МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Хайсам Н.М. Ель-Катарнех

УДК 616.366-089.87:616.381-079.1:616.381-089.85]-07-084-036.838

Клініко-функціональні результати лапароскопічної і лапаротомної
холецистектомії та шляхи їх покращання

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кришень Валерій

Павлович, Дніпропетровська
державна медична академія,

професор кафедри хірургічних
хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Люлько Іван

Володимирович, Дніпропетровська
державна медична

академія, завідувач кафедри
шпитальної хірургії

доктор медичних наук, професор
Милиця Микола

Миколайович, Запорізька медична
академія післядипломної

освіти, завідувач кафедри
хірургії та проктології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.

П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра
хірургії та проктології

Захист відбудеться 17.12.2004 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній
медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 15.11.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Ю.Ю. Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема поліпшення результатів хірургічного
лікування хворих на гострий і хронічний холецистит є однією з
актуальних в абдомінальній хірургії (В.М.Запорожан і співавт., 1999;
Д.Б. Домбровський, 2002; Нечитайло М.Ю. і співавт., 2003, 2004; K.Le
Blanc, 2001; G.Melton, 2002). У даний час результати лапаротомної
холецистектомії вже не можуть задовільнити ні хворих, ні лікарів. При її
виконанні залишається ще досить високою (2–5 %) післяопераційна
летальність і частота ускладнень (16–30 %) (І.В.Люлько і співавт., 1999;
Ю.М. Захараш, 2000; С.А.Дадвані і співавт., 2000; І.В. Донцов, 2003;
D.Lauter, 2001). У віддаленому періоді після холецистектомії у 20-40%
хворих спостерігаються різні ускладнення і негативні наслідки як
функціонального, так і органічного характеру (В.В.Іляшенко, 2001; Є.І.
Гальперін і співавт., 2001; V.Wills et al., 2000; I. Wudel et al.,
2001).

Широке впровадження в останні роки відеоендоскопічних втручань дозволило
значно знизити летальність до 0,03-0,13% і частоту ускладнень до 2–4%.
Однак ряд вчених вказують на більш високу летальність (0,6–1,1%) і
частоту ускладнень (8–12% і вище) після лапароскопічної холецистектомії
(ЛХЕ), а також значний (6–9%) рівень конверсійних лапаротомій
(Ш.А.Таджибаєв і співавт., 2001; С.С.Стебунов, 2002; A.Vezakis et al.,
2000). Особливу занепокоєність викликають інтраопераційні травматичні
ушкодження загальної жовчної протоки під час ЛХЕ, які досягають
0,8–1,7%, що удвічі вище, ніж після відкритої холецистектомії (ВХЕ),
хоча з освоєнням методу частота цих ятрогенних ушкоджень істотно
зменшується (В.Ф.Саєнко 1998; М.М. Милиця і співавт., 2003; J. Muench,
2004).

Неоднозначно трактуються показання до лапароскопічної холецистектомії
при гострому холециститі (ГХ). Дехто з хірургів пропагандує ЛХЕ (I.
Bingham et al., 2002), інші вважають гострий холецистит (ГХ)
протипоказанням до ЛХЕ, під час якої істотно зростає загроза
інтраопераційних ускладнень (М.М.Кузін і співавт., 2000; B.Ammori et
al., 2001). Багато хто ставиться до ЛХЕ обережно, пропонуючи при
наявності щільного запального інфільтрату і великих технічних труднощів
відразу ж переходити до лапаротомії (В.В.Грубник і співавт., 1998; E.
Berber, 2001).

Особлива увага приділяється післяопераційним раневим запальним
ускладненням і їх профілактиці. Як відкрита, так і лапароскопічна
холецистектомія не дозволяють уникнути підпечінкових абсцесів,
нагноєння рани, лігатурних гнійних нориць (К.К.Шпаків, 2002;
Б.А.Мізаушев, 2002; М.А. Євсєєв, 2002; S.Lichtenstein et al., 2000;
B.Matthews, 2004). Але чіткої схеми профілактики гнійно-септичних
наслідків холецистектомії все ще немає.

У зв’язку з цим назріла необхідність порівняльної комплексної оцінки
найближчих і віддалених результатів ВХЕ і ЛХЕ. Важливим є і встановлення
взаємозв’язку між якісним та кількісним складом мікрофлори і частотою
розвитку гнійних ускладнень, а також клінічним перебігом
післяопераційного періоду і характером травлення, що забезпечує в
значній мірі якість життя оперованих.

У світі вищенаведеного доцільним є виконання комплексної роботи,
спрямованої на всебічне вивчення клініко-функціональних результатів ЛХЕ
і ВХЕ у хворих на ГХ і хронічний калькульозний холецистит (ХКХ).

Зв’язок роботи з науковими планами. Дисертація є фрагментом
науково-дослідної роботи кафедри факультетської хірургії і хірургії
інтернів Дніпропетровської державної медичної академії (Розробка на базі
інформаційних технологій термінів і обсягів стаціонарного лікування в
невідкладній абдомінальній хірургії, інтенсивній терапії і знеболювання(
(номер державної реєстрації 0199U002123).

Мета дослідження: оцінити клініко-функціональні результати
лапароскопічної і лапаротомної холецистектомії у хворих на гострий і
хронічний холецистит і розробити шляхи їхнього поліпшення.

Основні задачі дослідження:

Оцінити в порівняльному аспекті особливості клінічного перебігу раннього
періоду після ЛХЕ та ВХЕ у хворих із гострим і хронічним холециститом.

Вивчити якісний і кількісний склад мікрофлори міхурової жовчі,
перитонеального і раневого вмісту та їх зв’язок із перебігом
післяопераційного періоду.

Оцінити дані сонографічного дослідження органів
гепатопанкреатобіліарної системи в різні терміни після лапароскопічної і
лапаротомної холецистектомії у найближчому і віддаленому періоді після
холецистектомії.

З’ясувати характер зміни всмоктування і засвоєння вуглеводів, жирів,
білка у найближчому і віддаленому періоді після холецистектомії.

Оцінити віддалені результати лапароскопічної і лапаторомної
холецистектомії у хворих на гострий і хронічний холецистит.

Розробити та апробувати комплекс коригувальної терапії при порушеннях
травлення після холецистектомії.

Розробити шляхи поліпшення результатів хірургічного лікування хворих
на гострий і хронічний холецистит.

Об’єктом дослідження були хворі на гострий та хронічний холецистит, яким
виконувались ЛХЕ та ВХЕ.

Предмет дослідження – клініко-функціональні результати хірургічного
лікування хворих на гострий та хронічний холецистит, оперованих за
допомогою відкритої та лапароскопічної холецистектомії.

Методи дослідження — загально-клінічні, функціональні, анкетний,
статистичні, лабораторні (біохімічні, мікробіологічні), інструментальні
спостереження, виконані до, під час і після операції з приводу гострого
та хронічного холециститу.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведено комплексну оцінку
клініко– функціональних результатів ЛХЕ та ВХЕ в ранньому і віддаленому
періодах з урахуванням клінічних, мікробіологічних, біохімічних
показників. Із використанням сучасних методів дослідження простежені
сонографічні характеристики органів гепатопанкреатобіліарної системи в
динаміці хірургічного лікування хворих на гострий і хронічний
холецистит. Вивчено динаміку всмоктування білка, жирів, вуглеводів у
різні терміни після ЛХЕ та ВХЕ у взаємозв’язку з клінічним перебігом.
Уточнено якісно-кількісний склад мікрофлори в трьох субстратах
(міхуровій жовчі, підпечінковому просторі та операційній рані) і
встановлена чутливість мікрофлори до антибіотиків. На підставі
клініко-бактеріологічних співставлень розроблено (Спосіб діагностики
гнійних ускладнень переважно після холецистектомії( (патент України №
69749 А).

Практичне значення одержаних результатів. У ході виконання роботи дана
оцінка безпосереднім і віддаленим результатам хірургічного лікування,
визначені діагностичні і прогностичні ознаки перебігу післяопераційного
періоду, проаналізовані помилки та ускладнення ЛХЕ й ВХЕ. З’ясовано
найбільш клінічно значущі ехографічні характеристики стану підшлункової
залози та печінки після операції. Вироблено схему
антибіотикопрофілактики, що дозволило більш ніж у 2,5 раза знизити
частоту раневої інфекції після холецистектомії. Уточнено принципові
тактико-технічні питання хірургічного лікування хворих на гострий і
хронічний холецистит, що сприяло покращенню безпосередніх і віддалених
результатів. Апробовано комплекс коригувальної медикаментозної і
дієтотерапії у хворих після холецистектомії в залежності від
клінічної картини, даних ультразвукового дослідження печінки і
підшлункової залози, всмоктування вуглеводів, жирів, білка. Доведено, що
застосування відповідного курсового лікування приводило до послаблення
клінічних проявів порушення функції травлення у оперованих хворих.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим
дослідженням, в якому дисертантом за участю наукового керівника
визначено тему, основну мету та завдання дослідження.

В процесі виконання роботи дисертант самостійно проаналізував більш ніж
400 джерел літератури, зібрав та обробив клінічний матеріал, що включає
в себе 258 хворих з різними формами холециститу.

Разом із співробітниками мікробіологічної та біохімічної лабораторій
дисертант провів спеціальні дослідження щодо якісно-кількісного стану
мікрофлори та вивчив динаміку всмоктування поживних речовин в процесі
харчового навантаження.

На підставі проведеного дослідження розроблено метод прогнозування
запальних раневих ускладнень після холецистектомії та запропоновано
методи післяопераційної реабілітації оперованих.

У наукових статтях, опублікованих дисертантом у співавторстві,
здобувачеві належить фактичний матеріал, аналіз бібліографічних даних та
отриманих результатів.

Апробація і впровадження результатів дисертації. Основні положення
дисертації обговорені на засіданнях асоціації хірургів
Дніпропетровської області, міжкафедральному засіданні кафедр
факультетської хірургії та хірургії інтернів і загальної хірургії
Дніпропетровської медичної академії, конференціях молодих вчених
Інституту гастроентерології АМН України і Дніпропетровської державної
медичної академії, науково-практичних конференціях хірургів (Харків,
Одеса, Вінниця).

Результати дисертації впроваджені у практику роботи міських клінічних
лікарень № 6 і швидкої медичної допомоги, клінічної лікарні
Придніпровської залізниці, відділення хірургії органів травлення
Інституту гастроентерології АМН України. “Спосіб діагностики гнійних
ускладнень переважно після холецистектомії” включено до
Республіканського плану впровадження МОЗ України. Результати роботи
використовуються у навчальному процесі на кафедрі факультетської
хірургії і хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної
академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них
самостійних — 4 та у виданнях, рекомендованих ВАК України, – 5.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках
машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури,
загальної клінічної характеристики хворих і матеріалів та методів
дослідження, трьох розділів власних спостережень, висновків і практичних
рекомендацій. Робота ілюстрована 22 таблицями і 37 рисунками, що
займають 15 сторінок. Список літератури займає 37 сторінок, містить 380
джерел, із яких 239 вітчизняних і 141 закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріли та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи
покладені дані спостереження і аналіз результатів хірургічного лікування
258 хворих на гострий і хронічний калькульозний холецистит за період з
2002 по 2004 роки, більшість з яких склали жінки (187 хворих). Причому,
147 (56,9%) хворих знаходилися у середньовіковій групі (від 30 до 59
років). Хронічний калькульозний холецистит був у 138 (53,5%), гострий –
у 120 (46,5%) пацієнтів.

Серед 138 хворих із хронічним калькульозним холециститом
середня тривалість захворювання становила 5,3 ±1,4 роки. Пацієнти з
гострим холециститом (120 чол.) оперовані через 3,8±0,8 дні після
виникнення нападу.

Лапаротомна холецистектомія виконана у 106 (41,1%) хворих, у 152
(58,9%) пацієнтів виконана лапароскопічна холецистектомія.

Із 138 пацієнтів із хронічним калькульозним холециститом у 98 (71%)
застосовувалося відеолапароскопічне, а у 40 (29%) – лапаротомне
видалення жовчного міхура. При лікуванні пацієнтів з гострим
холециститом у 54 (45%) застосовувалася ендоскопічна, а у 66 (55%) –
відкрита холецистектомія.

Усім хворим у до- і післяопераційному періодах проводилися фізикальні,
лабораторні (клініко-біохімічні, мікробіологічні) та інструментальні
методи дослідження. Серед останніх переважало УЗД. У віддаленому періоді
після операції обстежено 58 оперованих, з яких ЛХЕ перенесли 31, а ВХЕ
— 27 хворих.

У 50 пацієнтів під час ЛХЕ (39 чол.) і ВХЕ (11 чол.) забиралися для
мікробіологічного дослідження міхурова жовч, вміст із підпечінкового
простору та абдомінальної рани. У найближчому післяопераційному періоді
(2-5-а доба) у 37 хворих для посіву забирали вміст із дренажів черевної
порожнини та операційної рани. Для визначення ступеня чутливості
бактерій до антибіотиків використовувався диско-дифузійний метод.

Оцінка всмоктування і засвоєння харчових інгредієнтів у ранньому (12
хворих) і віддаленому (52 хворих) післяопераційному періодах проводилась
за допомогою фотоелектрокалориметрії та набору біотестів LACHEMA
виробництва Чеської Республіки. Досліджувалася динаміка змін у крові
натще і щогодини протягом 4 годин — глюкози, оксипроліну, холестерину,
тригліцеридів (ТГ), загальних ліпідів (ЗЛ), ?-ліпопротеїдів і
неетерифікованих жирних кислот (НЕЖК).

Усі цифрові дані математично оброблялися методами сучасної варіаційної
статистики з використанням комп’ютерних програм І ВМ РС (“Пентіум”-3).
Імовірність (вірогідність) результатів оцінювали за критерієм
Фішера-Ст’юдента.

Результати власних досліджень. Проведено порівняльний аналіз
безпосередніх результатів ВХЕ та ЛХЕ (табл. 1). Особливу увагу
приділяли клінічному перебігу раннього післяопераційного періоду і,
насамперед, інтра- та післяопераційним ускладненням.

Таблиця 1

Ранні післяопераційні ускаднення у хворих на гострий та хронічний
калькульозний холецистит, що перенесли відкриту холецистектомію і
лапаротомну холецистектомію

Ускладнення

Вид операції

ВХЕ

(106 хворих) ЛХЕ

(152 хворих)

ГХ

(66 чол.) ХКХ

(40 чол.) ГХ

(54 чол.) ХКХ

(98 чол.)

З боку об’єкта операції:

місцевий гнійний перитоніт

місцевий жовчний перитоніт

евентерація кишечника

стійкий парез кишечника

1

1

9

4

1

6

7

З боку рани:

— ранева інфекція

5

1

2

1

З боку інших органів та систем:

пневмонія

гостра кровотеча з хронічної виразки ДПК

гострий інфаркт міокарда

11

1

7

1

3

3

З інтраопераційних ускладнень ВХЕ відзначалися розкриття порожнини
жовчного міхура при його видаленні (22 чол); ушкодження печінки з
паренхіматозною кровотечею (5 чол); поранення міхурової артерії і
внутрішньочеревна кровотеча (5 чол.).

Серед хворих, яким виконувалася ВХЕ, помер 1 (0,94%) хворий від гострого
інфаркту міокарда. В одному випадку виконана на 4–ій добі релапаротомія
у зв’язку з гнійно–фібринозним перитонітом. В іншого хворого на 5-ій
добі після операції діагностована евентерація кишечника. Ще в одному
випадку виникла гостра профузна кровотеча з виразки цибулини
дванадцятипалої кишки.

Із ранніх ускладнень після ВХЕ відзначено пневмонію (17,1%), парез
кишечника (12,2%), нагноєння операційної рани (5,7%). Ліжко-день у
середньому у цих хворих складав 12,2±1,8, а загальна кількість днів
непрацездатності, включаючи лікування у стаціонарі та у поліклініці,
дорівнювала 46,4 ± 5,7 дня.

Аналіз показників у групі хворих, оперованих із приводу ГХ і ХКХ,
свідчить про те, що після ВХЕ частота інтраопераційних ускладнень при ГХ
була більша (6,1% проти 2,5% у хворих із ХКХ). Розкриття жовчного міхура
під час його видалення зустрічалося також трохи частіше у хворих з ГХ
(відповідно у 22,7% проти 17,5%). У цих хворих перебування на ліжку
було на 3,9 дні, а загальний термін лікування – на 7,3 дні довше, ніж
при ХКХ.

При аналізі результатів ЛХЕ, яка була виконана 152 хворим, встановлена
відсутність післяопераційної летальності. З інтраопераційних ускладнень
ЛХЕ нами відзначено розкриття жовчного міхура (11 чол.); кровотеча з
ложа жовчного міхура (5 чол), неспроможність кліпси на міхуровій артерії
(3 чол.) і протоці (3 чол.). В 3-х випадках була виконана конверсійна
лапаротомія, причиною якої при гострому холециститі (1) був щільний
інфільтрат, а при хронічному (2) – супутні інтраабдомінальні
захворювання, які були встановлені при лапароскопії.

Аналіз найближчих результатів ЛХЕ показав, що в одному випадку у хворого
на ГХ на 3-ю добу була виконана релапароскопія і дренування черевної
порожнини у зв’язку з місцевим жовчним перитонітом. Перебування цих
хворих у стаціонарі склало 7,9 ± 1,5 проти 12,2 ± 1,8 днів після ВХЕ, а
загальна тривалість лікування хворих дорівнювала 30,7±3,6 днів, що було
у півтора рази менше, ніж після ВХЕ.

Що стосується раневих інфекційних ускладнень, то вони спостерігалися у
3-х із 152 хворих після ЛХЕ (близько 2%), що було майже втроє менше, ніж
після ВХЕ, коли нагноєння рани склало 5,7%. Пневмонії після ЛХЕ також
зустрічалися значно рідше, ніж після ВХЕ (відповідно у 4% проти 17%).
Крім того, у 1,4 рази рідше відзначалися диспептичні явища, тривалість
парезу кишечника (відповідно у 8,6% проти 12,2% після ВХЕ).

Порівняльна оцінка безпосередніх результатів ЛХЕ у хворих із ГХ і ХКХ
показала, що розходження у частоті інтраопераційних ускладнень у цих
групах були несуттєві. Що стосується найближчих післяопераційних
ускладнень, то вони більш ніж у 2 рази частіше зустрічалися у хворих із
ГХ (відповідно 22,2% проти 10,2% при ХКХ).

Проведене мікробіологічне дослідження міхурової жовчі, підпечінкового
простору і операційної рани у 50 оперованих показало, що у 35 (70%)
обстежених спостерігалося бактеріальне забруднення, а у 15 (30%) –
досліджувані зразки були стерильними. Із 35 пацієнтів із контамінованими
зразками жовчі підпечінкового простору та рани гострий холецистит був у
19, а хронічний – у 16 пацієнтів. При наявності контамінованої жовчі у
15 (30%) хворих мікробне обсеменіння було у всіх зразках із
підпечінкового простору і рани, а у 20 (40%) – мікробне забруднення було
в одному з двох зразків. Співставлення частоти контамінації з клінічним
перебігом оперативного втручання показало, що шляхом контамінації
підпечінкового простору і рани було розкриття жовчного міхура в ході
операції та наявність місцевого випоту при гострому холециститі.

Аналіз отриманих даних дозволив встановити, що у 32 із 50 (64%)
пацієнтів було бактеріальне забруднення жовчі з перевагою монокультури.
Більше ніж у половини обстежених (53%) видовий склад мікрофлори був
представлений аеробною інфекцією (табл. 2). У жовчі спостерігалося
засилля бактероїдів 103-5 і кишкової палички 105–7. Характерно, що в
ній відзначалася найвища концентрація мікроорганізмів, яка досягала

6–8 lg.

У підпечінковому просторі мікробна контамінація простежувалася рідше
(46%) та з більш помітним (91,3%) домінуванням бактеріальної
монокультури. У вмісті підпечінкового простору більш питому вагу, ніж у
жовчі, складала аеробна інфекція (65,3%). Чисельність мікроорганізмів
була на 2–4 порядки нижче, ніж у жовчі, складаючи у середньому 3–5 lg.
При деструктивному холециститі, перивезикулярному абсцесі чисельність E.
Coli, Bacteroides fragilis, Klebsiella, Streptococcus fаесаlіs,
Serratia була максимальною.

Бактеріальне дослідження рани дозволило виявити найменшу частоту (38%)
її мікробної контамінації з перевагою монокультури (90%) за рахунок
аеробних представників (68%). Однак у порівнянні з рівнем контамінації
підпечінкового простору анаеробна інфекція висівалася майже вдвічі рідше
(16%). У мікробіоценозі рани, як і в інших субстратах, провідну роль
грали (відповідно по 26%) бактероїди і кишкова паличка (102-3). Загальна
ж чисельність мікроорганізмів була в середньому в 10-100 разів менше,
ніж у підпечінковому просторі, складаючи 2-3lg.

Таблиця 2

Видовий склад мікрофлори у хворих на холецистит

Клінічний субстрат Кількість проб, % Характер інфекції Харак

Моно-

куль-

тура Асо-ціа-

ція Аероб-на Анае-робна Змі-

шана

Міхурова жовч 64%

53%

28%

19%

62% 38%

Підпечінковий простір 46%

65,3%

30,3%

4,4%

91,3%

8,7%

Операційна рана 38%

68,0%

16%

16%

90% 10%

Виявлені нами клініко-бактеріологічні паралелі лягли в основу
розробленого “Способу діагностики гнійних ускладнень переважно після
холецистектомії” (патент України). Так, при наявності раневої інфекції
та інших гнійно-септичних процесів у міхуровій жовчі і підпечінковому
просторі відзначалися E.Coli 107 в асоціації в першому субстраті з
Bacteroides fragilis 104 -5 , у другому – з Klebsiella Spp. – 105-6. У
рані при цьому виділялася змішана аеробна грамнегативна і позитивна
мікрофлора – відповідно 104-5 E.Coli і стрепто- чи стафілококова
культура.

Дослідження антибіотикочутливості показало, що у 83,3% відзначався
різний ступінь інтолерантності мікроорганізмів до антибіотиків. Основні
представники мікрофлори (E. Coli, Klebsiella і Serratia) були чутливі до
цефалоспоринів і фторхінолонів. У 16,7% хворих спостерігалася стійка
резистентність до більшості апробованих препаратів, слабка чутливість до
фторхінолонів, цефтриаксону, цефамандолу, цефаклору і лише помірна — до
пеніцилінів. Характерно, що в цих пацієнтів переважала грампозитивна
кокова флора, а саме — фекальний стрептокок (5–6 lg).

Наступним етапом обстеження хворих стало вивчення у 37 хворих мікробного
пейзажу черевної порожнини і рани у найближчому післяопераційному
періоді. Видовий склад мікрофлори в динаміці хірургічного лікування, як
правило, залишався без змін, однак чисельність мікроорганізмів помітно
знижувалася – у 1000-100000 разів (на 3-5 порядків). У 7 хворих було
досліджено мікрофлору безпосередньо після розкриття жовчного міхура під
час операції. У всіх них підтверджено значне заселення мікроорганізмами
жовчі та підпечінкового простору. Проведення в цих випадках ретельної
санації місця хірургічного втручання сприяло значному зменшенню
мікробної контамінації, що знайшло своє підтвердження вже при повторному
обстеженні у ході виконання холецистектомії, а також в ранньому
післяопераційному періоді.

Паралельно цьому були проаналізовані особливості клінічного перебігу
раннього післяопераційного періоду у хворих (43 чол.), яким проводилося
профілактичне застосування антибіотиків. Для порівняння була взята
контрольна група (27 чол.) пацієнтів, яким антибіотики перед операцією
не вводилися. Хворим виконувалися відповідно ЛХЕ (28 і 11 хворих) і ВХЕ
(15 і 16 хворих). Незалежно від виду зробленої холецистектомії в тій
групі, де вводилися перед операцією антибіотики, у 2,7 раза рідше, у
порівнянні з контрольною, спостерігалися випадки раневої інфекції і
майже вдвічі рідше пневмонії.

У більшої частини хворих (23 чол.) для профілактики післяопераційних
ускладнень за 1-2 години перед холецистектомією вводилося
внутрішньовенно 2,0 г цефазоліну. У 12 хворих внутрішньовенно вводилося
2,0 г цефтріаксону. У 8 пацієнтів за 12 годин до втручання перорально
застосовували 1,0 г амоксициліну або 1,25 г амоксиклаву. Встановлено,
що при ГХ ефект від профілактичного застосування цефалоспоринів 1-ї
генерації (цефазолін) був слабкішим, ніж у відношенні цефтріаксону –
цефалоспорину 3-го покоління. Тоді як при ХКХ були простежені позитивні
клініко-бактеріологічні показники при введенні цефазоліну.

Наявність у більшості обстежених хворих у ранньому післяопераційному
періоді стерильних бактеріологічних відповідей була пов’язана з обробкою
антисептиками підпечінкового простору та операційної рани у ході
виконання холецистектомії, а також раціональною
антибіотикопрофілактикою.

Таким чином, більш ніж у 2/3 хворих на холецистит спостерігалася
мікробна контамінація міхурової жовчі, підпечінкового простору та
операційної рани, провідну роль у якій грала аеробна грамнегативна
флора та анаероби (бактероїди). На перебіг раннього післяопераційного
періоду впливала антибіотикопрофілактика і промивання та санація
підпечінкового простору і операційної рани, яка приводила до зниження
(на 3-5 порядків) чисельності мікроорганізмів у черевній порожнині і
рані, що сприяло зниженню частоти раневої інфекції після
холецистектомії.

T

B †

»

$

&

T

- ? f

8F9i:ue;i<3/4=’>yyyoo?eUee?UeUeUeeeAAAAAAA

&

&

&

a$

LОдним з головних чинників, що характеризували результати лікування, є
дані перебігу віддаленого післяопераційного періоду.

Як видно з приведених у таблиці 3 даних, відмінні і добрі результати
сумарно відзначалися у 70,7% обстежених хворих і в кожній із груп
переважали відповідно добрі результати (більш 50%). Відмінні і добрі
результати спостерігалися частіше після ЛХЕ (у 77,4% проти 63% після
ВХЕ), тоді як поганих, на відміну від ВХЕ, взагалі не відзначалося.

Таблиця 3

Оцінка віддалених результатів хірургічного лікування хворих на
холецистит

Вид операції ХЕ Оцінка віддалених результатів хірургічного лікування
Разом

Відмінний Добрий Задовільний Поганий

ЛХЕ 8 16 7 — 31

ВХЕ 3 14 8 2 27

Разом 11 30 15 2 58

Найчастіше скаргою після ЛХЕ був періодично виникаючий біль у правому
підребер’ї (12 чол.), пов’язаний з порушенням харчової дієти.
Взагалі біль відзначався у 13 чоловік (у декількох хворих біль
локалізувався одночасно у правому і лівому підребер’ях,
мезогастральній ділянці з іррадіацією, у 7 чол. — у спину і під праву
лопатку). При цьому біль супроводжувався дисфагічними або диспептичними
явищами, що зустрічалися у 20 обстежених. Характерно, що у 2/3 пацієнтів
існуючі скарги не обтяжували їхнього стану і не виключали доброго
кінцевого результату хірургічного лікування, а лише у 7 випадках
патологічні ознаки були найбільш вираженими і погіршували якість життя.

У хворих після ВХЕ, аналогічно попередній групі, головною скаргою був
біль у правому підребер’ї. У цих пацієнтів частіше зустрічалися
дисфагія, диспепсія, а також ускладнення з боку післяопераційного рубця
(інфільтрат, лігатурна гнійна нориця). В одному випадку спостерігався
абсцес лівої долі печінки. У двох хворих діагностовані післяопераційні
вентральні грижі (7,45%). Не у всіх хворих наявні скарги погіршували
якість життя, але в 10 з 20 пацієнтів патологічні симптоми були
стійкими. В іншої половини хворих скарги носили епізодичний характер,
істотно не впливаючи на стан здоров’я. Найбільшу клінічну значущість
мало сполучення больового і диспептичного синдромів.

Найбільш клінічно значущі функціональні порушення травлення були
встановлені у 12 із 58 осіб (20,7%). Після ВХЕ ці явища зустрічалися
набагато частіше (табл. 4), ніж після ЛХЕ (відповідно в 33,3% проти
9,7%). При цьому у 8 з 12 обстежених переважала картина хронічного
рецидивуючого панкреатиту, а в 4 – хронічного гепатиту.

Таблиця 4

Частота найбільш виражених функціональних порушень травлення у
віддаленому післяопераційному періоді

Вид операції Строк спостереження після операції

6 – 12 міс. 1 – 5 років більше 5 років

ЛХЕ (31 чол) 1 (8) 2 (23) —

ВХЕ (27 чол.) 1 (4) 6 (12) 2 (11)

Примітка: у дужках вказано загальну кількість обстежених.

Важливе значення надавалось УЗД, при якому найчастіше визначалася
ехокартина хронічного панкреатиту. Привертало увагу, що в 22 випадках
він виявлявся вперше, хоча в більшої частини оперованих хворих був
зареєстрований і перед хірургічним втручанням. Жировий гепатоз
простежувався більш ніж у 1/3 хворих, вперше виявляючись у 40% хворих.
Збільшувалася також частота виявлення хронічного гепатиту (майже в 2,5
рази) і дифузійної жирової дистрофії печінки (приблизно вдвічі).
Найбільше клінічне значення мала наявність ультразвукової картини
хронічного панкреатиту і гепатиту.

За підсумками, віддалені клініко-функціональні результати ЛХЕ краще ніж
ВХЕ, після якої частота ускладнень значно вища. Найбільш несприятливі
у цьому відношенні були перші 2 роки після ВХЕ.

Паралельно клінічній картині у хворих на холецистит відзначалися
розлади всмоктування в основному тригліцеридів і оксипроліну, у меншій
мірі – глюкози, загальних ліпідів і ще в меншій мірі – ?-ліпопротеїдів,
холестерину і НЕЖК. У ранньому післяопераційному періоді часто
зберігалися порушення процесів засвоєння тригліцеридів, загальних
ліпідів і глюкози.

Оскільки найбільш численною групою (35 чол.) були хворі, оперовані 1-5
років тому, ми приводимо саме ці дані, вважаючи їх найбільш показовими.

Через 1–5 років після ВХЕ рівень глюкози у крові протягом 3 годин
неухильно піднімається, перевищуючи в 1,4 раза базальний, а потім до
кінця 4-ї години знижується, залишаючись на 16% вище вихідного (рис. 1).
Після ЛХЕ характер кривої був ідентичним, але абсолютні значення були
нижчими. У порівнянні зі здоровими людьми показники глюкози були помітно
вище, особливо після ВХЕ.

Вміст оксипроліну (рис. 2) після ВХЕ зростав протягом 2 годин,
перевищуючи базальні цифри у 1,4 рази, потім падав до вихідних величин,
залишаючись надалі стабільним. Після ЛХЕ рівень оксипроліну мав лише
тенденцію до збільшення. У порівнянні із контрольною групою вміст
білка, особливо після ЛХЕ, був нижчим, а його динаміка відрізнялася
більш положистою кривою.

Рівень ЗЛ (рис. 3) піддавався однотипним зрушенням з тією лише
особливістю, що після ВХЕ до кінця першої години спостерігався більш
помітний підйом, перевищуючи вихідні цифри на 27%. Після ЛХЕ
концентрація ЗЛ до кінця дослідження відновилася до базальної. Динаміка
вмісту ЗЛ, як і їхні середньостатистичні показники, істотно відрізнялася
від контрольних, особливо після ВХЕ.

З боку (-ліпопротеїдів простежена (рис. 4) тенденція до їх збільшення
за винятком перших 60 хв. Крива харчового навантаження нагадувала таку у
здорових, хоча абсолютні значення цих речовин у крові були нижче,
особливо після ЛХЕ.

Рівень холестерину у крові після ВХЕ послідовно (рис. 5) підвищувався,
перебільшивши вихідний на 20%. Інша картина відзначалася після ЛХЕ:
протягом першої години була тенденція до зниження, а потім до
підвищення. Причому його цифри після ЛХЕ були на 22% нижче, ніж після
ВХЕ. Контрольна крива мала більшу подібність до такої у хворих після
ЛХЕ.

Вміст ТГ після традиційного втручання послідовно збільшувався. Після
ЛХЕ (рис. 6) відзначалися менш односпрямовані зрушення: до кінця першої
години ТГ зростали на 25%, потім падали до вихідних показників із
наступним помірним підвищенням. У порівнянні із контрольною групою
цифри ТГ були помітно вище, насамперед після ВХЕ.

Що стосується рівня НЕЖК, то він неухильно знижувався на 40% після ВХЕ
і на 24% після ЛХЕ, а в останні дві години істотно не змінювався.

Через 1–5 років після холецистектомій простежувалася певна подібність у
характері кривих аліментарного навантаження. Це, зокрема, стосується
глюкози, оксипроліну, ?-ліпопротеїдів і НЕЖК. В той же час, у порівнянні
зі здоровими людьми зберігалися достовірні відмінності в їхніх
середньостатистичних значеннях. Найбільш істотними були відхилення рівня
у крові тригліцеридів і моносахаридів. Після ЛХЕ частіше, ніж після ВХЕ
абсолютні значення і динаміка речовин були ближче до показників
контрольної групи.

Таким чином, порушення всмоктування харчових інгредієнтів у деякій
мірі пов’язані з видом і часом виконаного хірургічного втручання, які
корелюють із особливостями перебігу віддаленого післяопераційного
періоду. Найбільш помітні відхилення з боку вуглеводно-ліпідного
комплексу співпадали з несприятливою клінічною картиною (больовий і
диспептичний синдроми, інтолерантність переважно жирних страв) і грубими
змінами ехоструктури підшлункової залози і печінки. Наприклад, при
виражених проявах диспепсії відзначалися максимальні цифри у крові
глюкози, тригліцеридів і холестерину. При доброму самопочутті людей і
відсутності скарг максимально наближалися до своїх контрольних цифр
рівень ?-ліпопротеїдів і НЕЖК, а також базальний вміст оксипроліну і
кінцевий – загальних ліпідів.

Для поліпшення якості життя у 34 оперованих осіб проведена спеціальна
коригувальна терапія, спрямована на поліпшення зовнішньосекреторної
діяльності підшлункової залози і печінки. 15 хворим призначалися у
загальноприйнятих дозах терміном на 2–3 тижні ферментні і гепатотропні
препарати (креон – 25000, панзинорм, панкреатин, гептрал, гепавіт,
гепарсил). У 19 хворих зкориговано дієту з обмеженням вуглеводів,
тваринних жирів і включенням у харчовий раціон легких рослинних жирів і
білків, які добре засвоюються, а також замінників моносахаридів.

Ретельне опитування й анкетування підлеглих спеціальній терапії хворих
протягом 12 міс. після закінчення курсу лікування показало, що у
більшості випадків зменшилися або взагалі зникали скарги, помітно
поліпшувалося самопочуття. У 24 з 34 чол. позитивна динаміка стану була
стійкою, тоді як у 7 чол. з першої та у 3 чол. із другої групи через 2
міс. після закінчення лікування відновлювалися негативні клінічні прояви
і це підказало про необхідність дво- чи триразового повторення терапії
з інтервалом не більш 1,5–2 місяці між кожним курсом, що і було
проведено з позитивним ефектом.

ВИСНОВКИ

Проведене комплексне наукове дослідження дозволило висунути та
обґрунтувати ряд принципових положень, що виходять з аналізу і синтезу
фактичного матеріалу і спрямованих на поліпшення безпосередніх і
віддалених клініко-функціональних результатів хірургічного лікування
хворих на гострий і хронічний холецистит.

Безпосередні результати застосування ЛХЕ значно кращі ВХЕ, що
відзначається більш сприятливим клінічним перебігом післяопераційного
періоду, відсутністю летальності, розвитком у чотири рази рідше
пневмонії, майже втричі рідше – раневої інфекції і на 40% рідше –
диспептичних та дисфагічних явищ.

На частоту гнійних ускладнень холецистектомії впливають видовий і
кількісний склад мікрофлори міхурової жовчі, підпечінкового простору і
операційної рани. Клінічно значущою є наявність в усіх субстратах E.
Coli 105-7 у 1 мл відповідно в асоціації із бактероїдами,
умовно–патогенними грамнегативними ентеробактеріями та грампозитивними
стрепто– або стафілококами. Частіше за все (83,3%) виділені
мікроорганізми високочутливі до цефалоспоринів і фторхінолонів, а у
випадках обсеменіння фекальним стрептококом (16,7%) відзначається
помірна чутливість до пеніцилінів 3 та 5-ої генерацій.

На перебіг раннього післяопераційного періоду після холецистектомії і
зокрема на частоту раневої інфекції впливає антибіотикопрофілактика, що
проводиться за допомогою цефалоспоринів 1 та 3 поколінь і яка включає в
себе внутрішньовенне введення за 1-2 години перед втручанням 2,0 г
цефазоліну або цефтриаксону. Індивідуальний вибір антибактеріального
препарату залежить в основному від форми холециститу і пов’язаною з нею
мікрофлорою, як етіологічним фактором.

Ускладнення та негативні наслідки, що виникають після холецистектомії,
залежать від патоморфологічних змін стінки жовчного міхура,
функціонального стану органів гепатопанкреатобіліарної системи, виду
виконаного хірургічного втручання та його технічних особливостей
(тривалість, травматичність, ятрогенії).

Після ЛХЕ вища ніж після ВХЕ питома вага відмінних і добрих
віддалених результатів (відповідно 77,4% проти 63%), а частота
функціональних порушень травлення більш ніж втричі нижча (відповідно
9,7% проти 33,3%). Стійкий диспептичний синдром супроводжується чіткими
сонографічними ознаками хронічного панкреатиту і гепатиту, які
характеризуються грубими змінами ехоструктури.

Тривалі порушення, що зберігаються після холецистектомій з боку
засвоєння та всмоктування перш за все утилізованих моносахаридів
(глюкози) і тугоплавких жирів з високим калоричним коефіцієнтом
(тригліцеридів та холестерину) служать фоном для розвитку патологічних
симптокомплексів і потребують цілеспрямованої корекції.

7. Для купірування або зменшення клінічних проявів порушень функції
травлення доцільно проводити переривчастий, з інтервалом до 1,5–2
місяців, не менше ніж 2-3 кратний курс ферментнозамісної та
гепатотропної (гепатопротекторної) терапії у сполученні із спеціальною
харчовою дієтою, з урахуванням даних вивчення всмоктування білка,
жирів, вуглеводів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У хірургічній тактиці при гострому і хронічному холециститі віддавати
перевагу лапароскопічній холецистектомії. Поряд із відеоендоскопічними
втручаннями застосовувати мінілапаротомний доступ для проведення
холецистектомії. Традиційну відкриту холецистектомію в основному
розглядати як конверсійний варіант у випадках виникнення значних
технічних труднощів при виділенні жовчного міхура і неможливості
диференціювати елементи його шийки.

Для запобігання раневої інфекції у хворих на гострий холецистит
внутрішньовенно вводити за 1–2 години до операції 2,0 г цефтріаксону, а
також санувати в ході виконання операції підпечінковий простір і рану
передньої черевної стінки антисептиками та антибактеріальними
препаратами. При хронічному холециститі із профілактичною метою можна
обмежитись внутрішньовенним введенням 2,0 г цефазоліну.

Проводити інтраопераційний мікробіологічний контроль підпечінкового
простору і рани для підтвердження ефективності проведеної санації
черевної порожнини, особливо при розкритті жовчного міхура.

При наявності після холецистектомії клінічних ознак диспепсії, звертати
особливу увагу на тривалу харчову інтолерантність, грубі порушення
всмоктування вуглеводів, жирів, білків, переконливі сонографічні ознаки
хронічних гепатиту і панкреатиту.

При виражених проявах порушень функції травлення призначати
переривчастий 3-4 тижневий (з інтервалом не більш 1,5-2 місяця) 2-3
разовий курс ферментнозамісної і гепатотропної терапії у сполученні із
спеціальною харчовою дієтою.

Включати у раціон харчування замінники моносахаридів і легкозасвоювані
повноцінні і збалансовані за своїм складом рослинні жири і білки при
обмеженні споживання вуглеводів і “важких” тугоплавких жирів, переважно
тваринного походження, з високим калоричним коефіцієнтом.

Впровадження ендоскопічної технології, видалення жовчного міхура втричі
зменшує перебування хворого у стаціонарі, має соціальні, медичні та
фінансові переваги перед лапаротомною операцією.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ель-Катарніх Хайсам. Віддалені результати хірургічного лікування
пацієнтів із жовчнокам’яною хворобою//Харківська хірургічна
школа.-2004.-№ 3(12).-С.31-33.

Эль-Катарних Хайсам. Состояние микробиоценоза и всасывания питательных
ингредиентов в динамике хирургического лечения желчекаменной
болезни//Експериментальна і клінічна медицина.-2004.-№ 3.- С. 325-327.

Ель-Катарніх Хайсам. Безпосередні наслідки хірургічного лікування
жовчно-кам’яної хвороби//Медичні перспективи.-2004.-Том ІХ, №
3.-С.79-81.

Х.Эль-Катарних, В.П.Крышень, Л.В.Тропко. Клинико-микробиологические
аспекты хирургического лечения желчекаменной болезни //
Гастроэнтерология. -Днепропетровск, 2003.-Вып.34.-С.380-384.

Автором виконані збір, статистична обробка архівного матеріалу та
підготовка

статті до друку.

Эль-Катарних Хайсам, Крышень В.П. Клинико-микробиологические параллели в
хирургическом лечении желчекаменной болезни// Вісник морської
медицини.-2003.-№ 2.- С. 356-358.

Автором виконано збір клінічного матеріалу, встановлено особливості
бактеріального забруднення рани та підпечінкового простору, оформлена
стаття до друку.

Я.С.Березницький, О.В.Сємашко, Хайсам Ель-Катарних. Анализ причин
формування рубцевих стриктур жовчовивідних шляхів//Вісник морської
медицини.-2003.-№ 2.- С. 44-47.

Здобувачем підсумовані клінічні спостереження, оформлена стаття.

Крышень В.П., Эль-Катарних Хайсам, Лысунец П.Б., Нестеренко Н.Н..
Современные методы лечения желчекаменной болезни (ЖКБ)//Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№ 5.- С.
148.

Автором здійснено набір клінічного матеріалу та його аналіз.

Крышень В.П., Трофимов Н.В., Эль-Катарних Хайсам. Абсцессы
печени в

эксперименте// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии.-2003.-№ 1.- С. 47.

Автору належать обробка матеріалу та підготовка статті до друку.

Ель-Катарних Хайсам. Безпосередні результати хірургічного лікування
хворих на захворювання біліарної системи// ІІІ Міжнародний конгрес
молодих вчених.-2002.-С.120-121.

Патент 69749А України МПК 7 С12N1/00,G01N33/48/Кришень В.П., Ель-
Катарніх Хайсам (Україна).- № 2003119836; заявлений 03.11.2003;
опублікований 15.09.2004. Бюл. № 9.

АНОТАЦІЯ

Хайсам Н.М. Ель-Катарнех. Клініко-функціональні результати
лапароскопічної і лапаротомної холецистектомії та шляхи їх покращання.-
Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Дніпропетровська державна медична
академія, Дніпропетровськ, 2004.

Дисертація присвячена питанням оптимізації хірургічного лікування
хворих на гострий і хронічний холецистит. В ній наведені дані обстеження
258 хворих, оперованих за допомогою лапароскопічної (152 чол.) і
відкритої холецистектомії (106 чол.).

На переваги ЛХЕ вказують відсутність летальності, менша частота
пневмонії, раневої інфекції і диспепсії. У розвитку гнійних ускладнень
відіграє роль високий вміст E.coli (105-7), асоційованої з бактероїдами
(міхурова жовч), клебсієлою (підпечінковий простір), грампозитивними
коками (операційна рана). Проведення антибіотикопрофілактики, як і
ретельна санація місця втручання, сприяють помітному (на 3-5 порядків)
зниженню чисельності мікроорганізмів у зазначених субстратах. При
гострому холециститі для профілактики гнійних ускладнень доцільно
використовувати цефтріаксон, а при хронічному калькульозному холециститі
— цефазолін.

Віддалені результати ЛХЕ краще, ніж ВХЕ, про що свідчить значно більший
відсоток відмінних та добрих результатів лікування. Функціональні
порушення травлення після ЛХЕ зустрічаються більш ніж утричі рідше
(відповідно у 9,7% проти 33,3% після ВХЕ). Тривалий час після операції
зберігаються відхилення показників всмоктування з боку моносахаридів і
жирів (тригліцериди, холестерин, загальні ліпіди). Враховуючи відповідні
скарги та клінічні ознаки, застосовано комплекс коригувальної терапії і
збалансовану харчову дієту. Підсумком роботи стала розробка шляхів
поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на холецистит, що
дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень і поліпшити
якість життя.

Ключові слова: холецистит, лапароскопічна та лапаротомна
холецистектомія, післяопераційні ускладнення, порушення функції
травлення.

АННОТАЦИЯ

Хайсам Н.М. Эль-Катарнех. Клинико-функциональные результаты
лапароскопической и лапаротомной холецистэктомии и пути их улучшения.-
Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. – Днепропетровская государственная
медицинская академия, Днепропетровск, 2004.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации хирургического лечения
больных острым и хроническим холециститом. В основу работы положены
данные обследования 258 больных, оперированных при помощи
лапароскопической холецистэктомии (152 чел.) и открытой лапаротомной
холецистэктомии (106 чел.) в хирургических клиниках 6-й городской
клинической больницы г. Днепропетровска и Института гастроэнтерологии
АМН Украины. В работе использованы современные клинические,
инструментальные, биохимические, микробиологические методы исследования.

Приводилось изучение качественного и количественного состава микрофлоры
пузырной желчи, подпеченочного пространства и раны передней брюшной
стенки во время и в ближайшие сутки после холецистэктомии. Большинству
больных производилось до и после операции УЗИ органов брюшной полости.
Состояние всасывания жиров, белков и углеводов оценивали по данным
биохимического исследования в крови натощак и после пищевой нагрузки
ежечасно в течение 4-х часов — уровня глюкозы, оксипролина, холестерина,
общих липидов, триглицеридов, неэтерифицированных жирных кислот и
?-липопротеидов у больных в до, раннем и отдаленном периодах после
холецистэктомии.

Сравнительный анализ показал, что лапароскопическая холецистэктомия
(ЛХЭ) имеет существенные преимущества перед открытой холецистэктомией
(ОХЭ). Кроме того, технические возможности видеоэндоскопических операций
довольно широки, о чем свидетельствует высокий удельный вес больных
острым холециститом, которым успешно выполнялась ЛХЭ. Причем, у 50% этих
лиц имел место плотный воспалительный околопузырный инфильтрат. В пользу
ЛХЭ указывают отсутствие летальности, меньшая частота (в 2,7 раз)
раневой инфекции и пневмоний (вчетверо), на 40% реже встречающиеся
паретические и диспепсические явления, а также в 1,5 раза меньший
койко-день и общий срок лечения больных.

Доказано, что в развитии гнойных осложнений после холецистэктомии играет
роль высокое содержание E.coli (105-7), ассоциированной с бактероидами
(пузырная желчь), клебсиеллой (подпеченочное пространство),
грамм-положительными кокками (операционная рана). Проведение
антибиотикопрофилактики, как и тщательная санация места вмешательства,
способствуют заметному (на 3-5 порядков и более) снижению численности
микроорганизмов в указанных субстратах. При остром холецистите (ОХ) для
профилактики гнойных осложнений целесообразно использовать цефтриаксон,
а при хроническом калькулезном холецистите (ХКХ) – достаточно
внутривенного введения 2,0 г цефазолина.

Отдаленные результаты ЛХЭ лучше, чем ОХЭ, о чем свидетельствует
значительно больший процент отличных исходов (77,4% против 63%) и
отсутствие неудовлетворительных результатов лечения. Функциональные
нарушения пищеварения после ЛХЭ встречаются более, чем втрое реже
(соответственно у 9,7% против 33,3% после ОХЭ). Основными причинами
удовлетворительных и плохих результатов хирургического лечения больных
чаще всего является хронический рецидивирующий панкреатит и гепатит.

Исследование всасывания у лиц, перенесших холецистэктомии, показало, что
спустя длительное время после вмешательства сохраняются отклонения этих
показателей, особенно в отношении моносахаридов и жиров (триглицериды,
холестерин, общие липиды), что взаимосвязано с клиническим течением
послеоперационного периода. Некоторые показатели (?-липопротеиды и
неэтерицифированные жирные кислоты) имеют прогностическое значение.

Учитывая соответствующие жалобы и объективные клинические признаки, у
части больных применен комплекс корригирующей терапии
(ферментозаместительные и гепатотропные препараты) и сбалансирована
пищевая диета. Итогом работы стала разработка путей улучшения
результатов хирургического лечения больных ОХ и ХКХ, позволяющих
уменьшить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений и
улучшить качество жизни.

Ключевые слова: холецистит, лапароскопическая и лапаротомная
холецистэктомия, послеоперационные осложнения, нарушения функции
пищеварения.

ANNOTATION

Haitham N.M. Al-Qatarneh. Clinico-functional results of laparoscopic
and laparotomic cholecystectomy and ways of their improvement.
Manuscript.

Thesis for Candidate’s Degree of Medical Sciences by a speciality
14.01.03 – Surgery. – Dniepropetrovsk State Medical Academy, Public
Health Ministry of Ukraine, Dniepropetrovsk, 2004.

Dissertation is devoted to the questions of optimization of surgical
treatment of patients with acute and chronic cholecystitis. The 258
investigated patients after laparoscopic (152 patients) and laparotomic
(106 patients) cholecystectomy were represented.

On the preferance of videoendoscopic operations showed mortality
absence, less of pneumonia, wound infections and dyspepsia. In
development of suppurative complications takes part the high maintenance
E.coli (10 5-7) associated with bacteroides (cystic bile), klebsiella
(subhepatic space) and grampositive cocci (operative wound). Conducting
of antibiotics before cholecystectomy as well as located sanation
decline (on 3-5 orders) of microorganizm quantity. It is necessary to
perform ceftriacson injection in acute cholecystitis and cefasoline – in
chronic cholecystitis.

Long-term follow-up of laparoscopic cholecystectomy is better than open
cholecystectomy in account of greater percent of excellent outcomes and
absence of bad ones testifies considerably. Functionale disorders of
digestion after laparoscopic procedures meet more than three times rarer
(accordingly at 9,7 % versus 33,3% after open operation). After
cholecystectomy during long time changes of glucose and triglyceride,
cholesterin and general lipids succtions were saved. Taking into account
the proper complaints and clinical signs the complex of correcting
therapy and balanced food diet is applied. Development of ways surgical
results improvement to say about patients with cholecystitis allowed to
decrease frequency of postoperative complications and optimizated
quality of life.

Key words: cholecystitis, laparoscopic and laparotomic cholecystectomy,
postoperative complications, digestive function disorders.

Відповідальний за випуск: доцент Кобеляцький Ю.Ю.

Підписано до друку 05.11.04. Формат 60х84 1/16.

Папір офсетний. Комп’ютерний набір. Друк офсетний.

Умовних друк. аркушів 1 1/4. Тираж 100 пр. Зам. № 244.

Надруковано у друкарні ПВТКП “Поліграфічна акцидентна фірма”. ДП №12.

Дніпропетровськ, пр. ім. Газети “ Правда”, 40а

PAGE 1

Похожие записи