.

Клініко-патогенетичні аспекти хронічних і рецидивуючих неспецифічних бронхолегеневих захворювань у дитячому віці та їх лікування: Автореф. дис… д-ра

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3671
Скачать документ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БАНАДИГА НАТАЛІЯ ВАСИЛІВНА

УДК: 616.233/.24-091-053.2

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ХРОНІЧНИХ І РЕЦИДИВУЮЧИХ НЕСПЕЦИФІЧНИХ БРОНХОЛЕГЕНЕВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У ДИТЯЧОМУ ВІЦІ
ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Київ – 1999
Дисертація є рукописом.
Роботу виконано в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України.
Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Сміян Іван Семенович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії.
Офіційні опоненти:
– доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Андрущук Аліса Опанасівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри педіатрії №1;
– доктор медичних наук, професор Ласиця Ольга Іларіонівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідуюча кафедри педіатрії №1, головний дитячий алерголог МОЗ України;
– доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Лісяний Микола Іванович, Інститут нейрохірургії АМН України, завідувач відділом нейроімунології.
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії №2.

Захист дисертації відбудеться “ 9 ” листопада 1999 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)
Автореферат розісланий “8 ” жовтня 1999 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Бронхолегенева патологія у дітей в сучасних умовах набула статусу екологічно детермінованої патології (О.М.Лук’янова, 1996; Д.Д.Зербіно, 1995; І.С.Сміян, 1998), а тому рецидивуюча та хронічна привертає особливу увагу провідних науковців та клініцистів. В її структурі домінують рецидивуючий бронхіт, бронхіальна астма, котрі стали предметом дослідження. Вибір обумовлений водночас ситуацією, що склалася протягом останніх років під впливом комплексу екологічних катастроф на Україні і полягає у тріаді провідних нозологічних форм: патологія органів дихання, алергічні захворювання, анемії (О.М.Лук’янова, 1995; Ю.Г.Антипкін, 1996; Ю.Г.Вельтищев, 1996).
Актуальність проблеми не зменшується, незважаючи на чисельні наукові розробки (І.В.Березюк, 1996; М.І.Величко, 1997; А.В.Почивалов, 1998), оскільки захворюваність бронхіальною астмою, рецидивуючим бронхітом зростає, а також їм притаманні ранній початок хвороби (Ю.К.Больбот, 1994; О.І.Ласиця, 1994, 1998). Рецидивуючу та хронічну бронхолегеневу патологію визначає глибина запалення (С.Ю.Каганов, 1995, 1999; З.П.Мандзій, 1996; А.Ф.Мозалевський, 1998), котре різнобічно вивча¬лося (Р.Н.Капур, 1993; М.Л.Вязникова, 1997; Е.В.Климанская, 1998). Однак, і дотепер існують труднощі ідентифікувати глибину запального процесу клінічно, лабораторно, ендоскопічно, а з цим – і враховувати його динаміку. А тому в роботі апробовані нові комплекси лабораторних тестів виявлення ступеня запалення при загостренні бронхолегеневих захворювань. Їх розробка зумовлена тим, що на даному етапі запалення характеризується раннім, глибоким і дифузним ураженням слизової бронхів у поєднанні з порушенням вентиляційної здатності легень.
Центральним місцем розвитку запального процесу від слизової бронхів до паренхіми легень – є сполучнотканинні елементи. Їх обмін у значній мірі впливає на функціональні резерви органів дихання, однак наукові дослідження поодинокі (И.В.Богадельников, 1991; А.А.Гарасимов и соавт, 1991; В.О.Кондратьєв, 1998). Водночас при рецидивуючому бронхіті цим аспектам не надається належна увага дитячими пульмо¬нологами.
Комплекс досліджень, присвячених вивченню значення мембрано¬деструктивних процесів (И.П.Игнатонис и соавт., 1994; А.В.Кубишкін, 1994; Е.И.Прахин и соавт., 1997), імунологічних механізмів (А.Е.Богорад и соавт., 1996; Ю.А.Гаменский и соавт., 1998) у патогенезі рецидивуючих і хронічних бронхолегеневих захворювань, здебільшого розглядають їх розрізнено, не містять критеріїв діагностики глибини запалення. Поглиблений аналіз закономірностей пероксидації ліпідів, активності засобів різних рівнів анти¬оксидантного захисту одночасно дає можливість охарактеризувати тяжкість запального процесу.
Непоодинокі спроби вдосконалити існуючі підходи до лікування хро¬нічної та рецидивуючої патології органів дихання здебільшого грунтуються на прагненні скоригувати ту чи іншу ланку спотвореного гомеостазу. Однак, сучасна терапія повинна базуватися на принципах оптимально мінімального медикаментозного лікування, а також комплексності його дії. З цих позицій вбачається доцільною апробація нових схем лікування, котрі б забезпечили тривалу ремісію, уникаючи поліпрагмазії.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової роботи “Ендогенна інтоксикація у дітей з різною патологією та її вплив на патологічні механізми і клінічні прояви захворювань” (номер держреєстрації – 0196U023277) кафедри педіатрії Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України.
Мета роботи. Вдосконалити методи діагностики активності за¬пального процесу та підвищити ефективність лікувальних заходів при рецидивуючому, хронічному бронхіті, вторинній хронічній пневмонії, бронхіальній астмі у дітей.
Задачі дослідження.
1. Дослідити стан метаболізму сполучнотканинних елементів при загостренні рецидивуючого бронхіту, хронічного бронхіту, вто¬ринної пневмонії та бронхіальної астми.
2. Встановити ступінь імунологічної недостатності та співвідно¬шення ферментів різних ліній антиоксидантного захисту при загостренні рецидивуючого бронхіту, бронхіальної астми, хро¬нічних бронхіту та вторинної пневмонії.
3. З’ясувати стадійність розвитку ендогенної інтоксикації у дітей із рецидивуючим та хронічним бронхітом, вторинною пневмонією, бронхіальною астмою.
4. Вивчити критерії активності та глибини ендобронхіту при вторин¬ній хронічній пневмонії, рецидивуючому бронхіті, бронхіальній астмі за даними дослідження бронхоальвеолярного змиву.
5. На підставі проведених досліджень апробувати нові схеми ліку¬вання в залежності від глибини метаболічних зрушень.
6. Вивчити в катамнезі стан різних показників гомеостазу після модифікованого лікування рецидивуючої та хронічної патології легень.
Наукова новизна одержаних результатів. На основі проведених клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження виявлено, що загострення рецидивуючого бронхіту, бронхіальної астми, хронічної патології легень характеризується комплексом змін у системі гомеостазу, які визначають глибину запального процесу та тяжкість перебігу захво¬рювання.
Вперше досліджена активність процесів румалонантитілоутворення при рецидивуючому бронхіті, хронічній пневмонії, бронхіальній астмі, що несуть інформацію про глибину запалення та залежать від тривалості основного захворювання, об’єму ураження та структури супутньої патології.
Простежено особливості метаболізму сполучнотканинних елементів у дітей із загостренням рецидивуючого бронхіту та дістало подальшого розвитку вивчення згаданих процесів при хронічній патології. Дезорга¬нізація сполучної тканини утримується і в періоді клінічної ремісії, що може бути приводом до чергового загострення.
Детально представлені причинні зв’язки між дисбалансом антиокис¬люючих засобів трьох ліній антиоксидантної системи й активністю вільно¬радикального окислення ліпідів у період загострення хронічних і реци¬дивуючих бронхолегеневих захворювань, а також визначений фактор антиоксидантного стану. Обгрунтовано, що загострення бронхіальної астми відповідає стану шокової мембранопатії, а рецидивуючого бронхіту, хроніч¬них бронхіту та вторинної пневмонії – мембранопатії.
Означена структура змін імунобіохімічного профілю бронхоальвео¬лярного змиву та визначені тенденції їх розвитку в залежності від ступеня ендобронхіту при окремих нозологічних формах.
Вперше патогенетично обгрунтовано, апробовано та проведено оцінку ефективності використання ліпостабілу, рибоксину для корекції зрушень гомеостазу при хронічній і рецидивуючій бронхолегеневій патології.
Практичне значення одержаних результатів. Результати досліджень вивчення імунологічної рівноваги, метаболізму сполучної тканини, функ¬ціонального стану антиоксидантної системи, перебігу та стадійності синдрому ендогенної інтоксикації, імунологічних та біохімічних харак¬теристик бронхоальвеолярного змиву в дітей із рецидивуючим і хронічним бронхітом та бронхіальною астмою, розкривають особливості патогенезу хронічних і рецидивуючих бронхолегеневих захворювань. Вони дають чіткі критерії оцінки активності запального процесу в дихальній системі, що допоможе лікарю чітко ідентифікувати період загострення чи ремісії. Окрім того, результати спеціальних методів дослідження дають змогу диферен¬ціювати окремі нозологічні форми.
Досліджена активність процесів колагеноутворення, що ілюструють запальний процес при бронхолегеневій патології в умовах вторинного імунодефіцитного стану, а тому впливають на тяжкість перебігу хвороби. Дослідження функціональної спроможності природніх детоксикаційних систем (нирки, еритроцити) та рівня ендотоксемії у цих хворих дали підстави патогенетично обгрунтувати доцільність диференційованого використання ентеросорбції.
Апробовані такі неспецифічні імуномодулятори, як рибоксин, ліпостабіл при хронічній і рецидивуючій бронхолегеневій патології та вивчений їх вплив на інші показники гомеостазу. Результати роботи науково обгрунтовують індивідуальні підходи до лікування та реабілітації, що сприяє вирішенню проблеми індивідуальної патогенетичної терапії.
Впровадження результатів роботи в практику. Результати проведе¬них досліджень впроваджені на базі пульмонологічних відділень дитячої обласної клінічної та міської лікарень м. Тернополя, дитячих відділень ЦРЛ Збаразького, Кременецького, Козівського, Теребовлянського районів Тернопільської області, Дубнівської ЦРЛ Рівненської області, Олеської районної лікарні Львівської області, Роменської ЦРЛ Сумської області, обласної дитячої лікарні м. Ужгород, Рогатинського територіального медичного об’єднання Івано-Франківської області.
Основні положення роботи використовуються на практичних занят¬тях студентів з факультетської педіатрії медичного факультету Терно¬пільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України. Результати роботи вміщені у 2 клінічних лекціях, виданих для сту¬дентів, та 3 раціоналізаторських пропозиціях:
1) лабораторні критерії ендогенної інтоксикації при захворюваннях бронхолегеневої системи в дитячому віці №17 від 18.06.1994 р.;
2) комплексне лікування порушень імуногенезу при бронхіальній астмі у дітей за допомогою ентеросорбції та тималіну №20 від 27.06.1994 р.;
3) застосування ентеросорбції у комплексному лікуванні бронхіаль¬ної астми у дітей №18 від 21.06.1994 р.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно вибраний напря¬мок роботи, об’єм наукового дослідження, особисто проведений аналіз віт¬чизняної та іноземної літератури за обраною проблемою, сформульовані мета та завдання дослідження. Самостійно проведене планування дослід¬жень, відбір хворих, створення бази комплексного обстеження дітей усіх груп та проведення у них диференційованих методів лікування, аналіз та статистична обробка даних, узагальнення результатів дослідження. Дисер¬тантом проведений аналіз кореляційних взаємозв’язків досліджуваних показників. Автор самостійно обгрунтувала і сформулювала рекомендації по лікуванню дітей із хронічною та рецидивуючою неспецифічною бронхолегеневою патологією.
Апробація дисертації. Основні положення роботи доповідалися на щорічних підсумкових науково-практичних конференціях Тернопільської медичної академії (1994–1999 рр.), на засіданнях обласної асоціації дитячих лікарів (1996–1998 рр.), Пленумі науково-медичного товариства дитячих лікарів “Реабілітація в педіатрії” (Київ–Тернопіль, 1995), І Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Тернопіль, 1995), Міжнародному конгресі молодих вчених України (Івано-Франківськ, 1995), Міжнародній конференції “Актуальні питання морфології” (Тернопіль, 1996), конфе¬ренції “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні” (Полтава, 1996), Першому Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1996), конференції “Екологія та стан здоров’я населення в сучасних умовах” (Ужгород, 1996), І науково-практичній конференції “Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці” (Київ, 1997), конференції “Методологічні основи викладання та наукові проблеми екології сьогодення” (Тернопіль, 1997), І Національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів України “Фізичні чинники в медичній реабілітації” (Хмільник, 1998), ІІ Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 1998), ІІ конференції Асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування та про¬біотики в педіатрії” (Київ, 1998), І Національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 1998), Українській республіканській конференції “Актуальні питання клінічної медицини та екології” (Полтава, 1998), республіканській науково-практичній конферен-ції “Актуальні питання медицини” (Хмельницький, 1998), міжнародному симпозіумі, Білорусія, Гродно (1998), ІІІ Міжнародному конгресі молодих вчених і студентів (Тернопіль, 1999).
Публікації. Результати наукових досліджень, що містить дисерта¬ція, висвітлені у 35 наукових працях, з них: 1 монографія, 22 журнальні статті, 12 робіт у збірниках наукових праць, матеріалах конгресів, кон¬ференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 367 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури (466 джерел, із них 329 вітчизняних і 167 іно¬земних, які займають 55 сторінок). Робота ілюстрована 32 таблицями і 34 рисунками, що займають 69 сторінок, 4 виписками з історій хвороби дітей, що були під спостереженням.

ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Обстежено 556 дітей віком від 2 до 14 років, із них 330 хворіли бронхіальною астмою (БА), 134 – рецидивуючим бронхітом (РБ), 22 – хронічною вторинною пневмонією, 70 – хронічним бронхітом, котрі знаходилися на стаціонарному лікуванні в пульмоноло¬гічному відділенні Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні з приводу загострення основного захворювання. Групу контролю склали 80 здорових дітей аналогічної вікової категорії.
Верифікація клінічного діагнозу проводилася у відповідності з вітчизняною класифікацією бронхолегеневих захворювань у дітей та консенсусом з питань БА (Київ, 1998) із врахуванням результатів клініко-лабораторних, інструментальних і функціональних методів дослідження.
Обстеження охоплювало спеціальні методи. Активність метабо¬лізму сполучної тканини оцінювали шляхом визначення оксипроліну та сіалових кислот у сироватці крові (В.В.Меньшиков, 1987) та румало¬нових антитіл (С.В.Бененсон и соавт., 1992).
Процеси вільнорадикального окислення ліпідів оцінювали за вміс¬том малонового диальдегіду (МДА) в крові (И.Д.Стальная, Т.Г.Гари¬швили, 1977). Визначався рівень ферментів антиоксидантного захисту – супероксиддисмутази (СОД) у гемолізаті (С.Чевари и соавт., 1985), каталази (К) в еритроцитах (С.Чевари, Т.Андял, 1991), церулоплазміну (ЦП) в плазмі за Равіном (1969), сукцинатдегідрогенази (СДГ) у сироватці (Р.Е.Петросян, 1971), а також вміст SH-груп (И.С.Травина, 1972).
Дослідження клітинного імунітету полягало в ідентифікації Е-РУК, ЕАС-РУК за допомогою спонтанного розеткоутворення за Mendes у модифі¬кації Т.І.Грішина, С.Мюллера, А.Ф.Фролова (1984). Кількість активних Т-лім¬фоцитів (ЕА-РУК) визначали за методом R.Smith та співавторів (1975) у модифікації А.Н.Чередєєва (1988). Концентрація імуноглобулінів у сироватці крові (класів A, M, G) встановлена за допомогою радіальної імунодифузії в гелі за G.Mancini (1965). Визначення імуноглобуліну Е проводилося в реакції споживання комплементу (В.В.Желтвай, В.М.Чекотило, 1978). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали за методом V.Haskova у модифікації Ю.А.Гріневича (1986). Рівень комплементу досліджувався шляхом титрування за 50% гемолізом (Л.А.Зильбер, 1968).
Глибина ендогенної інтоксикації оцінювалася за вмістом молекул середньої маси (МСМ) у крові та сечі за методом Н.І.Габріеляна, В.І.Лі¬патова (1984) при двох довжинах хвилі: 254 і 280 нм.
Результати досліджень опрацьовані статистично за допомогою пакета прикладних статистичних програм на персональному комп’ютері IBM-486 PC/AT-100.
Результати досліджень та їх обговорення.
Серед обстежених хворих із БА у 72.7% пацієнтів діагностована атопічна форма, у 27.3% – інфекційно-алергічна. Зважаючи на близькість патогенетичних і клінічних характеристик хронічного бронхіту та вторинної хронічної пневмонії, вони були об’єднані в групу хронічної патології (ХП) легень. Розподіл дітей за нозологічними одиницями співпадає зі структурою хронічної та рецидивуючої патології (ХРП) органів дихання (А.Ф.Мозалевсь¬кий, 1991; Ю.К.Больбот, 1994; С.Ю.Каганов и соавт., 1998), де вагомо переважають РБ та БА. Серед пацієнтів удвічі більше було хлопчиків (67.3%), аніж дівчаток (32.7%).
Кожний третій пацієнт із ХРП органів дихання був у віці 11-14 років. Розподіл хворих при кожній окремій нозологічній формі мав свої законо¬мірності. Зокрема, половину досліджуваних із РБ склали діти дошкільного віку, на що вказують також інші дослідники (Р.М.Ларюшкина и соавт., 1993; А.Ф.Мозалевський, 1994). Пацієнти з БА були представлені двома провідни¬ми віковими групами: дошкільнят (35.1%) та старших 10 років (35.9%). Водночас, слід погодитися з думкою окремих науковців (Т.А.Перцева и соавт., 1994; А.В.Богданова і співавт., 1998), котрі вказують на неадекватну статистику захворюваності БА серед дітей дошкільного віку. Дійсно, ретельний аналіз формування БА в обстежених виявив тривалий період маскування діагнозу під іншими. ХП легень серед дошкільнят була діагностована у кожного четвертого хворого, а найвища захворюваність зустрічалася серед школярів (74.7%), з них 66.2% – діти, старші 10 років.
Усі три нозологічні форми ХРП об’єднувало те, що з моменту розширення кола спілкування дітей при відвідуванні дитячих закладів (дитсадок  школа) вимальовувалася крива росту захворюваності РБ, ХП, БА. Саме цей віковий період є критичним для органів дихання й імунної системи, а тому, на думку деяких авторів (Т.Г.Андриевич, 1991; E.A.Miles et al., 1994; Ю.А.Галинський і співавт, 1998), це сприяє хронізації бронхоле¬геневого процесу.
Структура ХРП органів дихання серед обстежених характеризува¬лася: 1) у випадку БА переважала атопічна форма (72.7%) та середньотяж¬кий перебіг хвороби (54.2%), в 1.6 разів частіше тяжкий перебіг ядухи встановлений при інфекційно-алергічній формі БА; 2) серед обстежених із ХП у 23.1% випадків діагностована вторинна пневмонія, що відповідає сучасному баченню даної проблеми.
Основну частину досліджуваних склали діти з тривалим перебігом захворювання: до 3 років (26.1%), до 5 років (22.5%) та до 10 років (15.5%). Це дає підстави стверджувати про сформовану патологію, котра характеризується певними клінічними ознаками. Тим паче, що у кожного п’ятого пацієнта захворювання бере початок у ранньому віці.
На момент вступу до стаціонару стан 327 (59.4%) пацієнтів відповідав середньотяжкому, 86 (15.5%) – тяжкому. Провідна симптоматика уражень серед обстежених об’єднувалася респіраторним синдромом (82.6%), наступ¬ними за частотою були скарги на приступи ядухи (48.4%), прояви інтокси¬каційного синдрому (28.9%).
Повне клінічне дослідження дітей дало змогу повністю верифікувати клінічний діагноз та діагностувати супутню патологію. У структурі якої ви¬ділено три провідні групи (рис. 1). У випадку БА та РБ перше місце посідали саме вогнища хронічної інфекції, з перевагою локалізації в носоротоглотці, а при ХП легень із найбільшою частотою зустрічалася гепатобіліарна патологія (рис. 1).
Нагальна проблема сучасної пульмонології в ефективних засобах діагностики активності запального компоненту та глибини дисбалансу колагеноутворення при рецидивуючому, хронічному бронхолегеневому процесі. Безпосередньо ці два фактори визначають перебіг ХРП легень. Оскільки пневмосклеротичні зміни можуть виникати під дією різноманіт¬них чинників уже при рецидивуючому ураженні бронхолегеневої системи, а також охоплюють перші ланки затяжного запального процесу в легенях.
Дослідження маркерів сполучної тканини – оксипроліну, сіалових кислот (СК), румалонових антитіл (РмАт) з’ясувало, що глибина їх дисбалансу залежала від тяжкості перебігу ХРП. Зокрема встановлено, що при всіх нозологічних формах достовірно зростає вміст оксипроліну в крові, з максимумом у хворих із інфекційно-алергічною БА (48.2±1.7 мкмоль/л, P0.05), а тому не мало вирішального значення для інтерпретації запального процесу.
Проведення визначення РмАт у крові дітей із ХРП органів дихання з’ясувало його високу інформативність. Максимальним утворенням РмАт супроводжувалась активація запального процесу в пацієнтів із ХП, їх рівень перевищував показники здорових у 2.4–2.6 разів. Загострення БА та РБ перебігало з активацією синтезу РмАт, вміст яких був істотно високим і свідчив про посилений синтез колагенових структур сполучної тканини та її репаративної функції. Рівень РмАт корелював із глибиною запального процесу при ХРП органів дихання , що доводилося клініко-лабораторними критеріями.
Окрім того, рівень РмАт мав залежність від активності вогнищ хронічної інфекції, зокрема ЛОР-органів. Так, у дітей із РБ рівень РмАт сягав 24.8±0.7 ум.од., тоді як при поєднанні з загостренням хронічного синусіту становив 32.5±0.6 ум.од. (P0.05) та поєднується з фізіологічною фільтрацією токсинів із сечею. Безумовно, такий перерозподіл МСМ у біологічних середовищах свідчить на користь декомпенсованого ендотоксемії.
Наведені дані ілюструють клінічно маломаніфестну ендогенну інтоксикацію у фазі загострення БА, РБ, ХП, що носить декомпенсований характер. Глибина ендотоксемії залежить від провідного етіопатогенетич¬ного чинника (при інфекційному характері – вона більша), тяжкості стану дитини (на підставі даних при БА, ХП), функціональної спроможності природніх детоксикуючих систем та ступеня дисметаболічних зрушень. Доказом останнього є кореляційні зв’язки між вмістом МСМ і досліджу¬ваних параметрів у хворих дітей.
У випадку РБ встановлені прямі тісні кореляційні зв’язки між вмістом МСМ2 в еритроцитах та рівнем РмАт (r=0.602), ЦІК (r=0.687), Ig M (r=0.541), а зворотні – з кількістю Е-РУК (r= 0.562), комплементом (r= 0.678), СОД (r= 0.802), з концентрацією МДА (r=0.784).
Провідні кореляційні зв’язки при загостренні ХП були представлені: тісними прямими між вмістом МСМ2 у плазмі і рівнем РмАт (r=0.595), ЦІК (r=0.598), Ig M (r=0.798); а також між кількістю МСМ2 в еритроцитах і МДА (r=0.715), комплементом (r= 0.561), СОД (r= 0.643).
При обох формах БА встановлена пряма кореляційна залежність між рівнем МСМ2 плазми та SH-групами (атопічна: r=0.847, інфекційно-алер¬гічна: r=0.783), ЦІК (відповідно: r=0.649 і r=0.971); зворотня залежність між МСМ2 еритроцитів і СОД (відповідно: r= 0.582, r= 0.534), комплементом (відповідно: r= 0.548, r= 0.699), а пряма – з рівнем МДА (відповідно: r=0.729, r=0.716). Відмінними були: тісний прямий кореляційний зв’язок між МСМ2 плазми і ЦП (r=0.527) при атопічній БА, а також пряма залежність між МСМ2 плазми і РмАт (r=0.720) при інфекційно-алергічній формі. Діагносто¬вані взаємозалежності доповнюють диференційну характеристику двох форм ядухи. З цих уявлень активність ЦП асоціюється з активацією алергічного запалення, що супроводжується вивільненням біологічно активних речовин, котрі збільшують екстинцію МСМ у плазмі.
Натомість, при інфекційно-алергічній БА активація хронічного запа¬лення асоціюється з істотними зрушеннями метаболізму сполучнотка¬нинних елементів, продукти якого впливають на рівень ендогенної інтоксикації. Саме цим пояснюється тісний прямий кореляційний зв’язок між МСМ2 плазми та рівнем РмАт (r=0.720).
Повна характеристика глибини запального процесу при ХРП органів дихання передбачає бронхоскопічне дослідження. Бронхоскопія з наступ¬ним дослідженням бронхоальвеолярного змиву проведена 78 пацієнтам, які відібрані за чіткими показами. Глибина ендобронхіту визначалася згідно з існуючою класифікацією (Е.В.Климанская и соавт., 1992).
Найбільш частою формою був катарально-гнійний ендобронхіт (55.1%). У його структурі вагоме місце займали пацієнти з ХП (48.8%) та БА (25.5%). Наступним був гнійний ендобронхіт (24.3%), який супроводжував здебільшого загострення ХП (63.1%) або інфекційно-алергічної форми БА (26.3%). Питома вага катарального ендобронхіту склала 20.5% випадків, була характерна для БА (56.2%) та РБ (31.2%).
Таким чином, найбільш поширеним при загостренні ХРП був катараль¬но-гнійний ендобронхіт. По відношенню до структури даного ендобронхіту, то слід відмітити його високу частоту серед дітей із БА. На ріст катарально-гнійного ендобронхіту у пацієнтів із ядухою звернули увагу й інші дослідники (A.B.Kay, 1991; С.М.Гавалов, 1992; А.Ф.Мозалевський, 1996), що є несприятливо прогностичною ознакою. Оскільки дана глибина запальних змін у слизовій бронхів свідчить про недостатню функціональну спроможність місцевих механізмів імунологічного захисту (B.M.Kershen¬golts et al., 1997), порушення дренажної та евакуаторної функцій бронхів (В.В.Климанов и соавт., 1991; Е.В.Климанская и соавт., 1999). Однак, необхідно зауважити, що бронхоскопія, в основному, виконувалася дітям із інфекційно-алергічною формою ядухи та за умов гнійного ендобронхіту. Безумовно, ці обставини визначили ступінь запалення слизової бронхів.
Насторожує і та обставина, що у кожної дев’ятої дитини з РБ діагностований гнійний ендобронхіт. Гнійний ендобронхіт у пацієнтів із БА був виявлений тільки при інфекційно-алергічній формі.
Інфекційні чинники мали вплив на глибину запальних явищ. За даними бактеріологічного дослідження вмісту бронхів, домінуючою була кокова флора. При катарально-гнійному ендобронхіті висівалися стафіло¬коки (41.8%) та стрептококи (39.5%). Гнійний характер ендобронхіту був виклика¬ний коковою флорою та у 18.6% випадків – P. aeruginosa.
Однак, візуальна характеристика ступеня ендобронхіту є відносною, оскільки залежить від компетентності лікаря-бронхолога. З цих міркувань був використаний БАЛ, який своїм біохімічно-імунологічним спектром доповнював ендоскопічну картину (табл. 2).
За даними БАЛ, встановлено, що катаральному ендобронхіту (І ступеня) характерні: підвищений вміст Ig G, загального білка, сіалових кислот, лізоциму при фізіологічних – Ig M і Ig A. Мінімальні прояви запального характеру обумовлені декількома механізмами: 1) високою лізоцимною активністю бронхіального секрету (у 6.7 разів перевищувала норму); 2) гіперпродукція СК та білка (у 2.5 разів) спонукала до утворення сіаломуцинів; 3) високий титр антитіл класу Ig G при фізіо¬логічному – Ig A забезпечили керований характер запалення. Водночас, це пояснює слизистий характер вмісту бронхів.
Катарально-гнійному ендобронхіту притаманні: збільшення в 2.5 рази вмісту Ig G, дефіцит Ig A при нормальному рівні Ig M; зростання втричі вмісту білка, удвічі – СК, у 3.6 рази – лізоциму, у порівнянні з контрольною групою (табл. 2). Очевидним є зростання значення інфекційного фактору у поглибленні запальних змін на фоні виснаження природніх механізмів захисту, зокрема синтезу Ig A. Незважаючи на те, що рівні СК, лізоциму істотно високі, вони нижчі за аналогічні при катаральному ендобронхіті (P0.05), але залишалися істотно нижчими за показники у здорових. А при ХП легень вміст СОД і К мав тенденцію до подальшого зниження (P>0.05). Тобто, активність внутрішньоклітинних засобів антиоксидантного захисту в період видужання пацієнтів із БА, ХП, РБ залишається істотно низькою (P0.05). Однак, у всіх обстежених показники SH-груп відрізнялися від фізіологічних (P0.05). Тобто, на момент виписки зі стаціонару процеси румалонантитілоутворення були прискорени¬ми у всіх хворих І групи, а тому свідчили про тривалу дезорганізацію еластичного каркасу.
Практично аналогічна ситуація спостерігалася по відношенню до оксипроліну. А саме, при інфекційно-алергічній БА та ХП його вміст зменшувався не істотно (P>0.05), а при РБ та атопічній БА – залишався попередньо високим (P0.05), а при ХП та РБ – залишалися на рівні, що відповідав початковому. Однак, при всіх захворюваннях був істотно нижчим за норму (P0.05), а отже, залишаються нижчими від норми. Поряд із цим, утримується високий рівень Ig M (2.4±0.1 г/л, P0.05) діагносто¬ваний лише у дітей V групи, а в решти є чітка тенденція до нормалізації.
Концентрація продуктів вільнорадикального окислення знаходи¬лася у рівновазі з функціональною активністю внутрішньоклітинних ензимів АОС. Так, доповнення лікування ентеросорбцією (ІІ група) сприяло зростанню активності К, СОД, СДГ (P0.05), залишаючись істотно низьким. Тобто, усунення лише ендотоксемії шляхом ентеросорбції є недостатнім для відновлення активності АОС. Адже, утримується тканинна гіпоксія, за умов якої активність СОД, К, СДГ залишається низькою.
З моменту використання рибоксину або ібупрофену, чи ліпостабілу функціональні резерви внутрішньоклітинних ензимів у цій послідовності динамічно зростають (P0.05). Покращення співвідношення основних імуноглобу¬лінів у ході детоксикації спричинило зменшення ЦІК, активацію комплементу (P0.05). Пригнічення вироблення антитіл класу М було істотним (P0.05), що демонструє врівноваження процесів ана- та катаболізму колагену. Ліпостабіл гальмує надмірний синтез сполучнотканинних структур, а тому може запобігати формуван¬ню чи поширенню фіброзних змін у бронхолегеневому комплексі.
Окрім того, під впливом ліпостабілу гальмувався синтез РмАт, що означає стихання запального компоненту, досягнення керованого стану утворення й інволюції колагенових білків. Стабілізація сполучнотканин¬ного обміну при БА, ХП, РБ забезпечується його мембранопротек-торними властивостями, що спонукає до зменшення гіпоксії тканин та спинення процесів катаболізму еластичних волокон.
Модифіковані схеми лікування спричинили істотні зрушення не лише різних ланок гомеостазу, але й подолання декомпенсованої стадії ендогенної інтоксикації. З моменту доповнення базисної терапії курсом ентеросорбції (ІІ група) було досягнуто нормалізації вмісту МСМ обох пулів у плазмі, що діагностовано і в пацієнтів наступних трьох клінічних груп. Процеси сорбції токсинів мембранами еритроцитів не втратили свого значення при комплексах лікування у ІІІ та IV групах. Натомість, рівень МСМ в еритроцитах пацієнтів V групи був фізіологічним. Очевидно, що під впливом потужного мембраностабілізатора – ліпоста¬білу – підвищується стійкість клітинних мембран та нормалізується проникливість. Рівень МСМ у крові у хворих мав аналогічну динаміку при всіх нозологічних формах ХРП легень.
У ході ентеросорбції зросли функціональні можливості органів, що входять до системи природньої детоксикації. Доказом чого є підвищений вміст МСМ (P

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019