.

Клініко-експериментальне обґрунтування лапароскопічної оваріоектомії у сук та свинок (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3782
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

Лозіна Лариса Богданівна

УДК:616.5-002.525.2-06:616.71-007.234-092]-08

Оцінка клініко-патогенетичних факторів розвитку змін кісткової тканини
при системному червоному вовчаку та обгрунтування використання
комбінованого препарату кальцію з вітаміном Д3

14.01.12 — ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор СМІЯН Світлана Іванівна, професор кафедри
внутрішньої медицини з клінічною імунологією та алергологією
Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.
Горбачевського, МОЗ України (м. Тернопіль)

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович,
завідувач кафедри госпітальної терапії № 2 Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ)

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, професор кафедри
сімейної медицини Київської медичної академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ).

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії № 1 та профпатології (м.
Дніпропетровськ)

Захист відбудеться 27.12.2005 року о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ-151, вул. Народного
ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ-151, вул. Народного
ополчення, 5).

Автореферат розісланий 25.11.2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Системні захворювання сполучної тканини є однією з
найбільш актуальних і важливих медико-соціальних проблем сучасної
медицини, зокрема ревматології, внаслідок тяжкого перебігу, масивності
та полісиндромності уражень внутрішніх органів. Це аргументується їхньою
поширеністю, тенденцією до “помолодіння” і зростанням показників
тимчасової і стійкої втрати працездатності та високою летальністю
[Коваленко В.М., 2003; Celiker R., et al., 2003].

В Україні системні захворювання сполучної тканини, ревматизм і хвороби
кістково-м’язової системи за розповсюдженістю посідають третє місце
(6600 на 100000 дорослого населення) після хвороб систем кровообігу та
травлення [Коваленко В.Н. и соавт., 2000; Афек А. и соавт., 1998].
Класичним представником системних хвороб сполучної тканини є системний
червоний вовчак (СЧВ), поширеність якого у різних клімато-географічних
зонах складає від 4 до 250 випадків на 100 тис населення, а в останні
десятиріччя спостерігається і зростання захворюваності [Мальцев В.І.,
Коваленко В.М., 1993]. При цьому відбувається розширення вікового
діапазону дебюту хвороби: частіше він зміщується до 14-15-річного віку,
а також переходить 40-річний рубіж. Класичний погляд на СЧВ як
захворювання переважно дівчат і молодих жінок, що поглиблює
соціально-економічні аспекти стосовно обмеження такої категорії хворих
від активного трудового життя, вимагає глибоких наукових досліджень для
полегшення перебігу і наслідків захворювання та їх ефективної
медикаментозної корекції [Свінціцький А.С., 2002; Dubois E.L., 1976].

На основі сучасних уявлень про основні патогенетичні механізми
виникнення уражень органів і систем при СЧВ сформовані принципи терапії,
що включають в себе глюкокортикоїди, цитостатики тощо [Комаров Ф.И. и
соавт, 1991; Поворознюк В.В. і співавт., 2000]. Проте при їх призначенні
необхідно враховувати можливі негативні впливи на функціонування інших
органів і систем. Так, відомий негативний вплив призначення
глюкокортикоїдної терапії [Насонов Е.Л. и соавт., 1997; Франке Ю., Рунге
Г., 1995; Graul A.I. et al., 2001; Kanis J.A. et al., 1997] призвів до
прискіпливого вивчення стану кісткової системи у таких хворих [Насонов
Е.Л. и соавт. , 1997; Gehlbach S.H. et al., 2002]. Проте подібні
дослідження в хворих на СЧВ носять спорадичний [Chen C.J. et al., 1996;
Pons F. et al., 1995] і суперечливий характер [Деквеккер Д. и соавт.,
1989; Formiga F. et al., 1996; Braunstein E.M. et al., 1996; Mok M.Y. et
al., 2000; Trapani S. et al., 1998]. Тому вивчення особливостей змін
кісткової тканини, їх клініко-патогенетичної гетерогенності у хворих на
СЧВ, а також визначення шляхів активної профілактики і корекції цих
порушень є актуальним завданням сучасної ревматології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської
державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського та кафедри
шпитальної терапії № 2 “Вдосконалення методів діагностики, лікування і
профілактики остеопорозу” (номер державної реєстрації — 0100V005055).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було на підставі вивчення
особливостей змін мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у
хворих на СЧВ обгрунтувати спосіб корекції остеодефіцитних станів з
урахуванням показників клітинної і гуморальної ланок імунітету, маркерів
ендогенної інтоксикації. Відповідно до цього вирішувались наступні
завдання:

1. Встановити особливості та поширеність ураження кісткової тканини за
умов СЧВ з проведенням оцінки залежності остеодефіцитних станів від
віку, стану менструальної функції, тривалості захворювання,
імунологічного статусу, рівня ендогенної інтоксикації.

2. Провести порівняльний аналіз стану імунної системи та синдрому
ендогенної інтоксикації за умов СЧВ залежно від ступеня активності
запального процесу.

3. Провести аналіз взаємозв’язків між методами, режимами
глюкокортикостероїдної терапії, доз глюкокортикостероїдів (ГКС) і
змінами кісткової тканини.

4. Оцінити ефективність, терміни та доцільність призначення комплексного
препарату карбонату кальцію та вітаміну D3 в комплексній терапії жінок,
хворих на СЧВ, з різним ступенем остеодефіциту.

Об’єкт дослідження: чинники формування остеодефіцитних станів і вплив
комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D3 на стан МЩКТ у
хворих на СЧВ.

Предмет дослідження: мінеральна щільність кісткової тканини, імунний
статус, синдром ендогенної інтоксикації, клінічна симптоматика СЧВ, роль
факторів ризику виникнення остеопорозу при СЧВ, особливості змін МЩКТ та
шляхи корекції остеодефіциту.

Методи дослідження: детальне загальноклінічне обстеження, дослідження
стану МЩКТ поперекового відділу хребта (ПВХ) методом подвійної
рентгенівської денситометрії, імунної реактивності за показниками
імунокомпетентних клітин Т- і В-лімфоцитарного ряду, ступенем їх імунної
зрілості та диференціації, концентрацією імуноглобулінів основних класів
(Ig А, Ig М, Ig G) і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), рівня
ендогенної інтоксикації.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного аналізу
клініко-лабораторних і денситометричних досліджень вперше встановлено
гетерогенність структури стану МЩКТ при СЧВ та її взаємозв’язок з
клінічними характеристиками хворих і перебігу захворювання, методами
лікування, показниками імунної системи і ендогенної інтоксикації.

Показано мультифакторну залежність структури остеопенічних та
остеопоротичних уражень кісткової тканини у хворих на СЧВ від віку,
стану менструальної функції, тривалості захворювання та ступеня його
активності, імунного статусу і рівня ендогенної інтоксикації, а також
схем призначення ГКС та їх добових доз.

Вперше науково обґрунтовано доцільність використання комплексного
препарату карбонату кальцію та вітаміну D3 “Кальцій-Д3 Нікомед” для
профілактики і корекції остеодефіцитних станів кісткової тканини у
жінок, хворих на СЧВ.

Доведено, що трьохмісячне використання в стандартній терапії хворих на
СЧВ комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D3 призводить
до зростання вмісту мінералів у кістковій тканині, а шестимісячне його
застосування сприяє достовірному зростанню МЩКТ.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлено, що при СЧВ стан
кісткової тканини характеризується остеодефіцитними ураженнями. Отримані
дані про зміни стану МЩКТ слугували основою для використання в
практичній медицині остеотропного медикаментозного препарату у хворих на
СЧВ з врахуванням їх віку, стану менструальної функції, тривалості
захворювання та ступеня його активності.

Визначено доцільність дослідження показників імуногомеостазу та рівня
ендогенної інтоксикації як можливих прогностичних маркерів погіршення
стану кісткової тканини в хворих на СЧВ.

Обґрунтовано необхідність динамічного контролю стану МЩКТ в жінок,
хворих на СЧВ, з тривалістю захворювання понад 1 рік, що постійно чи
періодично отримували терапію ГКС.

Розроблений та впроваджений в лікувальну практику метод активної
профілактики і корекції змін МЩКТ в хворих на СЧВ адекватно ступеню
остеодефіцитних уражень з застосуванням комплексного препарату карбонату
кальцію та вітаміну D3.

Підставою для тривалого призначення комплексного препарату карбонату
кальцію та вітаміну D3 “Кальцій-Д3 Нікомед” хворим на СЧВ є виявлені у
них методом денситометрії остеодефіцитні стани. Профілактичне
призначення препарату “Кальцій-Д3 Нікомед” рекомендовано при тривалості
СЧВ понад 1 рік, хворим на СЧВ жінкам в періоді менопаузи та при
періодичному чи постійному застосуванні в їх лікуванні ГКС у
середньодобовій дозі понад 7,5 мг. Розроблені методи превентивних
заходів щодо остеопорозу є доступними, зручними для застосування як у
стаціонарі, так і в амбулаторних умовах.

Впровадження результатів дослідження. Визначення стану МЩКТ і метод
активної медикаментозної профілактики і корекції її змін комплексним
препаратом карбонату кальцію та вітаміну D3 у хворих на СЧВ впроваджено
в роботу ревматологічного відділення Тернопільської обласної комунальної
клінічної лікарні, загальнотерапевтичних відділень Тернопільської
міської лікарні № 1 і центральних районних лікарень Тернопільської та
Івано-Франківської областей.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на
кафедрах терапевтичного профілю Тернопільського державного медичного
університету ім. І.Я. Горбачевського, Буковинської та Івано-Франківської
державних медичних академій при вивченні патогенезу уражень органів та
систем у ревматології.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час
навчання автора в магістратурі та аспірантурі на кафедрі шпитальної
терапії № 2.

Дисертантом самостійно проаналізована наукова література та патентна
інформація з проблеми уражень кісткової тканини при СЧВ, вибрана мета і
методи дослідження, проведені клінічні, лабораторні та інструментальні
дослідження. Автор самостійно сформувала групи обстежених хворих,
здійснила динамічне клінічне та амбулаторне спостереження, первинну
статистичну обробку результатів клінічних, лабораторно-біохімічних та
інструментальних методів дослідження.

Особисто написані всі розділи дисертації, визначені основні положення,
які виносяться на захист. Висновки та практичні рекомендації
сформульовані спільно із науковим керівником. Автором забезпечено їх
впровадження в лікувальну практику та відображено в опублікованих
працях, дольова участь в яких автора є провідною. Самостійно оформила
дисертаційну роботу та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались
на спільному засіданні кафедр шпитальної терапії № 1 і 2, факультетської
терапії, пропедевтики внутрішніх хвороб, терапії і сімейної медицини
ФПО, поліклінічної справи і сімейної медицини, Тернопільського
державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського 21.04.2005 р.
(протокол № 10). Результати дисертаційної роботи також були викладені на
VІІ з’їзді ВУЛТ (2003 р.), Ювілейному з’їзді ВУЛТ (Ів.-Франківськ, 2005
р), ІІІ національному Конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ,
2001), V і VІ Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих учених
(Тернопіль, 2001, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Актуальні питання теоретичної та практичної медицини” (Суми, 2002),
підсумкових наукових конференціях “Здобутки клінічної та
експериментальної медицини” (Тернопіль, 2000, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт: 6
статей у фахових наукових журналах, які входять до переліку ВАК України,
3 з яких — самостійні, 9 — в матеріалах конференцій і тезах доповідей.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, трьох розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження,
висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних
джерел. Зміст дисертації викладено на 189 сторінках друкованого тексту,
ілюстровано 45 таблицями, 18 рисунками. Бібліографічний перелік містить
334 джерела, з яких 87 — викладено кирилицею, 247 — латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих. Відповідно до мети та завдань
дослідження було обстежено 111 хворих на СЧВ, з них 7 (6,31 %) чоловіків
та 104 (93,69 %) жінки. Середній вік обстежених чоловіків складав (53,57
± 3,15) років, а жінок — (41,14 ± 1,08) років.

Контрольну групу склали 35 здорових жінок репрезентативного віку.

В усіх обстежених анамнестично і клінічно вивчали можливі фактори ризику
зниження кісткової маси: гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, гіперсекреція
гормонів кори надниркових залоз, цукровий діабет, ревматоїдний артрит і
ендогенні та екзогенні фактори ризику змін МЩКТ.

Для виявлення причин, що впливають на МЩКТ при СЧВ, проведено аналіз
денситометричних показників в обстежених жінок з розподілом останніх на
наступні групи: 1) для виявлення залежності змін МЩКТ ПВХ від віку — на
дві групи: жінки в клімактеричному періоді (46 осіб) та фертильного віку
(58 осіб); 2) для виявлення залежності змін МЩКТ ПВХ від тривалості
захворювання — на три групи: жінки, у яких захворювання тривало до року
(6 осіб), від 1 до 10 років (64 особи), понад 10 років (34 особи). 3)
для виявлення залежності змін МЩКТ ПВХ від схем прийому ГКС — на дві
групи: хворі, які вживали їх періодично з базисною терапією під час
загострення патологічного процесу (27 осіб) та хворі, що застосовували
ГКС постійно (77 осіб); 4) для виявлення залежності змін МЩКТ ПВХ від
середньодобової дози ГКС серед пацієнтів, які застосовували їх постійно
— на дві групи: хворі, що приймали до 7,5 мг (43 особи) і понад 7,5 мг
(34 особи) ГКС на добу. Всі обстежені хворі на СЧВ в базовій терапії
отримували преднізолон в різних дозах.

Діагноз СЧВ встановлювали на основі уніфікованих діагностичних критеріїв
Американської ревматологічної асоціації перегляду 1982 року. Для
верифікації діагнозу СЧВ була достатня наявність 4 або більше критеріїв.
Ступінь активності процесу у хворих на СЧВ визначався з урахуванням
клінічних і лабораторних критеріїв.

Зіставляючи отримані нами дані щодо розповсюдження клінічних проявів
уражень різних органів та систем у хворих на СЧВ з результатами
дослідження E.L. Dubois (1976) та спираючись на визначення чутливості і
специфічності критеріїв Американської Ревматологічної Асоціації, ми
вважаємо, що чутливість та специфічність верифікації діагнозу СЧВ в
обстежених нами хворих складає 96,0 %.

Аналізуючи дані клінічної симптоматики, нами встановлено, що перебіг
захворювання в обстеженій групі хворих на СЧВ характеризувався
поліморфними та гетерогенними клінічними і лабораторними змінами,
глибина та питома вага яких зростала залежно від ступеня активності
патологічного процесу. Це підтверджує висновки ряду дослідників
[Abu-Shakra M. et al., 1995; Falcini F. et al., 1997; Komarov V.T.,
1998], що вивчали прогностичні клініко-лабораторні ознаки перебігу СЧВ
залежно від активності процесу, а це може бути використано на користь
валідності проведеного нами дослідження.

Результати досліджень та їх обговорення. Порівняльним аналізом
встановлено різноспрямовані зміни показників клітинної ланки імунітету в
хворих на СЧВ залежно від ступеня активності патологічного процесу, що
характеризувалися достовірним (на 8,70 %) збільшенням рівня CD3 у хворих
на СЧВ з ІІІ ступенем активності порівняно з ІІ ступенем. Рівень CD4
достовірно зростав у хворих на СЧВ з ІІІ ступенем активності відносно
такого показника у хворих з І (на 19,26 %) та ІІ (на 13,88 %) ступенями
активності СЧВ. Встановлено достовірне зростання (на 24,80 %) рівня CD8
у хворих на СЧВ з ІІ ступенем активності порівняно з групою хворих з І
ступенем активності СЧВ та достовірне його зменшення (на 15,38 %) у
хворих на СЧВ з ІІІ ступенем активності відносно хворих з ІІ ступенем
активності СЧВ. Коефіцієнт CD4/CD8 достовірно зростав у хворих на СЧВ з
І, ІІ та ІІІ ступенями активності патологічного процесу відносно
контрольної групи.

Встановлені достовірні зміни показників гуморальної ланки імунітету в
хворих на СЧВ з різним ступенем активності патологічного процесу:
зростання рівня CD22 у хворих на СЧВ з ІІІ ступенем відносно пацієнтів з
І ступенем активності, зниження концентрацій Ig класів A та M у хворих
на СЧВ з ІІІ ступенем активності, зменшення рівня Ig G в хворих з ІІ та
ІІІ ступенями активності відносно хворих з І ступенем активності, однак
в хворих на СЧВ з І та ІІІ ступенями активності він був достовірно вищим
порівняно з групою хворих з ІІ ступенем активності. Рівень ЦІК у хворих
з ІІІ ступенем активності відносно хворих на СЧВ з І та ІІ ступенями
активності був достовірно нижчим.

Порівняльний аналіз змін імунологічної реактивності в хворих на СЧВ з
різними ступенями активності патологічного процесу та відносно
контрольної групи здорових осіб дозволив встановити достовірні
різноспрямовані зміни показників клітинної та гуморальної ланок
імунітету, що характеризувалися порушеннями Т- і В-систем імуногенезу та
змінами продукції імуноглобулінів класів A, M та G з різким збільшенням
рівня ЦІК.

Відомий широкий спектр імунологічних порушень, виявлених у хворих на
СЧВ, що реалізуються в Т-клітинних дефектах [Kong P.L. et al., 2003;
Gordon C., Salmon M., 2001; Morton S.J., Powell R.J., 2001; Forte W.C.
et al., 2003]. Спостерігаються значні зміни рівнів CD4 та CD8, що, за
даними E.C. Jury et al. (2003), корелюють з проявами клінічної
активності захворювання і призводять до спотворення співвідношення
CD4/CD8, що і спостерігається в хворих на СЧВ з важкими ускладненнями
перебігу захворювання [Jacobi A.M. et al., 2003]. У хворих на СЧВ
виявляються зміни в В-системі імунітету, що призводить до
неконтрольованої продукції анти- та аутоантитіл і утворення ЦІК, а
останні, накопичуючись у субендотеліальному шарі базальної мембрани
судин [Price D., Ong E., 2003], викликають стійкі ураження тканин та
органів [Deshmukh U.S. et al., 2003]. Результати наших досліджень і дані
літератури [Carreno L. et al., 2002] підтверджують, що імунологічні
показники у хворих на СЧВ з перебігом захворювання змінюються
хвилеподібно: у ранні терміни захворювання відбувається активація як
клітинної, так і гуморальної ланок імунітету, а при зростанні тривалості
захворювання зміни імунної системи нівелюються та розвивається картина
імунологічної недосконалості.

Зазначені зміни імуногомеостазу перебігали на тлі змін основних
показників стану ендогенної інтоксикації залежно від ступеня активності
СЧВ.

На основі порівняльного аналізу змін показників стану ендогенної
інтоксикації залежно від ступеня активності СЧВ встановлено, що зі
зростанням активності патологічного процесу спостерігається достовірне
зростання показників ендогенної інтоксикації у хворих на СЧВ. Це
свідчить, на нашу думку, про те, що за показниками ендогенної
інтоксикації, при їх нормалізації, можна зробити висновок про
компенсацію патологічного процесу або його припинення внаслідок
проведення лікувальних заходів [Сміян С.І. і співавт., 1999].

При оцінці стану МЩКТ ПВХ нами встановлено, що в 94,23 % хворих на СЧВ
він характеризується як остеодефіцитний: остеопенічний синдром виявлено
у 75,96 % хворих, а остеопоротичний — у 18,27 %. Фактично у всіх
обстежених нами жінок, хворих на СЧВ, визначалися зміни МЩКТ, за
винятком групи пацієнтів з тривалістю захворювання до одного року.

Отримані нами дані двохфотонної рентгенівської абсорбціометрії порівняні
з результатами дослідження F. Pons et al. (1995), автори якого вважають,
що остеопоротичні зміни зустрічаються у 18,00 % жінок, хворих на СЧВ. У
нашому дослідженні ми встановили, що остеопенічне ураження кісткової
тканини ПВХ виявлялося у 75,96 % жінок, хворих на СЧВ, що приблизно на
25,00 % вище показника остеопенічних уражень кісткової тканини за даними
K. Redlich et al. (2000). Остеопоротичні зміни ПВХ виявлені у 23,70 %
хворих на СЧВ, у дослідженні H.P. Bhattoa et al. (2002). За нашими
даними, остеопоротичні ураження з найбільшою частотою (56,73 %)
спостерігаються в обстежених хворих на СЧВ при тривалості захворювання
від 1 до 10 років.

Авторами попередньо проведених досліджень не оцінювались остеопенічні
стани за ступенем остеодефіциту, а ми встановили, що остеопенічні зміни
кісткової тканини ПВХ у жінок, хворих на СЧВ, носили гетерогенний
характер. Так, питома вага виявлених остеопенічних змін кісткової
тканини ПВХ в обстежених жінок зростала з тривалістю СЧВ і з найбільшою
частотою спостерігалась у хворих з давністю захворювання від 6 до 10
років. Питома вага змін кісткової тканини ПВХ зменшувалась приблизно
втричі в групі жінок з тривалістю захворювання 11-15 років порівняно з
такою ж при тривалості захворювання 6-10 років, а потім знову зростала
при тривалості захворювання 16-20 років. У відомих нам публікаціях з
вивчення стану кісткової тканини у хворих на СЧВ ми не зустріли висновку
про залежність змін МЩКТ від тривалості захворювання. Навпаки, в
дослідженні, проведеному в хворих з ювенільною формою СЧВ, не
встановлено кореляційних зв’язків між рівнем втрати МЩКТ та давністю
захворювання [Trapani S. et al., 1998].

Таким чином, нами встановлено залежність структури остеодефіцитних
станів від тривалості захворювання в групі жінок, хворих на СЧВ: зі
зростанням тривалості захворювання зростає глибина та частота проявів
остеодефіциту у жінок, хворих на СЧВ, що і завершується формуванням
остеопоротичних уражень кісткової тканини ПВХ в хворих з тривалістю
захворювання понад 10 років.

Нами встановлено гетерогенність остеодефіцитних станів кісткової тканини
ПВХ у жінок, хворих на СЧВ, яка визначається залежно від стану
менструальної функції. У жінок фертильного віку порівняно з жінками в
клімактеричному періоді переважають остеопенічні ураження І і ІІ ступеня
— 70,69 та 32,61 % відповідно. У жінок, хворих на СЧВ, у клімактеричному
періоді порівняно з групою жінок фертильного віку в 4,7 раза переважають
остеопоротичні ураження кісткової тканини ПВХ. Отже, вплив менопаузи на
стан кісткової тканини ПВХ у жінок, хворих на СЧВ, проявляється в
достовірному зменшенні МЩКТ та поглибленні ступеня остеодефіциту.

Проведено вивчення стану МЩКТ ПВХ в групах жінок, хворих на СЧВ, залежно
від схем прийому ГКС. На нашу думку, таке дослідження принципово
важливе, оскільки в лікуванні СЧВ застосування ГКС залишається одним з
провідних фармакологічних чинників впливу на активність патологічного
процесу. Проте дані наукової літератури однозначно вказують про
негативний вплив останніх на стан МЩКТ [Поворознюк В.В. і співавт.,
2000; Dovio A. et al., 2003; Liao J.M. et al., 2003; Celiker R. et al.,
2003; Raisz L.G., Rodan G.A., 2003; Stein E., Shane E., 2003], а
проведені дослідження щодо впливу стероїдних препаратів на кісткову
тканину у хворих на СЧВ носять суперечливий характер [Neuner J.M. et
al., 2003; Houssiau F.A.et al., 1996].

При порівняльному аналізі стану МЩКТ ПВХ в групах жінок, хворих на СЧВ,
що приймали ГКС періодично чи постійно, встановлено, що нормальні
денситометричні показники зустрічалися в цих групах обстежених в 14,82
та 2,60 % випадків відповідно, що вказує на те, що постійне застосування
стероїдних препаратів призводить до зниженням МЩКТ. До подібного
висновку прийшли й в інших роботах, присвячених дослідженню впливу ГКС
на стан МЩКТ у ревматологічних хворих [Шевченко Н.С., 1998; Поворознюк
В.В. і співавт., 2000]. Нами встановлено, що в структурі остеопенічних
змін в групі хворих на СЧВ, що періодично чи постійно приймали ГКС, не
можна виділити найпоширеніші зміни. Так, остеопенія І ступеня
зустрічалась у 25,97 % випадків, остеопенія ІІ ступеня — у 27,27 %, а
остеопенія ІІІ ступеня — у 23,38 % жінок, хворих на СЧВ, які постійно
вживали ГКС. Остеопоротичні ураження зустрічались у 20,78 % жінок,
хворих на СЧВ, що постійно приймали стероїдні препарати. Проте і
періодичний прийом ГКС призводив до змін МЩКТ в жінок, хворих на СЧВ.
Однак структура остеопенічних та остеопоротичних уражень кісткової
тканини в групах жінок, хворих на СЧВ, була різна. Так, остеопоротичні
ураження в групі хворих, які періодично вживали ГКС, визначені у 11,11 %
обстежених, остеопенічні — у 74,08 % випадків, а нормальні показники
МЩКТ виявлені лише в 4 (14,81 %) жінок. У структурі остеопенічних змін
29,63 % складала остеопенія І ступеня, остеопенія ІІ ступеня — 25,93 %,
а остеопенія ІІІ ступеня — 18,52 %.

Таким чином, постійний чи періодичний прийом ГКС характеризується
однаковим рівнем остеопенічних уражень кісткової тканини, хоча
остеопенія ІІІ ступеня при їх постійному застосуванні зустрічалася в
1,26 раза частіше. Остеопоротичні стани в групі жінок, хворих на СЧВ, що
постійно вживали ГКС, в 1,87 раза перевищували рівень при періодичному
їх застосуванні.

Порівнюючи отримані нами дані з результатами вивчення стану кісткової
тканини в дітей і підлітків з дифузними захворюваннями сполучної тканини
[Шевченко Н.С., 1998], відмітимо спільність висновку за те, що частота
зниження кісткової маси залежить від активності запального процесу, а
виникнення остеопоротичних уражень кісткової тканини є одним з
негативних ефектів призначення ГКС. Отриманий нами висновок про
негативний вплив ГКС на стан кісткової тканини в хворих на СЧВ,
підтверджується дослідженням I.M. Gilboe et al. (2000), які стверджують,
що зниження МЩКТ особливо проявляється у жінок, хворих на СЧВ,
передклімактеричного віку, які отримували ГКС, порівняно зі здоровими.
Саме тут доречно зауважити, що середній вік обстежених нами жінок,
хворих на СЧВ, складав в середньому 41 рік, а час настання менопаузи в
загальній групі — близько 44 років, що і підтверджує дані дослідження
[Поворознюк В.В. і співавт., 2000; Gilboe I.M. et al., 2000].

Питання, яке безпосередньо виникає зі встановлення факту залежності
стану МЩКТ від схем прийому ГКС — виявлення “безпечної” для кісткової
тканини дози останніх. Нами встановлено, що рівень остеодефіцитних
станів у хворих на СЧВ, які вживали ГКС в дозі до 7,5 мг на добу,
складав 95,35 %, а нормальні денситометричні показники в даній групі
виявлялися тільки у 4,65 % обстежених. Проте в групі хворих на СЧВ, що
отримували ГКС в добовій дозі понад 7,5 мг, нормальні показники МЩКТ не
виявлялися, а рівень остеодефіцитних станів становив 100,00 %. Рівень
остеопенічних уражень кісткової тканини ПВХ в групі хворих, що
отримували ГКС в дозі до 7,5 мг на добу, був у 1,33 раза вищий, ніж в
групі жінок, що отримували ГКС в дозі понад 7,5 мг на добу. Порівняльний
аналіз стану МЩКТ ПВХ за критеріями ВООЗ встановив, що розповсюдженість
остеопоротичних уражень в групі жінок, хворих на СЧВ, що приймали ГКС в
добовій дозі понад 7,5 мг, в 3,80 раза перевищувала рівень в групі
хворих на СЧВ, що вживали ГКС в добовій дозі до 7,5 мг.

Нами встановлена зміна структури та глибини остеопенічних уражень в
групах обстежених жінок залежно від добової дози ГКС. Так, остеопенія І
ступеня в 9,09 раза зустрічалась частіше в групі жінок, хворих на СЧВ,
що отримували ГКС в дозі до 7,5 мг на добу порівняно з групою хворих, що
отримували ГКС в дозі понад 7,5 мг на добу. Остеопенічні прояви ІІ
ступеня в 1,42 раза переважали також в групі хворих на СЧВ жінок, що
отримували ГКС в дозі до 7,5 мг на добу. Проте в групі хворих на СЧВ
жінок, які отримували ГКС в дозі понад 7,5 мг на добу, в 3,79 раза
переважала остеопенія ІІІ ступеня.

Отже, тривалий прийом ГКС в дозі більше 7,5 мг на добу сприяє значним
змінам стану МЩКТ в жінок, хворих на СЧВ, та призводить до зростання
остеопоротичних і остеопенічних ІІІ ступеня уражень кісткової тканини
ПВХ.

Порівнюючи отримані нами дані з даними наукової літератури, присвяченими
вивченню впливу режимів та доз використаних ГКС на стан МЩКТ в хворих на
СЧВ, визначимо нечисленність таких досліджень та їх загальну
односпрямованість [Шевченко Н.С., 1998; Redlich K. et al., 2000; Bhattoa
H.P. et al., 2001; Lefebvre C. et al., 2000] отриманих результатів, що
вказують на необхідність мінімізації добових доз стероїдних препаратів у
лікуванні хворих на СЧВ [Коваленко В.Н. Процайло Г.А., 2002; Prentice A.
et al., 2003; Kawai S., 2003]. Так, С. Lefebvre et al. (2000), на основі
проведеного аналізу денситометричних показників стану кісткової тканини
ПВХ 35 пацієнток з СЧВ, вважають, що зміни кісткової тканини виникають
тільки при тривалому призначенні ГКС у добовій дозі понад 7,5 мг у
період між дослідженнями МЩКТ. Проте іншими авторами [Поворознюк В.В. і
співавт., 2000] обґрунтовується дещо нижча “критична” доза останніх.

Зіставляючи отримані нами дані з результатами дослідження Л.Я. Бабиніна
(2002) щодо використання низьких доз ГКС в ревматологічній практиці, та
ґрунтуючись на Резолюції ІІІ Національного конгресу ревматологів України
(2002), їх можна вважати правдоподібними, тим більше, що для додаткової
верифікації ми використали кореляційний аналіз, на основі якого вивчено
взаємозв’язки між основними денситометричними характеристиками стану
кісткової тканини ПВХ та віком обстежених жінок, хворих на СЧВ,
наявністю менопаузи, тривалістю захворювання, схемою та дозою
призначених ГКС.

Так, нами встановлено, що в жінок, хворих на СЧВ, зі зростанням віку
зменшується МЩКТ. Даний висновок побудовано на основі кореляційного
аналізу, достовірності коефіцієнта кореляції (r=-0,87) та достовірного
поглиблення ступеня остеодефіциту (r=-0,60). Проте зростання віку
обстежених призводило до недостовірного (r=-0,49) зменшення вмісту
мінералів у кістковій тканині ПВХ і недостовірного (r=-0,39) зменшення
порівняльного показника висоти хребців ділянки L2-L4 зі здоровими того ж
віку та статури. Це підтверджує загальновідомий факт про вікову
залежність стану МЩКТ у здорових жінок.

Аналізуючи вплив менопаузи на стан кісткової тканини ПВХ у хворих на
СЧВ, ми встановили, що цей фактор негативно достовірно (r=-0,63) впливає
на МЩКТ та ступінь остеодефіциту (r=-0,71). Проте нам не вдалося
визначити достовірного (r=-0,48) взаємозв’язку вмісту мінералів у
кістковій тканині ПВХ у хворих на СЧВ з проявами остеодефіциту та
наявністю менопаузи. З даних наукової літератури відомо, що тільки в
окремих дослідженнях, проведених у хворих ревматологічного профілю та
при системних захворюваннях сполучної тканини, отримано висновок про
достовірний негативний вплив менопаузи на МЩКТ [Сміян С.І. і співавт.,
2002], хоча в інших роботах [Sen D., Keen R.W., 2001] вказано на
обов’язкове обстеження стану кісткової тканини саме у жінок, хворих на
СЧВ, що знаходяться в періоді менопаузи.

?

¬?

D

$

J

z

|

~

?

?

?????

?

O

$

@

Wків. Не в останню чергу важливо, що дослідження H.P. Bhattoa et al.
(2001) проведено з метою встановлення впливу сумарної дози отриманих
стероїдних препаратів на стан кісткової тканини в чоловіків, хворих на
СЧВ, і висновки зроблено стосовно групи хворих, що отримали достатньо
високу сумарну дозу ГКС — (33,4±10,0) г. А з даних літератури відомо, що
ГКС, з одного боку, пригнічують запальний процес через вплив на
прозапальні цитокіни, тобто можуть спричиняти остеопоротичний ефект
[Насонов Е.Л. и соавт., 1997], а з іншого — ці препарати, особливо через
їх катаболічну дію, можуть підсилювати резорбцію кісткової тканини.

В результаті проведеного дослідження, використавши кореляційний аналіз,
нами встановлено, що основні денситометричні показники стану МЩКТ
залежать від схем прийому ГКС. Причому постійне їх застосування,
порівняно з періодичним призначенням, призводить до зменшення вмісту
мінералів у кістковій тканині, МЩКТ та поглиблення ступеня
остеодефіциту. І хоча до подібного висновку ми прийшли в результаті
порівняльного аналізу стану кісткової тканини в загальній групі жінок,
хворих на СЧВ, кореляційний аналіз, проведений в групі жінок, хворих на
СЧВ з денситометричними проявами остеодефіциту, дозволив не тільки його
підтвердити, а й встановити факт, що постійне застосування стероїдних
препаратів призводить до поглиблення ступеня остеодефіциту, чого не було
встановлено у відомих нам попередніх дослідженнях впливу ГКС на стан
МЩКТ у хворих на СЧВ.

Проведений нами аналіз залежності стану кісткової тканини ПВХ у хворих
на СЧВ жінок від середньодобової дози призначених ГКС дозволив
встановити не тільки дозозалежний ефект впливу останніх на кісткову
тканину, чим і підтвердити попередній висновок, але й встановити ланки
формувань кісткових змін у хворих на СЧВ. Так, призначення ГКС
призводить до достовірного зменшення вмісту мінералів у кістковій
тканині ПВХ та наступних змін МЩКТ і постійне їх застосування поглиблює
ці зміни, а тривале перевищення середньодобової дози понад 7,5 мг на
добу призводить до достовірного зменшення порівняльного показника висоти
хребців ділянки L1-L4.

Вивчаючи кореляційний взаємозв’язок залежності стану МЩКТ від
імунологічних змін, нами визначено достовірний позитивний зв’язок між
показником співвідношення CD4/CD8 і МЩКТ (r=0,58) та прогностичним
коефіцієнтом Т (r=0,56). Проте визначено і достовірний негативний
взаємозв’язок між вмістом мінералів (r=-0,69) у кістковій тканині ПВХ,
МЩКТ (r=-0,77) та співвідношенням виявленої МЩКТ та її належним станом у
молодих здорових дорослих жінок (r=-0,80) і рівнем ЦІК. Рівень Ig M
також негативно корелював з коефіцієнтом виявленої МЩКТ та її належним
станом у молодому віці.

Нами встановлено і достовірний кореляційний зв’язок між показниками
ендогенної інтоксикації та основними денситометричними показниками стану
МЩКТ ПВХ в обстежених нами жінок, хворих на СЧВ з виявленими проявами
остеодефіциту. Так, рівень СМП280 достовірно негативно (r=-0,54; p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020