.

Комплексне лікування вузлових форм зоба та профілактика післяо-пераційних ускладнень (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3444
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ШЕРЕМЕТ МИХАЙЛО ІВАНОВИЧ

УДК 616.44-006.5-02:546.15

Комплексне лікування вузлових форм зоба та профілактика післяопераційних
ускладнень

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Буковинському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Полянський Ігор
Юлійович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії та очних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович,
Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського
МОЗ України, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з
топографічною анатомією, травматологією і ортопедією;

доктор медичних наук, професор Черенько Сергій Макарович, Український
науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації
ендокринних органів і тканин МОЗ України, завідувач хірургічним
відділом, заступник директора з наукової роботи.

Провідна установа: Львівський національний медичний університет імені
Данила Галицького МОЗ України, кафедра факультетської хірургії.

Захист відбудеться 22 лютого 2007 року о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 у Тернопільському державному
медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м.
Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Тернопільського державного
медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м.
Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8).

Автореферат розісланий 4 січня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Я.Я. Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останній час нетоксичний вузловий зоб утримує одне
з провідних місць у тиреопатології серед населення більшості областей
України (Шідловський В.О., 2001; Десятерик В.І., 2005; Ларін О.С.,
Черенько С.М., 2005). Поширеність вузлового зоба у 2005 році порівнянно
з 1995 роком зросла у 5 разів.

Чернівецька область відноситься до ендемічної зони за захворюваністю
щитоподібної залози (Паньків В.І., Сидорчук І.Й., Маслянко В.А., 2000).
Захворюваність на дифузний зоб по Чернівецькій області за 2005 рік
склала 5535 чоловік, що складає 607,2 випадків на 100 тис. населення (по
Україні – 439,6 випадків на 100 тис. населення).

На відміну від застарілих поглядів відносно початкових тиреоїдних
гіперплазій як на компенсаторний механізм, нові відомості свідчать про
наявність на початкових стадіях захворювання порушень гормоноутворення
(прихований або субклінічний гіпотиреоз), що призводять до дисфункції
різних систем організму (Балаболкин М.И., 1997).

Разом з тим, до цього часу, патогенез розвитку гіпотиреозу, його
клінічні та субклінічні прояви вивчені недостатньо повно.

За останній час приділяється значна увага процесам активації
молекулярного кисню у патогенезі багатьох захворювань (Барабой В.А,
1997; Ляпіс М.О., 2000; Полянський І.Ю., 2005). Досліджено активність
процесів пероксидного окиснення при гіпо- та гіпертиреозі (Ром –
Богуславская Е.С. и др., 1997; Громова О.В., 2005), раку щитоподібної
залози (Sadani G.R., Nadkarni G.D., 1996; ManoT. et al., 1998) та
дифузній гіперплазії щитоподібної залози (Геряк С.М. та ін., 2005).
Однак при вузлових евтиреоідних формах зобу такі дослідження практично
відсутні.

Основним методом лікування хворих на вузлові форми зоба (ВФЗ) є
оперативне втручання (Брейдо И.С.,1998; Ларин О.С., 2001; Черенько М.П.,
2001; Шідловський В.О., 2001; Черенько С.М., 2003), однак його
результати залишаються далекими від оптимальних.

Для виконання операції на щитоподібній залозі більшість хірургів
використовують доступ, запропонований Кохером у 1907 р., однак, до цього
часу залишається високою частота післяопераційних ускладнень: кровотеча
після операції зустрічається від 0,5 до 2,7 % випадків; інтраопераційне
пошкодження поворотних гортанних нервів – від 0,7 до 10,7 %; пошкодження
верхнього гортанного нерва – від 0,2 до 20 % ; гіпопаратиреоз – від 1 до
9,4 % (Бондаренко В.О., 2001;

Черенько С.М., 2003). Після операції часто виникають келоїдні деформації
шиї (Безруков О.Ф., 2001; Бондарев В.І. та ін., 2005), а у 30-89 %
хворих в різні строки після операції виникає гіпотиреоз (Фесенко В.П.,
2001; Черенько С.М., 2002; Аристархов В.Г., 2003).

Разом з тим, комплексної профілактики цих ускладнень до цього часу не
розроблено.

При зростанні кількості хворих на вузлові форми зоба та автоімунні
тиреоїдні розлади залишається далеким від розуміння патогенез
вузлоутворення, а існуючим методам лікування притаманна висока частота
рецидиву захворювання, розвиток функціональних та органічних порушень
щитоподібної залози.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фраг-ментом планової комплексної науково-дослідної роботи кафедри
клінічної імунології, алергології та ендокринології Буковинського
державного медичного університету на тему „Зоб на Північній Буковині
(епідеміологія, клінічні особливості, лікування, профілактика” (№
державної реєстрації 0103U004374). У виконанні цієї роботи автором
особисто проведено клінічне обстеження хворих на вузлові форми зоба,
дослідження у них процесів пероксидного окиснення та антиокси-дантного
захисту, обгрунтувано доцільність застосування в комплексному лікуванні
та профілактиці післяопераційних ускладнень даларгіну із дотриманням
біоетичних вимог дисертаційних досліджень (висновок комісії з біоетичної
експертизи № 19 від 12.11.05). У більшості випадків автором виконано
оперативне втручання з використанням розробленого доступу на
щитоподібній залозі. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією
„Хірургія” 3 липня 2002 року, протокол № 10.

Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих на
вузлові форми зоба шляхом дослідження процесів пероксидного окиснення та
імунологічних порушень і розробки патогенетично обґрунтованого
комплексного лікування таких хворих та профілактики післяопераційних
ускладнень.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу та морфологічних форм
ендемічного зобу на Буковині.

2. Дослідити активність процесів пероксидного окиснення, окиснювальної
модифікації білків, стан системи антиоксидантного захисту у хворих на
вузлові форми зоба.

3. Вивчити процеси пероксидного окиснення у хворих на вузлові форми
зоба, їх зв’язок з імунологічними порушеннями та функціональним станом
щитоподібної залози в до – та післяопераційному періоді.

4. Обґрунтувати об’єм передопераційної підготовки у хворих на вузлові
форми зоба.

5. Вдосконалити окремі етапи оперативних втручань на щитоподібній
залозі.

6. Розробити комплексне післяопераційне лікування хворих на вузлові
форми зоба, засоби профілактики післяопераційних ускладнень, у першу
чергу гіпотиреозу, дати оцінку їх ефективності.

Об’єкт дослідження. Хворі на вузлові форми зоба.

Предмет дослідження. Процеси пероксидного окиснення, окиснювальної
модифікації білків, активність ферментів антиоксидантного захисту,
параметри клітинної та гуморальної ланок імунітету хворих на вузлові
форми зоба, функціональний стан щитоподібної залози.

Методи дослідження: клінічні (анамнез, фізикальне обстеження);
лабораторні (аналіз крові, сечі, біохімічне дослідження крові,
коагулограма); радіоімунні (вміст Т3, Т4 та ТТГ у сироватці крові);
інструментальні (ультразвукове дослідження щитоподібної залози,
тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія; гістологічне дослідження;
методи статистичної обробки результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на вузлові форми
зоба комплексно досліджено процеси пероксидного окиснення, окислювальної
модифікації білків, антиоксидантного захисту, простежена імунологічна
реактивність та взаємозв’язок цих процесів із функціональними
порушеннями щитоподібної залози.

Розкрито нові механізми розвитку післяопераційного гіпотиреозу, в основі
яких лежить активація процесів окислювальної модифікації білків та
імунні порушення.

Вперше патогенетично обґрунтована необхідність проведення
передопераційної та післяопераційної антиоксидантної та імунотропної
терапії, доведена їх ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано новий
оперативний доступ до щитоподібної залози, який забезпечує кращі умови
для загоєння рани, скорочує термін перебування хворих у стаціонарі на
2±0,16 ліжко-дні (деклараційний патент на винахід 49214 UA, МКИ А
61В17/00).

Розроблено алгоритми для діагностики вузлових форм зоба, які дозволяють
виділити групи пацієнтів з високим ризиком виникнення післяопераційних
ускладнень.

Обґрунтовано доцільність і доведено ефективність використання даларгіну
до- та після оперативного втручання у хворих на вузлові форми зоба для
корекції процесів пероксидного окиснення.

Розроблено новий метод профілактики післяопераційного гіпотиреозу, який
полягає у цілеспрямованому впливі на активність процесів пероксидного
окиснення, окиснювальної модифікації білків, активації систем
антиоксидантного захисту, доведена його ефективність (деклараційний
патент на винахід 68476 UA, МКИ А 61К31/00; рішення про видачу
деклараційного патенту МПК (2006) А61К 38/08, А61Р 5/14;
раціоналізаторська пропозиція № 68/05).

Особистий внесок здобувача. Автор сумісно з науковим керівником визначив
мету і завдання дослідження, розробив і реалізував план клінічних,
біохімічних та імунологічних досліджень, самостійно провів набір і
обробку клінічного матеріалу, особисто брав участь у обстеженні хворих
на вузлові форми зоба, самостійно виконав більшість оперативних втручань
у хворих, проводив післяопераційне їх лікування.

Автор особисто провів аналіз літератури, здійснив розробку основних
теоретичних положень роботи, написав усі розділи дисертації, сформулював
сумісно з науковим керівником основні наукові положення, висновки і
практичні рекомендації.

Сумісно з науковим керівником, автором розроблено та запатентовано новий
спосіб оперативного доступу до щитоподібної залози, а також спосіб
профілактики післяопераційних ускладнень у хворих на вузлові форми зоба.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, дисертанту належать
результати клінічного обстеження хворих, визначення показників про- та
антиоксидантних систем, імунного статусу в крові у цих хворих, а також
методи корекції та оцінка їх ефективності, оформлення статей. У тій
частині актів впровадження, що стосується науково-практичної новизни,
викладені дані автора.

Апробація матеріалів дисертації. Основні наукові положення дисертації
оприлюднені на всеукраїнській науково – практичній конференції „Проблеми
поєднаної патології в хірургії” (Чернівці, 1999), на науково –
практичній конференції „Перитоніт як ускладнення гострих хірургічних
захворювань” (Чернівці, 2002); ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль,
2002), з’їзді хірургів Республіки Молдова (Кишинів, 2003); на науково –
практичній конференції „Йододефіцитні захворювання як медико–соціальна
проблема” (Чернівці, 2004); підсумкових науково-практичних конференціях
співробітників Буковинського державного медичного університету
(Чернівці, 1998-2005 рр.).

Публікації. Основні положення, висновки та практичні рекомендації
вис-вітлені у 13 наукових працях, у тому числі 8 у фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України (з них 6 робіт у співавторстві та 2
самостійно), 2 – у матеріалах з’їздів, 2 деклараційні патенти на
винахід. Отримано позитивне рішення про видачу деклараційного патенту
„Спосіб профілактики післяопераційного гіпотиреозу”.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках
комп’ютерного тексту і складається із вступу, семи розділів, висновків,
рекомендацій щодо наукового і практичного використання отриманих
результатів, списку використаних джерел літератури (всього 286
найменувань) та додатків. Робота ілюстрована 7 рисунками та 34
таблицями. Бібліографічний опис використаних джерел, ілюстрації та
додатки викладені на 42 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Клінічний матеріал склали 120 хворих, з
яких 80 хворих на вузловий евтиреоїдний зоб та 40 хворих з ознаками
субклінічного гіпотиреозу І-б – ІІІ ступеня. Діагноз верифіковано
клінічно, за допомогою ультразвукового дослідження, підтверджено
гістологічно після оперативного втручання. Досліджували гормональну
активність щитоподібної залози (ЩЗ) шляхом визначення у сироватці крові
активності Т3, Т4 та рівня ТТГ до операції, у найближчому
післяопераційному періоді, а також у віддалених строках після операції
(через 6 та 12 місяців після операції).

З метою морфологічної верифікації характеру патології проводили
тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію з цитологічним дослідженням
пунктату. Даних за злоякісні новоутворення в залозі у виділеній групі
хворих не виявлено.

Всім хворим до операції проводили загальноклінічні обстеження. Для
дослідження стану голосових зв’язок, виконували ларингоскопію до та
після операції.

Досліджували активність прищитоподібних залоз до операції та в
найближчому післяопераційному періоді шляхом визначення рівня іонів
кальцію в плазмі крові.

Показами до операції було наявність вузла в щитоподібній залозі більше 3
см в діаметрі, або збільшення його розмірів за 6 місяців на 5 мм і
більше на тлі консервативного лікування.

Для оцінки збільшення ЩЗ використовували 4-охступеневу класифікацію зоба
(ВООЗ, 1994). За ураженням ЩЗ хворих розподілили на однобічний вузловий
та багатовузловий зоб (91,66 %) та двобічний багатовузловий зоб (8,34
%). Середній вік хворих склав 39±1,2 років.

Контрольну (І-у) групу склали 30 хворих на вузловий евтиреоїдний зоб,
які в післяопераційному періоді отримували тільки знеболюючі та
десенсибілізуючі препарати (2 мл 5 % р-ну трамадолу або 1 мл 3 % р-ну
кетанову, 2 мл 50 % р-ну анальгину, 1 мл 1 % р-ну димедролу).

Дослідну (ІІ-у) групу склали 50 хворих, яким впродовж 3-х діб до
операції та у найближчому післяопераційному періоді внутрішньом’язово
вводили по 2 мг даларгіну через 8 годин.

Контрольна та дослідна група не відрізнялись за об’ємом операції та
видом інтраопераційного знечулення.

Для оцінки ефективності використання даларгіну нами виділено 2 групи
хворих з субклінічним гіпотиреозом, у яких рівень ТТГ коливався від 5,01
до 10,00 мОд/л. В одну групу (20 осіб) ввійшли хворі, які в
післяопераційному періоді отримували тільки знеболюючі препарати. У
другу (20 осіб)- входили хворі, яким за 3 доби до оперативного втручання
та у найближчому післяопераційному періоді щоденно вводили по 2 мг
даларгіну через 8 годин.

Після операції всім хворим призначали L- тироксин за загальноприйнятою
схемою.

Вміст тиреоїдних гормонів – Т3, Т4 та ТТГ у сироватці крові
визначали за допомогою радіоімунного аналізу. Використовували стандартні
набори (РИА-Т3- СТ, РИА-Т4-СТ, ТSН (кат. 3459 та 3461) фірми IMMUNOTECH
IRMA (Чехія).

Досліджували абсолютну кількість Т- лімфоцитів (Е- РОК), кількість
активних Т- лімфоцитів (А-Е-РОК), Т-супресорів (Тs) та Т-хелперів (Тh)
(Методичні рекомендації для оцінки імунного статусу людини. Львів,
1999).

Визначали абсолютну кількість В-лімфоцитів (ЕАС- РОК), концентрацію
імуноглобулів IgA, IgМ та IgG, кількість циркулюючих імунних комплексів
(ЦІК) за стандартним методом.

Оцінку процесів пероксидного окиснення проводили шляхом визначення в
сироватці крові параметрів окиснювальної модифікації білків (ОМБ) за
методикою Мещишена І.Ф. (1999); рівня середніх молекул (СМ) за методикою
Габриеляна М.І. і співавт. (1991), активності глутатіонпероксидази (ГП)
за методикою Геруша І.В. та співавт. (1998) та каталази (КТ) за методом
Королюк М.А. та співавт. (1988); в еритроцитах – вміст малонового
альдегіду (МА) за методом

Стальної И.Д., Гаришвили Т.Г. (1977) та активність церулоплазміну (ЦП)
за модифікованим методом Ревіна M.I. (1977).

Досліджували про- та антиоксидантну активність у 5 % гомогенатах
паранодулярної (макроскопічно не зміненої) та зобно зміненої тиреоїдної
тканини. Для цього, під час операції брали видалену тканину щитоподібної
залози, з якої готували 5 % гомогенати, в яких визначали активність ГП
та ступінь ОМБ за вищевказаними методами. Активність
глутатіон-S-трансферази (ГST) визначали за методикою В.А. Костюка та ін.
(1984).

Отриманий цифровий матеріал обробляли методом варіаційної статистики.
Достовірність відмінностей визначали з використанням t-критерію
Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення.

З метою зменшення частоти ускладнень з боку операційної рани нами
розроблено спосіб оперативного доступу до щитоподібної залози
(деклараційний патент на винахід № 49214 А від 19.09.2002).
Запропонований спосіб відрізняється тим, що ІІ-а та ІІІ-а фасції шиї
розсікаються у повздовжньому напрямку і по цій же лінії роз’єднуються
короткі м’язи шиї, які відводяться гачками в боки. Парієтальний листок
ІV-ої фасції шиї розсікається повздовж і також відводиться в боки.

Слід підкреслити, що такий доступ дає можливість виконати будь-який
об’єм оперативного втручання на ЩЗ.

Використання запропонованого доступу дозволяє створити оптимальні умови
для загоєння рани, оскільки мінімально пошкоджуються анатомічні
структури, не порушується венозний та лімфатичний відтоки, а при
зашиванні пошарово з’єднуються однорідні структури, відновлюється
топографо-анатомічні співвідношення між ними. Як свідчать клінічні
дослідження, це прискорює заживлення рани, дозволяє знизити кількість
виділень з рани, зменшити біль у ділянці післяопераційної рани,
досягнути кращого косметичного ефекту і зменшити термін перебування
хворих у стаціонарі на 2±0,16 ліжко-дні.

Активність процесів пероксидного окиснення та стан антиоксидантних
систем у хворих на вузлові форми зоба та їх корекція. При дослідженні
активності процесів пероксидного окиснення у 30 хворих на вузловий
евтиреоїдний зоб встановлено, що рівень МА, як кінцевого продукту
пероксидного окиснення ліпідів, був на 22,1 % вищим, ніж у практично
здорових людей.

Характерно, що у цих хворих спостерігалось збільшення рівня СМ – майже
на 18,0 %.

Вірогідно зростала активність ОМБ – майже на 22,0 % (з 39,61±1,23 до
50,51±1,99 о.о.г./ г білка; р`b* , . R T ’ ? O ue th ?????U & ( AE E bOe, . T ????? ??? ????? ?????????¤?????? ????? ??????? ?????????? ????? ????? ? ?????????????????????? ?????????¤?????? ????? ????? ?????????? ?? 6розвитку післяопераційного гіпотиреозу нами виділено групу 20 хворих, у яких до оперативного втручання діагностовано субклінічний гіпотиреоз (СГ) за підвищенням вмісту ТТГ від 5,01 до 10,00 Мод/л (Левченко И.Н., Фадеев В.В., 2002) при нормальних рівнях Т3 та Т4. Проведено порівняльний аналіз лабораторних показників у хворих цієї групи з такими у хворих з вузловими евтиреоїдними формами зоба (30 хворих) без оз-нак субклінічного гіпотиреозу та у практично здорових людей. Виявлено, що рівень ТТГ у обстежених хворих без ознак СГ знаходився в межах фізіологічної норми (4,7±0,6 мОд/л). У хворих з явищами СГ рівень ТТГ був на 32 % вищим (6,9±0,7 мОд/л). На 10-у добу після операції рівень ТТГ у хворих без ознак СГ мав тільки певну тенденцію до зростання, і досягав нормальних показників через 6 місяців після операції. У хворих з СГ спостерігалось вірогідне зростання рівня ТТГ у цей період і тільки через рік після операції мала місце тенденція до його зниження (з 7,3±0,6 до 6,1±0,7 мОд./л, р0,05).

Про активність гуморального імунітету свідчить зростання у хворих з
явищами СГ концентрації ЦІК (з 86,11±1,21 од. до 88,29±1,33 од.,
р>0,05).

При досліджені показників клітинного імунітету в післяопераційному
періоді виявлено, що загальна кількість Т-лімфоцитів у хворих з СГ була
вірогідно вищою, ніж у хворих без СГ. Їх питома вага зростала впродовж
місяця після оперативного втручання (з 35,67(0,75 % до 39,79(0,77 %;
р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020