.

Інтенсивна терапія гепатоспланхнічної ішемії та її наслідків у потерпілих з політравмою (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 2728
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АЛЕКСЮК СВІТЛАНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616-036.882-08:616.33/.34-005.4- 02:616-031.64-001

Інтенсивна терапія гепатоспланхнічної ішемії та її наслідків у
потерпілих з політравмою

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мальцева Людмила
Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри
анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Черній
Володимир Ілліч, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького
МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та
медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Шлапак Ігор Порфирійович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, головний
токсиколог МОЗ України.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, м.Київ.

Захист відбудеться 02.03.2006 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній
медичній академії (49027, м.Дніпропетровськ, Жовтнева площа, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 01.02.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук

Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В Україні показники летальності при тяжкій травмі
коливаються в межах від 63,5% до 83,5% (Рощина Г.Г., 2005). В останні
роки у відділеннях інтенсивної терапії США летальність при політравмі
знизилася до 18-24% (Глумчер Ф.С. та ін., 2004).

За даними J. Marshall et al. (1993) при травматичній хворобі, що
супроводжується порушенням центральної гемодинаміки, розвиваються
епізоди кишкової інтрамукозної гіпоксії, що є наслідком невідповідності
спланхнічної доставки кисню його споживанню. Період пошкодження слизової
кишечнику по типу “ішемія-реперфузія” надмірно активує запальний каскад,
визначає синдром поліорганної недостатності.

Паралельно розвиваються ізольовані ускладнення з боку шлунково-кишкового
тракту у вигляді гастроінтестінальної недостатності: парез кишечнику,
стресові виразки, шлунково-кишкові кровотечі (Wheeler A.P. et al., 1999;
Pastores S.M. et al. 1996; Зильбер А.П., 1995).

Концепція емпіричної реоксигенації загальної дії шляхом досягнення
супранормальних значень загальної доставки та споживання кисню
(Shoemaker W.C., 1998) останнім часом піддається критичному аналізу
(Wheeler A.P. et al., 1999; Усенко Л.В. и соавт., 1999; Мальцева Л.А. и
соавт., 2000).

В основі широкого використання вазоактивних препаратів для поліпшення
спланхнічного кровообігу лежить потенціювання екзогенною фармакологічною
вазодилатацією кишкової ауторегуляції (Koga I. et al., 2002; Zehtipalo
S. et al., 2002).

Включення в комплекс інтенсивної терапії раннього ентерального
харчування дозволяє знизити частоту тяжких стресових ушкоджень слизової
оболонки гастроінтестінального тракту і шлунково-кишкових кровотеч
(Згржебловская Л.В., Шлапак И.П., Малыш И.Р., 2003; Згржебловская Л.В.,
2004).

Методи гепатоспланхнічної реоксигенації локальної дії вивчені
недостатньо (Guzman J.A. et al., 1998). Зустрічаються поодинокі
експериментальні дослідження з використанням перфторана (Басараб Д.А.,
2004).

Відсутні дані про спільне застосування методів реоксигенації загальної
та локальної дії.

Подальший пошук нових методик спланхнічної реоксигенації на основі
раціонального об’єднання загального і локального варіантів буде сприяти
зниженню летальності у потерпілих з політравмою, а також визначає
наукову, прикладну і соціальну актуальність дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та
інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії
“Розробка і оптимізація методів інтраопераційного знеболення,
інтенсивної терапії, зокрема з використанням негемоглобінового
переносника кисню – перфторана при критичних станах різного ґенеза
(експериментально-клінічне дослідження № держреєстраціі – 0199V002117,
реєстраційний шифр IH 03/99).

Мета дослідження. На підставі кількісно-динамічного аналізу
функціонального стану центральної нервової системи, гемодинаміки,
спланхнічної системи, печінки, нирок, кисневого статусу крові у
потерпілих з політравмою, визначити ланки ушкодження, спрямованість
адаптаційних реакцій з метою обґрунтування і впровадження в клініку
оптимального варіанта інтенсивної терапії гепатоспланхнічної ішемії та
зниження летальності.

Задачі дослідження:

У потерпілих з політравмою при надходженні в стаціонар провести
комплексне дослідження функціонального стану центральної нервової
системи, гемодинаміки, спланхнічної системи, печінки, нирок, кисневого
статусу крові; визначити тяжкість ушкодження по шкалам TS, ISS; тяжкість
стану по шкалі APACHE II; виявити головні фактори розвитку і ступінь
гепатоспланхнічної ішемії в середньому по групі та в залежності від
наслідку захворювання.

Оцінити стан центральної гемодинаміки у потерпілих з політравмою в
середньому по групі та в залежності від наслідку захворювання при
використанні емпіричної реоксигенації загальної дії та локального
застосування перфторана на етапах дослідження.

Оцінити динаміку кисневого статусу у потерпілих з політравмою в
середньому по групі та в залежності від наслідку захворювання при
використанні емпіричної реоксигенації загальної дії та локального
застосування перфторана на етапах дослідження.

Оцінити функціональний стан спланхнічної системи у потерпілих з
політравмою в середньому по групі та в залежності від наслідку
захворювання при використанні емпіричної реоксигенації загальної дії та
локального застосування перфторана на етапах дослідження.

Оцінити функціональний стан печінки і нирок у потерпілих з політравмою в
середньому по групі та в залежності від наслідку захворювання при
використанні емпіричної реоксигенації загальної дії та локального
застосування перфторана на етапах дослідження.

Визначити ланки ушкодження, спрямованість адаптаційних реакцій,
порівняти ефективність використаних методів інтенсивної терапії
гепатоспланхнічної ішемії та визначити їх вплив на прогноз у потерпілих
з політравмою.

Об’єкт дослідження – потерпілі з політравмою.

Предмет дослідження – гепатоспланхнічна ішемія та її наслідки у
потерпілих з політравмою.

Методи дослідження – клінічні та лабораторні тести для оцінки показників
центральної гемодинаміки, кисневого статусу крові; гепатоспланхнічної
оксигенації по показниках інтрамукозної рН, загальним патогістологічним
процесам у слизовій оболонці з антрального відділу шлунку; тяжкості
ушкоджень по шкалам TS, ISS; тяжкості стану потерпілих.

Наукова новизна отриманих результатів. У дисертації встановлено, що по
середніх величинах основні демографічні показники, фактори ризику,
показники тяжкості вихідного стану у потерпілих I-ї (використання
емпіричної реоксигенацїї загальної дії) та II-ї (локальне застосування
перфторана) груп початково не відрізнялися і подальший перебіг
травматичної хвороби залежить від виду використаних методів інтенсивного
лікувального формуляра.

Розподіл потерпілих I-ї та II-ї груп при надходженні в стаціонар на
підгрупи в залежності від наслідку захворювання виявило істотні
відмінності в тяжкості ушкоджень по шкалі ISS, тяжкості травми на основі
патофізіологічних порушень по шкалі TS, рівнях крововтрати, дефіциті
ОЦК, функціонуванні систем життєзабезпечення.

Виявлені істотні відмінності в центральній гемодинаміці та кисневому
статусі залежать від варіанта інтенсивної терапії, наслідку
захворювання, обумовлюють динаміку клінічних проявів
гастроінтестінальної недостатності та значень pHi і piCO2.

Оптимальні варіанти нівелювання клінічних проявів гастроінтестінальної
недостатності та максимального наближення pHi до фізіологічних значень
були встановлені в групі потерпілих, які вижили, при включенні в
стандартний комплекс ІТ локальної реоксигенації перфтораном.

Відзначено чіткий паралелізм між динамікою клінічної оцінки
гастроінтестінальної недостатності, гастроскопічною картиною і даними
гістологічного і гістохімічного дослідження слизової оболонки
антрального відділу шлунку. Вперше патогістологічно зафіксоване
поліпшення трофіки слизової антрального відділу шлунку і підвищення
кількості слизу в поверхневому епітелії та на його поверхні як результат
розвитку захисних механізмів до агресивного впливу соляної кислоти
шлункового соку у потерпілих, які вижили, в групі з гастроінтестінальною
реоксигенацією перфтораном.

Установлено цінність і надійність інтрамукозного рН як маркера
спланхнічної дизоксії та гіпоперфузії, загрози розвитку
шлунково-кишкових кровотеч та наслідку захворювання.

Практичне значення отриманих результатів. У потерпілих з політравмою при
надходженні в стаціонар з метою прогнозу наслідку захворювання необхідне
дослідження тяжкості ушкодження по шкалі ISS, тяжкості травми на основі
патофізиологічних порушень по шкалі TS, тяжкості клінічного стану по
шкалі APACHE II, поліорганних порушень по шкалі MODS.

Клінічні прояви гастроінтестінальної недостатності: парез кишечнику,
динамічна непрохідність, наявність ерозій і виразок вимагають
фіброгастродуоденальної візуалізації, взяття біопсії слизової оболонки
антрального відділу шлунка та її патогістологічного дослідження.
Гепатоспланхнічна ішемія є проявом загальних порушень тканинної
оксигенації та вимагає активної інтенсивної терапії. Імовірність
гепатоспланхнічної ішемії зростає, коли тяжкість ушкодження по шкалі ISS
перевищує 36 балів, тяжкість клінічного стану по шкалі APACHE II > 20
балів, по шкалі MODS > 5 балів в умовах гіподинамічного типу кровообігу
і значень DO2 32 балів по шкалі ISS, наявність в структурі політравми ЧМТ у вигляді
забиття головного мозку легкого і середнього ступеня тяжкості, тяжкість
стану по шкалі APACHE II 20 і більше балів.

З дослідження були виключені потерпілі, у яких до складу політравми
входили інші клінічні форми ЧМТ і які померли в 1-у добу надходження в
стаціонар (табл. 2).

Показники кислотно-лужного стану і газовий склад артеріальної та
змішаної венозної крові вимірювали мікроелектродним методом на апараті
“BAYER” (Німеччина).

Таблиця 1

Демографічні та основні клінічні характеристики потерпілих

Критерії Групи дослідження

Група I (n=55) Група II (n=30)

Стать (чоловіки/жінки) 36/13 (73,47%/26,53%) 19/6 (76%/24%)

Вік (роки), M±m 37,11±13,38 44,16±15,68

Маса тіла (кг) , M±m 72,68±10,24 72,62±10,33

Локалізація ушкоджень

Шкіра, м’які тканини, бали 1,41±0,76 1,44±0,77

Голова, обличчя, шия, бали 4,08±1,17 4,48±0,77

Грудна клітка, бали 1,65±1,22 1,72±1,06

Живіт, хребет, бали 1,58±1,46 1,52±1,61

Кінцівки, бали 2,49±1,23 2,32±1,35

Таблиця 2

Узагальнені дані, що стосуються кількості потерпілих, відібраних для
дослідження та аналізу

Критерії Групи дослідження

Група I Група II

Початково включено до дослідження, потерпілих 55 30

Відібрано для аналізу, потерпілих 49 25

Виключені з аналізу, потерпілих 6 5

Причини виключення:

Тривалість ІТ ^ „ ( X Z o oe \ ^ „ & d¬th ¤[email protected]& ?? ”ya ‘ ‘ ”ya ‘ ‘ ”ya ‘ ‘ ”ya ‘ ‘ ”ya ‘ ‘ ”ya ‘ ‘ ”ya ‘ ‘ ”ya ‘ ‘ ”ya ‘ ‘ d¬th ¤ kdO ooooooooooooieiiioTHNo d¬th 0-130% рівня основного обміну. У потерпілих I-ї групи, які померли, провідними залишалися зміни, що характеризують порушення газообміну в легенях внаслідок ГРДС (paО2/FiО2 30% до 7-ї доби), що приводять до артеріальної
гіпоксемії, зниження SvО2 внаслідок гіпотонії та високої екстракції
кисню в тканинах, з наступним зривом механізмів компенсації (СІ 300 мм рт.ст.) супроводжувалося: 1) збільшенням
насичення змішаної венозної крові; 2) зниженням тканинної екстракції
кисню; 3) забезпеченням нормометаболічного типу обміну речовин на тлі
гіподинамічного кровообігу і гіповолемічного шоку, рефрактерного до
вазопресорної терапії з 3-ї доби дослідження. Значення pHi перевищували
7,35 од. на 5-у і 7-у добу дослідження. При цьому клінічно функція
травлення не відновилася і на 7-у добу дослідження.

Варто припустити, що внутрішньопросвіткове застосування перфторана, що
включене в стандартний комплекс інтенсивної терапії, поліпшує
спланхнічний кровоток, функціональний стан ентероцитів, відновлює
бар’єрну функцію кишечнику, знижує ендотоксемію і як наслідок: зменшення
ушкодження ендотелію легеневих капілярів, системного ендотелію, зниження
QS/QT, поліпшення оксигенації, газообміну.

На всіх етапах дослідження, поза залежністю від наслідку захворювання,
значення АЛТ і АСТ перевищують фізіологічні величини. Рівень креатиніна
вище норми у постраждалих, що вижили, на 1-у, 3-ю і 5-у добу (р 30% зберігалися до кінця дослідження.

При включенні в стандартний комплекс інтенсивної терапії методів
реоксигенації загальної і локальної дії (група II) установлено, що у
потерпілих, що вижили, з 1-ї доби інтенсивної терапії відновилися
оксигенація артеріальної крові, фізіологічне шунтування в легенях,
нормодинамічний тип кровообігу, нормометаболічний обмін речовин. У
потерпілих, що померли, формувалися гіподинамічний тип кровообігу,
гіповолемічний шок, рефрактерний до вазопресорної терапії з 3-ї доби
дослідження.

При проведенні гепатоспланхнічної реоксигенації загальної дії у
потерпілих, що вижили, рН інтрамукозний прийняв нормальне значення на
5-у добу та утримувався на цьому рівні до 7-ї доби; ступінь клінічних
проявів гастроінтестинальної недостатності до 7-ї доби дослідження в
84,62% випадків прийшов від недостатності до дисфункції.

При проведенні гепатоспланхнічної реоксигенації загальної дії у
потерпілих, що померли, рН інтрамукозний залишався нижче норми на всіх
етапах дослідження; ступінь клінічних проявів гастроінтестинальної
недостатності прийшов до неспроможності.

При включенні в стандартний комплекс інтенсивної терапії методів
реоксигенації загальної та локальної дії перфтораном (група II) у
потерпілих, що вижили, уже на 3-у добу дослідження нівелювалися клінічні
прояви гастроінтестинальної недостатності, рН інтрамукозний максимально
наблизився до фізіологічних значень і склав 99,59% норми.

При включенні в стандартний комплекс інтенсивної терапії методів
реоксигенації загальної і локальної дії перфтораном (група II) у
потерпілих, що померли, рН інтрамукозний на 3-у добу складав 7,33±0,08
од, що нижче фізіологічного значення усього на 0,27%, на 5-у і 7-у добу
відповідав нормі; при цьому функція шлунково-кишкового тракту не
відновилася цілком і до 7-ї доби дослідження.

Динаміка клінічних проявів гастроінтестинальної недостатності і рН
інтрамукозного на етапах травматичної хвороби знайшла своє підтвердження
в даних гістологічного і гістохімічного дослідження слизової оболонки
антрального відділу шлунка: при проведенні гепатоспланхнічної
реоксигенації загальної дії відзначався різний ступінь виразності
гемодинамічних розладів, осередкового парезу судин, звуження просвіту
капілярів, десквамації епітелію, утворення ерозій, зменшення
слизеутворення; при застосуванні локальної гепатоспланхнічної
оксигенації перфтораном зафіксоване поліпшення трофіки слизової,
підвищення кількості слизу в поверхневому епітелії і на його поверхні,
що свідчить про прискорення репаративної регенерації ентероцитів і
розвиток захисних механізмів до агресивного впливу соляної кислоти
шлункового соку.

У потерпілих з політравмою поза залежності від варіанта інтенсивної
терапії гепатоспланхнічної ішемії вміст в крові АЛТ і АСТ на всіх етапах
дослідження перевищував межу фізіологічних коливань. Рівень сечовини у
постраждалих II-ї групи , що вижили, на 5-у і 7-у добу, креатиніну на
1-у, 3-ю і 5-у добу були вище норми; у потерпілих I-ї групи, що померли,
значення креатиніну перевищує фізіологічні величини на всіх етапах
дослідження.

Фактична летальність у потерпілих з політравмою при проведенні
гепатоспланхнічної реоксигенації загальної дії (I група) по проміжним
крапкам склала 34,64%; до 28 доби клінічного спостереження 46,94%; по
кінцевим крапкам – 51,02%.

Фактична летальність у потерпілих з політравмою при проведенні
гепатоспланхнічної реоксигенації локальної дії перфтораном (II група) по
проміжним крапкам склала 20%, що на 14,64% нижче, ніж у I-й групі; до 32
доби клінічного спостереження – 44%, тобто фактична летальність по
кінцевим крапкам у II-й групі на 7,02% нижче, ніж у I-й групі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У потерпілих з політравмою при надходженні в стаціонар необхідно
провести стратифікацію тяжкості травми і клінічного стану по шкалам ISS,
TS, APACHE II, MODS з метою прогнозу наслідку захворювання.

Наявність клінічних проявів гастроінтестінальної недостатності: парез
кишечнику, динамічна непрохідність, наявність ерозій і виразок вимагає
проведення фіброгастродуоденоскопії, взяття біопсії слизової оболонки з
антрального відділу шлунка, встановлення ступеня виявленості
гістологічних змін по Chin.

Загроза розвитку гастроінтестінальної ішемії зростає, коли тяжкість
травми по шкалі ISS перевищує 36 балів, клінічного стану по шкалі APACHE
II – 20 балів, поліорганної недостатності по шкалі MODS більше 5 балів в
умовах гіподинамічного типу кровообігу і значень DO2 32 баллов по шкале
ISS, наличие в структуре политравмы ЧМТ в виде ушиба головного мозга
лёгкой и средней степени тяжести, тяжесть состояния по шкале APACHE II
20 и более баллов.

Показатели кислотно-основного состояния и газовый состав артериальной и
венозной крови измеряли микроэлектродным методом на аппарате “BAYER”
(Германия). Содержание кислорода в артериальной (CaO2) и венозной (CvO2)
крови, артерио-венозную разницу по кислороду (a-vDO2), общую доставку
кислорода (DO2), общее потребление кислорода (VO2); СрАД, УОС, МОС, СИ,
ОПСС рассчитывали с помощью общепринятых уравнений.

Состояние гепатоспланхнического региона оценивали по клиническим данным,
с помощью ФГДС-визуализации, патогистологическим и гистохимическим
процессам в слизистой оболочке из антрального отдела желудка. Оценку
спланхнической оксигенации проводили методом сигмоидальной тонометрии с
расчётом интрамукозного рН по Henderson-Hasselbach.

Динамика изучаемых показателей зависит от варианта интенсивной терапии,
этапа исследования, исхода заболевания.

Сочетание эмпирической реоксигенации общего действия, раннего
энтерального питания, Н2-блокаторов с локальной внутрипросветной
реоксигенацией перфтораном позволило в более короткий срок нивелировать
клинические проявления гастроинтестинальной недостаточности; приближению
рН интрамукозного к физиологическим значениям; снижению летальности по
промежуточным точкам на 14,64%, по конечным точкам на 7,02%, по
сравнению с I-й группой.

Ключевые слова: политравма, гепатоспланхническая ишемия, центральная
гемодинамика, доставка кислорода, потребление кислорода, реоксигенация
общего действия, локальная внутрипросветная реоксигенация, перфторан.

ANNOTATION

Aleksuk S.А. The intensive care hepatosplanchnic ischemia and its
consequences patients with polytrauma. – Manuscript.

Thesis for a condidate’s degree of medical sciences by a speciality
14.01.30 – anesthesiology and intensive care. – Dnipropetrovsk State
Medical Academy, Dnipropetrovsk, 2005.

The dissertation is devoted to an estimation and trade-off of the
intensive care hepatosplanchnic ischemia and its of consequences for
damaged with a polytrauma.

The researches are conducted for 85 damaged with has a polytrauma, for
estimation of efficiency empirically reoxygenation of systemic effect
in 55 damaged (I-st group) and inside intraluminal administration of
perftoran in 30 damaged (II-d group).

The gravity of a trauma was categorized on scales ISS, TS, GCS, APACHE
II, MODS. Acid-base balance, pH intramucosal, CaO2, CvO2, DO2, VO2 were
studied. Hepatosplanchnic region was estimated clinically and by using
FGDS, pathohistological and histochemical processes were studied in
stomach mucosa.

The combination of empirically reoxygenation of systemic effect, early
enteral feeding, Н2-blockers with local intraluminal reoxygenation with
perftoran promoted to level clinical developments gastrointestinal of
failure in more short time; to an approaching рН intramucosal to
physiological values; to downstroke of a lethality on via points on
14,64 %, on end-points on 7,02 % as contrasted to I-st group.

Key words: polytrauma, hepatosplanchnic ischemia, central hemodynamics,
oxygen delivery, oxygen consumption, reoxygenation of a systemic effect,
local intraluminal reoxygenation, perftoran.

Відповідальний за випуск д.мед.наук Кобеляцький Ю.Ю.

Підписано до друку 15.02.2006 р.

Формат 60*90/16.Умовних друк. аркушів 0,8.

Тираж 100 прим.

Надруковано поліграфічним центром “Ідея”.

м. Дніпропетровськ, вул. Леніна 10, офіс 211, тел. 788-15-30

PAGE 2

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020