.

Клініко-лабораторна оцінка та обґрунтування застосування нового силіконового підкладочного матеріалу для зубних протезів (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3067
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ

„УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ”

Без’язична Наталія Василівна

УДК: 616.314-089.23-77:615.461

Клініко-лабораторна оцінка та обґрунтування застосування нового
силіконового підкладочного матеріалу для зубних протезів

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ГОЛІК Віктор Павлович,

Харківський національний медичний
університет

МОЗ України, завідувач кафедри
ортопедичної

стоматології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

НІДЗЕЛЬСЬКИЙ Михайло Якович,

Вищий державний навчальний заклад
України

„Українська медична стоматологічна
академія”

МОЗ України (м. Полтава), завідувач
кафедри

післядипломної освіти лікарів
стоматологів-ортопедів;

кандидат медичних наук, доцент

МУНТЯН Леонід Максимович,

Вінницький національний медичний
університет

ім. М.І. Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри

ортопедичної стоматології.

Захист дисертації відбудеться „ 25 ” березня 2008 р. о 11.00 год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Вищому державному
навчальному закладі України „Українська медична стоматологічна академія”
МОЗ України (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вищого державного
навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія”
МОЗ України за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий „ _18 ” ___лютого__ 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01,

доктор медичних наук, професор
Дев’яткіна Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблемою сучасного ортопедичного лікування пацієнтів
знімними протезами є підвищення їх функціональної ефективності та
віддалення на якомога більший термін атрофії щелепно-лицевого скелету та
зв’язаних з ним м’язів (Сысоев Н.П., 1992; Нідзельський М.Я., 1998).

Незважаючи на значне покращання якості стоматологічної допомоги з
використанням нових матеріалів, виготовлення знімних протезів з жорстким
акриловим базисом сягає до 98% (Чулак Л.Д., 2000; Вальда В.В., 2005). Це
пов’язано з відносною технологічністю їх виготовлення та меншими
витратами. Але, поряд з лікувально-профілактичними властивостями, знімні
протези являють собою комбіновані подразники, що негативно впливають на
нервово-рецепторний апарат протезного ложа механічно, хіміко-токсично,
сенсибілізуючи та термоізолюючи (Варес Э.Я., 1993; Облап М.В., 2002;
Терешина Т.П. и соавт., 2002). За даними літератури, від 20% до 26%
пацієнтів не користуються знімними протезами, а 37% – не в повній мірі
задоволені їх якістю. Крім того, у 52% знімні конструкції мають
недостатню фіксацію та стабілізацію. У 64% пацієнтів під базисами
протезів розвиваються захворювання слизової оболонки травматичної
етіології (Драгобецкий М.К., 1991; Рубаненко В.В., Мартиненко І.М.,
2006). Доведено, що знімні протези викликають патологічні зміни
структурних елементів епітелію протезного ложа, що веде до зниження
бар’єрної функції епітелію слизової оболонки (Василенко З.С., 1977;
Быков В.Л., 1997; Каливраджиян Э.С., Голубев Н.А., 2000; Марченко И.И.,
2005). Крім того, у процесі ортопедичного лікування знімними
пластинковими протезами площа протезного ложа зменшується. Величина
зміни площі протезного ложа залежить від терміну користування знімними
конструкціями: на верхній щелепі через 1 рік вона зменшується на 1,5%,
на нижній щелепі – на 3,4% від первинної величини, через 3 роки –
відповідно на 6,7% та 10,3% (Чулак Л.Д., Могилевский В.В., 2000).

Атрофічні процеси в ділянках протезного ложа обумовлені рядом факторів:
нерівномірним розподілом жувального навантаження, невідповідністю
рельєфу поверхні базису мікрорельєфу слизової оболонки, механічною
компресією слизової оболонки базисом знімного протеза (Лебеденко И.Ю. и
соавт., 2001). Зменшити їх дію можливо за рахунок використання м’яких
підкладок, що дозволяють досягти більшу конгруентність базису до
протезного ложа, перерозподілити жувальний тиск, уповільнити атрофічні
процеси, поліпшити адаптацію пацієнта до протеза за рахунок пом’якшення
процесу ремодулювання протезного ложа (Павленко А.В., Клитинская О.В.,
2003; Заварзин М.Д., 2004). Нині відомі групи еластичних матеріалів для
м’яких підкладок. Але їх використання в клініці ортопедичної томатології
обмежено, що зумовлюється складним технологічним процесом, відносно
високою собівартістю, відсутністю вітчизняного матеріалу для м’яких
підкладок, що відповідає сучасним вимогам до матеріалів цієї групи.

Розробка нових та вдосконалення загальноприйнятих методів ортопедичного
лікування знімними протезами дозволить підвищити ефективність
реабілітації порушених функцій зубощелепної системи. Виходячи з цього,
нами визначені мета та завдання дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом НДР Харківського національного медичного
університету МОЗ України “Профілактика, діагностика та лікування
основних стоматологічних захворювань“ (№ 0102U001872 держреєстрації;
2004-2006 р.) та кафедри ортопедичної стоматології “Удосконалення
методів ортопедичного лікування стоматологічних хворих з урахуванням
індивідуальної реабілітації“ (№ 0198U002619 держреєстрації; 2004-2007
р.). Автор є безпосереднім виконавцем фрагментів цих досліджень.

Мета дослідження – підвищити ефективність ортопедичного лікування
пацієнтів знімними протезами шляхом використання властивостей нового
силіконового матеріалу холодної полімеризації для двошарових базисів.

Для досягнення поставленої мети визначено основні завдання:

1. Розробити та експериментально обґрунтувати рецептуру вітчизняного
силіконового матеріалу „ПМ-С” для м’яких підкладок базису знімних
протезів, вивчити його властивості і скласти інструкцію по використанню.

2. За результатами клініко-лабораторних досліджень матеріалів для
виготовлення м’яких підкладок надати порівняльну характеристику їх
властивостей.

3. Розробити методику виготовлення підкладок з матеріалу „ПМ-С” з
урахуванням індивідуальних особливостей протезного ложа та розподілу
жувального тиску.

4. Провести ортопедичне лікування пацієнтів знімними конструкціями
протезів з використанням м’яких підкладок з матеріалів ”ПМ-С” та ”Ufi
Gel P”, вивчити його ефективність в період реабілітації у порівняльному
аспекті.

5. Обґрунтувати узагальнені рекомендації щодо лікування пацієнтів з
повною та частковою втратою зубів двошаровими зубними протезами із
застосуванням нового матеріалу для м’яких підкладок базису.

Об’єкт дослідження – процес ортопедичного лікування з використанням
знімних протезів із м’якими підкладками.

Предмет дослідження – фізико-механічні, клініко-технологічні властивості
матеріалів для виготовлення м’яких підкладок базису; конструкційні та
лікувально-експлуатаційні особливості знімних зубних протезів з м’якими
підкладками.

Методи дослідження. Застосовано комплекс лабораторних (деформація під
дією тиску, міцність при деформації, відновлення після деформації та
інші), клініко-технологічних (загальний робочий час, час структурування,
консистенція компаунда, інші), розрахунково-аналітичних (моделювання
динамічних процесів при жувальних навантаженнях), а також клінічних
(вибір та обґрунтування конструкції зубних протезів з урахуванням
особливостей протезного ложа) методів досліджень. При виконанні
дослідження використано низку клініко-статистичних методів, зокрема тих,
які базуються на параметричній і непараметричній статистиці,
імовірнісному розподілі ознак та оцінці достовірності результатів.

Наукова новизна результатів дослідження полягає в наступному:

– вперше обґрунтовано доцільність розробки і створено вітчизняний
силіконовий матеріал для м’яких підкладок базису знімних протезів
“ПМ-С”, досліджено його властивості та вивчено особливості його
застосування в клінічній практиці (Декл. пат. №69646 А, UA; Матеріал для
стоматологічних м’яких підкладок);

– вперше обґрунтовано і запропоновано методику комплексної оцінки
матеріалів для м’яких підкладок базису знімних протезів (Декл. пат.
№14743 U, UA; Спосіб оцінки якості матеріалу для м’яких підкладок базису
знімних протезів), проведено рангово-рейтингову класифікацію досліджених
матеріалів за узагальненим показником якості;

– вперше дано визначення “ефективної товщини” м’якої підкладки,
досліджено особливості застосування матеріалу у клінічній практиці з
урахуванням індивідуальних особливостей протезного ложа, зокрема
податливості слизової оболонки, наявності та локалізації екзостозів,
ступеня атрофії кісткової основи при виготовленні м’яких підкладок
базису знімних протезів;

– вперше досліджено розподіл жувального тиску при лікуванні пацієнтів
із застосуванням удосконаленої методики (Пат. №24836, UA; Спосіб
виготовлення м’якої підкладки акрилового базису знімних зубних протезів)
відновлення дефектів зубних рядів знімними двошаровими протезами;

– вперше, за результатами вивчення ультраструктури поверхонь
конструкційних матеріалів для базису знімних протезів у порівняльному
аспекті, запропоновано спосіб підвищення зносостійкості двошарових
протезів та їх мікробіологічної безпечності на етапах ортопедичного
лікування;

– вперше узагальнено дані щодо клінічного застосування двошарових
протезів з м’якими підкладками “ПМ-С” у системі ортопедичного лікування
пацієнтів з різними варіантами адентії.

Практичне значення результатів полягає в обґрунтуванні доцільності та
розробці вітчизняного матеріалу для м’яких підкладок базису двошарових
протезів, дослідженні властивостей конструкційного матеріалу.
Удосконалено методику лікування конструкціями протезів з використанням
матеріалу для м’яких підкладок, обґрунтовано рекомендації щодо його
застосування.

Удосконалена методика лікування двошаровими протезами доповнена:

на етапі планування – урахуванням ступеня податливості слизової оболонки
протезного ложа, локалізації екзостозів шляхом формування координатних
вибірок акрилового базису (номограмний метод);

на етапі підготовки базису – виконання препарування акрилового базису та
застосування спеціальної координатної решітки для попереднього
визначення об’єму компаунда;

на етапі внесення компаунда – аплікаційне заповнення координатних
вибірок базису;

на етапі остаточної обробки м’якої підкладки – нанесення на її поверхню
захисного прошарку.

Для об’єктивізації стану податливості тканин протезного ложа, виконання
координатних та локальних вибірок базису, а також для визначення та
оцінки ефектів функціонального перерозподілу жувального тиску на
протезне ложе, застосовано відповідні вимірювальні прилади (динамометр,
індикатори часового типу з відповідними способами їх застосування).

За результатами порівняльної клініко-економічної оцінки ортопедичного
лікування знімними конструкціями протезів доведена ефективність
застосування матеріалу “ПМ-С”, який впроваджений у промислове
виробництво АТ “Стома” (м. Харків) для серійного випуску.

Основні результати дослідження впроваджено в навчальний процес на
кафедрі ортопедичної стоматології Харківського національного медичного
університету, на кафедрі пропедевтики ортопедичної стоматології Вищого
державного навчального закладу України „Українська медична
стоматологічна академія” (м. Полтава), на кафедрі ортопедичної
стоматології та ортодонтії Харківської медичної академії післядипломної
освіти, а також впроваджені у практичну охорону здоров’я в Харківській
обласній стоматологічній поліклініці, у стоматологічній поліклініці №2
(м. Харків), у Полтавській обласній стоматологічній поліклініці. В
якості експонату вітчизняний матеріал “ПМ-С” був представлений на
міжнародній виставці стоматологічного устаткування і матеріалів (Москва,
2004).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційне дослідження є особистою працею
автора. Зокрема, дисертантом, на основі вивчення літератури і
пріоритетних розробок у даній галузі, обґрунтована тема дослідження,
сформульовані мета і завдання, а також застосовані відомі лабораторні і
запропоновані авторські методи щодо вивчення фізико-механічних і
клініко-технологічних властивостей матеріалу “ПМ-С”, розробленого
сумісно зі співробітниками акредитованої науково-дослідної лабораторії
стоматологічних матеріалів та виробів АТ „Стома” (м. Харків) та
застосованого при лікуванні пацієнтів з адентією знімними протезами з
двошаровим базисом. Дисертантом самостійно виконано весь обсяг клінічної
роботи з пацієнтами. Проведено систематизацію отриманих у дослідженні
результатів, узагальнено клінічні дані, а також здійснено статистичний
аналіз результатів клінічного застосування впровадження, виконано оцінку
його ефективності. На основі проведених досліджень обґрунтовані та
сформульовані висновки і практичні рекомендації, а також підготовлено
інструкцію щодо застосування матеріалу для м’яких підкладок “ПМ-С”,
підготовлені публікації, заявки на винахід та корисні моделі. У роботах,
опублікованих у співавторстві, участь здобувача є визначальною.

Апробація результатів дослідження виконана на галузевому та
регіональному рівнях, зокрема на обласних науково-практичних
конференціях лікарів-стоматологів та науковців “Нові технології в
стоматології” (Харків, 2005) та “Сучасні питання стоматології” (Харків,
2006), науково-практичній конференції молодих вчених “Досягнення молодих
вчених – майбутнє медицини” (Харків, 2005), міжвузівській конференції
молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2006, 2007),
міжнародній науково-практичній конференції “Досягнення і перспективи
розвитку ортопедичної стоматології та ортодонтії в Україні” (Полтава,
2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції ”Досягнення та
перспективи розвитку сучасної стоматології. Актуальні проблеми
стоматологічного матеріалознавства” (Полтава, 2006), Всеукраїнській
науково-практичній конференції ”Нові технології в стоматології і
щелепно-лицьовій хірургії” (Харків, 2006).

Публікації. Основні результати дослідження викладено у 14 публікаціях, у
тому числі 5 – у виданнях, ліцензованих ВАК України (з них самостійних –
5); 6 – у тезах і матеріалах конференцій; отримано деклараційні патенти
України на винахід та на корисну модель і патент України на корисну
модель.

Обсяг і структура дисертації. Загальний обсяг дисертації складає 201
сторінку машинопису; складається із списку умовних скорочень, вступу,
огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох
розділів лабораторних та клінічних досліджень, аналіза та узагальнення
результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел, 3 додатків. Основний текст дисертації викладено на
161 сторінці, у тому числі, на 46 сторінках розміщені 20 таблиць, 27
рисунків. Список літератури складається з 253 джерел (181 робота –
кирилицею і 72 – латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети та виконання завдань
дослідження за спеціально опрацьованою комплексною програмою
оптимізовано компонентну структуру та виконано
експериментально-лабораторне вивчення базових властивостей (консистенція
компаунда, відновлення після деформації та відносне подовження при
розтягуванні до розривання), забезпечено проведення незалежних
експертних доклінічних випробувань, складено інструкцію і запропоновано
для клінічного застосування новий вітчизняний конструкційний матеріал
м’яких підкладок (ММП) „ПМ-С”. Для створення порівняльної оцінки,
вивчено фізико-механічні та клініко-технологічні властивості трьох ММП:
„ПМ-С” (АТ “Стома”, Україна), „Ufi Gel P” (“Voco”, Німеччина) та
„Silagum AV Comfort” (“DMG”, Німеччина) за параметрами, передбаченими
ІSО 10139-2 та ТУ У 24.6-00481318-027-2003 на 640 експериментальних
зразках (консистенція компаунда, деформація стисненням, відновлення
після деформації стисненням, відносне подовження до моменту розриву,
міцність зв’язку м’якої підкладки (МП) з акриловим базисом протеза,
загальний робочий час, час змішування, час структуризації, рівень
водопоглинання та характеристика ультраструктури поверхні МП) (Зоткина
М.А., 1999; Томилин В.Г., 2005). Експериментальне обґрунтування
рецептури та лабораторну оцінку властивостей ММП виконано самостійно
автором на базі акредитованої дослідної лабораторії стоматологічних
матеріалів та виробів АТ “Стома” (м. Харків) при постійному
метрологічному контролі за устаткуванням. Доклінічні випробування
проведені в Інституті екогігієни і токсикології ім. Л.І.Медведя (м.
Київ).

Клінічну частину дослідження виконано безпосередньо автором на клінічній
базі кафедри ортопедичної стоматології Харківського національного
медичного університету – у Харківській обласній стоматологічній
поліклініці. Мікробіологічні дослідження проведені в Інституті
мікробіології і імунології ім. І.І. Мечнікова АМН України (м. Харків).
Дослідження виконано з кількісним обґрунтуванням репрезентативного
об’єму груп клінічного спостереження. Підбір пацієнтів здійснювали з
урахуванням розроблених показань до застосування МП. Обстеження
проводили за загальноприйнятою схемою (Рожко М.М., Неспрядько В.П.,
2003). Першу групу склали 37 хворих, яким виготовлено знімні протези,
використовуючи матеріал “ПМ-С”, другу – 36 осіб, яким виготовлено знімні
протези, використовуючи матеріал “Ufi Gel P”. Всього виготовлено 94
знімних протеза, з них – 52 – повних, 42 – часткових.

Удосконалення методики виготовлення МП виконано з урахуванням
податливості слизової оболонки (СО) протезного ложа (Єріс Л.Б., 2000) на
етапі складання плану ортопедичного лікування, зменшення площі її
запалення (Лесных Н.И., 1990), закономірностей і динаміки розподілу
жувального тиску (ЖТ) за допомогою запропонованих пристроїв („БНВ-01”,
„БНВ-02”).

Вивчено зміну площ запалення СО протезного ложа пацієнтів першої групи
з корекцією базису м’якою підкладкою з матеріалу “ПМ-С” та другої – з
матеріалу “Ufi Gel P” на момент виготовлення знімних протезів з
акриловим базисом, в ранньому і віддаленому періодах клінічної
експлуатації (на 7-ий день, через 1 місяць, 6 та 9 місяців).

Для удосконалення технології клінічного застосування м’яких підкладок
базису досліджено бактеріальну забрудненість на етапах їх експлуатації у
20 хворих, досліджено ефективність режимів знезаражування та
удосконалено методику фіксації МП за рахунок формування тангенційної
форми країв суцільної та додаткових локальних вибірок базису.

Застосовуючи модифіковану методику (Янішен І.В., 2004), по кожному з
досліджених ММП розраховано інтегральний показник клініко-економічної
ефективності КЕЕМП = ІQМП · ЕЕМП · КФЕ, де ІQМП – узагальнений індексний
показник якості матеріалу для м’яких підкладок базису, ЕЕМП –
узагальнений відносний індексний показник собівартості матеріалу для
м’якої підкладки, КФЕ – показник клініко-економічної ефективності,
розрахований за формулою: КФЕ = КФЕЗЗ · КФЕЖТ, де КФЕЗЗ – коефіцієнт, що
відображає динаміку зміни площі зон запалення слизової оболонки
протезного ложа, КФЕЖТ – коефіцієнт підвищення жувального тиску при
застосуванні м’якої підкладки.

При виконанні дослідження використано низку клініко-статистичних
методів, зокрема тих, які базуються на параметричній і непараметричній
статистиці, імовірнісному розподілі ознак та способах оцінки
достовірності результатів (Румшинский Л.З., 1971; Мюллер П. и соавт.,
1982; Большев Л.Н., Смирнов Н.В., 1983; Коринко Р.О., 1997). При
статистичній обробці використано ліцензовані програмні продукти
(„EXCEL”, „STATISTICA”), що дозволило забезпечити необхідний рівень
стандартизації.

Результати дослідження та їх обговорення. Експериментально обґрунтовано
рецептуру матеріалу для м’яких підкладок базису (Декл. пат. України №
69646 А). Новий вітчизняний ММП „ПМ-С”, як показали результати
клініко-лабораторних досліджень, характеризується наступними
клініко-технологічними та фізико-механічними властивостями: загальний
робочий час – (63,5±0,93) с; час змішування – (26,2±0,3) с; час
структуризації – (290,5±4,2) с; консистенція компаунда – (23,2±0,09) мм;
деформація стисненням – (38,3±0,79) %; відносне подовження – (32,3±0,67)
%; відновлення після деформації – (99,95±0,02) %; пористість поверхні
м’якої підкладки – (64,3±3,61) одиниць у полі зору при середньому
розмірі пор (0,122±0,001) ммк; міцність зв’язку м’якої підкладки з
акриловим базисом – (5,29±0,23) кгс/см2; рівень водопоглинання за 24 год
складає (0,2304±0,0006) % його маси та (у модельних умовах експерименту)
нелінійно змінюється залежно від його первинної площі і тривалості
контакту підкладки з фізіологічним розчином (одержано поліномінальні
статистичні залежності).

Порівняльний аналіз властивостей нового матеріалу “ПМ-С” з зарубіжними
аналогами показав, що запропонований вітчизняний матеріал для МП базису
знімних протезів за окремими показниками переважає (РTVXZ3/48 a ??????? hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ ??????? .”i–„™iiiUUIIAIUUU?FFF— hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ ?.?BA AUAe?EOaeOeNi\o`odooaaaO????? ????” hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ hrQ 5Удосконалення методики виготовлення МП для диференційного розподілу тиску базису протезу на підлеглі тканини (рис. 1), виконано за допомогою клініко-технологічних прийомів із урахуванням індивідуальної податливості СО протезного ложа та виявлених нами закономірностей функціонального перерозподілу жувального тиску у пацієнтів при лікуванні знімними протезами. Вивчення розподілу ЖТ виконано на етапах лікування знімними протезами в 73 пацієнтів із застосуванням матеріалів “ПМ-С” та “Ufi Gel P” до та після виготовлення м’якої підкладки. Для узагальненого аналізу результатів розраховано середнє значення показників ЖТ, його середню похибку та застосовано індексний аналіз показників для кожної із груп дефектів зубних рядів. Індекс розподілу ЖТ розраховано за формулою: ІРЖТ = БД /ФД, де БД – показник у боковій ділянці, а ФД – у фронтальній ділянці зубного ряду (у кг). Лікування пацієнтів з повною адентією виконано із застосуванням протезів з жорстким базисом, що дозволило забезпечити досягнення ЖТ до рівня (2,83ч3,57) кг; цей тиск відрізнявся залежно від локалізації відновлюваної ділянки зубного ряду. Після корекції жорсткого базису за допомогою МП з матеріалу “ПМ-С” досягнуто підвищення ЖТ, переважно в лівих бокових ділянках протезного ложа. Слід зазначити, що можливість підвищення ЖТ, що зареєстровано в цій групі пацієнтів, супроводжувалась рівномірним розподілом його по бокових ділянках протезного ложа (до корекції стандартизовані показники ЖТ в правих і в лівих бокових ділянках складали (1,25±0,05) кг та (1,20±0,05) кг, відповідно, а після застосування МП – (1,29±0,06) кг та (1,30±0,04) кг, відповідно, що проявилось достовірним (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020