослідження дорослого населення м. Києва з
метою вивчення стану твердих тканин зубів. В експерименті на тваринах
визначені властивості твердих тканин зуба під впливом стоматологічних
втручань. Створено алгоритм та розроблена методика діагностичних заходів
для об’єктивізації стану твердих тканин зуба. Клінічно обґрунтовані
зміни в твердих тканинах зуба та вдосконалена методика відновлення
твердих тканин зубів з застосуванням нових підходів у діагностиці і
запроваджена у практичну діяльність.

Ключові слова: стоматологічна терапія, високотехнологічні підходи,
новітні комп’ютерні технології, методи лікування, тверді тканини зубів,
тканини пульпи зуба, діагностичні методи, реставрація.

АННОТАЦИЯ

Ступницкая Е.Н. Конструктивные и реконструктивные мероприятия в
стоматологической терапии при использовании несъемных реставраций. –
Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.22 – стоматология. – Киевская медицинская академия
последипломного образования им. П.Л. Шупика.

Диссертация посвящена экспериментальному обоснованию и клинической
апробации новых высокотехнологических подходов в диагностике с
использованием новых компьютерных технологий и внедрению эффективных
методов лечения.

Проведено эпидемиологическое обследование взрослого населения г. Киева
(945 человек мужского и женского пола разных возрастных групп) во время
стоматологических обследований в ходе плановой санации. С целью
получения максимального количества необходимой информации было выделено
ряд основных показателей, которые регистрировались в разработанной
карте-схеме.

С целью определения реакции тканей пульпы зубов после удаления
значительного объема твердых тканей и влияния герметизации на
ультраструктуру пульпы, как на этапах пломбирования, так и в отдаленные
сроки, исследованы зубы у 32 половозрелых свиноматок породы “Белая
украинская”. Исследованию подлежал экстерпированный материал 128 зубов.
После проведения электронно-микроскопических исследований выявляли
влияние препарирования на липидный состав пульпы зубов. Распределение
фосфолипидов изучали методом микротонкослойной хроматографии.

Для объективизации состояния твердых тканей зубов и вычисления объема
отсутствующих тканей создана компьютерная трехмерная модель зуба.
Сканирование гипсовых моделей проводилось сканером МДХ-20 (Roland).
Полученные изображения обрабатывались с помощью профессиональной системы
концептуального 3D проектирования Rhino Ceros для операционной среды
Windows 9-x/NT, основой которой является AGLib NURBS – технология
моделирования. Внедрение компьютерных технологий дало возможность
использования математических расчетов для определения напряженного
состояния при взаимодействии конструктивных материалов с твердыми
тканями зуба. Анализ распределения напряжений в зубах с пломбами,
изготовленными из разных конструкционных материалов (композит,
стеклоиономер, керамика) проводили, используя графовую модель упругого
тела (Кузовков Е.Г.), при объеме разрушения твердых тканей зубов 7%,
15%, 32%, 66%.

Проведено клиническое исследование 119 зубов у 83 пациентов мужского
(39) и женского (44) пола в возрасте от 18 до 50 лет с дефектами твердых
тканей I и II классов по Black. Клинические группы были распределены в
зависимости от величины объема дефектов. Восстановление анатомической
формы проводилось путем прямого пломбирования фотополимерным композитным
материалом CHARISMA (Hereus-Kulzer, Германия), стеклоиономерным цементом
Fugi IX (GC, Япония), вкладок, изготовленных непрямым методом с
использованием полимеризатора (Lite-boks) и методом компьютерного
фрезерования.

Разработан алгоритм диагностических мероприятий. На основании
результатов клинических исследований апробированы и предложены для
практического применения методы лечения в зависимости от объема дефектов
твердых тканей зуба.

Ключевые слова: стоматологическая терапия, высокотехнологические
подходы, новейшие компьютерные технологии, методы лечения, твердые ткани
зубов, ткани пульпы зуба, диагностические методы, реставрация.

SUMMARY

Stoopnitska O.M. Constructive and reconstructive measurements in
concervative dentistry when using fixed restorations. – Manuscript.

Thesis for a Candidate’s Degree in Medicine on speciality 14.01.22 –
dentistry – Kyiv medical academy of postgraduate education named after
P.L. Shupyk, Kyiv, 2005.

The thesis focused on experimental ground and clinical testing of new
highly technological approaches to the diagnostics with using latest
computer technologies as well as on introduction of more effective
treatment modes.

There has been carried out an epidemiologic examination of adults
dwelling in Kyiv for the purpose of studying the condition of the hard
tooth tissues. There were determined the characteristics of dental pulp
tissues under influence of dental interventions in the experiment on
animals. The algorithm and methods of diagnostic measurements have been
determined to objectify the condition of hard tooth tissues. The changes
in hard tooth tissues have been clinically grounded as well as the
correct methods of restoring defects have been determined. The
determined methods of hard tooth tissues restoration with using new
approaches to diagnostics have been clinically tested and introduced
into practice.

Key words: conservative dentistry, highly technological approaches,
computer technologies, treatment modes, hard tooth tissues, dental pulp
tissues, diagnostic measurements, restorations.

PAGE \* Arabic 1

Похожие записи