МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

ТАБАБІ АБДЕЛ ВАХАБ

УДК 616.12-008.331.1+616-007.17+616-018.2+616.89:575.21

Клініко-фенотипічні і психологічні особливості хворих на гіпертонічну
хворобу з кризовим перебігом і геомагнітні чинники

14.01.11. кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Кримському державному медичному універсітеті ім.
С.І.Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кубишкін Володимир Федорович, Кримський
державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
професор кафедри внутрішньої медицини №1

доктор медичних наук, професор Хомазюк Тетяна Анастасівна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча
кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб;

доктор медичних наук, професор Гольденберг Юрій Миронович, вищий
державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна
академія» МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої
медицини з доглядом за хворими

Офіційні опоненти:

Захист відбудеться 24.01.2008 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному
медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7)

Автореферат розіслано 24.12.2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
Смуглов Є.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) відноситься до захворювань,
у лікуванні яких досягнуті значні успіхи. Проте, не дивлячись на це,
патологія продовжує кількісно наростати і цілком закономірно вражати
органи-мішені, приводячи до втрати працездатності хворих і летального
результату (Амосова Е.Н., 1998; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001;
Сіренко Ю.М., 2002; Winnicki M., Accurso V., 1999). В даний час звернена
увага на ГХ (есенціальну гіпертензію) як на генетично обумовлену
спадкову патологію (Бойцов С.А., 2002; Горбатенкова С.В. і співавт.,
2003; Winnicki M., Accurso V., 1999; Baker K.,і співавт., 2001).
«Синдром порушеного генного гомеостазу» може бути наслідком мутації
одного або декількох генів (моногенна і полігенна теорії) (Мартынов А.И.
і співавт., 2000; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001). Відповідно до
найбільш поширеної концепції, яка застосовна до гіпертонічної хвороби,
патологічний процес визначається як генотипом, так і деякими чинниками
зовнішнього середовища, що реалізовують схильність до захворювання при
домінуючій ролі генетичних чинників ризику. До останніх відноситься і
дисплазія сполучної тканини (ДСТ), яка може бути диференційованою
(синдроми Марфана, Элерса-Данло та ін.) і широко поширеною
недиференційованою ДСТ, що підвищує ризик розвитку тих або інших
захворювань (Ягода А.В., Гладких Н.Н., 2004; Симоненко В.Б. і співавт.,
2006; Солодухин К.Р. і співавт., 2007; Wiest T. і співавт., 2006;
Dittrich R. і співавт., 2007). Наявність ДСТ виявляється рядом
особливостей і визначається за сумою фенотипічних ознак або стигм
(Земцовский Э.В., 1998; Мартынов А.И. і співавт., 2000; Бойцов С.А.,
2002; Горбатенкова С.В. і співавт., 2003; Яблучанский Н.И., Даценко
Е.Г., Крайз И.Г., 2004).

Разом з відзначеними спадковими чинниками ризику у хворих на ГХ
з’являються в ході захворювання або існують від початку деякі
психологічні особливості (які виявляються і при інших захворюваннях), що
певним чином трансформують прояви наявного у хворого патологічного
процесу (Березин Ф.Б.і співавт., 1976; Соколовская Е.А., 2002; Белялов
Ф.И., 2005; Дроздова І. В., 2006; Ruo B.і співавт., 2003; Scalco A.Z.
і співавт., 2005, та ін.). Своєрідним пароксизмом, що провокується тими
або іншими діями, особливо за наявності схильності, є гіпертонічний
криз, а одними з істотних провокаторів можуть бути геліогеомагнітні
флюктуації. Роботи В.И.Вернадского, що сформував поняття про біосферу, і
А.Л.Чижевского, що виявив взаємозв’язок сонячно-космічних і земних
процесів, включаючи стан біосфери, послужили стимулом для пошуків такого
взаємозв’язку (Комаров Ф.И. і співавт., 1994; Вершинина Н.И. і
співавт., 1997; Бреус Т.К., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2005; Верко
Н.П., Григорьев П.Е., Темурьянц Н.А. і співавт., 2006). Вивчення
процесів, які розвиваються при цьому, дозволяє з нових позицій
розглядати зміни, що відбуваються в організмі при патології, зокрема,
при гіпертонічній хворобі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
частиною розроблюваної кафедрою внутрішньої медицини №1 Кримського
державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського планової
науково-дослідної роботи «Клінічні і методологічні аспекти діагностики і
лікування некоронарогенних та ішемічних серцево-судинних захворювань і
синдромів» (№ державної реєстрації 0102U006246).

Мета дослідження – оптимізація лікувальних і профілактичних підходів при
гіпертонічній хворобі з урахуванням психологічних особливостей і
фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини і геомагнітних
флюктуацій.

Для досягнення мети були поставлені завдання:

1. Вивчити особливості психологічного статусу обстежених хворих на
гіпертонічну хворобу.

2. Провести аналіз психологічного профілю особистості хворих на
гіпертонічну хворобу з гіпертонічним кризом на тлі антигіпертензивної
терапії.

3. Проаналізувати фенотипічні ознаки дисплазії сполучної тканини хворих
на гіпертонічну хворобу.

4. Визначити рівень оксипроліну крові в обстежуваних хворих з різною
вираженістю фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини.

5. Виявити взаємозв’язок між особливостями психологічного профілю
особистості хворих на гіпертонічну хворобу з гіпертонічним кризом і
фенотипічними проявами дисплазії сполучної тканини.

6. Оцінити терапевтичну стабілізацію стану хворих на гіпертонічну
хворобу як чинника, сприяючого адекватній реакції на геомагнітні
коливання.

Об’єкт дослідження: кризовий і безкризовий перебіг гіпертонічної хвороби
з урахуванням геомагнітних флуктуацій.

Предмет дослідження: психологічний статус, прояви дисплазії сполучної
тканини при гіпертонічній хворобі, геомагнітні коливання.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні
(електрокардіографія, холтерівське моніторування електрокардіограми,
добове моніторування артеріального тиску, ехокардіографія), психологічне
тестування, аналіз фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини, стан
геомагнітного фону.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше показаний взаємозв’язок
психологічного статусу з ознаками недиференційованої дисплазії сполучної
тканини у хворих на гіпертонічну хворобу і участь цих чинників у
розвитку гіпертонічного кризу і в цілому формуванні реакції організму на
варіабельність геомагнітного поля. Підвищена чутливість організму до
таких варіацій і схильність до виникнення кризу піддаються корекції при
систематичній і, як правило, комбінованій терапії.

Практичне значення отриманих результатів. Результати досліджень виявили
істотну роль дисплазії сполучної тканини у формуванні особливостей
перебігу гіпертонічної хвороби, психологічного статусу хворих і
чутливості організму до таких зовнішніх впливів, як геомагнітні
флуктуації. Показано значення систематичної комбінованої терапії, у ряді
випадків із включенням психокоректуючих засобів, для нормалізації
реакції організму на геомагнітну варіабельність.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати
дослідження упроваджені у відділеннях республіканського клінічного
кардіологічного диспансеру м. Сімферополя, в інших лікувальних установах
АР Крим. Дані дисертації використовуються в педагогічному процесі на
кафедрах внутрішньої медицини Кримського державного медичного
університету ім. С.І.Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведений патентний пошук і
проаналізована наукова інформація з проблеми, обгрунтована актуальність
роботи, сформульовані мета і завдання, проведена корекція теми
дослідження. З урахуванням актуальності, визначені методи і об’єм
дослідження, проведена статистична обробка отриманих результатів,
зроблені виводи і подані практичні рекомендації, забезпечено
впровадження результатів роботи в клінічну практику.

Апробація результатів дослідження. Результати дослідження обговорювалися
на республіканській конференції з міжнародною участю «Невідкладні стани
в кардіоревматології в практиці терапевта і педіатра» (Феодосія, 2005),
конференції «Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та
ревматології» (Винниця, 2006), на VIII конгресі кардіологів України
(Київ, 2007).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 6 наукових робіт,
зокрема 3 статті в спеціалізованих журналах, рекомендованих ВАК України,
3 – у вигляді тез у матеріалах з’їздів і конференцій.

Структура і об’єм дисертації. Робота представлена на 102 сторінках
машинописного тексту, складається зі вступу, 4-х розділів (огляд
літератури, матеріали і методи дослідження, виклад отриманих
результатів, обговорення і висновок), висновків, практичних
рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 198
найменувань (92 кирилицею і 106 латиницею). Робота ілюстрована 14
таблицями і 12 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 168 хворих на ГХ I (76) і II
(92) стадії. Віковий діапазон обстежених – 24-65 років, в середньому
45,6± 1,07. Чоловіків 107, жінок – 61. Цілеспрямований відбір дозволив
включити в дослідження досить представницьку групу хворих із кризовим
перебігом захворювання. Гіпертонічний криз розвивався з різною частотою
у 97 хворих, у 46 з яких вони були ускладненими (екстрені стани), у 51
хворого – неускладненими (невідкладні стани). Крім цього, хворі з
гіпертонічним кризом були підрозділені на підгрупи за переважним
ураженням органів-мішеней: з переважанням серцево-судинних уражень були
34 людини, церебральних (із загальномозковими, осередковими, поєднаними
урваженнями) – 26 хворих, з переважанням нейровегетативних кризів – 37
хворих, причому симптоматика цього типу виражена і у 40 хворих двох
попередніх груп (17 і 23 відповідно). Разом з цим до дослідження увійшли
37 хворих з самопочуттям, що періодично погіршується, у вигляді
головного болю, слабкості, дратівливості, відчуттів серцебиття та інших
проявів психоемоційної лабільності, властивій хворим з
нейро-вегетативним кризом, але за відсутності підвищення АТ або при його
підвищенні менш ніж на 20-30 мм рт.ст. від початкового. При опиті хворих
з’ясовувалося їх відношення до публікованих у пресі прогнозів про
несприятливі дні, а в період обстеження і лікування хворі знайомилися з
прогностичною інформацією про такі дні. Більшість хворих (102 людини)
цікавилися прогнозами, 26 відносилися до них нейтрально, 40 відкидали
позитивну роль цих прогнозів і уникали ознайомлення з ними.

При обстеженні хворих здійснювався аналіз клініко-анамнестичних даних,
досліджувалися судини очного дна, проводилися рентгенографія органів
грудної клітки, загальні аналізи крові та сечі, визначалися глюкоза,
калій, креатинін у сироватці крові. Крім вимірювання АТ стандартним
способом (після 10-хвилинного відпочинку тричі в положенні сидячи з
двохвилинним інтервалом) і фіксації середнього значення 3-х вимірювань
АТ, хворим проводилися добове моніторування рівня артеріального тиску –
ДМАТ (апарат АВРМ-02, Meditech, Угорщина), реєстрація електрокардіограми
(ЕКГ), холтерівське (добове) моніторування ЕКГ(«DiaCard»). За наслідками
ДМАТ аналізувалися середнє, максимальне і мінімальне значення САТ, ДАТ,
ПАД і частота серцевих скорочень (ЧСС) у денні (6:00-23:00) і нічні
(23:00-6:00) години. Окрім цього, розраховувалися індекс часу (ІЧ), що
характеризує гіпертонічне навантаження (відсоток вимірювань САТ і ДАТ
тих, що виходять за порогові значення), індекс площі (ІП) як інтеграл
залежності АТ від часу над пороговими значеннями АТ, варіабельність САТ
і ДАТ, добовий індекс (ДІ), що характеризує двофазність ритму АТ окремо
для САТ і ДАТ за формулою: ДІ= (АТд-АТн) х 100%/АТд, де АТд – денний АТ,
АТн – нічний АТ. При ехокардіографії – ЭхоКГ (апарат Еsаоте Вioмеdiса
SIМ 5000 Рlus, Італія) візуалізація камер серця і внутрішньосерцевих
структур проводилися у В-режимі, основні вимірювання – в М-режимі.
Визначалися діаметр лівого передсердя (ДЛП) в діастолу,
кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний (КСР і КДР) розміри порожнини
лівого шлуночку (ЛШ), товщина задньої стінки (ТЗС) ЛШ, товщина міокарду
міжшлуночкової перегородки (ТМШП), діаметр правого шлуночку (ДПШ) в
діастолу, а також розраховувалися кінцево-діастолічний і
кінцево-систолічний об’єми (КДО і КСО) ЛШ, маса міокарду ЛШ (ММЛШ),
фракція викиду (ФВ) Лж, ?р індекс за співвідношенням сумарної товщини
стінок ЛШ до КДР шлуночку. Для виявлення гіпертрофії міокарду лівого
шлуночку аналізувався комплекс ЕКГ (Sokolow – Lyon, Gubner-Underleider)
і ЕХОКГ показників. Так, за відношенням КДО, КСО, ММЛШ до площі поверхні
тіла обчислювалися відповідні індекси (ІКДО, ІКСО) зокрема
характеризуючі гіпертрофію міокарду лівого шлуночку (ІММ ЛШ, відносна
товщина стінок ЛШ -ВТС ЛШ).

Психологічний статус хворих визначався за тестом ММРІ (Minnesota
Multiphasic Personality Inventory) в модифікації Ф.Б.Березина і
співавт., (1976). Хворі тестувалися перед включенням у дослідження і
через 3 тижні після призначення або корекції терапії. Тест містить 3
оцінних шкали (L, F, K) і 10 клінічних шкал – іпохондрії (1), тривоги і
депресивних тенденцій (2), схильності до істероїдних реакцій (3), рівня
соціальної адаптації (4), вираженості чоловічих і жіночих рис характеру
(5), паранояльних (6), психастенічних (7), шизоїдних (8),
гіпоманіакальних тенденцій (9), ступенем екстра- та інтраверсії (0
шкала).

Дисплазія сполучної тканини (ДСТ) виявлялася за сумою фенотипічних
ознак. Після попереднього аналізу 120 фенотипічних діагностичних стигм у
таблицю включені ті, що зустрічаються більше ніж у 30% ознак ДСТ. Крім
цього, у 30 хворих оцінювався метаболізм сполучної тканини за рівнем і
співвідношенням фракцій оксипроліну – основної амінокислоти у складі
колагену. Кількість вільного і загального оксипроліну в крові
визначалася за калібрувальною кривою (Шараев П.М., 1981), зв’язаного –
за різницею між рівнем загального і вільного оксипроліну. Кількість всіх
його фракцій виражалася в мікромолях на 1 літр сироватки крові.

Обробка даних проводилася за допомогою методу варіаційної статистики (М
– середня арифметична величина, m – статистична помилка середньої
арифметичної, t – рівень значущості відмінності за критерієм Стьюдента,
р – достовірність відмінності починаючи з величини < 0,05). Використаний стандартний програмний пакет STATISTICA 5,1 for Windows. З урахуванням специфіки роботи застосований визнаний в медико-біологічних дослідженнях метод "накладення епох" з метою виявлення ефекту біотропа компонентів природного середовища (Никберг И.И. і співавт., 1986). Цей метод дозволяє виявити й оцінити зв'язок між періодичним природним явищем (у наший роботі – станом геліогеомагнітного фону) і показником динаміки процесу або функції. У таблиці або графіку фіксуються дні (дати) явищ і показники, які відображають процес, що вивчається (у даній роботі – гіпертонічний криз). При цьому кількість явищ на графіку указується також у дні, передуючі контрольному, або реперному (0 день), зліва від 0 дня із знаком мінус, починаючи з одиниці (-1, -2 і так далі) і в дні, слідуючі за репером із знаком плюс (+1, +2 і так далі) праворуч від репера. Геомагнітна ситуація оцінювалася за даними геофізичного інституту (Геттінген, Німеччина), які раніше були зіставлені з інформацією Кримської астрофізичної обсерваторії про геліогеофізичну активність (інформація люб'язно надана доктором фізико-математичних наук Б.М.Владимирским). Збіг тих і інших даних дозволяє використовувати спектр характеристик, і перш за все сумарний за добу планетарний (р) К-індекс, а також індекси Ср, Ар з виділенням днів з найбільшим збуренням геомагнітного фону. За сумарним Кр-індексом виділяють спокійний період (К-індекс < 15), неспокійні за геомагнітними характеристиками дні або геомагнітні збурення (К-індекс від 15 до 25), геомагнітні "бурі" (К-індекс > 25). Попередній аналіз підтвердив наявні
дані про принциповий збіг реакції хворих на геомагнітні збурення і
геомагнітні бурі, на підставі чого реакція хворих у ці періоди може
розглядатися сумарно. Реакція хворих на несприятливі дні за прогнозом
ретроспективно зіставлялася з даними про реальну геомагнітну ситуацію.

Результати і їх обговорення. У хворих на ГХ в середньому відзначено
підвищення шкал F, 1, 3, 6, 8 тесту ММРІ (табл. 1), що характеризує їх
як пацієнтів з підвищеною тривожною фіксацією на соматичному стані при
великій кількості соматичних скарг, демонстративністю поведінки. Хворі
ГХ з кризовым течією при низькій ефективності терапії відрізнялися більш
вираженою дисгармонійною особи з високими показниками F, 1, 2, 3, 6, 7,
8 шкал. Це свідчить про виражену тривожність, знижений настрій,
песимістичну оцінку ситуації, підозрілість, невіру в ефективність
лікування. Психологічний профіль хворих, у яких добова динаміка
артеріального тиску була типу non-dipper і night-peaker (добовий індекс
менше 10%) характеризувалися значнішим підвищенням 6-ї, 7-ї і 8-ї шкал
тесту MMPI, що підкреслює виражену емоційну ригідність, схильність до
сумнівів, замкнутості. В цілому психологічний дисгармонійний профіль
хворих на ГХ відображає закріплення соматоформної основи хвороби.

Таблиця 1

Показники шкал ММРІ (T- бали; М±m) у хворих на гіпертонічну хворобу і
здорових (контрольна група)

Шкали Хворі на ГХ (початкові дані)

n=168 Хворі на ГХ (ефективна терапія)

n-71 Хворі ГХ (кризовое течія)

n-97 Контрольна група

n-29

К 47,5±0,9 45,9±1,4 49,1±0,9 47,9±1,8

L 51,2±1,0* 46,2±1,5 56,2±1,1** 45,3±1,6

F 51,3±0,8 50,4±1,2 52,1±1,2 50,8±1,7

1 66,1±0,9** 61,2±1,7* 71,0±1,1** 52,1±2,2

2 57,2±1,0* 52,3±1,6 62,1±1,3** 51,2±1,5

3 61,6±0,9** 58,2±1,8** 64,9±1,1** 49,6±1,7

4 52,4±0,8 51,6±1,5 53,1±1,2 48,9±1,8

5 47,0±0,7 46,8±1,4 47,2±0,9 46,2±1,6

6 56,7±1,2** 54,1±1,5** 59,3±1,4** 46,4±1,8

7 56,4±0,9** 51,9±1,6 60,9±1,1** 47,8±2,1

8 59,4±1,3** 56,1±1,7** 62,8±1,2** 46,9±1,8

9 53,6±1,2 52,2±1,5 54,9±1,3 53,4±1,4

0 50,6±1,7 47,8±1,7 53,4±2,1 48,9±2,1

Примітка. Достовірність відмінності з контрольною групою: * р<0,01; ** р<0,001 Фенотипічні стигми, що зустрічаються найчастіше, представлені в таблиці 2 Таблиця 2 Частота виявлення фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини у обстежених хворих гіпертонічною хворобою Ознаки Хворі на ГХ (n=71) Хворі на ГХ з кризом (n=97) абс. % абс. % Астенічна конституція 23 32,4 69 71,1*** Порушення постави 29 40,8 86 88,6*** Довга, тонка шия 15 21,1 30 30,9 Коротка шия 47 66,2 22 22,7*** Міопія 11 15,5 43 44,3*** Широко розташовані очі 25 35,2 21 21,6 Високе і "готичне" піднебіння 11 15,5 44 45,4*** Скошеність підборіддя 24 33,8 74 76,3*** Малі мочки вух 12 16,9 36 37,1 ** Прирослі мочки вух 18 25,3 53 54,6*** Дуже великі вуха 11 15,5 33 34,0 ** Криві мізинці 10 14,1 30 30,9* Короткі мізинці 12 16,9 35 36,1 ** Плоскостопість 14 19,7 43 44,3 ** Х-образне викривлення ніг 11 15,5 34 35,0 ** О-образне викривлення ніг 12 16,9 37 38,1 ** Підвищена розтяжність шкіри 14 19,7 43 44,3 ** Множинність пігментних плям 14 19,7 41 42,3 ** Грижі 26 36,6 77 79,4*** Формування післяопераційних келоїдних рубців 15 21,1 46 47,4*** Стрії 20 28,2 60 61,8*** Сколіоз 49 69,0 57 58,8 Крилоподібні лопатки 29 40,8 87 89,7*** Підвищена ламкість нігтів 22 31,0 66 68,0*** "М'яка" екскавація груднини 45 63,4 55 56,7 Гіпермобільність суглобів 20 28,2 52 53,6*** Звичні вивихи, підвивихи 15 21,1 36 37,1* Кровоточивість ясен 11 15,5 34 35,0 ** Пролапси клапанів серця 22 31,0 65 67,0*** Помилкові хорди лівого шлуночку серця 21 29,6 62 63,9*** Варикозне розширення вен 60 84,5 89 91,7 Геморой 17 23,9 52 53,6*** Порушення серцевого ритму і провідності 21 29,6 63 64,9*** Вегето-судинна дистонія 40 56,3 91 93,8*** Вісцероптоз 12 16,9 37 38,1 ** Діскенезія жовчовивідних шляхів 14 19,7 39 40,2 ** Рясні тривалі менструації 24 33,8 37 38,1 Кровотечі в післяродовому періоді 17 23,9 38 39,2* Мастопатія 26 36,6 39 40,2 Схильність до алергічних реакцій 28 39,4 55 56,7* Тонзиліт 25 35,2 49 50,5* Схильність до простудних захворювань 22 31,0 35 36,1 Примітка: достовірність відмінності між групами: * p< 0,05; **p< 0,01;***p< 0,001. Виходячи з визнаної думки про те, що про наявність ДСТ свідчить кількість фенотипічних ознак від 6 і більше (Земцовский Э.В., 1998) недиференційована ДСТ виявлена у 82 хворих на ГХ (48,8%), з них у 63 (64,9%) хворих з 97 з кризовим перебігом. Результати визначення рівня оксипроліну в крові (табл. 3) характерні для порушеного співвідношення процесів деструкції і біосинтезу колагену з переважанням процесів деградації у хворих на ГХ з фенотипічними ознаками ДСТ. Таблиця 3 Вміст оксипролина в крові обстежених хворих гіпертонічною хворобою (мкМоль/л) Групи обстежених загальний оксипролин вільний оксипролин пептидсвязаний оксипролин Хворі з АГ і ДСТ (n=14) 29,2±1,13 **? 18,3±1,10 **? 10,9±1,07 * Хворі з АГ без ДСТ (n=16) 19,5±1,06 11,4±1,15 8,1±1,14 Контрольна група здорових (n=16) 20,2±1,16 12,4±1,12 7,8±1,11 Примітка: достовірність відмінності з контрольною групою: * - p< 0,05; ** - p< 0,001; достовірність відмінності з групою хворих АГ без ДСТ:?-р <0,001. Істотно, що гіпертонічний криз виникав також у 22 хворих >

P

R

T

V

|

~

??????~

?

?

?

?

?

?

?

?

?

 

c

¤

¦

O

???

???????¤????????

f

f

f

f

f

f

f

f

f

f

f

f

YkdI

f

????

??

?????

?????‘?

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

??????????????

@?

U

U

U

?????

U

у поєднаній терапії. Саме у цих хворих формується характерний
психологічний статус, який позначається на відношенні хворого до
лікування, додає своєрідне емоційне забарвлення проявам захворювання,
впливає на чутливість хворих до різних зовнішніх дій і адекватність
поведінки хворих при цих діях. Чутливість до геліогеофізичних чинників –
складна реакція, яка формується за участю різних систем організму.
Причому первинність тих або інших особливостей реакції не завжди
очевидна. Так Н.П. Верко і співавт., (2002) віддають пріоритет
вегетативному статусу, виявивши низьку чутливість до геліогеофізичних
коливань у ейтоників, адаптацію при реакції підвищеної активації у
симпатикотоніків, високу чутливість у ваготоніків. Якщо врахувати
супідрядність різних регуляторних ланок в організмі, то взаємозв’язок
психологічного статусу і проявів дисплазії сполучної тканини виступає як
важлива ланка в ланцюзі процесів, що реалізовують адаптивні реакції
організму при дії чинників зовнішнього середовища, до яких належить
варіабельність геомагнітного поля.

На малюнку 1 представлені дані про реакцію хворих ГХ на зміну
геомагнітного фону. Гіпертонічний криз у 85 (87,6%) з 97 хворих з ГК
виникали за 2 дні до (19,5%), в день магнітної бурі (28,9%), і протягом
двох днів після репера (39,2%). У 12,4 % хворих з ГК криз розвивався
також за 3 дні до і (або) на 3 день після виникнення магнітної бурі або
геомагнітного обурення. Хворі з кризом і із стигмами ДСТ (63 людини) і з
вираженою психологічною дисгармонійною переважали серед хворих, що
реагували розвитком ГК в і найближчих до нього дні реперів. У ці дні
відмічено також погіршення самопочуття без істотного підвищення АТ у 38
хворих ГХ.

Аналіз добової динаміки рівня АТ показало, що у хворих з кризовим
перебігом захворювання незалежно від ступеня і стадії гіпертонічної
хвороби достовірно частіше (р< 0,05; р<0,001) було недостатнє нічне зниження АТ (31,5%) або було відсутнє таке зниження (19,6%), що ілюструє таблиця 4. Мал.1. Частота розвитку гіпертонічного кризу ( % ) у хворих на ГХ в різні за геомагнітними характеристиками дні При цьому у хворих з кризом кількість фенотипічних ознак при non-dipper і night-peaker була більше 6 в 62 випадках з 66 і при перебігу захворювання без кризу в 16 випадках з 20. Очевидно, добова варіабельність артеріального тиску пов'язана із станом індивідуальних регуляторних механізмів, адекватність яких визначається чинниками генетичної природи і, зокрема, наявністю і вираженістю сполучнотканинної дисплазії. На користь даного положення свідчить високий АТ в нічний час з порушенням співвідношення рівня артеріального тиску день/ніч у хворих з дисплазією сполучної тканини, особливо при схильності до розвитку кризу. Формування кривих АТ типу non-dipper і nyght-peaker може бути непрямим підтвердженням причетності ДСТ до виникнення таких особливостей захворювання, як порушена динаміка АТ протягом доби і кризовий перебіг гіпертонічної хвороби. Таблиця 4 Кількість хворих на гіпертонічною хворобою з різними типами добових кривих артеріального тиску Типи добових кривих АТ Групи хворих з гіпертонічною хворобою 1 2 3 n=168 n=71 n=97 абс. % абс. % абс. % dipper 73 49,5 45 63,4 28 28,9** ? non-dipper 53 31,5 11 15,5 42 43,3** ? night-peaker 33 19,6 9 12,7 24 24,7* ? over-dipper 9 5,4 6 8,4 3 3,1** ? Примітки: загальна група хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) – 1; хворі на ГХ без гіпертонічного кризу (ГК) – 2; хворі на ГХ з ГК – 3; достовірність відмінності між хворими 2-ї і 3-ї груп: *p< 0,05; р**<0,001; ? – збільшення показника, ? – зменшення показника. Геомагнітну активність характеризують електромагнітні поля слабкої інтенсивності, що не перевищують інтенсивність штучних електромагнітних полів. Тому одне з серйозних заперечень з приводу дії геомагнітних чинників на організм базується на цих фактах. Проте спеціальні дослідження дозволили висунути гіпотезу, згідно з якою в процесі еволюції біологічних об'єктів варіації ритмів магнітного поля Землі, інтегруючись до генетичної структури, синхронізують зовнішні і біологічні ритми з субклітинного до організменого рівня (Комаров Ф.И. і співавт., 1994). На клітинному рівні виявлена група біологічних "пейсмекерів" (пульсуючих клітин), раніше за все серця, які здатні спонтанно підстроюватися під зовнішні стимули при дії слабких збурень. Саме серцево-судинна система виявилася найбільш чутливою до варіабельності низькочастотних коливань (Комаров Ф.И. і співавт., 1994; Вершинина Н.И. і співавт., 1997; Бреус Т.К., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2005; Lamberg A., 2002; Sastre A., і співавт., 1998). Різкі аперіодичні збої зовнішніх ритмів призводять до зміни ходу "біологічного годинника", особливо при порушеннях в адаптаційній системі організму при стресі, захворюваннях, фізичних перевантаженнях і тому подібне (Комаров Ф.И. і співавт., 1994; Winnicki M., Accurso V., 1999; Baker K. і співавт., 2001; Lamberg A., 2002). Один з важливих напрямів при лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією – зменшення гіпертрофії лівого шлуночку і в цілому процесів ремоделювання міокарду. Е.П. Свищенко и В. Н. Коваленко (2001), узагальнюючі дані про дію антигіпертензивних препаратів, підкреслюють деяку суперечність відомостей про їх вплив на процеси ремоделювання, і перш за все на гіпертрофію міокарду лівого шлуночку, і наводять результати спеціальних досліджень, відповідно до яких реверсія може відбуватися під дією певних антигіпертензивних лікарських засобів. Регресія гіпертрофії лівого шлуночку значна при використанні для лікування інгібіторів АПФ, а також метилдопа, альфа-адреноблокаторів. У меншій мірі ця властивість виявляється у антагоністів кальцію недигідропіридинового ряду – похідних фенілалкіламіну (верапаміл), бензотіазепіну (дилтіазем) і практично відсутній у похідних дигідропіридину (амлодипін, ніфедипін). У деяких лікувальних схемах помітне, якщо не головне, місце відводиться діуретикам, які ефективно знижують АТ, проте без істотного впливу на структурну перебудову міокарду при його ремоделюванні. Підсилити регресію гіпертрофії міокарду здатна комбінація діуретиків з іншими засобами, зокрема альфа-адреноблокаторами, інгібіторами АПФ, блокаторами рецепторів до ангіотензину II. Така комбінація, коли один з гіпотензивних препаратів виступає в ролі індуктора регресії процесів ремоделювання, переважна при важких і ригідних до терапії варіантах захворювання. Враховуючи, що дисплазія сполучної тканини (природжена колагенопатія) виявляється, як показано і в наший роботі, досить часто при гіпертонічній хворобі, заслуговує особливої уваги здатність антигіпертензивних препаратів стимулювати пропорційну реверсію контрактильних (скоротливі білки) і неконтрактильних (колаген) елементів. Інакше відбувається порушення співвідношення між скоротливими і нескоротливими компонентами на користь колагену і дисфункція міокарду наростає. Всім хворим була підібрана терапія, як правило комбінована (ss-адреноблокатор + діуретик; інгібітор АПФ + діуретик; блокатор рецепторів до ангіотензину II + діуретик; антагоніст кальцію + інгібітор АПФ) у том числі такі комбіновані препарати, як ензикс (еналаприл + індапамід), отримували 18 хворих, ноліпрел (периндоприл + індапамід) – 14 хворих. 56 хворим на ГХ з ГК з урахуванням психологічного статуса в лікувальний комплекс включені транквілізатори чи психотропні засоби. У міру досягнення позитивного ефекту благотворно змінювалась реакція хворих на геомагнітні флюктуації, причому практично незалежно від комбінації препаратів, які дозволили стабілізувати стан хворих. Це свідчить на користь того, що сам факт наявності захворювання дестабілізує адаптивні реакції організму. Мал. 2. Частота розвитку гіпертонічного кризу ( % ) у хворих на ГХ в несприятливі за прогнозом дні Більш того, психологическая дезадаптация, що виникає і посилюється при захворюванні, в даному випадку ГХ, може не тільки сприяти підвищенню (зміні) чутливості організму до реальних факторів зовнішнього впливу, але і формує спектр неадекватних ситуаційних реакцій. Так у частини хворих на ГХ кризи виникали не тільки в істинні, але і в прогностично несприятливі дні (мал.2). Причому співпадання прогнозів при ретроспективному зіставленні зі справжньою геомагнітною ситуацією було в межах 19,0%. Очевидно, в даному випадку регресія ГЛШ та інших ознак ремоделювання міокарду є констатацією факту ефективності терапії, що поєднується з адекватною реакцією на геомагнітні флюктуації. Заслуговує уваги такий факт, як вираженість ремоделювання міокарду і реакція хворих на чинники, що провокують криз. Нами прослідкована динаміка розвитку гіпертонічного кризу у 36 хворих на гіпертонічну хворобу протягом 2-3 років (у середньому 2,6 роки) при початковій вираженості гіпертрофії лівого шлуночку серця та інших ознак ремоделювання міокарду із зменшенням гіпертрофії в процесі підібраної терапії при її строгому дотриманні хворими. Зменшення проявів ремоделювання міокарду співпадало із зменшенням числа кризу, а у 17 хворих – припиненням реакції у вигляді ГК на геомагнітні збурення. ВИСНОВКИ У дисертації представлено теоретичне обгрунтування необхідності урахування при гіпертонічній хворобі в діагностичній, лікувальній і профілактичній роботі наявності і вираженості фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини у поєднанні з психологічним статусом хворих та індивідуальною реакцією на геомагнітні коливання в процесі проводимої терапії. 1. Хворі на гіпертонічну хворобу характеризуються вираженою дисгармонійністю психологічного профілю особистості з підвищеним рівнем невротизації і тривожно-депресивних розладів, особливо при збереженні високої вірогідності розвитку гіпертонічного кризу на тлі ригідності до антигіпертензивної терапії. 2. У 48,8% обстежених хворих з безкризовим перебігом захворювання і 64,9% хворих з гіпертонічним кризом виявлено поєднання фенотипічних ознак, що свідчать про недиференційовану дисплазію сполучної тканини. 3. При кризовому перебігу гіпертонічної хвороби у 51,1% хворих добова динаміка артеріального тиску відрізнялася недостатнім нічним зниженням тиску (non-dipper – 31,5%) або відсутністю нічного зниження (night-peaker –19,6%) у міру наростання ознак дисплазії сполучної тканини. 4. Рівень оксипроліну в крові обстежених хворих відображає порушення співвідношення процесів деструкції і біосинтезу колагену з переважанням деградації у хворих на гіпертонічну хворобу з фенотипічними ознаками дисплазії сполучної тканини. 5. У міру наростання числа ознак дисплазії сполучної тканини збільшується кількість хворих на гіпертонічну хворобу з кризовим перебігом, які несприятливо реагують на зміну геомагнітного фону. 6. Виражена дисгармонічність психологічного статусу хворих у поєднанні із значним набором стигм сполучнотканинної дисплазії характерні для хворих на гіпертонічну хворобу з кризовим перебігом при високому ступені реагування хворих на геомагнітні збурення. 7. Раціонально підібрана комбінована терапія із включенням у ряді випадків седативних засобів дозволяє стабілізувати стан хворих і виключити або послабити несприятливу реакцію на геомагнітні флюктуації. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Необхідно враховувати, що дисплазія сполучної тканини у хворих на гіпертонічну хворобу може сприяти психологічному дисбалансу, розвитку вираженої гіпертрофії міокарду лівого шлуночку і в цілому ремоделюванню міокарду, дестабілізувати процеси регуляції серцево-судинної системи, підвищувати чутливість до геомагнітної варіабельності і провокувати гіпертонічний криз при ригідності до терапії. 2. Добове моніторування артеріального тиску дозволяє виявити характерну для хворих на гіпертонічну хворобу при дисплазії сполучної тканини добову динаміку артеріального тиску з недостатнім нічним зниженням тиску (крива типу non-dipper) або відсутністю його зниження вночі (night-peaker) як важливої ознаки неефективності проводимої терапії. 3. Виявлення ознак недиференційованої дисплазії сполучної тканини у хворих на гіпертонічну хворобу є показанням для призначення хворим комбінованої терапії з включенням препаратів, стимулюючих регресію гіпертрофії в і цілому деремоделювання міокарду. Це інгібітори АПФ, блокатори рецепторів до ангіотензину II, метилдопу, в меншій мірі деякі антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем). Антигіпертензивна дія цих препаратів може бути посилена діуретиками (гідрохлортіазид, індапамід), гіпотензивний ефект яких у свою чергу підвищується при комбінації з іншими антигіпертензивними засобами. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Табаби Абдел Вахаб Бен Бужемаа, Соколовская Е.А. Психологические особенности больных гипертонической болезнью с кризовым течением // Таврический медико-биологический вестник.— 2006.— т. 9, №4.— С.113-115 (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. 2. Кубышкин В.Ф., Табаби Абдел Вахаб Бен Бужемаа. Гипертоническая болезнь и соединительнотканные дисплазии // Крымский терапевтический журнал.— 2007, №1.—С.50-53. (Здобувачем проведено збір матеріалу, огляд літературних джерел, виконана статистична обробка даних.) 3. Кубышкин В.Ф., Табаби Абдел Вахаб Бен Бужемаа. Гипертоническая болезнь с кризовым течением: психологические особенности больных, фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани и гелиогеомагнитные факторы // Український медичний альманах.—2007 , №3.—С.53-57. (Здобувачем проведено огляд літературних джерел, збір матеріалу, сформульовано висновки.) 4. Табаби Абдел Вахаб Бен Бужемаа. Клинико-фенотипические особенности больных гипертонической болезнью с кризовым течением и геомагнитные факторы // Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра. –Материалы конференции с международным участием, 2005, г.Феодосия. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения .—Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского.—Симферополь, 2005.— т. 141, ч. IV, С.124. 5. Табаби Абдел Вахаб Бен Бужемаа, Кубышкин В.Ф. Артериальная гипертензия с кризовым течением у больных с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани и гелиогеомагнитные факторы // Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології.— Матеріали всеукраїнської науково-практ.конф. 7-8 грудня 2006 р., Вінниця, 2006.— С.19. 6. Табаби Абдел Вахаб Бен Бужемаа, Землянская Н.А., Соколовская Е.А. Гипертоническая болезнь с кризовым течением: фенотипические, психологические особенности больных, уровень мелатонина и гелиогеомагнитные флюктуации // Український кардіологічний журнал.— Матеріали VIII Національного конгресу кардіологів України.— Київ, 20-22 вересня 2007 р.—2007, №5.— С. 135. АНОТАЦІЯ Табабі Абдел Вахаб. Клініко-фенотипічні і психологічні особливості хворих на гіпертонічну хворобу з кризовим перебігом і геомагнітні чинники. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.11 – кардіологія. Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2007. Робота присвячена оптимізації лікування і профілактики гіпертонічної хвороби (ГХ) з кризовим перебігом на підставі вивчення психологічних особливостей, фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини (ДСТ) і геомагнітних флюктуацій. Було показано, що хворі на ГХ характеризуються вираженою дисгармонійністю психологічного профілю з підвищенням рівня невротизації і тривожно-депресивних розладів, що найбільш виражене у осіб із кризовим перебігом захворювання та резистентністю до антигіпертензивної терапії. У більшості хворих з кризовим перебігом ГХ визначалася наявність ДСТ. Поєднання порушення психологічного балансу з вираженою ДСТ знаходиться в тісному зв'язку зі схильністю до кризового перебігу ГХ з високим ступенем реагування на геомагнітні збурення. При цьому адекватна антигіпертензивна терапія з включенням, при необхідності, психотропних препаратів сприяє стабілізації стану таких пацієнтів і зниженню їх чутливості до дії геомагнітних збуджень. Ключові слова: гіпертонічна хвороба, гіпертонічний криз, психологічний статус, дисплазія сполучної тканини, геомагнітні чинники, антигіпертензивна терапія. АННОТАЦИЯ Табаби Абдел Вахаб. Клинико-фенотипические и психологические особенности больных гипертонической болезнью с кризовым течением и геомагнитные факторы. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского МОЗ Украины, Симферополь, 2007. Диссертация посвящена оптимизации лечения и профилактики гипертонической болезни с кризовым течением на основании изучения психологических особенностей, фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и геомагнитных флуктуаций. Исследование базируется на обследовании и динамическом наблюдении 168 больных гипертонической болезнью (ГБ) I (76 пациентов) и II (92 пациента) стадий. Среди них 107 мужчин и 61 женщина в возрасте от 24 до 65 лет (в среднем 45,6±1,1 года). У 96 больных имели место гипертонические кризы, при этом у 46 пациентов кризы были осложнёнными. Обследование включало анализ клинико-анамнестических данных, стандартных лабораторных и инструментальных исследований, среди которых суточное мониторирование артериального давления, эхокардиография. Психологический статус больных определяли по тесту MMPI в модификации Ф.Б.Березина. Наличие ДСТ определяли по сумме выявляемых фенотипических признаков (оценка 120 стигм) и состоянию метаболизма соединительной ткани, оценивавшемуся по уровням и соотношениям фракций оксипролина. Геомагнитная ситуация оценивалась по данным геофизического института (Геттинген, Германия). При этом оценивались суммарный суточный планетарный К-индекс, индексы Ср и Ар с выделением дней с наибольшим возмущением геомагнитного фона. В результате проведенного исследования было показано, что больные ГБ характеризуются выраженной дисгармоничностью психологического профиля с повышением уровня невротизации и тревожно-депрессивных расстройств, что наиболее выражено у лиц с кризовым течением заболевания и резистентностью к антигипертензивной терапии. У 48,8% больных с бескризовым течением и у 64,9% пациентов, имевших гипертонические кризы определялось наличие фенотипических признаков ДСТ, что подтверждалось нарушением нормального баланса процессов синтеза и деструкции основного компонента соединительной ткани – коллагена. Кроме того, было показано, что вероятность кризового течения ГБ тем выше, чем большее количество признаков ДСТ имеется у пациента. Совокупный анализ результатов проведенных исследований позволил придти к заключению о том, что ДСТ играет существенную роль в формировании характера клинического течения ГБ, психологического статуса пациентов и чувствительности организма к внешним воздействиям в виде геомагнитных флуктуаций. Таким образом, сочетание нарушения психологического баланса с выраженной ДСТ находится в тесной связи с предрасположенностью к кризовому течению ГБ с высокой степенью реагирования на геомагнитные возмущения. При этом При этом адекватная антигипертензвная терапия с включением, при необходимости, психотропных препаратов способствует стабилизации состояния таких пациентов и снижению их чувствительности к действию геомагнитных возбуждений. Ключевые слова: гипертоническая болезнь, гипертонический криз, психологический статус, дисплазия соединительной ткани, геомагнитные факторы, антигипертензивная терапия. ANNOTATION Tababi Abdel Waheb. Clinico – phenotypical and psychological paculiarities of the patients with hypertensions with crisis duration and geomagnetic factors. The thesis is presented for the degree of Candidate of Medical Sciences on Speciality 14.01.11 - cardiology. The Crimea State Medical University named after S.I.Georgievsky, Ukraine, Simferopol, 2007. This work is devoted to optimization of treatment and prophylaxis of hypertension with crisis course on the base of investigation of psychological peculiarities, phenotypical signs of dysplasia of connective tissue and geomagnetic fluctuations. It was shown that the patients with hypertension have marked dysharmony of psychological profile with the increase of the level of neurotization and anxious-depressive disturbances that is the most expressed in the persons with crisis course of the disease and resistance to antihypertensive therapy. Dysplasia of connective tissue was determined in most patients with crisis course of hypertension. The combination of disturbance of psychological balance with marked dysplasia of connective tissue is closely connected with predisposition to crisis course of hypertension with high level of reaction to geomagnetic fluctuation. An this case adequate antihypertensive therapy in combination of such patients and decrease of the condition of such patients and decrease of their sensitivity to the action of geomagnetic fluctuations. Key words: hypertension, hypertensive, crisis, psychological status, dysplasia of connective tissue, geomagnetic factors, antihypertensive therapy. СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ артеріальна гіпертензія АТ артеріальний тиск ГХ гіпертонічна хвороба ДАТ артеріальний тиск діастоли ДІ добовий індекс ДМАТ добове мониторування артеріального тиску ДПШ діаметр правого шлуночку ДСТ дисплазія сполучної тканини ІАПФ інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту ІКДО індекс кінцево-діастолічного об'єму ІММ індекс маси міокарду ІП індекс площі ІЧ індекс часу КДО кінцево-діастолічний об'єм КДР кінцево-діастолічний розмір КСО кінцево-систолічний об'єм КСР кінцево-систолічний розмір ЛШ лівий шлуночок ММ маса міокарду САТ систолічний артеріальний тиск ТЗС товщина задньої стінки ТМШП товщина міжшлуночкової перегородки ФВ фракція викиду ЧСС частота серцевих скорочень MMPI Minnesota Multiphasic Personality Inventory

Похожие записи