МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

СІРЧАК ЄЛИЗАВЕТА СТЕПАНІВНА

УДК: 616.36-004-06:616.33]-08-092

Клініко-патогенетичні особливості гастропатій у хворих на цироз печінки
та їх лікування

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2006

Дисертація є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті МОН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор АРХІЙ Емілія Йосипівна, Ужгородський
національний університет МОН України, завідувач кафедри пропедевтики
внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор РЕШЕТІЛОВ Юрій Іванович, Запорізька
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
гастроентерології та терапії

доктор медичних наук, професор СКРИПНИК Ігор Миколайович, Українська
медична стоматологічна академія МОЗ України (м.Полтава), професор
кафедри післядипломної освіти лікарів-терапевтів

Провідна установа: Інститут терапії ім.Л.Т.Малої АМН України (м.Харків),
відділ захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту

Захист відбудеться “ 15 ” червня 2006 року о 1400 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України
(пр.Правди, 96, м.Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9,
м.Дніпропетровськ, 49074)

Автореферат розісланий “ 12 ” травня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цироз печінки (ЦП) відноситься до найбільш частих
причин летальності серед непухлинних захворювань органів травлення.
Зростання кількості хворих з вірусними і алкогольними захворюваннями
печінки підвищує актуальність проблеми хронічних дифузних захворювань
печінки, що визначається особливостями клініки, складністю діагностики,
лікування та важкістю прогнозу цих патологій (Н.В.Харченко 2002;
О.Я.Бабак, 2003; Ю.М.Степанов, 2005).

Особливої актуальності набуває проблема своєчасної діагностики та
розробки ефективних методів лікування ЦП, що зумовлено зростанням його
поширеності та захворюваності в Україні на 15,8% і 44,8% відповідно за
період з 1997 по 2003 роки. Встановлено також зростання поширеності
хронічних гепатитів як передстадії ЦП в Україні за цей період на 58,2%,
з максимальними показниками захворюваності у Закарпатській, Одеській та
Івано-Франківській областях (Ю.О.Філіппов, І.Ю.Скирда, 2005).

Найбільш вагомою ознакою декомпенсації циротичного процесу в печінці є
портальна гіпертензія (ПГ). Близько у 1/3 пацієнтів з ПГ виникають
стравохідно-шлункові кровотечі, летальність при яких складає 40-50%. Ще
більш песимістичним є прогноз пацієнтів, що перенесли кровотечі в
минулому. Частота розвитку рецидивів геморагій складає 50-90%.
Кровотечі, зокрема, є причиною смерті 15-30% хворих на ЦП (Л.Ф.Никишин,
В.А.Кондратюк, 2002). Патогенез виникнення кровотеч при ПГ до
теперешнього часу залишається нез’ясованим (К.І.Буланов, С.Н.Чуклін,
1999; А.К.Ерамишанцев, 2001; K.Tsagava et al. 2000). Згідно однієї із
гіпотез, кровотечі виникають внаслідок запальних змін слизової оболонки
(СО), що покривають вени стравоходу та шлунка (Е.Бюрроуз, 2001). ПГ у
хворих на ЦП завжди супроводжується в тій чи інший мірі вираженими
клінічними та ендоскопічними ознаками гіпертензивної портальної
гастропатії (ГПГП). Найчастіші прояви ГПГП – це варикозне розширення вен
(ВРВ) стравоходу та шлунка, езофагіт, гастроезофагальний рефлюкс (ГЕР),
хронічний гастрит, дуоденогастральний рефлюкс (ДГР), дуоденіт та виразка
дванадцятипалої кишки (ДПК) (В.І.Русин і співавт. 2003).

Встановлено, що у 70-75% хворих з гастроезофагальними ерозіями, у 70-80%
— з виразкою шлунка та у 95% — з виразкою ДПК виявляють Helicobacter
pylori (НР) (В.Г.Передерій і співавт., 2001; І.І.Гриценко і співавт.,
2002). HР не лише сприяє виникненню, а, насамперед, є причиною
рецидивування цих захворювань (Ю.М.Степанов, 2004).

В світовій літературі зустрічаються лише поодинокі повідомлення про
вплив персистування HР на тривалість та якість життя хворих на ЦП
(U.A.Arafa et al., 2003; F. Messini, 2003; A.Zullo, 2003). За даними
A.Ponzetto і співавт. (2000) та M.Vergara і співавт. (2002) у хворих на
ЦП HР виявляється у 89-95% випадків, але таких досліджень немає у
вітчизняній літературі.

Невирішеною залишається також діагностика НР-інфекції у хворих на ЦП із
проявами ГПГП, оскільки не завжди вдається провести інвазивні методи
виявлення інфекції із-за супутньої коагулопатії. Також слід враховувати,
що при проведенні неінвазивних методів визначення HР, наприклад, при
застосуванні дихального тесту із міченою 13С-сечовиною, у хворих з
важким перебігом циротичного процесу, який супроводжується вираженим
підвищенням вмісту аміака у крові, результат аналізу може бути
хибнопозитивним.

Не вивчено також взаємозв’язок впливу ерадикації НР на тривалість та
якість життя хворих на ЦП. Важко знайти оптимальну схему
антиґелікобактерної терапії (АГТ) , яка була б найбільш ефективною для
ерадикації цієї інфекції, але в той же час достатньо щадною по
відношенню до скомпроментованої печінки. Існуючі схеми незавжди придатні
для таких пацієнтів, оскільки сучасна АГТ передбачає прийом великих
разових і курсових доз медикаментів, які мали б екскретуватися через
печінку. При ЦП знижується детоксикаційна функція печінки (І.М.Скрипник,
І.І.Дегтярьова, Г.В.Невойт, 2004), що обмежує перелік ліків, які можна
використовувати для ерадикації НР. У цьому напрямку ведуться
дослідження, але на сьогоднішній день їх висновки не є однозначними.
Рекомендовані ерадикаційні схеми доцільно доповнювати компонентами, які
б мінімізували побічні ефекти медикаментів (Г.А. Анохіна, 2004).

У цьому плані перспективним є застосування на фоні АГТ – вуглекислої
гідрокарбонатно-натрієвої слаболужної середньомінералізованої борної
мінеральної води (МВ) “Поляна Квасова”, яка має антацидну,
антибактеріальну, діуретичну властивості і антиґелікобактерну дію
(М.І.Завадяк і співавт. 2004).

АГТ у хворих на ЦП із ГПГП варто застосовувати на фоні гепатопротекторів
(ГП) (И.И.Дегтярёва, 2004). У цьому плані перспективним є використання
препаратів амінокислот — аргініну і глутамінової кислоти
(Т.Д.Звягинцева, А.В.Дергачева, 2004). Саме таким препаратом являється
глутаргін. Крім вираженої гіпоамоніємічної дії, ці амінокислоти
проявляють цілий ряд властивостей, спрямованих на нормалізацію функцій
печінки. Це виражена антиоксидантна, антигіпоксична дія, а також
стимулювання обміну речовин в печінці і нормалізація процесів
енергозабезпечення в гепатоцитах (Г.В.Дзяк, Ю.М.Степанов, 2003;
Є.М.Стародуб і спвавт., 2003; Г.Д.Фадєєнко і співавт., 2003;
И.Н.Скрыпник и соавт., 2004).

Ми не знайшли праці, де обговорювалось би використання МВ “Поляна
Квасова” та глутаргіну у комплексному лікуванні хворих на ЦП із ГПГП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження є фрагментом науково-дослідної держбюджетної теми
“Розвантажувально-дієтичне харчування та інші нетрадиційні методи у
лікуванні

гіпертензивних станів в клініці внутрішніх хвороб (зокрема портальної
гіпертензії, енцефалопатії, нейроциркуляторної дистонії) з розробкою
альтернативних схем їх профілактики і лікування” ДБ-530, (№ державної
реєстрації – 0103 U001704), яка виконувалась на кафедрах пропедевтики
внутрішніх хвороб і госпітальної хірургії медичного факультету
Ужгородського національного університету у 2003-2005 рр.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих на цироз печінки із
гіпертензивною портальною гастропатією шляхом розробки методів
диференційованої терапії гастропатій в залежності від асоціації з
Helicobacter pylori.

Задачі дослідження:

Вивчити частоту та особливості клінічного перебігу гастропатій у хворих
на цироз печінки.

Дослідити ендоскопічні та морфологічні зміни слизової оболонки шлунка у
хворих на цироз печінки.

Вивчити особливості кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на цироз
печінки з гіпертензивною портальною гастропатією.

Визначити особливості клінічної картини хворих на цироз печінки з
гіпертензивною портальною гастропатією в залежності від ступеня
контамінації слизової оболонки шлунку Helicobacter pylori.

Провести порівняльний аналіз ефективності диференційованої терапії у
хворих на цироз печінки з гіпертензивною портальною гастропатією із
урахуванням стану кислотоутворення та наявності Helicobacter pylori.

Об’єкт дослідження: хворі на цироз печінки з гіпертензивною портальною
гастропатією.

Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості перебігу та
диференціальне лікування гіпертензивної портальної гастропатії,
асоційованої чи неасоційованої з Helicobacter pylori у хворих на цироз
печінки.

Методи дослідження: Для верифікації діагнозу ЦП проводили
загально-клінічні, лабораторно-біохімічні методи дослідження,
досліджували спектр амінокислот сироватки крові; серологічні –
визначення маркерів вірусних гепатитів, антитіл до антигенів НР та рівня
гастрину у сироватці крові; бактеріологічні – дослідження біопсійного
матеріалу слизової оболонки шлунка (СОШ) та ДПК на наявність НР і
визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів; морфологічні
— пункційна біопсія печінки і біопсія СОШ та ДПК з дослідженням
отриманого матеріалу; інструментальні – ультразвукова діагностика (УЗД)
та доплерографічна оцінка стану судин і органів гепатобіліарної системи,
фіброезофагогастро-дуоденоскопію (ФЕГДС), 13С-дихальний тест. З метою
визначення ступеня печінкової енцефалопатії (ПЕ) застосовували
психометричне тестування та електроенцефалографічне (ЕЕГ) дослідження.
Для оцінки кислотоутворюючої функції (КУФ) проводили інтрагастральну
експрес рН-метрію.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше хворим на ЦП з ПГ і
ознаками ГПГП запропоновано оптимальне поєднання методів діагностики
ґелікобактерної інфекції з урахуванням ступеню важкості ЦП. Зокрема,
хворим на ЦП з ГПГП (по ступеню важкості клас А і В за Child-Pugh) для
первинної діагностики НР-інфекції доцільно проводити морфологічне
дослідження біопсійного матеріалу, отриманого під час проведення
ендоскопічного дослідження, визначення ступеня заселення СОШ НР та
бактеріологічне обстеження у поєднанні з імунологічним методом. Для
оцінки ефективності ерадикації НР-інфекції у даного контингенту хворих
слід використовувати дихальний тест з міченою 13С-сечовиною у поєднанні
із цитологічним методом діагностики.

Вперше проаналізована і вивчена частота і структура перебігу
гастродуоденальних розладів у хворих на ЦП залежно від ступеня важкості
останнього та наявності НР-інфекції.

Вперше доведено, що одним із патогенетичних механізмів обтяженого
перебігу ГПГП у хворих на ЦП є персистування НР-інфекції в СО верхніх
відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у поєднанні із
кислотно-пептичним фактором.

Вперше проведена комплексна оцінка стану шлункової секреції та
визначення рівня гастрину сироватки крові у хворих на ЦП із ГПГП.

Вперше вивчено амінокислотний склад сироватки крові у хворих на ЦП та
запропоновано застосування глутаргіну в комплексному лікуванні даного
контингенту хворих.

Запропоновано, апробовано і обгрунтовано диференційовані схеми терапії
ГПГП, які є ефективними, безпечними і полягають у включенні
гідрокарбонатно-натрієвої МВ “Поляна Квасова” в комплексне базисне
лікування хворих на ЦП із ГПГП. Крім цього, АГТ доцільно проводити на
фоні прийому глутаргіну, як базисної терапії ЦП. Виявлено позитивний
вплив МВ “Поляна Квасова” та глутаргіну на клінічний перебіг
гастродуоденальних розладів у хворих на ЦП з ознаками ГПГП.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в
практичну медицину рекомендації стосовно діагностики НР-інфекції у
хворих на ЦП з ГПГП.

Впроваджені в клінічну практику диференційовані схеми комплексного
лікування гастропатій залежно від наявності чи відсутності НР-інфекції
та урахуванням стану кислотоутворення. Доцільно застосувати
антиґелікобактерні схеми із включенням пиття гідрокарбонатно-натрієвої
МВ “Поляни Квасової” на фоні прийому глутаргіну. Запропоновані схеми
лікування у даного контингенту хворих дозволяють ерадикувати
НР-інфекцію, що веде до зменшення ознак ГПГП у хворих на ЦП, сприяє
покращенню якості життя і навіть відновленню працездатності у багатьох
випадках.

Впровадження результатів роботи в практику. Отримані результати
дослідження використовують у навчальному процесі на медичному факультеті
Ужгородського національного університету на кафедрі пропедевтики
внутрішніх хвороб (акт впровадження від 11.11.2005), на кафедрі
госпітальної терапії (акт впровадження від 15.11.2005), на кафедрі
госпітальної хірургії (акт впровадження від 03.11.2005), а також
впроваджені в роботу гастроентерологічного відділення Обласної Клінічної
Лікарні м.Ужгород (акт впровадження від 09.11.2005), хірургічного
відділення №1 Обласної Клінічної Лікарні м.Ужгород (акт впровадження від
09.11.2005), гастроентерологічного відділення Ужгородської Міської
Клінічної Лікарні (акт впровадження від 08.11.2005), хірургічного
відділення №2 Ужгородської Міської Клінічної Лікарні (акт впровадження
від 14.11.2005).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача.
Внесок автора полягає у проведенні літературно-патентного пошуку, наборі
та обробці матеріалу, проведенні клінічних, лабораторних,
інструментальних досліджень (методи діагностики НР, проведення
внутрішлункової експрес рН-метрії, визначення рівня гастрину та
амінокислот у сироватці крові). Автором проведено підбір і розподіл
обстежених пацієнтів на групи, розроблено і обгрунтовано схеми лікування
ГПГП у хворих на ЦП, зроблено аналіз і теоретичне узагальнення отриманих
результатів, їх застосування в практичній медицині, статистичну обробку
матеріалу, формулювання висновків, оформлення дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертаційного дослідження обговорені й апробовані на засіданні кафедри
пропедевтики внутрішніх хвороб (Ужгород, 2005); на 58-й, 59-й
підсумкових конференціях професорсько-викладацького складу медичного
факультету Ужгородського національного університету (Ужгород, 2004,
2005); І Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ,
2005); науковій конференції “Сучасні методи діагностики та лікування
хронічних гепатитів, цирозів, гепатогенної виразки, портальних
гастропатій та енцефалопатій у клініці внутрішніх та хірургічних хвороб”
(Ужгород, 2005).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 12 наукових працях,
серед яких 9 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України, 3 тез доповідей на наукових конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені
українською мовою на 148 сторінках машинописного тексту. Робота
складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів
дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення
результатів дослідження, ілюстрована 21 таблицею і 57 рисунками.
Бібліографічний показчик містить 366 джерел, в тому числі 233 кирилицею,
133 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 120 хворих на ЦП із ГПГП
віком від 20 до 77 років, середній вік складав 46,9±2,0 років. Чоловіків
було 69 (57,5%), віком 46,8±2,6 років, жінок — 51 (42,5%), віком
46,9±3,0 років. У групу спостереження відбирали лише хворих на ЦП
алкогольної етіології (кожному хворому проводилось визначення маркерів
вірусів гепатитів В і С, при позитивних результатах цих пацієнтів не
брали в групу обстежуваних).

Пацієнти були розподілені на 2 клінічні групи. І групу склали 82
НР-інфікованих хворих на ЦП із ГПГП, в ІІ групу ввійшли 38 НР-негативні
хворі на ЦП із ГПГП. Контрольну групу склало 30 практично здорових осіб,
віком від 19 до 56 років, середній вік складав 38,2±1,8 років; з них –
18 (60%) чоловіків, — 12 (40%) жінок.

Хворі на ЦП із ГПГП, які знаходились під нашим спостереженням, на фоні
дієтичного харчування (стіл №5), в якості базисного лікування ЦП
отримували гепатопротектор (глутаргін); ліпотропні, спазмолітичні та
сечогінні препарати (спіронолактон (верошпірон), а при потребі
фуросемід); вітаміни групи В і С; детоксикаційну терапію;
в-адреноблокатори (пропранолол).

В залежності від призначених лікувальних комплексів усіх хворих І та ІІ
групи розподілили по підгрупах:

1 підгрупа (n=28) НР-інфікованих хворих на ЦП із ГПГП отримувала АГТ:
омепразол 20 мг 2 рази на добу, кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу,
амоксицілін 1000 мг 2 рази на добу на протязі 7 днів. Лікування
омепразолом продовжували ще 3-х тижні по 20 мг вранці.

2 підгрупа (n=27) НР-інфікованих хворих на ЦП із ГПГП отримувала АГТ:
колоїдний субцитрат вісмуту (Де-нол) 240 мг 2 рази на добу,
кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу, амоксицілін 1000 мг 2 рази на добу
на протязі 7 днів. Де-нол хворі отримували впродовж 1-го місяця.

3 підгрупа (n=27) НР-інфікованих хворих на ЦП із ГПГП отримувала АГТ із
використанням кларитроміцину по 500 мг 2 рази на добу, амоксиціліну по
1000 мг 2 рази на добу напротязі 7 днів. В якості природнього антациду
хворим цієї групи призначали вуглекислу гідрокарбонатно-натрієву МВ
“Поляна Квасова” по 100-150 мл, теплу, не газовану, за 15-20 хвилин до
їжі, 5-6 раз на добу на протязі 1 місяця.

АГТ призначали на фоні прийому гепатопротектора (ГП) глутаргін: 1
тиждень — 4% — 50,0 мл 2 рази на добу на 150 мл фізіологічного розчину
внутрішньовенно краплинно (40-60 крапель за хвилину), з подальшим
переходом на таблетований прийом препарату по 750 мг тричі на добу
напротязі 3-х тижнів.

НР-негативних хворих на ЦП із ГПГП також розподілили на 3 групи, залежно
від призначеного лікування:

1 підгрупа (n=17) НР-негативних хворих на ЦП із ГПГП на фоні базисного
лікування ЦП отримувала Де-нол по 240 мг 2 рази на добу напротязі 1
місяця.

2 підгрупа (n=9) НР-негативних хворих на ЦП із ГПГП на фоні базисного
лікування ЦП отримувала Алюмаг по 2 таблетки 4 рази на добу напротязі 1
місяця.

3 підгрупа (n=12) НР-негативних хворих на ЦП із ГПГП на фоні базисного
лікування ЦП отримувала вуглекислу гідрокарбонатно-натрієву МВ “Поляна
Квасова” по 100-150 мл, теплу, негазовану, за 15-20 хвилин до їжі, 5-6
раз на добу, протягом 1 місяця.

В комплексне лікування НР-негативних хворих на ЦП із ГПГП теж включили
ГПТ — глутаргін по 750 мг тричі на добу на протязі 1 місяця.

Комплексне обстеження хворих включало загальноприйняті
клініко-біохімічні та інструментальні методи дослідження: опитування,
фізичне обстеження, визначення в крові рівня білірубіну та його фракцій,
активності аланінамінотрансамінази (АлТ), аспартатамінотрансамінази
(АсТ), загального білка та його фракцій, коагулограми. Визначення
маркерів вірусних гепатитів у сироватці крові проводили за допомогою ІФА
наборами тест систем фірми “Human” (HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HBs,
анти-HBc IgG, анти-HCV IgM, анти-HCV IgG, анти-HDV).

УЗД оцінку стану судин та органів гепатобіліарної системи проводили на
апараті HDI–1500 (США). Одночасно виконувалось одномоментне дослідження
печінки, селезінки, жовчного міхура, а також судин системи ворітної та
нижньої порожнистої вени, визначали їх прохідність, об’ємну та лінійну.
В окремих випадках (n=62 хворих), за згодою хворих, під конртолем УЗД
виконували пункційну біопсію печінки, з подальшою морфологічною оцінкою
отриманого матеріалу.

ФЕГДС проводили за допомогою ендоскопа “Pentax FG-29V” (Японія). Під час
ендоскопії оцінювали величину ВРВ сртавоходу та шлунка (А.Г.Шерцінгера,
1984). Також брали прицільну біопсію, за згодою хворих, 5 біоптатів із
СОШ (по 2 з антрального та фундального відділів, 1 – з кута шлунка), та
2 з цибулини ДПК. Гістологічні зрізи зафарбовували за Гімзою, ступінь
колонізації НР у СОШ та ДПК визначали гістоморфологічним методом
(Л.И.Аруин, 1998).

Отриманий біопсійний матеріал із шлунка та ДПК також сіяли на кров’яний
агар або еритріт і за допомогою спеціальної системи (Anaeron GenTM —
CША) створювали анаеробні умови. Після виділення чистої культури
визначали чутливість до антибактеріальних препаратів за допомогою
стандартних наборів антибіотиків на паперових дисках (НИЦФ –
Санкт-Петербург). Діагностику НР проводили також за допомогою ІФА із
тест-системами “ХеликоБест-антитела” фірми Вектор-Бест (Росія). Для
оцінки ефективності проведеної АГТ, проводили дихальний тест із
13С-міченою сечовиною фірми IZINTA (Угорщина).

Для дослідження КУФ шлунка хворим проводили внутрішньошлункову експрес
рН-метрію, за допомогою комп’ютерної системи по методиці
В.М.Чернобрового (1999). Визначали сироватковий гастрин за методом ІФА,
використовуючи Gastrin- EIA test kit Cat. No. CS 001 030.

Для оцінки ступеня гепатогенної енцефалопатії (ГЕ) проводили письмову
пробу, тест зв’язування чисел та ЕЕГ для діагностування порушень функції
головного мозку (A.T.Blei, I.Cordoba, 1996; С.Д.Подымова, 1998).

Рівень вільних амінокислот у сироватці крові визначали по методу
одномірної нисхідної хроматографії на папері (І.М.Хайс, К.Мацек, 1962;
Т.С.Пасхіна, 1964) і на автоматичному аналізаторі ААА-339 (Чехія) по
I.Муру в модифікації М.А.Хазан і співавт. (1982). При кількісному
визначенні амінокислот хроматограми проявляли нінгідрином по Н.Гірі
(Г.Н.Зайнека, І.І.Тюленева, 1958).

Аналіз і обробка отриманих результатів обстеження хворих здійснювалася
за допомогою комп’ютерної системи Microsoft Exel 7.0, статистичного
пакету програм Statistica 6.0. Одержані дані опрацьовані кореляційним
методом та методом варіаційної статистики з урахуванням величини
середнього арифметичного, середньої помилки (М±m), критерію
достовірності (t), показника достовірності відмінностей (р) Стьюдента.

Результати досліджень. У обстежених хворих на ЦП встановлені провідні
синдроми — астеновегетативний, больовий, диспепсичний. Встановили пряму
залежність між клінічними ознаками ГПГП та вираженістю ступеня
контамінації СОШ та ДПК НР. Більш інтенсивний, постійний біль в
епігастральній ділянці реєстрували у НР-інфікованих хворих, ніж у
НР-неінфікованих. У НР-інфікованих хворих із 3 ступенем контамінації
больовий синдром виявили у 71% випадків, і лише у 29% випадків із 2
ступенем контамінації (r=0,58, р<0,05). Ознаки диспептичного синдрому спостерігали у 100% хворих обох груп. У НР-неінфікованих хворих він частіше проявлявся печією (68,4%), у НР-інфікованих – нудотою (65,9%). Печія турбувала НР-інфікованих хворих переважно у вечірній та нічний часи. У НР-інфікованих хворих частіше виникала відрижка кислим через 1-1,5 година після прийому їжі. У НР-інфікованих хворих печія та відрижка кислим мали місце переважно у хворих з високим ступенем контамінації СОШ НР. А саме, у хворих із 3 ступенем контамінації СОШ та ДПК НР печія спостерігалась у 65,4% випадків, при 2 ступені – у 32,7% випадків, і лише у 1,9% випадків при 1 ступені контамінації (r=0,62, р<0,05). Відрижка кислим виявлялась у 54,6% випадків хворих при 3 ступені контамінації СОШ та ДПК НР, при 2 ступені – у 40,9% випадків, а при 1 ступені – у 4,6% випадків (r=0,72, р<0,05). Примітка: * - показники достовірно відрізняються - р<0,05; ^ - р<0,01. Під час обстеження у хворих обох груп на ЦП спостерігали зміни лабораторних показників крові, що проявлялися гіпербілірубінемією, цитопенією (зменшення кількості еритроцитів, тромбоцитів). Мезенхімально-запальний синдром проявлявся збільшенням ШОЕ, яке у хворих І групи становило - 26,7±2,5 мм/год, у хворих ІІ групи – 23,9±1,7 мм/год; збільшенням показників тимолової проби до 7,6±0,5 ОД у хворих І групи та до 8,7±0,7 ОД у хворих ІІ групи. Цитолітичну активність визначали на основі показників сироваткових трансаміназ: АлТ у хворих І групи становила 1,7±0,2 ммоль/год/л, у хворих ІІ групи – 1,7±0,2 ммоль/год/л; АсТ - 1,3±0,1 ммоль/год/л, та 1,3±0,2 ммоль/год/л відповідно. Диспротеїнемія проявлялась зменшенням рівня альбумінів крові до 36,6±1% у хворих І групи, і 37,2±1,3% - у хворих ІІ групи та збільшенням рівня б2- і г-глобулінів. Рівень б2-глобулінів у НР-позитивних хворих складає 9,7±0,4%, у НР-негативних хворих – 10,2±0,5%; г-глобуліни збільшились до 33±1,15% і 33,6±1,4% відповідно. Паралельно із порушенням білковосинтетичної функції печінки виявили розбалансування резервів вільних амінокислот крові, що проявлялось накопиченням лізину (1,44±0,08 мг% у хворих І групи, 1,49±0,12 мг% у хворих ІІ групи при нормі – 0,54±0,02 мг%), аргініну – (1,44±0,08 мг% хворих І групи, 1,36±0,03 мг% у хворих ІІ групи, при нормі – 0,71±0,02 мг%), глютаміну (1,45±0,05 мг% у хворих І групи, 1,48±0,08 мг% у хворих ІІ групи, при нормі – 0,7±0,03 мг%), треоніну (1,22±0,11 мг% у хворих І групи, 1,31±0,08 мг% у хворих ІІ групи, при нормі – 0,63±0,03 мг%), тирозину (0,89±0,05 мг% у хворих І групи, 0,92±0,02 мг% у хворих ІІ групи, при нормі – 0,41±0,02 мг%), триптофану (2,56±0,04 мг% у хворих І групи, 2,78±0,08 мг% у хворих ІІ групи, при нормі – 1,32±0,06 мг%), метіоніну (1,25±0,05 мг% у хворих І групи, 1,18±0,04 мг% у хворих ІІ групи, при нормі – 0,82±0,04 мг%), гістидину, валіну, за рахунок зниження індивідуальної деградації амінокислот та включення їх в біосинтез білка у тканинах, особливо в синтез альбумінів. Одночасно спостерігали зниження рівня гліцину (0,65±0,02 мг% у хворих І групи, 0,71±0,02 мг% у хворих ІІ групи, при нормі – 0,82±0,17 мг%), проліну (0,79±0,03 мг% у хворих І групи, 0,75±0,01 мг% у хворих ІІ групи, при нормі – 0,99±0,03 мг%) і незначні порушення рівнів орнітину, серину, аспарагіну, аланіну у сироватці крові, що вірогідно, пов’язане із зменшенням ролі аргініну у сечовиноутворенні. Під час оцінки стану судин портальної системи знаходили ознаки зниження портального притоку крові до печінки, що проявлялось сповільненням лінійної швидкості (до 11,2±0,97 см/сек у хворих І групи і до 10,05±0,04 см/сек у хворих ІІ групи, при нормі 22,3±0,8, р<0,05) та зменшенням об’ємної швидкості кровотоку (до 769,3±72,1 мл/хв у хворих І групи і до 693,3±59,3 мл/хв у хворих ІІ групи, при нормі 946,5±46,3, р<0,05) по v.portae. Паралельно з цим спостерігали значне підвищення об’ємного кровотоку (до 876±49,3 мл/хв у хворих І групи і до 775±27,3 мл/хв у хворих ІІ групи, при нормі 186±15,2, р<0,05) по v.lienalis. Субклінічні ознаки ПЕ спостерігали у 14,7% хворих І групи та у 15,8% хворих ІІ групи. Клінічний діагноз ЦП у 100,0% випадків підтердився гістологічно (у разі виконання пункційної біопсії печінки, яку було проведено у 62-ти хворих). Після проведення клініко-лабораторних досліджень хворих розподілили по ступеням важкості за класами Сhild-Pugh. 25,6% хворих І групи та 29% хворих ІІ групи віднесені до класу А - стадія компенсації та 74,4% хворих І групи і 71,1% хворих ІІ групи віднесені до класу В - ЦП в стадії субкомпенсації. Кровотечі із верхніх відділів ШКТ в 1,7 разів частіше спостерігали у НР-інфікованих хворих, ніж у НР-неінфікованих, причому повторні кровотечі достовірно частіше у 2 рази (р<0,05) спостерігались також у хворих І групи. Для виявлення характеру змін ВРВ стравоходу та шлунка, аналізу моторних порушень і стану СО верхніх відділів ШКТ проведено ФЕГДС у хворих на ЦП із ГПГП до та після лікування. У всіх хворих на ЦП спостерігали ВРВ стравоходу та шлунка. Проте у хворих І групи достовірно частіше (р<0,05) спостерігали ВРВ стравоходу ІІІ ступеня (46,3%), ніж у хворих ІІ групи (31,6%). А серед хворих ІІ групи достовірно частіше виявляли ВРВ стравоходу ІІ ступеня (42,1%) ніж у хворих І групи (31,7%). У НР-інфікованих хворих на 26,5% частіше спостерігали моторні порушення у вигляді ГЕР та на 17% частіше у виді ДГР (р<0,05). Також у НР-інфікованих хворих на ЦП частіше виявлялось поєднання цих патологічних ознак, ніж у НР-неінфікованих хворих. Запальні ураження СО стравоходу зустрічались з однаковою частотою у хворих обох груп і були переважно мінімального ступеня інтенсивності. При дослідженні стану СОШ встановили, що у НР-інфікованих хворих на 20,6% частіше спостерігаються запальні ураження, порівняно з НР-неінфікованими пацієнтами на ЦП. У хворих І групи в 2 рази частіше спостерігали ураження СО АВ шлунка (87,7%) порівняно із ураженням СО тіла шлунка (48%), а у хворих ІІ групи майже з однаковою частотою уражується СО як АВ (42,1%), так і тіла шлунка (47,4%). Примітка: * - показники статистично достовірно відрізняються (р<0,05). 8 : >

L

z

6 \ ? AE ”

?

o

2

4

„@

d?th^„@

4

6

8

:

< >

@

B

D

F

H

J

L

z

|

¦

4 6 \ ’

?

)e+I/°6///////////////oaeaeaeOaeaeI

doaaoUOC1/41/41/41/41/4CCCCCCCCC

&

hue= @П пов’язані із розвитком гіпердинамічного кровообігу в
артеріальних та венозних судинах селезінки з сформуванням регіонарного
гіпердинамічного стану кровообігу у верхніх відділах шлунка, ніж із
впивом ґелікобактерної інфекції.

Виразки шлунка діагностовано у 8,5% хворих І та у 53% хворих ІІ групи із
переважною локалізацією у верхніх його відділах у НР-неінфікованих
хворих як наслідок порушенням мікроциркуляуції в СО цієї ділянки в
результаті шунтування крові. У ґелікобактер-інфікованих хворих знаходили
виразки із переважною локалізацією в антральному відділі шлунка, що
підтверджує бактеріальну етіологію ульцерогенеза у цього контингента
пацієнтів.

Запальні ураження СО цибулини ДПК частіше виявляли у хворих І групи
(67,1%), ніж у хворих ІІ групи (42,1%). Інтенсивність запалення також
була більш вираженою у НР-інфікованих хворих, ніж у НР-неінфікованих
хворих і відповідала в переважній більшості ІІ (36,4%) та ІІІ (45,5%)
ступеням (р<0,05). У НР-інфікованих хворих майже в 4 рази частіше виявляли виразку цибулини ДПК порівняно із НР-негативними хворими (у 20,7±2,2% хворих І групи проти 5,3±1,4% хворих ІІ групи;- р<0,05). Під час оцінки біопсійного матеріалу з верхніх відділів ШКТ встановили, що у 93,9% хворих на ЦП із ГПГП при наявності НР інфекції відзначалося тотальне заселення нею СО шлунка і тільки у 6,1% випадків виявляли контамінацію НР лише в СО тіла або в СО пілоричного відділу шлунка. Інтенсивність контамінації СОШ НР у 61% випадків відповідає ІІІ ступеню, у 32,9% випадків – ІІ ступеню, і лише у 6,1% випадків – І ступеню. НР впливає на загальну гістологічну структуру СОШ, викликає дистрофію поверхневого і ямкового епітелію, цим самим призводить до ослаблення функціональних можливостей мукоцитів. При наявності високого ступеня вираженості НР-заселення патогенний ефект посилювався. У 92,7% хворих НР-інфекція викликала хронічний гастрит, провокуючи розвиток місцевої алергічної реакції (79,3%). У НР-неінфікованих хворих спостерігали менш виражені морфологічні порушення в СО, глибина ураження якої менш виражена порівняно із НР-інфікованими хворими. Алергічний компонент запалення у всіх випадках був відсутній у НР-негативних хворих. При морфометрії висота поверхневого епітелію у НР-неінфікованих хворих в середньому складала 33,95±2,28 мкм, а у НР-інфікованих пацієнтів цей показник був більш зниженим - 30,0±0,97 мкм (р<0,05), при нормі 38,2±1,2 мкм. Висота ямкового епітелію у НР-неінфікованих хворих знизилась до 26,97±2,01 мкм, тоді як у НР-інфікованих хворих знизилась - до 23,49±1,18 мкм (р<0,05), при нормі 30,7±2,4 мкм. Вміст секрету у НР-неінфікованих хворих був зниженим як в поверхневому епітелії (до 9,11±1,25) мкм, так і в ямковому епітелії – (до 11,20±1,09) мкм - р<0,05, при нормі 14±1,28 мкм і 16,7±1,12 мкм відповідно. У НР-інфікованих хворих поряд із дистрофією у слизопродукуючому епітелії спостерігали дистрофію і послаблення функціональних можливостей мукоцитів. Вміст секрету в поверхневому епітелії знизився до 8,43±0,7 мкм, а в ямковому епітелії – до 10,88±0,98 мкм, (р<0,05). За результатами цитологічного, бактеріологічного, імунологічного методів встановлено, що 68,3% хворих на ЦП із ГПГП НР інфіковані. Частіше НР-інфіковані чоловіки, переважно у віці 51-60 років. Для дослідження КУФ шлунка хворим на ЦП із ГПГП проводили експрес рН-метрію: у НР-інфікованих хворих підвищене кислотоутворення в шлунку зустрічалось в 2 рази рідше (22%), ніж у НР-неінфікованих хворих 47,4%; р<0,05. У НР-інфікованих хворих на ЦП найчастіше виявляли нормоацидний стан шлункової кислотності (65,9±5,2%) проти 31,6±3,4% у НР-неінфікованих; р<0,05. Це свідчить на користь важливої ролі кислотно-пептичного фактору у виникненні клінічних ознак ГПГП у НР-неінфікованих хворих, а у НР-інфікованих хворих превалюючим чинником є персистування НР. Для виявлення характеру патогенетичних механізмів виникнення ГПГП у хворих на ЦП проводили визначення рівня сироваткового гастрину. Хворих І і ІІ груп розподілили на 3 підгрупи, залежно від локалізації НР та ураження СОШ: А підгрупа – в СО антрального відділу, В підгрупа – у СО тіла шлунка, С – одночасно в СО антрального відділу та тіла шлунка. Рівень сироваткового гастрину у контрольній групі становив 72,4±3,2 пг/мл, які оцінювались як нормальний рівень гастрину. У хворих ІІ А підгрупи спостерігали виражену гіпогастринемію – 7,2±3,8 пг/мл (р<0,05) порівняно із контрольною групою. При ураженні СО тіла шлунка виявляли нормальні показники сироваткового гастрину (78,3±5,2 пг/мл), при одночасному ураженні СО антрального відділу та тіла шлунка виявляли гіпергастринемію 126,0±3,9 пг/мл, але показники статистично не відрізнялись від норми (р>0,05).

У у всіх трьох підгрупах НР-інфікованих хворих відмічали підвищення
рівня гастрину, а саме в А підгрупі гіпергастринемія становила 142,8±5,9
пг/мл; (р<0,05), що перевищувало значення рівня гастрину порівняно із НР-негативними хворими і контрольною групою. У хворих В гідгрупи спостерігали тенденцію до гіпергастринемії – 121,4±3,6 пг/мл (р>0,05).
При одночасній локалізації НР у СО антрального відділу та тілі шлунка у
хворих виявляли значну гіпергастринемію – 148,3±5,2 пг/мл, що достовірно
перевищувала такі показники контральної і ІІ групи хворих (р<0,05). Встановили, що НР-інфекція сприяє виникненню гіпергастринемії у хворих на ЦП із ГПГП, рівень якої залежить від локалізації НР-інфекції у СОШ і ступеня бактеріальної контамінації. Отже, НР обумовлює гіперстимуляцію G-клітин і зумовлює не лише гіперпроліферативний ефект стосовно епітеліальних клітин, а й ендокриноцитів, призводячи до розвитку їх гіперплазії та гіперпродукції гастрину. Під впливом проведеного комплексного диференційованого лікування у хворих на ЦП із ГПГП спостерігали позитивну динаміку клінічної картини. Найефективнішою по відношенню до клінічних ознак в І групі хворих виявилась схема із застосуванням МВ “Поляна Квасова”, позитивний ефект від застосування якої зареєстрований у 94,7% випадків (р<0,05), а в ІІ групі хворих найбільш виражений позитивний ефект наступив у хворих при використанні Де-нолу (95,5%). Після курсу терапії хворим проводили контрольне ендоскопічне дослідження. Слід відзначити, що стан варикозно змінених судин змінювався мінімально після консервативного лікування, однак у найближчому віддаленому період (в середньому 6-8 місяців) у жодного хворого на ЦП не спостерігали кровотечі із верхніх відділів ШКТ. Лікування дало позитивний ефект по відношенню до сфінктерного апарату ЕГДЗ, що максимально виражено у хворих І групи: ДГР знизився в 5,2 рази (р<0,01, r=0,79). Під впливом лікування найбільш виражені позитивні зміни спостерігали у СО антрального відділу і переважно у хворих І групи (частота запалення зменшилась на 37,7% (р<0,01, r=0,88), порівняно із хворими ІІ групи (частота запалення зменшилась на 10,5% (р<0,05, r=0,46). Частота запалення СО тіла шлунка у НР-негативних хворих під впливом лікування зменшилась на 10,5% (р<0,05, r=0,46), а у хворих І групи – на 22,3% (р<0,05, r=0,5). Інтенсивність запалення СО шлунка у хворих обох груп наблизилась до мінімального. Виразка шлунка загоїлась у 50% хворих ІІ групи (р<0,05, r=0,48) та 71,4% хворих І групи (р<0,01, r=0,82), а у випадках її наявності після лікування вона характеризувалась зменшенням розмірів і в стадії рубцювання. Загоєння виразки ДПК спостерігали у 98,8% хворих І групи (р<0,01, r=1,0), у ІІ групі хворих виразка не загоїлась лише у одного пацієнта, але вона виявилась у стадії рубцювання. Запалення СО ДПК під впливом лікування зменшилось в 6,2 рази у хворих І групи (р<0,01, r=0,82) і лише в 2 рази у хворих ІІ групи (р<0,05, r=0,49). Інтенсивність запалення була переважно мінімального ступеня у хворих обох груп. Найоб’єктивнішим критерієм проведеного лікування серед хворих І групи вважали ерадикацію НР, що наступила у 90,2% випадків. Найефективнішою виявилась АГТ на основі Де-нолу, ерадикація НР від застосування якої наступила у 92,6% випадків. Частота ерадикації НР у хворих на фоні прийому омепразолу та МВ “Поляна Квасова” майже не відрізнялась і складала 89,3% та 88,9%. У НР-інфікованих хворих під впливом лікування спостерігали послаблення клітинної щільності запального інфільтрату, зменшення частоти і ступеня вираженості активності алергічного компоненту гастриту, покращення морфологічного стану поверхневого та ямкового епітелію. У НР-інфікованих хворих після лікування алергічний компонент зменшився у 3 рази (р<0,05, r=0,52), вираженість алергічної реакції відповідала І (75,0%) та ІІ ступеням (25,0%). У хворих І групи в слизопродукуючому епітелії СОШ спостерігали зменшення ознак дистрофії: збільшувалась висота ямкового епітелію до 26,26±0,78 мкм і вміст в ньому секрету до 13,70±0,91 мкм, проти 23,49±1,18 мкм і 10,88±0,98 мкм до лікування відповідно (р<0,05). Спостерігали збільшення поверхневого епітелію до 32,23±0,97 мкм і вмісту секрету до 9,44±0,75 мкм, проти 30±0,97 мкм і 8,43±0,7 мкм відповідно до лікування (р<0,05). У НР-негативних хворих на ЦП проведене лікування суттєво не впливало на морфологічну картину СОШ. Клітинна щільність запального інфільтрату не послаблювалась. При морфометрії виявили незначну тенденцію до збільшення висоти поверхневого епітелію – 36,74±4,11 мкм і висоти ямкового епітелію – 27,90±1,37 мкм. У 10,5% хворих після лікування виявили появу алергічної реакції переважно І ступеня активності, що пов’язували із дією медикаментозних препаратів. Нормальний рівень шлункової секреції після лікування найчастіше виявляли під час контрольної рН-метрії серед хворих 1.3 підгрупи (АГТ із використанням МВ “Поляна Квасова”) – 81,5%, та у хворих 1.2 (АГТ із використанням Де-нолу) і 2.3 підгруп (використання Де-нолу) – у 77,8% випадків. Гіперацидність після лікування частіше реєстрували у хворих 1.3 підгрупи (18,8%) та 2.3 підгрупи (25%) - лікування із використанням МВ “Поляна Квасова”. Поряд з цим, у жодного НР-інфікованого хворого на фоні прийому МВ не виявили гіпоацидний стан шлункової секреції. На нашу думку, хворим на ЦП із ГПГП в комплексне лікування доцільно включати МВ “Поляна Квасова”, так як антацидний ефект не відрізняється від синтетичних кислотознижуючих препаратів, а побічні ефекти наближаються до мінімальних. Після проведеної ерадикаційної терапії у хворих І групи виявили нормалізацію рівня гастрину. В І групі хворих із локалізацією НР у СО антрального відділу шлунка рівень гастрину знизився в 2,6 рази (63,4±3,8 пг/мл); р<0,05, r=0,54. У хворих І групи із тотальним заселенням СОШ НР після ерадикаційної терапії рівень гастрину становив 73,7±4,8 пг/мл, т.т. знизився в 2 рази (р<0,05, r=0,48). У хворих І групи із заселенням СО тіла шлунка (частіше у них не вдалось досягти повної ерадикації) рівень гастрину мав тільки тенденцію до нормалізації - 116,7±4,4 пг/мл (р>0,05). Цей факт підтверджує вплив НР не тільки на
гіперпроліферативний ефект стосовно епітеліальних клітин, але і
ендокриноцитів (G-клітин). У НР-неінфікова-них хворих на ЦП при
тотальному ураженні СОШ після проведеного комплексного лікування теж
виявили достовірну (р<0,05) нормалізацію рівня сироваткового гастрину – 65,6±4,3 пг/мл (r=-0,46). При антральній локалізації ураження СО в цій групі хворих після лікування виявили тенденцію до збільшення рівня гастрину, але до нормальних показників він не досягав (12,3±4,4 пг/мл; р>0,05).

Під впливом комплексної терапії, при застосуванні глутаргіну у хворих на
ЦП із ГПГП виявляли нормалізацію рівня амінокислот сироватки крові.

Отже, проведене нами дисертаційне дослідження дало можливість
обгрунтувати необхідність визначення основних етіопатогенетичних
механізмів обтяженого перебігу ГПГП у хворих на ЦП, також довести
доцільність проведення диференційованої терапії гастропатій у даного
контингенту пацієнтів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової
задачі, пов’язаної з вивченням особливостей перебігу, діагностики і
лікування гастропатій у хворих на цироз печінки.

1. Група хворих на цироз печінки із гіпертензивною портальною
гастропатією не є однорідною: НР-позитивні хворі складають 68,3%,
НР-негативні хворі – 31,7%. Використання одночасно декількох методів
ідентифікації НР-інфекції (цитологічного, бактеріологічного,
імунологічного) підвищує ефективність її первинної діагностики, а
найбільш достовірними в оцінках ерадикації є поєднання дихального тесту
із цитологічним методом.

2. За ендоскопічними даними у НР-інфікованих хворих наявне більш
виражене ураження антрального відділу шлунка (87,7±3,4% проти 42,1±2,1%;
р(0,05) та слизової оболонки дванадцятипалої кишки (67,1±4,3% проти
42,1±3,7%; р(0,05), ніж у НР-неінфікованих пацієнтів. Ураження тіла та
дна шлунка спостерігається майже з однаковою частотою 48% та 47,4%
відповідно. У НР-позитивних хворих гіпертензивна портальна гастропатія
за морфологічними ознаками проявлялась за типом хронічного
ґелікобактерного гастриту (92,7%), а у НР-негативних хворих – картина
неоднорідна при ураженні тіла та антрального відділу шлунка.

3. У хворих на цироз печінки із гіпертензивною портальною гастропатією,
неасоційованою із НР-інфекцією, у 2 рази частіше (47,4±2,6% проти
22±3,1%; р(0,05) спостерігається підвищення кислотоутворюючої функції
шлунка, що свідчить про кислотно-пептичний статус як один з основних
чинників гіпертензивної портальної гастропатії.

4. У НР-позитивних хворих із гіпертензивною портальною гастропатією при
ураженні слизової оболонки антрального відділу шлунка спостерігається
гіпергастринемія (142,8±5,9 пг/мл), що суттєво перевищує аналогічний
показник у НР-негативних хворих (126,0±3,9 пг/мл). При цьому характер
цих відмінностей коливався в межах від 121,4±3,6 пг/мл до 148,3±5,2
пг/мл у НР-позитивних хворих та від 7,2±3,8 пг/мл до 126,0±3,9 пг/мл у
НР-негативних хворих і, залежав від локалізації ураження слизової
оболонки шлунка.

5. Клінічні прояви гіпертензивної портальної гастропатії у НР-позитивних
хворих залежить від ступеня інфікованості НР: печія при І ступені
заселення НР слизової оболонки шлунка наявна у 1,9%, при ІІ ступені — у
32,7%, при ІІІ ступені — у 65,4% випадків (р<0,05; r=0,62). Відрижка кислим при І ступені заселення НР слизової оболонки шлунка наявна у 4,6% випадків, при ІІ ступені - у 40,9% (р<0,05), при ІІІ ступені - 54,6% випадків (р<0,01, r=0,72). Біль в епігастральній ділянці не спостерігався у жодного пацієнта при І ступені заселення слизової оболонки шлунка НР, при ІІ ступені заселення - виникав у 29% випадків, а при ІІІ ступені - у 71% випадків (р<0,05, r=0,58). 6. Лікування хворих на цироз печінки із гіпертензивною портальною гастропатією має бути комплексним, диференційованим, в залежності від клінічних проявів вираженості портальної гіпертензії, асциту, печінкової енцефалопатії, лабораторних показників (гіпоальбумінемії, гіпербілірубінемії), даних про наявність НР, кислотоутворюючої функції шлунка та рівня гастринемії. При цьому, у хворих на цироз печінки класу А по Child-Pugh при наявності НР-інфекції та вираженої клінічної симптоматики ознак диспепсичного синдрому, доцільно призначати антиґелікобактерну терапію із застосуванням амоксициліну, кларитроміцину у поєднанні із мінеральною водою “Поляна Квасова”, позитивний ефект якої складає 94,7%. 7. У хворих на цироз печінки, інфікованих НР, при виражених морфологічних змінах слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки антиґелікобактерну терапію слід проводити цими ж антибіотиками у поєднанні із Де-нолом. Під впливом даного лікування ендоскопічно запалення слизової оболонки тіла шлунка мінімального ступеня діагностовано у 57,1% хворих, антрального відділу - у 61,5% хворих, цибулини дванадцятипалої кишки – у 50,0% хворих. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. У хворих на цироз печінки при проведенні діагностики гіпертензивної портальної гастропатії за допомогою ендоскопічного методу необхідно проводити одночасно і біопсію з метою уточнення її морфологічного різновиду. Для визначення тактики лікування гіпертензивної портальної гастропатії доцільно оцінити стан кислотоутворюючої функції шлунка. 2. У хворих на цироз печінки із гіпертензивною портальною гастропатією рекомендовано проводити інвазивні (цитологічний, бактеріологічний) та неінвазивні (імунологічний, 13С-дихальний тест) методи діагностики НР, але при вираженій печінковій недостатності з гіперазотемією недоцільно застосувати дихальний тест із спроможністю ґибнопозитивних результатів. У таких хворих перевага має бути надана цитологічному та бактеріологічному методам діагностики. 3. Для ерадикації НР-інфекції у хворих на цироз печінки слід використовувати диференційовані ерадикаційні схеми із урахуванням функціонального стану печінки, морфологічної картини ураження слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони, стану кислотоутворення. При виражених змінах морфологічної картини СО ЕГДЗ до комплексного лікування доцільно включати де-нол, при підвищенні шлункової секреції – омепразол, а при наявних клінічних ознаках гастропатії та нормальних показниках рН шлунка – МВ „Поляна Квасова”. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Вплив глутаргіну на гіпербілірубінемію, цитоліз та енцефалопатію у хворих на декомпенсований цироз печінки / Архій Е.Й., Сірчак Є.С., Брич Н.І., Варга Л.Л., Русин В.І. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. – 2003. – Вип. 21. – С. 58-60. Дисертантка проводила клініко-лабораторні обстеження хворих, оцінку ступеня печінкової енцефалопатії за допомогою психометричного тестування, аналіз отриманих результатів, підготовку статті до друку. 2. Ґелікобактерна інфікованість хворих на цироз печінки / Сірчак Є.С., Варга Л.Л., Москаль О.М., Русин В.І., Архій Е.Й. // Галицький лікарський вісник. – 2004. – Т.11, №2, С. 87-89. Дисертантка проводила літературний аналіз по темі публікації, визначення НР-інфекції, клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз отриманих результатів та підготувку статті до друку. 3. Ерадикація Helicobacter pylori для профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу та шлунку / Сірчак Є.С., Москаль О.М., Варга Л.Л., Русин В.І., Архій Е.Й. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. – 2004. – Вип. 23. – С. 108-111. Дисертантка визначила H.pylori у хворих на цироз печінки, провела клінічне обстеження та лікування хворих, сформулювала висновки, оформила публікацію. 4. Порівняльна оцінка ефективності лікування хворих на цироз печінки антралем та глутаргіном / Русин В.І., Архій Е.Й., Ганич О.М., Сірчак Є.С., Ревес В.Ю., Варга Л.Л. // Гастроентерологія: Міжвід. зб. – 2004. – Вип. 35. С. 479-483. Дисертант проводила клініко-лабораторні обстеження хворих, статистичну характеристику ефективності лікування у хворих, оформила текст статті. 5. Сірчак Є.С., Варга Л.Л., Москаль О.М. Частота виявлення Helicobacter pylori у хворих на цироз печінки // Вісник наукових досліджень. – 2004. - № 4. – С. 44-46. Дисертантка провела літературний огляд по темі публікації, визначала НР у обстежених хворих, проводила статистичну обробку матеріалу, оформила статтю до друку. 6. Альтернативні схеми антиґелікобактерної терапії у хворих на цироз печінки / Архій Е.Й., Русин В.І., Сірчак Є.С., Москаль О.М., Брич Н.І., Віщак В.Е. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. – 2005. – Вип. 26. – С. 95-97. Дисертанткою підібрана література за темою публікації, виконана діагностика НР-інфекції, обгрунтована доцільність диференційованого лікування хворих, проведена статистична обробка матеріалу, оформлення статті до друку. 7. Використання глутаргіну в комплексному антиґелікобактерному лікуванні у хворих на цироз печінки із проявами портальної гастропатії // Е.Й. Аpхій, В.І. Русин, Є.С. Сірчак, О.М. Москаль, Л.Л. Варга - Актуальні питання медичної науки та практики. Зб. наук. праць. - Вип. 68, кн. 1. – Запоріжжя, 2005. – С. 208–213. Дисертанткою проведено аналіз літератури за темою публікації, обстеження та лікування хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення статті до публікації. 8. Використання мінеральної води “Поляна Квасова” у комплексному антигелікобактерному лікуванні хворих на цироз печінки із проявами портальної гастропатії / Русин В.І., Архій Е.Й., Сірчак Є.С., Москаль О.М., Варга Л.Л. // Гастроентерологія: Міжвід. зб. – Вип. 36. – Дніпропетровськ, 2005. - С. 602-605. Український конгрес гастроентерологів –- 2005- С. 602-605. Дисертантка проводила літературний пошук по темі публікації, відібрала групу хворих для лікування, проводила статистичну обробку матеріалу, оформила статтю до друку. 9. Сірчак Є.С. Частота виявлення Helicobacter pylori серед студентів медичного факультету Ужгородського Національного університету // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. – 2005. – Вип. 24. – С. 101-104. 10. Використання глутаргіну в комплексному лікуванні хворих на ускладнені форми цирозу печінки / Сірчак Є.С., Брич Н.І., Варга Л.Л., Москаль О.М., Русин В.І., Архій Е.Й. – Досягнення вітчизняного препарату Глутаргін в клініці внутрішніх хвороб: Зб. робіт наук.-практ. конф. – Харків, 2005. – С. 45-49. Дисертантка проводила літературний огляд і аналіз по темі публікації, клінічні спостереження, статистичну обробку отриманого клінічного матеріалу, підготовку статті до друку. 11. Ґелікобактерна інфекція у хворих з вірусним ураженням печінки / Архій Е.Й., Дербак М.А., Сірчак Є.С., Москаль О.М. // Ліки України. – Додаток. - Збірка наукових праць І Національного конгресу лікарів внутрішньої медицини. – Київ, 2005. – С. 23. Дисертантка визначала H.pylori, порводила статистичну обробку матеріалу, оформила текст публікації та виступила з доповіддю на конференції. 12. Порівняльна оцінка ефективності різних схем антиґелікобактерної терапії у хворих на цироз печінки // Архій Е.Й., Русин В.І., Сірчак Є.С., Москаль О.М. - Сучасні методи діагностики та лікування хронічних гепатитів, цирозів, гепатогенної виразки, портальних гастропатій та енцефалопатій у клініці внутрішніх та хірургічних хвороб: Матер. наук.-практ. конф. – Ужгород, 2005. – С. 9-12. Дисертантка підібрала і розподілила хворих по групах, призначила диференційоване лікування, статистично обробила отримані результати, підготувала статтю до публікації. АНОТАЦІЯ Сірчак Є.С. Клініко-патогенетичні особливості гастропатій у хворих на цироз печінки та їх лікування. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Інститут гастроентерології АМН України, Дніпропетровськ, 2006. Дисертація присвячена вивченню клініко-патогенетичних особливостей перебігу гіпертензивної портальної гастропатії (ГПГП) у хворих на цироз печінки (ЦП) та обгрунтуванню її диференційованої терапії. Встановлено, що у хворих на ЦП з ГПГП одним з факторів обтяженого перебігу захворювання являється персистування Helicobacter pylori (НР) у слизовій оболонці (СО) верхніх відділав шлунково-кишкового тракту (ШКТ). При цьому показано, що клінічні ознаки ГПГП корелюють із ступенем контамінації НР у СО шлунка, а морфологічні зміни СО проявляються переважно у вигляді хронічного антрального ґелікобактерного гастриту. У НР-негативних хворих ГПГП виникає, в першу чергу, на фоні печінкової недостатності і порушеної мікроциркуляції у СО шлунка у поєднанні із кислотно-пептичним фактором. Проведена порівняльна оцінка ефективності диференційованої терапії ГПГП у хворих на ЦП з урахуванням наявності НР та стану кислотоутворення, із використанням стандартних схем антиґелікобактерної терапії (АГТ), та у модифікації із МВ “Поляна Квасова”, на фоні та базисної терапії ЦП із застосуванням глутаргіну. Ключові слова: цироз печінки, гіпертензивна портальна гастропатія, кислотоутворююча функція шлунка, Helicobacter pylori, антиґелікобактерна терапія. АННОТАЦИЯ Сирчак Е.С. Клинико-патогенетические особенности гастропатий у больных с циррозом печени и их лечение. – Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 – гастроэнтерология. – Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровск, 2006. Диссертация посвящена изучению клинико-патогенетических особенностей течения гипертензивной портальной гастропатии (ГПГП) у больных с циррозом печени (ЦП) и обоснованию её дифференцированной терапии. Установлено, что у больных с ЦП и ГПГП одним из факторов осложнённого течения заболевания является персистирование Helicobacter pylori (НР) в слизистой оболочке (СО) желудка. При этом показано, что клинические проявления ГПГП коррелирует со степенью контаминации НР в СО желудка. С высоким степенем контаминации достоверно чаще коррелирует болевой синдром в эпигастральной области, отрыжка кислым, изжога. При эндоскопическом исследовании доказано, что варикозно расширенные вены пищевода ІІІ степени чаще обнаруживаются у НР-инфицированных больных, а ІІ степени – у НР-неинфицированных больных. Восполительные изменения СО желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) также чаще выявляются у НР-инфицированных пациентов. Морфологические изменения СО у НР-инфицированных больных ЦП проявляются исключительно в виде хронического хеликобактерного антрального гастрита, а у НР-негативных больных - картина разнообразная. У НР-негативных больных ГПГП связана с нарушением микроциркуляции в СО желудка и кислотно-пептическим фактором (повышенная желудочная секреция), а у НР-позитивных больных ведущим фактором является персистенция НР в СО желудка. Проведена сравнительная оценка эффективности дифференцированного лечения ГПГП у больных с циррозом печени с учётом наличия НР и состояния кислотообразующей функции желудка. Использованы стандартные схемы антихеликобактерной терапии (АГТ) и модифицированные, с вкючением в них минеральной воды (МВ) “Поляна Квасова” на фоне базисной терапии ЦП с применением глутаргина. Проведенное дифференцированное лечение ГПГП у больных с ЦП оказывает положительный эффект в отношении клинической картины, морфологического состояния СО желудка. Установлено, что у больных с ЦП при тяжести заболевания класса А по Child-Pugh и выраженной клинической симптоматике ГПГП целесообразно использовать (МВ) “Поляна Квасова”. При выраженных морфологических изменениях в СО желудка АГТ следует назначать с включением де-нола. Эрадикацию у больных с ЦП НР следует проводить с целью предупреждения кровотечений из варикозно расширенных сосудов пищевода и желудка. Ключевые слова: цирроз печени, гипертензионная портальная гастропатия, кислотообразующая функция желудка, Helicobacter pylori, антигеликобактерная терапия. ANNOTATION Sirchak E.S. Clinical and pathogenic peculiarities of gastropathies in patients with liver cirrhosis and its treatment – Manuscript. Thesis for taking a degree of candidate of medical sciences, speciality 14.01.36 – gastroenterology. – Dnipropetrovsk State Medical Academy of Health Ministry of Ukraine, Gastroenterology Institute of AMS of Ukraine, Dnipropetrovsk, 2006. The dissertation deals with the study of clinical and pathogenetic peculiarities of hypertensive portal gastropathy (HPGP) in patients with liver cirrhosis (LC) and grounding of its differential therapy. It has been established that in patients with LC and HPGP one of the factors of complicated course of the disease is the persistence of Helicobacter pylori (HP) in the mucous membrane (MM) of the upper parts of the alimentary tract. But for all that it has been shown that clinical manifestations of HPGP correlate with level of contamination of HP in the MM of the stomach while morphologic changes appear mainly in the form of chronic antral helicobacterial gastritis. In HP-negative patients HPGP appears first of all against the background of the liver insufficiency as well as disturbed microcirculation in MM of the stomach in combination with acid-peptide factor. The comparative estimation of differentiated HPGP therapy efficiency in patients with LC taking into account the presence of HP and the state of acid formation with application of standard schemes of anti-HP therapy and in modification with table mineral water ”Polyana Kvasova” against the background of glutargine use has been carried out. Key words : liver cirrhosis, hypertensive portal gastropathy, Helicobacter pylori, acideducation function of stomach, antihelocobacter therapy. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АВ – антральний відділ АГТ – антиґелікобактерна терапія АлТ – аланінамінотрансфераза АсТ - аспартатамінотрансфераза ВРВ – варикозне розширення вен ГЕ – гепатогенна енцефалопатія ГЕР – гастроезофагальний рефлюкс ГП – гепатопротектор ГПГП – гіпертензивна портальна гастропатія ДГР – дуоденогастральний рефлюкс ДПК – дванадцятипала кишка ЕГДЗ – езофагогастродуоденальна зона ЕЕГ – електоренцефалографія КУФ – кислотоутворююча функція МВ – мінеральна вода ПГ – портальна гіпертензія ПЕ – печінкова енцефалопатія СО – слизова оболонка СОШ – слизова оболонка шлунка УЗД – ультразвукове дослідження ФЕГДС – фіброезофагогастродуоденоскопія ШКТ – шлунково-кишковий тракт ЦП – цироз печінки СІРЧАК Є.С. КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНI ОСОБЛИВОСТІ ГАСТРОПАТІЙ У ХВОРИХ НА ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ (Автореферат) Підписано до друку 10.05.2006р. Формат 60/84 1/16. Друк офсетний. Гарнітура Times New Roman. Папір офсетний. Ум-друк акр. 1,17. Друк ТОВ “Скіф” Зам. 184. Тир. 120 прим. PAGE 2

Похожие записи