Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України

Сакович Василь Микитович

УДК
617.713-002:616.523-08:615.835/.838.7:615.331:612.017

Клініко-імунобіохімічні особливості перебігу герпетичних кератитів, їх
лікування та профілактика ускладнень

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії

МОЗ України.

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Ватченко Алла
Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
завідувач кафедри офтальмології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Солдатова Аліна Максимівна, Одеський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних
хвороб

доктор медичних наук, доцент Панченко Микола Володимирович, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних
хвороб

доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних
хвороб

Провідна установа: Харківська державна медична академія післядипломної
освіти МОЗ України, кафедра офтальмології

Захист відбудеться “ 21 ” квітня 2006р. о 10 00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і
тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061,
Україна, м. Одеса, Французький бульвар 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і
тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061,
Україна, м. Одеса, Французький бульвар 49/51.

Автореферат розісланий “ 21 ” березня 2006р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
В.С.Пономарчук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Кінець XX сторіччя характеризувався зростанням
імунозалежних захворювань з їх реструктуризацією у бік хронічних
патологічних процесів, які розвиваються на фоні дезадаптації імунної
системи і збільшення числа преморбідних станів. Герпетичні інфекції
відносяться до найбільш поширених імунозалежних захворювань. За даними
ВОЗ, захворювання, викликані вірусами простого герпесу (ВПГ) 1 і 2-го
типів, займають друге місце після грипу як причини смертності від
вірусних інфекцій.

Серед запальних захворювань переднього відділу ока герпетичні кератити
(ГК) займають особливе місце. Основною причиною інвалідизуючої патології
рогівки є, в першу чергу, герпетична інфекція [Каспаров А. А., 1994;
Анина Е.И., Мартопляс К.В., 2004]. Часто вражаються особи молодого віку.

У патології людини головну роль відіграють не первинні герпетичні
ураження, а рецидивуючі [Гранитов В.М., 2001; Whitley R., 1996].
Вірогідність рецидиву після перенесеного ГК досягає більше 30%, а після
рецидивів – 50-70% [Горгиладзе Т.У., Гайдамака Т.Б., 1986; Винькова
Г.А., 1989]. Рецидивування ГК приводить до тяжкого ураження очей, що
вимагає тривалого медикаментозного, а у багатьох випадках і хірургічного
лікування.

Проблема лікування офтальмогерпесу залишається актуальною в сучасній
офтальмології. Навіть раннє призначення противірусних препаратів не
дозволяє досягти одужання у третини хворих з ГК [Майчук Ю.Ф., 1990; Brik
D., Dunkel E., Pavan-Langstone D., 1993]. Нерідко у пацієнтів виникають
важкі ускладнення з розвитком кератоувеїта, вторинної глаукоми,
витончення і перфорації рогівки, які вимагають оперативного лікування
[Гайдамака Т.Б., Дрожжина Г.И., 1998]. Ці труднощі зумовлені генетичним
механізмом паразитування вірусу, формуванням стійких до противірусних
препаратів штамів, а також розвитком патологічного запального процесу з
наявністю нейродистрофічного і аутоімунного компонентів, імунодефіціту
[Niemialtowski M., Rouse B., 1992; Schmid D., Rouse B., 1992].

Таким чином, для ефективного лікування захворювань очей вірусної
етіології необхідний комплексний підхід, який включає загальне і місцеве
застосування противірусних та імуномодулюючих препаратів, патогенетичних
і симптоматичних засобів [Бабушкин Л.Э., Мальханов В.Б., 1995; Гмыря
А.И., Котлубей Г.В., 1991; Дегтяренко Т.В., 1995; Исаков В.А., 1997;
Каспаров А.А., 1994].

Характер перебігу ГК, виникнення рецидивів і ускладнень хвороби
визначається станом імунної системи хворого [Руденко А.О., Муравська
Л.В., 2001; Хахалин Л.Н., 1997; Newell C., Sendele D., Rouse B., 1989;
Niemialtowski M., Rouse B., 1992; Schmid D., Rouse B., 1992]. Тому
дослідження імунологічних показників з подальшим коректним
інтерпретуванням дасть можливість офтальмологам визначити особливості
розвитку хвороби і підібрати імунотропну терапію для кожного конкретного
хворого [Лебедева К.А., Понякина И.Д., 1990; Mester J., Milligan G.,
Bernstein D., 1996; Missotten L., 1994].

У патогенезі герпетичних уражень рогової оболонки також значну роль
відіграє порушення ферментативної регуляції місцевих
окислювально-відновних процесів [Гайдамака Т.Б., Леус Н.Ф., Коломийчук
С.Г., 2004].

За останні роки сформувалися такі основні напрямки в лікуванні ГК:
хіміотерапія, неспецифічна імунотерапія, специфічна імунотерапія,
хірургічні і лазерні методи лікування, патогенетична терапія,
фізіотерапія [Акберова С.И., Ершов Ф.И., Мусаев-Голбинур П.И. и др.,
2001; Каспаров А.А., 1994].

Хіміотерапевтичні| засоби|кошти|, які застосовуються в лікуванні ГК,|
класифікують на антиметаболіти,| – структурні аналоги нуклеозідів, –| та
інші хіміотерапевтичні| препарати противірусної дії (теброфен|,
оксолін|, бонафтон| та ін.).

Основна| стратегія розробки хіміотерапевтичних| засобів|коштів| для
лікування вірусних інфекцій, у тому числі і офтальмогерпесу|, полягає в
необхідності вибіркового придушення синтезу дезоксирибонуклеїнової
кислоти (ДНК) ВПГ, що досягається за допомогою застосування|вживання|
відомих модифікованих нуклеозідів|, які одержали|отримали| статус
лікарських засобів. Найбільшої цінності набувають|придбавають| ті
засоби|кошти| лікарської терапії, які, пригнічуючи|придушуючи| синтез
вірусної ДНК, одночасно не інгібірують синтез клітинної|кліткової| ДНК,
тобто якім притаманна|виказаною,висловленою| вибіркова дія [Львов Н.Д.,
Самойлович Е.О., Баринский Н.Ф., 1992; Wilhelmus K. 2000].

Відкриття|відчинення| інтерферону стало початком розвитку нового
напрямку|направлення| в лікуванні ГК|. Інтерферони усіх трьох класів як
лікарські препарати багато років застосовуються в офтальмологічній
практиці. Механізм їх противірусної дії достатньо|досить| вивчений:
придушення зборки| генетично чужерідних білків, що входять до складу
оболонки, капсиду і геному вірусів. Найбільше клінічне поширення нині
одержав|отримав| лейкоцитарний інтерферон (Ь) людини [Бостанджян М.Г.,
Нурмамедов Н.И., Аннанепесов Я.Х., Назаров Р.О., 1997].

Новий напрямок|направлення| в терапії ГК| – використання індукторів
інтерфероноутворення|. На відміну від багатьох противірусних
хіміопрепаратів, індукованому в організмі інтерферону притаманна
унікальна здатність|здібністю| відрізняти “своє від чужого” і вибірково
пригнічувати|придушувати| реплікацію нуклеїнових кислот вірусу, не
впливаючи токсично на клітини|клітини| хазяїна. До важливих|поважних|
переваг інтерфероногенів| над хіміопрепаратами слід віднести широкий
спектр їх противірусної дії. Новими лікарськими засобами, з групи
інтерфероногенів| є|з’являються,являються| актіпол|, ликопід|, амізон|
та ларіфан| [Петруня А.М., 2002; Петруня А.М., Валид За’ал Та’амрах,
2002].

Одним з найефективнійших методів боротьби з|із| рецидивами герпетичної
хвороби очей є|з’являється,являється| специфічна імунотерапія із
застосування|вживання| протигерпетичних імуноглобулінів.

В даний час|нині| на допомогу противірусним і антибактеріальним
препаратам приходять пробіотики| – ліки XXI століття|віку|. Біопрепарати
на основі живих|жвавих| мікробних культур застосовуються в медицині і
ветеринарії для корекції мікрофлори шлунково-кишкового тракту, для
боротьби з|із| вірусними і бактеріальними інфекціями [Поспелова В.В.,
Рахимова Н.Г., Халинева М.П. и др., 1990; Шендеров Б.А., 1988; Costeron
J.W., Cheng K.G., Geesey G.G. et al., 1987].

Важливою роллю пробіотиків є їх здатність підвищувати специфічну й
неспецифічну імунну реактивність організму (ІРО) хазяїна, підсилювати
клітинну й гуморальну відповідь. При введенні пробіотиків активізується
продукція цитокінів, особливо інтерферону [Смирнов В.В., Резник С.Р.,
1992; Смирнов В.В., Резник С.Р., Вьюницкая В.А. и др., 1992].

Останнім часом у всіх галузях медицини підвищується зацікавленість
лікарськими засобами природного походження, які відрізняються від
традиційних медикаментозних препаратів відсутністю небажаних побічних
реакцій.

Певне місце в патогенезі ГК займають гіпоксія та постгіпоксичні стани,
які призводять до виражених метаболічних порушень у рогівці ока. У
багатьох клінічних розділах медицини, – у хірургії, реаніматології,
терапії, акушерстві, педіатрії, – в останні роки в комплексному
лікуванні різних патологічних станів успішно застосовують гіпербаричну
оксігенацію (ГБО) [Воробьйов К.П., 1999; Демуров Е.А., 1989; Леонов
А.Н., 1996].

Це складний метод оксигенотерапії, в основі лікувальної дії якого лежить
значне збільшення кисневої ємкості рідких середовищ організму (крові,
лімфи, тканинної рідини) за рахунок інгаляції кисню під тиском,
перевищуючим атмосферний.

На підставі численних клінічних і експериментальних досліджень
встановлені складні й різноманітні клініко-фізіологічні ефекти ГБО:
біоенергетичний, репаративный, дезінтоксикаційний, антибактеріальний,
фармакологічний, імуномодулюючий [Антоньев А.А., Ломноева Т.Н., 1986;
Ермаков Е.В., Гатачов С.В., Гланц Б.Р. и др., 1986; Гончар А.И., 1987].

Кисень, під підвищеним тиском, використовують для лікування захворювань
рогівки. Його з успіхом застосовують для стимуляції загоєння виразок
рогівки, кератитів, розсмоктування інфільтратів, але спостережень з
цього питання небагато [Ласкаржевский Ю.Н., 1987; Краснов М.М., Каспаров
А.А., Пирцхвала М.А. и др., 1996].

Одним з ефективних фізичних факторів впливу на патологічний процес є
пелоїди, які застосовують у різних галузях медицини [Татевосов С. Р.,
1983; Царфис П. Г.,Френкель И. Д., 1991]. Однак в офтальмології їх
застосування обмежене. Проведені Мальте Н.С. (1969) дослідження
показали, що під впливом пелоїдотерапії активізуються обмінні процеси,
поліпшується регенерація тканин, пожвавлюються процеси розсмоктування
фібрину, інфільтратів, рубців.

Таким чином, проведений аналіз свідчить про гостру необхідність пошуку
нових ефективних методів і засобів лікування герпетичних уражень органа
зору.

Вищевикладене робить актуальним рішення таких завдань як: розробка
алгоритму діагностики й лікування пацієнтів на ГК; впровадження нових
технологій у лікувальні комплекси хворих на неускладнені ГК і ГК,
ускладнені бактеріальною інфекцією; ефективна профілактика рецидивів ГК;
наявність корегуючого впливу проведених методів лікування на імунний
статус і метаболічні порушення в тканині рогівки у хворих на ГК.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до наукової теми: “Біотехнологія одержання
асоційованого препарату з Aerococcus viridans і Bacillus subtilis і
дослідження їх біологічних особливостей in vitro і in vivo”, номер
держреєстрації 0100V003058 (2000-2004 рр.), яка виконувалася на кафедрі
мікробіології, вірусології й імунології Дніпропетровської державної
медичної академії, де автор був співвиконавцем.

Мета й завдання дослідження. Мета роботи – підвищити ефективність
лікування й профілактики ускладнень герпетичних кератитів на підставі
вивчення патогенетичної ролі порушень енергетичного обміну,
окислювально-відновних процесів, показників місцевого й загального
імунітету, з наступною патогенетично обґрунтованою терапією із
застосуванням пробіотиків і імунокорегуючих засобів. Для досягнення мети
були поставлені такі завдання:

Вивчити терапевтичну ефективність індуктора ендогенного інтерферону
субаліну за новим призначенням (в офтальмології) в експерименті на
моделі ГК.

Вивчити особливості клінічної симптоматики при неускладнених ГК й
ускладнених бактеріальною інфекцією з наступною її ідентифікацією.

Вивчити стан імунної реактивності організму (Т- і В- систем,
фагоцитарної ланки, гуморального імунітету) у хворих з поверхневими й
глибокими герпетичними кератитами.

Вивчити стан метаболізму аденілових, нікотинамідних нуклеотидів,
окислювально-відновних процесів у хворих з урахуванням ступеня тяжкості
герпетичного ураження рогової оболонки ока.

Вивчити ефективність імунокорегуючого впливу комплексної терапії із
застосуванням пробіотика субаліну, пелоїдотерапії, ГБО при герпетичних
кератитах.

Вивчити ефективність впливу комплексної терапії із застосуванням
пробіотика субаліну, пелоїдотерапії, ГБО на корекцию виявлених порушень
біохімічних показників (метаболізм аденілових і нікотинамідних
нуклеотидів, окислювально-відновні процеси) у хворих на герпетичні
кератити.

Розробити оптимальні патогенетично обґрунтовані терапевтичні комплекси,
що включають диференційоване застосування пробіотиків, пелоїдотерапії,
ГБО з більш високою клінічною ефективністю лікування, профілактики
ускладнень і рецидивів у хворих на герпетичні кератити.

Об’єкт дослідження: герпетичні кератити.

Предмет дослідження: запальний процес у роговій оболонці ока герпетичної
і змішаної герпес-бактеріальної етіології і його динаміка: терміни
розсмоктування інфільтратів і гіпопіону, епітелізації рогівки, стихання
запальної реакції, зникнення перикорнеальної ін’єкції; функціональні
результати лікування (динаміка гостроти зору), кількість ліжко-днів
перебування хворого в стаціонарі, стан ІРО, біохімічні показники крові й
сльози (активність оксіредуктаз, рівень аденілових нуклеотидів,
відновленої форми нікотинаміддифосфату (НАДФН), вміст сульфгідрильних
груп (SH)) у хворих на ГК.

Методи дослідження: офтальмологічні (візометрія, метод бокового
освітлення, дослідження в прохідному світлі, пряма й зворотня
офтальмоскопія, біомікроскопія за допомогою щілинної лампи), визначення
показників загального й місцевого імунітету (Т- і В-ланок клітинного
імунітету, показників гуморального імунітету й фагоцитарної активності
нейтрофілів, вміст у сльозі секреторного IgA (S-IgA)), визначення в
сльозі й крові ряду біохімічних показників (активності оксіредуктаз,
рівнів аденілових нуклеотидів, НАДФН, глюкозо-6-фосфату (Г-6-Ф), вміст
SH, лабораторні методи діагностики ГК (імуноферментний аналіз (ІФА),
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)), бактеріологічне дослідження
кон’юнктивальної порожнини ока, статистична обробка матеріалу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі вивчення
ефективності субаліну на модельованому ГК показана можливість клінічного
застосування цього пробіотику в офтальмології в краплях.

Розширено наукові знання про виразність порушень ІРО у хворих на ГК,
залежно від ступеня тяжкості й клінічної форми захворювання. Показано,
що при ГГК спостерігається виражений вторинний імунодефіцит, що
проявляється у зниженні в сироватці крові абсолютного числа лімфоцитів і
їх імунорегуляторних субпопуляцій: Т-хелперів (СD4+), Т-супрессорів
(СD8+), В-лімфоцитів (CD22+) вмісту імуноглобулінів (Ig) класів А, G і
М, комплементу, функціональної активності Т-лімфоцитів, фагоцитарної
активності (ФА) нейтрофілів, фагоцитарного індексу (ФІ), у зменшенні
фагоцитарного числа (ФЧ), зниженні вмісту S-IgA у сльозі (в 3 рази),
підвищенні вмісту в сироватці крові малих циркулюючих імунних комплексів
(м-ЦІК) (в 1,6 рази).

Вперше на підставі порівняльного вивчення ефективності імунокорегуючого
впливу комплексного лікування ГК із застосуванням інстиляцій пробіотика
субаліну, аплікацій пелоїдів і ГБО в порівнянні із загальноприйнятою
противірусною комплексною терапією доведено, що запропонований комплекс
терапевтичних заходів впливає на показники Т- і В- ланок імунітету (в
1,7 раза), ФА лейкоцитів крові, показники місцевого імунітету ока (в 1,6
раза).

Вперше встановлено, що у хворих на ГК мають місце виражені порушення
метаболізму аденілових нуклеотидів (зниження їх вмісту в сироватці крові
в 1,5 рази), що свідчіть про пригнічення біоенергетичних процесів в
організмі.

Доповнені відомості про стан окислювально-відновних процесів у хворих на
ГК. Показано, що при глибокому ураженні рогівки спостерігаються
порушення показників біохімічного статусу, які полягають у зниженні
рівнів НАДФН, Г-6-Ф, активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ),
глутаматдегідрогенази (ГЛ-ДГ), вмісту SH, збільшенні активності
лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові (в 1,5 рази), поряд з
підвищенням у слізній рідині активності ЛДГ, Г-6-ФДГ, ГЛ-ДГ (в 1,5
рази).

Показано, що найбільш інформативним діагностичним тестом при ГК є
збільшення в сльозі активності ферментів пентозо-фосфатного циклу (в 4,5
рази).

Вперше доведено, що застосування в комплексному лікуванні хворих із ГК
инстіляцій субаліну, аплікацій пелоїдів і ГБО сприяє нормалізації
порушених біохімічних процесів в організмі хворих

Вперше показано, що запропонований терапевтичний комплекс є більш
ефективним у порівнянні з лікуванням загальноприйнятими методами, про що
свідчать прискорення процесів розсмоктування запальної інфільтрації
рогівки й терміни зникнення перикорнеальної ін’єкції (в 1,6 рази),
епітелізації рогівки (в 1,8 рази), підвищення гостроти зору.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано новий метод
комплексного лікування хворих на ГК, що полягає у включенні в терапію
індуктора ендогенного інтерфеорону пробіотика субаліну (в краплях, кожні
2 години з першого дня надходження в стаціонар до зникнення
перикорнеальної ін’єкції) – патент України 46642 А від 15.05.2002; ГБО
(у барокамері “Ока” при режимі в 1,5-2,0 ата щодня тривалістю до 60
хвилин з першого дня надходження в стаціонар, усього 10 сеансів на курс
лікування) – патент України 58448 А від 15.07.2003; аплікацій пелоїдів
(для розсмоктування залишкової інфільтрації рогівки і її замутнень у
підгострому періоді захворювання при температурі 38-42 0С тривалістю до
20 хвилин щодня, усього 10 процедур на курс) – патент України 58449 А
від 15.07.2003.

Встановлено, що при ускладнених бактеріальною інфекцією ГК переважно
зустрічається (в 46,7% випадків) грамнегативна мікрофлора (рseudomonas
aeroginosaе, рroteus vulgaris, еscherichia coli), яка, характеризується
поліантибіотикорезистентністю й викликає важкі гнійні ураження рогової
оболонки, що обґрунтовує застосування пробіотиків (А-бактерину) при
ускладнених бактеріальною флорою ГК.

Впроваджений новий метод комплексного лікування таких кератитів із
застосуванням пробіотика А-бактерину (в краплях, кожні 2 години з
першого дня надходження в стаціонар і до повного зникнення
перикорнеальної ін’єкції).

Запропонований метод комплексного лікування хворих на ГК, що включає
комбінацію пробіотиків субаліну й А-бактерину з аплікаціями пелоідів і
ГБО, є патогенетично обґрунтованим і ефективним способом терапії ГК,
якій сприяє розсмоктуванню запальних інфільтратів рогівки, зникненню
перикорнеальної ін’єкції (в 1,6 рази), регенерації епітелію рогівки (в
1,8 рази), підвищенню гостроти зору до 0,5 і вище при поверхневому й
глибокому ураженні на 53,1 і 28,6% відповідно, зниженню числа рецидивів
(в 3,5 рази).

Визначено порушення імунологічних (зниження показників Т- і В- ланок
імунітету, ФА нейтрофілів крові, S-IgA у сльозі в 3 рази) і біохімічних
(зменшення в сироватці крові рівня аденілових, нікотинамідних
нуклеотидів, активності ферментів окислювально-відновних процесів в 1,5
рази, підвищення в сльозі рівня ферментів пентозо-фосфатного циклу в 4,5
рази) показників, що є прогностичним чинником тяжкості перебігу ГК і
ризику розвитку рецидивів. Зниження (в 3,5 рази) активності оксіредуктаз
у сльозі є критерієм оцінки ефективності лікування й відновлення
порушених метаболічних процесів у рогівці.

Розроблена тактика лікування ГК впроваджена в клінічну практику очних
відділень Дніпропетровської обласної клінічної офтальмологічної лікарні,
обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова, міської лікарні №7 м.
Дніпродзержинська, міської лікарні №4 м. Кривого Рогу, Новомосковської
ЦРЛ, міської лікарні №1 м. Павлограда Дніпропетровської області.

Особистий внесок дисертанта. Ідея наукового дослідження належить
дисертанту в співавторстві із науковим консультантом професором А.О.
Ватченко. Роботу проведено на базі очних відділень Дніпрпопетровської
обласної клінічної офтальмологічної лікарні. Автором особисто здійснені
постановка і розробка проблеми дослідження, визначена методологія
роботи, самостійно проведено науковий пошук та критичний аналіз джерел
літератури. Особисто дисертантом виконані клінічні дослідження 450
хворих (450 очей), спостереження в дінаміці й оцінка характеру перебігу
ГК, проводився забір матеріалу для імунологічних, біохімічних,
бактеріологічних досліджень, запропонована методика лікування хворих на
герпетичні кератити. Здобувачем проведено співставлення результатів
клінічних, імунологічних, біохімічних, бактеріологічних методів
дослідження та їх узагальнення

З науковим керівником професором А.О. Ватченко обговорені ті узагальнені
основні наукові й практичні положення дисертації. В наукових роботах,
опублікованих за темою дисертації в співавторстві, провідна роль у
належить дисертанту. Здобувач самостійно проаналізував одержані
результати, написав всі розділи дисертаційної роботи та сформульовав
висновки.

Автор висловлює щиру подяку науковому консультантові зав. кафедри
офтальмології, д.мед.н., професору Ватченко А.О. і зав. кафедри
мікробіології, вірусології й імунології Дніпропетровської державної
медичної академії, д.мед.н., професору Кременчуцькому Г.М. за постійну
консультативну допомогу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
висвітлені на: I науково-практичній конференції, присвяченій
санаторно-курортному лікуванню хворих у санаторії “Солоний Лиман”
(Дніпропетровськ, 1994), IX з’їзді офтальмологів України (Одеса, 1996),
XII міжнародному офтальмологічному симпозіумі Одеса-Генуя “Хірургічне й
медикаментозне відновлення зору” (Чернівці, 2001), засіданнях наукового
товариства офтальмологів Дніпропетровської області (Дніпропетровськ,
2002-2005), X з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2002), міжобласній
науково-практичній конференції офтальмологів Дніпропетровської,
Запорізької, Кіровоградської, Полтавської областей (Дніпропетровськ,
2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю ”Актуальні
питання тканинної терапії й перспективи застосування природних
біологічно-активних речовин у сучасній медицині” (Одеса, 2003),
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми
медико-соціальної експертизи й реабілітації інвалідів внаслідок
офтальмопатології” (Дніпропетровськ, 2003), ювілейній науково-практичній
конференції офтальмологів “Досягнення й перспективи розвитку сучасної
офтальмології” (Одеса, 2003), учбово-методичній конференції, присвяченій
80-річчю ХМАПО (Харків, 2003), II міжнародній науковій конференції
офтальмологів Причорномор’я (Одеса, 2004), науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування й реабілітація
хворих з офтальмологічною патологією (Київ, 2004), науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Нове в офтальмології”, присвяченій
130-річчю з дня народження академіка В.П. Філатова (Одеса, 2005).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені в 38
друкованих працях, з них 22 статті: 1 – в монографії, 21 — в фахових
наукових журналах та збірниках наукових праць, затверджених ВАК України,
3 патенти України, 13 – в збірках наукових робіт, тезах конференцій та
з’їздів.

Структура й обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 317 сторінках
машинопису російською мовою, складається зі змісту, списку умовних
скорочень, вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень,
аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, списку
наукових літературних джерел, якій містить 441 найменування, розміщених
на 46 сторінках. Таблиць – 54, малюнків — 31, з них фотографій — 24, які
займають 33 окремі сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Нами досліджена ефективність і безпека
пробіотика субаліну на моделі ГК у морських свинок у порівнянні з
інтерфероном. Дослідження проводилося на 50 морських свинках масою
200-300 гр.

Офтальмогерпес відтворювали шляхом інокуляції вірусовмістного матеріалу
на скарифіковану за допомогою біфуркаційної голки рогівку правого ока у
30 тварин. ВПГ 1, штаму VC, був виділений в інституті вірусології АМН
СРСР, інфекційна доза 104 LD50 у 0,03 мл. На скарифіковану рогівку
наносили 0,2 мл суспензії вірусу. Вірусний кератит вдалося відтворити у
всіх тварин. 20 морським свинкам зараження не проводилося.

В ході експерименту всі тварини були розподілені на 5 груп по 10
морських свинок у кожній: контрольна група інфікованих тварин, які не
одержували лікування, експериментальна група незаражених тварин з
ерозією рогівки, які одержували інстиляції субаліну, контрольна група
інфікованих тварин, які одержували інстиляції інтерферону,
експериментальна група інфікованих тварин, які одержували інстиляції
субаліну, експериментальна група незаражених тварин, які одержували
інстиляції субаліну.

Інстиляції інтерферону й субаліну починали через три доби після
зараження. Кожний препарат закапували в праве око щодня кожні 2 години
(з 8 до 22-ї години) до повного видужання.

Динаміку клінічних проявів оцінювали за допомогою біомікроскопії з
використанням флюоресцеїнової проби.

Нами вперше використаний пробіотик субалін у комплексній терапії хворих
на ГК і доведена безпечність та клінічна ефективність його застосування
в інстиляціях у групі добровольців, страждаючих на ГК.

Також проведений аналіз клінічних результатів лікування хворих на ГК із
застосуванням у комплексній терапії пробіотиків субаліну й А-бактерину,
аплікацій пелоїдів, сеансів ГБО: терміни епітелізації рогівки,
розсмоктування інфільтратів, зникнення перикорнеальної ін’єкції,
динаміка гостроти зору, кількість витрачених на лікування у стаціонарі
днів. Отримані дані порівнювали з результатами лікування хворих
контрольних груп, яким ми застосовували традиційну терапію.

Використовували такі методи дослідження хворих: визначення гостроти зору
без корекції і з корекцією за допомогою набору оптичних стекол, метод
бокового освітлення, дослідження в прохідному світлі, біомікроскопія за
допомогою щілинної лампи, пряма й зворотня офтальмоскопія, визначення
чутливості рогової оболонки ока, флюоресцеїнова проба для уточнення
повноти епітелізації рогівки.

На кожного хворого заповнювалася індивідуальна карта обстеження й
лікування.

З метою ідентифікації мікрофлори у всіх хворих брали мазок з
кон’юнктивальної порожнини ураженого ока до місцевого застосування
антибіотиків або при надходженні в стаціонар. Визначення складу
мікрофлори кон’юнктиви й оцінку її чутливості до антибіотиків проводили
за загальноприйнятими методиками [Каранадзе Н.А., Южаков А.М., 1984].

З метою з’ясування можливості використання пелоїдів озера Солоний лиман
у лікуванні ГК методом пелоїдотерапії проведена оцінка їх санітарного
стану в місцях видобутку за мікробіологічними показниками, визначений
ступінь бактерицидності.

Лабораторні дослідження проводилися за наступним алгоритмом: на етапі
первинного обстеження проводили тестування рівня протигерпетичних
антитіл у крові та сльозі хворих методом твердофазного ІФА, а також
визначення ДНК ВПГ методом ПЛР у зіскобах з рогівки. У ході лікування,
але не раніше ніж за два тижні, повторювали визначення рівня антитіл
методом ІФА, ПЛР проводили лише у випадку “суперечної” клінічної
ситуації.

Імунологічні дослідження хворих на ГК (показники клітинного,
гуморального імунітету, ФА нейтрофілів, вміст S-IgA у сльозі)
проводилися в динаміці лікування з урахуванням ступеня тяжкості
захворювання за загальноприйнятими методиками [Исаков В.А., Борисова
В.В., 1997; Кущ А.А., Хахалин Л.Н., 1998]; визначення кількості CD4+,
CD8+, CD22+ з використанням моноклональних антитіл [Verjans G., Remeijer
L., van Binnendijk R. et. al., 1997].

Для оцінки стану механізмів тканинного дихання й метаболізму визначалися
такі біохімічні показники: рівні адензінтрифосфата (АТФ),
аденозіндифосфата (АДФ), аденозінмонофосфата (АМФ), НАДФН, Г-6-Ф, вміст
SH у крові, концентрація ЛДГ, Г-6-ФДГ, ГЛ-ДГ — у крові й сльозі [Мусил
Я., 1985].

Суть розроблених нами методик лікування полягала в наступному: у
комплексному лікуванні хворих на поверхносні та глибоки ГК (ПГК та ГГК)
застосовували пробіотик субалін у краплях в 1-й групі; в 2-й — до
закапувань субаліну додатково призначали аплікації пелоїдів озера
Солоний лиман у підгострому періоді захворювання; в 3-й — інстиляції
субаліну й аплікації пелоїдів поєднували із сеансами ГБО.

У лікуванні хворих на ГК, ускладнені бактеріальною інфекцією,
застосування пробіотика із противірусною активністю субалиіну
доповнювали пробіотичним препаратом антибактеріальної спрямованості —
А-бактерином. У хворих на ГК, викликаними Herpes Zoster ophthalmicus, у
комплексну терапію включали інстиляції субаліну, пелоїдотерапію й сеанси
ГБО, а у хворих з виразковими рецидивуючим ГК – у поєднанні із
кріоаплікаціями на уражену рогівку

Отримані клінічні результати порівнювали із результатами комплексного
лікування контрольних груп хворих на ПГК і ГГК, яким застосовували
загальноприйняту противірусну терапію.

Комплексна терапія хворих на ГК, незалежно від тяжкості, глибини й
динаміки патологічного процесу, включала противірусні засоби,
мідріатики, стимулятори регенерації рогівки, десенсибілізуючі, тканинні
препарати, вітаміни.

Методика застосування субаліну полягає в наступному: розкривають ампулу,
вміст ампули розводять фізіологічним розчином з розрахунку 5 мл на 1
дозу препарату (1 ампула), закапують в око щодня кожні 2 години (з 8 до
22-ї години) піпеткою по 1-2 краплі до повного одужання.

А-бактерин застосовують аналогічним способом: розкривають ампулу з
А-бактерином, вміст ампули розводять фізіологічним розчином з розрахунку
5 мл на 1 дозу препарату (1 ампула), закапують в око піпеткою по 1-2
краплі щодня кожні 2 години (з 8 до 22-ї години) до повного одужання.

Для розсмоктування залишкової інфільтрації в підгострому періоді
захворювання й лікування хворих з замутненнями рогової оболонки після
перенесеного ГК нами застосовувалися аплікації пелоїдів озера Солоний
лиман.

Спосіб лікування полягав у наступному: щодня на повіки хворого ока через
марлеву прокладку на 20 хвилин накладали шар пелоїдів товщиною 3-5 см
при поступовому підвищенні температури від 38 до 420С.

Поряд з інстиляціями субаліну й аплікаціями пелоїдів у комплексній
терапії хворих на ГК із перших днів надходження в стаціонар призначалися
10 сеансів ГБО, які проводилися в барокамері “Ока” на режимі ізопрессії
1,5 ата по 40-50 хвилин щодня.

Всі отримані дані оброблені методом варіаційної статистики з
використанням критерію Стьюдента.

Для множинного порівняння декількох груп спостереження застосовувалися
методи одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу з оцінкою сили
впливу (К, %) окремих регульованих факторів на результативну ознаку. Для
оцінки зв’язку між різними факторами застосовувалися методи
кореляційного аналізу із розрахунком коефіцієнтів рангової кореляції
Спірмена й лінійної кореляції Пірсона (r). Для порівняння застосовували
критерій відповідності Хі-квадрат (ч2) [Гланц С., 1998; Лапач С.Н.,
Чубенко А.В., Бабич П.Н., 2000].

Обробка результатів дослідження проведена за допомогою статистичного
пакета БІОСТАТ, STATISTICA 5,0, редактора електронних таблиць Microsoft
Excel 2000.

Характеристика хворих. Нами проліковано 450 хворих (450 очей) на ГК у
віці від 17 до 83 років. З них чоловіків було 247 (54,9%), жінок — 203
(45,1%). Уважно збирали анамнез, з’ясовували фактори, які провокували
виникнення захворювання.

Фактори, що сприяли виникненню захворювання, були такого характеру:
травматичні ураження рогівки (22,4%), вірусні інфекції (30,7%),
контактна корекція (4,9%), вплив зовнішніх температурних чинників (22%),
стресові ситуації (5,5%). В 14,7% випадків причина не була встановлена.

Проведений аналіз 450 хворих на ГК показав, що ця патологія поширена
серед всіх верств населення, але частіше зустрічається у осіб
працездатного віку (81,3%) робочих професій (29,4%) і у осіб, які
працюють у сільському господарстві (22%).

Передують виникненню ГК найчастіше вірусні інфекції (30,7%) і
мікротравми рогової оболонки (22,4%).

При розподілі хворих на клінічні групи ми керувалися класифікацією ГК,
запропонованою А.А. Каспаровим (1994).

У всіх пролікованих нами хворих на ГК поверхневі форми зустрічалися в
40,0% (180 хворих). З них крапковий зустрічався в 8% (36 хворих),
везикульозний — в 9,3% (42 хворих), деревоподібний — в 19,1% (86
хворих), географічний — в 3,6% (16 хворих).

Глибокі (стромальні) форми ГК ми спостерігали у 270 хворих (60%).
Метагерпетичний кератит зустрічався в 15,1%, (68 хворих), дисковидний
кератит — 9,3% (42 хворих). Бульозний кератоірідоцикліт — в 4,2% (19
хворих). Інтерстіціальний дифузний кератоірідоцикліт — в 5,1% (23
хворих). Хворі з атиповими ознаками ГК склали 12,9% (58 хворих). В 13,4%
(60 хворих) спостерігався ГК із ознаками гнійно-бактеріального процесу в
рогівці й гіпопіоном у передній камері.

Хворі на ГК були розділені на групи (кожна група включала 30 осіб, 30
очей): група хворих добровольців із ГК, у комплексному лікуванні яких
вперше застосовували пробіотик субалін у краплях; група хворих на ПГК і
група хворих на ГГК, кожна з яких у свою чергу поділялася на: 1-у
основну групу (у комплексному лікуванні застосовували пробіотик субалін
у краплях), 2-у основну групу (до закапувань субаліну додатково
призначали аплікації пелоїдів озера Солоний лиман у підгострому періоді
захворювання) й 3-ю основну групу (інстиляції субаліну й аплікації
пелоїдів поєднували із застосуванням ГБО); група хворих на ГК,
ускладнені бактеріальною інфекцією (інстиляції субаліну й А-бактерину),
група хворих із ГК, викликаними Herpes Zoster ophthalmicus (інстиляції
субаліну, пелоїдотерапія й ГБО) й група хворих з рецидивуючими ГК із
виразкою (інстиляції субаліну, пелоїдотерапія й ГБО в поєднанні із
кріоаплікаціями).

Отримані клінічні результати порівнювалися із результатами комплексного
лікування контрольних груп хворих із ПГК і ГГК (по 30 осіб, 30 очей),
яким застосовували загальноприйняту противірусну терапію.

У процесі лікування проводилася порівняльна оцінка динаміки підвищення
гостроти зору. Всі хворі, залежно від вихідної гостроти зору, були
поділені на кілька підгруп: 1 — від 0,01 до 0,09; 2 — від 0,1 до 0,4; 3
— від 0,5 до 1,0.

Нами, крім того, проліковано 62 хворих (62 ока) у віці від 21 до 74
років із замутненнями рогівки після перенесеного ГК. Хворі надійшли на
розсмоктуюче лікування, в терміни від 3 місяців до 1 року після стихання
гострого запального процесу.

На 24 очах (38,8%) замутнення розташовувалися в оптичній зоні, на 19
очах (30,65) — парацентрально, на 19 очах (30,6%) біля у лімбу.

При змінах у поверхневих шарах формувалася хмарина — 21 око (33,8%), при
більш значній дезорганізації структур рогівки, які торкнулися строми на
24 очах (38,8%), спостерігалося утворення непрозорої ділянки у вигляді
плями, при залученні всіх шарів рогівки в запальний процес на 17 очах
(27,4%) наприкінці спостерігалося формування більма.

Лікування хворих із замутненнями рогової оболонки ока після перенесеного
ГК проводилося із застосуванням лікувальних пелоїдів озера Солоний
лиман, за запропонованою нами, описаною раніше методкою в різний час
після стихання активного запального процесу, але не раніше, ніж через
місяць. Це залежало від часу, у який хворі звертались: в терміни від 1
до 3 місяців на контроль звернулося — 28 хворих (42,5%), від 3 до 6
місяців — 18 хворих (29%), від 6 до 12 місяців — 16 хворих (25,8%).

У всіх хворих при надходженні до стаціонару враховувалися можливі
протипоказання до пелоїдотерапії.

У хворих на ГК частіше ми зустрічали таку супутню офтальмопатологію:
початкова катаракта — 3,1% (14 хворих); макулодистрофія — 2% (9 хворих);
первинна глаукома й дистрофія рогівки — по 1,3% (6 хворих).

Нами, крім того, вивчений склад мікрофлори кон’юнктивальної порожнини
очей 60 хворих на ГК (60 очей), ускладнені бактеріальною інфекцією, у
віці від 18 до 69 років. З них чоловіків було — 34 (56,7%), жінок — 26
(43,3%).

В результаті проведених досліджень виявлене високе висівання
мікроорганізмів (до 80%) з кон’юнктивальної порожнини ока у хворих на
ГК, ускладнені бактеріальною інфекцією.

Нами встановлено, що у вивчених зразках пелоїдів курорту “Солоний Лиман”
бактерії групи кишкової палички не виявлені.

У наших пробах так само не виявлені Clostridium perfringen і
нітрифікуючі бактерії, наявність яких у пелоїдах, що застосовуются у
терапевтичних цілях вкрай небажане.

Загальне мікробне число в досліджуваних ілових пелоїдах озера Солоний
лиман виявилося невисоким (до 102). Cлід зазначити деяке підвищення
загального мікробного числа в пробах, взятих з ємкостей для зберігання
пелоїдів перед процедурами (до 104), але обидва показники перебувають у
межах припустимої норми для чистого ґрунту (до 108).

У ході досліджень виявлено, що пелоїди, які проходили тестування, мають
здатність придушувати розмноження Staphylococcus aureus (середня зона
придушення — 10 мм).

Результати дослідження та їх обговорення. Проблема підходів до лікування
активного ГК, профілактики його ускладнень і рецидивів в сучасній
офтальмології залишається досить актуальною.

Нами досліджена ефективність і безпека пробіотика субаліну на моделі ГК
у морських свинок. Модель ГК при зараженні ВПГ вдалося відтворити в 100%
тварин, на яких робили дослідження.

Застосування субаліну у лікуванні експериментального ГК сприяло
прискоренню клінічного видужання в порівнянні з контрольними групами
тварин (p<0,001 у всіх випадках). Пробіотик не викликав токсичних та алергійних явищ у експериментальних тварин. Отримані результати дали підставу до апробації пробіотика субаліну в лікуванні ГК у клінічних умовах. Вивчення ефективності й безпеки застосування субаліну було проведено при включенні його в комплексну терапію хворим-добровольцям на ГК. 0,1 дні) (р<0,05 у всіх випадках). В процесі лікування у всіх хворих відмічалося поступове підвищення гостроти зору, однак, найбільший абсолютний приріст гостроти зору до 0,5-1,0 в основній групі був достовірно вищим, ніж в контрольній (28,4% і 4,3% відповідно; р<0,001). Слід зазначити, що всі хворі-добровольці основної групи добре переносили застосування субаліну у вигляді крапель. Токсичних та алергійних реакцій ми не спостерігали. Вже через кілька днів від початку лікування хворі відзначали зменшення болю в оці, сльозотечі, світлобоязні, відзначалась стабілізація й регресія запального процесу, прогресивно підвищувалися зорові функції. Нами проведений порівняльний аналіз клінічних результатів лікування 240 хворих (240 око) на ПГК і ГГК. 180 хворим (180 очей) у комплексному лікуванні застосовували пробіотик субалін у вигляді крапель за запропонованою нами методикою. Додатково 60 хворим (60 очей) призначали аплікації пелоїдів. Поряд з інстиляціями субаліну й пелоїдотерапією, 60 хворим (60 очей) призначали ГБО по 10 сеансів на курс лікування. З поверхневих форм діагностували крапковий, везикульозний, деревоподібний та географічний кератити. Рис. 1. Результати лікування хворих на ПГК різними методами, у днях (М ± m ; р<0,01 у всіх випадках). У результаті проведених клінічних досліджень встановлено, що в групі хворих ПГК (мал. 1), яким у комплексному лікуванні застосовували субалін у вигляді крапель, достовірно швидше, ніж при традиційному лікуванні, відбувається епітелізація рогівки, розсмоктування її інфільтратів, стихання запальних явищ, скорочення термінів лікування, підвищення гостроти зору (р<0,05 у всіх випадках). Достовірно більш високими були клінічні результати лікування хворих із ПГК, яким призначали в комплексній терапії інстиляції пробіотика субаліну в сполученні з аплікаціями пелоїдів (р<0,01 у всіх випадках). Крім того, у хворих цієї групи визначалася позитивна динаміка підвищення гостроти зору в порівнянні з контрольною та 1-ою основними групами. 0,2 дні) (р<0,01 у всіх випадках). Аналогічні дані для 3-ї основні групи отримані й по приросту гостроти зору (р<0,001 для всіх випадків). Таким чином, введення в комплексну терапію хворих на ПГК додатково до інстиляцій субаліну й аплікацій пелоїдів сеансів ГБО сприяє активації процесів репаративної регенерації рогової оболонки ока, стимулює більш виражений протизапальний ефект, що дозволяє розраховувати на більш високі результати лікування. Із глибоких форм ГК ми діагностували дисковидний, метагерпетичний, бульозни та інтерстиціальний. В основних групах хворих, страждаючих на ГГК, застосовували в комплексній терапії запропоновані нами вищеописані методи лікування ГК. Рис. 2. Результати лікування хворих на ГГК різними методами, у днях (М ± m ; р<0,01 у всіх випадках). Порівняльна оцінка результатів лікування показала, що в основних групах хворих на ГГК (мал. 2) ефективність поступово зростала відповідно до застосування комплексів запропонованого нами лікування (р<0,01 у всіх випадках). Але порівняно більш високі абсолютні результати отримані в групі хворих, яким застосовували поєднання субаліну, пелоїдів і ГБО. Приріст гостроти зору в цій групі був вищим лише порівняно з контрольною, але й з 1-ю і 2-ю основними групами (р<0,01 для всіх випадків). Таким чином, проведені нами спостереження свідчать про те, що клінічна ефективність застосування нових методів лікування хворих на ГГК із включенням у комплексну терапію інстиляцій пробіотика субаліну, аплікацій пелоїдів і ГБО проявляється в достовірному прискоренні термінів епітелізації рогової оболонки ока, розсмоктуванні інфільтратів, стиханні запальних явищ, а також у скороченні термінів перебування хворого в стаціонарі й підвищенні гостроти зору, не лише в порівнянні із групою хворих, що одержували традиційну терапію, але й у порівнянні з пацієнтами 1-ї і 2-ї основних груп із ГГК. За результатами дисперсійного аналізу встановлено, що запропоноване комплексне патогенетично обґрунтоване лікування ГК значно впливає на клінічні показники видужання в усіх без вийнятку групах спостереження (показник сили впливу – К становить 50-86,3%). Під нашим спостереженням перебувало 60 хворих на ГК, які були ускладнені бактеріальною інфекцією. В основній групі в комплексному лікуванні застосовували пробіотики субалін і А-бактерин. Всі хворі добре переносили застосування пробіотиків у вигляді крапель. Вже через 3-5 днів від початку лікування визначалося клінічне поліпшення й стихання запальних явищ. Рис. 3. Мікрофлора кон’юнктиви очей у хворих на ГК, ускладнені бактеріальною інфекцією (%). В результаті мікробіологічних досліджень (мал. 3) встановлено, що в 33,3% випадків визначалася грампозитивна мікрофлора: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pneumococcus, Streptococcus. В 46,7% випадків визначалася грамнегативна мікрофлора: Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosaе, Proteus vulgaris, Enterobacter, Klebsiella. У 20% обстежених росту мікрофлори не було. Як правило, ці хворі до надходження в стаціонар приймали антибактеріальну терапію за місцем мешкання. X Z ? ? ? – ( * 6 8 : < @ ? ? ae , . 0 2 ???????2 4 6 8 : < X Z ? ? ( * ? ? . : @ ? ° ? A ue T n p ” Ae E ? o 4 8 Ae e ue th .ьшості випадків всі мікроорганізми мали резистентність до ампіциліну, амоксициліну, карбеніциліну, тетрацикліну, лінкоміцину. 0,2 дні) відбувалось швидше в групі хворих, які в комплексному лікуванні одержували пробіотичні препарати (р<0,05 у всіх випадках) Внаслідок цього, на лікування хворих основної групи в стаціонарі, витрачено достовірно менше днів (р<0,01). В процесі лікування у всіх хворих відзначалося поступове підвищення гостроти зору. Однак, у групі хворих, де ми застосовували субалін і А-бактерин, приріст гостроти зору був вищим (р<0,01). Таким чином, проведені дослідження дозволяють зробити висновок про високу терапевтичну ефективність пробіотиків субаліну й А-бактерину в комплексному лікуванні ГК, ускладнених вторинною бактеріальною інфекцією. Під нашим спостереженням перебувало 60 хворих у віці від 32 до 64 років, у яких відзначалися симптоми оперізуючого лишаю гомолатеральної ділянки обличчя і волосистої частини голови з монокулярним ураженням рогової оболонки відповідного ока. У 24 пацієнтів (40%) спостерігався деревоподібний кератит, у 36 пацієнтів (60%) – стромальний кератит. 0,2 днів раніше (р<0,001), ніж у контрольній. 0,2 дні менше в порівнянні з контрольною групою (р<0,01). Після проведеної терапії приріст гостроти зору в основній групі був достовірно вищим, ніж у контролі (р<0,01). Результати даного дослідження підтверджують отримані нами раніше позитивні результати по лікуванню поверхневих і стромальних форм вірусних кератитів, викликаних ВПГ, із застосуванням цих методик. Нами проліковано 60 хворих (60 очей) із рецидивуючими ГК із виразкою рогової оболонки. Раніше хворі лікувалися традиційно й, незважаючи на проведене лікування, запальний процес не зтихав, рогівка в зоні інфільтрату мала схильність до утворення виразки. 0,1 дні) відбувалися швидше в основній групі, ниж у контролі (р<0,01 у всіх випадках). Абсолютний приріст гостроти зору в основній групі був достовірно вищим, ніж у контрольній (р<0,01 у всіх випадках). Таким чином, введення в комплексне лікування хворих із рецидивуючими виразковими ГК інстиляцій субаліну, аплікацій пелоїдів, сеансів ГБО й кріоаплікацій допомагає активізувати процеси репаративної регенерації рогової оболонки ока, має виражений протизапальний ефект, що дозволяє скоротити терміни лікування таких хворих у стаціонарі й сприятливо впливає на динаміку підвищення гостроти зору. Під нашим спостереженням перебувало 62 хворих із замутненнями рогівки після перенесеного ГК. З першого дня надходження в стаціонар всім хворим основної групи (32 хворих, 32 ока) призначали аплікації пелоїдів, раніше описаним способом. Хворі основної й контрольної груп одержували терапію, яка стимулює розсмоктування, у вигляді електрофорезу лідази, інстиляцій 3% розчину йодистого калію, внутрішньом'язових ін'єкцій екстракту алоє. З метою профілактики рецидиву захворювання всім хворим основної групи із замутненями рогової оболонки після ГК поряд з розсмоктуваючою терапією призначали інстиляції пробіотика субаліну 5-6 разів у добу, проводили сеанси ГБО (до 10 сеансів на курс лікування). Проведений аналіз показує, що під впливом проведеної терапії у всіх групах хворих відбувалася активація процесу розсмоктування замутнінь рогової оболонки. Рубці ставали більш ніжними, витончувалися, й поступово рогівка в цих місцях набувала відносної прозорості. Особливо активно такий процес відбувався при застосуванні в комплексному лікуванні пелоїдотерапії. Про це свідчать і більш високі показники гостроти зору в основній групі хворих (р<0,01). У хворих зі сформованими більмами рогівки приріст гостроти зору після лікування був досить незначним, як в основній, так і в контрольній групах Під нашим спостереженням також перебувало 120 хворих із рецидивуючим офтальмогерпесом. 60 хворим (60 очей) із рецидивами ГК, які склали основну групу, поєднували комплексне лікування з інстиляцій пробіотика субаліну, аплікацій пелоїдів і сеансів ГБО. Контрольну групу склали 60 хворих з рецидивами ГК (60 очей), яким проводили описану раніше загальноприйняту комплексну терапію. Термін спостереження за хворими контрольної й основної груп становив від 1 року до трьох років (мал. 4). Рис. 4. Динаміка частоти рецидивів у хворих на ГК до та після застосування різних способів лікування. Якщо до лікування рецидиви більше 2 разів на рік спостерігалися у 24 хворих (40%), 1-2 рази на рік – у 18 хворих (30%), 1 раз на 2 роки – у 7 хворих (11,7%), були відсутні рецидиви у 6 хворих (10%), то після запропонованого нами комплексного лікування із застосуванням нових методів у цій групі хворих кількість рецидивів значно зменшилася й склала: більше 2 разів на рік – у 11 хворих (18,3%), 1-2 рази на рік - у 11 хворих (18,3%), 1 раз на 2 роки – у 3 хворих (5%), рідше 1 разу за 2 роки – у 14 хворих (23,4 %), без рецидивів трирічний термін спостереження пройшов у 21 хворого (35%). У цій групі хворих рецидиви ГК не були зареєстровані протягом трирічного терміну спостереження у 35% хворих (ч2=17,7, р<0,001), на відміну від контрольної групи, де трирічний безрецидивний перебіг зареєстрований лише у 10% хворих, які були під спостереженням (ч2=1,51, р>0,05). Останній факт свідчить про
те, що загальноприйнята противірусна терапія істотного впливу на
кількість рецидивів ГК у контрольній групі хворих не зробила.

Проведені клінічні спостереження дозволяють зробити висновок про
доцільність застосування в комплексному лікуванні хворих з ГК та їх
наслідками індуктора ендогенного інтерферону субаліна, пелоїдотерапії та
ГБО з метою профілактики рецидивів ГК і підвищення зорових функцій.

Відповідно до цільової установки й основних завдань дисертаційної роботи
нами проведене порівняльне вивчення показників ІРО у хворих на ПГК і ГГК
у динаміці при застосуванні різних видів комплексного лікування, а саме:
традиційної загальноприйнятої терапії (контрольна група хворих, 30
хворих на ГК); включенні в комплексну терапію препарату субаліну у
вигляді крапель (30 хворих ГК — 1-а основна група); включенні у
комплексне лікування інстиляцій субаліну й пелоїдотерапії (30 пацієнтів
на ГК — 2-а основна група); застосуванні в комплексному лікуванні поряд
з інстиляціями субаліну та пелоїдотерапією додатково й ГБО (30 хворих на
ГК — 3-я основна група).

У всіх обстежених хворих на ГК до лікування спостерігалася незначна
лейкопенія (p<0,001 для всіх випадків у порівнянні з референтною нормою). Після проведеної комплексної терапії виражена тенденція до нормалізації вмісту лейкоцитів виявлялася в 2-й основній групі хворих і лише в 3-й основній групі хворих, у яких додатково до інстиляції субаліну й аплікацій пелоїдів проводилися сеанси ГБО, встановлене достовірне підвищення вмісту лейкоцитів у крові (p<0,001). Для всіх пацієнтів, що страждають на ГК, характерною була наявність абсолютної лімфопенії (p<0,001 для всіх груп). В результаті проведеної комплексної терапії виражена тенденція до підвищення абсолютного числа лімфоїдних клітин спостерігалася в 2-й основній групі пацієнтів на ПГК і більш значиме підвищення їх числа в 3-й основні групі (p<0,001), у пацієнтів з поверхневими і глибокими ГК, яке було достовірно вищим в порівнянні з контрольними групами хворих на ПГК і ГГК після проведеної терапії (p<0,001). В результаті проведеного комплексного лікування, у зв'язку з імуностимулюючим неспецифічним впливом таких видів лікування як ГБО й пелоїдотерапія, спостерігалося підвищення процентного й абсолютного числа CD4+ і CD8+. Слід зазначити виражену тенденцію до нормалізації імунорегуляторного індексу (ІРІ) у кожній з виділених груп пацієнтів. Знижені до лікування абсолютний і відносний вміст CD22+ так само помітно зростли в результаті проведення комплексної терапії із включенням субаліну й, особливо, пелоїдів і ГБО (p<0,001). Оцінка функціональної активності Т-лімфоцитів по реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з фітогемаглютініном (ФГА) показала, що проведена комплексна терапія у хворих дає істотний ефект у відновленні зниженого у всіх пацієнтів рівня проліферативної активності Т-клітин. При цьому у хворих, які одержували нові види комплексного лікування, проліферативна активність Т-лімфоцитів достовірно підвищилася не лише до лікування (p<0,001 для всіх груп), але й стала достовірно більш високою у хворих 2-ї і 3-ї основних груп із ПГК і ГГК, у порівнянні з пацієнтами контрольних груп, що лікувалися традиційними способами (p<0,001 для обох груп). Початковий вміст імуноглобулінів основних класів у обстежених пацієнтів трохи перевищував їхній нормативний рівень у донорів, що варто розглядати як компенсаторну фізіологічно-адекватну ІРО у відповідь на герпетичну “атаку”. Насамперед це стосувалося підвищення IgM; він, як відомо, реалізує механізми первинної імунологічної відповіді організму. Після проведеного комплексного лікування у пацієнтів на ГК відзначалося підвищення вмісту в сироватці крові імуноглобулінів основних класів, причому підвищення було більш істотним в 3-й групі хворих на ПГК і ГГК, які одержували додатково до інстиляцій субаліну аплікації пелоїдів і сеанси ГБО (p<0,001). Істотні зміни в процесі проведеного лікування мав такий важливий для офтальмологічної практики показник, як S-IgA сльози. У хворих на ГК, як показали результати проведених нами досліджень, вміст S-IgA у сльозі значно знижений у порівнянні з його нормативними значеннями у донорів (p<0,001 для всіх груп). Позитивна динаміка S-IgA визначалася у пацієнтів, що одержували в комплексній терапії субалін, субалін і пелоїдотерапію, а також на додаток до них і ГБО (1-а, 2-а, 3-я основні групи хворих на ПГК і ГГК). При цьому особливо значний ріст цього показника після лікування відзначався у хворих 2-ї і 3-ї основних груп хворих на ПГК і ГГК (p<0,001 для обох груп). Характер показників титру комплементу в сироватці крові в дослідних групах після лікування збігався з характером динаміки S-IgA у сльозі, динамікою сироваткових імуноглобулінів основних класів. Особливо значне підвищення титру комплементу відзначалося в 3-й основній групі хворих на ПГК і ГГК (p<0,001 для обох груп). Що стосується змін вмісту в сироватці крові хворих на ГК м-ЦІК, то підвищені початкові рівні м-ЦІК у спостережуваних хворих зменшувались в ході розпочатого нами лікування. При цьому найбільш позитивна динаміка до нормалізації рівня м-ЦІК у сироватці пацієнтів, страждаючих на ГК, була в основних групах хворих на ПГК і ГГК, які одержували поряд із традиційною терапією інстиляції субаліну (1-а), інстиляції субаліну й аплікації пелоідів (2-а), інстиляції субаліну, пелоїдотерапію й додатково сеанси ГБО (3-я). Дані змін показників функціональної активності мононуклеарної фагоцитарної системи (МФС) - неспецифічного імунологічного захисту, отримані у динаміці проведеного у хворих на ГК різного комплексного лікування, дозволили також встановити позитивний вплив розроблених способів патогенетично спрямованого комплексного лікування герпетичної патології рогової оболонки ока. Як відносний, так і абсолютний вміст фагоцитуючих клітин, ФІ й ФЧ у хворих на ГК були знижені в порівнянні з нормативними значеннями цих показників у донорів, що вказує на дефектність у функціонуванні МФС у обстежених пацієнтів. В результаті проведеної комплексної терапії абсолютний вміст фагоцитуючих клітин ФІ й ФЧ підвищився в 2-й і 3-й групах хворих на ПГК і ГГК у порівнянні з вихідним змістом, і це підвищення було достовірно найбільш значимим у пацієнтів 3-ї групи із ПГК і ГГК у порівнянні з контрольними групами хворих, які лікувалися традиційними засобами (p<0,001). Таким чином, результати клініко-імунологічного обстеження хворих на ГК, проведеного в динаміці застосування різних видів комплексного лікування, дозволяють дійти висновку, що розроблений комплекс консервативної терапії, який включає застосування інстиляцій субаліну, пелоїдотерапію й, додатково, ГБО має значний імунореабілітаційний вплив, основні ефекти якого полягали в підвищенні зниженого числа лейкоцитів і лімфоцитів; підвищенні вмісту CD4+ і CD8+; нормалізації співвідношення імунорегуляторних Т- і В-популяцій лімфоїдних клітин; підвищенні ФА Т-лімфоцитів; підвищенні вмісту у сироватці крові IgA і IgM, а також комплементу; підвищенні вмісту S-IgA у сльозі; зниженні вмісту в сироватці крові м-ЦІК; підвищенні абсолютного вмісту фагоцитуючих нейтрофілів; активізації ФА нейтрофілів (за показниками ФЧ і ФІ). За даними дисперсійного аналізу (мал. 5), проведене комплексне лікування хворих на ПГК, за вийнятком комплексної терапії з одночасним застосуванням субаліну, пелоїдів і ГБО, істотно не вплинуло на динаміку вмісту лейкоцитів, відносного вмісту лімфоцитів, значення ІРІ, вмісту IgG, ФІ й відносної ФА (К – 0,8-19,1%). Лікування ж хворих на ГГК із застосуванням запропонованих методик істотно вплинуло на динаміку таких клініко-імунологічних показників, як абсолютний вміст лімфоцитів, рівень CD4+, CD22+, показники функціональної активності Т-лімфоцитів, рівні IgM у крові й S-IgA у слізній рідині, титр комплементу, м-ЦІК, ФЧ (К – 8,6-74,6%). Рис. 5. Оцінка сили впливу проведеного лікування на динаміку показників клітинного, гуморального імунітету та фагоцитарної активності нейтрофілів за даними дисперсійного аналізу у хворих на ГК (К, %). Дані кореляційного аналізу між показниками ланок клітинного, гуморального й фагоцитарного імунітету у хворих на ГК і формою ГК свідчать про значні порушення в ланках специфічного захисту при ГК, які виражені значніше в групах хворих на ГГК. Оцінюючи ефекти імунореабілітуючого впливу розроблених нових методів лікування ГК, варто зробити висновок, що застосування комплексної терапії із включенням інстиляцій субаліну, аплікацій пелоїдів і сеансів ГБО має значно вираженіший імунореабілітуючий вплив при поверхневих формах ураження рогової оболонки ока в порівнянні з ефективністю аналогічного лікування при глибоких, важких формах ураження рогівки. Результати проведених досліджень дозволяють віднести хворих на ГГК до групи ризику відносно розвитку рецидивів ГК. Даний контингент хворих має перебувати під пильним спостереженням лікаря-офтальмолога й клінічного імунолога, і має потребу в проведенні додаткових курсів імунореабілітуючої терапії 2-3 рази на рік із включенням розроблених нових видів комплексного лікування. Нами в крові хворих ПГК і ГГК був визначений рівень аденілових нуклеотидів: АТФ, АДФ і АМФ при різних видах комплексної терапії (традиційне противірусне лікування, включення в комплексне лікування пробіотика субаліну, пелоїдотерапії й ГБО). У крові хвори ПГК і ГГК концентрація АТФ була значно знижена (р<0,01), рівень АДФ був знижений менше (р<0,05 і р<0,01 відповідно), а вміст АМФ практично не відрізнявся у порівнянні з донорами. Цей факт свідчить про те, що у хворих на ГК в організмі під дією вірусної інфекції має місце порушення біоенергетики, що призводить до зниження рівня головної макроергічної сполуки - АТФ. Під впливом проведеного традиційного лікування істотних змін у рівні вмісту АТФ у крові хворих на ГК нами не виявлено. У той же час, при включенні в комплексне лікування пробіотика субаліну, пелоїдотерапії й додатково ГБО відзначається достовірний підйом концентрації АТФ у крові хворих і на ПГК і із ГГК (р<0,05). 3,7 ммоль/л після лікування, р<0,01). На рівень АМФ проведена терапія істотного впливу не мала. 0,13 нмоль/л після лікування для ПГК і ГГК відповідно, р<0,01 у всіх випадках). 1,3 після лікування, р<0,01). Проведені біохімічні дослідження оксидоредуктаз: ЛДГ, Г-6-ФДГ, ГЛ-ДГ у крові хворих на ПГК показали, що рівень цих ферментів у всіх групах хворих істотних змін у процесі лікування не мав. Лише концентрація Г-6-ФДГ у групі хворих, яким поєднували в комплексній терапії інстиляції субаліну, пелоїди й ГБО, після лікування відповідала показникам у групі донорів (р<0,05). Такі ж дані спостерігалися й при дослідженні цих ферментів у крові хворих на ГГК. Тільки вміст ЛДГ достовірно знизився в групі, де поєднували в комплексній терапії субалін, пелоїди й ГБО (р<0,05). Таблиця 1 Біохімічні показники сльози у хворих на ГГК до та після застосування комплексної терапії (М±m) Біохімічний показник Донори ГГК Контрольна група Субалін+пелоїди+ГБО до лікування після лікування до лікування після лікування ЛДГ мккат/л 12,5± 0,86 92,0± 14,4* 49,2± 2,45** 89,8± 10,2* 20,33± 1,63** Г-6-ФДГ мккат/л 154,0± 12,04 692,0± 22,15* 431,6± 42,08** 698,0± 24,8* 198,3± 16,62** ГЛ-ДГ мккат/л 51,5± 3,8 91,0± 6,36* 65,3± 4,17** 90,8± 5,54* 55,0± 3,65** Примітка:*-рівень достовірності розходження контрольній і основній групах до лікування у порівнянні із групою донорів (p<0,01). **-рівень достовірності розходження до та після лікування (p<0,01). Що стосується активності оксидоредуктаз у слізній рідині хворих на ПГК і ГГК (табл. 1), то проведені дослідження показали значне підвищення їх активності у всіх клінічних групах хворих у порівнянні з донорами (р<0,001 у всіх випадках). Проведена терапія сприяла достовірному зниженню активності цих ферментів у всіх групах хворих на ГК. Але найбільш значна зміна їх концентрації в сльозі відзначалася в групі хворих на ГК, які в комплексному лікуванні одержували інстиляції пробіотика субаліну, аплікації пелоїдів і ГБО (р<0,001 у всіх випадках). В результаті проведених досліджень встановлено, що рівень SH у хворих на ПГК до лікування був знижений у всіх групах у порівнянні з донорами (р<0,05 для всіх груп). Після проведеної комплексної терапії, із включенням запропонованих нами методів достовірні зміни ми одержали лише в групі хворих, яким у комплексному лікуванні застосовували субалін, пелоїди й ГБО (р<0,05). В той же час, проведений аналіз по дослідженню SH у клінічних групах хворих на ГГК показав, що достовірно знижений на початку їх рівень (р<0,001 для всіх груп) після проведення запропонованого нами лікування достовірно підвищувався у всіх групах (р<0,001 для всіх груп). Особливо відчутні результати відзначалися в групах хворих, які в комплексній терапії одержували аплікації пелоїдів і ГБО. Рис. 6. Оцінка сили впливу проведеного лікування на динаміку біохімічних показників за даними дисперсійного аналізу у хворих на ГК (К, %). Закономірності, виявлені методом дисперсійного аналізу (мал. 6), підтверджують істотний вплив проведеної комплексної терапії на рівень НАДФН у крові (К - 36,6%) і вміст Г-6-ФДГ, ЛДГ, ГЛ-ДГ у слізній рідині хворих на ПГК і ГГК (ДО - 32,3-81,5%). Таким чином, ВПГ викликає широку гаму патохімічних порушень в організмі хворих на ГК. Однак повного відновлення їх за час лікування не відбувається, хоча в клінічній картині відзначається помітне поліпшення. Це свідчить про те, що метаболічний статус організму після перенесеного ГК у певній мірі виведений з рівноваги. Отримані нами результати обґрунтовують необхідність не лише підвищення ефективної противірусної терапії при ГК, але й пошуку нових способів для нормалізації біохімічних порушень у ході комплексного лікування хворих на ГК. Особливий інтерес у цьому аспекті представляють методи нормалізації окислювально-відновних і біоенергетичних процесів за допомогою ГБО й пелоїдотерапії. Спираючись на результати проведених досліджень, нами запропонована схема відновлення механізмів імунного й метаболічного гомеостазу у хворих на ГК у динаміці запропонованого комплексного лікування (мал. 7). Рис. 7. Схема відновлення механізмів імунного та метаболічного гомеостазу у хворих на ГК у динаміці запропонованого комплексного лікування. ВИСНОВКИ Герпетичні кератити є важкою й розповсюдженою патологією. Розроблені на сьогоднішній день методи лікування не завжди ефективні у зв'язку з наявністю глибоких порушень імунологічного й біохімічного статусу організму хворого. Отже, актуальною проблемою клінічної офтальмології є розробка нових, патогенетично орієнтованих методів лікування ГК і профілактики рецидивів з урахуванням їх нормалізуючого впливу на імунологічний і біохімічний статус хворих. Вперше показана ефективність субаліну на модельованому експериментальному ГК, що проявляється в прискоренні регенерації епітелію (в 1,7 рази), розсмоктуванні інфільтратів (в 1,5 рази), зникненні набряку рогівки (в 1,5 рази) і перикорнеальної ін'єкції (в 1,4 рази). Доповнено наукові відомості про ГК, ускладнені бактеріальною інфекцією, при яких переважно (в 46,7%) визначається грамнегативна мікрофлора (Pseudomonas aeroginosaе, Proteus vulgaris, Escherichia coli і ін.), яка викликає тяжку суперінфекцію рогової оболонки ока й характеризується поліантибіотикорезистентністю, що спричиняє складність терапії даної патології. Запропоновано новий метод комплексного лікування ГК і їх ускладнень із включенням пробіотиків (субаліну й А-бактерину), аплікацій пелоїдів і ГБО з високою клінічною ефективністю як при поверхневих, так і при глибоких формах герпесвірусного ураження рогівки, що проявляється в прискоренні процесів розсмоктування інфільтратів рогівки (в 1,6 рази), стимуляції регенерації епітелію (в 1,8 рази), зникнення перикорнеальної ін'єкції (в 1,6 рази), підвищенні гостроти зору до 0,5 і вище (53,1% і 28,6%) і зменшенні кількості рецидивів (в 3,5 рази). У хворих на ГК спостерігаються виражені порушення загальної й місцевої ІРО. Ступінь порушення імунореактивності корелює з важкістю й формою герпетичного ураження рогової оболонки ока: а) у хворих на ПГК у сироватці крові знижене абсолютне число лімфоцитів і їх імунорегуляторних субпопуляцій (СD4+, СD8+, СD22+) в 1,8 рази, знижені показники гуморального імунітету й ФА нейтрофілів (в 1,6-1,7 рази), S-IgA у сльозі (в 1,5 рази); б) при ГГК у хворих спостерігається вторинний імунодефіцит, що проявляється в зниженні в сироватці крові основних показників Т-системи (в 3 рази), В-системи імунітету (в 2 рази), фагоцитарної ланки (в 3,5 рази), S-IgA у сльозі (в 3 рази). Запропонований новий метод комплексного лікування ГК, який полягає в комбінованому застосуванні пробіотика субаліну, аплікацій пелоїдів і ГБО та має виражений імуномодулюючий вплив, що проявляється: а) при ПГК – у підвищенні в сироватці крові абсолютного числа лімфоцитів, СD4+, СD8+, СD22+, основних показників В-системи, фагоцитарної ланки імунітету, S-IgA у сльозі (в 1,5 рази); б) при глибоких формах герпетичних кератитів – в підвищенні в сироватці крові основних показників Т- і В-системи (в 1,9 рази), фагоцитарної ланки (в 1,7 рази), S-IgA у сльозі (в 1,6 рази). Застосування комплексної терапії із включенням інстиляцій субаліну, аплікацій пелоїдів і сеансів ГБО має значно більш виражений імунореабілітуючий вплив при поверхневих формах ураження рогової оболонки ока в порівнянні з ефективністю аналогічної терапії при глибоких, важких формах герпетичного ураження рогівки. У хворих на ГК виражені порушення метаболізму аденілових і нікотинамідних нуклеотидів і показників окислювально-відновних процесів, вираженість яких залежить від форми й ступеня тяжкості захворювання: а) при поверхневих формах ураження рогової оболонки ока спостерігається тенденція до зменшення в сироватці крові основних біохімічних показників (в 1,2 рази), у сльозі підвищена активність оксидоредуктаз (в 1,9 рази); б) в організмі хворих із глибокими формами герпетичного ураження рогівки спостерігаються більш виражені порушення, які проявляються в зменшенні вмісту в сироватці крові аденілових і нікотинамідних нуклеотидів (в 1,4 рази), підвищенні в сльозі активності ферментів пентозо-фосфатного циклу (в 4,5 рази). Застосування в комплексному лікуванні ГК пробіотика субаліну, пелоїдотерапії й ГБО сприяє нормалізації метаболізму аденілових і нікотинамідних нуклеотидів і окислювально-відновних процесів в організмі, що виражається у хворих: а) на ПГК у зміні до нормальних значень концентрацій аденілових і нікотинамідних нуклеотидів, оксидоредуктаз у крові, зниженні активності в сльозі оксидоредуктаз (в 3 рази); б) на ГГК - у підвищенні в сироватці крові концентрацій аденілових і нікотинамідних нуклеотидів (в 1,3 рази), зниженні в сльозі активності оксидоредуктаз (в 4 рази). Застосування в комплексному лікуванні пробіотика субаліну, пелоїдотерапії й ГБО сприяло більш швидкій нормалізації порушених біосинтетичних і біоенергетичних процесів у групах хворих з поверхневими формами ГК. Запропоновано систему методів лікування ПГК і ГГК, найбільш ефективним з яких є комбіноване застосування пробіотиків (субаліну й А-бактерину), аплікацій пелоїдів і ГБО в комплексному лікуванні, патогенетично обґрунтовано покращення різних показників порушеного імунологічного й біохімічного статусу організму. Клінічна ефективність проявляється в покращення допустимої здатності зорового аналізатора (підвищенні гостроти зору 0,5 і вище в 53,1%-28,6% випадків для поверхневих і глибоких форм відповідно), зменшенні числа рецидивів (в 3,5 рази), а також у покращенні основних імунологічних: Т- і В- систем (в 1,7 рази), фагоцитарної ланки (в 1,6 рази), S-IgA у сльозі (в 1,6 рази) і біохімічних показників: рівня аденілових і нікотинамідних нуклеотидів, активності оксидоредуктаз у крові (в 1,3 рази), у сльозі (в 3,5 рази). СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Ватченко А.А., Сакович В.Н., Дунаева М.В. Озеро Соленый лиман и его лечебные факторы: монография.- Днепропетровск: АП ДКТ, 1997.- С.224-234. Особисто автором проаналізавані та узагальнені дані щодо ефективності застосування лікувальних пелоїдів при запальної патології рогівки. Сакович В.Н., Шарун Э.Н. Микробиологическая характеристика ила озера Соленый лиман // Вісник проблем біології та медицини.- Вип.27.- 1997.- С.36-39. Особисто автором проводився забір пелоїдів та оцінка їх придатності для лікування офтальмологічної патології. Ватченко А.О., Сакович В.М., Максименко О.М., Шерстюк А.І. До питання лікування вірусно-бактеріальних уражень рогівки // Медичні перспективи.- 2003.- Т.VIII.- №1.- С.101-103. Особисто автором проводились клінічні спостереження за хворими та аналіз ефективності пробіотиків. Сакович В.М. Мікрофлора кон’юнктиви очей у хворих на герпетичні кератити, ускладнені бактеріальною інфекцією // Медичні перспективи.- 2003.- Т.VIII.- №3.- С.54-57. Сакович В.Н. Применение субалина в лечении поверхностных герпетических кератитов // Офтальмол. журн.- 2003.- №4.- С.47-50. Сакович В.Н. Сравнительная оценка эффективности применения пробиотика субалина и пелоидов в лечении поверхностных герпетических кератитов // Офтальмол. журн.- 2003.- №5.- С.24-26. Сакович В.Н. Эффективность лечения герпетических кератитов, осложненных бактериальной инфекцией // Офтальмол. журн.- 2003.- №6.- С.46-49. Сакович В.Н. Показатели клеточного иммунитета при различных видах комплексного лечения глубоких форм герпетических кератитов // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології.- Київ-Луганськ-Харків, 2004.- Вип 9 (62).- С.113-120. Сакович В.М. Пробіотик субалін у лікуванні глибоких форм герпетичних кератитів // Наук. вісник Ужгородського ун-ту: Серія Медицина.- Вип.22.- 2004.- С.94-96. Сакович В.М. Герпетичні кератити (поширеність та клініка) // Медичні перспективи.- 2004.- Т. IX.- №2.- С.106-108. Сакович В.М. Вивчення на добровольцях ефективності пробіотика субаліну в лікуванні герпетичних кератитів // Медичні перспективи.- 2004.- Т. IX.- №3.- С.93-96. Сакович В.М. Пробіотик субалін і пелоїди у лікуванні глибоких форм герпетичних кератитів // Медичні перспективи.- 2004.- Т. IX.- №4.- С.65-68. Сакович В.Н. Динамика показателей клеточного иммунитета у больных с поверхностными формами герпетических кератитов при различных видах комплексного лечения // Офтальмол. журн.- 2004.- №4.- С.10-14. Ватченко А.А., Сакович В.Н., Шерстюк А.И. Динамика показателей неспецифического иммунитета при применении комплексного лечения поверхностных форм герпетических кератитов // Офтальмол. журн.- 2004.- №5.- С.45-48. Особисто автором проведені клінічні спостереження за хворими та аналіз імунологічних результатів. Сакович В.Н. Активность оксиредуктаз в крови и слезе больных герпетическими кератитами при различных видах комплексного лечения // Офтальмол. журн.- 2004.- №6.- С.28-32. Сакович В.Н., Ватченко А.А., Дидык О.В. Влияние проводимого лечения на показатели гуморального иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных глубокими герпетическими кератитами // Питання експериментальної та клінічної медицини.- Донецьк, 2004.- Вип.8.- Т.II.- С.170-176. Особисто автором проведені клінічні дослідження хворих та аналіз отриманих імунологічних результатів. Сакович В.Н. Этиопатогенетическая терапия кератитов, вызванных Herpes Zoster ophthalmicus // Дерматология. Косметология. Сексопатология.- 2004.- № 3-4.- С.219-221. Сакович В.Н. Сравнительная оценка результатов патогенетического лечения поверхностных форм герпетических кератитов // Збірник наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- Вип. 13, Кн. 4.- Київ, 2004.- С.562-569. Сакович В.Н. Комплексное лечение рецидивирующих метагерпетических кератитов с изъязвлением // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології.- Київ-Луганськ-Харків, 2005.- Вип 1 (64).- С.348-352. Сакович В.М. Аналіз ефективності різних методів лікування глибоких форм герпетичних кератитів // Медичні перспективи.- 2005.- Том X.- №1.- С.88-91. Сакович В.М. Ефективність пробіотика субаліну на моделі вірусного кератиту // Медичні перспективи.- 2005.- Т. X.- №2.- С.19-22. Сакович В.Н. Уровень адениловых нуклеотидов в крови больных герпетическими кератитами при различных видах комплексной терапии // Офтальмол. журн.- 2005.- №1.- С.34-37. Деклараційний патент 46642 А України. Спосіб лікування герпетичного кератиту / Сакович В.М.- Опубл. 15.05.2002; Промислова власність; Офіційний бюл. №5, Книга 1.- Київ, 2002.- С.4.36. Деклараційний патент 58448 А України. Спосіб лікування герпетичного ураження рогівки / Сакович В.М., Ватченко А.О.- Опубл. 15.07.2003; Промислова власність; Офіційний бюл. №7, Книга 1.- Київ, 2003.- С.4.28. Особисто автором проводились спостереження за хворими, аналіз клінічних, імунологічних та біохімічних досліджень. Деклараційний патент 58449 А України. Розсмоктуючий засіб залишкового інфільтрату рогівки / Сакович В.М., Ватченко А.О.- Опубл. 15.07.2003; Промислова власність; Офіційний бюл. №7, Книга 1.- Київ, 2003.- С.4.29. Особисто авторим проводились клінічні спостереження за хворими та оцінка розсмоктувальної дії запропонованої терапії. Ватченко А.А., Сакович В.Н., Дунаева М.В., Сердюк В.Н. Перспективы применения грязей озера Соленый лиман в лечении больных с глазной патологией // Тр. I научно-практ. конф., посвященной санаторно-курортному лечению больных в “Соленом Лимане”.- Днепропетровск, 1994.- С.89-91. Сакович В.Н., Дунаева М.В. Применение грязи озера Соленый лиман в лечении патологии переднего отдела органа зрения // Тез. докл. IX съезда офтальмологов Украины.- Одесса, 1996.- С.74-75. Ватченко А.А., Сакович В.Н., Шерстюк А.И., Калита Н.А. Структура и распространенность герпетического кератита // Актуальные проблемы медицины: Сб научн. тр.- Днепропетровск, 2001.- Т.II.- С.110-111. Ватченко А.А., Сакович В.Н., Максименко О.Н., Шерстюк А.И., Тесса Е.А. К вопросу лечения кератитов // Актуальные проблемы медицины: Сб. научн. тр.- Днепропетровск, 2001.- Т.II.- С.109-110. Сакович В.Н., Дунаева М.В., Максименко Н.Т., Масежный А.А., Дидык О.В. Применение пелоидов в сочетании с электрофорезом алоэ в лечении герпетических кератитов // Тези доп. XII міжнар. офтальмологічного симпозіуму Одеса-Генуя “Хірургічне та медикаментозне відновлення зору”.- Чернівці, 2001.- С 124. Ватченко А.А., Кременчуцкий Г.Н., Сакович В.Н. Максименко О.Н., Цикова Т.Д. Применение пробиотиков в комплексном лечении кератитов различной этиологии // Тези доп. XII міжнар. офтальмологічного симпозіуму Одеса-Генуя “Хірургічне та медикаментозне відновлення зору”.- Чернівці, 2001.- С.96-97. Ватченко А.А., Сакович В.Н., Максименко О.Н. Новое в лечении кератитов // Тези доп. X з’їзду офтальмологів України.- Одеса, 2002.- С.23. Ватченко А.А., Сакович В.Н. Пелоиды в лечении герпетических древовидных кератитов // Тези науково-практ. конф. з міжнар. участю ”Актуальні питання тканинної терапії та перспективи застосування природних біологічно активних речовин у сучасній медицині”.- Одесса, 2003.- С.51. Ватченко А.А., Сакович В.Н., Шерстюк А.И., Степахина М.Э. Комплексная терапия вирусно-бактериальных поражений роговой оболочки // Матеріали науково-практ. конф. з міжнар. участю “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології”.- Дніпропетровськ, 2003.- С.87-88. Ватченко А.А., Сакович В.Н., Максименко О.Н., Гречка Е.М. Пробиотики в лечении воспалительных заболеваний роговицы // Тези доп. ювелейнії науково-практ. конф. офтальмологів “Досягнення та перспективи розвитку сучасної офтальмології”.- Одеса, 2003.- С.131. Ватченко А.А., Сакович В.Н., Максименко Н.Т., Великохатская Т.А., Александров С.В. Пробиотик субалин в лечении герпетических кератитов // Тези 2 міжнар. наук. конф. офтальмологів Причорномор’я.- Одеса, 2004.- С.17-18. Сакович В.Н. Опыт лечения поверхностных форм герпетических кератитов // Матеріали науково-практ. конф. з міжнар. участю “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією”.- Київ, 2004.- С.196-197. Ватченко А.А., Сакович В.Н. Содержание в крови больных герпетическими кератитами сульфгидрильных групп при различных видах комплексного лечения // Тези науково-практ. конф. з міжнар. участю “Нове в офтальмології”, присвяченій 130-річчю з дня народження академіка В.П.Філатова.- Одеса, 2005.- С.11-12. АНОТАЦІЯ Сакович В.М. Клініко-імунобіохімічні особливості перебігу герпетичних кератитів, їх лікування та профілактика ускладнень. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – офтальмологія. – Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2006. Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування герпетичних кератитів шляхом вивчення особливостей клінічного перебігу неускладнених і ускладнених форм герпетичного кератиту, патогенетичних ланок запального процесу, а також імунологічної реактивності організму для вибору оптимальних методів лікування й профілактики рецидивів із застосуванням пробіотиків, пелоїдотерапії й гіпербаричної оксигенації. У клінічних дослідженнях брали участь 450 хворих (450 очей) з герпетичними кератитами. Вперше в офтальмології запропонований новий терапевтичний комплекс лікування хворих з герпетичними кератитами із застосуванням пробіотиків (субаліну й А-бактерину), пелоїдотерапії й гіпербаричної оксигенації. Експериментально обґрунтоване застосування пробіотика субаліну на моделі герпетичного кератиту у морських свинок. У хворих з герпетичними кератитами спостерігаються виражені порушення в стані функціонування клітинної, гуморальної й фагоцитарної ланок імунітету, а також метаболізму. Запропонована комплексна терапія є більш в основних групах хворих у порівнянні із традиційною терапією. Ключові слова: герпетичні кератити, метаболічні, імунологічні порушення, пробіотики, пелоїди, гіпербарична оксигенація, комплексне лікування. АННОТАЦИЯ Сакович В.Н. Клинико-иммунобиохимические особенности течения герпетических кератитов, их лечение и профилактика осложнений. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология. – Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2006. Диссертация посвящена повышению эффективности лечения герпетических кератитов путем изучения особенностей клинического течения неосложненных и осложненных форм герпетического кератита, патогенетических звеньев воспалительного процесса, а также иммунологической реактивности организма для выбора оптимальных методов лечения и профилактики рецидивов с применением пробиотиков (субалина и А-бактерина), пелоидотерапии и гипербарической оксигенации. В клинических исследованиях участвовало 450 больных (450 глаз) с герпетическими кератитами. Из них пациенты с глубокими формами составили 60%, с поверхностными – 40%. Установлено, что у больных с герпетическими кератитами, осложненными бактериальной инфекцией, преобладает грамотрицательная микрофлора (Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosaе, Proteus vulgaris, Enterobacter), которая встречается в 46,7% случаев и вызывает тяжелую суперинфекцию роговой оболочки глаза. Выделенная микрофлора обладает множественной антибиотикорезистентностью. Экспериментально обосновано применение пробиотика субалина на модели герпетического кератита у морских свинок, показана эффективность и безопасность этого метода лечения. Впервые в офтальмологии предложен новый эффективный терапевтический комплекс лечения больных с герпетическими кератитами с применением пробиотика субалина, гипербарической оксигенации и пелоидотерапии, а также пробиотика А-бактерина у больных с герпетическими кератитами, осложненными бактериальной инфекцией. Проведенный сравнительный анализ клинических показателей при лечении больных с герпетическими кератитами с применением разработанного нами терапевтического комплекса показал, что в процессе лечения значительно улучшаются клинические показатели выздоровления: ускоряется эпителизация роговой оболочки глаза (в 1,8 раза), рассасывание инфильтратов и стихание воспалительных явлений (в 1,6 раза), повышается острота зрения до 0,5 и выше на 53,1%. Включение в комплексное лечение герпетических кератитов пробиотиков, пелоидотерапии и гипербарической оксигенации позволяет уменьшить количество рецидивов заболевания в 3,5 раза. У больных с герпетическими кератитами наблюдаются выраженные нарушения в состоянии иммунологической реактивности организма, которые проявляются в нарушении функционирования клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета: снижении содержания в сыворотке крови Т- и В- лимфоцитов, иммуноглобулинов основных классов, функциональной активности Т-лимфоцитов, нейтрофилов, уменьшении фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа, повышении содержания м-ЦІК, снижении содержания секреторного иммуноглобулина слезы. Разработанный комплекс консервативной терапии, включающий применение инстилляций субалина, аппликаций пелоидов и гипербарическую оксигенацию, оказывает значительное иммунореабилитирующее воздействие, основные эффекты которого заключаются в повышении исходно сниженного содержания Т- и В- лимфоцитов, их иммунорегуляторных популяций и повышении их функциональной, а так же фагоцитарной активности нейтрофилов; увеличении фагоцитарного индекса (в 1,6 раза), содержания иммуноглобулинов, комплемента, секреторного иммуноглобулина слезы (в 1,6 раза); снижении содержания в сыворотке крови м-ЦИК (в 1,6 раза). В ходе биохимических исследований выявлены нарушения метаболизма в организме больных герпетическими кератитами: снижение в сыворотке крови содержания адениловых и никотинамидных нуклеотидов, нарушение окислительно-восстановительных процессов (снижение в сыворотке крови активности оксидоредуктаз). Показано, что выявленные нарушения метаболизма усиливаются при глубоких формах герпетического поражения роговицы. Применение в комплексном лечении герпетических кератитов пробиотика субалина, пелоидотерапии и гипербарической оксигенации способствует повышению концентраций адениловых и никотинамидных нуклеотидов, повышению активности оксидоредуктаз в крови (в 1,5 раза), снижению их активности в слезе (в 3,5 раза). Разработаны практические рекомендации по применению в офтальмологической практике нового комплексного метода лечения герпетических кератитов и профилактики рецидивов с применением пробиотиков (субалина и А-бактерина), пелоидотерапии и гипербарической оксигенации. Показана необходимость выяснения характера микрофлоры и определения её чувствительности к антибактериальным препаратам при осложненных герпетических кератитах, а также состояния иммунологической реактивности и показателей метаболизма организма у больных с герпетическими кератитами для выбора рациональной тактики лечения. Ключевые слова: герпетические кератиты, метаболические, иммунологические нарушения, пробиотики, пелоиды, гипербарическая оксигенация, комплексное лечение. ANNOTATION Sakovych V.M. Clinical-immunobiochemical peculiarities of herpetic keratites course, their treatment and complications prophylaxis. – Manuscript. Thesis for a doctor’s degree by speciality 14.01.18 – ophthalmology. – The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2006. The dissertation is devoted to improvement of herpetic keratites (HK) treatment by study of clinical course peculiarities of uncomplicated and complicated forms of HK, pathogenetic links of inflammatory process as well as immunologic reactivity of an organism to choose optimal methods of treatment and prevention of relapses with the use of probiotics, hyperbaric oxygenation and peloidotherapy. Clinical investigation was performed in 450 patients with HK (450 eyes). For the first time in ophthalmology a new effective therapeutic complex of treatment HK patients with the use of probiotics (subalin and A-bacterin), hyperbaric oxygenation and applications with peloid is offered. The use of probiotic subalin on the model of HK in guinea pigs is justified experimentally. In HK patients a marked disorders of functioning of cellular, humoral and phagocytic immunity links as well as disorders of metabolism (adenil and nicotipolyd nucleotides, oxidative-restorative processes) are observed. The corrective effects of the offered treatment complex are more pronounced with traditional methods. Key words: herpetic keratites, metabolic, immunologic disorders, probiotics, peloids, hyperbaric oxygenation, complex treatment. PAGE 1

Похожие записи