ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПЕРЕВОЗЧИКОВ Вячеслав Володимирович

УДК 612.661-055.25:616-058

Клініко-патогенетичні особливості затримки статевого розвитку у
дівчаток-підлітків, які виховуються в різних мікросоціальних умовах

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття

наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті охорони здоров’я дітей та підлітків АМН
України, м. Харків.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Левенець Софія Олександрівна,

Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України (м. Харків),
завідувач відділом дитячої гінекології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Потапова Лілія Вікторівна

Харківська державний медичний університет,

кафедра акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор

Зелінський Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

АМН України, відділення планування сім’ї

та статевого дозрівання дівчат (м. Київ).

Захист дисертації відбудеться „14” грудня 2006р. о 1330 годині на
засіданні спеціалізованої ради Д 64.600.01 при Харківському державному
медичному університеті (61022,м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (м. Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий ”13” листопада 2006р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
В.В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Збереження репродуктивного потенціалу
дівчаток-підлітків відноситься до важливих задач не тільки медичної
науки, але й усього суспільства в цілому, оскільки в найближчі роки вони
вступатимуть у репродуктивний вік, і від них багато в чому буде
залежати реалізація дітородної функції та стан здоров’я майбутніх
поколінь, їх фізичні й інтелектуальні можливості.

У наш час вже не викликає сумнівів, що різні проблеми неповноцінності
жіночої статевої системи у фертильному віці часто є прямим наслідком тих
патологічних змін, які виникли ще в період становлення її функції
[Н.Г. Богдашкин, И.А. Тучкина,1998; В.Ф.Петербузька
, 2000 ].

Аналіз структури гінекологічних захворювань у дівчат-підлітків свідчить
про значну поширеність порушень менструального циклу й статевого
дозрівання, в тому числі й затримки статевого розвитку (ЗСР). [В.А.
Дынник, 1995; Н.М. Коренев, С.А. Левенец, 2001; Н.М.
Куликов, П.Н. Кротин, 2001; Н.Г. Богдашкин с
соавт., 2001].

За даними різних авторів, ЗСР відмічається у 9-11 % дівчат-підлітків
[Е.А. Богданова, 2000; С.А. Левенец, 1991; Л.А.
Матицина, 2001]. У ролі етіологічних
чинників виступають негативні умови розвитку організму на різних етапах
онтогенезу (пре-, інтра-, постнатальному). До них відносять тяжкі
гестози, передчасні пологи, пологову травму, ускладнений перебіг
раннього постнатального періоду [Л.А. Матицина, 2001; В.В Симрок с
соавт. 2004; Э.Б. Яковлева, Н.С. Толкач, 2004]. Мають
значення несприятлива екологічна ситуація, хронічні інфекційно-алергічні
та інші тяжкі екстрагенітальні захворювання в дівчат, великі
психоемоційні й фізичні навантаження [А.А.
Зелинский 2000; А.А. Зелинский, Е.О. Воскресенская 2001; С.А. Левенец с
соавт., 2004; О.І. Мальцева, 2004]. За даними епідеміологічного
обстеження ЗСР у 1,5 рази частіше реєструється в дівчат-підлітків, які
виховуються в сім’ях соціального ризику, ніж у повних благополучних
сім’ях. Ця патологія складає половину усіх виявлених у них
гінекологічних розладів [В.О. Диннік, С.О.
Левенець, 1996].

Сім’я є важливим соціальним середовищем, котре чинить великий
вплив на здоров’я й формування особистості дитини. Доведено, що в
неповних і деструктивних сім’ях, навіть при повному матеріальному
благополуччі, не можна створити умов для гармонійного розвитку дитини. У
сім’ях соціального ризику порушуються практично усі основні сімейні
функції: репродуктивна, економічна, медична, психологічна. Загальний
рівень захворюваності дітей із соціопатичних сімей у 2,5 рази перевищує
такий у дітей із повних благополучних сімей [В.И.
Орел, 1998; Л.П. Чичерин, 2001; Л.П. Чичерин с соавт., 2001]. Спосіб
життя батьків закладає основу майбутнього біологічного й соціального
благополуччя дитини, починаючи із зачаття [А.А. Васильков, 2001; Л.П.
Чичерин с соавт. 2001; Р.О.Моісеєнко, 2002].В останні роки в Україні,
як і в більшості розвинутих країн світу, спостерігається збільшення
кількості дітей, які виховуються в сім’ях соціального ризику. Ця
ситуація створює гостру медико-соціальну проблему,

наслідки якої стануть найбільш відчутними через деякий час, коли
дівчатка, які виховуються в цих родинах, вступлять в період статевого
дозрівання і у фертильний вік, оскільки вони, як вже відмічалось,
складають групу високого ризику патологічного перебігу пубертату,
найчастіше ЗСР.

Стабілізація поширеності ЗСР серед дівчат-підлітків в останні роки при
підвищенні ефективності сучасних методів лікування [М.Ю. Сергієнко,
2004] є, очевидно, наслідком відсутності диференційованих підходів до
профілактичних і терапевтичних заходів у різних групах дівчаток, в
тому числі, з урахуванням особливостей умов виховання.

Збільшення в останні роки кількості дітей, які виховуються в сім’ях
соціального ризику, дало підставу для виконання цієї дисертаційної
роботи. Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційну роботу виконано в Інституті охорони здоров’я дітей та
підлітків АМН України (м. Харків) згідно з планом НДР „Підвищити
ефективність негормональних методів лікування та реабілітації
дівчат-підлітків з порушеннями менструальної функції”(№ держреєстрації
0101U00157) і НДР „Клініко-патогенетичне обґрунтування та розробка нових
методів лікування дівчат-підлітків з гінекологічними захворюваннями
незапальної природи” (№ держреєстрації 0197U001582).

Автором самостійно виконано клінічне обстеження хворих із ЗСР, проведено
ехосонографічне дослідження органів малого таза, статистична обробка та
аналіз матеріалу.

Мета і задачі дослідження: метою даного дослідження стало підвищення
ефективності лікування дівчат-підлітків із затримкою статевого розвитку
на підставі визначення клініко-патогенетичних особливостей цієї
патології у дівчат-підлітків, які виховуються в різних мікросоціальних
умовах.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Дати клінічну та психологічному характеристику групі
дівчат-підлітків із ЗСР 13-18 років, які виховуються у різних типах
сімей.

2. Оцінити гормональний статус (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, тестостерон, естрадіол,
мелатонін), рівень серотоніну і вітаміну Е в крові обстежених хворих у
порівнювальних групах.

3. Оцінити ефективність негормональних методів лікування хворих із ЗСР у
залежності від типу сім’ї.

4. Запропонувати диференційовані методи лікування дівчат-підлітків із
ЗСР із повних благополучних сімей і сімей соціального ризику.

Об’єкт дослідження: затримка статевого розвитку в дівчат-підлітків.

Предмет дослідження: клінічні, психологічні особливості й гормональний
статус дівчат-підлітків 13-18 років, які виховуються в різних
мікросоціальних умовах, визначення ефективності негормональних методів
лікування.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, імуноферментні,
радіоізотопні, спектрофотометричні й статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено, що виховання
дівчинки в різних мікросоціальних умовах призводить до неоднакових
патогенетичних механізмів ЗСР, які відбиваються на особливостях
клінічних проявів патології та ефективності негормональних методів
лікування.

Вперше показано, що у дівчат-підлітків із ЗСР, які виховуються в повних
благополучних сім’ях, значно частіше ніж у їх одноліток із родин
соціального ризику спостерігається більш виражена гіпоплазія матки та
сполучення дефіциту маси тіла із затримкою росту. Для останніх більш
характерними є відповідні віковій нормі розміри матки, порушення
послідовності появи вторинних статевих ознак та шкірні прояви
гіперандрогенії.

Вперше доведено, що провідну роль у патогенезі ЗСР у дівчат із повних
благополучних сімей відіграє зниження гонадотропної активності
гіпофіза, що є причиною гіпоестрогенемії, у дівчат із сімей соціального
ризику – відсутність стимулюючого впливу ПРЛ на статевий розвиток при
його зниженні на тлі підвищених рівней індоламінів (серотоніну і
мелатоніну).

Вперше встановлено, що для хворих на ЗСР із соціопатичних сімей
характерні високі показники стресу, в той час як при вихованні в
оптимальних мікросоціальних умовах – висока особистісна тривожність.
Вперше науково обґрунтовані диференційовані методи лікування
дівчат-підлітків із ЗСР в порівнювальних групах.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено неоднакову
значущість факторів ризику виникнення ЗСР у дівчат із різних типів
сім’ї. У повних благополучних сім’ях до більш значущих з них
відносяться мала маса тіла народженої при доношеній вагітності,
затримка фізичного розвитку в препубертатному у періоді, захворювання
травної системи; у сім’ях соціального ризику це ускладнений перебіг
перинатального періоду, хронічний психоемоційний стрес, хвороби ЦНС.

На підставі уточнення патогенетичних механізмів ЗСР і визначення
особливостей клінічних проявів патології в дівчат, які виховуються
в різних мікросоціальних умовах, запропоновано патогенетично
обгрунтовані диференційовані методи лікування (Деклараційні патенти на
винахід № 28644А, № 45623А, № 68530А). Показано, що прогностично
несприятливим показником відносно ефективності загальностимулюючої
терапії в дівчат із сімей соціального ризику є знижений рівень ПРЛ у
крові, в повних благополучних сім’ях – значно виражена гіпоестрогенемія.
Обґрунтовано необхідність більш раннього застосування гормональної
стимуляції статевого розвитку в дівчат із неблагополучних сімей вже
при ЗСР ІІ ступеня.

Розроблені методи лікування дівчат-підлітків із ЗСР впроваджено в
практику роботи гінекологів дитячого і підліткового віку обласної
дитячої клінічної лікарні та міського пологового будинку №2 м.
Дніпропетровська, міської лікарні №3 м. Маріуполь, міського клінічного
пологового будинку №1 м. Вінниця, міського клінічного пологового
будинку №1 м. Чернівці, обласної дитячої клінічної лікарні м. Луганськ,
Харківського міжрегіонального центру планування сім’ї та репродукції
людини. Теоретичні дані впроваджено у навчальний процес кафедри
перинатології та гінекології із циклом дитячої гінекології Харківської
медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обстежено 313
дівчаток-підлітків із ЗСР, проведено аналіз отриманих результатів,
обґрунтовано висновки і практичні рекомендації, упроваджено практичні
рекомендації в практику охорони здоров’я. Автор брав безпосередню участь
в усіх спеціальних дослідженнях, провів статистичну обробку матеріалу.
Спеціальні радіоізотопні, імуноферментні, рентгенологічні дослідження
виконано сумісно із спеціалістами лабораторій Інституту охорони здоров’я
дітей та підлітків АМН України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
представлені на Республіканській конференції “Актуальні питання охорони
здоров’я дівчат-підлітків” (Харків, 1999), на конференціях молодих
учених інституту ОЗДП АМН України (Харків, 2000), на ІV Всеукраїнській
конференції з міжнародною участю лікарів-гінекологів дитячого та
підліткового віку (Чернівці, 2000), ІV Всеросійській конференції з
міжнародною участю дитячих і підліткових гінекологів (Москва, 2000), на
науково-практичній конференції “Здоров’я школярів на межі тисячоліть”,
(Харків, 2000), на науковому симпозіумі “Нейрогормональна регуляція
функції жіночої репродуктивної системи у період її становлення в нормі
та при патології” (Харків, 2001), міжвузівській конференції на базі ХДМУ
(2002), YІ Українській науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми дитячої і підліткової гінекології” (Київ, 2002), V
Всеросійській конференції дитячих і підліткових гінекологів
(Санкт-Петербург, 2003), VІ Всеукраїнській конференції з міжнародною
участю (м. Чернівці, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною
участю “Актуальні питання ендокринології дітей та підлітків” (Харків,
2004), ІІІ науково-практичній конференції “Актуальні питання охорони
здоров’я дівчат-підлітків” (Харків, 2005), XІІ
з’їзді акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006), сумісному
засіданні відділу дитячої гінекології Інституту охорони здоров’я дітей
та підлітків АМН України та кафедри акушерства та гінекології №1
Харківського державного медичного університету (2006).

Публікації по темі дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 27
робіт, 9 з них у фахових журналах і збірниках наукових праць,
затверджених ВАК України. Отримано 3 патенти на винаходи за методами
лікування підлітків із ЗСР.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 140
сторінках комп’ютерного тексту, вона складається зі вступу, огляду
літератури, з трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення
результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку
використаних джерел літератури. Роботу ілюстровано 28 таблицями і 13
рисунками. Список використаної літератури містить 284 літературних
джерела, у тому числі 74 на латиниці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під наглядом знаходилося 313
дівчат-підлітків 13-18 років із ЗСР. Хворі були розподілені на 2
групи: І група – 136

дівчат, які виховувались у повних благополучних сім’ях ; ІІ група – 177
підлітків

із сімей соціального ризику. В усіх хворих був вивчений анамнез життя,
починаючи з пренатального періоду, наявність і характер супутньої
екстрагенітальної патології. Оцінка рівня статевого розвитку проводилася
з урахуванням балу вторинних статевих ознак за методикою Л.Г. Тумилович
із співавт. (1985). Ступінь ЗСР визначали за методикою С.О. Левенець
(1991). Усім хворим було проведено динамічне кольпоцитотологічне
дослідження, методика та оцінка результатів якого не відрізнялися від
загальноприйнятих.

Гонадотропна активність гіпофіза оцінювалася за концентрацією у
сироватці крові ЛГ та ФСГ у ранкових порціях крові. Визначення
проводилось імуноферментним методом за допомогою комерційних наборів
фірми „Human” на імуноферментному фотометрі Humareder.
Пролактинсинтезуюча активність гіпофіза оцінювалася за вмістом ПРЛ у
сироватці крові радіоізотопним методом. Функціональний стан
стероїдсинтезуючої системи оцінювали за вмістом у крові естрадіолу (Е2),
тестостерону (Т) радіоізотопним методом. Дослідження проводилися на
апараті Гамалічильник-800 „Наркотест” 1991 року. Вміст серотоніну у
цільній крові визначався за методом В.І. Кулінського,
О.С. Костюковської (1969), екскреція мелатоніну – за методом
Г.В. Зубкова (1974), концентрація в крові вітаміну Е – імуноферментним
методом.

Для визначення “кісткового віку” (КВ) проводили рентгенологічне
дослідження кистей рук та променево-зап’ясткових суглобів. Ультразвукове
дослідження внутрішніх статевих органів проводилося за стандартною
методикою на тлі наповненого сечового міхура на апараті “Logic 100”.
Контролем служили, дані І.В. Гаврилової (1996).

Усі хворі були проконсультовані педіатром (терапевтом), ендокринологом,
психоневрологом, отоларингологом, психологом, за показаннями —
офтальмологом.

Контрольну групу склали 47 здорових дівчат 13-18 років із регулярним
менструальним циклом впродовж не менше двох років.

Статистична обробка матеріалу. Статистична обробка матеріалу та
визначення ступеня вірогідності розбіжності показників проводилася з
використанням параметричних і непараметричних критеріїв – t-критерій
Стьюдента, Вілкоксона-Манна-Уітні (u). Оцінка значення розходжень
часткою (відсотків) проводилася за допомогою методу кутового
перетворення Фішера (ц).

Результати дослідження та їх обговорення. При вивченні перинатального
анамнезу встановлено, що загроза переривання вагітності та пізній гестоз
у матерів в обох групах спостерігалися з однаковою частотою. Тяжкий
гестоз першої половини вагітності матері дівчат із сімей соціального
ризику переносили в 3 рази частіше, ніж вагітні з повних сімей (20 % і
7,1 % відповідно; Рц<0,001). У матерів цієї групи частіше ніж в І групі спостерігалися також передчасні пологи (10,6 % і 4,2 % відповідно; Рц <0,02), оперативні втручання в пологах (11,8 % і 2,8 % відповідно; Рц <0,01), гіпоксія плоду та асфіксія новонародженої (22,4 % і 8,5 % відповідно; Рц <0,001). Мала маса тіла при народженні при доношеній вагітності (2500 г і менше) була більш притаманна дівчатам І групи (16,5 % проти 9,4 % в ІІ групі, Рц<0,04). За нашими попередніми даними, тяжкий ранній гестоз може мати важливе значення в формуванні ЗСР у майбутньому. Відомо, що в дітей, які народилися передчасно, часто спостерігаються серйозні відхилення з боку ЦНС, знижуються їх адаптаційні можливості. Гіпоксія плоду й асфіксія новонароджених, оперативні втручання в пологах не тільки у недоношених, але й у доношених, призводять до затримки активації гіпоталамо-гіпофізарної системи в препубертатному періоді, що може стати підґрунтям для формування ЗСР [Ю.А. Гуркин, 2000; Л.В. Ткаченко, М.С. Серихова, 2000]. Таким чином, умови життя сім’ї, її мікроклімат багато в чому визначають особливості перебігу вагітності й пологів. Обтяжений пре- та інтранатальний період онтогенезу в значної частки дівчат із сімей соціального ризику є тим фоном, на якому надалі формується ЗСР. Результати обстеження хворих фахівцями суміжних профілів свідчать, що тільки 5 % хворих із ЗСР, незалежно від мікросоціального оточення, не мали супутньої екстрагенітальної патології, а в половини обстежених (52,3 %) обох груп виявлено ураження двох і більше систем організму. Добре відомо, що найбільш несприятливими з точки зору виникнення відхилень у діяльності гіпоталамо-гіпофізарного комплексу є хвороби травної, серцево-судинної, центральної нервової систем й хронічні хвороби носоглотки з частими загостреннями [С.А. Левенец, Л. И. Тверетникова, 1997; В.Ф. Коколина, 2001; A. Baranov et al., 2001]. У хворих І групи достовірно частіше, ніж в ІІ групі, діагностувались диспластична кардіопатія (36,6 % та 15,2 % відповідно; Рц<0,001) та хвороби травної системи (58,2 % та 38,1 % відповідно; Рц<0,01). У дівчат ІІ групи частіше виявлялась патологія ЦНС (85,0 % проти 69,4 % в І групі; Рц<0,001) і хронічний тонзиліт (25,8 % проти 12,9 % в І групі; Рц<0,01). Таким чином, у дівчат із сімей соціального ризику ЗСР частіше виникає на тлі патології ЦНС, яка, як правило, є наслідком патологічного перебігу перинатального періоду, і хронічного тонзиліту, котрий може бути причиною дисфункції гіпоталамічної ділянки мозку. У дівчат із повних благополучних сімей причиною ЗСР є, вірогідно, розлади обміну речовин, в тому числі стероїдних гормонів, як наслідок патології травної системи. У хворих цієї групи не можна виключати негативного впливу і структурно-обмінних змін сполучної тканини на функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. При проведенні психодіагностичного дослідження з’ясовано, що при ЗСР абсолютна більшість дівчат ІІ групи (94,1 %) мають ознаки стресу. Серед пацієнток із благополучних родин цей показник також досить високий, але достовірно нижчий, ніж в ІІ групі (71,4 %; Рц<0,01).Високі показники стресу свідчать про дезадаптивні тенденції в підлітків, які виховуються в складних мікросоціальних умовах. У той же час високий рівень особистісної тривожності частіше відмічався у хворих І групи (65,7 % проти 35,3 % в ІІ групі; Рц<0,01). Хворі із сімей соціального ризику схильні оцінювати особисту тривожність як незначну, що вказує на вплив захисних викривлень на самооцінку тривожності, характерну для стану хронічного психоемоційного стресу. Ступінь вираженості ЗСР в обох групах була однаковою. Порушення послідовності появи вторинних статевих ознак або темпів їх розвитку (відставання ступеня розвитку молочних залоз від ступеня розвитку лобкового оволосіння) – синдром хибного пубертату в дівчат із сімей соціального ризику реєструвався частіше, ніж у пацієнток І групи (34,6% і 24,1% відповідно; Рц <0,02). У них же частіше відмічались шкірні прояви гіперандрогенії (помірно виражений гірсутизм, акне) (23,5 % проти 15,8 % в І групі; Рц<0,02) та розміри матки відповідали віковим нормам (23,2 % проти 11,7 % в І групі; Рц<0,01). Ця різниця була зумовлена більшою частотою значно вираженої гіпоплазії матки (відставання її розмірів від вікової норми більш ніж на 2 роки) у пацієнток І групи (37,8 % проти 17,2 % в ІІ групі, Рц<0,01). Гармонійний фізичний розвиток частіше мали дівчата ІІ групи (32,8 % проти 27,3 % в І групі, Рц<0,03). У більшості пацієнток дисгармонійність фізичного розвитку була зумовлена дефіцитом маси тіла: у І групі – 67,7 %, у хворих ІІ групи – 56,9 % (Рц<0,02). Дівчата із повних благополучних родин у 2 рази частіше, ніж пацієнтки ІІ групи, мали поєднання дефіциту маси тіла із низьким ростом (17,3 % та 8,0 % відповідно; Рц<0,01). Кістковий вік відповідав паспортному в кожної третьої дівчини в обох групах, в усіх інших він відставав на 2-6 років. Таким чином, клінічні прояви ЗСР у дівчат, які виховуються в різних мікросоціальних умовах, мають суттєві відмінності: пацієнткам із повних благополучних сімей більш притаманним є поєднання ЗСР із затримкою фізичного розвитку, високий рівень тривожності та значна гіпоплазія матки при однаковому із хворими ІІ групи ступені розвитку вторинних статевих ознак. У хворих із сімей соціального ризику частіше виявляються синдром хибного пубертату, шкірні прояви гіперандрогенії і відповідні віку розміри матки. Ці відмінності можуть свідчити про різні патогенетичні механізми формування ЗСР у порівнюваних групах. При обстеженні здорових дівчат 13-18 років було встановлено, що вміст в сироватці крові ЛГ у першій половині менструального циклу знаходиться в межах 3,0-11,0 мМО/л і ФСГ – 3,0-9,0 мМО/л, а співвідношення ЛГ/ФСГ складає 0,5-1,5, що співпадає з результатами інших дослідників (І.Б. Вовк зі співав., 2000). Вивчення показників ЛГ, ФСГ у крові та їх співвідношення в обстежених пацієнток дозволило виділити чотири варіанти гонадотропної функції гіпофіза: нормо-, гіпо-, гіпер- і дисгонадотропінемію (О.Ю. Шелудько, 2000). У половини хворих обох груп (52 %) реєструвалась нормогонадотропна форма патології. Не можна виключити, що в цих випадках має місце зниження біологічної активності гонадотропінів або порушена довга петля зв’язку між яєчниками і гіпоталамо-гіпофізарною системою. Гіпогонадотропінемія більш ніж у 2,5 рази частіше реєструвалась в дівчат І групи, ніж в пацієнток ІІ групи (14,5 % і 5,4 % відповідно, Рц=0,02). Гіпергонадотропна й дисгонадотропна форми ЗСР в обох групах виявлялися з однаковою частотою. Більш детальний аналіз показав, що в порівнюваних групах існує протилежна вікова динаміка частоти нормогонадотропінемії: в І групі вона знижувалась з 59,6 % в 13-15 років до 32,3 % в 16-18 років (Рц<0,01), в ІІ групі зростала удвічі – з 31,6 % в 13-15 років до 62,9 % в 16-18 років; (Рц<0,001). Частота дисгонадотропінемії в 13-15 років була однаковою в обох групах. У дівчат із благополучних сімей не виявлено вікової динаміки обох варіантів цього типу гонадотропної дисфункції. У ІІ групі хворих частота дисгонадотропінемії з превалюванням ФСГ (ЛГ/ФСГ<0,5) знижувалась з 26,3 % у 13-15 років до 8,6 % у 16-18 років (Рц<0,02) і в порівнянні з хворими такого ж віку І групи була вірогідно нижчою (І група 22,6 % і ІІ група 8,6 %; Рц <0,05). Гіпогонадотропна форма ЗСР у чотири рази частіше спостерігалася тільки у хворих 16-18 років І групи в порівнянні з їх перевесницями із ІІ групи. Таким чином, у дівчат із ЗСР із повних благополучних сімей відсутня позитивна вікова динаміка показників гонадотропної функції гіпофіза. У той же час, у частки пацієнток із сімей соціального ризику з віком спостерігається “дозрівання” функціональної активності гіпоталамо-гіпофізарного комплексу, на що вказує дворазове збільшення частоти нормогонадотропінемії в 16-18 років, значне зниження частоти „інфантильного” типу дисгонадотропінемії, значно менша частота гіпогонадотропної форми патології. Вміст у сироватці крові ПРЛ у здорових підлітків знаходиться в межах 100-400 мМО/л. Як показали результати дослідження, у хворих 13-14 років І групи достовірно частіше, ніж у їх одноліток із ІІ групи, реєструвалися нормальні значення ПРЛ (64 % і 37,5 % відповідно, Рц<0,04). У останніх в 2,5 рази частіше, ніж в І групі, визначався знижений (100 мМО/л і нижче) рівень ПРЛ (43,8 % і 16,0 % відповідно; Рц <0,02). Частота реєстрації зниженого рівня ПРЛ в обох групах з віком достовірно не змінювалась, і у 15-18 років низькі значення ПРЛ також частіше виявлялись у пацієнток ІІ групи (45,7 % проти 17,5 % в І групі, Рц<0,001). Частота помірної гіперпролактинемії (450 мМО/л і вище) у хворих І групи і ІІ групи зустрічалась з однаковою частотою в обох вікових група і достовірних розбіжностей не мала. Виявлені зміни вмісту ПРЛ у крові хворих дозволяють припустити важливу роль цього гормону в патогенезі ЗСР у дівчат-підлітків, які проживають у несприятливих мікросоціальних умовах: відсутність стимулюючого ефекту на статевий розвиток при зниженому його рівні. У дівчат-підлітків з регулярним менструальним циклом у першій його половині вміст Е2 у крові знаходився в межах 0,3-1,2 нмоль/л, і Т – в межах 0,5-3,0 нмоль/л. При аналізі рівня Е2 в цілому в порівнюваних групах встановлено, що в половини усіх обстежених хворих ІІ групи абсолютні значення цього гормону не виходили за межі вікової норми, в той час як в дівчат із благополучних сімей нормоестрогенемія спостерігалася тільки в кожної третьої (36,8 % проти 53,1 % в сім’ях соціального ризику; Рц<0,02). У ІІ групі спостерігалось підвищення середніх показників Е2 з 0,26±0,01 нмоль/л в 13-15 років до 0,35±0,04 нмоль/л в 16-18 років (Рu<0,05), в хворих І групи не відмічено вікової динаміки рівня Е2 у сироватці крові і в 16-18 років він був достовірно нижчим, ніж у дівчат із соціопатичних сімей (ІІ група – 0,35±0,04 нмоль/л і І група – 0,26±0,02 нмоль/л; Рu<0,05 ). Таким чином, для груп хворих із сімей соціального ризику більш характерною є нормоестрогенемія. Достовірне перевищення її частоти відносно цього показника в І групі обумовлено позитивною віковою динамікою естрогенної насиченості організму в них, чого не спостерігається в пацієнток із благополучних сімей. Середні значення концентрації Т в цілому в обох групах виявились достовірно нижчими від контрольних показників (в І групі – 1,47±0,20 нмоль/л, в ІІ групі – 1,52±0,27 нмоль/л проти 2,17±0,20 нмоль/л у здорових дівчат; Рu<0,05). Розбіжності між порівнюваними групами спостерігались лише серед пацієнток 13-14 років. При аналізі вікової динаміки концентрації в крові Т виявлено, що в 13-14 років нормальний рівень Т реєструвався в 4,5 рази (Рц<0,01) частіше в дівчат із сімей соціального ризику, ніж в їх одноліток І групи, а низькі його значення достовірно частіше (Рц<0,05) спостерігались у їх перевесниць із повних благополучних сімей. У старшій віковій групі достовірних відмінностей частоти виявлення того чи іншого рівня Т не виявлено. При визначенні екскреції мелатоніну встановлено, що її значення в середньому складало в І групі 32,5±3,9 нмоль/добу, в ІІ групі – 51,98±5,5 нмоль/добу; Рu<0,05. Співставлення результатів наших досліджень з даними, отриманими при обстеженні в тій же лабораторії здорових дівчат-підлітків (О.І.Плехова, 1996), показало, що більш ніж в половини пацієнток із сімей соціального ризику спостерігалось підвищення рівня мелатоніну, тоді як в дівчат І групи це відмічалось лише в третини обстежених (60,5 % і 33,3 % відповідно; Рц<0,02). Для останніх більш характерною, ніж для хворих із сімей соціального ризику, виявилась знижена екскреція цього гормону (42,9 % і 5,3 % відповідно; Рц<0,001) . Отримані дані свідчать про неоднаковий вклад змін рівня мелатоніну в патогенетичні механізми формування ЗСР у дівчат, які виховуються в різних мікросоціальних умовах. “Мелатоніновий блок” чинить свою гальмуючу дію на статевий розвиток, головним чином у дівчат-підлітків ІІ групи, які знаходяться в стані хронічного психоемоційного стресу. При аналізі вмісту серотоніну в крові хворих порівнюваних груп встановлено, що середні його значення в дівчат І групи складали – 0,47±0,04 мкмоль/л, а у хворих із сімей соціального ризику – 0,62±0,11 мкмоль/л. Аналіз індивідуальних показників свідчить, що підвищений рівень цього біогенного аміну серед пацієнток ІІ групи реєструвався в 1,5 рази частіше, ніж у хворих із повних благополучних сімей (72,4 % і 47,6 % відповідно; Рц<0,03). Не спостерігалося достовірних відмінностей даного індоламіну в залежності від віку пацієнток. Отримані результати дозволяють думати не тільки про важливу роль мелатоніну і серотоніну в формуванні ЗСР, а й про різні патогенетичні механізми розвитку ЗСР у залежності від мікросоціального оточення. Незалежно від особливостей мікросоціального оточення у дівчат-підлітків із ЗСР спостерігалася значна поширеність гіповітамінозу Е, який виявлено у абсолютної більшості обстежених (76,3 %). Ефективність лікування оцінювалась у 208 дівчат-підлітків із ЗСР, в тому числі в 108 дівчат І групи та 100 підлітків ІІ групи. Критеріями ефективності служили збільшення маси тіла при її дефіциті, зниження ступеня ЗСР, підвищення естрогенної насиченості організму, збільшення розмірів матки, поява менархе. ‚ „ Ae AE $ & N P ? AE o u B D ¦ . E ¦ „ ^„ „`„ ¦ E [email protected] процедур, дія яких спрямована на активізацію гіпоталамо-гіпафізарного комплексу і яєчників (базисне лікування). Паралельно проводилося лікування супутньої екстрагенітальної патології. Хворим із дефіцитом маси тіла і низькими рівнями гонадотропінів призначався перитол у звичайних фармакологічних дозах. Одним з перших клінічних ефектів від проведеного лікування є прибавка маси тіла на 1-1,5 кг за 20 діб. Встановлено, що частіше прибавка ваги відмічалась у пацієнто к ІІ групи, ніж в дівчат І групи (73,0 % і 50,0 % відповідно, Рц<0,001). Збільшення естрагенної насиченості організму за цей період у порівнюваних групах відмічалось практично з однаковою частотою ( 50,5 % – 57,8 %). Після традиційного перорального способу введення вітаміну Е по 100 мг на добу впродовж 20 діб виражене зменшення частоти гіповітамінозу Е спостерігалось лише в 11 % підлітків. Тобто метод вітамінізації з короткотривалими курсами прийому вітаміну Е, який широко застосовують, є невиправданим. Ураховуючи важливу роль цього вітаміну в забезпеченні функціонування жіночої статевої системи й високий відсоток гіповітамінозу Е, який зберігається при його пероральному введенні, був нами розроблений, апробований і запатентований новий метод лікування хворих – ультрафонофорез вітаміну Е (УФФЕ) на надлобкову ділянку (Деклараційний патент України №45623). У залежності від способу введення вітаміну Е пацієнтки були розділені на групи: група А (61 дівчина) одержувала комплексну терапію з включенням вітаміну Е, який вводився методом УФФЕ у добовій дозі 200 мг (курс лікування 10 процедур), група Б (65 підлітків) отримувала комплексну терапію з включенням вітаміну Е перорально в аналогічній сумарній дозі (100 мг на добу протягом 20 діб). Повторне визначення вмісту цього вітаміну показало, що після введення вітаміну Е методом УФФЕ частота гіповітамінозу зменшилась більш ніж у 2 рази (Рц<0,001), у той же час як при пероральному введенні аналогічної сумарної дози вона практично не змінилась. У хворих, до комплексу лікування яких включався УФФЕ, збільшення розмірів матки безпосередньо після закінчення лікування реєструвалося достовірно частіше у порівнянні з підлітками групи Б (39,3 % і 18,5 % відповідно; Рц<0,001). При оцінці динаміки показників статевого розвитку встановлено, що ступінь вираженості ЗСР після неспецифічної загальностимулюючої терапії в обох групах зменшувалась з однаковою частотою. Однак пацієнтки ІІ групи ЗСР І ступеня через 6-8 місяців досягали рівня статевого дозрівання, відповідного паспортному віку достовірно частіше, ніж дівчата І групи (76,7 % і 54,8 % відповідно; Рц<0,03). У той же час у хворих І групи з ЗСР ІІ ступеня достовірно частіше, ніж у пацієнток ІІ групи після базисного лікування, спостерігалося зниження вираженості патології (55,6 % і 34,5 % відповідно, Рц<0,03). У дівчат із ЗСР ІІІ ступеня зменшення її вираженості в обох порівняльних групах відмічалося з однаковою частотою (35,7 %-36,4 %). Тобто ефективність лікування хворих із повних благополучних сімей знижується при ЗСР ІІІ ступеня, а в дівчат із сімей соціального ризику – вже при ІІ ступені патології. Тільки ранній початок лікування дівчат ІІ групи дозволяє досягти позитивного результату у більшості хворих. Поява першої менструації безпосередньо після закінчення курсу базисної терапії або не пізніше 3 місяців від її початку в 1,5 рази частіше реєструвалось у дівчат із сімей соціального ризику, ніж в І групі (44,7 % і 66,6 % відповідно, Рц<0,04), головним чином при ЗСР І ступеня. У 62 пацієнток комплекс негормонального лікування при частковій його ефективності (збільшення розмірів матки і підвищення естрогенної насиченості організму) доповнювався кломіфенцитратом за розробленою нами методикою (Деклараційний патент України № 28644). Менархе після 5-денного курсу лікування реєструвалось у 80,6 % дівчат-підлітків із повних благополучних сімей і лише у 25,8 % (Рц<0,001) пацієнток ІІ групи. Гормональної стимуляції статевого розвитку при відсутності позитивного ефекту через 6 місяців після початку лікування потребувала більшість пацієнток І групи із ЗСР ІІІ ступеня, тоді як в І групі призначення естрогенвміщуючих препаратів було необхідним вже при ЗСР ІІ ступеня. Віддалений позитивний ефект (регулярний менструальний цикл через 12 місяців і більше після застосованого загальностимулюючого лікування) виявився практично однаковим в обох порівнюваних групах (36,0 % – 41,9 %). Після призначення кломіфенцитрату за знижуючою схемою (зниження дози препарату з 50 мг на добу до 25 мг наступного курсу і далі до 12,5 мг; (Деклараційний патент України № 45623), регулярний менструальний цикл в катамнезі спостерігався частіше у хворих І групи, ніж у пацієнток ІІ групи (57,1 % і 32,0 % відповідно; Рц<0,03). Таким чином, умови виховання в сім’ї чинять вплив на ефективність негормонального лікування. Ефективність загальностимулюючого лікування у хворих із ЗСР І ступеня із повних благополучних сімей достовірно нижча, ніж у дівчат із сімей соціального ризику, що свідчить про більш глибокі порушення в них гомеостазу. Застосування УФФЕ в комплексній терапії хворих із ЗСР приводило не тільки до зменшення частоти гіповітамінозу Е, а й до швидкого збільшення розмірів матки в пацієнток обох груп. Застосування кломіфенцитрату в 3 рази більш ефективно відносно індукції менархе в пацієнток із благополучних сімей, ніж у дівчат із сімей соціального ризику і більш, ніж в 1,5 рази – відносно встановлення ритму менструацій після менархе. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі подано нове вирішення наукової задачі, суть якої полягає в удосконаленні лікування дівчат-підлітків із затримкою статевого розвитку шляхом уточнення патогенетичних механізмів ЗСР і визначення особливостей клінічних проявів даної патології в дівчат, які виховуються в різних мікросоціальних умовах. 1. У результаті проведеного дослідження встановлено наявність особливостей клінічних проявів ЗСР і механізмів її формування в дівчат-підлітків, які виховуються в різних мікросоціальних умовах. Показано, що ефективність негормональних методів лікування в порівнюваних групах неоднакова. 2. Перинатальний анамнез дівчат із ЗСР із сімей соціального ризику більш обтяжений, ніж у хворих із повних благополучних сімей: тяжкий гестоз першої половини вагітності матері цих дівчат переносять втричі частіше ніж вагітні із повних благополучних сімей (20,0 % і 7,1 % відповідно Рц<0,001), у них частіше реєструються передчасні пологи (10,6 % і 4,2 % відповідно Рц<0,02), оперативні втручання в пологах (11,8 % і 2,8 % відповідно Рц<0,001), гіпоксія плоду й асфіксія новонародженої (22,4 % і 8,5 % відповідно; Рц<0,001). Діти з малою вагою при доношеній вагітності (2500 гр і менше) частіше народжуються в повних благополучних сім’ях (16,5 % проти 9,4 % в сім’ях соціального ризику; Рц<0,04). Дівчата із сімей соціального ризику частіше ніж підлітки із благополучних сімей мають патологію ЦНС (85 % та 69,4 % відповідно; Рц<0,01), для останніх в 1,5 рази частіше діагностуються хвороби травної системи (52,8 % проти 38,1 % в сім’ях соціального ризику; Рц<0,001). 3. У дівчат із ЗСР із повних благополучних сімей більш ніж в два рази частіше в порівнянні з хворими із сімей соціального ризику відмічається поєднання дефіциту маси тіла з затримкою росту. У хворих із соціопатичних сімей частіше ніж в пацієнток із благополучних сімей спостерігається інвертований пубертат (34,6 % і 24,1 % відповідно; Рц<0,002), андрогензалежні дермопатії (23,5 % і 15,8 % відповідно; Рц<0,02), та в 15-18 років майже в 3 рази рідше виявляється різко виражена гіпоплазія матки (9,2 % проти 25,4 % в благополучних сім'ях; Рц<0,003). 4. Для дівчат-підлітків із ЗСР, незалежно від особливостей макросоціального оточення, характерним є гіповітаміноз Е, який виявляється в 76,3 % з них. Хворі з повних благополучних сімей достовірно частіше, ніж пацієнтки з деструктивних сімей, мають гіпогонадотропний варіант ЗСР. У 16-18 років у цих підлітків поряд із гіпогонадотропінемією виявляється дисгонадотропінемія з домінуванням ФСГ над ЛГ, що свідчить про збереження інфантильного типу функціонування гіпоталамо-гіпофізарного комплексу. У підлітків із сімей соціального ризику до 16-18 років спостерігається „дозрівання” функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, і показники ЛГ і ФСГ більш ніж у половини (62,9 %) наближаються до вікової норми. У хворих із повних благополучних сімей частіше, ніж в їх перевесниць із сімей соціального ризику, виявляється знижений рівень естрадіолу в крові при однакових значеннях тестостерону (55,8 % і 39,5 % відповідно; Рц<0,01). 5. Лише в 44,2 % дівчат із ЗСР із сімей соціального ризику вміст ПРЛ в крові не виходить за межі вікових норм за рахунок високої частоти зниженого його рівня (45,3 % проти 17,1 % в благополучних сім'ях; Рц<0,001). Відсутність стимулюючого впливу ПРЛ на статевий розвиток відіграє важливу роль у патогенезі формування ЗСР в дівчат із соціально неблагополучних сімей. У 60,5 % хворих із таких сімей ЗСР перебігає на тлі підвищеного рівня мелатоніну (проти 33,3 % в благополучних сім’ях; Рц <0,02) і серотоніну (72,4 % проти 47,6 % відповідно; Рц<0,03), що є однією із важливих ланок патогенезу ЗСР в них. 6. У дівчат-підлітків із ЗСР, які виховуються в сім’ях соціального ризику, спостерігаються дезадаптивні тенденції, що відбивається в більш високих показниках стресу. Хворі з повних благополучних сімей усвідомлюють і відображають у тестових відповідях високе психоемоційне напруження, яке проявляється в показниках рівня особистісної тривожності. 7. Неспецифічна загальностимулююча терапія із включенням в неї ципрогептадину і ультрафонофорезу вітаміну Е відносно показників фізичного розвитку і збільшення розмірів матки більш ефективна в групі дівчат із сімей соціального ризику, але зменшення вираженості патології достовірно частіше спостерігається тільки при ЗСР І ст. (76,7 %) і вдвічі зменшується при ЗСР ІІ-ІІІ ст. У дівчат із благополучних сімей таке лікування є досить ефективним при ЗСР І-ІІ ст. (54,8-55,7 %) і достовірно знижується тільки при ЗСР ІІІ ст. Прогностично несприятливими показниками відносно ефективності загальностимулюючої неспецифічної терапії в соціопатичних сім'ях є низький рівень ПРЛ у крові, в благополучних сім'ях – значно виражена гіпоестрогенемія. Поява менархе при його індукції кломіфенцитратом за розробленою нами схемою відмічається у 80,6 % дівчат з повних благополучних сімей і лише у 25,8 % (Рц<0,001) хворих, які виховуються в несприятливих мікросоціальних умовах. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Дівчата з повних благополучних сімей, які мають дефіцит маси тіла в поєднанні з низькими показниками росту, з 10-11 років повинні знаходитися під диспансерним наглядом педіатра або сімейного лікаря з проведенням лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на нормалізацію фізичного розвитку, що є профілактикою в них ЗСР. 2. При проведенні щорічних оглядів дівчат необхідно не тільки оцінювати ступінь розвитку вторинних статевих ознак, але й послідовність їх появи, звертати увагу на наявність гірсутизму й інших андрогензалежних дермопатій. Дівчата з порушенням послідовності появи вторинних статевих ознак (синдром інвертованого пубертату) і шкірними проявами гіперандрогенії, що більш характерно для підлітків із неповних та деструктивних сімей, належать до групи високого ризику з формування ЗСР і повинні бути комплексно обстежені для виключення дисфункції надниркових залоз або раннього формування синдрому полікістозних яєчників. 3 Пацієнткам із ЗСР, які мають дефіцит маси тіла, до медикаментозного комплексу доцільно включати ципрогептадин (Перитол) по 0,004 г 2-3 рази на добу, що дозволяє досягти помітної прибавки маси тіла та активувати гонадотропну функцію гіпофіза за рахунок зниження рівня серотоніну. 4. Дівчатам-підліткам із ЗСР, які мають гіпоплазію матки, при призначенні фізіотерапевтичного лікування перевагу слід віддавати ультрафонофорезу вітаміну Е на надлобкову ділянку, який не тільки сприяє зниженню частоти гіповітамінозу Е, але й забезпечує швидкий розвиток матки. 5. При виявленні гіпопролактинемії, особливо у підлітків із соціально неблагополучних сімей, ЗСР у котрих часто формується на тлі низьких значень ПРЛ, лікувальний комплекс повинен включати адаптогени, седативні препарати, біостимулятори, які чинять нормалізуючий ефект на функцію гіпоталамо-гіпофізарного комплексу, а також у більш ранні терміни призначати лікування жіночими статевими гормонами або їх синтетичними аналогами. 6. Пацієнткам із повних благополучних сімей в комплексному лікуванні ЗСР і первинної аменореї у 15-18 років, для яких типовим є низький або нормальний рівень у сироватці крові ЛГ і ФСГ, показане призначення кломіфенцитрату за зменшуваною схемою (50 мг/добу 5 діб, після появи менархе доза препарату знижується до 25 мг на добу і далі до 12,5 мг), що дозволяє досягти позитивних результатів у переважної більшості хворих. 7. Лікувальні засоби для пацієнток із ЗСР повинні плануватися з урахуванням емоційного фону дівчини, умов виховання хворої в сім’ї. Достатню увагу слід приділяти проведенню психокорекційних процедур. Психотерапія не повинна бути одноразовою акцією, підключення психолога або психотерапевта повинно бути постійною ланкою в ланцюзі етапної реабілітації дівчат-підлітків із ЗСР. Психотерапевтичні заходи у хворих із сімей соціального ризику повинні бути спрямовані на нівелювання негативних факторів мікросоціального оточення й впроваджуватися з моменту першого звернення за медичною допомогою. Для хворих з повних благополучних сімей зусилля повинні бути спрямовані на усунення комплексу неповноцінності, який формується у таких дівчат. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Эффективность лечения девочек-подростков с задержкой полового развития из семей социального риска // Буковинський мед. вісн. – 2000. - № 2-3. – С. 106-108. (Автор оцінював клінічну ефективність, виконував ехосонографію внутрішніх статевих органів). 2. Беляева Е.Э., Перевозчиков В.В. Психологические особенности девочек-подростков с ЗПР, воспитывающихся в различных микросоциальных условиях // Буковинський мед. вісн. – 2000. - № 2-3. – С. 28-30. (Автор підсумовував отримані результати дослідження, проводив статистичну обробку отриманих результатів). 3. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Особенности течения антенатального периода девочек-подростков с задержкой полового развития из алкоголизированных семей // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - № 1.-C. 80-81. (Автором проводився аналіз анамнестичних даних у дівчат із ЗСР). 4. Левенець С.О., Кулікова Л.Ф., Диннік В.О., Начьотова Т.А., Бєляєва О.Е., Шелудько О.Ю., Мальцева О.І., Перевозчиков В.В. Провідні фактори ризику порушень функції жіночої статевої системи в період її становлення // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - К.-Луганськ, 2002. – Вип.. 7. - С.231-238. (Автором були виділені провідні чинники ризику у дівчат-підлітків із ЗСР). 5. Левенец С.А, Дынник В.А., Куликова Л.Ф., Перевозчиков В.В. Интегральные факторы риска и отдаленные последствия нарушений функции половой системы у девочек-подростков // Буковинський мед. вісн.-2004. - Т. 8, № 2 - С 82-84.( Автор підсумовував отримані результати дослідження, проводив статистичну обробку отриманих результатів). 6. Перевозчиков В.В. Участь пролактину і кортизолу у формуванні затримки статевого розвитку у дівчат-підлітків із сімей соціального ризику // Медицина сьогодні і завтра. – Х., 2005. - № 2. – С. 90-91. 7. Перевозчиков В.В. Гонадотропна функція гіпофіза у дівчат-підлітків із затримкою статевого розвитку, які виховуються в різних типах сімей // Експериментальна і клініч. медицина-2005.-№2.-С.127-129. 8. Левенець С.О., Перевозчиков В.В. Клінічні прояви затримки статевого розвитку та перинатальний анамнез у дівчат із різних типів сімей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. - №3. – С. 126-128. (Автором проведено клінінко-лабораторні дослідження, підготовлено матеріал до друку). 9. Перевозчиков В.В. Клініко-патогенетичні особливості затримки статевого розвитку у дівчаток-підлітків, які виховуються в різних мікросоціальних умовах // Зб. наук. праць.- К., 2006.- С. 519-522. 10. Спосіб лікування первинної аменореї центрального генезу у дівчат-підлітків / Левенець С.О., Перевозчиков В.В. // Деклараційний патент на винахід № 28644А від 16.10.2000. 11. Спосіб лікування гіпоплазії матки / Левенець С.О., Кулікова Л.Ф., Перевозчиков В.В., Шелудько О.Ю., Лютая Л.В. // Деклараційний патент на винахід № 45623А від 15.04.2002. 12. Спосіб лікування вторинної аменореї та гіпоменструального синдрому у дівчат-підлітків / Левенець С.О., Перевозчиков В.В., Шелудько О.Ю. // Деклараційний патент на винахід № 68530А від 16.08.2004 13. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Состав семьи и гинекологические заболевания в подростковом возрасте // Актуальные проблемы охраны здоровья детей школьного возраста и подростков: Материалы науч.-практ. конф. – Харків, 1997. – С. 31-32. (Автор підсумовував дані, отримані ним при обстеженні дівчат, що мешкають у різних мікросоціальних умовах). 14. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей // Проблемы детской эндокринологии: ІІІ междунар. симп. – Судак, 1998. – С. 56-57. (Автором проведено клінінко-лабораторні дослідження, підготовлено матеріал до друку). 15. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Клинико-патогенетические особенности задержки полового развития девочек из неполных семей // Медико-соціальні аспекти стану здоров’я дітей та підлітків: Тез. доп. – Харків, 1999. – С. 48-49. (Автор аналізував результати, отримані ним при обстеженні дівчат, які мешкають у різних типах сімей). 16. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Применение кломифенцитрата при лечении девочек-подростков с первичной аменореей и гипоменструальным синдромом // Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии: Сб. науч. тр. IV Всерос. конф. по детской и подростковой гинекологии. - М., 2000. -С. 89-91. (Автором здійснено клінічне обстеження хворих, спостереження за результатами лікувальних заходів, математичний аналіз даних). 17. Левенец С.А., Плехова Е.И., Перевозчиков В.В. Экскреция мелатонина в разные сезоны года у девочек-подростков с задержкой полового развития, воспитывающихся в семьях социального риска // Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции: Материалы І междунар. конф. – М., 2000. – С. 120-121. (Автор проводив обстеження дівчаток та аналізував результати). 18. Левенец С.А., Начетова Т.А., Перевозчиков В.В. Использование кломифенцитрата при лечении первичной аменореи и гипоменструального синдрома у девочек-подростков // Человек и лекарство: Тез. докл. VII Рос. научн. конгр. – М., 2000. – С. 332-333. (Автором здійснено клінічне обстеження хворих, спостереження за лікувальними заходами, математичний аналіз даних). 19. Левенец С.А., Дынник В.А., Шелудько О.Ю., Перевозчиков В.В. Клиническая эффективность ультрафонофореза витамина Е при гипоплазии матки.// Человек и лекарство: Тез. докл. VII Рос. научн. конгр. – М., 2000. – С. 332. (Автором проведено клінінко-лабораторні дослідження, підготовлено матеріал до друку). 20. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Сравнительная эффективность разных способов введения витамина Е при его дефиците у девочек с задержкой полового развития // Матеріали IV медичного конгресу студентів та молодих вчених. – Тернопіль, 2000. – С. 202. (Автор збирав матеріали для дослідження, спостерігав за ефективністю лікування, виконував ехосонографію статевих органів). 21. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Становление функции половой системы у девочек, воспитывающихся в условиях школы-интерната // Здоров’я школярів на межі тисячоліть: Матеріали наук.-практ. конф. – Х., 2000. – С. 50-51. (Автор аналізував результати, отримані ним при обстеженні дівчат, які виховуються у школі-інтернаті). 22. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Роль пролактина в патогенезе ЗПР у девочек // Нейрогормональна регуляція функції жіночої репродуктивної систему у періоді її становлення в нормі та при патології: Матеріали симп. - Х., 2001. - С. 72-78. (Автор підсумовував отримані результати дослідження, проводив статистичну обробку отриманих результатів). 23. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Роль пролактина и кортизола в патогенезе задержки полового развития у девочек-подростков из семей социального риска // Актуальні питання ендокринології дітей та підлітків: Наук.-практ. конф. -Х.,2004.- С. 52-53. (Автором проведено клінінко-лабораторні дослідження, підготовлено матеріал до друку). 24. Перевозчиков В.В. Содержание серотонина в крови и экскреция мелатонина у девочек-подростков с задержкой полового развития из полных благополучных семей и семей социального риска // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек: Сб. тр. межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2005.-С. 187-188. 25. Левенець С.О., Перевозчиков В.В. Экстрагенитальная патология у девочек-подростков с задержкой полового развития, воспитывающихся в разных микросоциальных условиях // Особливості ендокринної патології в різних вікових періодах: проблеми та шляхи вирішення: Наук.-практ. конф. -X., 2005.-С. 60-61. (Автор підсумовував дані, отримані ним при обстеженні дівчат, що мешкають у різних мікросоціальних умовах). 26. Перевозчиков В.В. Гонадотпропная функция гипофиза у девочек с задержкой полового развития (ЗПР), воспитывающихся в разных типах семей // Достижения науки -в практику детского эндокринолога: Материалы III Всероссийской наук.-практ. конф. - М., 2005.- С. 62. 27. Перевозчиков В.В. Эффективность гормональных и негормональных методов лечения девочек-подростков с задержкой полового развития, воспитывающихся в разных микросоциальных условиях // Актуальні питання охорони здоров'я дівчат-підлітків: III наук.-практ. конф. -X., 2005.-СІ 13-116. АНОТАЦІЯ Перевозчиков В.В. Клініко-патогенетичні особливості затримки статевого розвитку у дівчат-підлітків, які виховуються в різних мікросоціальних умовах. – Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2006. Дисертація присвячена визначенню клінічних проявів затримки статевого розвитку і уточненню патогенетичних механізмів формування цієї патології у дівчат-підлітків, які виховуються в різних мікросоціальних умовах. Визначено, що патогенетичні механізми ЗСР, клінічні прояви та психологічні характеристики у підлітків із повних благополучних сімей і сімей соціального ризику мають суттєві відмінності. Показано, що пацієнткам із благополучних сімей більш притаманна ЗСР із затримкою фізичного розвитку, гіпогонадотропна форма патології, гіпоестрогенемія та гіпоплазія матки. У патогенезі ЗСР у підлітків із сімей соціального ризику суттєву роль відіграє відсутність стимулюючого впливу ПРЛ на статевий розвиток, а також високі рівні індоламінів (серотоніну і мелатоніну). У дівчат із сімей соціального ризику виявляються високі показники стресу, в хворих із благополучних сімей – високий рівень тривожності. На підставі отриманих результатів були розроблені та впроваджені в практику нові негормональні методи лікування дівчат із ЗСР. Ефективність неспецифічної загальностимулюючої терапії, в складі якої, крім медикаментів, застосовувався ультрафонофорез вітаміну Е, вище у пацієнток із соціально неблагополучних сімей тільки при І ступені патології. Застосування кломіфенцитрату за спадаючою схемою дозволяє індукувати менархе у 80,6 % підлітків із благополучних сімей і тільки у 25,8 % із сімей соціального ризику. Гормональної стимуляції статевого розвитку потребує більшість хворих із соціопатичних сімей вже при ІІ ступені ЗСР, із благополучних сімей – із ЗСР ІІІ ступеня. Ключові слова: дівчата-підлітки, затримка статевого розвитку, сім’я, гонадотропіни, пролактин, статеві гормони, негормональне лікування. АННОТАЦИЯ Перевозчиков В.В. Клинико-патогенетические особенности задержки полового развития у девочек-подростков, которые воспитываются в разных микросоциальных условиях. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2006. Диссертационная работа посвящена определению клинических проявлений задержки полового развития (ЗПР) и уточнению патогенетических механизмов формирования этой патологии у девочек-подростков, которые воспитываются в разных микросоциальных условиях. Установлено, что патогенетические механизмы ЗПР, клинические проявления патологии и психологические характеристики у подростков из полных благополучных семей и семей социального риска (неполная, деструктивная) имеют существенные различия. Выяснено, что перинатальный анамнез у девочек с ЗПР из семей социального риска больше отягощен, чем у больных из полных благополучных семей: тяжелый гестоз первой половины беременности матери этих девочек переносят в три раза чаще, чем беременные из полных благополучных семей, у них чаще регистрируются преждевременные роды (10,6 % и 4,2 % соответственно; Рц<0,02), оперативные вмешательства в родах (11,8 % и 2,8 % соответственно; Рц<0,001), гипоксия плода и асфиксия новорожденных (22,4 % и 8,5 % соответственно; Рц<0,001). Дети с низкой массой тела при доношенной беременности (2500 гр и ниже) чаще рождались в полных благополучных семьях (16,5 % против 9,4 % в семьях социального риска; Рц<0,04). Девочки из семей социального риска чаще чем подростки из благополучных семей имеют патологию ЦНС (85 % и 69,4 % соответственно; Рц<0,01), у последних в 1,5 раза чаще диагностируются болезни пищеварительной системы (52,8 % против 38,1 % в семьях социального риска; Рц<0,001). Показано, что для пациенток из благополучных семей более характерно сочетание ЗПР с задержкой физического развития, гипогонадотропная форма патологии, гипоестрогенемия и гипоплазия матки. В патогенезе ЗПР у подростков из семей социального риска важную роль играют отсутствие стимулирующего влияния ПРЛ на половое развитие, а также высокие уровни индоламинов (серотонина и мелатонина). У девушек из семей социального риска выявляются высокие показатели стресса, у больных из благополучных семей – высокий уровень личностной тревожности. На основании полученных результатов разработаны и внедрены в практику новые негормональные методы лечения девочек с ЗПР. Эффективность неспецифической общестимулирующей терапии, включающей помимо медикаментозных средств ультрафонофорез витамина Е, выше у пациенток из социально неблагополучных семей только при I степени патологии. Применение кломифенцитрата по нисходящей схеме позволяет индуцировать менархе у 80,6 % подростков из благополучных семей и только у 25,8 % из семей социального риска. В гормональной стимуляции полового развития нуждаются большинство больных из социопатических семей уже при II степени ЗПР, из благополучных семей – с ЗПР III степени. Ключевые слова: девочки-подростки, задержка полового развития, семья, гонадотропины, пролактин, половые гормоны, негормональное лечение. SUMMARY Perevozchikov V. V. Clinicopathogenetic peculiarities of sexual development delay in adolescent girls brought up under different microsocial conditions. – Manuscript. A Competitive Thesis for the Degree of Candidate of Medical Science in Obstetrics and Gynecology – 14.01.01. – Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2006. The thesis is aimed at studying clinical manifestations of sexual development delay (SDD) and at verification of pathogenetic mechanisms of the pathology formation in adolescent girls being brought up under different microsocial conditions. It has been established that SDD pathogenetis mechanisms, its clinical manifestations and psychological characteristics of adolescent from complete and successful families and those from families of social risk have substantial differences. It has been shown that SDD accompanied by physical development delay, hypogonadotropic form of the pathology, hyperestrogenia and uterine hypoplasia is more characteristic of the girls from successful families. In SDD pathogenesis is adolescents from social risk families an important role belongs to the absence of stimulating influence of PRL on sexual development, as well as indolamines (serotonin and melatonin) high levels. Girls from social risk families show higher levels of stress, while girls from successful families show a high level of personal anxiety. On the basis of the results obtained some new nonhormonal methods for treating the girls with SDD have been developed and introduced into practice. Effectiveness of nonspecific general-stimulation therapy, including besides medicamentous means the E-vitamin electrophoresis, is higher in girls from social risk families only with the first degree of said pathology. Employment of clomiphencitrate, administered in the down-grading scheme, made it possible to induce menarche in 80,6 % of girls from successful families but only in 25,8 % of girls from social risk families. Hormonal stimulation is necessary for most patients from sociopathic families with the second degree SDD, and for those from successful families – with the third degree SDD. Key words: adolescent girls, sexual development delay, family, gonadotropins, prolactin, sex hormones, nonhormonal treatment. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ: ЗСР - затримка статевого розвитку ЛГ - лютеїнізуючий гормон (лютропін) М - мелатонін ПРЛ - пролактинсекретуючий гормон С - серотонін Т тестостерон ФСГ - фолікулостимулюючий гормон (фолітропін) УЗД - ультразвукове дослідження УФФЕ - ультрафонофорез вітаміну Е ЦНС - центральна нервова система Е2 - естрадіол Підписано до друку 09.11.2006. Формат 60x84 1/16. Папір офсетний. Друк різографія. Умовн. друк.арк. 0,9. Наклад 100 прим. Зам. 315/06 Видавництво „Крокус” Свідоцтво про державну реєстрацію ДК №921 від 22.05.2002 61183, Харків, вул. Др.народів, 277, 93. Тел. 716-01-79. HYPERLINK "http://medicine.itl.net.ua" http://medicine.itl.net.ua , e-mail: [email protected] 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Похожие записи