МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

Гуменюк Юрій Мирославович

УДК 616-092+616-037+616-07+616.831-

005+616. 8-009.16+616-08

Клініко-біохімічні особливості патогенезу, симптоматики та діагностики
транзиторних ішемічних атак на фоні артеріальної гіпотонії, їх
медикаментозна корекція

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2006 Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Івано-Франківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Герасимчук Роман
Дмитрович,

Івано-Франківський державний
медичний університет МОЗ України,

кафедра нервових хвороб, завідувач
кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
кафедра невідкладних станів, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Пашковський Валерій Мелетійович,
Буковинський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
неврології, психіатрії та медичної психології, завідувач кафедри

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра нервових
хвороб (м. Київ)

Захист відбудеться 23.03.2006р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 26.613.01 Київської медичної академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул.
Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за
адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 20.02. 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Каліщук-Слободін Т. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значний ріст судинної патології головного мозку, що
спостерігається в останні роки, супроводжується підвищенням кількості
летальних ускладнень, тимчасовою та стійкою втратою працездатності,
погіршенням якості життя хворих. Згідно статистично-епідеміологічних
даних ВООЗ в останньому десятилітті ХХ століття число пацієнтів з
цереброваскулярними захворюваннями (ЦВЗ) у світі складало біля 9000000,
чи 0,15% населення (Матеріали ВООЗ, 1995). В Україні за останні
десятиріччя спостерігається неухильне зростання поширеності та
захворюваності на гострі та хронічні порушення мозкового кровообігу. За
останні 15 років показник поширеності цереброваскулярних захворювань
зріс у 3,4 рази (О.Р. Винницький, 1987; Р.В. Богатирьова та ін., 1996).
У 2004 році в Україні зареєстровано близько 3 млн. людей з різними
формами ЦВЗ, протягом останніх 10 років кількість пацієнтів з цією
патологією зросла в 1,8 рази (Т.С. Міщенко, 2004). Смертність від
інсульту в розвинених країнах займає третє місце, поступаючись лише
ішемічній хворобі серця і раку всіх локалізацій (J.F. Kurtzke, 1985;
В.Л. Фейгин, 1996; В.М. Пашковський, 1997), а в Україні вже протягом
декількох десятиліть вона посідає друге місце (14,2%) у структурі
загальної смертності населення й на 2004 рік становила 73,2 на 100 тис.
населення (Т.С. Міщенко, 2004). Мозковий інсульт в Україні зустрічається
в 2,7 разів частіше, ніж інфаркт міокарду (О.Р. Винницкий, 1987; С.М.
Віничук, 1999).

Зростаюча поширеність ЦВЗ, висока смертність та інвалідизація хворих
обумовлюють необхідність подальшого вивчення цього хоча й найбільш
досліджуваного, але такого, що має невизначені питання, розділу
клінічної та експериментальної медицини (Н.В. Верещагін, 1996; Ю.І.
Головченко, 1999; О.Л. Сіделковський, 2004).

У структурі ЦВЗ провідне місце займають гострі розлади мозкового
кровообігу (ГРМК), зокрема ті, що не проявляються незворотними змінами
речовини мозку, третину з яких становлять транзиторні ішемічні атаки
(ТІА) (Ю.Я. Варакин и др., 1990; Д.Н. Джибаладзе, 1995). Серед усіх ЦВЗ
питома вага ТІА становить 9 % (G. Ferro, 1994; D.O. Wiebers, 1999).
Безумовно, у хворих, які перенесли ТІА, вірогідність виникнення в
подальшому інсульту різко зростає, тому поглиблене вивчення механізмів
виникнення ТІА, особливостей їх перебігу є актуальним питанням на цей
час в плані розробки ефективних методів ранньої діагностики та
ефективного лікування патології з метою запобігання незворотних мозкових
змін (Ч.П. Ворлоу, и др., 1998).

В літературі є досить даних за такі чинники у розвитку ТІА, як
артеріальна гіпертензія та атеросклероз, які без сумніву вважаються
головними, однак мало уваги приділяється порушенням мозкового кровообігу
при пониженому артеріальному тиску (АТ) (Р.Д. Герасимчук, 1996; C.E.
Beck, 1999; T. Kamata, 2001). Тому ТІА, що виникають на фоні зниження АТ
є важливою темою наукових досліджень. До цього часу залишається
невирішеним багато питань їх діагностики та лікування. Недостатні
дослідження про діагностичне значення таких факторів, як ендотелін (ЕТ)
та оксид азоту (NO), які називають “молекулами сторіччя”, а в сучасній
медицині їм відводиться головна роль в регуляції тонусу судин, в тому
числі церебральних (Л.Т. Малая, 2000). Не до кінця описані в динаміці
захворювання зміни показників стану перекисного окислення ліпідів та
антиоксидантного захисту клітинних мембран (малонового діальдегіду
(МДА), дієнових кон’югат (ДК), церулоплазміну (ЦП), трансферину (ТР)) та
ендогенної інтоксикації (середньомолекулярних пептидів (СМП)), які,
безумовно, відіграють важливу роль у розвитку ЦВЗ.

В останні роки досить жваво ведуться дискусії щодо застосування
антигомотоксичних середників практично в усіх галузях медицини як
альтернативу традиційним методам терапії, причому багато робіт
присвячені дослідженням впливу такого лікування на перебіг тих чи інших
захворювань. І слід сказати, що в багатьох випадках, при правильному
грамотному підході, ефективність антигомотоксичної терапії значно вища
від тих методик, які застосовуються в класичній медицині. Однак
недостатня фармакологічна дослідженість, неможливість пояснити вплив
деяких речовин на патофізіологічні процеси окремих захворювань не дають
змоги на сьогоднішній день говорити про кардинальні зміни в схемах
лікування з акцентом на ліки, що володіють антигомотоксичним ефектом.
Однак застосування цих середників в комплексі з традиційними препаратами
все частіше знаходить місце в сучасній медицині, зокрема, при
цереброваскулярній патології. Вже існує досвід використання таких
препаратів, як церебрум композітум, коензим композітум після
перенесеного інсульту, при дисциркуляторній енцефалопатії, тобто коли є
незворотні зміни речовини мозку. Але практично немає досліджень
ефективності поєднаного застосування препаратів класичної фармакопеї та
середників, що володіють антигомотоксичним ефектом в гострих стадіях
судинно-мозкових захворювань, при минаючих розладах мозкового кровообігу
в плані попередження виникнення незворотних змін та покращення якості
лікування в цілому.

Все вище перераховане свідчить про необхідність уточнення багатьох
питань даної проблеми, що обумовлює актуальність даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи
Івано-Франківського державного медичного університету
“Клініко-патогенетичне обґрунтування лікувальної тактики при
цереброваскулярних захворюваннях на Прикарпатті” за номером
держреєстрації 0105U005061.

Мета дослідження.

Покращення діагностики ТІА у хворих з артеріальною гіпотонією шляхом
визначення критеріїв ранніх клінічних, біохіміко-патогенетичних змін і
ступеня порушення тонусу церебральних судин та розробка ефективних
методів лікування за патогенетичним принципом.

Завдання дослідження.

Дати клінічну характеристику транзиторним ішемічним атакам на фоні
артеріальної гіпотонії та виділити їх особливості.

Встановити біохімічну картину стану ендогенної інтоксикації та
прооксидантно-антиоксидантної системи в динаміці захворювання.

З’ясувати роль ендотеліну І та оксиду азоту в зміні тонусу церебральних
судин.

Вивчити особливості церебральної гемодинаміки у хворих з транзиторними
ішемічними атаками в залежності від змін тонусу і кровонаповнення судин
у вертебро-базилярному та каротидному бассейнах під контролем
транскраніальної доплерографії.

Вияснити ступінь ураження атеросклерозом судин головного мозку у хворих
з артеріальною гіпотонією, в яких виникали ТІА.

На підставі даних проведеного обстеження обґрунтувати підходи до
підвищення ефективності лікувальних заходів при транзиторних ішемічних
атаках на фоні артеріальної гіпотонії шляхом включення до комплексної
терапії препаратів церебрум композітум та кокарбоксилази.

Об’єкт дослідження. Транзиторні ішемічні атаки на фоні артеріальної
гіпотонії.

Предмет дослідження. Клінічні прояви, особливості перебігу,
патофізіологічні та патохімічні механізми, структурні зміни при ТІА на
ґрунті артеріальної гіпотонії.

Методи дослідження: 1) загальноклінічне та клініко-неврологічне
обстеження; 2) клініко-лабораторні дослідження (визначення показників
прооксидантно-антиоксидантної системи (дієнових кон’югат, малонового
діальдегіду, церулоплазміну, рівня насичення трансферину залізом),
середньо-молекулярних пептидів (СМП), маркерів судинного тонусу
(ендотеліну-1 та оксиду азоту) методом імуноферментного аналізу); 3)
електрофізіологічні методи (реоенцефалографія (РЕГ),
електроенцефалографія (ЕЕГ)); 4) нейровізуалізаційні методи
(транскраніальна доплерографія (ТКДГ), комп’ютерна томографія (КТГ)
головного мозку); 5) статистична обробка результатів та їх порівняльний
аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі проведених нами
досліджень розроблені критерії ранньої діагностики розвитку розладів
мозкового кровообігу, зокрема транзиторних ішемічних атак на фоні
артеріальної гіпотонії, вивчені особливості їх клінічних проявів.
Встановлена роль динаміки тонусу церебральних судин (артеріального і
венозного), роль біохімічних інгредієнтів (оксиду азоту та ендотеліну-І)
в клінічних проявах транзиторних ішемічних атак головного мозку. На
основі вивчення особливостей патогенезу, клінічних проявів транзиторних
ішемічних атак на фоні артеріальної гіпотонії у вертебро-базилярному та
каротидному басейнах розроблений диференційований підхід до їх лікування
з використанням препаратів, що володіють антигомотоксичним ефектом.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена діагностична
значимість пульсаційного індексу та індексу резистентності як показників
стану судинної стінки у використанні транскраніальної доплерографії.
Показана динаміка в системі прооксидантно-антиоксидантної рівноваги при
розвитку ТІА для більш ретельнішого впливу на цю ланку патогенезу при
виборі лікування. Використано новий підхід у дослідженні змін тонусу
мозкових судин при ЦВЗ шляхом визначення маркерів ендотелію –
ендотеліну І та оксиду азоту, доведена його ефективність з метою
подальшого впровадження в практичну медицину. Клініко-патогенетично
обґрунтована доцільність поєднаного застосування антигомотоксичного
препарату церебрум композітум із середниками класичної фармакопеї при
транзиторних ішемічних атаках. Розроблено та впроваджено спосіб
лікування хворих транзиторними ішемічними атаками з використанням
препаратів кокарбоксилази та церебрум композітум.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в
лікувальну практику неврологічних відділень Івано-Франківської обласної
клінічної лікарні, Івано-Франківської центральної міської клінічної
лікарні, Чернівецької обласної клінічної лікарні, ряду ЦРЛ
Івано-Франківської області, а також у навчальний процес кафедри нервових
хвороб Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора.
Внесок автора в отримані наукові результати полягає у виборі напрямку,
обсягів і методів дослідження, у постановці мети та формулюванні
завдань, у проведенні інформаційного пошуку, а також у підготовці
наукових даних до публікації. Самостійно проведені всі
клініко-неврологічні та ультразвукові обстеження хворих. Автор детально
обстежив хворих та зафіксував отримані результати з використанням
кокарбоксилази та церебрум композітум, і на основі одержаних даних
обґрунтував доцільність впровадження цих препаратів в комплекс
лікувальних заходів для хворих гострими розладами мозкового кровообігу
на фоні артеріальної гіпотонії. Автор провів аналіз, статистичну обробку
та узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки,
запропонував практичні рекомендації, власноручно оформив всі статті до
друку, написав всі розділи дисертації та автореферат.

Апробація результатів дослідження. Дисертація апробована та
рекомендована до захисту на розширеному засіданні Вченої ради
Івано-Франківського державного медичного університету сумісно з
кафедрами нервових хвороб, нервових хвороб №2 з курсом психіатрії та
медичної психології, пропедевтики внутрішніх хвороб, факультетської
терапії, госпітальної терапії, анестезіології та реанімації (№ 8 від
24.06.2005р).

Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації,
сформульовані в дисертації доповідалися і обговорювались на
науково-практичній конференції молодих вчених із міжнародною участю
“Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз, актуальні
питання діагностики та лікування” (Івано-Франківськ, 2003), міжнародному
медичному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 2003), ІІ
західноукраїнській конференції “Актуальні питання неврології та
нейрохірургії” (Ужгород, 2004), пленумі товариства неврологів,
психіатрів та наркологів України (Донецьк, 2004), міжнародній
науково-практичній конференції “Проблеми клінічної неврології: історія,
сучасність, перспективи”, присвяченій 100-річчю кафедри неврології
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
(Львів, 2005), засіданнях Івано-Франківського обласного товариства
неврологів (2002 – 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з
них – 4 одноосібні статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих
ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Роботу викладено на 177 сторінках
машинопису, написано державною мовою, ілюстровано 28 таблицями, 23
рисунками. Дисертація складається зі вступу, чотирьох розділів, аналізу
та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел (255 найменувань), з яких 162 – кирилецею, 93 –
латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Основою дисертаційної роботи стало
комплексне обстеження 119 хворих транзиторними ішемічними атаками (ТІА)
на фоні артеріальної гіпотонії у вертебро-базилярному та каротидному
басейнах, які виникали як самостійно так і на фоні дисциркуляторної
енцефалопатії (ДЕ). Обстеження хворих проводилось в перший або на другий
день перебування в стаціонарі та на 16 – 20 день після проведеного
лікування. Вік усіх хворих коливався від 29 до 79 років, середній вік
складав 51,32(1,01 років. Відсоткове співвідношення чоловіків і жінок
становило 44,5% (53 чоловіків) до 55,5% (66 жінок). Контрольні
дослідження виконані в групі практично здорових осіб (n=15), в яку ми
віднесли донорів станції переливання крові, студентів медичного
факультету і пацієнтів відділів клініки, які знаходились в стаціонарі по
направленню військкомату і в результаті обстеження визнавались
здоровими.

Пріоритетною умовою при відборі хворих була наявність низького АТ та
відсутність об’єктивних даних за гіпертонічну хворобу. У відбір були
включені також хворі з нормальним артеріальним тиском на момент
обстеження, але анамнестичні та об’єктивні дані яких свідчать про
наявність у них артеріальної гіпотонії. Діагноз ТІА виставлявся на
основі існуючої в Україні класифікації судинних захворювань головного
мозку, адаптованої до сучасної міжнародної класифікації хвороб десятого
перегляду (МКХ-10). Діагноз ДЕ, верифікований у більшості обстежених
хворих, виставлявся на підставі критеріїв, розроблених інститутом
неврології АМН СРСР. Згідно МКХ-10 діагноз ДЕ відповідає рубриці І 67.9.

Для чіткішого висвітлення особливостей перебігу ТІА на ґрунті
артеріальної гіпотонії та відмінностей показників
лабораторно-інструментальних досліджень усіх хворих залежно від того, чи
захворювання виникало самостійно, чи на тлі ДЕ, було поділено на 2
основні групи: І група (60 осіб) – хворі з ТІА на фоні дисциркуляторної
енцефалопатії; ІІ група (59 осіб) – хворі з ТІА без верифікованого
діагнозу дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕ). Кожна з основних груп в
залежності від вихідного рівня АТ на час обстеження була поділена на дві
підгрупи: з нормальним АТ і з пониженим АТ. В подальшому, в залежності
від проведеної терапії, всіх обстежених розподілено на 4 клінічні групи
та групу контролю. До першої (контрольної) групи (15 осіб) входили
практично здорові особи (донори станції переливання крові, студенти
медичного факультету і пацієнти відділів клініки, які знаходились в
стаціонарі по направленню військкомату і в результаті обстеження
визнавались здоровими). Стандартний лікувальний комплекс (базисна
терапія) призначено пацієнтам другої групи (30 осіб). Третю клінічну
групу склали 29 хворих ТІА на фоні артеріальної гіпотонії, яким, крім
зазначеного стандартного комплексу лікування, з метою посилення
антиоксидантного захисту та корекції місцевого кровообігу в зоні ішемії
призначено кокарбоксилазу. Хворим четвертої групи (28 осіб) в комплексне
лікування був вкючений препарат з антигомотоксичними властивостями
церебрум композітум. До п’ятої клінічної групи у складі 32-ох хворих ми
віднесли пацієнтів, які крім базисної комплексної терапії отримували
поєднано кокарбоксилазу та церебрум композітум.

З метою підтвердження діагнозу, розробки раціональної терапії та
визначення її ефективності проводилось комплексне клінічне,
клініко-лабораторне та клініко-інструментальне обстеження хворих.

Програма клінічного обстеження хворих на ТІА включала ретельно зібрані
скарги та анамнез захворювання, об’єктивний загальносоматичний та
неврологічний огляд. Отримана інформація, що включала в себе оцінку
ступеня важкості стану хворого, положення його в ліжку, кольору шкірних
покривів, слизової оболонки ротової порожнини та язика, результати
обстеження по системах органів та неврологічного статусу була
впорядковано занесена до “Карти обстеження хворого”. У відповідних
розділах карти представлена комплексна картина хвороби кожного пацієнта
– від паспортних даних, скарг, анамнестичних даних до результатів
клінічного, лабораторного і додаткових методів обстеження як на початку
клінічного спостереження, так і після проведеного лікування.

Рівень дієнових кон’югат (ДК) визначали за спектрофотометричною
методикою В.Б. Гаврилова, а інтенсивність утворення малонового
діальдегіду (МДА) аналізували за тестом з тіобарбітуровою кислотою. Для
визначення церулоплазміну та насиченості трансферину плазми крові
залізом використовували відомі методики Г.О.Бабенка. Показники
ендогенної інтоксикації вивчали шляхом визначення вмісту СМП в сироватці
крові за методом Г.І. Габриеляна. Рівень СМП виражали в умовних одиницях
оптичної щільності. Нуклеотидно-пептидний індекс розподілення
розраховували за формулою: НПІ=СМП280/СМП254.

Концентрацію ЕТ-1 визначали, використовуючи твердофазний імуноферментний
метод із застосуванням пероксидази хрону в якості індикаторного
ферменту. Концентрацію оксиду азоту визначали за допомогою методу
ферментного перетворення нітрату (NO3) в нітрит (NO2) через
нітрат-редуктазу. В обох випадках аналіз проводився з використанням
безпосередньо нерозбавлених зразків сироватки крові у кількості 50 мк/мл
за допомогою автоматичного імуноферментного фотометра “STAT FAX 303
plus”.

Стан церебральної гемодинаміки вивчали методами непрямої ультразвукової
діагностики судин голови – транскраніальної допплерографії (ТКДГ) та
реоенцефалографії (РЕГ). ТКДГ проводилась приладом Multigon 500 MP фірми
Multigon Industries, Inc. (США) на передніх, середніх, задніх мозкових,
хребтових, основній артеріях до і після проведеного лікування з
визначенням максимальної систолічної швидкості (МСШК), середньої
швидкості кров’яного потоку (СШК), кінцевої діастолічної швидкості
кровотоку (КДШК), пульсового індексу (ПІ) та індексу резистентності
(ІР), міжпівкульового коефіцієнту асиметрії середньої швидкості
кровотоку (КА). При дослідженні мозкового кровотоку методом РЕГ
використовували апарат “Р2 – 04”. Запис реоенцефалограм проводили на
симетричних ділянках голови при фронтомастоїдальному (FМ) і
окціпітомастоїдальному (ОМ) розміщенні електродів. Аналіз реографічної
кривої проводили візуально та математично по загально визначених
показниках. Візуально давали оцінку тонусу еластичності,
кровонаповненості судин головного мозку, вираховували форму РЕГ-хвилі,
вираженість додаткових венозних хвиль. Крім того, вивчались:
географічний індекс (в Ом), час анакроти (в сек.), модуль пружності (у
%), діастолічний індекс (у %), дикротичний індекс (у
%).Нейровізуалізація стану головного мозку проводилась з використанням
комп’ютерної томографії (КТГ).

Для статистичної обробки використовувались програмно-математичний
комплекс для Microsoft Office Excel-2003 та комп’ютерна система для
статистичного аналізу й обробки даних Statistica 5.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз проведеного дослідження
засвідчив перевагу серед усіх обстежених хворих осіб середнього віку
(60,5% від загальної кількості) з незначною перевагою кількості жінок
(55,5%) над кількістю чоловіків (44,5%). Вік усіх хворих на ТІА
коливався від 29 до 79 років, середній вік складав 51,32(1,01 років. У
переважної кількості хворих спостерігались скарги загально-мозкового та
астено-невротичного характеру (загальна слабкість, запаморочення, шум в
голові, головокружіння, нудота, зниження розумової працездатності тощо).
Якщо взяти до уваги той факт, що основну кількість обстежених пацієнтів
складають хворі з ТІА у вертебро-базилярному басейні, то стає зрозумілим
така перевага скарг загальномозкового походження над скаргами
вогнищевого характеру. Скарги вогнищевого характеру залежали від
локалізації ураження мозкової тканини гострим ішемічним процесом. Так,
слабкість та затерпання в кінцівках відмічали 26%, погіршення мови –
20,2%, затруднене ковтання – 14,3%, погіршення зору – 4,2% хворих.

При зборі анамнезу привертає увагу той факт, що 10,9% всіх обстежених
пацієнтів хворіють на гіпотонічну хворобу протягом 1 – 2 років, 21% –
3–5 років, 28,6% – 6–10 років і 26% хворіють більше 10 років. У 63% (75
осіб) всіх обстежених хворих ТІА виникали вперше, в той час як 37% (44
особи) відмічали раніше перенесені гострі порушення мозкового кровообігу
(ТІА, інсульти). Анамнестичні дані свідчать, що в розвитку гіпотензивних
cnfysd в більшості хворих мали значення певні фактори: перенесені
черепно-мозкові травми – в 8,4%, інфекційні хвороби – в 12,6%, психічні
травми та психоемоційні навантаження – в 28,6%, перенесені оперативні
втручання – в 18,5%, інтоксикації виробничого і побутового характеру та
інші фактори – в 7,5% випадків.

Проведене дослідження засвідчило чітку тенденцію до наростання
об’єктивної неврологічної симптоматики при ТІА на тлі артеріальної
гіпотонії в пацієнтів зі зниженим АТ в порівнянні з хворими з
нормотензією. В пацієнтів з ТІА на ґрунті ДЕ перебіг захворювання
значно яскравіший і характеризується різноманітністю об’єктивної
симптоматики, на відміну від хворих ТІА без ДЕ, в яких клінічна картина
менш поліморфна, однак виявлені симптоми більш чіткіше вказують на
переважну локалізацію ішемічного вогнища.

Показники периферійної крові у групі контролю та у хворих на транзиторні
ішемічні атаки з наявною ДЕ чи з її відсутністю практично не
відрізнялись. Поряд з цим, відмічалось прискорення ШОЕ, що було більш
виражене у групі хворих з ДЕ та у пацієнтів без ДЕ на тлі нормального АТ
(11,42±1,66 мм/год при p<0,05). У хворих з транзиторними ішемічними атаками спостерігали достовірно вищий (p<0,01) рівень загального холестерину у крові (5,54±0,29 29 ммоль/л), ніж у групі контролю (4,07±0,19 ммоль/л), що було більш виражене у пацієнтів з ДЕ. Водночас, у хворих з низьким АТ відмічали достовірно вищі (p<0,05) титри (-ліпопротеїдів (50,85±2,28 у.о.), ніж у пацієнтів з нормальним тиском (47,32±2,06 у.о.) та у контролі (44,33±1,63 у.о.). При ТІА на фоні артеріальної гіпотонії мали місце порушення в системі згортання крові. Зокрема, в усіх групах хворих зменшувався час згортання крові в порівнянні з групою контролю (p<0,05), подовжувався час рекальцифікації кров’яного згустка, особливо у пацієнтів з ДЕ при нормотензії (103,24±5,39 с, p<0,05). Звертає на себе увагу достовірне збільшення протромбінового індексу та достовірне зростання, порівняно з контролем, концентрації фібриногену у всіх досліджуваних групах хворих (p<0,01). Ранньою ознакою порушення кровопостачання головного мозку на КТГ була поява ділянок зниженої щільності білої речовини довкола мозкових шлуночків, де піальні артерії кори півкуль стикаються з пенетруючими гілками великих мозкових судин. У 30,5% хворих з ТІА на фоні артеріальної гіпотонії без наявності ДЕ нами виявлено незначно виражену внутрішню гідроцефалію та елементи порушення ліквородинаміки, у 57,6% пацієнтів цієї групи на комп’ютерних томограмах особливих змін речовини мозку (вогнищ гіпо- чи гіперденсії), ліквородинамічних порушень не виявлено. У хворих ТІА на грунті артеріальної гіпотонії з різним ступенем вираженості ДЕ чи без неї електроенцефалографічно спостерігали загальномозкові зміни, що проявлялися відсутністю регулярної домінуючої активності і наявністю замість неї поліритмічної поліморфної активності, порушенням нормальної організації ЕЕГ, яка проявлялася асиметрією непостійного характеру, порушенням синфазності хвиль в симетричних відділах мозку, порушенні нормального топічного розподілу основних ритмів ЕЕГ та їх амплітудних співвідношень. Проведене нами РЕГ-дослідження вказує на поєднання зрушень в кровонаповненні і тонусі судин каротидного та вертебро-базилярного басейнів при ТІА на тлі артеріальної гіпотонії, з тією різницею, що зниження тонусу судин та погіршення венозного відтоку були більш виражені у вертебро-базилярному басейні (p<0,01), що співпадає з даними літератури (Н.Р. Палєєв, 1980; Р.Д. Герасимчук, 1995). Так, в ОМ-відведенні час поширення пульсової хвилі складав 0,16±0,006 с проти 0,15±0,004 с в FМ-відведенні, кут нахилу анакроти – 78,0±0,52 (в FМ-відведенні – 75,8±0,60), зменшення величини катакроти носило достовірний характер (p<0,05) відносно контрольної групи. В більшості випадків відмічалась невелика асиметрія показників РЕГ ((, (, Q, (/Т) між лівою та правою півкулями. У відсотковому співвідношенні середні величини асиметрії основних параметрів РЕГ не перевищували 25%. Виявлені порушення ПОЛ та зниження процесів АОЗ свідчать про активну участь вільнорадикальних реакцій в патогенезі ТІА на тлі артеріальної гіпотонії, причому найбільше посилення цих реакцій має місце за умови наявності ДЕ. Зокрема, рівень МДА в крові пацієнтів з ТІА, що виникли на тлі ДЕ (113,37±3,40 мкмоль/мл) у 1,67 (p<0,01) разів перевищував аналогічний показник у групі контролю – 66,21±1,32 мкмоль/мл. Схоже підвищення титрів МДА до 108,43±2,71 мкмоль/мл (p<0,01) відмічали і у хворих без супутньої ДЕ. Подібно, рівні ДК були вдвічі вищими у хворих на ТІА, ніж у контролі, причому їх величина залежала від рівнів вихідного АТ – при нормальному тиску спостерігали дещо вищі показники концентрації ДК (2,52±0,17 у.о., p<0,05). Свідченням порушення процесів АОЗ при ТІА може слугувати також і достовірне (p<0,05) підвищення активності церулоплазміну в крові всіх обстежених пацієнтів до 26,64±1,01 у.о., яке у 1,69 разів перевищувало аналогічний показник у здорових (15,47±1,0401 у.о.). Насичення трансферину залізом знижувалось порівняно з нормою (0,203±0,01 у.о.) майже у 1,4 рази (p<0,01) – до 0,129±0,01 у.о. В порівнянні з контрольною групою, в усіх хворих ТІА на фоні артеріальної гіпотонії з ДЕ спостерігалось достовірне (р<0,001) підвищення вмісту обох підкласів СМП – нуклеотидних (0,410±0,02 у.о.) та пептидних (0,303±0,02 у.о.), що свідчить про наявність у них синдрому ендогенної інтоксикації. Разом з тим, в усіх групах хворих відмічалося зниження (р>0,05) нуклеотидно-пептидного індексу розподілення (НПІ) в
порівнянні з контрольною групою, що вказує на відносне переважання більш
токсичних пептидних фракцій СМП.

При визначенні рівня ендотеліну-1 було відмічено достовірне зниження
даного показника (p<0,05) відносно контролю (1,84±0,18 пг/мл) як в групі хворих з ДЕ (1,44±0,07 пг/мл) так і у хворих без ДЕ (1,38±0,07 пг/мл). Дослідження концентрації NO показало достовірне підвищення цього показника в порівнянні з контролем. Так, вміст NO в групі хворих ТІА з ДЕ в 1,7 разів (p<0,001) перевищував показник контрольної групи (16,49±1,47 мкмоль/л) і становив 28,00±1,77 мкмоль/л, а в групі без ДЕ – у 1,9 разів (p<0,001) відповідно (32,06±1,94 мкмоль/л). Не зафіксовано прямої залежності вмісту NO від рівня АТ на момент обстеження, що, очевидно, можна пояснити більш вираженими компенсаторними властивостями гладком’язевого шару судин у хворих з нормальним АТ, в порівнянні з пацієнтами зі зниженим АТ, а також тим фактом, що ендотелій продукує не тільки вищевказані вазоактивні фактори, а й інші субстанції (простациклін, брадикінін, гістамін, ангіотензин ІІ, ацетилхолін та ін.), які, однозначно, також впливають на гомеостаз судин, та в певній мірі компенсують або пригнічують один одного. Слід згадати, що сама молекула NO має досить короткий період напівжиття (від 2 до 30 с), а в сироватці крові визначається метаболіт – нітрит (NO2), тому подібне збільшення концентрації даної речовини певною мірою могло бути зумовлено зростанням вмісту не тільки оксиду азоту, як вазорелаксуючого фактору, але й так званого пероксинітриту (продукт реакції NO з супероксидом). Пероксинітрит, на відміну від NO, - токсична сполука, яка пошкоджує ліпідне оточення іонних каналів мембрани клітини; десятикратне зростання в організмі NO та вільних радикалів приводить до стократного підвищення рівня пероксинітриту, надлишок якого є причиною поглиблення ішемії тканини, розвитку незворотних змін. Проведений кореляційний аналіз свідчить, що між вмістом ендотеліну-1 та рівнями NO в сироватці крові обстежених хворих з ДЕ має місце зворотній середньої сили кореляційний зв’язок (r=0,54, p<0,05). Оцінюючи стан церебральної гемодинаміки у хворих ТІА на ґрунті артеріальної гіпотонії методом транскраніальної доплерографії (ТКДГ) ми дійшли висновку, що зміни, які відбуваються в судинному руслі каротидного та вертебро-базилярного басейнів є досить неоднорідними. За даними ТКДГ, у переважної більшості хворих домінує дистонічний тип гемодинаміки, який характеризується достовірним зниженням (р<0,05) лінійних швидкостей кровотоку, пульсаційного індексу та індексу резистентності судинної стінки. Так, середні швидкості кровотоку (СШК) по СМА знижувались в загальному на 16,4%, по ПМА – на 17,7%, по ХА – на 30%, по ОА – на 33,4% в порівнянні з контрольною групою. Другою особливістю є асиметричний характер кровотоку в більшості хворих (75,6%). Так, в басейні середніх мозкових артерій (СМА) асиметрія кровотоку відмічалась у 22,7% хворих, в басейні передніх мозкових артерій (ПМА) – у 16,0%, в басейні задніх мозкових артерій (ЗМА) – у 19,3%, в басейні хребетних артерій (ХА) – у 51,3% хворих. Таке неспівпадіння у відсотковому співвідношенні до загальної кількості асиметрій пояснюється тим, що в багатьох хворих асиметрія кровотоку спостерігалась одночасно в басейнах декількох артерій. , ¬ ? E o oe < , ~ ® ° ? E oe ?   >

„?`„?

;Третьою особливістю є те, що у деяких пацієнтів захворювання
супроводжувалось підвищенням показників гемодинаміки, яке носило
переважно спастичний, а не стенотичний характер, що було підтверджено за
допомогою гострої медикаментозної проби з нітрогліцерином. Було
обстежено 20 хворих, у восьми з яких достовірне пришвидшення (р<0,01) кровотоку відмічалось в басейні СМА, а в дванадцяти – в басейні ХА. Як в СМА, так і в ХА зниження швидкостей кровотоку та індексів периферичного опору після прийому нітрогліцерину носило достовірний характер (р<0,05 або р<0,01). Тільки у двох з восьми хворих, в яких доплерографічно фіксувалось підвищення СШК в СМА, після прийому нітрогліцерину швидкість практично не знижувалась, що свідчить про наявність стенозу (підтвердження атеросклеротичних змін). В решти пацієнтів при повторному скануванні після проведення проби СШК різко знижувались, а в деяких випадках були нижчими, ніж в контрольній групі, що може свідчити про спастичний характер гемодинамічних змін в басейні цієї артерії. Водночас, в басейні ХА, де були високі показники кровотоку, в дев’яти з дванадцяти хворих після прийому нітрогліцерину повторне сканування показало різке зниження СШК, в той час як тільки в трьох пацієнтів цей параметр залишався практично без змін, що вказує, очевидно, на переважно спастичний (не атеросклеротичний), характер змін гемодинаміки у цих хворих. Четверта особливість полягає в тому, що зміни кровотоку в судинах головного мозку в переважній більшості випадків не залежали від наявності у хворих ДЕ та рівня АТ на момент обстеження. Проведений кореляційний аналіз свідчить, що у хворих ТІА на фоні артеріальної гіпотонії між рівнем ендотеліну-1 у сироватці крові та середніми швидкостями кровотоку в СМА має місце прямий средньої сили кореляційний зв’язок (r=0,66, p<0,05). r=0,66, p<0,05). На противагу цьому, між рівнями NO та середніми швидкостями кровотоку в СМА відмічали зворотній середньої сили кореляційний зв’язок (r=-0,49, p<0,05). Аналогічно, між показниками рівнів ендотеліну-1 у сироватці крові та середніми швидкостями кровотоку в ХА мав місце прямий середньої сили кореляційний зв’язок (r=0,46, p<0,05; r=0,66, p<0,05). На противагу цьому, між рівнями NOx та середніми швидкостями кровотоку в ХА відмічали зворотній середньої сили кореляційний зв’язок (r=-0,55, p<0,05). При описі досліджень щодо впливу комплексного лікування на перебіг захворювання, нами бралися до уваги тільки ті ГРМК, симптоми яких регресують протягом доби, тобто транзиторні ішемічні атаки. Але, враховуючи клінічний досвід, який свідчить, що повне зникнення симптоматики при ТІА може відбуватися й до трьох діб за рахунок суб’єктивних проявів (загальна слабість, головні болі тощо), в подальші дослідження ми включали хворих з регресом клінічної картини в межах цього терміну. Хворим зі стійким характером неврологічних вогнищевих симптомів, що не регресували протягом доби, проводилось ретельне клініко-лабораторне обстеження та призначалось відповідне лікування, як і хворим з минаючою симптоматикою, але при виписці з стаціонару у них діагностували малий або пролонгований ішемічний інсульт. При застосуванні базисної терапії (ІІ група) 23 хворих (76,7%) виписані з стаціонару з діагнозом ТІА, а 7 (23,3%) – з мікроінсультом. Приєднання до комплексу лікувальних заходів кокарбоксилази в ІІІ групі дало деякий позитивний ефект. Так, з 29 обстежених хворих, в 23 (79,3%) ГРМК перебігав у вигляді ТІА, в той час як у 6 пацієнтів (20,7%) діагностовано ішемічний інсульт у вертебро-базилярному (переважно) або в каротидному басейнах, що на 2,6% (р(0,05) менше, ніж при базисному лікуванні. Більш позитивний результат дало застосування церебрум композітум (IV група): з 28 хворих незворотні зміни наступали в 4 пацієнтів (14,3%), а в 24 (85,7%) – вогнищева неврологічна симптоматика регресувала до доби. Такі показники достовірно (р(0,05) кращі, ніж при базисній терапії та лікуванні з кокарбоксилазою на 9% та 6,4% відповідно. Поєднання в комплексі двох препаратів (кокарбоксилази та церебрум композітум) дало найкращий результат – у 29 (90,6%) з 32 хворих V групи діагностовано ТІА, у 3 (9,4%) – ішемічний інсульт, що достовірно (р(0,05) менше, ніж при базисній терапії та лікуванні з кокарбоксилазою. Достовірні відмінності середніх рівнів АТ після проведеного лікування мали місце тільки в IV та V групах, причому показники діастолічного тиску зазнавали більш значних змін. Так, рівень діастолічного АТ в IV групі після лікування становив 71,61±1,91 мм. рт. ст., що достовірно (p<0,05) більше, ніж до лікування. В V групі достовірно підвищувався як систолічний, так і діастолічний АТ й після лікування становив 109,69±2,34 (p<0,05) та 73,44±1,65 (p<0,01) мм. рт. ст. відповідно. В більшості хворих, що отримували базисну терапію, скарги, що залежали здебільшого від вогнища ураження зникали на другу добу від початку захворювання, а скарги загальномозкового характеру (головний біль, запаморочення, головокружіння, нудота, блювання) утримувались довше. Характер динаміки об’єктивної неврологічної симптоматики при ТІА на фоні артеріальної гіпотонії залежав від проведеної терапії та терміну обстеження. Після першої доби від початку недуги повне зникнення вогнищевих неврологічних проявів було відмічено у 22 хворих ІІ групи (73,3%), 22 хворих ІІІ групи (75,3%), 23 хворих ІV групи (82,1%) і в 28 пацієнтів V групи (87,5%). У решти пацієнтів, в яких у вищезазначений термін не відбулося регресу клінічної картини, згідно класифікації ВООЗ, діагностовано ішемічний мікроінсульт. Наприкінці лікування у 7-ми пацієнтів ІІ групи (23,3%), 6-ти хворих ІІІ групи (20,7%), 3-ох – ІV групи (10,7%) і 3-ох – V групи (6,3%) залишалися деякі вогнищеві симптоми: патологічний рефлекс Бабінського, рефлекси орального автоматизму, ністагм, інтенційний тремор тощо. Таким чином, неврологічна симптоматика в переважної кількості хворих практично повністю регресувала за винятком тих симптомів, які, ймовірно, мали місце до виникнення гострої мозкової катастрофи, і, очевидно, пов’язаних з наявністю в цих пацієнтів хронічної судинно-церебральної патології – дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ). Підсумовуючи вищесказане, можна твердити, що динаміка клінічної картини при ТІА на фоні артеріальної гіпотонії неоднорідна, і залежить від термінів перебігу захворювання та проведеної терапії. Так, об’єкивна вогнищева симптоматика регресує вже протягом 12 – 24 годин, в той час як суб’єктивні прояви хвороби зберігаються й зникають переважно протягом другої доби. Церебрум композітум та кокарбоксилаза, а особливо їх поєднане застосування у складі комплексної терапії, позитивно впливають на динаміку клінічних проявів недуги: беруть участь в нормалізації АТ, значно полегшують загальний стан організму, пришвидшують регрес вогнищевих симптомів, запобігаючи розвитку незворотних змін. Під впливом стандартної базисної терапії в системі АОЗ організму відбуваються в цілому позитивні зрушення шляхом її активації, а саме зниження рівнів МДА (102,52(2,41 мкмоль/мл, р>0,05) та ДК (1,97(0,10 ум.
од., р>0,05), але ці зміни не є такими, що відповідають вимогам
сучасного підходу до лікування ТІА на ґрунті артеріальної гіпотонії в
плані протекції від продуктів вільнорадикального окислення. Водночас,
приєднання кокарбоксилази значно активує механізми АОЗ. Так, у пацієнтів
III групи рівень МДА достовірно (р<0,001) знизився на 20,3% (88,62(3,48 мкмоль/мл), але залишався достовірно вищим (р<0,001), ніж в контрольній групі (69,21(1,32 мкмоль/мл). Застосування кокарбоксилази в поєднанні з церебрум композітум в комплексному лікуванні ТІА на фоні артеріальної гіпотонії призвело до найкращого результату в зниженні процесів ліпопероксидації за рахунок суттєвого зменшення (р<0,001) рівнів МДА (81,31(3,72 мкмоль/мл) та ДК (1,54(0,11 ум. од.) в порівнянні із використанням в комплексній терапії кожного препарату окремо. Після проведеної терапії в пацієнтів V групи рівень активності церулоплазміну достовірно знижувався (р<0,001) на 23%, залишаючись достовірно високим (19,72(1,06 ум. од., р<0,01) по відношенню до практично здорових осіб (15,47(1,04 ум. од), а показник насичення трансферину залізом достовірно підвищувався (р<0,05) на 25,4% і становив 0,178(0,01 ум. од., наближаючись до контрольної групи (0,203(0,01 ум. од., р(0,05). Встановлено, що базисна терапія та терапія з приєднанням кокарбоксилази незначно впливає на стан ендогенної інтоксикації організму при ТІА. Не виявлено достовірної різниці (р(0,05) між рівнями СМП в сироватці крові хворих ІІ та ІІІ груп. Застосування церебрум композітум поряд із засобами традиційної фармакопеї призводить до достовірного зниження (р<0,05) рівня СМП. Так, вміст пептидної фракції середніх молекул у V групі після лікування становив 0,249(0,01 ум. од., що достовірно нижче (р<0,05) від показника, зафіксованого до лікування (0,292(0,01 ум. од.). У порівнянні з аналогічними показниками у хворих, що отримували базисну терапію чи її поєднання з кокарбоксилазою рівні СМП також достовірно знижувались (р<0,05) на 13,7% та 12,6% відповідно. У дослідженні впливу комплексної терапії на ендотеліальну ланку регуляції судинного тонусу відстежується чітка тенденція до підвищення рівня ендотеліну-1 та зниження рівня оксиду азоту в сироватці крові хворих ТІА на тлі артеріальної гіпотонії. Це не стосується хворих ІІ та ІІІ груп, де зміни були не достовірними (р(0,05). Так, застосування кокарбоксилази призводить до підвищення рівня ендотеліну-1 на 2% (р(0,05) та зниження рівня NO всього на 0,3% (р(0,05) порівняно з базисним лікуванням. Рівень ендотеліну-1 в ІV та V групах під впливом лікування недостовірно підвищувався до 1,54(0,09 пг/мл (р(0,05) та до 1,59(0,09 пг/мл (р(0,05) відповідно і був в обох групах недостовірно нижчим (р(0,05) за показник контрольної групи, але недостовірно вищим (р(0,05) відносно показників ендотеліну-1 після лікування в ІІ та ІІІ групах. Щодо оксиду азоту, то у хворих ІV і V груп було зафіксоване достовірне зниження його рівня майже в 1,4 рази (р<0,05) в порівнянні з аналогічними показниками до лікування. Після проведеної терапії в ІV групі вміст NO становив 21,31(1,40 мкМоль/л, а в V групі – 20,90(1,57 мкМоль/л. Ці показники були достовірно вищими від норми (р<0,05), але достовірно знижувалися (р<0,05) у відношенні до ІІ та ІІІ груп. Отримані дані свідчать, що під впливом базисної терапії незначно (р(0,05) підвищились швидкості кровотоку в басейні СМА й залишились практично незмінними індекси периферичного опору (ПІ, ІР), що свідчить про несуттєві зміни тонусу цих судин. Крім того, зберігались ознаки перенавантаження венозного русла, внутрічерепної гіпертензії. В порівнянні з базисною терапією використання кокарбоксилази не призвело до значних позитивних змін в тонусі СМА, хоча й відмічалось зменшення венозного застою. Із застосуванням церебрум композітум значно зросли швидкості кровотоку по цій артерії, а також ПІ та ІР, що свідчить про підвищення тонусу судинної стінки. Але не дивлячись на досить позитивний результат, ці зміни були недостовірними (р(0,05). Лише при поєднаному застосуванні кокарбоксилази і церебрум композітум вдалося досягнути достовірних позитивних змін судинного тонусу в СМА, що проявлялось достовірним підвищенням (р<0,05) МСШК до 93,50(1,95 см/с, СШК – до 62,91(1,63 см/с, КДШК – до 42,74(1,55 см/с та ІР – 0,56(0,01. Дані показники практично наближувались до норми, де середня швидкість кровотоку становила 66,21(1,31 см/с. Вплив комплексного лікування на гемодинаміку в ПМА, в цілому, аналогічний впливу на СМА, за винятком більш активного зростання швидкостей кровотоку в ІІ та ІІІ групах і достовірного підвищення (р<0,05) ПІ в V групі. Проведене дослідження встановило: по-перше – лікування, проведене в V групі, значно ефективніше впливало на нормалізацію тонусу ОА та ХА, ніж терапія в ІІ та ІІІ групах, про що свідчить достовірне зростання (р<0,05) лінійних швидкостей та індексів периферичного опору; по-друге – поєднане застосування кокарбоксилази та церебрум композітум має більш виражений вплив на судинне русло вертебро-базилярного басейну, ніж каротидного. Так, СШК по ХА після лікування досягала 36,43(1,36 см/с, наближаючись до норми (40,22(1,73 см/с), що достовірно вище (р<0,01), ніж до лікування (28,46(1,70 см/с), а підвищення МСШК в ОА носило найбільш достовірний (р<0,001) характер. Таким чином, ТІА при артеріальній гіпотонії частіше виникають у вертебро-базилярному басейні, характеризуються переважно загальномозковою симптоматикою, патологічними змінами з боку згортальної системи крові, системи ПОЛ-АОЗ, рівнів ендотеліну та оксиду азоту, суттєвим зростанням ендогенної інтоксикації та неоднорідними змінами гемодинаміки за даними ТКГД. Виявлений найбільш ефективний вплив лікувального комплексу із використанням кокарбоксилази та церебрум композітум. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі подане теоретичне узагальнення і практичне вирішення наукової задачі, яка полягає у вивченні клініко-біохімічних особливостей перебігу транзиторних ішемічних атак (ТІА) на тлі артеріальної гіпотонії, що дало змогу розробити нові диференційні клініко-діагностичні підходи та удосконалити тактику лікування з включенням до комплексної терапії кокарбоксилази і антигомотоксичного препарату церебрум композітум. ТІА, що виникають на фоні артеріальної гіпотонії, частіше зустрічаються в осіб середнього віку (переважно жінок), в 74,8% випадків розвиваються у вертебро-базилярному басейні, у 25,2% - в каротидному судинному руслі; перебіг захворювання значно яскравіший в пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією (ДЕ) і характеризується різноманітністю симптоматики, на відміну від хворих без ДЕ, в яких клінічна картина менш поліморфна; спостерігається чітка тенденція до наростання об’єктивної неврологічної симптоматики при ТІА на тлі артеріальної гіпотонії в пацієнтів зі зниженим АТ в порівнянні з нормальним АТ. Встановлено, що ТІА при артеріальній гіпотонії супроводжується активацією процесів ПОЛ на фоні депресії антиоксидантних властивостей організму, наростанням ознак ендогенної інтоксикації. Хворим ТІА з артеріальною гіпотонією притаманна ендотеліальна дисфункція, яка проявляється незалежним від наявності ДЕ зростанням рівня оксиду азоту та зниженням концентрації ендотеліну-1, що призводить до різкої дистонії стінки церебральних артерій та венозного перенавантаження. За даними транскраніальної доплерографії, в переважаючої більшості хворих на ТІА, що виникли на ґрунті артеріальної гіпотонії, домінує дистонічний тип церебральної гемодинаміки, який характеризується зниженням лінійних швидкостей кровотоку та периферичного опору; має місце асиметрія кровотоку, в багатьох випадках – в басейнах кількох артерій. Вищевказані порушення більш виражені у вертебро-базилярному басейні. У хворих з артеріальною гіпотонією, в яких виникали ТІА, очевидно, має місце низький ступінь ураження судин головного мозку атеросклеротичним процесом, про що свідчить дистонічний тип мозкового кровотоку в більшості з них та перевага спастичного над стенотичним характером цереброваскулярних змін в пацієнтів з підвищеними локальними показниками гемодинаміки головного мозку (за даними медикаментозної проби під контролем ТКДГ). Використання в комплексній терапії з перших годин розвитку ТІА на тлі артеріальної гіпотонії кокарбоксилази призводить до більш швидкої нормалізації АТ, зменшення суб’єктивних проявів, регресу неврологічної симптоматики, позитивним зрушенням в прооксидантно-антиоксидантній системі. При включенні до терапевтичних заходів церебрум композітум спостерігається зниження процесів перекисного окислення ліпідів та посилення антиоксидантних властивостей організму, зменшення проявів ендогенної інтоксикації, нормалізація функції ендотелію, покращення церебрального кровотоку як в каротидному, так і у вертебро-базилярному басейнах, що запобігає поглибленню ішемії та розвитку в подальшому незворотних змін. Виходячи з цього, слід вважати доцільним поєднане застосування церебрум композітум та кокарбоксилази в лікуванні хворих ТІА на фоні артеріальної гіпотонії. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ. У діагностиці порушень мозкового кровообігу, зокрема при транзиторних ішемічних атаках доцільно ширше використовувати метод транскраніальної доплерографії з врахуванням типів кровотоку і судинного тонусу в каротидному та вертебро-базилярному басейнах для оптимізації тактики лікування. Для диференціації спастично-стенотичних змін, визначення ступеня ураження церебральних судин атеросклерозом у хворих з артеріальною гіпотонією крім таких досліджень, як вміст холестерину, в-ліпопротеїдів, тригліцеридів, дуплексне сканування магістральних судин шиї, комп’ютерна томографія, доцільно проводити транскраніальну доплерографію з використанням медикаментозних проб з нітрогліцерином або іншими вазодилятаторами. Хворим з артеріальною гіпотонією, в яких часто виникають кризи, має місце стійке зниження АТ, для профілактики розвитку гострих мозкових катастроф, в тому числі ТІА, доцільно проводити визначення в сироватці крові вмісту оксиду азоту та ендотеліну-1 як маркерів ендотеліальної регуляції судинного тонусу з метою оптимізації лікувальних заходів щодо цієї ланки патогенезу. В комплексі терапевтичних заходів при ТІА, які виникають на фоні артеріальної гіпотонії, доцільно використовувати поєднання кокарбоксилази (в дозі 0,05 – 0,1 г дом’язево 2 рази на добу впродовж 12-18 днів з початку захворювання) та антигомотоксичного препарату церебрум композітум (в дозі 2,2 мл дом’язево двічі на добу впродовж 2-х – 3-х діб, згодом – по 2,2 мл дом’язево щоденно до 18 – 22 доби). СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Гуменюк Ю.М. Етіопатогенез транзиторних ішемічних атак на фоні артеріальної гіпотонії та їх лікування (огляд літератури) // Галицький лікарський вісник. – 2004. – Т.11, № 2 – С. 140 – 143. Гуменюк Ю.М. Оцінка ролі ендотеліну-1 та оксиду азоту в сироватці крові хворих транзиторними ішемічними атаками на фоні артеріальної гіпотонії // Архів клінічної медицини. – 2004. – №2. – Івано-Франківськ. – С. 41-44. Гуменюк Ю.М. Особливості церебральної гемодинаміки у хворих із транзиторними ішемічними атаками на фоні артеріальної гіпотонії за даними транскраніальної доплерографії // Журнал психіатрії та медичної психології. – 2004. – №2 (12). – Донецьк. – С. 108-110. Гуменюк Ю.М. Вплив поєднаного застосування в комплексній терапії церебрум композітум та кокарбоксилази на стан прооксидантно-антиоксидантної системи при транзиторних ішемічних атаках на фоні артеріальної гіпотонії // Архів клінічної медицини. – 2005. – №1. – Івано-Франківськ. – С. 36-39. Гуменюк Ю.М., Медицький А.Б. Об’ємна швидкість кровотоку у хворих із транзиторними ішемічними атаками на фоні артеріальної гіпотонії по даних транскраніальної доплерографії // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю “Кардіальний, церебральний, периферичний атеросклероз”. – Івано-Франківськ. – 2003. – С. 58 – 60. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, редагування висновків. Співавтор Медицький А.Б. надавав консультативну допомогу). Гуменюк Ю.М., Герасимчук Р.Д., Медицький А.Б., Гриб В.А., Кобець С.Ф. Стан прооксидантно-антиоксидантної системи організму при ТІА на ґрунті артеріальної гіпотонії під впливом комплексного лікування з використанням церебрум-композітум // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи”, присвяченій 100-річчю кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. – Львів. – 2005. – С. 34-35. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз. Співавтор проф. Герасимчук Р.Д. відредагував зміст. Співавтори Медицький А.Б., Гриб В.А. та Кобець С.Ф. приймали участь в оформленні). Гуменюк Ю.М., Герасимчук Р.Д., Гриб В.А. Рання діагностика початкових розладів мозкового кровообігу на основі даних ультразвукового дослідження церебральної гемодинаміки // Матеріали ІІ західноукраїнської конференції “Актуальні питання неврології та нейрохірургії”. – Ужгород. – 2004. – С. 38-39. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз. Співавтор проф. Герасимчук Р.Д. та Гриб В.А. відредагували висновки). Герасимчук Р.Д., Гриб В.А., Гуменюк Ю.М., Купновицька-Сабадош М.Ю., Кобець С.Ф., Дорошенко О.О., Медицький А.Б. Роль деяких генетичних факторів в розвитку цереброваскулярної патології // Матеріали ІІ західноукраїнської конференції “Актуальні питання неврології та нейрохірургії”. – Ужгород. – 2004. – С. 36-37. (Здобувачем та співавторами проведено збір матеріалу, його аналіз. Співавтор проф. Герасимчук Р.Д. відредагував висновки). Герасимчук Р.Д., Гриб В.А., Кобець С.Ф., Купновицька-Сабадош М.Ю., Гуменюк Ю.М., Дорошенко О.О., Максимчук Л.Т., Медицький А.Б. Співідношення між венозним компонентом гемодинаміки та лікворним тиском при артеріальній гіпотонії // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи”, присвяченій 100-річчю кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. – Львів. – 2005. – С. 31-32. (Здобувачем та співавторами проведено збір матеріалу, його аналіз. Співавтор проф. Герасимчук Р.Д. відредагував висновки. Співавтори Максимчук Л.Т., Медицький А.Б. приймали участь в оформленні до друку). Пітик М.І., Герасимчук Р.Д., Шевчук В.А., Кобець С.Ф., Купновицька-Сабадош М.Ю., Гуменюк Ю.М. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих, ліквідаторів аварії на ЧАЕС, із цереброваскулярною патологією // Архів клінічної медицини.-2002.- №1.-С.61-64. (Співавтором Шевчук В.А. проведено збір матеріалу. Здобувач та співавтори Кобець С.Ф., Купновицька-Сабадош М.Ю. брали участь в його аналізі. Співавторами проф. Пітиком М.І., проф. Герасимчуком Р.Д. відредаговані висновки). Герасимчук Р.Д., Пітик М.І., Купновицька-Сабадош М.Ю., Гуменюк Ю.М. Фактори ризику церебро-васкулярних хвороб і лікувальна тактика в гострій стадії інсультів // Тези доп. науково-практ. конференції неврологів і нейрохірургів “Актуальні питання неврології і нейрохірургії”. – Львів. – 2003. – С.15 – 17. (Здобувачем та Купновицькою-Сабадош М.Ю. проведено збір матеріалу, його аналіз, підготовку висновків. Висновки відредаговані співавторами). Купновицька-Сабадош М.Ю., Гуменюк Ю.М. Рання діагностика та медикаментозна корекція артеріо-венозної дисциркуляції при дисциркуляторних енцефалопатіях // Матеріали VII Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. Тези доп. – Тернопіль. – 2003. - С. 167. (Здобувачем та співавтором проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення до друку). Герасимчук Р.Д., Пітик М.І., Кобець С.Ф., Купновицька-Сабадош М.Ю., Гуменюк Ю.М. Система АВО крові і частота церебро-васкулярної патології // Українські медичні вісті. Матеріали VII зїзду ВУЛТ. – Тернопіль. – 2003. – С. 111. (Співавторами проведено збір матеріалу. Здобувач брав участь в його аналізі, формуванні висновків. Проф. Герасимчук Р.Д. редагував зміст). АНОТАЦІЯ Гуменюк Ю.М. Клініко-біохімічні особливості патогенезу, симптоматики та діагностики транзиторних ішемічних атак на фоні артеріальної гіпотонії, їх медикаментозна корекція. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Київ, 2006. Об’єкт – 119 хворих транзиторними ішемічними атаками на фоні артеріальної гіпотонії та 15 здорових осіб. Мета – визначення критеріїв ранніх клінічних та біохіміко-патогенетичних змін, ступеня порушення тонусу церебральних судин при транзиторних ішемічних атаках на фоні артеріальної гіпотонії для підвищення ефективності терапії хворих з даною патологією шляхом включення до лікувального комплексу церебрум композітум і кокарбоксилази. Методи – клінічні, інструментальні, біохімічні, імуноферментні, ультразвукові. Новизна – розроблені критерії ранньої діагностики транзиторних ішемічних атак на фоні артеріальної гіпотонії, вивчені особливості їх клінічних проявів, встановлена роль динаміки тонусу церебральних судин (артеріального і венозного) та деяких біохімічних інгредієнтів (оксиду азоту та ендотеліну-І) в клінічних проявах захворювання; вперше розроблений диференційований підхід до лікування транзиторних ішемічних атак на фоні артеріальної гіпотонії з використанням препаратів, що володіють антигомотоксичним ефектом. Результати – обґрунтована доцільність поєднаного застосування антигомотоксичного препарату церебрум композітум із середниками класичної фармакопеї при транзиторних ішемічних атаках; розроблено та впроваджено в учбовий процес і практичну медицину спосіб лікування хворих транзиторними ішемічними атаками з використанням препаратів кокарбоксилази та церебрум композітум. Галузь – медицина. Ключові слова: транзиторна ішемічна атака, артеріальна гіпотонія, транскраніальна доплерографія, оксид азоту, ендотелін-1, судинний тонус, цереброваскулярна патологія. АННОТАЦИЯ Гуменюк Ю.М. Клинико-биохимические особенности патогенеза, симптоматики и диагностики транзиторных ишемических атак на фоне артериальной гипотонии, их медикаментозная коррекция. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.15 – нервные болезни. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины. Киев, 2006. Объект – 119 больных транзиторными ишемическими атаками на фоне артериальной гипотонии и 15 здоровых лиц. Возраст всех больных колебался от 29 до 79 лет, средний возраст больных составлял (51,32(1,01) лет. Обследование больных проводилось в первый или на второй день перебывания в стационаре а также на 16 – 20 день посля проведённого лечения. Диагноз ТИА выставлялся на основе существующей в Украине классификации сосудистых заболеваний головного мозга, адаптированной к современной международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Цель – определение критериев ранних клинических и биохимико-патогенетических изменений, степени нарушения тонуса церебральных сосудов при транзиторных ишемических атаках на фоне артериальной гипотонии для повышения эффективности терапии больных с данной патологией путем включения к лечебному комплексу церебрум композитум и кокарбоксилазы. Методы – клинические, инструментальные, биохимические, имуноферментные, ультразвуковые. Проведенное исследование показало чёткую тенденцию к наростанию объективной неврологической симптоматики у пациентов с низким АД в сравнении с больными с нормотензией. Уровень малонового диальдегида повышался почти в 1,7 раза. Также увеличивалась концентрация церулоплазмина в 1,7 раза и уменьшалась насыщенность трансферина железом в 1,4 раза. Отмечено вероятное понижение уровня ендотелина-1 (p<0,05) и вероятное повышение концентрации оксида (p<0,001). Используя метод транскраниальной доплерографии (ТКДГ), мы пришли к выводу, что изменения, которые происходят в сосудистом русле каротидного и вертебро-базилярного бассейнов очень неоднотипные; у большинства больных, доминирует дистонический тип гемодинамики, который характеризуется снижением линейных скоростей кровотока, пульсационного индекса а также індекса резистентности сосудистой стенки. Новизна – разработаны критерии ранней диагностики транзиторных ишемических атак на фоне артериальной гипотонии, выучены особенности их клинических проявлений, установлена роль динамики тонуса церебральных сосудов (артериального и венозного) и некоторых биохимических ингредиентов (окиси азота и эндотелина-І) в клинических проявлениях заболевания; впервые разработан дифференцированный подход к лечению транзиторных ишемических атак на фоне артериальной гипотонии с использованием препаратов, владеющих антигомотоксическим эффектом. Результаты – обоснована целесообразность совместного применения антигомотоксического препарата церебрум композитум со средствами классической фармакопеи при транзиторных ишемических атаках; разработано и внедрено в учебный процесс и практическую медицину способ лечения больных транзиторными ишемическими атаками с использованием препаратов кокарбоксилазы и церебрум композитум. Отрасль – медицина. Ключевые слова: транзиторная ишемическая атака, артериальная гипотония, транскраниальная доплерография, окись азота, эндотелин-1, сосудистый тонус, цереброваскулярная патология. ANNOTATION Gumenyuk Y. M. Clinic-biochemical peculiarities of pathogenesis, symptoms and diagnostics of transitory ischemic attacks arterial hypothonia background, their medicinal correction. – Manuscript. Dissertation for gaining of scientific degree candidate of medical sciences after speciality 14.01.15 – nervous diseases. Kyiv Medical Academy of Postgraduate Formation named after P. Shupic. Ukraine. Kyiv, 2006. Object – 119 patients by the transitory ischemic attacks arterial hypothonia background and 15 healthy persons. Purpose – determination of criteria of early clinical and biochemical-pathogenetic changes, degree with violation of cerebral vessels tone at the transitory ischemic attacks arterial hypothonia background for the rise of efficiency of therapy patients with the given pathology by the inclusion to the medical complex of Cerebrum compozitum and Cocarboxylaza. The methods were – clinical, instrumental, biochemical, immunofermental, ultrasonic. The novelty – the developed criteria of early diagnostics of transitory ischemic attacks arterial hypothonia backgroun, the trained features of their clinical displays, the set role of dynamics of tone of cerebral vessels (arterial and vein) and some biochemical ingredients (oxide of nitrogen and endotelin-I) in the clinical displays of disease; the first developed differentiated approach to medical treatment of transitory ischemic attacks arterial hypothonia background with the use of preparations, that own an antigomotoxyc effect. The results – was ground expedience of the united application of antigomotoxyc preparation of Cerebrum compozitum with remedy of classic pharmacopoeia at the transitory ischemic attacks; it is developed and the method of medical treatment of patients is inculcated in an educational process and practical medicine by the transitory ischemic attacks with the use of preparations of Cerebrum compozitum and Cocarboxylaza. The field of science is medicine. Key words: transitory ischemic attack, arterial low blood pressure (hypothonia), transcranial ultrasonograthy, oxide of nitrogen, endotelin-1, vascular tone, cerebrovascular pathology. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ – артеріальна гіпотонія АОЗ – антиоксидантний захист АТ – артеріальний тиск ГРМК – гострий розлад мозкового кровообігу ДЕ – дисциркуляторна енцефалопатія ДК – дієнові кон’югати ЕЕГ – електроенцефалографія ЕТ – ендотелін ЗМА – задня мозкова артерія ІР – індекс резистентності КДШК – кінцева діастолічна швидкість кровотоку КТГ – комп’ютерна томографія МДА – малоновий діальдегід МСШК – максимальна систолічна швидкість кровотоку ОА – основна артерія ПІ – пульсаційний індекс ПМА – передня мозкова артерія ПОЛ – перекисне окислення ліпідів РЕГ – реоенцефалографія СМА – середня мозкова артерія СМП – середньо-молекулярні пептиди СШК – середня швидкість кровотоку ТІА – транзиторна ішемічна атака ТКДГ – транскраніальна доплерографія ТР – трансферин ХА – хребетна артерія ЦВЗ – цереброваскулярні захворювання ЦВЗ – цереброваскулярні захворювання ЦП – церулоплазмін PAGE 15

Похожие записи