ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГРИЩУК Леонід Андрійович

УДК: 616.24- 002.5-06-005.1-08]-092

Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування та профілактики легеневих
кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор П’ятночка Іван Теодорович, Тернопільський
державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,
професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бялик Йосип Борисович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,
головний науковий співробітник відділення фтизіатрії;

доктор медичних наук, професор Панасюк Олексій Варфоломійович, Медичний
інститут Української асоціації народної медицини, професор кафедри
інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології;

доктор медичних наук, професор М’ясніков Віктор Георгійович,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії.

Провідна установа

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,
кафедра фтизіатрії і пульмонології МОЗ України, м. Львів.

Захист відбудеться “26 ” березня р. о 11.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул.
Миколи Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту фтизіатрії і
пульмонології ім Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ,
вул. Миколи Амосова, 10).

Автореферат розісланий “22” лютого 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Туберкульоз на сьогодні є гострою і актуальною
медико-соціальною проблемою не тільки в Україні, але й в цілому світі.
Щорічно на туберкульоз захворюють 7 — 10 млн чоловік. Загальна кількість
хворих сягає 50-60 млн осіб. В Україні епідемія туберкульозу
зареєстрована з 1995 року. Захворюваність на всі форми туберкульозу у
2005 році склала 84,1 випадки на 100 тис. населення (Ю.І. Фещенко, В.М.
Мельник, 2005; Ю.І. Фещенко і співавт., 2006). Зросла кількість
тяжких і занедбаних форм туберкульозу, збільшилась кількість хворих на
мультирезистентний туберкульоз (В.П. Мельник, 2002, В.М. Петренко
і співавт., 2005). За останні 15 років смертність від туберкульозу
зросла на 179 %, у 1991 році вона становила 8,1, а у 2005 році – 24,3
випадка на 100 тис. населення (Ю.І. Фещенко і співавт.,
2006).

Важливою залишається проблема перебігу туберкульозу із супутніми
захворюваннями та ускладненнями. До небезпечних ускладнень належать
легеневі кровохаркання та кровотечі. Ці ускладнення потребують
невідкладної допомоги, до того ж, їх виникнення, тривалість і наслідки
тяжко передбачити (M.M Levis., C.A. Read, 2000; I.H. Ong, P. Eng,
2003). Частота легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз
легень, за статистичними даними, коливається в досить широкому діапазоні
від 6,6 до 80,0 % (Є.М. Ходош і співавт., 2001; Ю.І. Фещенко, В.М.
Мельник, 2004). Після легеневих геморагій часто виникають ускладнення у
вигляді аспіраційної пневмонії, ателектазу, загострення туберкульозного
процесу. Легенева кровотеча, як причина смерті хворих на туберкульоз
легень, була у 4-19,5 % випадків (Г.В. Кобелева і співавт.,
2002; В.М. Мельник і співавт., 2006).

Чинники, що сприяють виникненню легеневих кровохаркань і кровотеч,
доволі різноманітні. Серед них переважають: наявність деструкції в
легенях, супутні захворювання, шкідливі звички, фізичні та психічні
травми, деякі медикаментозні засоби, фізіотерапевтичні процедури тощо
(М.М. Уткін і співавт., 2004; A. Mal et al. 2003). Проте, які з них
мають найбільш вагоме значення у виникненні легеневих геморагій, в
літературі висвітлено недостатньо.

Терапія хворих на туберкульоз легень із легеневими кровохарканнями і
кровотечами завжди невідкладна, відповідальна, складна і потребує
комплексних заходів, які включають медикаментозне (перш за все,
антибактеріальне), інструментальне та хірургічне лікування (В.І.
Петренко, 2003; Р.Г. Процюк, 2003; Б.В. Радіонов і співавт. 2003; В.Г.
М’ясніков, 2004; Й.Б. Бялик, 2004, 2006).

В літературі недостатньо висвітлені питання взаємозв’язку легеневих
геморагій з характером туберкульозного процесу, станом внутрішніх
органів, системою гемостазу та іншими факторами. Крім цього, однією з
важливих проблем фтизіатрії є вивчення особливостей лікування
туберкульозу в поєднанні з супутніми захворюваннями, а саме, патологією
печінки, яка спостерігається у 10,0-93,8 % випадків (Н.И. Гнедько, 2002;
О.В. Панасюк та співавт. 2004; І. Tritou et al., 2000).
Виникнення туберкульозу у хворих з патологією печінки, чи ураження
печінки у пацієнтів із туберкульозом, погіршують перебіг і ефективність
лікування обох захворювань. Однак питання взаємозв’язку порушень функції
печінки у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями
з’ясоване недостатньо.

За останнє десятиріччя в світі значної гостроти набула проблема
остеопорозу (Л.Я. Ковальчук і співавт., 2002; В.В.
Поворознюк і співавт., 2003; D.D. Sin еt al., 2003). Окремі роботи,
присвячені вивченню перебігу остеопорозу у хворих на бронхіальну астму
та хронічні обструктивні захворювання легень, засвідчили, що остеопороз
у таких хворих спостерігається у 19–77 % випадків. До захворювань, які
пов’язані з порушеннями кальцієвого обміну, відносять і туберкульоз
(Л.Я. Рожинская, 2000). Проте стан мінеральної щільності кісткової
тканини (МЩКТ) у хворих на туберкульоз легень висвітлений лише в
поодиноких публікаціях (Г.В. Гайко, І.П. Вернигора, 1999; P.
Rеmiszewski et al., 1996). Окрім цього, відсутні роботи з дослідження
стану МЩКТ у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями.

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей легеневих кровохаркань і
кровотеч у хворих на туберкульоз легень, встановлення прогностичних
критеріїв ризику рецидивів та оптимізація лікування і профілактики цих
ускладнень обумовлюють актуальність обраної теми дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільського
державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського “Вдосконалення
методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (номер
державної реєстрації 0100U005055, шифр теми – 1К-00).

Мета дослідження: визначити фактори ризику виникнення легеневих
кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень, розробити
комплекс лікувальних та профілактичних заходів, які б запобігали або
знижували негативну дію цих факторів і сприяли поліпшенню прогнозування,
діагностики та підвищенню ефективності лікування хворих з геморагічними
ускладненнями.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту, характер та причини виникнення легеневих
кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень залежно від типу
туберкульозного процесу.

2. Визначити найбільш вагомі специфічні та неспецифічні фактори, які
впливають на виникнення легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на
туберкульоз легень.

3. Вивчити залежність виникнення легеневих кровохаркань і кровотеч у
хворих на туберкульоз легень від сезонності та медико-метеорологічних
ситуацій погодних умов.

4. Проаналізувати частоту і характер супутньої патології печінки у
хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями, визначити
взаємозв’язок порушень функції печінки з процесами гемокоагуляції та
фібринолізу. Обгрунтувати показання до диференційованого призначення
гепатопротекторів таким хворим.

5. Вивчити стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на
туберкульоз легень, зокрема з геморагічними ускладненнями, визначити
зв’язок порушень мінеральної щільності кісткової тканини з процесами
гемокоагуляції та фібринолізу. Розробити схему призначення остеотропних
засобів хворим на туберкульоз легень з остеопенічним синдромом.

6. Визначити найбільш ефективні режими лікування хворих на туберкульоз
легень з геморагічними ускладненнями.

7. Розробити і впровадити метод прогнозування легеневих кровохаркань і
кровотеч у хворих на туберкульоз легень.

8. На основі отриманих результатів досліджень розробити та апробувати
алгоритм профілактики рецидивів легеневих геморагічних ускладнень у
хворих на туберкульоз легень.

Об’єкт дослідження – туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими
кровотечами.

Предмет дослідження – частота і характер легеневих кровохаркань та
кровотеч у хворих на туберкульоз легень; фактори, які впливають на
виникнення геморагічних ускладнень; стан печінки та мінеральної
щільності кісткової тканини у хворих на туберкульоз легень з легеневими
кровохарканнями і кровотечами; комплексне лікування та профілактика,
спосіб прогнозування рецидивів геморагічних ускладнень.

Методи дослідження – клінічні, рентгенологічні, лабораторні,
мікробіологічні, інструментальні, морфологічні – для діагностики
туберкульозу легень, супутніх захворювань і ускладнень, біохімічні – для
визначення функції печінки, денситометричні – для визначення мінеральної
щільності кісткової тканини, статистичні – для оцінки достовірності
одержаних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше сформульована концепція
виникнення легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих з різними типами
туберкульозу легень, залежність цих ускладнень від перебігу
туберкульозного процесу, стану печінки, мінеральної щільності кісткової
тканини, системи гемостазу, метеорологічних факторів та інших чинників.

Встановлені найбільш значущі фактори, які впливають на виникнення
легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень, і це,
перш за все, поширені прогресуючі хронічні форми туберкульозу, наявність
і вираженість деструкцій легеневої тканини, гіпертензія у малому колі
кровообігу, супутні захворювання печінки.

З’ясовано частоту і характер супутньої патології печінки у хворих на
туберкульоз легень, ускладнений легеневими геморагіями, встановлений
взаємозв’язок порушень функції печінки з процесами гемокоагуляції та
фібринолізу.

Вперше шляхом денситометричного обстеження проаналізований стан
мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на туберкульоз легень,
зокрема з легеневими кровохарканнями і кровотечами, встановлений
взаємозв’язок порушень мінеральної щільності кісткової тканини з
процесами гемокоагуляції і фібринолізу.

Розроблено і впроваджено алгоритм лікування хворих на туберкульоз легень
з легеневими кровохарканнями і кровотечами.

Розроблено і впроваджено алгоритм профілактики рецидивів легеневих
геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз легень, з урахуванням
різних факторів ризику.

Доведено ефективність використання вітчизняного препарату тіотриазоліну
при лікуванні хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями
і порушеннями функції печінки.

Встановлено ефективність використання кальційвмісного комбінованого
препарату з вітаміном D3 при лікуванні хворих на туберкульоз легень з
остеопенічним синдромом, зокрема з геморагічними ускладненнями.

Вперше розроблено і запропоновано метод прогнозування ймовірності
легеневих кровохаркань і кровотеч за показниками ШОЕ в постійному
магнітному полі.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених
досліджень сформовано комплекс заходів щодо лікування, профілактики і
прогнозування легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз
легень, які базуються на визначенні специфічних і неспецифічних факторів
ризику (характеру туберкульозного процесу, супутніх захворювань печінки,
гіпертензії у малому колі кровообігу, остеопенічного синдрому,
метеорологічних факторів тощо).

Доведена ефективність комплексної антибактеріальної терапії при
запобіганні і боротьбі з легеневими геморагічними ускладненнями у хворих
з різними типами туберкульозного процесу.

Констатована у хворих на туберкульоз легень виражена регресія
геморагічних ускладнень при приєднанні до хіміотерапії тіотриазоліну у
випадках порушення функції печінки, та кальційвмісного комбінованого
препарату з вітаміном D3 при наявності супутнього остеопенічного
синдрому.

Диференційоване застосування запропонованих лікувальних і профілактичних
програм у хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими
кровотечами дозволило поліпшити результати лікування та запобігти у
подальшому розвитку таких ускладнень.

Отримані результати досліджень впроваджені в Тернопільському,
Волинському, Рівненському, Івано-Франківському, Чернігівському,
Хмельницькому обласних, Чортківському, Заліщицькому міжрайонних
протитуберкульозних диспансерах.

Теоретичні положення дисертації і практичні рекомендації
використовуються в навчальному процесі на кафедрах пропедевтики
внутрішньої медицини та фтизіатрії, патологічної анатомії з секційним
курсом та судовою медициною Тернопільського державного медичного
університету ім. І.Я. Горбачевського, на профільних кафедрах
Івано-Франківської державної медичної академії і Луганського державного
медичного університету.

За темою дисертації складені інформаційні листи: “Профілактика легеневих
геморагій у хворих на туберкульоз легень” (2004, із грифом
Укрмедпатентінформ), “Застосування гепатопротекторів в комплексній
терапії туберкульозу легень з метою попередження геморагічних
ускладнень” (2004, із грифом Укрмедпатентінформ).

Отримано деклараційний патент України на корисну модель UA 4123 U, А
61 В 10/00, G 01 N 33/48. Cпосіб прогнозування легеневої кровотечі у
хворих на туберкульоз легень (Заявлено 15.01.2004; опубл. 17.01.2005;
Бюл. № 1. – 4 c.).

Складено нововведення (Реєстраційний № 137/23/05) “Прогнозування
ймовірності легеневих геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз
легень за допомогою тестової проби ШОЕ у зовнішньому постійному
магнітному полі”, яке включене в Реєстр галузевих нововведень (Київ,
2005, № 22-23. С. 91-92).

Видані методичні рекомендації “Легеневі кровохаркання і кровотечі у
хворих на туберкульоз” (Київ, 2005, із грифом Укрмедпатентінформ).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним науковим
дослідженням. Особистий внесок автора полягає в розробці методологічної
основи роботи, адекватної меті і задачам дослідження, аналізі,
узагальненні спеціальної вітчизняної та зарубіжної літератури,
проведенні клінічних і лабораторних досліджень.

Здобувачем самостійно проведено розподіл обстежених пацієнтів на групи,
сформована база даних, проаналізовані результати досліджень, проведена
статистична їх обробка, узагальнені результати роботи, обґрунтовані
схеми діагностики і лікування, оформлена дисертація.

Робота виконана на базі Тернопільського обласного протитуберкульозного
диспансеру. Денситометричні дослідження здійснювалися у
лікувально-діагностичному центрі Тернопільського державного медичного
університету ім. І.Я. Горбачевського. Автор вдячний співробітникам даних
підрозділів за надану допомогу.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішньої медицини та
фтизіатрії; внутрішньої медицини з клінічною імунологією та
алергологією; інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та
венеричними хворобами; кафедри онкології, променевої діагностики і
променевої терапії та радіаційної медицини; кафедри оториноларингології
і офтальмології; кафедри хірургії, травматології і ортопедії ФПО;
терапії і сімейної медицини ФПО; педіатрії; фармакології з клінічними
фармакологією, фармацією і фармакотерапією; кафедри загальної гігієни та
екології; кафедри медичної біології, мікробіології, вірусології та
імунології; кафедри патологічної анатомії з секційним курсом та судовою
медициною, медицини катастроф та військової медицини, медичної хімії,
нормальної фізіології; соціальної медицини та ООЗ з медичною статистикою
Тернопільського державного медичного університету ім.
І.Я. Горбачевського, а також за участю лікарів обласного
протитуберкульозного диспансеру від 14 квітня 2006 року.

Основні положення дисертаційної роботи викладені на: підсумкових
наукових конференціях Тернопільського медичного університету “Здобутки
клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1995, 1997,
2001–2005); нараді-семінарі “Підсумки роботи протитуберкульозної та
пульмонологічної служби України за 1996 р.” (Тернопіль, 1997);
науково-практичній конференції “Медико-соціальні аспекти боротьби з
туберкульозом. Досвід Київської державної адміністрації” (Київ, 2001);
ІІ та ІІІ з’їздах фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998, 2003);
міжнародному симпозіумі “Гемостаз – проблеми та перспективи” (Київ,
2002); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної
ортопедії” (Тернопіль, 2002); міжнародному конгресі “Менопауза та
репродуктивне здоров’я жінки” (Тернопіль, 2002, 2003); Всеукраїнській
науково–практичній конференції “Довкілля і здоров’я” (Тернопіль, 2003);
науково-практичній конференції “Вторинний остеопороз: епідеміологія,
клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Тернопіль, 2003); VII
з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003);
Міжрегіональному пульмонологічному симпозіумі “BRONCA-2003” (Бєловєжа,
Польща, 2003); Міжнародній науковій конференції “Актуальні питання
туберкульозу і мікробіології” (Вінниця, 2003); науково-практичній
конференції “Клінічна медицина: проблеми діагностики і лікування”
(Тернопіль, 2004); Х конгресі світової федерації українських лікарських
товариств (Чернівці, 2004); XXVIII з’їзді Польського Товариства
Фтизіопульмонологів (Лодзь, Польща, 2004); науково-практичній
конференції, присвяченій 70-річчю заснування кафедри фтизіатрії з курсом
пульмонології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
(Київ, 2004); другому українсько-польському симпозіумі та Симпозіумі
Європейського Респіраторного Товариства “Актуальні проблеми
пульмонології: патофізіологія, діагностика, лікування” (Київ, 2005);
науковому симпозіумі “Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології”
(Тернопіль, 2005).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані у 44 наукових
працях, у тому числі: 21 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України для публікацій результатів дисертаційних досліджень (7
самостійних), 18 – матеріали доповідей на конференціях, симпозіумах та
з’їздах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 272 сторінках
основного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури,
опису методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу
та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та
переліку посилань (534 джерела, з них: 288 – кирилицею, 246 – латиною).
Робота ілюстрована 73 таблицями, 26 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань
проаналізовано 7312 історій хвороб пацієнтів, які лікувались стаціонарно
в Тернопільському обласному протитуберкульозному диспансері з 1991 по
2004 рік. Із них у 4416 мав місце вперше діагностований туберкульоз
легень (ВДТБЛ), у 662 – рецидиви туберкульозу легень (РТБЛ) і у 2234 –
хронічний туберкульоз легень (ХТБЛ).

Проведене комплексне обстеження 664 хворих, у яких туберкульоз легень
був ускладнений легеневими кровохарканнями і кровотечами. Чоловіків було
531 (80,0 %), жінок – 133 (20,0 %), віком від 16 до 87 років.
Мікобактерії туберкульозу (МБТ) виділяли 428 (64,5 %) хворих, деструкція
легеневої тканини визначалась у 541 (81,5 %) осіб.

Групу порівняння склали 6648 хворих на туберкульоз легень без
геморагічних ускладнень, серед яких чоловіків було – 5054 (76,0 %),
жінок – 1594 (21,9 %), віком від 17 до 83 років. МБТ виділяли 2946 (44,3
%) хворих, деструкція легеневої тканини визначалась у 3549 (53,4 %)
осіб.

Серед хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями вперше
діагностованих було 243 (36,6 %), хворих з рецидивами туберкульозу
легень – 76 (11,4 %), і осіб з хронічним туберкульозом легень – 345
(52,0 %). Загалом, легеневі кровохаркання та кровотечі спостерігались у
664 з 7312 хворих на туберкульоз легень, що складає 9,1 %.

Дослідження згортальної та протизгортальної систем крові проводились за
загальноприйнятими методиками 165 хворим на туберкульоз легень, зокрема
із легеневими геморагіями і супутньою патологією печінки (n=84), із
легеневими геморагіями без супутньої патології печінки (n=51), хворим
без супутньої патології і ускладнень (n=30).

До групи хворих на туберкульоз легень, яким проводилось денситометричне
обтеження, ввійшло 148 осіб, серед яких пацієнти із легеневими
кровохарканнями і кровотечами (n=42), із супутньою патологією печінки
(n=33), хворі без супутньої патології і ускладнень (n=73).

Клінічний діагноз встановлювали на підставі скарг, даних анамнезу,
фізикальних, лабораторних та інструментальних методів обстеження,
зокрема рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини, при
необхідності фібробронхоскопії. Проводили мікроскопічне дослідження
мазків мокротиння на кислотостійкі палички та бактеріологічне
дослідження мокротиння на наявність МБТ, а також тести на чутливість МБТ
до протитуберкульозних препаратів. Діагноз туберкульозу легень
формулювали згідно із Наказом № 233 МОЗ України від 29.07.1996 року,
починаючи з 2003 року – згідно із Наказом МОЗ України № 499 від
28.10.2003 р.

Кровохарканням вважали виділення хворими на туберкульоз легень
мокротиння з невеликою домішкою крові, не більше ніж 1/3 від загальної
кількості виділень. Кровотечею – виділення чистої крові з дихальних
шляхів під час кашлю, незалежно від її кількості (Ю.І.
Фещенко, В.М. Мельник, 2002).

Про тиск у малому колі кровообігу судили за непрямими ознаками, даними
електрокардіографічних та ехокардіографічних досліджень.

Верифікація діагнозу захворювань печінки здійснювалась згідно із
класифікацією Міжнародної робочої групи світової спільноти гепатологів
(IWG), Всесвітнього конгресу гастроентерологів (WCOG) 1994 р., та
МКХ-10. Хворим на туберкульоз легень із порушенням функції або супутньою
патологією печінки проводили комплекс загальноприйнятих
клініко-біохімічних та інструментальних досліджень: опитування, фізичне
обстеження, визначення в крові рівня загального білірубіну та його
фракцій, активності аланінамінотрансферази (АлАТ),
аспартатамінотрансферази (АсАТ), концентрації холестерину, загального
білка, лужної фосфатази, тимолової проби, визначення кальцію в сироватці
крові здійснювали комплексонометричним методом. Структурна
характеристика печінки визначалась за допомогою ультразвукової
діагностики.

Оцінку рівня мінеральної щільності кісткової тканини проводили за
допомогою денситометра “Lunar”, в якому використовується технологія
двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (Подрушняк Е.П., 1997; Riggs
B.L., Melton L.J.,1995). Досліджували і аналізували такі денситометричні
параметри: мінеральний вміст кістки, що вимірюється в грамах мінералу
досліджуваної ділянки (г) і мінеральна щільність кістки, яка
розраховується на діаметр кістки і відображається в грамах на сантиметр
квадратний (г/см2). Поряд з абсолютними показниками щільності кістки
досліджуваної ділянки, в результатах денситометрії розраховували
Т-критерій у відсотках від піку кісткової маси, який відображається у
величинах стандартного відхилення. Оцінюючи результати денситометричного
обстеження для встановлення рівня порушень кісткової системи, брали до
уваги стандартні відхилення від середніх показників. Значення Т від
(+1,0) до (–1,0) вважали варіантами норми. Терміном “остеопенія”
позначалася доклінічна стадія остеопорозу, при якому показник Т
коливався від (–1,0) до (–2,5). При відхиленні Т від (–2,5) і більше
діагностувався “остеопороз”.

Лікування хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими
кровотечами проводили строго індивідуально з урахуванням загального
стану, клінічної форми туберкульозу, характеру геморагії, вікових змін,
супутньої патології, ускладнень та чутливості МБТ до
антимікобактеріальних препаратів. Ефективність лікування оцінювали за
такими критеріями: 1) значне поліпшення; 2) поліпшення; 3) часткове
поліпшення; 4) стан без змін; 5) погіршення; 6) смерть. Для
лікування геморагічних ускладнень у хворих застосовувалась відповідна
тактика, яка була строго диференційованою, залежно від характеру,
поширеності та фази основного легеневого процесу, тривалості геморагій,
і зводилася до трьох основних заходів: а) попередження асфіксії; б)
зупинка кровотечі; в) терапія основного захворювання.

З метою вивчення результатів терапії і удосконалення лікування хворих на
туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями, проаналізовані
результати терапії 220 пацієнтів, яких поділили на дві групи, ідентичні
за характером процесу і режимами хіміотерапії. До першої (контрольної)
були віднесені 110 пацієнтів, яким в стаціонарі проводилась стандартна
комплексна терапія, до другої (основної) – 110 пацієнтів, котрим
комплексна терапія проводилась із врахуванням факторів ризику виникнення
рецидивів легеневих кровохаркань і кровотеч згідно розробленого
алгоритму лікування цих ускладнень.

Прогнозування ймовірності легеневих геморагічних ускладнень у хворих на
туберкульоз легень за допомогою тестової проби ШОЕ у зовнішньому
постійному магнітному полі проводилось з використанням індуктора
постійного магнітного поля.

Статистичну обробку результатів здійснювали за допомогою ліцензованої
програми Microsoft Office 2000. Вірогідність змін показників оцінювали з
урахуванням критеріїв Пірсона та Стьюдента. Статистичне обґрунтування
прогностичної значущості факторів ризику виникнення легеневих геморагій
у хворих на туберкульоз легень проводили за допомогою методу
неоднорідної послідовної діагностичної процедури, в основі якого лежить
запропонований А. Вальдом (1960) метод послідовного аналізу,
удосконалений Е.В. Гублером та О.А. Генкіним (1973, 1978).

Результати власних досліджень та їх обговорення. В процесі виконання
дисертаційного дослідження проведено аналіз частоти і характеру
легеневих кровохаркань та кровотеч за типами туберкульозу легень. З 4416
вперше діагностованих хворих на туберкульоз легень геморагічні
ускладнення виявлені у 243, що склало (5,5±0,3) %. В групі осіб з
легеневими геморагіями питома вага хворих з інфільтративною формою
склала (63,4±3,1) %, а без геморагій – (40,5±0,8) %, (p<0,001). МБТ виділяли у (56,0±3,2) %, порожнини розпаду констатовані у (76,1±2,7) %, порівняно з хворими без легеневих геморагій відповідно у (40,2±0,8) % і у (42,8±0,8) %, (p<0,001). При геморагіях найменше було пацієнтів віком понад 60 років (20,2±2,6 %), найбільше – до 40 років (43,2±3,2) %, (p<0,001), та від 41 до 60 років (36,6±3,1) %, (p<0,001). Легеневі кровохаркання і кровотечі частіше спостерігались в осінньо-зимовий (59,7±3,1) %, ніж у весняно-літній (40,3±3,1) %, (p<0,001) періоди. Значна частина хворих – (63,8±3,1) % проживала в сільській місцевості, у містах – (36,2±3,1) %, (p<0,001). Більша частота легеневих геморагій виявлена при рецидивах туберкульозу легень. Встановлено, що рецидиви виникали переважно у осіб, яким під час лікування проведено неповноцінний основний курс хіміотерапії. Серед 662 хворих із РТБЛ легеневі кровохаркання та кровотечі спостерігались у 76 (11,5±1,2) % пацієнтів, МБТ виділяли (63,2±5,5) %, порожнини розпаду констатовані у (72,4±5,5) % осіб, значно частіше, ніж при рецидивах без легеневих геморагій, відповідно у (41,5±2,0) %, (p<0,001) і у (47,1±2,0) %, (p<0,001). Питома вага інфільтративної форми при легеневих геморагіях була найбільшою і склала (71,1±5,2) %, проти (56,8±0,9) %, (p<0,01). Останніми роками відмічається збільшення кількості хворих на хронічні форми туберкульозу легень. З цим пов’язано почастішання профузних кровотеч, які супроводжуються пери- та ендоваскулітами, специфічним ураженням, склеротичними змінами судин в стінці каверн та бронхоектатичних порожнин. Спостерігаючи за 2234 хворими на ХТБЛ, встановлено, що у 345 (15,4±0,8) % були легеневі геморагії. МБТ виявлені у (70,7±2,5) % осіб, порожнини розпаду – у (87,2±1,9) %, а у хворих без легеневих геморагій – відповідно в (54,3±1,1) %, (p<0,001) і у (78,7±0,9) %, (p<0,001). Легеневі кровохаркання і кровотечі в основній групі частіше спостерігались при фіброзно-кавернозному (54,5±2,7) % і циротичному (17,7±2,1) % туберкульозі легень. Ці дані свідчать, що найбільш вразливу групу хворих, щодо можливого виникнення легеневих геморагій, складають хворі саме на такі клінічні форми. Частіше легеневі кровохаркання і кровотечі спостерігались у віці від 41 до 60 років (50,7±2,7) % порівняно з іншими віковими категоріями, – до 40 років (20,0±2,2) %, (p<0,001) і понад 60 років (29,3±2,5) %, (p<0,001). Із 7312 пацієнтів у 87 констатовані легеневі кровотечі, що становить 1,2 %. В групі з геморагічними ускладненнями (664 особи) питома вага кровотеч склала 13,1 %. Патологічний процес в легенях був поширеним у 76 (87,4 %) хворих. Середні (100-500 мл) та профузні (понад 500 мл) кровотечі спостерігались в три рази частіше (75,9±4,5) %, ніж малі (24,1 ±4,6) %, (p<0,001). При аналізі частоти виникнення легеневих геморагій за типами туберкульозного процесу констатовано, що у хворих на ХТБЛ частота легеневих геморагій значно більша (15,4±0,8) %, порівняно з пацієнтами із ВДТБЛ (5,5±0,3) % (p<0,001), та з РТБЛ (11,5±1,2) %, (p<0,01). Деструктивні зміни в легенях при геморагічних ускладненнях частіше спостерігалась у хворих на хронічний туберкульоз легень (87,2±1,9) %, ніж у вперше діагностованих (76,1±2,7) %, (p<0,05) і у хворих з рецидивами туберкульозу легень (72,5±5,5) %, (p<0,05). При хронічних процесах геморагії часто обумовлені наявністю великих товстостінних каверн і фіброзу. По загальній групі із 664 хворих деструктивні зміни констатовані у 541 (81,5 %). Отже, наявність деструктивних змін в легенях хворих на туберкульоз, особливо при кавернах з товстими стінками і циротичних змінах, є дуже небезпечним фактором ризику виникнення легеневих геморагічних ускладнень. МБТ при легеневих геморагіях частіше визначалися у хворих на ХТБЛ (70,7±2,5) %, ніж у пацієнтів із ВДТБЛ (56,0±3,2) %, (p<0,001), та з РТБЛ (63,2±5,5) %, (p>0,05). Всього МБТ виявлені у 428 з 664 хворих
(64,5 %). Хіміорезистентні МБТ виявлені у 30,8 % випадків, у тому числі
мультирезистентні – у 5,7 %. Серед хворих із хіміорезистентним
туберкульозом констатована більша частота легеневих кровохаркань і
кровотеч (13,8±3,0) %, порівняно з пацієнтами без хіміорезистентності
(7,9±1,6) %, (p<0,05). Встановлено, що в групі хворих з легеневими геморагіями (664) частіше, ніж в групі без таких ускладнень (6648), спостерігались супутні захворювання печінки – у 84 (12,7±1,3 %) хворих, проти 459 (6,9±2,0) %, (p<0,001); ХОЗЛ – у 364 (54,8±1,9 %), проти 2835 (42,5±3,9) %, (p<0,001). Із загальної групи хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями найбільш частими ускладненнями були: легенева недостатність – у 317 (47,7 %) осіб і хронічне легеневе серце – у 172 (25,9 %). Легенева недостатність зустрічалася частіше у хворих з ХТБЛ – у 184 (53,3±2,7) %, порівняно з ВДТБЛ – у 99 (40,7±3,2) %, (p<0,01), та РТБЛ – у 34 (44,7±2,7) %, (p<0,01). Аналогічні співвідношення констатовані і відносно частоти хронічного легеневого серця: при ХТБЛ – у 127 (36,8±2,6) % пацієнтів, при ВДТБЛ – у 26 (10,7±2,0) %, (p<0,001) та РТБЛ – у 19 (25,0±2,6) %, (p<0,01) хворих. При проведенні анонімного анкетування 159 стаціонарних хворих на туберкульоз легень встановлено, що серед них курили тютюн під час лікування 88 (55,3 %) осіб. Констатовано, що легеневі геморагічні ускладнення спостерігались у 16 з 88 (18,2±3,1) % хворих які курили, і у 7 з 71 (9,9±2,4) %, (p<0,05) які не курили. Отже, така шкідлива звичка як куріння тютюну, внаслідок його негативного впливу на паренхіму легень і бронхів, підвищує ризик виникнення легеневих геморагічних ускладнень при туберкульозі легень. Проведено прогностичну оцінку і визначені фактори ризику виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень. Визначався прогностичний коефіцієнт (ПК) для кожного з досліджуваних факторів. На підставі отриманих даних був складений прогностичний алгоритм ризику виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень. Для кожного пацієнта обчислювалась сума прогностичних коефіцієнтів. Всього виділено 48 факторів ризику епідеміологічного, екологічного, віково-статевого, медико-біологічного та соціально-побутового характеру. Здійснений аналіз дозволив розподілити фактори на специфічні і неспецифічні. До специфічних віднесли: тип туберкульозного процесу, – хворі на хронічний туберкульоз (ПК +2,60), рецидиви (ПК +1,14); наявність деструкції легень (ПК +1,84); виявлення МБТ (ПК +1,63); з клінічних форм – інфільтративна у вперше діагностованих (ПК +1,17), інфільтративна серед рецидивів (ПК +0,65), фіброзно-кавернозна у хворих на хронічний туберкульоз (ПК +1,64); результати лікування – “без змін” та “прогресування процесу” (ПК +1,65); хіміорезистентність МБТ (ПК +0,72). Серед неспецифічних факторів основними були: супутні захворювання печінки (ПК +2,65); гіпертензія у малому колі кровообігу (ПК +1,58); хронічне легеневе серце (ПК +1,20); легенева недостатність (ПК +1,07); остеопенічний синдром (ПК +1,11); показник зсуву ШОЕ в магнітному полі > 45 % (ПК +4,52); гіпертонічна хвороба (ПК +1,27); ХОЗЛ
(ПК +1,11); хронічний алкоголізм (ПК +0,89) та інші. Встановлено, що
при сумарному прогностичному коефіцієнті, рівному 11 і більше,
ймовірність виникнення кровохаркання становить 91,4 %, від 0 до 10 –
37,2 %.

Серед причин, які можуть сприяти виникненню легеневих кровохаркань і
кровотеч, вагоме місце займають метеорологічні фактори. Проведений
аналіз залежності виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз
легень від типу погодних умов згідно з класифікацією І.І. Григор’єва
(1997). ІІІ тип погоди характеризується проходженням основних
фронтальних розділів із швидкою зміною повітряних мас, розвитком
циклонічної активності з великим перепадом метеоелементів. При цьому
типові погоди спостерігаються помірні магнітні коливання в тропосфері,
сильні опади з грозовими дощами. При І і ІІ типах погоди ці явища
виражені значно менше. Геморагічні ускладнення у хворих на туберкульоз
легень збігалися з медико-метеорологічними ситуаціями погоди ІІІ типу у
(69,4 ± 2,8) % пацієнтів, що достовірно відрізнялося від частоти їх
виникнення при І-му (11,±1,8) %, (p<0,001) та ІІ-му (19,1±2,2) %, (p<0,001) типах. Досліджуючи залежність легеневих геморагій від сезону встановлено, що геморагічні ускладнення у хворих на туберкульоз легень частіше спостерігались в осінньо-зимовий період – у 367 (55,3±1,9) % пацієнтів, ніж у весняно-літній – у 297 (44,7±1,9) % осіб, (p<0,001). З метою вивчення основних діагностичних синдромів порушення функціонального стану печінки у хворих на туберкульоз легень ми порівняли дані біохімічних досліджень групи хворих з геморагічними ускладненнями і супутніми захворюваннями печінки (СЗП) (84 особи – основна група) з даними обстеження іншої групи хворих (51 особа – контрольна група) на туберкульоз легень з легеневими геморагіями але без СЗП. Встановлено, що середній рівень білірубіну в групі з СЗП перевищував норму і становив (21,51±1,07) мкмоль/л, а в групі без СЗП – 17,73±0,62 мкмоль/л, (p<0,01). В групі з СЗП реєструвалось підвищення активності АлАТ до (0,86±0,06) ммоль/ (год·л), в групі порівняння – (0,71±0,03) ммоль/ (год·л), (p<0,01). Рівень АсАТ у групі з СЗП (0,69±0,07) ммоль/ (год·л) був також вищим, ніж в групі порівняння (0,54±0,02) ммоль/(год·л), (p<0,05). Підвищення активності трансаміназ у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями, особливо з СЗП свідчить про порушення цілісності гепатоцитів. Рівень лужної фосфатази у хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями та СЗП був суттєво підвищений, до (2376±91,03) нмоль/(с·л) відносно групи порівняння – (1631±32,49) нмоль/(с·л), (p<0,001). Такі зміни обумовлені явищами холестазу, можливо на фоні використання протитуберкульозних препаратів, які мають гепатотоксичну дію. Тимолова проба в групі з СЗП та легеневими геморагіями становила (5,89±0,28) од, проти – (4,73±0,28) од, (p<0,01) в групі порівняння. Все це свідчить про ураження паренхіми печінки. Отже, основними діагностичними синдромами порушення функціонального стану печінки у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями були синдроми цитолізу (підвищення активності трансаміназ), що констатовано у 16 (28,1 %) осіб, холестазу (зростання активності лужної фосфатази, підвищення рівня білірубіну) – у 11 (19,3 %) та ураження паренхіми печінки (збільшення показників тимолової проби) – у 9 (15,8 %) осіб. Серед 84 хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями і супутніми захворюваннями печінки хронічний гепатит спостерігався у (54,8±5,4) % осіб, дещо рідше медикаментозний гепатит – у (36,9±5,3) %, (p<0,02) і цироз печінки – у (8,3±3,0) %, (p<0,001). Дослідження клініко-функціонального стану печінки довели, що серед клінічних синдромів, характерних для її патології частішими були: збільшення печінки – у 46,5 % осіб, больовий симптом – у 41,7 %, астеновегетативний симптом – у 38,1 %, диспепсичний симптом – у 27,4 %, рідше жовтяничний симптом – у 6,0 %. В цій групі зловживали алкоголем 36,9 % хворих. Проаналізовані результати дослідження згортальної та протизгортальної системи крові у хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами. Результати обстеження хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями і СЗП (84 хворих – перша група), хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями без СЗП (51 хворий – друга група), порівнювали з хворими із легеневими геморагіями але без ускладнень і супутніх захворювань (30 хворих – третя група). Встановлено, що час згортання крові в першій групі (7,14±0,21) хв був збільшений, порівняно з другою групою (6,28±0,18) хв, (p<0,01), та третьою (6,11±0,19) хв, (p<0,01). Час рекальцифікації плазми був подовжений в першій групі (95,70±5,07) с, порівняно з другою (83,40±3,29) с, (p<0,05) та третьою (73,43±2,48) с, (p<0,001). В першій групі спостерігалось зменшення протромбінового індексу (77,76±2,85) %, порівняно з другою групою (86,95±3,07) %, (p<0,05) та третьою (94,47±1,52) %, (p<0,001). Відмічено часткове зменшення толерантності плазми до гепарину в першій групі (5,12±0,13) хв, порівняно з другою – (5,61±0,36) хв, (p>0,05), і третьою – (6,16±0,30) хв, (p<0,01). Рівень фібриногену в першій групі був (4,83±0,17) г/л, в другій – (4,08±0,31) г/л, (p<0,05), в третій – (3,19±0,11) г/л, (p<0,001). В першій групі спостерігалось посилення фібринолітичної активності плазми крові (170,06±7,24) хв, порівняно з другою групою (193,25±7,18) хв, (p<0,05) і третьою – (213,82±7,09) хв, (p<0,001). Кількість тромбоцитів в першій групі була збільшена до (271,60±7,56)·109/л порівняно з другою – (243,74±7,21)·109/л, (p<0,01) та третьою – (212,55±8,83)·109/л, (p<0,001). Отже, за більшістю показників коагулограми у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями констатовано порушення згортання крові, при цьому спостерігалось посилення фібринолітичної активності плазми крові. Такі зміни характерні для збільшення тривалості І та ІІ фаз згортання крові, впливають на ефективність лікування хворих і потребують відповідної корекції. При аналізі денситометричних показників встановлено, що остеопенічний синдром спостерігався у хворих на туберкульоз легень без ускладнень і супутніх захворювань у 63,0 %, із супутньою патологією печінки – у 72,7 %. Рівень кальцію крові у осіб з нормальною МЩКТ в середньому становив (2,22±0,06) ммоль/л, а серед хворих з остеопенією і остеопорозом був зниженим – (1,96 ±0,04) ммоль/л, (p<0,001). Вивчені денситометричні показники групи хворих на туберкульоз легень із геморагічними ускладненнями (42 хворих, основна група) і без геморагічних ускладнень (43 хворих, контрольна група). Групи обстежених були репрезентативні за віком, статтю, характером туберкульозного процесу. Нормальний рівень МЩКТ встановлений тільки у 8 (19,1±6,1) % хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями, тоді як зниження кісткової маси спостерігалось у 34 (80,9±6,1) %, а в контрольній групі відповідно у 13 (30,2±7,0) % та 30 (69,8±7,0) % пацієнтів, (p>0,05). Показник Т-критерія в основній групі значно
знижений (–1,16(0,20) порівняно з контрольною (–0,08(0,24), (p<0,001). В групі з легеневими геморагіями констатовано знижений показник мінеральної щільності кістки (1,056±0,02) г/см2, в контрольній групі – (1,198±0,02) г/см2, (p<0,001) та показник мінерального вмісту кістки, відповідно (61,00(2,29) г та (74,74(2,76) г, (p<0,001). У хворих з туберкульозом легень і геморагічними ускладненнями проведено вивчення та дано порівняльну оцінку стану гемокоагуляції та фібринолізу залежно від стану МЩКТ. Хворі за критерієм T, були розподілені на три підгрупи: 1-ша – 8 (19,05 %) хворих з нормальним рівнем МЩКТ, 2-га – 20 (47,62 %) – з остеопенією, 3-тя – 14 осіб (33,33 %) – з остеопорозом. Спостерігалось зменшення протромбінового індексу при остеопорозі до (84,19±1,98) %, порівняно з остеопенією (92,13±1,64) %, (p<0,02) і нормою (93,43±1,49) %, (p<0,01); підвищення концентрації фібриногену при остеопорозі до (4,81±0,33) г/л, при остеопенії – до (3,66±0,16) г/л, (p<0,05); в підгрупі з нормальною МЩКТ рівень фібриногену був в межах норми – (3,19±0,31) г/л, (p<0,01). Фібриноген В у підгрупі з остеопорозом був позитивним у 9 (64,3±13,3) %, порівняно з 2-ю підгрупою – у 7 (35,0±10,9) %, (p>0,05) і 1-ю – у 1 (12,5±12,5) %, (p<0,05). Фібринолітична активність плазми крові у підгрупі хворих з остеопорозом була дещо посиленою (171,73±7,28) хв, порівняно з 2-ю підгрупою (185,40±6,71) хв, (p>0,05) і посиленою порівняно з показником у 1-й
підгрупі (214,74±7,11) хв, (p<0,01). У підгрупі хворих з остеопенічним синдромом відмічений прямий кореляційний зв’язок високого ступеня між рівнем МЩКТ та протромбіновим індексом (r = +0,79±0,21, p<0,01), та між рівнями лужної фосфатази і фібриногену (r = +0,77±0,21, p<0,01). Отримані дані, а саме, активація фібринолітичної системи, наявність у крові фібриногену В, підвищення рівня фібриногену слід вважати проявом хронічного дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Вищенаведені аргументи є підставою для включення денситометрії у перелік необхідних досліджень хворим на важкі форми туберкульозу легень, зокрема з легеневими геморагіями. * V ” AE E E V X ? ? u J L O ( * V ue th /iiiiiiiiieiieeTHiTHiiiiiii XAEY*\ ]X^?_Lavboee\g?izk8mooooocccUIoIIIIIUAAAIA ocoooUEoEEEcoco?oooUoo 9 щоденно. Пацієнтам з РТБЛ призначали 5 препаратів I ряду в інтенсивній фазі лікування – 2 місяці HRZSE та 1 місяць HRZE, в підтримуючій – 5 місяців HRE(Z) щоденно або через день. Найтяжчим було лікування хворих з ХТБЛ, особливо при наявності мультирезистентності. Таким пацієнтам призначали як мінімум 5 препаратів, до яких збережена чутливість МБТ, протягом не менше 6 місяців, переважно за схемою: протягом 6 місяців фторхінолони (Q), E, Z, канаміцин (K) або амікацін (Аm), етіонамід (Et), іноді натрію пара-аміносаліцилат (PAS). В підтримуючу фазу лікування призначали щоденно або інтермітуюче 3-4 препарати, до яких збережена чутливість МБТ протягом 10 – 12 і більше місяців. Лікувальна тактика у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями проводилась згідно з оптимізованим алгоритмом (рис. 1). Методи лікування хворих з легеневими геморагіями включали: загальні заходи; медикаментозне лікування; перш за все заходи, направлені на зменшення тиску в малому колі кровообігу, підвищення згортання крові та інгібіцію протеолізу, зменшення проникності судинної стінки, при профузних кровотечах – відновлення об’єму циркулюючої крові. У комплексній гемостатичній терапії додатково використовували фітогемостатики – глуху кропиву білу і деревій звичайний. Кожному хворому із геморагічними ускладненнями проводилась індивідуальна психотерапевтична допомога. При неефективній консервативній терапії застосовували напіврадикальні і радикальні методи лікування, зокрема лікувальний пневмоперитонеум (у 11 хворих), бронхоскопічну зупинку кровотечі шляхом оклюзії бронха гемостатичною губкою (у 7 осіб), хірургічне втручання (у 30 хворих). Рис. 1. Алгоритм лікування кровохаркань і легеневих кровотеч у хворих на туберкульоз легень Із 664 хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами хірургічний метод (резекція) був застосований у 30 (4,5 %) пацієнтів, зокрема сегментарна резекція – у 1, лобектомія – у 22 і пульмонектомія – у 7 хворих. Чоловіків було 24, жінок – 6, віком від 26 до 67 років. МБТ виявлені у 13 (43,3 %) хворих, порожнини розпаду констатовані у 19 (63,3 %) осіб. Вперше діагностованих було 4 (13,3 %), хворих із рецидивами туберкульозу – 4 (13,3 %), решта 22 (73,4 %) – хворі на хронічний туберкульоз легень. Тривалі повторні кровохаркання відмічені у 20 (66,7 %), легеневі кровотечі – у 10 (33,3 %) осіб. Частіше оперативне втручання проводилось у хворих на фіброзно-кавернозний чи інфільтративний туберкульоз, ускладнений легеневими геморагіями, з локалізацією процесу в одній легені. Із загальної кількості прооперованих значне поліпшення або видужання наступило у 16 (53,3 %), у 11 (36,7 %) осіб туберкульозний процес залишався без суттєвих змін або продовжував прогресувати і 3 (10,0 %) хворих померли від профузної легеневої кровотечі. При загостренні супутніх захворювань печінки, з вираженими клінічними проявами, у хворих на туберкульоз легень із легеневими кровотечами чи кровохарканнями на 1–2 тижні відміняли протитуберкульозні препарати і призначали інтенсивну дезінтоксикаційну та гепатопротекторну терапію. З гепатопротекторів застосовували тіотриазолін – в перші 10 днів по 2,0 мл 2,5 % внутрішньом’язово один раз на день, потім по 1 таблетці (0,1 г) 3 рази на день (34 хворих – основна група), або карсил – по 1 драже 3 рази на день (34 осіб – контрольна група). Результати лікування в ідентичних за характером процесу групах порівнювали через 1 місяць. Терапевтичний ефект тіотриазоліну визначали за динамікою суб’єктивних та об’єктивних симптомів і параметрів функціонального стану печінки. Вже після 5 днів лікування у основній групі відзначено поліпшення суб’єктивного стану хворих, нормалізація всіх або більшості показників функції печінки відбувалась на 15–20-й день лікування. Через 1 місяць лікування біль у правому підребер’ї залишався лише у 4 (11,8±5,5) % хворих основної групи і у 9 (26,5±7,6) %, (p>0,05) контрольної,
збільшення печінки відповідно – у 18 (52,9±8,5) % і у 25 (73,5±7,5) %,
(p>0,05). Серед біохімічних показників у основній групі констатовано
більш виражене і швидке зниження рівня загального білірубіну – до
(20,13±2,90) мкмоль/л, порівняно з контрольною групою (26,61±1,33)
мкмоль/л, (p<0,05); АлАТ – до (0,48±0,12) ммоль/(год·л) і (0,91±0,18) ммоль/(год·л), (p<0,05); тимолової проби – до (3,42±0,16) од. і (3,83±0,12) од, (p<0,05); лужної фосфатази – у хворих основної групи її рівень (1681,92±92,49) нмоль/(с·л) також був значно меншим, порівняно з контрольною (1962,71±82,54) нмоль/(с·л), (p<0,05). Результати проведеного курсу лікування тіотриазоліном, порівняно з контрольною групою, свідчать про високу терапевтичну дію препарату, яка дещо перевищує дію відомого гепатопротектора карсилу. Таким чином, використання тіотриазоліну як гепатопротекторного засобу при лікуванні супутніх захворювань печінки у хворих на туберкульоз легень, зокрема з геморагічними ускладненнями, цілком виправдане. Враховуючи те, що у хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами мав місце розвиток остеодистрофічних станів ми вивчили ефективність використання кальційвмісного комбінованого препарату з вітаміном D3, який призначався 26 хворим (основна група) з метою зменшення чи ліквідації остеопенічного синдрому разом з комплексною терапією. Контролем слугувала група із 26 хворих з остеопенічним синдромом, але які отримували тільки комплексну протитуберкульозну терапію. Встановлено, що через три місяці в основній групі рівень МЩКТ за критерієм Т (у відсотковому відношенні) збільшився з (78,6±7,4) % до (85,5±4,1) %, (p>0,05), тобто в середньому на 6,9 %, а
в контрольній групі без використання кальційвмісного препарату з
вітаміном D3 спостерігалось тривале зниження рівня МЩКТ з (79,8±7,2) до
(76,4±7,6) %, (p>0,05). В основній групі відмічалось збільшення рівня
кальцію у крові з (2,02±0,04) ммоль/л до (2,16±0,05) ммоль/л, (p<0,05), в контрольній – збільшення рівня кальцію не спостерігалось. Отримані результати вказують на різницю між значеннями МЩКТ у даних групах (ідентичних за характером процесу і застосуванню антибактеріальної терапії), і необхідність корекції остеопенічного синдрому у цих хворих за допомогою кальційвмісного комбінованого препарату з вітаміном D3. При аналізі результатів лікування 220 хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями встановлено, що припинення бактеріовиділення досягнуто в основній групі у 18 (81,8 %) з 22 хворих на ВДТБЛ, у 6 (85,7 %) із 7 пацієнтів серед РТБЛ, у 18 (43,9 %) із 41 хворого на ХТБЛ і відповідно в контрольній групі – у 15 (75,0 %) з 20 осіб серед ВДТБЛ, у 5 (62,5 %) з 8 хворих в групі РТБЛ, у 15 (37,5 %) з 40 пацієнтів на ХТБЛ. Загалом в основній групі припинення бактеріовиділення відмічено у 42 (60,0±5,9) % з 70 бактеріовиділювачів, а в контрольній у 35 (51,5±6,1) % з 68, (p>0,05). Отже, в основній групі відмічалась
тенденція до дещо частішого припинення бактеріовиділення (на 8,5 %), ніж
в контрольній.

Порожнини розпаду загоїлись в основній групі у 25 (73,5 %) з 34 хворих
на ВДТБЛ, у 5 (55,6 %) з 9 хворих на РТБЛ та у 13 (28,3 %) з 46 осіб з
ХТБЛ. В контрольній групі – відповідно у 22 (62,8 %) з 35 хворих на
ВДТБЛ, у 4 (36,4 %) з 11 пацієнтів на РТБЛ, і 10 (22,2 %) з 45 хворих на
ХТБЛ. В цілому в дослідній групі порожнини розпаду загоювались дещо
частіше у 43 (48,3 %) з 89 хворих, а в контрольній у 36 (39,6 %,) з 91
пацієнта, тобто різниця становила 8,7 % (p>0,05).

Загалом лікування було ефективним у 75 (68,2 %) із 110 хворих основної
групи і у 61 (55,5 %) із 110 хворих контрольної. Картина хвороби
суттєво не змінювалась відповідно у 22 (20,0 %) і у 27 (24,5 %),
(p>0,05) пацієнтів. Погіршення стану відмічено у 8 (7,3±2,5) % осіб
основної групи і у 12 (10,9±1,2) % контрольної, (p<0,05). Померли 5 (4,5±2,0) % хворих з основної та 10 (9,1±2,7) % контрольної групи, (p>0,05). В основній групі, порівняно з контрольною, в середньому на
(26,2±3,2) днів скоротився термін стаціонарного лікування серед вперше
діагностованих хворих, в групі з рецидивами відповідно на (17,3±1,2)
днів, в групі з хронічним туберкульозом легень на (7,9±1,3) днів, а в
цілому серед всіх хворих на (12,0±1,1) днів.

Отримані дані свідчать про доцільність врахування факторів ризику
виникнення геморагічних ускладнень і застосування відповідних
лікувальних заходів при проведенні комплексної терапії даного
контингенту хворих.

Особливого значення набуває прогнозування і запобігання ймовірному
виникненню легеневих геморагій. Тестова проба ШОЕ у зовнішньому
постійному магнітному полі (ПМП) розроблена і випробувана нами в
клінічних умовах. В основу тестової проби ШОЕ в ПМП покладена
фундаментальна властивість магнітного поля діяти на заряди, що рухаються
під певним кутом до силових ліній поля. Деструкція легеневої тканини у
ході патологічного процесу супроводжується дестабілізацією
коагулологічного гомеостазу. Аналогічні процеси відбуваються в уражених
туберкульозом легенях, зокрема чим інтенсивніший процес біохімічних і
фізико-хімічних зрушень в організмі внаслідок патологічного процесу, тим
більша ймовірність збільшення вмісту в крові носіїв електричних зарядів,
тим виразніший зсув ШОЕ в ПМП, порівняно з контролем. За результатами
досліджень, значення показника магнітного зсуву ШОЕ в межах (25,0(5,0) %
були характерними для середнього рівня ймовірності легеневої кровотечі,
а значення (45,0(5,0) % і вище – для високого. При обстеженні 46 хворих
(основна група) на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями
результати показника магнітного зсуву ШОЕ в постійному магнітному полі
понад 45 % констатовано у 33 (71,7±6,6) % осіб, а у хворих без легеневих
геморагій (46 осіб – контрольна група) лише у 12 (26,1±6,5) %
(p<0,001). Отже, у хворих на туберкульоз легень при зіставленні вказаного показника з анамнезом, особливостями клінічного перебігу основного захворювання і даними рентгенологічного обстеження показник зсуву ШОЕ в ПМП набирає високоінформативного клініко-прогностичного значення. З метою профілактики легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень запропонований алгоритм профілактики рецидивів легеневих кровохаркань і кровотеч в умовах протитуберкульозного стаціонару (рис. 2). Рис. 2. Алгоритм профілактики рецидивів легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень. Серед профілактичних заходів виникнення рецидивів легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень, перш за все, важливе місце має визначення факторів ризику виникнення легеневих геморагій, проведення повноцінного комплексного лікування хворих згідно з стандартами та категоріями, дослідження згортальної та протизгортальної системи крові хворих на туберкульоз. В період стаціонарного лікування важливе значення мають вивчення функціонального стану печінки та відновлення її функції при порушенні, дослідження мінеральної щільності кісткової тканини та її корекція при порушенні, визначення ШОЕ в магнітному полі в динаміці, своєчасна психотерапевтична допомога. Підсумовуючи результати дослідження, можна констатувати, що запропоновані та апробовані нами діагностичні, лікувальні та профілактичні програми дозволяють покращити результати терапії хворих на туберкульоз з легеневими кровохарканнями і кровотечами та знизити ризик їх виникнення. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми сучасної фтизіатрії – лікування та профілактики легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень шляхом використання комплексу попереджувальних та лікувальних заходів, які запобігають або знижують негативний вплив факторів ризику розвитку легеневих геморагій. 1. В умовах епідемічної ситуації з туберкульозу легеневі кровохаркання і кровотечі є актуальною проблемою, спостерігаються у 9,1 % хворих, часто ускладнюють вперше діагностований туберкульоз легень (5,5 %), його рецидиви (11,5 %), особливо хронічний процес (15,4 %). Питома вага деструктивного та бактеріального туберкульозу легень серед хворих з легеневими геморагіями становить відповідно 81,5 % і 64,5 %. 2. Найвагомішими факторами ризику виникнення легеневих кровохаркань і кровотеч є хронізація туберкульозу; його прогресування на фоні хіміотерапії; наявність деструктивних, фіброзних та циротичних змін в легенях; певні клінічні форми – інфільтративна при вперше діагностованому туберкульозі легень і при рецидивах, фіброзно-кавернозна при хронічному туберкульозі; гіпертензія у малому колі кровообігу; супутні захворювання печінки; остеопенічний синдром. 3. Легеневі кровохаркання і кровотечі серед хворих на туберкульоз легень більш ніж у два рази частіше виникали при несприятливих медико-метеорологічних ситуаціях (ІІІ тип погоди), ніж при сприятливих (І-ІІ типи погоди), переважно в осінньо-зимовий період. 4. У хворих на туберкульоз з легеневими кровохарканнями і кровотечами супутні захворювання печінки (хронічний гепатит, медикаментозний гепатит, цироз печінки) констатовані у 12,7 %. Основними діагностичними синдромами порушення функціонального стану печінки у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями були синдроми цитолізу (28,1 %), холестазу (19,3 %) та ураження паренхіми печінки (15,8 %). 5. У хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями виникають зміни гемокоагуляції і фібринолізу із збільшенням часу згортання крові і часу рекальцифікації плазми, зменшенням толерантності плазми до гепарину і протромбінового індексу, збільшенням рівня фібриногену, посиленням фібринолітичної активності плазми крові, збільшенням кількості тромбоцитів, що характерно для збільшення тривалості І та ІІ фаз згортання крові. 6. Знижений рівень кісткової маси у вигляді остеопенії та остеопорозу є фактором, який негативно впливає або посилює ризик розвитку легеневих геморагічних ускладнень. Поширеність остеопенічного синдрому серед хворих на туберкульоз легень становить 63,0 %, при супутній патології печінки – 72,7 %, у пацієнтів з геморагічними ускладненнями сягає 80,9 %. 7. При наявності остеопорозу у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями спостерігається зменшення протромбінового індексу, підвищення концентрації фібриногену, посилення фібринолітичної активності плазми крові, на відміну від осіб з нормальним рівнем мінеральної щільності кісток (p<0,05–0,01). Відмічений прямий кореляційний зв’язок високого ступеня між рівнем мінеральної щільності кісткової тканини та протромбіновим індексом (r = +0,79±0,21, p<0,01). 8. Хіміотерапію хворим на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями слід проводити згідно з характером туберкульозного процесу і чутливістю МБТ до хіміопрепаратів. В інтенсивній фазі лікування, особливо при розповсюджених процесах, застосовують не менш як п’ять протитуберкульозних препаратів, із використанням декількох резервних препаратів при наявності мультирезистентності МБТ, при цьому необхідно забезпечувати достатню тривалість основного курсу хіміотерапії в залежності від характеру і динаміки захворювання. 9. При лікуванні легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень невідкладна допомога повинна включати заходи, спрямовані на попередження чи ліквідацію асфіксії, зменшення тиску в малому колі кровообігу, підвищення згортання крові та інгібіції протеолізу, зменшення проникності судинної стінки, профілактику аспіраційної пневмонії, при профузних кровотечах – відновлення об’єму циркулюючої крові. 10. Основним показанням до хірургічного лікування хворих на туберкульоз з легеневими кровохарканнями і кровотечами є: відсутність ефекту від терапевтичних заходів, часті рецидивуючі кровохаркання і кровотечі, хіміорезистентність МБТ, можливість застосування адекватної хіміотерапії в післяопераційному періоді. Більш широке використання хірургічного лікування при легеневих геморагічних ускладненнях дозволить підвищити ефективність терапії хворих на туберкульоз та зменшити смертність від нього та його ускладнень. 11. Хворі на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями і клінічно значимими порушеннями функції печінки, зокрема з медикаментозними та хронічними гепатитами, потребують проведення комплексної терапії з включенням гепатопротекторного препарату тіотриазолін. 12. В комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами в поєднанні з остеопенічним синдромом доцільним є використання кальційвмісного комбінованого препарату з вітаміном D3, що нормалізує рівень кальцію крові і сприяє збільшенню мінеральної щільності кістки в середньому на 6,9 % . 13. При прогнозуванні рецидивів легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень доцільним є визначененя ШОЕ в постійному магнітному полі. Прогностичною ознакою ймовірності виникнення рецидиву легеневих кровохаркань і кровотеч слід вважати інтенсивний (понад 45 %) зсув рівня ШОЕ в постійному магнітному полі. 14. Використання алгоритму лікування та профілактики геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз легень підвищує ефективність лікування (з 55,5 % до 68,2 %); частота припинення бактеріовиділення збільшилась на 8,5 %, загоєння порожнин розпаду – на 8,7 %; летальні наслідки зменшились з 9,0 % до 4,5 %, термін стаціонарного лікування скоротився в середньому на 12 днів, а серед вперше діагностованих хворих – на 26 днів. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. В умовах протитуберкульозного стаціонару з метою прогнозування легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень пропонується визначення прогностичних коефіцієнтів факторів ризику виникнення геморагічних ускладнень з подальшою комплексною профілактикою. 2. У хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями необхідно проводити дослідження процесів гемокоагуляції і фібринолізу. Визначення часу згортання крові, часу рекальцифікації плазми, толерантності плазми до гепарину, протромбінового індексу крові, концентрації фібриногену, наявності фібриногену В, визначення фібринолітичної активності крові досить інформативно характеризує стан згортальної та протизгортальної системи крові та дозволяє оптимізувати патогенетичну гемостатичну терапію. 3. Доцільно дотримуватись розробленого алгоритму лікування кровохаркань і легеневих кровотеч у хворих на туберкульоз легень, що передбачає комплексність терапевтичних заходів. 4. З метою попередження рецидивуючих кровохаркань та кровотеч хворим на туберкульоз легень необхідно проводити комплексне обстеження печінки (ультразвукове дослідження; біохімічний аналіз крові, зокрема білірубін, трансамінази, лужна фосфатаза, тимолова проба, загальний білок, рівень кальцію). При виявленні клінічно значимих порушень функції печінки застосовують гепатопротектор тіотриазолін, спочатку внутрішньом’язово по 2,0 мл 2,5 % розчину (10 днів) 1 раз на день, в подальшому по 1 таблетці (0,1 г) 3 рази на день, курс лікування до 30 днів. 5. При підозрі на наявність такого фактору ризику, як порушення мінеральної щільності кісткової тканини, хворим на туберкульоз легень, зокрема з легеневими геморагіями, показане денситометричне обстеження. У випадку зменшення рівня мінеральної щільності кісткової тканини комплексну антимікобактеріальну терапію доцільно доповнювати кальційвмісним препаратом із вітаміном D3 (добова доза елементарного кальцію – 1000 мг, вітаміну D3 – 400 МО) протягом 3–6 місяців. 6. З метою профілактики легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень в дні несприятливих погодних умов пропонується проведення комплексних заходів, які включають призначення гемостатичної терапії, зокрема із застосуванням фітогемостатиків (глуха кропива біла, деревій звичайний), проведення індивідуальної психотерапевтичної допомоги. В цей період хворі повинні дотримуватись щадного режиму і уникати фізичних навантажень. 7. В протитуберкульозних стаціонарах з метою прогнозування ймовірності рецидиву кровохаркань та кровотеч у хворих на туберкульоз легень рекомендується визначення ШОЕ в постійному магнітному полі. При показниках магнітного зсуву ШОЕ понад 45 % доцільно проводити гемостатичну терапію, зокрема із використанням препаратів кальцію, вікасолу, фітогемостатиків, аскорбінової кислоти. 8. Фтизіатрам необхідно дотримуватись алгоритму профілактики легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень, при цьому велику увагу надаючи проведенню раціональної хіміотерапії у повному об’ємі. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Грищук Л.А. Частота і структура порушень гепатобіліарної системи у хворих на туберкульоз легень // Інфекційні хвороби. – 2002. – № 4. – С. 55–57. 2. Грищук Л.А. Стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на туберкульоз легень з супровідними захворюваннями печінки // Інфекційні хвороби. – 2003. – № 4. – С. 42–44. 3. Грищук Л.А. Стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на туберкульоз легень із геморагічними ускладненнями // Вісник наукових досліджень. – 2004. – № 2. – С. 32 –34. 4. Грищук Л.А. Зміни клініко-лабораторних показників у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями і супровідним ураженням гепатобіліарної системи // Медична хімія. – 2004. – № 2. – С. 48 –52. 5. Грищук Л.А. Куріння як фактор ризику виникнення геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз легень // Вісник соц. гігієни та орг. охорони здоров’я України. – 2004. – № 2. – С. 32 –34. 6. Грищук Л.А. Результати лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з остеопенічним синдромом // Інфекційні хвороби. – 2004. – № 3. – С. 53–55. 7. Грищук Л.А. Ефективність фітогемостатиків у лікуванні хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами // Укр. хіміотерапевт. журн. – 2004. – № 1–2 (19).– С. 48–50. 8. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А., Корнага С.І. Стан кісткової системи у жінок, хворих на туберкульоз легень в доменопаузальний та післяменопаузальний періоди // Вісник наукових досліджень. – 2002.– № 3. – С. 71–72. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 9. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А., Корнага С.І. Легеневі кровохаркання і кровотечі у хворих на туберкульоз легень // Міжвідомчий збірник “Гематологія і переливання крові”. – 2002. – Вип. 31. – С. 282–285. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 10. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А., Корнага С.І. Метеорологічні фактори і геморагічні ускладнення у хворих на туберкульоз легень // Інфекційні хвороби. – 2002. – № 3. – С. 52–54. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 11. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А. Мінеральна щільність кісткової тканини у хворих на туберкульоз легень // Проблеми остеології. – 2002. – № 2-3. – С. 108–111. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 12. Грищук Л.А., Корнага С.І. Стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на інфільтративний туберкульоз легень // Проблеми остеології. – 2003. –Т. 6, № 1-2. – С. 46–48. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 13. П`ятночка І.Т., Корнага С.І., Грищук Л.А. Клінічні та електрокардіографічні показники у хворих на туберкульоз залежно від стану мінеральної щільності кісткової тканини // Інфекційні хвороби. – 2003. – № 1. – С. 20–22. (Автору належить участь у плануванні досліджень, математична обробка результатів, написання роботи). 14. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А., Корнага С.І. Перебіг туберкульозу легень в залежності від стану мінеральної щільності кісткової тканини // Укр. мед. альманах. – 2003. – Том 6, № 2. – С. 124 –126. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 15. Геморагічні ускладнення у жінок, хворих на туберкульоз в доменопаузальний та післяменопаузальний періоди / І.Т. П`ятночка, Л.А. Грищук, С.І. Корнага, С.О. Білик // Вісник наукових досліджень. – 2003 .– № 3. – С. 161–163. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 16. Легеневі кровотечі у хворих на туберкульоз / І.Т. П`ятночка, Л.А. Грищук, С.І. Корнага, Н.Є. Зятковська // Інфекційні хвороби. – 2004.– № 1.– С. 78–80. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 17. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А., Корнага С.І. Легеневі геморагії у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень // Вісник наукових досліджень.– 2004.– № 1.– С. 22–24. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 18. П’ятночка І.Т., Грищук Л.А., Корнага С.І. Легеневі геморагії у хворих на хронічні форми туберкульозу легень // Інфекційні хвороби.– 2004.– № 2.– С. 73–75. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 19. Соціально-медичні аспекти легеневих геморагій у хворих із рецидивами туберкульозу легень / І.Т. П`ятночка, Л.А. Грищук, С.І. Корнага, Н.Є. Зятковська // Вісник соц. гігієни та орг. охорони здоров’я України.– 2004.– № 1.– С. 48-51. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 20. Результати хірургічного лікування хворих на туберкульоз, ускладнений легеневими геморагіями / Л.А. Грищук, І.Т. П’ятночка, В.Д. Рудик, Ю.В. Довбуш // Шпитальна хірургія. – 2004. – № 3. – С. 57 – 59. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 21. Грищук Л.А., Дем’яненко В.В., Кліщ І.М. Прогнозування ймовірності легеневих геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз легень за допомогою тестової проби ШОЕ у магнітному полі // Вісник наукових досліджень. – 2004. – № 4. – С. 55–57. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 22. Туберкульоз в поєднанні з раком легень / І.Т. П`ятночка, С.І. Корнага, Л.А. Грищук, М.В. Паламар // Інфекційні хвороби. – 1999. – № 1. – С. 51–55. (Автору належить участь в опрацюванні літературних джерел, їх аналізі та написанні роботи). 23. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А., Паламар М.В. Ураження печінки у хворих на туберкульоз // Інфекційні хвороби. – 2001. – № 2. – С. 74 – 79. (Автору належить збір і аналіз літератури, підготовка до друку). 24. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А., Паламар М.В. Захворювання легень та остеопороз // Укр. пульмон. журн. – 2002. – № 3. – С. 65 – 67. (Автору належить збір і аналіз літератури, підготовка до друку). 25. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А. Туберкульоз // В кн.: “Проблеми остеопорозу”; За ред. Л.Я. Ковальчука. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – С. 374 –378. ( Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 26. Грищук Л.А., П`ятночка І.Т., Корнага С.І. Діагностика і лікування остеопорозу у хворих на туберкульоз легенів // Укр. пульмон. журн. – 2005. – № 3 (додаток). – С. 22–24. (Автору належить участь в обстеженні хворих, аналізі та математичній обробці результатів, написанні роботи). 27. Деклараційний патент на корисну модель UA 4123 U, А 61 В 10/00, G 01 N 33/48. Cпосіб прогнозування легеневої кровотечі у хворих на туберкульоз легень. Грищук Л.А., П’ятночка І.Т., Корнага С.І., Дем’яненко С.М. (Україна). Заявлено 15.01.2004; Опубл. 17.01.2005; Бюл. № 1. – 4 c. (Автору належить розробка ідеї, набір матеріалу і його аналіз, підготовка документації). 28. Грищук Л.А. Стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на туберкульоз легень // Збірник наукових праць XLIV науково-практичної конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2001. – Вип. 6. – С. 24. 29. Грищук Л.А. Стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з різними формами туберкульозу легень // Матеріали ІІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – Укр. пульмон. журн. – 2003 – № 2.– С. 153. 30. Грищук Л.А. Взаємозв’язок легеневих геморагій із станом мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на туберкульоз легень // Матеріали наукового симпозіуму “Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології”. – Тернопіль, 2005. – С. 12. 31. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А. Захворювання печінки у хворих на туберкульоз легень // Матеріали наукової конференції „Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини”. – Тернопіль, 1996.– С. 133–134. (Автору належить участь у плануванні досліджень, обстеженні хворих, аналізі та математичній обробці результатів, написанні роботи). 32. Інфільтративний туберкульоз легень за даними обласного протитуберкульозного диспансеру / І.Т. П`ятночка, С.І. Корнага, Л.А. Грищук, Н.С. Майовецька, О.І. Градова, М.Я. Лютий, Ю.В. Довбуш, Н.Б. Місула, В.С. Пелехат //. Матеріали XL підсумкової наукової конференції, присвяченої 40-річному ювілею академії „Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. – Тернопіль, 1997. – С. 177–179. (Автору належить участь у плануванні досліджень, обстеженні хворих, аналізі та математичній обробці результатів, написанні роботи). 33. Легеневі кровохаркання і кровотечі за даними обласного протитуберкульозного диспансеру / Л.А. Грищук, І.Т. П`ятночка, М.В. Паламар, С.І. Корнага // Матеріали ІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – К, 1998. – С. 284. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 34. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А. Дві недуги – проблема одна // Матеріали науково-практичної конференції „Медико-соціальні аспекти боротьби з туберкульозом. Досвід Київської державної адміністрації” – Київ. – 2001. – С. 102. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 35. Грищук Л.А., Корнага С.І. Характер патології гепатобіліарної системи у хворих на туберкульоз // Збірник наукових праць XLV підсумкової (міжрегіональної) науково-практичної конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2002. – Вип. 7.– С. 31. (Автору належить участь у плануванні досліджень, обстеженні хворих, аналізі та математичній обробці результатів, написанні роботи). 36. Грищук Л.А., Корнага С.І., Пелехат Н.Б. Геморагічні ускладнення у хворих на туберкульоз легень // Тези доповідей VII з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства .– Укр. мед. вісті. – 2003. – Т. 5, № 1. – С. 79–80. (Автору належить участь у плануванні досліджень, обстеженні хворих, аналізі та математичній обробці результатів, написанні роботи). 37. Хіміорезистентний туберкульоз за даними обласного протитуберкульозного диспансеру / І.Т. П`ятночка, Л.А. Грищук, С.І. Корнага, О.І. Градова, Н.С. Майовецька, Л.І. Медвідь // Матеріали ІІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – Укр. пульмон. журн. – 2003 – № 2.– С. 326. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 38. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А., Корнага С.І. Вплив зовнішніх чинників на виникнення геморагічних ускладнень у хворих на вперше виявлений туберкульоз легень // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Довкілля і здоров’я”.– Тернопіль,2003. – С. 116–117. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 39. П`ятночка І.Т., Грищук Л.А., Корнага С.І. Супровідні захворювання і ускладнення у хворих на туберкульоз легень // Матеріали XLVІ підсумкової науково-практичної конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. – Тернопіль, 2003.– С. 93. (Автору належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи). 40. П’ятночка І.Т., Грищук Л.А., Корнага С.І. Причини смерті хворих на туберкульоз легень, ускладнений легеневими геморагіями // Матеріали ХLVІІ підсумкової науково-практичної конференції, присвяченої 150-річчю з дня народження академіка І.Я. Горбачевського „Здобутки клінічної та експериментальної медицини:” – Тернопіль, 2004. – С. 46–47. (Автору належить участь у плануванні досліджень, обстеженні хворих, аналізі та математичній обробці результатів, написанні роботи). 41. Грищук Л.А., Корнага С.І. Психологічні аспекти лікування хворих на туберкульоз із супровідними захворюваннями та ускладненнями // Тези доповідей Х конгресу світової федерації українських лікарських товариств. – Чернівці, 2004. – С. 248–249. (Автору належить участь у плануванні досліджень, обстеженні хворих, аналізі та математичній обробці результатів, написанні роботи). 42. Hryshchuk L.A. Osteoporosis in patients with first diagnosed pulmonary tuberculosis // XXVIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Ftizjopneumonologicznego, ?od?, 22 – 25 wrze?nia 2004r.: Pneumonol. і Alergol. Pol. 2004. – Vol.72, № 7–8. – P. 258. 43. Вплив зовнішніх чинників на частоту і характер геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз легень / І.Т. П’ятночка, Л.А. Грищук, С.І. Корнага, В.Д. Рудик // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 70-й річниці заснування кафедри фтизіатрії і пульмонології Київського Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця „Екологічні проблеми у фтизіатрії і пульмонології”. – Київ, 2004. – С. 180–183. (Автору належить участь у плануванні досліджень, обстеженні хворих, аналізі та математичній обробці результатів, написанні роботи). 44. Туберкулінова чутливість у хворих на туберкульоз легень і стан мінеральної щільності кісткової тканини легень / І.Т. П’ятночка, Л.А. Грищук, С.І. Корнага, В.Д. Рудик; За ред. В.І. Петренка // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання” – Київ, 2005. – С. 45–48. (Автору належить участь у плануванні досліджень, обстеженні хворих, аналізі та математичній обробці результатів, написанні роботи). 45. Частота і характер серцево-судинної патології у хворих на туберкульоз легень / І.Т. П`ятночка, С.І. Корнага, Л.А. Грищук, О.І. Градова, Н.С. Майовецька, Л.І. Медвідь // Матеріали XLVІІІ підсумкової науково-практичної конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. – Тернопіль, 2005. – С. 60–62. (Автору належить участь у плануванні досліджень, обстеженні хворих, аналізі та математичній обробці результатів, написанні роботи). АНОТАЦІЯ Грищук Л.А. Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування та профілактики легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.26 – фтизіатрія. – Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2007. У дисертації на основі аналізу частоти, характеру та причин легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень визначені найбільш значущі фактори, які впливають на виникнення геморагічних ускладнень і це, перш за все, поширені прогресуючі хронічні форми туберкульозу, наявність і вираженість деструкцій легеневої тканини, гіпертензія у малому колі кровообігу, супутні захворювання печінки, остеопенічний синдром, несприятливі метеорологічні фактори тощо. Доведено ефективність комплексної антибактеріальної та патогенетичної терапії при запобіганні і боротьбі з легеневими геморагічними ускладненнями. Встановлено, що диференційоване застосування запропонованих лікувальних і профілактичних програм дозволяє покращити результати терапії хворих на туберкульоз з легеневими кровохарканнями і кровотечами та запобігти подальшого їх виникнення. Ключові слова: туберкульоз легень, кровохаркання і кровотечі, захворювання печінки, остеопороз, лікування, профілактика. ANNOTATION Hryshchuk L.A. Clinical-nosotropic basis of medical treatment and prophylaxis of pulmonary hemoptysis and haemorrhages at patients with tuberculosis. – Manuscript. Thesis for obtaining of academic degree of a Doctor of Medicine for specialitу 14.01.26 – phthisiology. – Institute of phthisiology and pulmonology named after F.G. Yanovsky, AMS Ukraine, Kyiv, 2007. In the thesis on the ground of the analysis of frequency, character, and the reasons of pulmonary hemoptysis and haemorrhages of patients with pulmonary tuberculosis the most important factors, which influence on rise of hemorrhagic complications, were determined, and these, first of all, are widespread progressive chronic forms of tuberculosis, availability and evidence of destructions of pulmonary tissue, hypertension in the pulmonary circuit, concomitant diseases of liver, osteopenic syndrome, harmful meteorological factors etc. Efficiency of complex antibacterial and nosotropic therapy at prevention and struggle with pulmonary hemorrhagic complications was proved. It was established that differential use of proposed medical and prophylactic programs allows to improve the results of therapy of patients with tuberculosis and with pulmonary hemoptysis and haemorrhages and to avoid their subsequent development. Key words: pulmonary tuberculosis, hemoptysis and haemorrhages, liver diseases, osteoporosis, therapy, prophylaxis. АННОТАЦИЯ Грищук Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование лечения и профилактики легочных кровохарканий и кровотечений у больных туберкулезом. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.26 – фтизиатрия. – Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2007. В диссертации представлено научное решение проблемы современной фтизиатрии – лечения и профилактики легочных кровохарканий и кровотечений у больных туберкулезом легких путем использования комплекса профилактических и лечебных мероприятий, которые предотвращают или снижают негативное влияние факторов риска развития легочных геморрагических осложнений. Установлено, что в последнее десятилетие легочные геморрагические осложнения наблюдались у 9,1 % больных туберкулезом легких. У больных хроническим туберкулезом легких частота легочных геморрагических осложнений была значительно больше (15,4±0,8) %, по сравнению с пациентами с впервые диагностированным туберкулезом (5,5±0,3) %, (p<0,001), и больными с рецидивами туберкулеза легких (11,5±1,2) %, (p <0,01). На основе анализа частоты, характера и причин легочных кровохарканий и кровотечений определены наиболее значимые факторы, которые влияют на возникновение геморрагических осложнений, и это, прежде всего, распространенные прогрессирующие хронические формы туберкулеза, наличие и выраженность деструкций легочной ткани, гипертензия в малом круге кровообращения, сопутствующие заболевания печени, остеопенический синдром, неблагоприятные метеорологические факторы. Деструктивные изменения в легких обнаружены у 81,5 % больных туберкулезом легких с геморрагическими осложнениями, МБТ выявлены – у 64,5 %. Развитию легочных геморрагических осложнений способствуют сопутствующие заболевания печени, которые диагностированы в 12,7 % случаев. Основными диагностическими синдромами нарушения функционального состояния печени у больных туберкулезом легких с геморрагическими осложнениями следует считать синдромы цитолиза, холестаза и поражения паренхимы печени. У больных туберкулезом легких с кровохарканиями и легочными кровотечениями возникают изменения гемокоагуляции и фибринолиза с увеличением времени свертывания крови и времени рекальцификации плазмы, уменьшением толерантности плазмы к гепарину и протромбинового индекса, увеличением уровня фибриногена, усилением фибринолитической активности плазмы крови, увеличением количества тромбоцитов, что характерно для увеличения продолжительности I и II фаз свертывания крови. Сниженный уровень костной массы в виде остеопении и остеопороза является фактором, который негативно влияет или усиливает риск развития легочных геморрагических осложнений. При денситометрическом обследовании больных туберкулезом легких остеопенический синдром констатирован у 63,0 % пациентов, у лиц с геморрагическими осложнениями – у 80,9 % случаев. Доказана эффективность комплексной антибактериальной терапии при предотвращении и борьбе с легочными геморрагическими осложнениями у больных с разными типами туберкулезного процесса. Доказана эффективность патогенетического лечения больных туберкулезом легких с легочными кровохарканьями и кровотечениями благодаря назначению препаратов тиотриазолина при нарушениях функции печени и комплексного препарата кальция с витамином D3 при остеопеническом синдроме. Установлено, что использование разработанных алгоритмов лечения и профилактики у больных туберкулезом легких с геморрагическими осложнениями позволяет улучшить результаты терапии и предотвратить возникновение рецидивов легочных кровохарканий и кровотечений. Ключевые слова: туберкулез легких, кровохарканья и кровотечения, заболевания печени, остеопороз, лечение, профилактика. PAGE 6 Геморагічні ускладнення у хворих на туберкульоз легень Зменшення тиску в малому колі кровообігу Підвищення згортання крові та інгібіція протеолізу Зменшення проникності судинної стінки Бронхоско- пічна зупинка геморагії Кровохаркання Легенева кровотеча Фібриноген Діцинон Вікасол Амінокапронова к-та Контрикал Амбен Фітогемостатики При відсутності ефекту – хірургічне лікування Препарати кальцію Вітамін С Антигістамінні препарати Глюкокортикоїди При аспіраційній пневмонії – антибіотики широкого спектра дії При відсутності ефекту – колапсотерапія Відновлення об’єму циркулюючої крові Суха або антигемофільна плазма Альбумін Тромбоцитарна маса Свіжоконсервована донорська кров Спазмолітики Гангліоблокатори Нітрати Глюкокортикоїди Джгути на кінцівки Визначення факторів ризику виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень Вивчення функціонального стану печінки та відновлення її функції при порушенні Дослідження мінеральної щільності кісткової тканини та її корекція при остеопенічному синдромі Визначення ШОЕ в магнітному полі в процесі хіміотерапії. При показнику ПМЗшое понад 45 % – гемостатична терапія Психотерапевтич-на допомога При прогностичному коефіцієнті + 11 і більше Проведення повноцінного комплексного лікування хворих згідно з стандартами та категоріями Дослідження згортальної та протизгортальної системи крові хворих на туберкульоз, та її корекція при порушенні

Похожие записи